תאמר לי בבקשה, דוקטור, איך זה שלמרות כל התקדמות ...

תאמר לי בבקשה, דוקטור, איך זה שלמרות כל התקדמות

הרפואההתמותה היא עדיין מאה אחוז?

קשיש עיוור מאושפז בהדסה

רפואה מול סוף החיים

פרופ' אמיתי זיו

שיבא ומס"ר

פרופ' אלן רובינובהדסה

ומשרה"ב

ד"ר מאיר פרנקלהדסה

ד"ר יעל להט

אסף הרופא

פרופ' מאיר ברזיס, מרכז לאיכות ובטיחות קלינית הדסה והאוניברסיטה העברית

עובדות על סוף החיים מסקרים בחו"ל ובישראל חולים רבים סובלים סבל הניתן להקלה •

)כאב, קוצר נשימה ואי שקט( רבים מקבלים טיפולים הסותרים •

העדפותיהם רבים מעדיפים הקלה על סבל מהארכת •

חיים: איכות על פני אורך חיים רוב אנשים מעדיפים למות בבית ומתים •

בבי"ח הקרובים סובלים יותר מחולה בלי הכרה• אם נפטרים בטיפול נמרץ, שביעות רצון •

הקרובים נמוכה יותר - למרות עלות יותר גבוהה

אי וודאות

סופיות

ב

↓ efficacy of technologies

Ventilationantibiotics dopamine dialysis

PEGCPR

ב

↑ value for palliative care

Morphine for pain, dyspnea

& distress

דילמותערכיםאמונותעימותים

?חוק

אי וודאות

סופיות

ב

↓ efficacy of technologies

Ventilationantibiotics dopamine dialysis

PEGCPR

ב

↑ value for palliative care

Morphine for pain, dyspnea

& distress

כיבוד העדפותתמיכה רגשית תמיכה בקרוביםהרגעת עימותים

הקשבהאי-עזיבהנוכחות

כבוד

אי וודאות

סופיות

ב

↓ efficacy of technologies

Ventilationantibiotics dopamine dialysis

PEGCPR

ב

↑ value for palliative care

Morphine for pain, dyspnea

& distress

כיבוד העדפותתמיכה רגשית תמיכה בקרוביםהרגעת עימותים

הקשבהאי-עזיבהנוכחות

כבוד

הקשבה

אחוז המשפחות המסכימים להיגדים שליליים

60 שלי/שלנו הרגשתי שהצוות לא ממש התחשב בדעות 13*הרגשתי לא מספיק מעורב/ת בהחלטות 57 23*

מבחינת הטיפול הרגיז אותי שלא ידעתי מה קורהבחולה

43 10*

לא הסבירו לי אפשריות שונות לטיפול בחולה 57 20*הבעיות של החולה לא הוסברו באופן ברור 53 3*

הרגשתי לא נוח לשאול שאלות 53 10*לא ניתן לי להשתתף בהחלטות על הטיפול 60 17*

הרגשתי בודד/ת וללא תמיכה 43 17*הרגשתי שלחצו עלי לקבל החלטות 27 7*

* p<0.005לטובת קבוצת ההתערבות

התערבותביקורת

Guyatt. Measuring patient and relative satisfaction with level or aggressiveness of care and involvement in care decisions in the context of life threatening illness. J Clinical Epidem 1995

שביעות רצון משפחות מקבלת החלטות בסוף - שנה גוטסמן, אחות ראשית, פנימית תואר שני בסיעודהחיים

הדסה ה"צ

אחוז המשפחות המסכימים להיגדים שליליים

60 שלי/שלנו הרגשתי שהצוות לא ממש התחשב בדעות 13*הרגשתי לא מספיק מעורב/ת בהחלטות 57 23*

מבחינת הטיפול הרגיז אותי שלא ידעתי מה קורהבחולה

43 10*

לא הסבירו לי אפשריות שונות לטיפול בחולה 57 20*הבעיות של החולה לא הוסברו באופן ברור 53 3*

הרגשתי לא נוח לשאול שאלות 53 10*לא ניתן לי להשתתף בהחלטות על הטיפול 60 17*

הרגשתי בודד/ת וללא תמיכה 43 17*הרגשתי שלחצו עלי לקבל החלטות 27 7*

* p<0.005לטובת קבוצת ההתערבות

התערבות

ישיבה יזומה עם המשפחה: עדכון על מצב הקשבה לקרובים עם תקשורת ,החולה

מכבדת. משפחות העריכו השותפות גם כאשר

הקשבה משפרת שביעות רצון משפחות ההחלטה הייתה מנוגדת לעמדתן.מקבלת החלטות בסוף החיים

חוק החולה הנוטה למותחשיבות התקשורת עם החולה ומשפחתו

ד"ר מאיר פרנקלהדסה עין כרם

עקרונות החוק חל על חולה, אשר תוחלת חייו, גם אם יקבל טיפול

חודשים.6רפואי מיטבי, אינה עולה על החוק קובע כי אחד מתפקידיו של הרופא האחראי על

הטיפול בחולה, הוא להעריך האם החולה הוא חולה הנוטה למות.

