Принципы АРВТ

Принципы АРВТПринципы АРВТСиразиева Ф.К.Сиразиева Ф.К.

Казанская государственная медицинскаяКазанская государственная медицинская академиакадеми

20122012

2

Охват антиретровирусной терапией больных Охват антиретровирусной терапией больных ВИЧ - инфекциейВИЧ - инфекцией

• На 01.11.2012г. получают На 01.11.2012г. получают АРВТ – 2600 человек, АРВТ – 2600 человек,

в т.ч. детей – 77 в т.ч. детей – 77

• Начали АРВТ в 2012 году Начали АРВТ в 2012 году – – 920 человек 920 человек

www.infospid.ru

23

17

14

26

0

5

10

15

20

25

30

2009г. 2010г. 2011г. 10 мес.2012г.Охват АРВТ (%)

Антиретровирусная Антиретровирусная терапиятерапия

Комплекс антиретровирусных Комплекс антиретровирусных

препаратов, подавляющих препаратов, подавляющих репликацию ВИЧ, воздействуя на репликацию ВИЧ, воздействуя на различные этапы различные этапы жизнедеятельности вируса, и жизнедеятельности вируса, и способствующих защите и способствующих защите и восстановлению клеток иммунной восстановлению клеток иммунной системы.системы.

Временная шкала АРВПВременная шкала АРВП –”25 –”25 препаратовпрепаратов – 25 – 25 летлет””1987 – zidovudine

1991 – didanosine

1992 - zalcitabine

1994 – stavudine

1995 – lamivudine, hard gel saquinavir (ТЖК)

1996 – nevirapine,nevirapine, ritonavir, indinavir

1997 – delavirdinedelavirdine**, nelfinavir, soft gel saquinavir (МЖК)

1998 – abacavir, efavirenzefavirenz

1999 – amprenavir

2000 – lopinavir/ritonavir

2001 – tenofovir*

2003 – T-20,T-20, atazanavir, emtricitabine*, fosamprenavir

2005 - tipranavir

2006 – darunavir

2007 – maravirocmaraviroc**

2008 – raltegravir

etravirineetravirine

1987 – 1-й НИОТ зарегистрирован

1995 – 1-й ИП зарегистрирован

1996 – 1-й ННИОТ

2003 – 1-й ингибитор присоединения

2008 – 1-й ингибитор интегразы

-НИОТ

-Ингибиторы протеазы

-ННИОТ

-Ингибиторы присоединения

-Ингибиторы интегразы

*Препарат не зарегистрирован в РФ

Динамика смертности от СПИДа в Динамика смертности от СПИДа в ЕвропеЕвропе

0

5000

10000

15000

20000

25000

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004Годы

Коли

чест

во с

луча

ев

СП

ИД

а и

смер

ти

0

20000

40000

60000

80000

100000

Количество ЛЖВ

СПИД Смерти кол-во ЛЖВ

EUROHIV. EUROHIV. HIV/AIDS Surveillance in EuropeHIV/AIDS Surveillance in Europe: End-year report 2004, No. 71: End-year report 2004, No. 71 available at available at http://www.eurohiv.org/reports/index_reports_eng.htm (accessed April 2006) (accessed April 2006)

ВААРТМоно- и дитерапия

Обзор данных за Обзор данных за 2003-20052003-2005, полученные от , полученные от 176 176 центров из центров из 42 42 стран стран (N = 33,008) (N = 33,008)

СС 2000, 2000, число число CD4+ CD4+ клеток при начале ВААРТ в развитых странах сохранялось клеток при начале ВААРТ в развитых странах сохранялось примерно на уровнепримерно на уровне 150-200 150-200 клетокклеток//мммм33, , повышаясь в странах Африки южнее повышаясь в странах Африки южнее Сахары от Сахары от 50-100 50-100 клетокклеток//мммм33

Когда начинают ВААРТКогда начинают ВААРТ??

Egger M, et al. CROI 2007. Abstract 62.Egger M, et al. CROI 2007. Abstract 62.

Цель современной Цель современной антиретровирусной терапииантиретровирусной терапии

• Клинические: Увеличение продолжительности и улучшение качества Клинические: Увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного с ВИЧ-инфекцией, сохранение его трудоспособностижизни больного с ВИЧ-инфекцией, сохранение его трудоспособности

• Вирусологические: максимальное подавление вирусной нагрузкиВирусологические: максимальное подавление вирусной нагрузки• Иммунологические: восстановление иммунной системыИммунологические: восстановление иммунной системы• Терапевтические: подбор оптимальной эффективной комбинации Терапевтические: подбор оптимальной эффективной комбинации

АРВП с минимальной токсичностью для пациентаАРВП с минимальной токсичностью для пациента• Эпидемиологические: уменьшение риска заражения здоровых людейЭпидемиологические: уменьшение риска заражения здоровых людей• Социальные: сохранение численности трудоспособного населенияСоциальные: сохранение численности трудоспособного населения

Показания для Показания для назначения назначения

антиретровирусной антиретровирусной терапиитерапии

• Клинические Клинические –– стадия и фаза стадия и фаза заболеваниязаболевания

• Иммунологические Иммунологические –– уровень уровень CD4-CD4-лимфоцитовлимфоцитов

• Вирусологические Вирусологические –– уровень РНК ВИЧ уровень РНК ВИЧ (вирусная нагрузка)(вирусная нагрузка)

Показания для назначения Показания для назначения противоретровирусной терапии противоретровирусной терапии

ФНМЦ СПИД, 2009ФНМЦ СПИД, 2009• Хроническая ВИЧ-инфекция:Хроническая ВИЧ-инфекция:

– Стадия 4Б в фазе прогрессирования, стадия 4В, Стадия 4Б в фазе прогрессирования, стадия 4В, независимо от независимо от CD4 CD4 и РНК ВИЧ и РНК ВИЧ

– CD4<CD4<350 в мкл независимо от стадии и фазы болезни350 в мкл независимо от стадии и фазы болезни– CD4 CD4 от 350 до 500 в мкл при РНК ВИЧот 350 до 500 в мкл при РНК ВИЧ > 100000 > 100000 копий в копий в

мл или возраст более 50 лет мл или возраст более 50 лет

• Острая ВИЧ-инфекция: Острая ВИЧ-инфекция: – Стадия 2А или 2Б при Стадия 2А или 2Б при CD4<200 CD4<200 в мкл.в мкл.– Стадия 2В (если вторичные заболевания соответствуют Стадия 2В (если вторичные заболевания соответствуют

стадиям 4Б, 4В)стадиям 4Б, 4В)

ОТ

Провирус

БелкиРНК

РНК НИОТННИОТ

РНК

РНК

ДНК

ДНКДНК

Механизм действия ПРВПМеханизм действия ПРВП

Ингибиторы Протеазы

Ингибиторы слияния

Ингибиторы интегразы

Ингибиторы созревания

Антиретровирусные препаратыАнтиретровирусные препараты(ноябрь 2009)(ноябрь 2009)

