ถอดบทเรียนจากการประชุม ... ก บ Cephalosporin ส...

1

ถอดบทเรยนจากการประชมวชาการ (Quality Conference) ครงท 4/2556

เรอง “บองตง...แพแลวอยาแพอก”

วนศกรท 17 พฤษภาคม 2556 เวลา 13.00 - 15.00 น.

ณ หองประชมอทตยาทรกตคณ ตกสยามนทร ชน 7

วทยากรรวมแลกเปลยนเรยนร

เภสชกรหญงปนดดา อทยทศน หวหนาหนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม

เภสชกรหญงชลสา วระพงษ หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม

เภสชกรหญงทนมณ ทนกร หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม

เภสชกรหญงสพตรา ฤกษวลกล หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม

เภสชกรหญงภทราภา ขนศกดโยดม หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม

ผด าเนนการอภปราย: เภสชกรหญงผสด ปจฉาการ หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม

การประชมวชาการ Quality Conference ไดรบเกยรตจาก รศ.นพ.พนธศกด ลกษณบญสง รองคณบด

ฝายบรหาร เปนประธานในพธเปดการประชม พรอมทงกลาวถงหวขอในการประชมครงนวา การใหความรและ

การท าความเขาใจเกยวกบการแพยาในผปวย เปนบทบาททแพทย พยาบาล และเภสชกร ควรค านงถงและ

ใหความส าคญ เพอน าไปสการพฒนาวางแผนระบบการเรยนร และการรกษาพยาบาลอยางเปนระบบ

และสามารถลดอบตการณการแพยาได

ภญ.ปนดดา อทยทศน หวหนาหนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรมกลาวถง รายงานอบตการณ

การแพยา และกลมยาทเกดบอย ในโรงพยาบาลศรราช โดยกลมยาและตวอยางยาทเกดแพยาบอย ไดแก

1. กลมยา Contrast media เชน Iopromide (Ultravist®), Iohexol (Omnipaque®), Iobitridol

(Xenetix®)

2. กลมยากนชก เชน Phenytoin (Dilantin®)

3. กลม Antibiotic เชน Ceftriaxone, Clindamycin, Meropenem, Vancomycin,

Amoxicillin+clavulanic acid (Augmentin®, Cavumox®), Dicloxacillin

4. กลม NSAIDs เชน Ibuprofen

2

ตวอยางยาทพบการสงในผปวยมประวตแพ

1. แพ Amoxicillin สงยา Amoxicillin + clavulanic acid (Augmentin®, Cavumox®),

Amoxicillin, Dicloxacillin

2. แพยา Ibuprofen สงยา Naproxen, Ibuprofen

3. แพยา Tramadol สงยา Tramadol, Tramadol + paracetamol (Ultracet®)