במצב כזה, רצונו של החולה והעדפותיו לגבי הטיפול בו בסוף החיים, מהווים מרכיב חשוב מאד בהחלטות הצוות

הרפואי לגבי מתן טיפול רפואי, אופי הטיפול וסוג הטיפול.

חובת היידוע

על ליידע את המטופלהחוק מחייב את הרופא האפשרות להשאיר הוראות לגבי העדפותיו

בטיפול בו בסוף החיים.

בירור רצון החולה לעשות מאמץ החוק מחייב את הרופא האחראי

והעדפותיו לגבי הטיפול לבירור רצונו של החולהבו בסוף החיים. הבירור ייעשה מתוך שיחה עם

החולה )אם הוא כשיר(, שיחה עם בני משפחתו או מיופה כוחו, וכן מתוך עיון במסמכי החולה וכל

חומר נוסף רלבנטי.

]קיימת בחוק אפשרות לבירור רצון החולה גם אם לא חתם מראש על טופס הנחיות רפואיות מקדימות[

תמיכה החוק מחייב את הרופא לעשות ככל הניתן כדי

שהחולה יקבל טיפול מקל לכאביו וייסוריו

החוק מחייב את הרופא לעשות ככל הניתן כדילהקל על בני משפחת החולה ולתמוך בהם

דיון ותיעוד

הצוות הרפואי לקיים דיוןהחוק מחייב את בענין הטיפול בחולה, תוך שימת דגש על

העדפותיו של החולה בטיפול בו בסוף החיים. הדיון יתועד בתיק החולה.

תקשורת, תקשורת, תקשורתעל הרופא לפתח ניתן לומר, שכדי ליישם את החוק,

, כדי את יכולת השיחה והדיון בנושאי סוף החייםשיוכל:

ליידע את החולה על מצבו ולאפשר לו לבטא אתהעדפותיו בסוף החיים

להעריך מהו רצון החולה )שאינו כשיר( מתוךהשיחה עם קרובים ובני משפחה

לתמוך במטופל ולהקל על כאבו וסבלולתמוך במשפחה ברגעיה הקשים לקיים דיון בתוך הצוות הרפואי בנושא מורכב ורגיש

זה

מעקרונות חוק החולה הנוטה למות"איזון בין קדושת החיים לאוטונומיה והחשיבות של איכות

החיים"

יש לכבד את רצון החולה ולעודד הבעתו •מראש.

חובה לתמוך בקרובים. לא לבקש מהם •להחליט.

אחראיות ההחלטה על הרופא ולא על •הקרוב.

יש להימנע מנזק לחולה או לזולתו. • חובת הקמת וועדת אתיקה. • בהעדר מידע חזקה על אדם שהוא רוצה •

חזקה זו מתהפכת בשלב הסופי לחיות. כשתוחלת החיים קטנה משבועיים: בשלב זה

מותר להימנע מטיפול אלא אם כן ידוע שהמטופל רוצה לקבל טיפול

החוק על חולה בשלב סופי

מעקרונות חוק החולה הנוטה למות"איזון בין קדושת החיים לאוטונומיה והחשיבות של איכות

החיים" יש לכבד את רצון החולה ולעודד הבעתו •

מראש.

"אני שמח שאתה מרגיש טוב ואני מאחל

. 120עד

לפי החוק, יש לנו צורך אם לברר העדפה שלך

תוכל תהיה חולה ולאלדבר, מי ידבר

בשבילך?

האם יש טיפול שראית אצל אחרים שאמרת

לעצמך "אני לא רוצה לחיות כך"? אם כן,

איזה? ולמה?"

להסביר, לשאול ולהסביר שובלהשתמש בשפה פשוטה וברורה

בלי ז'רגון רפואי«בפיסות קטנות של מידע«לא יותר משלושה מושגים בבת-אחת«

לבדוק הבנת החולההאם החולה באמת שמע מה הרופא אמר?

