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DEFINICIÓN / EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA / ETIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
EVALUACIÓN DE GRAVEDAD
5 TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL6
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Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Infección respiratoria aguda que compromete el
parénquima pulmonar, ocasionada por microorganismos
adquiridos fuera del ambiente hospitalario,
correspondiendo a un proceso incubado en el medio
ambiente comunitario.
Gravedad : variable
Cambios epidemiológicos y tecnológicos han obligado aactualizar las guías clínicas para su manejo : ATS, BTS, IDSA,Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias.
Diagnóstico : clínico-radiográfico
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Epidemiología
Las enfermedades respiratorias son la 3° causa de muerte en la poblaciónchilena. Dentro de éstas enfermedades el 50% muere por neumonía.
Principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en Chile.
Primera causa específica de muerte en >80 años.
La incidencia y letalidad se elevan en edades extremas (6,6 /1000 habts).
Últimos años : morbimortalidad en Chile ha ido disminuyendo.
Mortalidad general : 13,7 %
Cerca del 80 pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio. El costode la NAC manejada en hospital es 20 veces mayor.
Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S7-S10
http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://img217.imageshack.us/img217/3789/aburrido9pe.gif&imgrefurl=http://elblogdeffuentes.cl/blog/?p=207&h=270&w=250&sz=6&hl=es&start=1&um=1&tbnid=R0SRGDRS-NUb2M:&tbnh=113&tbnw=105&prev=/images?q=homero+aburrido&um=1&hl=es
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Consultas por enfermedad respiratoria enatención 1°
1° Bronquitis aguda : 422° Infección vía aérea superior : 163° Exacerbación de EPOC / asma bronquial : 64° Sinusitis aguda :
6
5° Neumonía : 5
Riesgo de fallecer por NAC (a 30 días) : variable
NAC en senescente : 6-33NAC ambulatoria : 1
–
2
NAC en el hospital : 5- 15NAC grave en UCI : 20-50NAC bacterémica : 7-64
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Patogenia de la infección
5 mecanismos
Microorganismo
Vía aérea inferior y alvéolo
Aspiración de contenido bucofaríngeo durante
el sueño = S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus,anaerobios y bacilos gramnegativos de origenentérico.
Inhalación de Aerosoles (gotitas de Pflugger) =Virus, Mycoplasma spp. y tuberculosis, Legionella
pneumophila.
Vía hematógena = focos infecciososextrapulmonares = S Aureus, gram(-).
Por contiguidad : anaerobios , gram(-)
Por inoculación directa
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Diagnóstico clínico radiográfico
Síntomas : CEG, fiebre, calofríos, tos, expectoración purulenta, dificultad
respiratoria, dolor torácico.Signos : taquicardia, taquipnea, fiebre y signos pulmonares (crepitaciones,matidez, disminución MP, broncofonía y egofonía.
•El diagnóstico clínico de NAC sin confirmación radiológica carece deprecisión. Gran variabilidad en la detección de signos focales .
•El adulto mayor (>65 ) suele tener neumonías de presentación atípica, loque retrasa el diagnóstico y el inicio del tto.
•La clínica y la Rx no permiten predecir con certeza el agente patógeno
causal. El término neumonía atípica debería ser abandonado.
•La resolución de los infiltrados radiográficos a menudo ocurre variassemanas o meses después de la mejoría clínica
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“Candidatos a Rx tórax”
1° Paciente que consulta por tos, expectoración, fiebre y/o dificultad respiratoria deevolución aguda + signo focal.
2° Adulto mayor con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensación de enf.
crónica de causa desconocida.
3° Cualquier edad, portador de una enf. cardiovascular y/o respiratoria crónica que
consulta por tos, expectoración y/o fiebre , independiente del examen pulmonar .
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Radiografía de tórax 3 patrones
Alveolar
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Intersticial
ronconeumonía
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Streptococcus pneumoniae
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Mycoplasma pn.
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Virus respiratorios
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Neumonía redonda
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Etiología •En el 50-75 casos no se identifica el patógeno respiratorio.
•En todos los entornos, el Streptococcus pneumoniae es el
principal patógeno respiratorio aislado en la NAC del adulto
(16 ambulatorios / 22 hospitalizados).
•1/3 de los episodios :
Haem ophilus I, Mycoplasma P,
Chlamydia P, virus respiratorios, S Aureus, bacilos gram -)
entéricos, Legionella y anaerobios.
•UCI : > frecuencia de bacilos gram -), S Aureus, Legionella sp.
