ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова СНК...

Тяжелые пневмонии

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова СНК кафедры Факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова

Атабегашвили М.Р. 612Б группа

Москва 2014

Пневмония

Пневмония – это острое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание легких с последующим вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов и обязательным наличием интраальвеолярной экссудации.

ВНОП, 2013

Патогенез

специфический и неспецифический иммунитет

аэродинамическая фильтрация

разветвление бронхов

надгортанник

кашель и чихание

колебательные движения ресничек

мецательного эпителия

Аспирация секрета ротоглотки

Вдыхание аэрозоля с м/о

Гематогенное распространение м/о из внелегочного очага

инфекции

Снижение резистентности организма

Увеличение вирулентности

возбудителя

Классификация

Внебольничная

• Типичная

• Бактериальная

• Вирусная

• Грибковая

• У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета

• Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

Госпитальная

• Собственно нозокомиальная пневмония

• ИВЛ-ассоциированная пневмония

• Нозокомиальная пневмония у пациентов с нарушениями иммунитета

Связанная с оказанием медицинской помощи

• Дома престарелых

• Прочие категории:

• Антибактериальная терапия в последние 3 мес

• Госпитализацие за последние 90 дней

• Хронический диализ более 30 суток

• Обработка раневой поверхности в домашних условиях

• ИД

R.G. Wunderink, G.M. Multu, 2006; с изменениями

Этиология

Внебольничная пневмония нетяжелого течения

Характеристика пациентов Вероятные возбудители

Внебольничная пневмония нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumonia

Haemophilus influenzae

Внебольничная пневмония нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией

Сахарный диабет, ХОБЛ, алкоголизм, НК, цирроз печени, наркомания, ХПН, злокачественные опухоли, ЦВБ.

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Enterobacteriaceae

Внебольничная пневмония тяжелого течения

Характеристика пациентов Вероятные возбудители

Внебольничная пневмония нетяжелого течения, лечение в условиях стационара общего профиля

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Chlamydia pneumonia

Staphylococcus aureus

Enterobacteriaceae

Внебольничная пневмония тяжелого течения

Streptococcus pneumoniae

Legionella spp.

Staphylococcus aureus

Enterobacteriaceae

Эпидемиология и факторы риска развития ВП

Условия возникновения Вероятные возбудители

Алкоголизм Streptococcus pneumoniae, анаэробы, K.

pneumoniae

ХОБЛ/ курение S. pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Legionella spp, Moraxella catarrhalis

Сахарный диабет S. pneumoniae, S. aureus

Несанированная полость рта анаэробы

Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. Aureus, S.pyogenes, H.

influenzae

Предполагаемая массивная аспирация анаэробы

Бронхоэктазы, муковисцидоз P. auruginosa, S. aureus

Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы

Локальная бронообструкция анаэробы

Контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды

L. pneumophila

Тесно взаимодействующий коллектив S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

Госпитальная пневмония

Вид НП Возбудители

Ранняя ГП E.Coli*

Enterobacter spp* S. Marcenses*

MSSA H. influenzae

S. Pneumoniae

Анаэробы

Поздняя ГП P. Auruginosa* E.Coli* K. pneumoniae* Enterobacter spp* S. Pneumoniae

MRSA*

ИВЛ-ассоциированная

P. Auruginosa* E.Coli* Enterobacter spp* S. Marcenses*

MSSA, MRSA*

В большинстве случаев – полимикробная бактериальная этиология

Большинство случаев ГП – аэробные Грам- м/о и Грам+ кокки

Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы – редкие возбудители ГП

Полирезистентные возбудители чаще выделяются от пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, ФР и поздней ГП

* - полирезистентность

Необходимо проводить локальный эпидимический мониторинг в больницах, отделениях ОРИТ

Факторы риска и преобладающие возбудители ГП

Клиническая ситуация Возбудитель

Интубация P. auruginosa, S. aureus, Acinetobacter spp

Предшествующая АБТ P. auruginosa, MRSA, E. coli, Acinetobacter spp

Аспирация Анаэробы

S. рneumoniae H. influenzae

M. catarrhalis L. pneumophila

Оценка степени тяжести пневмонии

Выраженность синдрома интоксикации

Выраженность синдрома дыхательной недостаточности

Наличие осложнений

Обширность пневмонии

Основные признаки Степень тяжести

легкая средняя тяжелая

Температура, °С До 38 38-39 Выше 39

Частота дыханий До 25 в 1 мин 25-30 в 1 мин Выше 30 в 1 мни

ЧСС До 90 в 1 мин 90-100 в 1 мин Выше 100 в 1 мин

АД В пределах нормы Тенденция к гипотензии Диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.