การแพยาในกลม Beta-lactams โดย เภสชกรหญงชลสา วระพงษ

การแพยาในกลม Beta - lactams แบงไดเปนกลม ๆ ดงน

1.1 กลม Penicillins: สงเกตจากค าลงทายคอ …cillin เชน

Penicillin V: Pener®

Dicloxacillin: Dicloson®, Dorox®, GPODiclox®

Penicillin G: PenG Sodium®, Retarpen

Cloxacillin: Cloxalin®

Amoxicillin: Moximo®, Ibiamox®

Ampicillin + Sulbactam : Sulbaccin®, Unasyn®

Amoxicillin + Clavulanic: Cavumox®,

Ranclav®, Augmentin®, Curam®

Piperacillin+Tazobactam: Astaz-P® , Tazocin®

หากผปวยแพยากลม Penicillins ใหระมดระวงการใชยาในกลม Penicillins และหากมความ

จ าเปนตองใชยา สามารถใชยาภายในกลมไดหากอาการทผปวยแพไมใชอาการรนแรง เชน ผนคน ผนลมพษ

แตควรตดตามอาการอยางใกลชด

3

1.2 กลม Cephalosporins ม 4 generation ไดแก 1st generation เชน

Cephalexin : Keflex®, Sialexin®, Toflex®

Cefazolin : Zefa M.H.®

2nd generation เชน

Cefaclor: Distaclor®

Cefminox: Meicelin®

Cefuroxime : Zinnat®, Zinnacef®, Furoxime®, Magnaspor®

Cefoxitin®: Cefoxin®

3thgeneration เชน

Ceftriaxone : Rocephin®, Cef-3®, Cef-zon®, Ceftrex®

Ceftibuten: Cedax®

Ceftazidime : Fortum®, Zeftam M.H.®

Cefixime: Cefspan®, Sixime®

Cefdinir: Omnicef®, Samnir®

Cefotaxime:Clarforan®, Claraxim®

Cefoperazone+Sulbactam: Sulperazone®, Bacticep®

4

4th generation ไดแก

Cefipime: Maxipime®, Cefamax®

การแพยาในกลม Cephalosporins สวนใหญจะขนอยกบโครงสรางของยา

ค าแนะน าในผปวยมอาการแพยากลม Penicillin ควรหลกเลยงยากลม Cephalosporins โดยเฉพาะ 1st & 2nd generation เนองจากพบอตราการแพขามกนมากกวา generation อน ๆ และหากมความจ าเปนตองใชยา โดยอาการทผปวยแพไมใชอาการรนแรง เชน ผนคน ผนลมพษ แตควรตดตามอาการอยางใกลชด

1.3 กลม Carbapenems : สงเกตจากค าลงทายคอ …penem เชน

Imipenem: Tienam®

Ertapenem: Invanz®

Doripenem: Doribax®

Meropenem : Penem M.H.®, Meronem®

5

การแพยา Imipenem–Meropenem ขณะนยงไมพบของการแพขามกนของ Ertapenem,

Doripenem กบกลมยา Carbapenem อยางไรกตามหากจ าเปนตองใชควรมการตดตามอาการของผปวย

และควรตดตามอาการอยางใกลชด

สวนการแพขามกนในกลม Penicillins – Carbapenems พบวามโอกาสขามกนระหวางยาทง 2

กลม ประมาณ 9.2 -11% อยางไรกตาม หากจ าเปนตองใชควรมการตดตามอาการของผปวย และควรตดตาม

อาการอยางใกลชด

1.4 กลม Monobactam ในปจจบนประเทศไทยไมมการใชยาในกลมน

สรป การแพขามกนของกลม Penicillin กบ Cephalosporin สงทควรหลกเลยง คอ การใช

Cephalexin (Sialexin®, Keflex®), Cefazolin (Zefa M.H. ®) รวมถง Cefaclor (Distaclor®) แตหากม

ความจ าเปนตองใชยา โดยอาการทผปวยแพไมใชอาการรนแรง เชน ผนคน ผนลมพษ แตควรตดตามอาการ

อยางใกลชดและหากผปวยมประวตแพยากลม Penicillins และอาการแพรนแรง เชน Anaphylactic

reaction, Steven Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis (TEN), DRESS ควรหลกเลยงการ

ใชยาทงกลม Beta – lactam

การแพยาขามของกลมยา Sulfa โดย เภสชกรหญงทนมณ ทนกร

การแพยา Sulfa หมายถง การแพยาในกลม Sulfonamide antibiotics เปนกลมยาฆาเชอทม

โครงสรางเปน Sulfonamide ซง Sulfa ในปจจบนมการน ามาใชในบางโรคเทานน แต Sulfa เปนยาทมการ

รายงานวา 8% ในผปวยทนอนโรงพยาบาลแจงวาเกด ADR ซงเกดจากการแพยาจรง สวนในประเทศไทยยงไม

มรายงานวาคนไทยกเปอรเซนตทมอาการแพยา Sulfa แตกลมยา Sulfa เปนยาทมรายงานการแพเปนอนดบ

2 รองจากกลม Cephalosporins

โครงสรางพนฐานของกลมยา sulfonamide

กลมยา Sulfonamide คอ หมฟงกชนทางเคม ทประกอบดวย ซลเฟอร ออกซเจน 2 ตว ไนโตรเจน

และไฮโดรเจน 2 ตว ซงยาตวใดกตามทมหมฟงกชนนในตวยาเรยกวา เปนยาในกลม Sulfonamide

6

ประเภทของยากลม sulfonamides

กลมยา Sulfonamide แบงประเภทตามโครงสรางทางเคม และ ขอบงชในการใชยา คอ

1. กลม Sulfonamide antibiotics ไดแก

Sulfapyridine (Sulfasalazine; Salazopyrin EN®)