•Ambulatorio : > frecuencia de Chlamydia pneumoniae.
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Trucco Saldías Riquelme Díaz
N° pacientes 140 463 200 130
Duración (meses) 21 24 12 16
Entorno del estudio Hospital Hospital Hospital Hospital
Edad promedio 60 66 63 68
Comorbilidad (%) 51 67 75 71
Patógeno respiratorio
S. Pneumoniae5 7 10 2 12 16 9
H. Influenzae2 8 3 7 7 2 3
Gram (-)7 8 5 2 4 3 1
S. Aureus5 7 2 8 3 5 0 7
Mycoplasma pn.- 4/42 0 5 3 1
Chlamydia pn.- - 5 3 1
Legionella sp.8 5 1/36 1 5 1 5
Influenza A y B- 6/28 - 6 9
Otros virus- - - 12 4
Mixta- - 5 4 6
Otros2 8 - - -
Desconocida76 76 70 5 51
Etiología de laNAC en
poblaciónchilena
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IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)
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Neumonía Adquirida de la Comunidad
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Estudios microbiológicos
Pacientes con
NAC grave
(letalidad de 20-
50 ).
Brotes de
neumonía con
características
clínico
epidemiológicas
particulares.
Pacientes con
criterios de falla
clínica y fracaso
del tto ATB
empírico inicial.
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Métodos diagnósticos : Tinción de expectoración
•Muchas limitaciones.•Puede ser usado como guía inicial en la terapia empírica.•Interpretación observador dependiente.•25 neutrófilos /campo = buena muestra.
Cultivo de expectoración
•Su valor depende de la forma de recolección y procesamiento.•Baja sensibilidad y especificidad.•Debe correlacionarse con los hallazgos de la tinción de gram.•Útil en hallazgo de patógenos resistentes o no cubiertos por el tto.•Útil en hallazgo de micobacterias, hongos y Legionella.
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Cultivo de aspirado traqueal y ccAET
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Hemocultivos
Son + en el 4-18 de los
hospitalizados por NAC.
Los principales agentes bacterianos
que se asocian con bacteremia son S.
pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
y K. pneumoniae.
La bacteriemia se asocia a un aumento
de la letalidad por neumonías de
aproximadamente tres veces.
El rendimiento de los hemocultivos en
la neumonía comunitaria de manejo
ambulatorio es inferior al 5
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Líquido pleural
Derrame pleural paraneumónico =
EXUDADO
Constituyen un tercio de todos los
derrames pleurales y aproximadamente
un tercio de los pacientes
hospitalizados con neumonía
desarrollan un derrame, lo que
aumenta la morbilidad y la mortalidad
por esta causa.
Es necesario efectuar cultivos aeróbicos
y anaeróbicos.
Los principales gérmenes aislados en el
líquido pleural son bacilos
gramnegativos, S. aureus, S.
pneumoniae
y anaerobios.
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Serología
Las pruebas detectan títulos de anticuerpos
séricos (IgG e IgM) para patógenos atípicos
(Mycoplasma, Chlamydia pn y Legionella).
Utilidad limitada, muy costosos, indicaciones
precisas.
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Exámenes invasivos
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IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44
(Suppl 2)
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Neumonía Adquirida de la Comunidad
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Predecir la evolución de la
enfermedad (pronóstico)
Decidir el lugar de manejo
: ambulatorio, sala, Unidad
de intermedio, UCI.
Determinar la extensión
del estudio microbiológico
y los exámenes
complementarios.
Orientar el tto
antimicrobiano empírico :
drogas, ruta, duración.
Evaluaciónde gravedad
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Factores pronósticos asociados a evolución clínicadesfavorable y/o riesgo de muerte
S o c i o - d e m
o g r á f i c o s Edad >65 años
Lugar deprocedencia(institucionalización)
A
n a m n e s i s Disnea
Compromisoconciencia
Sospecha de
aspiraciónComorbilidadesespecíficas
E x a m e n f í s i c o FC >120 lpm
TA 20 por min.