לבקש מהחולה לחזור על ההסבר

ולתעד במסמכים

?איך מסיימים את הדיון

להודות לחולה על נכונותו לדבר על הנושאהקשה

אם החליט לקבל טיפול תומך, להדגישאי-נטישה

להדגיש שיוכל בעתיד לחזור ולהמשיך אתהדיון

JAMA 2005;293:1374JAMA 2005;294:359

2009;151:345

מיומנות תקשורת בסוף החייםהרגעת קונפליקטים

טיפול בצרכים רגשיים לקראת פרידה

הקשבה, כבוד, נוכחות

אי וודאות

סופיות

ב

↓ efficacy of technologies

Ventilationantibiotics dopamine dialysis

PEGCPR

ב

↑ value for palliative care

Morphine for pain, dyspnea

& distress

כיבוד העדפותתמיכה רגשית תמיכה בקרוביםהרגעת עימותים

הקשבהאי-עזיבהנוכחות

כבוד

הקשבה

שיחות עם מטופלים עלטיפול בסוף החיים

Discussions About End of Life Care

Lisa Soleymani Lehmann, MD, PhDCenter for Bioethics

Brigham and Women’s HospitalHarvard Medical School

LLehmann1@partners.org

מטרות תוכנית טיפול מקדימהGoals of Advance Care Planning

החולהלוודא שהטיפול משרת את מטרות

להקטין עודף טיפול ותת-טיפול

לצמצם סכסוך בין המשפחה ולבין הרופאים

להקטין עומס קבלת ההחלטות מהמשפחה

שאלות לדיון

תוכל לדבר, מי ידבר אם תהיה חולה ולא בשבילך?

האם יש טיפול שראית אצל אחרים שאמרתלעצמך "אני לא רוצה לחיות כך"? אם כן, איזה?

ולמה? במקרה ותהיה חולה מאוד ואף - חלילה - קרוב

למות, איפה תעדיף לקבל טיפול? בבית? באשפוז?

Categories of Careסוגי טיפול

דוגמאות מטרה סוגנמרץ החייאה, טיפול הארכת חיים טיפול מאריך חיים

אנטיביוטיקה שמירת תפקוד טיפול מוגבל

משככי כאבים, חמצן נוחות טיפול תומך

מטופלקלינאי

ערכים ערכים

תרבות ניסיון

תקשור חינוך ת

מטופלקלינאי

ערכים ערכים

תרבות ניסיון

תקשור חינוך ת

הוידיאו עוזר לגשר

השפעת הסבר עם וידיאו על העדפותהסבר בעל פה

הסבר עם

וידיאו

השפעת הוידיאו על ידע

עוזר נוח ממליץ

השפעת הוידיאו על שביעות רצון

Advanced Directives Videos

By courtesy of Dr. Angelo Volandez, Harvard Medical School

Massachusetts General Hospital

בשקפים הבאים, אם קטע הווידיאו אינו עולה, ניתן לפתוח את הקליפים מתוך הספרייה שליד

מצגת זו.בתוך ספרייה נפרדת בדיסק זה, ישנה סדרה של

קטעי ווידאו להדגמת הסברים למטופל או לקרוביו על מצבים שכיחים בסוף החיים

וחלופות טיפוליות.חומר זו פותח על ידי רופא מהרווארד ולו שמורות הזכויות. אם נרצה לפתח גרסה

בעברית, נבקש את הסכמתו ונשמח ללמוד ביחד באיזו מידה הדבר מתאים לתרבות

בישראל.

Advanced Directives Goals Video

By courtesy of Dr. Angelo Volandez, Harvard Medical School

Massachusetts General Hospital

Feeding Tube Video

By courtesy of Dr. Angelo Volandez, Harvard Medical School

Massachusetts General Hospital

סיכום על בירור העדפות חשוב לברר ולתעד ההעדפות •

מטופלים ולעודד מתן יפויי כוח לבן משפחה• יש לפתח מיומנות איך לנהל שיחות •

אלו

קריאה נוספת

From truth telling to truth making

in medicineAntonella Surbone, MD, PhDhttp://fordham.bepress.com/dissertations/AAI3125027/

http://www.newyorker.com/reporting/2010/08/02/100802fa_fact_gawande

Arthur Kleinman, MD, Professor of Psychiatry & Anthropology, Harvard:Caregiving )video interview(http://www.pbs.org/wnet/religionandethics/episodes/october-1-2010/arthur-kleinman-extended-interview/7151/

הצעות לשיפור )סמוך ישיבות יזומות עם הקרובים •ביוזמת אחות או רופא, רצוי עם הרופא לקבלה/הידרדרות(

האחראי, אחות ועו"ס כשהמטרה היא הקשבה ותמיכה )עם תיעוד השיחה במעקב(

דיון אתי פעם בחודש עם אורחים מומחים •מתחום האתיקה, המשפט או טיפול תומך

מתן טופס יפויי כוח לכל מטופל/משפחה •בזמן השחרור מבית החולים

פתוח הנושא בקהילה, קופת חולים, בתי •אבות