НИОТНИОТ• AbacavirAbacavir ABCABC• Didanosine Didanosine DDIDDI• EmtricitabineEmtricitabine** FTCFTC• LamivudineLamivudine 3TC3TC• StavudineStavudine D4TD4T• ZidovudineZidovudine ZDVZDV• TenofovirTenofovir** TDFTDF• Combivir Combivir AZT+3TCAZT+3TC• Kivexa Kivexa ABC+3TC ABC+3TC • Truvada* Truvada* TDF+FTCTDF+FTC• Trizivir Trizivir AZT+3TC+ABCAZT+3TC+ABC

ННИОТННИОТ• DelavirdineDelavirdine** DLVDLV• EfavirenzEfavirenz EFVEFV• NevirapineNevirapineNVPNVP• EtravirineEtravirine ETRETR

НИОТ + ННИОТНИОТ + ННИОТ• Atripla*Atripla* TDF+FTC+EFV TDF+FTC+EFV

ИПИП• AtazanavirAtazanavir ATVATV• DarunavirDarunavir DRV DRV • Fosamprenavir Fosamprenavir FPVFPV• IndinavirIndinavir IDVIDV• LopinavirLopinavir LPVLPV• NelfinavirNelfinavir NFVNFV• RitonavirRitonavir RTVRTV• Saquinavir Saquinavir SQVSQV• IndinavirIndinavir INVINV• TipranavirTipranavir** TPVTPV

Ингибиторы присоединенияИнгибиторы присоединения• EnfuvirtideEnfuvirtide T-20T-20• Maraviroc*Maraviroc* MVCMVC

Ингибиторы интегразыИнгибиторы интегразы• Raltegravir Raltegravir RAL RAL

* Препарат на территории РФ не зарегистрирован* Препарат на территории РФ не зарегистрирован

• Блокируют размножение ВИЧ на Блокируют размножение ВИЧ на стадии переписывания информации стадии переписывания информации с РНК на ДНК, то есть сразу после с РНК на ДНК, то есть сразу после внедрения вируса в клеткувнедрения вируса в клетку

• Два вида: Два вида: – Нуклеозидные ингибиторы обратной Нуклеозидные ингибиторы обратной

транскриптазы (НИОТ)транскриптазы (НИОТ)– Ненуклеозидные ингибиторы обратной Ненуклеозидные ингибиторы обратной

транскриптазы (ННИОТ)транскриптазы (ННИОТ)

Аналоги тимидина:Аналоги тимидина:• Зидовудин (Зидовудин (AZT)AZT)• Ставудин Ставудин (d4T)(d4T)Аналоги цитидина:Аналоги цитидина:• ЛамивудинЛамивудин (3TC) (3TC)• Эмтрицитабин (Эмтрицитабин (FTC)FTC)Аналоги аденина:Аналоги аденина:• Видекс (Видекс (ddI)ddI) Аналоги гуанина:Аналоги гуанина:• Зиаген (Зиаген (ABC)ABC)

Клинические проявления Клинические проявления митохондриальной токсичности митохондриальной токсичности

НИОТНИОТСтавудин Ставудин •Периферическая полинейропатияПериферическая полинейропатия•Лактоацидоз и стеатоз печени Лактоацидоз и стеатоз печени (описаны случаи (описаны случаи фатального исхода)*фатального исхода)*11

•ЛипоатрофияЛипоатрофия•ПанкреатитПанкреатит

ДиданозинДиданозин •ПанкреатитПанкреатит (описаны случаи фатального исхода)*(описаны случаи фатального исхода)*22

•Периферическая полинейропатияПериферическая полинейропатия•Лактоацидоз (особенно в комбинации с Лактоацидоз (особенно в комбинации с d4T)d4T)•Поражение сетчатки и зрительного нерва с серьезным Поражение сетчатки и зрительного нерва с серьезным нарушением зрения (редко)нарушением зрения (редко)

ЗидовудинЗидовудин •АнемияАнемия•МиопатияМиопатия•ЛипоатрофияЛипоатрофия

ЛамивудинЛамивудин •Токсичность минимальнаТоксичность минимальна

АбакавирАбакавир •Токсичность минимальнаТоксичность минимальна

1Songa PM et al. Symptomatic hyperlactatemia associated with nucleoside analogue reverse-transcriptase inhibitor use in HIV-infected patients: a report of 24 cases in a resource-limited setting (Uganda). Clin Infect Dis 45: 514 – 517, 2007.

2Reisler RB et al. Incidence of pancreatitis in HIV-1-infected individuals enrolled in 20 Adult AIDS Clinical Trials Group studies: lessons learned. J Acquir Immune Defic Syndr 39: 159 – 166, 2005.

«Новые»«Новые» НИОТ более НИОТ более «дружелюбны к жирам»«дружелюбны к жирам»

• Есть связь между приемом НИОТ и Есть связь между приемом НИОТ и липоатрофиейлипоатрофией

• С помощью клинических исследований С помощью клинических исследований установлено, что применение абакавира и установлено, что применение абакавира и тенофовира приводит к меньшей частоте тенофовира приводит к меньшей частоте развития липоатрофии в сравнении с развития липоатрофии в сравнении с применением ставудина и диданозина, применением ставудина и диданозина, которые, в свою очередь, токсичнее зидовудинакоторые, в свою очередь, токсичнее зидовудина

• Это соответствует иерархии клеточнойЭто соответствует иерархии клеточной токсичности препаратов токсичности препаратов in vitroin vitro::– диданозиндиданозин > > ставудинставудин > > зидовудинзидовудин > >

ламивудинламивудин = = абакавирабакавир = = тенофовиртенофовир

Birkus G, et al. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:716–723

Симптомы после возобновления могут включать анафилаксию, гипотензию, печеночную, почечную или дыхательную недостаточность,

вплоть до гибели пациента

Симптомы исчезаютчерез 24 – 48 часов

после отмены абакавира

Симптомы усугубляютсяпри продолжении приема

абакавира

ГиперчувствительностьК абакавиру

Обобщение характеристик Обобщение характеристик реакции гиперчувствительности реакции гиперчувствительности

к абакавирук абакавируСреднее время появления – 11 днейСимптомы могут

появиться в любое время; наиболее часто в первые 6

недель

Симптомы быстро возобновляются при возобновлении приема абакавира

Возобновление приема абакавира противопоказано!European Summary of Product Characteristics for Ziagen, February 2007

• Напрямую блокируют обратную Напрямую блокируют обратную транскриптазу:транскриптазу:Молекула препарата Молекула препарата

прилипает к ферменту (ОТ) и прилипает к ферменту (ОТ) и вызывает его деформациювызывает его деформацию