Sulfadiazine

Sulfamethoxazole (Bactrim®)

2. กลม Sulfonamide non-antibioticsไดแก

Loop diuretics

- Furosemide (Lasix®) - Torsemide (Unat®)

Thaizide diuretics - - Hydrochlorothaizide (HCTZ) - - Indapamide (Natrilix®)

Carbonic anhydrase inhibitors - Acetazolamide (Diamox®) - Dorzolamide (Cozopt®) - Brinzolamide (Azopt®,Azagra®)

Cox-II inhibitors - Celecoxib (Celebrex®) - Parecoxib (Dynastat®)

Sulfonylureas - Chlorpropamide (Diabenese®) - Glibenclamide (Daonil®)

- Glipizide (Minidiab®)

- Gliclazide (Diamicron®)

- Glimeperide (Amaryl®)

Others - Topiramate (Topamax®) - Dapsone - Zonisamide (Zonigrane®)

7

สรป

ตามทฤษฎแลว : การแพยาขามกนในกลม Sulfa เกดขนเฉพาะในกลมยา Sulfonamide antibiotic

เทานนซงเปนยาทมรายงานการแพเปนอนดบ 2 รองจากกลม Cephalosporins แตในเอกสารก ากบยาของ

กลม Sulfonamide non-antibiotics ระบใหผปวยทมประวตแพยา Sulfa จดอยในกลม ขอหามใช หรอ

ขอควรระวงในการใชยาดงนน ในการปฏบตงาน เราอาจตองค านงถงขอกฎหมายรวมดวยเมอมการสงจายยา

Sulfonamide non-antibiotic ใหแกผปวยทมประวตแพยา Sulfa ดวย

การแพยาขามของกลมยากนชก (Cross reactivity of antiepileptic drug) โดย เภสชกรหญง

สพตรา ฤกษวลกล

ยากนชกมรายงานการแพยาทรนแรง ไดแก Drug hypersensitivity syndrome (DHS) หรอ

drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) ซงจดเปนอาการแพยาทรนแรง

จนอาจเปนสาเหตทท าใหเสยชวตได และอบตการณในการเกด DHS หรอ DRESS จากยากนชก

พบไดบอยถง 47.4 % (aromatic antiepileptic drug)

Drug hypersensitivity syndrome (DHS) หรอ drug reaction with eosinophilia and

systemic symptoms (DRESS) โดยมอาการแสดงดงน

- ไขสง 38-40 องศาเซลเซยส

- อาการแสดงทางผวหนง ผนทพบในภาวะนมหลายแบบ สวนใหญเปนผนนนสลบราบ (mp rash)

แตอาจพบผนลกษณะอนไดเชนกน

- มอาการตามระบบตางๆอยางนอย 1 อาการ เชน

- ตอมน าเหลองโต โดยมขนาดมากกวา 2 ซม.

- ตบอกเสบ โดยพบมระดบเอนไซม AST/ALT เพมสงขน

- คาการท างานของไตเพมมากขน (nephropathy)