Ausencia defiebre 40°
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Factores pronósticos asociados a evolución clínicadesfavorable y/o riesgo de muerte
R x t ó r a xCompromiso
multilobar o bilateral
Derrame pleural
Cavitación o abceso
pulmonar
L a b o r a t o r i oBUN >20 o
creatinina >1,2mg/dL
Hipoxemia : PO250 mmHg
Anemia (HCTO30.000o leucopenia
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Edad mayor de 65 años
Presencia de comorbilidad
Estado mental alterado
FC ≥ 120 lpm
Hipotensión arterial ( TA
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Neumonía Adquirida de la Comunidad
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USO INDISCRIMINADO DE ATB EN PATOLOGÍARESPIRATORIA DE ORIGEN VIRAL
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Tratamientoantibiótico
empírico
Rescatar
cultivostomados
Tratamientoantibióticoespecífico
20-30 hospitalizados
con agente causal
identificado
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65 años y/o con
comorbilidad demanejo
ambulatorio
Hospitalizadosen sala de
medicina quetienen criterios
de gravedadmoderada
NAC graveque deben
sermanejados
en UTI o UCI
GRUPO GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4
4 CATEGORÍAS DE RIESGO EN PACIENTES CON NAC
1-2 MORT. 3-20 MORT. 17-50 MORT.
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Categoría de la
neumonía
ATB de elección Régimen
Alternativo
GRUPO
•Amoxicilina 1 gr/8hrs vo x 7 días •Eritromicina
•Claritromicina
• Azitromicina
GRUPO 2
•Amoxicilina/Ac Clavulánico
500/125 mg /8hrs o 875/125 mg /12
hrs vo x 7 días
•Cefuroxima 500 mg/12 hrs vox 7 días
•Eritromicina
•Claritromicina
• Azitromicina
El antibiótico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmentedentro de las primeras 8 horas de realizado el diagnóstico.
Reposo, control de t°, hidratación oral.Control : al finalizar el tto o en caso de evolución desfavorable (persistenciade fiebre por más de 3 días, aumento de dificultad respiratoria o CEG,aparición de criterios de gravedad.
Categoría de la ATB de elección Régimen
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g
neumonía
g
Alternativo
GRUPO 3
•Ceftriaxona 1-2 gr/día ev o
•Cefotaxima 1 gr/8hrs ev
•Duración: 7-10 días
• Amoxi/Clavulánico
• Amoxi/Sulbactam
•
Ampi/Sulbactam
•En presencia de :
•Fracaso a tto con B-lactámicos
•Serología (+) para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella
+Eritromicina 500 mg/6 hrs vo
Claritromicina 500 mg/12 hrs vo
Azitromicina 500 mg/ día vo
Detectar la presencia de virus respiratorios de hisopado o aspiradonasofaríngeo durante la época de alta circulación.Si se detecta infección por virus Influenza A o B se debe indicar aislamientorespiratorio + terapia antiviral
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Tratamiento
antibiótico
endovenoso
ESTABILIDAD
CLINICA
“Switch
terapia” a vía
oral
ALTA
Cumple criterios de cambio a vía oralSo2 ≥90 Fio2 ambiente o bajo
requerimiento.
Comorbilidades compensadas.
Ausencia de factores psicosociales quecontraindiquen el manejo ambulatorio.
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Vacuna antineumocócica
Contiene polisacáridos purificados de 23serotipos de neumococos que son los que causanel 85-90% de las infecciones neumocócicasinvasivas.
Beneficios en grupos específicos : 65-84%eficacia para prevenir bacteremias.
Disminuye su eficacia luego de 5 años.
http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://amadeo.blog.com/repository/715480/1888789.jpg&imgrefurl=http://terrasol1.blog.com/Vida+y+Salud/&h=172&w=130&sz=15&hl=es&start=28&um=1&tbnid=1FpdVGeQJMbLWM:&tbnh=100&tbnw=76&prev=/images?q=vacuna+anti-influenza&start=18&ndsp=18&um=1&hl=es&sa=N
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Vacuna anti-influenza
Se modifica en forma permanente, tratando deanticipar las cepas de la estación siguiente.
Contiene generalmente 3 cepas de virus
influenza inactivados. Ha probado ser efectiva en prevenir y atenuar la
enfermedad, disminuyendo la incidencia deneumonía y la mortalidad por influenza.
http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://amadeo.blog.com/repository/715480/1888789.jpg&imgrefurl=http://terrasol1.blog.com/Vida+y+Salud/&h=172&w=130&sz=15&hl=es&start=28&um=1&tbnid=1FpdVGeQJMbLWM:&tbnh=100&tbnw=76&prev=/images?q=vacuna+anti-influenza&start=18&ndsp=18&um=1&hl=es&sa=N
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Insuficiencia Cardíaca Congestiva
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Fibrosis Pulmonar Idiopática
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TBC pulmonar Cáncer pulmonar
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Atelectasia pulmonar
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Q i t Hid tídi l
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