– Стокрин (Ифавиренц)Стокрин (Ифавиренц)– Вирамун (Невирапин)Вирамун (Невирапин)– Интеленс (Этравирин)Интеленс (Этравирин)

• Быстрое формирование устойчивости Быстрое формирование устойчивости вируса вируса в случае нарушения режимав случае нарушения режима

• По силе действия сопоставимы По силе действия сопоставимы с ингибиторами протеазс ингибиторами протеаз

• Стокрин может вызывать врожденные Стокрин может вызывать врожденные уродствауродства

• Стокрин дает ложноположительный тест на Стокрин дает ложноположительный тест на каннабиноиды (марихуана)каннабиноиды (марихуана)

• Блокируют протеазу ВИЧБлокируют протеазу ВИЧ– Молекула препарата Молекула препарата

встраивается встраивается в фермент и меняет его в фермент и меняет его структуруструктуру

• Препятствуют созреванию Препятствуют созреванию вирусавируса

Ингибиторы протеазыИнгибиторы протеазы ВИЧВИЧ

Генерическое Генерическое названиеназвание СокращениеСокращение Торговое Торговое

названиеназваниеФирма Фирма

производительпроизводитель

СаквинавирСаквинавир SQV HGCSQV HGC ( (INVINV)) ИнвиразаИнвираза RocheRoche

Индинавир Индинавир IDVIDV КриксиванКриксиван MerckMerck

Ритонавир Ритонавир RTVRTV Норвир, Норвир, РитонавирРитонавир

AbbottAbbottМакиз-ФармаМакиз-Фарма

НелфинавирНелфинавир NFVNFV ВирасептВирасепт Agouron/ RocheAgouron/ Roche

ФосампренавирФосампренавир FPVFPV Лексива, Лексива, ТелзирТелзир GlaxoSmitGlaxoSmithhKlinKlinee

АтазанавирАтазанавир ATVATV РеатазРеатаз Bristol Myers SquibbBristol Myers Squibb

Типранавир*Типранавир* TPVTPV Аптивус*Аптивус* Boehringer IngelheimBoehringer Ingelheim

ДарунавирДарунавир DRVDRV ПрезистаПрезиста TibotecTibotec* - на территории РФ препарат не зарегистрирован

Насколько другие усиленные ИП Насколько другие усиленные ИП сопоставимы с лопинавир/рсопоставимы с лопинавир/р??

• Три новых ИП появились в РФ с момента Три новых ИП появились в РФ с момента регистрации лопинавира/ррегистрации лопинавира/р– Атазанавир, фосампренавир и дарунавирАтазанавир, фосампренавир и дарунавир

• Сравнимое или меньшее количество таблетокСравнимое или меньшее количество таблеток//капсул при капсул при возможности приема 1-2 рвозможности приема 1-2 р//дд

• Хороший профиль резистентности, сопоставимый (атазанавир Хороший профиль резистентности, сопоставимый (атазанавир и фосампренавир) или превосходящий (дарунавир) и фосампренавир) или превосходящий (дарунавир) резистентность к лопинавиру/ррезистентность к лопинавиру/р

• Каковы доказательстваКаковы доказательства??– Прямое сравнение со стандартомПрямое сравнение со стандартом– Долгосрочная эффективность и безопасностьДолгосрочная эффективность и безопасность

CASTLE: CASTLE: уровень ответа к уровень ответа к 48 48 неделе в неделе в зависимости от исходного уровня зависимости от исходного уровня CD4 CD4 клетокклеток

Adapted from Molina et al. Lancet 2008;372:646

ATV/r 300/100 мг 1 р/д48 неделя

Отв

етив

шие

< 5

0 ко

пий/

мл

(%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

8075 76 78

p = 0.51Исходный уровень

CD4 клеток (кл/мм3)

LPV/r 400/100 мг 2 р/д48 неделя

p = 0.009

80 7869

63

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Отв

етив

шие

< 5

0 ко

пий/

мл

(%)

p values are from the Cochran-Armitage trend testПервичная цель исследования CASTLE - показать равную

эффективность (вирусологическую супрессию) ATV/R 1 р/д в сравнении с LPV/R 2 р/д к 48 неделе. Эта цель была

достигнута

100–< 200 кл/мм3

≥ 200 кл/мм3

50–< 100 кл/мм3 < 50 кл/мм3

ATV/r LPV/rn = 222 106 45 58 228 134 29 48

71

13 16

61

1623

0

10

20

30

40

50

60

70

80

ПВО ВН Прерыв

CASTLE: CASTLE: РНК ВИЧРНК ВИЧ < 50 < 50 кк//млмл кк 96 96 неделе среди неделе среди пациентов с продвинутой стадией заболеванияпациентов с продвинутой стадией заболевания

78

7

16

58

8

33

010

203040

5060

7080

ПВО ВН Прерыв

Пац

иент

ы (

%)

Уровень CD4 исходно < 50 кл/мм3

ATV/r (n = 58)LPV/r (n = 48)

ПВО, подтвержденные вирусологический ответ CVR (NC=F); ВН, вирусологическая неудача; Прерыв, прерывание до 96 недели (440 были рандомизированы на прием ATV/r и 443 LPV/r).

Molina et al. 48th ICAAC, Washington, DC, USA, 25−26 October 2008

Пац

иент

ы (

%)

Уровень CD4 исходно < 100 кл/мм3

и ВН исходно ≥ 100 000 к/млATV/r (n = 83)LPV/r (n = 64)

n = 45 4 9 59 11 1328 4 16 39 10 15n =

МЕТАБОЛИЗМ ИНГИБИТОРОВ МЕТАБОЛИЗМ ИНГИБИТОРОВ ПРОТЕАЗЫ ВИЧПРОТЕАЗЫ ВИЧ

• Метаболизим ИП ВИЧ осуществляется изоферментом Метаболизим ИП ВИЧ осуществляется изоферментом CYPCYP33AA44 системы цитохрома системы цитохрома

Р-450Р-450• Ритонавир – мощный ингибитор цитохрома Ритонавир – мощный ингибитор цитохрома

Р-450, повышает концентрацию в плазме ИП и Р-450, повышает концентрацию в плазме ИП и рифабутина, экстази, морфинарифабутина, экстази, морфина

• Рифампицин и Рифабутин – индукторы цитохрома Р-Рифампицин и Рифабутин – индукторы цитохрома Р-450, уменьшают концентрацию в плазме ИП и 450, уменьшают концентрацию в плазме ИП и морфинаморфина

• Для всех – желудочно-кишечные Для всех – желудочно-кишечные расстройства, перераспределение расстройства, перераспределение жировой ткани, метаболические жировой ткани, метаболические расстройстварасстройства– Калетра Калетра (LPV/r) – (LPV/r) – нарушения нарушения

обмена липидов, диарея, обмена липидов, диарея, тошнота, тошнота, панкреатитпанкреатит (редко) (редко)

– Реатаз - гипербилирубинемияРеатаз - гипербилирубинемия

The Sanford Guide to HIV/AIDS therapy 2004, 13-th ed.