- eosinophil มากกวาหรอเทากบ 1,500 เซลล/ลบ.มม

ตวอยางกลมยากนชก

- Barbiturates ไดแก Phenobarbital, Primidone , Mephobarbital

- Benzodiazepines ไดแก Clonazepam, Clorazepate, Diazepam, Lorazepam

- Hydantoins ไดแก Phenytoin, Fosphenytoin, Mephenytoin, Ethotoin

8

- Others ไดแก Carbamazepine, Oxcarbazepine, Valproic acid, Lamotrigine,

Topiramate, gabapentin, etc

กลไกการเกดการแพขามของกลมยากนชก

สมมตฐานการแพยาเชอวาเกดจากยากนชกทมโครงสราง Aromatic ring ซงโครงสรางนจะถก

เปลยนแปลงในรางกายท าใหไดมาซงสารประกอบทเรยกวา Arene oxide ทสามารถกระตนระบบภมคมกน

ของรางกายท าใหเกดอาการแพได

อตราการเกดการแพขามระหวางยากนชกในกลม Aromatic

ยากนชกทมโครงสรางเปน aromatic ring จะถก metabolite ไดเปนสารประกอบ arene oxide

สามารถกระตนระบบภมคมกนกอใหเกดการแพได จากการท าการศกษาจากประชากรทเปนชาวเอเชยและ

อเมรกน โดยผลการศกษาพบวา อตราการแพขามกนในกลม aromatic antiepileptic drug มมากถง

40 - 58% โดย carbamazepine เปนยากนชกทพบการแพขามกบยากนชกในกลม aromatic ทกตวอยาง

มนยส าคญ (P<0.001) ยกเวน zonisamide ดงนน หากผปวยเคยมประวตการแพยาในกลม aromatic

antiepileptic drug อาจพจารณาใชเปนกลม non aromatic antiepileptic drug

ตวอยางยากนชกกลม Aromaticทมในโรงพยาบาล

Dilantin®(Phenytoin)

Dilantin®100 mg

Trileptal® (Oxcarbazepine)

Dilantin®Infatab50 mg

Cereneu®(Fosphenytoin)

Lamictal® (Lamotrigine)

Tegretol®, Panitol®, Zeptol® (Carbamazepine)

Zonegran® (Zonisamide)

Phenobarb®, Gardenal®,Fenobarb®(Phenobarbital)

9

การจดการในกรณทผปวยมประวตแพยากนชก

ในกรณทผปวยมประวตการแพยากนชกในกลม aromatic Antiepileptic drug (AED) ใหหลกเลยง

การใชยากลมดงกลาว โดยใหพจารณาใชยาในกลม non-aromatic antiepileptic drug แทน ตวอยางเชน

Topamax® Topiramate Depakine® (Valproate sodium)

Gabapentin sandoz®, Neurontin® (Gabapentin) Keppra® (Levetiracetam)

ในกรณทมความจะเปนตองใชยาในกลมนอย อาจจะตองพจารณาตามอาการของผปวย โดยอาจ

พจารณาตามแนวทางดงน

อาการแพยาแบบไมรนแรง ไดแก Pruritus, Rash, MP rash, Urticaria ใหปรกษาแพทยกอน

และควร closely observe อาการผดปกตของผปวยอยางใกลชด โดยเฉพาะอยางยงการแพขามระหวางยา

Carbamazepine และยาตวอนในกลม aromatic Antiepileptic drug (AED)

อาการแพยาแบบรนแรง ไดแก Anaphylaxis, Drug hypersensitivity, Drug rash with

eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), Steven Johnson Syndrome, Toxic Epidermal

Necrolysis ใหปรกษาแพทยกอนพรอมทงพจารณา consult allergy เพอท า Grade challenge หรอ

Desensitization โดยพจารณาผปวยเฉพาะรายเปนกรณพเศษ

10

การแพยาขามของกลมยา NSAIDs (Cross hypersensitivity of NSAIDs) โดย เภสชกรหญง

ภทราภา ขนศกดโยดม

การแพยากลม NSAIDs แบงเปน 2 กรณ ไดแก

1. กรณ Immediated type

2. กรณ Delayed type

1. กรณ Immediated type

ผปวยทมประวตแพยากลม NSAIDs กรณ Immediated type จะมอาการแสดง เชน Urticaria,

Angioedema, Anaphylaxis เปนตน

การแพยาแบบ Immediated type แบงไดเปน 2 แบบ คอ

1.1 Pseudoallergy เปนอาการคลายคลงกบปฏกรยาการแพ แตกลไกการเกดไมไดผานระบบ

ภมคมกนหรอ IgE

1.2 True allergy เปนการแพยาทผานภมคมกนของรางกาย เชน urticaria, angioedema หรอ

anaphylaxis

11

ขอแตกตางระหวาง Pseudo allergy และ True allergy

ขอแตกตาง Pseudo allergy True allergy

อาการ Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis

Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis

การเกดผานภมคมกน ไมใช ใช

กลไกการเกด เกดผานการยบยง Cox I (PGE2 ลด)