Интоксикация Отсутствует или не резко выражена

Умеренно выражена Резко выражена

Цианоз Обычно отсутствует Умеренно выражен Часто выражен

Наличие и характер осложнений

Обычно отсутствуют Могут быть (плеврит с небольшим количеством жидкости)

Часто (эмпиема, абсцедирование, инфекционно-токсический шок)

Клинический анализ крови

Умеренный лейкоцитоз Лейкоцитоз со сдвигом влево до юных форм

Лейкоцитоз, токсогенная зернистость, анемия. Возможна лейкопения

Критерии тяжелого течения ВП

Клинические Лабораторные

Острая дыхательная

недостаточность:

Частота дыхания > 30 в мин

Гипотензия:

Cистолическое АД < 90 мм рт. ст.

Диастолическое АД < 60 мм рт. ст.

Двух- или многодолевое поражение

Нарушение сознания

Внелегочный очаг инфекции

(менингит, перикардит и др.)

Лейкопения (< 4х 109/л)

Гипоксемия:

SaO2 < 90%

PaO2 < 60 мм рт. ст.

Гемоглобин < 100 г/л

Гематокрит <30%

Острая почечная недостаточность

анурия

креатинин крови > 176,7,

мочевина >7,0 ммоль/л)

Критерии тяжелого течения ГП

Малые критерии Большие критерии

ЧД >30 Потребность в искусственной

вентиляции легких (ИВЛ)

Pа O2/FiO2 < 250 Увеличение объема инфильтрата

на 50% и более за 48 ч

Мультилобарное поражение ОПН (диурез< 80мл/ч) или

креатинин >2 мг/дл

Cистолическое АД < 90 мм Hg

Диастолическое АД < 60 мм Hg

Септический шок или потребность

в вазопрессорах >4 ч

Задачи шкал оценки больных тяжелой пневмонией

Выделение групп больных с неблагоприятным прогнозом

Помощь в выборе места лечения

Обоснование для проведения интенсивной гемодинамической и респираторной поддержки

Снижение затрат на лечение

Унификация подходов при проведении лечения

APACHE II

Шкала PSI/PORT

Интерпретация PSI/PORT

CURB-65

CRB-65

SMART-COP

SMART-COP

Адекватная оценка тяжести

пневмонии

Адекватная оценка прогноза

осложнений

Выбор места лечения

Успешное лечение и

улучшение прогноза

Основные осложнения

Легочные • Экссудативный плеврит

• Эмпиема

• Абсцесс и гангрена легкого (неэффективность а/б терапии, выраженная интоксикация).

• Множественная деструкция легких

• Острая ДН

• Острый респираторный дистресс – синдром

• Отек легких

Внелегочные

• Инфекционно-токсический шок

• Бактериемия, сепсис, септический шок

• Острое легочное сердце

• Миокардит, эндокардит, перикардит,

• Нефрит

• Менингит, менингоэнцефалит

• Психозы

•ДВС-синдром

• Полиорганная недостаточность

Лечение пневмоний

Пневмония I линия терапии Альтернатива ВП нетяжелого течения Амоксициллин

Азитромицин Респир. фторхинолоны

ВП нетяжелого течения (У пациентов с ф/р)

Защищенные аминопенициллины

Респир. фторхинолоны

ВП тяжелого течения Респир. Фторхинолоны Защищенные аминопенициллины Макролиды

Карбапенемы

Ранняя ГП Защищенные аминопенициллины Цефалоспорины III-IV Амикацин

Эртопенем Комбинированная терапия

Поздняя ГП Меропенем Карбапенемы

ИВЛ-ассоциированная ГП Ванкомицин Линезолид

ЦФ с антисинегнойной активностью

Выбор антимикробной терапии в первую очередь зависит от возбудителя пневмонии

Спасибо за внимание!