Метаболический синдромИнсулинорезистентность, ожирение, гипертония, дислипидемия

Диабет 2 типа

Сердечно-сосудистыезаболевания Панкреатит

Влияние препаратов на Влияние препаратов на метаболизм –значимая метаболизм –значимая проблема АРВ терапиипроблема АРВ терапииАРВ терапия Накопление жиров

• Висцеральный жир• Гинекомастия• «Горб буйвола»

Истощение ПЖК• Лицо• Конечности• Ягодицы

Wanke CA, et al. Clin Infect Dis 2002; 34:248–259

Поражениепочек

Липодистрофия

РетинопатияНейропатияНефропатия

Изменение внешнего вида

• Самооценка

• Уверенность в себе

• Социальная изоляция

• Депрессия

• Качество социальных и сексуальных отношений

«Проявления липодистрофии затронули меня в этот момент больше чем сам ВИЧ»

Пациенты отмечают существенное негативное психосоциальное влияние

липоатрофии

Потенциальные последствия

• Приверженность лечению • Развитие резистентности

ВИЧ• Потеря контроля над

репликацией ВИЧ• Неудача терапии

Corless IB, et al. AIDS Patient Care STDS 2005; 19:577–586. Marin A, et al. 3rd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment 2005; Abstract WePe12.7C34. US Department of Health and Human Services. October 29, 2004. Guaralidi G, et al. HIV Clin Trials 2003; 4:99–106. Power R, et al. Sex Transm Infect 2003; 79:137–141 Collins E, et al. AIDS Read 2000; 10:546–550

Влияние классов и отдельных АРП Влияние классов и отдельных АРП на метаболические процессына метаболические процессы

ННИОТННИОТ НИОТНИОТ ИПИП

NVPNVP 3TC / FTC3TC / FTCTDFTDF

ATVATVFPVFPV

EFVEFV ABCABCZDVZDV

ATV/rATV/rSQV/rSQV/r

ddIddILPV/rLPV/rfAPV/rfAPV/rDRV/rDRV/r

d4Td4TIDV/rIDV/rTPV/rTPV/r

RTV (RTV (полная полная дозадоза))

Меньше Больше

Больше

European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines (2007). Lundgren J, et al. 11th EACS; Madrid, Spain; October 24-27, 2007. PS6.

Влияние на метаболические процессы

Влия

ние

на м

етаб

олич

ески

е

пр

оцес

сы

Требования к Требования к современной АРВ современной АРВ

терапиитерапии

Вопросы и перспективыВопросы и перспективы

Длительная Длительная ффективностьффективность

Хорошая Хорошая долгосрочная долгосрочная переносимостьпереносимость

Удобство приемаУдобство приема

Высокий барьер к Высокий барьер к резистентностирезистентности

ЭффективностьЭффективность

Хорошая Хорошая переносимостьпереносимость

УдобствоУдобствоприемаприема

ЭффективностьЭффективность

Приемлемая Приемлемая переносимостьпереносимость

Эффек-Эффек-тивностьтивность

2002009919871987

Требования к новымТребования к новым АРВАРВ

Рекомендации по Рекомендации по начальным схемам АРВ начальным схемам АРВ

терапиитерапии

Антиретровирусные препаратыАнтиретровирусные препаратыне следует назначатьне следует назначать

• Не рекомендуемые режимыНе рекомендуемые режимы::– МонотерапияМонотерапия ( (за исключением профилактики за исключением профилактики

перинатальной ВИЧ-инфекцииперинатальной ВИЧ-инфекции))– Комбинации из 2-х препаратовКомбинации из 2-х препаратов

Составление стандартной схемы Составление стандартной схемы противоретровирусной терапиипротиворетровирусной терапии

• Компонент №1 - ингибитор протеазы или Компонент №1 - ингибитор протеазы или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.

• Компонент №2 - ингибитор обратной транскриптазы Компонент №2 - ингибитор обратной транскриптазы нуклеозидный аналог производное тимидина:нуклеозидный аналог производное тимидина: зидовудин (Азидотимидин, зидовудин (Азидотимидин, Ретровир,Тимозид), ставудин (Зерит); Ретровир,Тимозид), ставудин (Зерит); Никавир Никавир

• Компонент №3 - ингибитор обратной транскриптазы Компонент №3 - ингибитор обратной транскриптазы нуклеозидный аналог не производное тимидина: нуклеозидный аналог не производное тимидина: аналоги цитидина - зальцитабин (Хивид), аналоги цитидина - зальцитабин (Хивид), ламивудин (Эпивир), эмтрицитабин*; ламивудин (Эпивир), эмтрицитабин*;

аналоги аденина - диданозин (Видекс); аналоги аденина - диданозин (Видекс); аналоги гуанина - абакавир (Зиаген); аналоги гуанина - абакавир (Зиаген);

Схемы ПРВТ Схемы ПРВТ (терминология)(терминология)

• Схемы первого ряда – применяются Схемы первого ряда – применяются у пациентов, ранее не получавших у пациентов, ранее не получавших АРТАРТ

• Схемы второго ряда – при Схемы второго ряда – при неэффективности схем первого ряданеэффективности схем первого ряда

• Резервные схемы (схемы спасения) Резервные схемы (схемы спасения) при неэффективности схем второго при неэффективности схем второго рядаряда

Схемы ПРВТ Схемы ПРВТ (терминология)(терминология)

•Основные схемы Основные схемы ((первого и первого и второго рядавторого ряда)) назначаются назначаются большинству пациентовбольшинству пациентов

•Альтернативные схемы – при Альтернативные схемы – при невозможности применения невозможности применения основных схемосновных схем

Стандартные схемы АРТСтандартные схемы АРТ

• Основные схемы первого рядаОсновные схемы первого ряда• Альтернативные схемы первого рядаАльтернативные схемы первого ряда• Основные схемы второго рядаОсновные схемы второго ряда• Альтернативные схемы второго рядаАльтернативные схемы второго ряда

Основная схема 1 рядаОсновная схема 1 ряда СхемаСхема

• EFV+ZDV+3TC (ZDV/3TC)EFV+ZDV+3TC (ZDV/3TC)• Противопоказания – Противопоказания –

беременностьбеременность (1 (1 триместртриместр)), , планируемая беременностьпланируемая беременность

• Не желательно – расстройства Не желательно – расстройства ЦНС, снижение гемоглобина, ЦНС, снижение гемоглобина, гранулоцитопения, лица гранулоцитопения, лица работающие по ночам, а также с работающие по ночам, а также с потенциально плохой потенциально плохой приверженностьюприверженностью

Альтернативные схемы 1 рядаАльтернативные схемы 1 ряда • Для пациентов с умеренно выраженной Для пациентов с умеренно выраженной