เกดผานภมคมกนรางกาย (IgE)

การแพยาขามกน แพขามกนในยา ทยบยง Cox I ทกตว

แพขามกนเฉพาะยาหรอกลมยาทโครงสรางเหมอนกน

การจดการ หลกเลยงการใชยา NSAIDs ทยบยง Cox I ทกตว

หลกเลยง NSAIDs ตวทแพ/โครงสรางเหมอนยาตวทแพ

กลมยา NSAIDs ทมในโรงพยาบาลศรราช โดยแบงตามโครงสรางทางเคมเปน 7 กลมไดแก

กลมท 1 Salicylic acids เชน

Cardiprin 100® Aggrenox®

B-aspirin® Ascot®

กลมท 2 Indol and indene acetic acids เชน

Indomed® Clinoril®

12

กลมท 3 Hetero acetic acids เชน

Voltaren® Voltaren SR® Dosanac®

Ketalac® Voltaren®

กลมท 4 Arilpropionic acids เชน

Synflex®, Napxen®, Napxen® Loxonin®

Nurofen® Heidi® 200 mgและ 400 mg

กลมท 5 Fenamates เชน

Ponstan® Idarac®

กลมท 6 Oxicams เชน

Feldene-D® Tilcotil®, Seftil®

13

Feldene®, Flamic® Mobic®, Melcam®

กลมท 7 Cox II inhibitor เชน

Celebrex® Arcoxia®

Dynastat®

1.1 กลไกการแพยา NSAIDs แบบ Pseudoallergy เกดจากการยบยงเอนไซม Cox I ท าใหการ

สงเคราะห PGE2ลดลง (PGE2 มหนาทเปน Mast cell stabilizer) จงท าใหปลดปลอย Histamine และ

Mediators จนกระตนท าใหเกดการแพ ดงนน ยากลมทยบยง Cox I ไดแรงกวาจะเกดการแพไดมากกวา

14

1.2 กลไกการแพยา NSAIDs แบบ True allergy

การแพยา NSAIDs แบบ True allergy จะมอาการทคลายคลงกน แตจะแตกตางกนตรง เกดจากการ

กระตนปฏกรยาภมคมกนของรางกาย (IgE) ซงมกจะเกดการแพยาเพยง 1 ตวหรอ >1 ตวทโครงสรางคลายกน

โดยไมแพยาอนทโครงสรางตางกน การจดการการแพยา NSAIDs แบบ True allergy จะพจารณาจาก

โครงสรางทางเคมเปนหลก

กลมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคม

2. กรณ Delayed type

ผปวยทมประวตแพยากลม NSAIDs กรณ Deleyed type จะมอาการแสดง เชน MP rash, Fixed

drug eruption, DRESS, Drug hypersensitivity syndrome, SJS, TEN เปนตน โดยกลไกในการแพยาท

เกดขนจะเกดในแบบ True allergy เทานน

โดยสวนใหญยงไมพบรายงานการแพขามกน แตพบไดนอยทแพขามกน เชน Fixed drug eruption

ในกลม Oxicams ในกรณแพยาแบบรนแรง หามใชยาในกลม NSAIDs ทกตว และในกรณทแพยาแบบไม

รนแรง ใหหลกเลยงยาตวทสงสยและใชยา NSAIDs ดวยความระมดระวงโดยใหเลอกใช NSAIDs ทโครงสราง

ไมเหมอนกลมกบยาทแพ และตดตามอาการอยางใกลชด

15

สรป

การแพยา NASIDs แบงเปน 2 แบบ คอ

1. การแพยาแบบ Immediated type โดยกลไกในการแพยา ม 2 แบบ คอ

1.1 Pseudo allergy

1.2 True allergy

โดยใหพจารณาจากประวตการใชยากลม NSAIDs ตวอนๆรวมดวยเพอแยกประเภทวาผปวยแพยา

แบบ True หรอ Pseudo allergy ในกรณแพ NSAIDs >1 ตวทโครงสรางไมเหมอนกน ควรหลกเลยงยากลม