анемией (гемоглобин ниже нормы но анемией (гемоглобин ниже нормы но >>95 г/л) 95 г/л) или гранулоцитопении (нейтрофилы ниже или гранулоцитопении (нейтрофилы ниже нормы но нормы но >>1,0 х101,0 х1099/л)/л)

• EFV+EFV+Ф-АЗТФ-АЗТ+3TC +3TC (или (или ddI)ddI)33 ( (или 2или 2) ) таб. (капс.) утром, 4 (или 2) вечеромтаб. (капс.) утром, 4 (или 2) вечером

• EFV+d4T+3TC EFV+d4T+3TC – если гемоглобин – если гемоглобин <<95 95 г/лг/л2 2 таб. (капс.) утром, 3 вечеромтаб. (капс.) утром, 3 вечером

Альтернативные схемы 1 рядаАльтернативные схемы 1 ряда

Для планирующих беременностьДля планирующих беременность

• При При CD4<0CD4<0,25х10,25х1099/л /л - NVP+ZDV+3TC - NVP+ZDV+3TC (ZDV/3TC)(ZDV/3TC)

• При При CD4>0CD4>0,25х10,25х1099/л или АЛТ/л или АЛТ>2>2,5 раза ,5 раза выше нормы выше нормы – LPV/RTV+ZDV+3TC – LPV/RTV+ZDV+3TC (ZDV/3TC)(ZDV/3TC)

Альтернативные схемы 1 рядаАльтернативные схемы 1 ряда • Для пациентов с высоким уровнем Для пациентов с высоким уровнем

трансаминаз (АЛТ или АСТ более чем трансаминаз (АЛТ или АСТ более чем в 2,5 раза выше верхней границы в 2,5 раза выше верхней границы нормы – 2 степень токсичности) нормы – 2 степень токсичности) LPV/r LPV/r ( (ATV/r ATV/r или или FPV/r FPV/r или или SQV/r)SQV/r) ++ ZDVZDV ++ 3TC (ZDV/3TC)3TC (ZDV/3TC)33 таб. (4) утром и 3 (1) вечеромтаб. (4) утром и 3 (1) вечером

Альтернативные схемы 1 рядаАльтернативные схемы 1 ряда

• Для пациентов с ВИЧ-инфекцией в Для пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии 4В фазе прогрессирования или с стадии 4В фазе прогрессирования или с уровнем уровнем CDCD4 ниже 0,05х104 ниже 0,05х1099/л/лLPV/rLPV/r или или ATV/r + ATV/r + ZDV+3TC (ZDV/3TC)ZDV+3TC (ZDV/3TC)3 (4)3 (4) таб. (капс.) утром и 3 (1) вечеромтаб. (капс.) утром и 3 (1) вечером

Альтернативные схемы Альтернативные схемы 1 ряда1 ряда

• У пациентов с высоким уровнем У пациентов с высоким уровнем глюкозы, холестерина, глюкозы, холестерина, триглицеридов или больным в триглицеридов или больным в возрасте возрасте > 50 > 50 лет:лет:

• ATV ATV + АВС/3ТС + АВС/3ТС Препарат выбора – Препарат выбора – Атазанавир Атазанавир

(Реатаз)(Реатаз)

Критерии выбора основной Критерии выбора основной схемы противоретровирусной схемы противоретровирусной

терапиитерапии

•Высокая эффективностьВысокая эффективность•БезопасностьБезопасность•ПереносимостьПереносимость•Удобство приемаУдобство приема•ЭкономичностьЭкономичность

Потенциальные основные схемыПотенциальные основные схемыВААРТ 1 рядаВААРТ 1 ряда в Россиив России

ПараметрыПараметрыEFVEFV

+ZDV+ZDV++3TC3TC

NVPNVP+ZDV+ZDV++3TC3TC

ATV/rATV/r+ZDV+ZDV+3+3TCTC

LPV/rLPV/r+ZDV+ZDV+3TC+3TC

FPV/rFPV/r+ZDV+ZDV+3TC+3TC

ЭффективностьЭффективность 55 55 55 55 55

БезопасностьБезопасность 5-5- 22 55 5-5- 5-5-

ПереносимостьПереносимость 44 44 44 44 44

Удобство приемаУдобство приема 55 44 4-4- 44 4-4-

СтоимостьСтоимость 55 44 33 33 33

РекомендацииРекомендации ВОЗВОЗСШАСША

ЕСЕС

ВОЗВОЗ США США ЕСЕС

США США ЕСЕС

США США ЕСЕС

Bartlett JA, et al. AIDS 2006Bartlett JA, et al. AIDS 2006;20(16):2051–2064;20(16):2051–2064

Мета-анализМета-анализИП/ИП/r –r – ИП, усиленные ИП, усиленные RTV RTV

Бол

ьны

е с

РНК

ВИ

ЧБ

ольн

ые

с РН

К В

ИЧ

<50

<

50 к

опий

копи

й //м

лмл

(%)

(%)

Режимы ВААРТРежимы ВААРТИП/ИП/rr НИОТНИОТ

Уве

личе

ние

числ

аУ

вели

чени

е чи

сла

CD

4 C

D4++ к

лето

к/м

мкл

еток

/мм

33

6464 6464

5454a,ba,b

4343c,dc,d

200200

173173ee 161161ee179179ff

ННИОТННИОТ ИПИП

aap=0.017: p=0.017: ИП/ИП/rr против против НИОТ НИОТbbp=0.001: p=0.001: ННИОТ противННИОТ против НИОТ НИОТ

eep<0.001: p<0.001: ИП/ИП/r r против ННИОТ или НИОТпротив ННИОТ или НИОТffp=0.004: p=0.004: ИП/ИП/rr против ИП против ИП

Вирусологический ответ Вирусологический ответ < 50 коп/мл к 48 неделе, IIT

Иммунологический ответ к 48 неделеИммунологический ответ к 48 неделе

00

2020

4040

6060

8080

100100

00

5050

100100

150150

200200

250250

ИП/ИП/rr НИОТНИОТННИОТННИОТ ИПИПРежимы ВААРТРежимы ВААРТ

Эффективность ВААРТ на основе ННИОТ и ИП Эффективность ВААРТ на основе ННИОТ и ИП ((49 клинических исследований, n=13,147)

ccp<0.001: p<0.001: ИП/ИП/rr против ИП против ИП ddp<0.001:p<0.001: ННИОТ против ИПННИОТ против ИП

Прирост Прирост CD4+ CD4+ клеток после переключения клеток после переключения на Калетру пациентов с недостаточным на Калетру пациентов с недостаточным