NSAIDs ทยบยง Cox I ทกตว ในสวน Cox II inhibitor มการศกษาวาใชไดอยางปลอดภยในผปวยทมประวต

แพ Cox I แตกมบางรายทเกดอาการจาก Cox II ได (จากผลการรายงานพบ 4%) ดงนนจงควรใชอยาง

ระมดระวงและตดตามการใชยาอยางใกลชด

กรณแพ NSAIDs 1 ตว หรอ >1 ตวทโครงสรางเหมอนกน ใหหลกเลยงยากลม NSAIDs ทโครงสราง

คลายตวทแพ เลอกใชยาทโครงสรางไมเหมอนยาตวทแพแทน แตกตองตดตามอาการอยางใกลชดเชนกน

2. การแพยาแบบ Delayed type มกลไกการแพเปนแบบ True allergy เทานนมรายงานวา

แพขามผานกนนอย ควรระมดระวงการใชยาตวอนๆ ในกลม NSAIDs และตดตามอาการอยางใกลชด

ระบบปองกนแพยาซ าในโรงพยาบาลศรราชโดย เภสชกรหญงปนดดา อทยทศน

การปองกนการแพยาซ า : บคลากรทางการแพทยโดยเฉพาะแพทยพยาบาลและเภสชกร

มความส าคญในการชวยกนคดกรองประวตการแพยาของผปวยเพอปองกนการแพยาซ าโดยสงทชวยในการ

ปองกนการแพยาซ า มดงน

1. บตรแพยา (Adverse drug reaction: ADR card)

16

2. ADR sticker ตดหนาแฟมเวชระเบยน

3. ADR report summary ใบสชมพเกบไวในแฟมเวชระเบยน

4. ระบบคอมพวเตอรเตอนเรองแพยา

5. Removable ADR sticker/IPD chart เปนสตกเกอรตดไวทหนาฟอรมปรอท

17

6. Wrist band สแดง

7. มปายเตอนการแจงประวตแพยาทหองตรวจและหองจายยาผปวยนอก

ทงน บคลากรทางการแพทยโดยเฉพาะแพทย พยาบาล และเภสชกร จะตองมความตระหนกในการ

ปองกนไมใหเกดอบตการณแพยาซ าในผปวย โดยไมประมาทในเรองการบรหารยา

ศ.พญ.ดวงมณ เลาหประสทธพร รองคณบดฝายพฒนาคณภาพ แนะน าแนวทางในการชวย

ลดอบตการณการแพยาในโรงพยาบาล ดงน

1. ในการสงยาใหผปวย ผปฏบตควรซกถามประวตการแพยากบผปวยทกครง

2. เสรมสรางการมสวนรวมใหกบผปวยและญาต ในการแจงประวตการแพยาใหกบแพทย พยาบาล

และเภสชกรรบทราบ

3. ในกรณทซกประวตการแพยาแลวพบความเสยงหรอความเปนไปทผปวยจะมอาการแพยา

ใหหลกเลยงการใชยานน ๆ เพอปองกนไมใหเกดการแพยาขน

4. ในกรณของซกประวตและไมแนใจหรอไมทราบ ใหปรกษากบผเชยวชาญ เพอความถกตอง

ของขอมล

ผบนทกและถอดบทเรยน นางสาวสดารตน พนธเถอน ผตรวจสอบ นางสาวสมใจ เนยมหอม

18

วทยากรรวมแลกเปลยนเรยนร

เภสชกรหญงปนดดา อทยทศน

หวหนาหนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม

เภสชกรหญงชลสา วระพงษ

หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม

เภสชกรหญงทนมณ ทนกร

หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม

เภสชกรหญงสพตรา ฤกษวลกล

หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม

19

เภสชกรหญงภทราภา ขนศกดโยดม

หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม

ผด าเนนการอภปราย

เภสชกรหญงผสด ปจฉาการ

หนวยแพยา งานวชาการเภสชกรรม