иммунным ответомиммунным ответом

Pitrak DM et al, 45th IDSA; 2007; San Diego, CA, USA,# 955

•До переключения на Калетру 75% пациентов получали ННИОТДо переключения на Калетру 75% пациентов получали ННИОТ •Критерий переключения – РНК ВИЧКритерий переключения – РНК ВИЧ<50 <50 копий/млкопий/мл

Кратность лабораторных исследований для оценки Кратность лабораторных исследований для оценки эффективности и безопасности ВААРТэффективности и безопасности ВААРТ

ККлинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД.линические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. • Уровень РНК ВИЧ и количество Уровень РНК ВИЧ и количество CD4CD4-лимфоцитов -лимфоцитов

– через 1, 3 месяца после начала ВААР Т, далее 1 – через 1, 3 месяца после начала ВААР Т, далее 1 раз в 3 месяцараз в 3 месяца

• Клинический анализ крови – через 2 недели, 1 Клинический анализ крови – через 2 недели, 1 месяц, 3 месяца после начала ВААР Т, далее 1 раз месяц, 3 месяца после начала ВААР Т, далее 1 раз в 3 месяцав 3 месяца

• Биохимический анализ крови – через 1, 3 месяца Биохимический анализ крови – через 1, 3 месяца после начала ВААР Т, далее 1 раз в 3 месяца*после начала ВААР Т, далее 1 раз в 3 месяца*

**При наличии хронического ВГ первое исследование уровня АлАТ через При наличии хронического ВГ первое исследование уровня АлАТ через 2 недели после начала ВААРТ.2 недели после начала ВААРТ.Содержание ЛПВН и ЛПНП – 1 раз в 6 месяцев.Содержание ЛПВН и ЛПНП – 1 раз в 6 месяцев.

Ожидаемый эффект АРТ (2) Ожидаемый эффект АРТ (2) количество количество CD4+ CD4+ лимфоцитовлимфоцитов

• Ожидается повышение количества Ожидается повышение количества CDCD4-4-лимфоцитов в среднем на 0,01х10лимфоцитов в среднем на 0,01х1099/л за 4 недели и /л за 4 недели и на 0,025-0,050х10на 0,025-0,050х1099 клеток/л через 48 недель клеток/л через 48 недель лечениялечения

• По мере повышения уровня По мере повышения уровня CDCD4-лимфоцитов 4-лимфоцитов происходит регресс вторичных заболеваний (если происходит регресс вторичных заболеваний (если они были) они были)

• Через несколько недель возможно обострение Через несколько недель возможно обострение вторичных заболеваний (синдром восстановления вторичных заболеваний (синдром восстановления иммунитета)иммунитета)

Синдром иммунной Синдром иммунной реконституцииреконституции

Синдром иммунной реконституции - Синдром иммунной реконституции - ухудшение течения болезни на фоне ухудшение течения болезни на фоне ВААРТ.ВААРТ.

• Причина – усиление иммунного ответа на Причина – усиление иммунного ответа на продукты жизнедеятельности МБТ в связи продукты жизнедеятельности МБТ в связи с началом ВААРТ,с началом ВААРТ,

• Наблюдается не часто,Наблюдается не часто,• Проявляется через 2 недели от начала АРТ,Проявляется через 2 недели от начала АРТ,• Возникает у пациентов с низким (менее Возникает у пациентов с низким (менее

50/мл) числом клеток 50/мл) числом клеток CD4CD4..Тактика: продолжать начатое лечение + Тактика: продолжать начатое лечение + симптоматическая терапия.симптоматическая терапия.

Ожидаемый эффект АРТОжидаемый эффект АРТ

РНК-ВИЧ РНК-ВИЧ • к 4-8 неделе снижение в 10 раз (на 1 к 4-8 неделе снижение в 10 раз (на 1

десятичный логарифм), к 12-24 неделе десятичный логарифм), к 12-24 неделе << 400 400 копий/мл, а к 48 неделе копий/мл, а к 48 неделе < 50 < 50 копий/мл. копий/мл.

• В дальнейшем, уровень РНК ВИЧ должен В дальнейшем, уровень РНК ВИЧ должен быть ниже уровня определения, но быть ниже уровня определения, но возможны подъемы не превышающие 1000 возможны подъемы не превышающие 1000 копий/мл копий/мл

• Резистентность – Резистентность – это устойчивость вируса это устойчивость вируса к антиретровирусным к антиретровирусным препаратампрепаратам

• При недостаточной При недостаточной концентрации лекарства ВИЧ концентрации лекарства ВИЧ «изучает» препараты, которые «изучает» препараты, которые принимает человек и принимает человек и становится становится к ним устойчивымк ним устойчивым

• Новые варианты вируса Новые варианты вируса образуются образуются в результате мутациив результате мутации

Устойчивый вирус

Чувствительный вирус

• Повышение уровня вирусной Повышение уровня вирусной нагрузкинагрузки

• Снижение уровня Снижение уровня CDCD4 клеток4 клеток• Данные теста на Данные теста на

резистентность резистентность (фенотипирование или (фенотипирование или генотипирование устойчивых генотипирование устойчивых штаммов)штаммов)

Случай ТБ на фоне Случай ТБ на фоне IVIVВВ стадии стадии ВИЧ-инфекции(ПТТ+,АРВТ+)ВИЧ-инфекции(ПТТ+,АРВТ+)

Случай ТБ на фоне Случай ТБ на фоне IVIVВВ стадии стадии ВИЧ-инфекции(ПТТ+,АРВТ+)ВИЧ-инфекции(ПТТ+,АРВТ+)

Изменение схемы ВААРТ при неэффективности Изменение схемы ВААРТ при неэффективности первоначального режима леченияпервоначального режима лечения

ККлинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД.линические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

Исходный режим Исходный режим ВААРТВААРТ

Рекомендации по изменению схемы ВААРТ, Рекомендации по изменению схемы ВААРТ, если определение резистентности если определение резистентности

невозможноневозможно

2 НИОТ + ННИОТ2 НИОТ + ННИОТ o2 новых НИОТ + ИП (с или без низких 2 новых НИОТ + ИП (с или без низких доз доз RTV)RTV)

2 НИОТ + ИП (с 2 НИОТ + ИП (с или без низких доз или без низких доз RTV)RTV)

o2 новых НИОТ + ННИОТ2 новых НИОТ + ННИОТ

Если возможно провести тест на резистентность ВИЧ, то схема Если возможно провести тест на резистентность ВИЧ, то схема ВААРТ изменяется в соответствии с результатами тестирования ВААРТ изменяется в соответствии с результатами тестирования

Стандартные схемы ВААРТ Стандартные схемы ВААРТ (2 линия терапии)(2 линия терапии)

• 1 линия ННИОТ + 2НИОТ1 линия ННИОТ + 2НИОТEFVEFV ++ ( (ZDV+3TCZDV+3TC) или () или (d4T+3TCd4T+3TC))• 2 линия ИП + 2НИОТ2 линия ИП + 2НИОТ LPV/r LPV/r или или NFVNFV или или ATV+ ATV+ 2 других НИОТ (2 других НИОТ (ddI + ddI +

ABC)ABC)

• 1 линия ИП + 2НИОТ1 линия ИП + 2НИОТ LPV/rLPV/r (или (или NFVNFV или или ATV)ATV) ++ ( (ZDV+3TCZDV+3TC) ) • 22 линия ННИОТ + 2НИОТ линия ННИОТ + 2НИОТ

EFVEFV ++ 2 других НИОТ 2 других НИОТ ((ddI + ABC)ddI + ABC)

Особые группы больных Особые группы больных ВИЧ-инфекциейВИЧ-инфекцией

• Больные ВИЧ-инфекцией и хроническими Больные ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитамивирусными гепатитами

АРП и гепатотоксичностьАРП и гепатотоксичность• Диданозин в сочетании с рибавирином Диданозин в сочетании с рибавирином

противопоказан больным циррозом печенипротивопоказан больным циррозом печени• Сочетание диданозина или диданозина + Сочетание диданозина или диданозина +

ставудина и рибавирина не показано больным ставудина и рибавирина не показано больным ВИЧ и ХГС в связи с повышенным риском ВИЧ и ХГС в связи с повышенным риском развития лактоацидозаразвития лактоацидоза

• Необходимо избегать назначения зидовудина и Необходимо избегать назначения зидовудина и рибавирина в связи с повышенным риском рибавирина в связи с повышенным риском развития анемии и нейтропенииразвития анемии и нейтропении

Схемы первой линии АРВТ у больных Схемы первой линии АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией и ХГСВИЧ-инфекцией и ХГС

• При отсутствии в крови пациента повышения При отсутствии в крови пациента повышения уровня АЛТ более 2,5 ВГНуровня АЛТ более 2,5 ВГН

11.. ZDVZDV (ФАЗТ) + 3ТС + (ФАЗТ) + 3ТС + EFVEFV если у пациента нет если у пациента нет цирроза печени и он не получает лечения ХГСцирроза печени и он не получает лечения ХГС

2. 2. ФАЗТ(ФАЗТ(ABCABC) + 3ТС + ) + 3ТС + EFVEFV если пациент если пациент получает лечение ХГС пегинтерфероном и рибавирином. получает лечение ХГС пегинтерфероном и рибавирином.

• При повышении в крови пациента уровня АЛТ более 2,5 При повышении в крови пациента уровня АЛТ более 2,5 ВГНВГН

1. 1. ZDVZDV (ФАЗТ) + 3 (ФАЗТ) + 3TCTC + + LPVLPV//rr ((ATV/r ATV/r или или FPV/r FPV/r или или SQV/r)SQV/r) – если больной не нуждается в лечении ХГС– если больной не нуждается в лечении ХГС

2. 2. ФАЗФАЗTT(АВС) + 3(АВС) + 3TCTC + + LPVLPV//rr ( (ATV/r ATV/r или или FPV/r FPV/r или или SQV/r)SQV/r) – если пациент получает лечение – если пациент получает лечение пегинтерфероном и рибавирином.пегинтерфероном и рибавирином.

Особые группы больных Особые группы больных ВИЧ-инфекциейВИЧ-инфекцией

• Больные ВИЧ-инфекцией и туберкулезомБольные ВИЧ-инфекцией и туберкулезом

АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией и АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезомтуберкулезом

Количество Количество CD4-CD4-клеток клеток РекомендацииРекомендации

Туберкулез легкихТуберкулез легких

<1<1000 кл/мкл 0 кл/мкл Начинают лечение туберкулеза. После того как оно будет Начинают лечение туберкулеза. После того как оно будет хорошо переноситься, как можно раньше (в течение 2-3 недель) хорошо переноситься, как можно раньше (в течение 2-3 недель) присоединяют АРВТ.присоединяют АРВТ.

От 1От 10000 до до 350350 кл/мкл кл/мкл Начинают лечение туберкулеза. В течение 2 месяцев (возможно Начинают лечение туберкулеза. В течение 2 месяцев (возможно после окончания интенсивной фазы ПТТ ) присоединяют АРВТ. после окончания интенсивной фазы ПТТ ) присоединяют АРВТ. При снижении количества При снижении количества CDCD4-лимфоцитов менее 100 4-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл в процессе лечения туберкулеза АРВТ назначают клеток/мкл в процессе лечения туберкулеза АРВТ назначают незамедлительно. незамедлительно.

>3>3550 кл/мкл0 кл/мкл Начинают лечение туберкулеза, и проводят контроль числа Начинают лечение туберкулеза, и проводят контроль числа CDCD4 4 клеток. АРВТ назначают, если на фоне лечения туберкулеза клеток. АРВТ назначают, если на фоне лечения туберкулеза количество количество CDCD4 клеток становится ниже 350 кл/мкл.4 клеток становится ниже 350 кл/мкл.

АРВТ больных ВИЧ-инфекцией. Рекомендации ФНМЦ ПБ СПИД, 2010

Выбор АРВ препарата в Выбор АРВ препарата в зависимости от применения зависимости от применения

рифампицина или рифабутинарифампицина или рифабутинаРифампицинРифампицин

EFV 600 EFV 600 мг. 1 р/с мг. 1 р/с при весе пациента при весе пациента менее 60 кг.менее 60 кг.

Комбинация трех Комбинация трех НИОТ (при ВННИОТ (при ВН ВИЧ ВИЧ >> 100000 к/мл 100000 к/мл эффективность эффективность ниже)ниже)

RAL RAL 800 мг. 2 р/с 800 мг. 2 р/с (тщательно следить (тщательно следить за вирусной за вирусной нагрузкой ВИЧ)нагрузкой ВИЧ)

РифабутинРифабутинИП+/- ИП+/- r r 150 мг. 150 мг.

через день, через день, некоторые некоторые эксперты эксперты рекомендуют 150 рекомендуют 150 мг. 1 р/смг. 1 р/с

RAL RAL 400 мг. 2 р/с400 мг. 2 р/с

Больной А., 32г. Больной А., 32г. (ПТТ+,АРВТ-)(ПТТ+,АРВТ-)

Больной А., 32г.Больной А., 32г. (ПТТ+,АРВТ-) (ПТТ+,АРВТ-)

Пациент В., 34г. Пациент В., 34г. (АРВТ+,ПТТ-)(АРВТ+,ПТТ-)

Схемы первой линии ВААРТ у Схемы первой линии ВААРТ у больных туберкулезомбольных туберкулезом

Основная схема:Основная схема:

• ZDVZDV (ФАЗТ) + (ФАЗТ) + 3TC3TC + + EFVEFV или комбивир + или комбивир + EFVEFV

• d4T + 3TC d4T + 3TC + + EFVEFV

Альтернативные схемы ВААРТ у Альтернативные схемы ВААРТ у больных туберкулезомбольных туберкулезом

• d4T + 3TC d4T + 3TC + АВС или + АВС или d4Td4T+ Кивекса+ Кивекса• ZDVZDV (ФАЗТ) (ФАЗТ) + ddI + ddI + АВС+ АВС• АВС+ АВС+ 3TC3TC + + EFV EFV или Кивекса + или Кивекса + EFV EFV • ZDV ZDV + АВС+ + АВС+ 3TC3TC или Тризивир или Тризивир

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РИФАМПИЦИНА И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РИФАМПИЦИНА И АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВАНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ

• Не применять одновременно рифампицин и Не применять одновременно рифампицин и ингибиторы протеазы ВИЧингибиторы протеазы ВИЧ

• Сочетание рифампицина и невирапина Сочетание рифампицина и невирапина может увеличить частоту может увеличить частоту гепатотоксичностигепатотоксичности

Длительнаяэффективность

Длительнаябезопасность

Длительная приверженность

ДлительнаяУспешная

АРТ

Что лежит в основе Что лежит в основе длительного успешного длительного успешного

лечения ВИЧ-инфекции?лечения ВИЧ-инфекции?

Факторы со стороны препаратов Факторы со стороны препаратов и режимов АРТ, влияющие на и режимов АРТ, влияющие на

приверженность пациента приверженность пациента лечениюлечению

• Количество таблетокКоличество таблеток• Частота приемаЧастота приема• Связь с приемом пищиСвязь с приемом пищи• Краткосрочные и отдаленные Краткосрочные и отдаленные

побочные эффектыпобочные эффекты

1%

11%

30%

43%

48%

49%

55%

61%

67%

0 20 40 60 80 100

Большое кол-во табл./капс.

Побочные эффекты

Cвязь с приемом пищи

Частота приема

Время приема

Влияние на распорядок дня

Влияние на стиль жизни

Влияние на работу

Стоимость

Процент респондентов

Survey on Treatment Adherence by HIV+ People. Savitz Research, September 2000.(Sponsored by GlaxoSmithKline)

Основные препятствия в соблюдении Основные препятствия в соблюдении режима приема ВААРТрежима приема ВААРТ

289 ВИЧ+ пациенты, ранее получавшие терапию

• Исследование ATLIS (AIDS Treatment for Исследование ATLIS (AIDS Treatment for Life): Life): 57,4 % 57,4 % пациентов прерывают прием пациентов прерывают прием препаратов из-за побочных эффектов, препаратов из-за побочных эффектов, 27,3 %27,3 % предпочли вообще отказаться от терапии (также предпочли вообще отказаться от терапии (также из-за побочных эффектов)из-за побочных эффектов)

• Виды нежелательных явлений в зависимости от Виды нежелательных явлений в зависимости от длительности АРТ длительности АРТ

Ранние (дни – месяцы от начала терапии):Ранние (дни – месяцы от начала терапии):• Аллергические реакцииАллергические реакции• ГепатотоксичностьГепатотоксичность• Миелотоксичность (в т.ч. анемия)Миелотоксичность (в т.ч. анемия)

Отдалённые (годы):Отдалённые (годы):• ЛиподистрофияЛиподистрофия• Поражение почекПоражение почек• Поражение костей (остепения/остеопроз)Поражение костей (остепения/остеопроз)

Patients Spurn AIDS Drugs Due to Side Effects Aug 6, 2008 By: George Koroneos, Online Content & News EditorPharmExec Direct

Трудности лечения ВИЧ-инфицированных пациентов: побочные эффекты АРТ

Побочные эффекты как причина прерывания Побочные эффекты как причина прерывания АРВТАРВТ

O’Brien ME et al O’Brien ME et al JAIDSJAIDS 2003;34:407–14 2003;34:407–14

%% пациентов пациентов

Изменение Изменение количества количества

нейтрофилов нейтрофилов кровикрови

Нарушения со стороны желудочно-Нарушения со стороны желудочно-кишечного трактакишечного тракта

3030

2525

2020

1515

1010

55

00

АнемияАнемия

ТошнотаТошнота

ДиареяДиарея

РвотаРвота

Др. ЖК Др. ЖК расстройстварасстройства

ДисфагияДисфагия

Головная больГоловная боль

БессонницаБессонница

Реакция Реакция гиперчувствительности/сыпьгиперчувствительности/сыпь

Усталость/Усталость/утомляемостьутомляемость

ГоловокружениеГоловокружение

НейропатияНейропатия

(n=84)(n=84)27%27%

18%18%16%16%

12%12%11%11%

7%7% 7%7% 6%6% 6%6% 5%5% 5%5% 5%5% 5%5%

Могу ли я назначить своему пациенту, получающему Могу ли я назначить своему пациенту, получающему сопутствующую терапию заболеваний ЖКТ, режим сопутствующую терапию заболеваний ЖКТ, режим

ВААРТ, включающий ИП?ВААРТ, включающий ИП?

Препараты, отпускаемые по Препараты, отпускаемые по рецепту и безрецептурные рецепту и безрецептурные

средствасредства

Совместное назначение не требует Совместное назначение не требует коррекции дозы коррекции дозы Телзира/рТелзира/р и и препаратов, назначаемых для препаратов, назначаемых для

лечения заболеваний ЖКТ лечения заболеваний ЖКТ

Антацидные средстваАнтацидные средства1,21,2 дада

Антагонисты Н2-рецепторовАнтагонисты Н2-рецепторов11 дадаИнгибиторы протонной Ингибиторы протонной

помпыпомпы1,31,3 да да 1 Wire MB, Shelton MJ, Studenberg S. Fosamprenavir : clinical pharmacokinetics and drug interactions of the amprenavir prodrug. Clin Pharmacokinet 2006; 45:137-682 Ford SL, Wire MB, Lou Y, Baker KL, Stein DS. Effect of antacids and ranitidine on the single-dose pharmacokinetics of fosamprenavir. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:4 67-93 Тelzir, Summary of Product Characteristics. Available at www.emea.europa.eu/ Accessed April 2007: GlaxoSmithKline

Нерешенные вопросы АРВ Нерешенные вопросы АРВ терапиитерапии

• Полная эрадикация ВИЧ пока невозможнаПолная эрадикация ВИЧ пока невозможна• Плановые прерывания терапии не могут быть вариантом Плановые прерывания терапии не могут быть вариантом

лечениялечения• Иммуномодулирующая терапия не приносит значимых Иммуномодулирующая терапия не приносит значимых

результатоврезультатов• Лечение пожизненноЛечение пожизненно

Пожизненное лечение требует стратегического Пожизненное лечение требует стратегического планированияпланирования

Хорошее самочувствие пациента и высокое качество Хорошее самочувствие пациента и высокое качество жизни должно поддерживаться десятилетиямижизни должно поддерживаться десятилетиями