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Ingesta de Cuerpo Extraño
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Dra Sandra Montedonico
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Educación Médica Continua SAVAL Curso de actualización en cirugía pediátrica SCHCP 2015
Ingesta de Cuerpo extraño, ¿Cuándo es una urgencia?
Dra Sandra Montedonico Rimassa Cirujano Pediatra
Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso Profesor Adjunto Universidad de Valparaíso
sandra.montedonico@uv.cl
Introducción
• Frecuencia de 1 por cada 2.800 habitantes (USA 2011) • 85% en niños de entre 6 meses a 5 años • 98% ingesta accidental • Niños = niñas • Otros: retraso mental, desórdenes psiquiátricos, autismo
Wright C et al. Pediatr Clin N Am 2013; 60: 1221-1239
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¿Qué ingieren los niños?
¿Dónde hay que buscar un cuerpo extraño?
80-90% avanza por el tubo digestivo y se elimina
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¿Dónde hay que buscar un cuerpo extraño?
Esfínter esofágico superior (75%) Esófago medio (10-20%) Esfínter esofágico inferior (20%)
Kay M et al. Curr gastroenterol Rep 2005; 7: 212-208
¿Dónde hay que buscar un cuerpo extraño?
• Una patología esofágica puede predisponer al atascamiento de un cuerpo extraño:
• Estenosis esofágica • Atresia de esófago • RGE/ Nissen • Esofagitis eosinofílica • Alteraciones deglución • Acalasia
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¿Dónde hay que buscar un cuerpo extraño?
• Píloro • Angulo de Treitz • Válvula ileocecal • Recto
Motivo de consulta
• 50% asintomáticos y consultan luego de haber ingerido un cuerpo extraño
• Síntomas inespecíficos dependen de: • Tipo de cuerpo extraño • Tamaño del cuerpo extraño • Localización del cuerpo extraño • Duración de la impactación
Arana A et al. Eur J Pediatr 2001; 160: 468-472
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Síntomas de ingesta aguda
• Disfagia • Vómitos • Salivación • Náuseas y arcadas • Sensación de cuerpo extraño • Tos • Dificultad respiratoria • Rechazo alimentario • Irritabilidad • Dolor
Síntomas de cuerpo extraño crónico
• Fiebre • Baja de peso • Vómitos con sangre • Dolor persistente (cuello, tórax, abdomen) • Rechazo alimentario • Rectorragia • Irritabilidad • Anemia crónica
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Evaluación diagnóstica
• Examen físico sin hallazgos importantes en ingesta aguda • 65% de cuerpos extraños son radiopacos • Rx cuello, tórax y abdomen AP y lateral • TAC o RNM en casos seleccionados si cuerpo extraño
radiolúcido (juguete, hueso pollo) • Estudios radiológicos con contraste oral contraindicados por
riesgo de aspiración y mayor dificultad en endoscopía
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Monedas
• 60% de los cuerpos extraños ingeridos: $10 y $100 • Siempre Rx AP y lateral de cuello, tórax y abdomen:
contraste vía aérea, objetos adicionales • Moneda en esófago: visión de objeto redondo en Rx AP y
objeto alargado en Rx lateral • No malinterpretar con pila de botón: doble anillo
Rx sólo de tórax
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Rx sólo AP
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Manejo Moneda
• Estómago: • Manejo expectante • Observar las deposiciones • Bajar la ansiedad de los padres • Rx cada 2 semanas si no se ha eliminado • Puede tardar hasta 4 semanas en salir del estómago
• Esófago: • Podría ser observado por 12 a 24 horas • Paso espontáneo existe entre 6 y 19 horas:
• 14% monedas en el esófago proximal • 43% monedas en el esófago medio • 67% monedas en el esófago distal
Waltzman et al. Pediatrics 2005; 116: 614-619
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Extracción moneda esofágica
1) Endoscopía
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Instrumental endoscópico
Pinza de cuerpo extraño
Spider net
Pinza trípode
Canastillo de Dormia Asa
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Extracción moneda esofágica
2) Pinza Magill
3) Sonda Foley
Pilas de Botón
• National Battery Ingestion Hotline (NBIH): 15 casos de ingesta de PB por cada millón de personas/año en USA
• Complicaciones graves o fatales han aumentado en un
7% en los últimos 30 años por aumento de las pilas de litio
• Fístula traqueoesofagica, parálisis cuerda vocales, perforación esofágica, estenosis esofágica, mediastinitis, hemorragia digestiva, perforación gástrica o intestinal
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Pilas de Botón
• Mecanismos de daño: • Descarga eléctrica: corriente eléctrica fluye desde el polo
negativo hasta el polo positivo causando hidrólisis y daño corrosivo tisular
• Filtración de contenido: el ácido del estómago puede dañar el sello de la batería provocando filtración de contenido muy alcalino
• Necrosis por presión: la pila comprime mucosa
• Mayor riesgo en: • Pila de botón de litio y ≥ 20 mm diámetro (mayor voltaje)
Pilas de botón
• Factores de mal pronóstico :
• Menor de 4 años • Pila de litio nueva: carga completa • ≥ 20 mm diámetro • Ingesta no visualizada o momento de la ingesta desconocido • Sin diagnóstico inicial • Retraso en la extracción • Más de 1 pila
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Doble contorno
Escalón
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Causa de muerte por Pilas de Botón
• Fístula aortoesofágica con hemorragia masiva: ocurre días después que la pila se ha extraído
• 70% de los casos hay sangrado escaso antes del sangrado masivo
• Por lo tanto: seguimiento estricto!!
Manejo Pila de Botón
• Esófago: • Extracción endoscópica inmediata • Otro método de extracción está contraindicado
• Estómago: • Extracción endoscópica. • Hay reportes de necrosis de pared gástrica hasta 4 horas después
de ingesta de pila de botón
• Intestino: • Seguimiento clínico y radiográfico estricto hasta eliminación
Takagaki et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53: 222-223
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Objeto punzante
• Alfileres, alfileres de gancho, tornillos, agujas • Riesgo de perforación • Esófago: riesgo de absceso retrofaríngeo, mediastinitis • Riesgo de perforación en zonas anguladas:
• C duodenal • válvula ileocecal
Wyllie R. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 563-564
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Manejo objeto punzante
• Orofaringe: extracción por laringoscopía directa • Esófago: extracción endoscópica • Estómago y duodeno: extracción endoscópica • Intestino: seguimiento con radiografías seriadas. Si no se
mueve durante 3 días, considerar cirugía
Wyllie R. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 563-564
Manejo objeto punzante
Sobretubo
Capucha protectora
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Objeto largo/grande
• Cepillo de dientes, cucharas • Tipico de adolescentes y adultos • Intencional • Se atascan en: esófago, píloro, C duodenal, válvula
ileocecal • Necrosis por presión, obstrucción y perforación • Objeto grande puede que no traspase el píloro
Manejo objeto largo/grande
• Adultos, remover objetos que sean: • >6 cm de longitud • Objetos ovoideos mayores de 5 x 2 cm, no pasan el píloro
• Niños, no existe un criterio de tamaño para remoción: • > 1 x 3 cm, no pasan el píloro en niños pequeños
Wyllie R. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 563-564
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Magnetos
• 1995: primer reporte de perforación intestinal 2ª a ingesta múltiple de magnetos
Honzumi M. Surg Today 1995; 25: 552-553
Buckyballs
Magnetos
• Riesgo de ingesta de 2 o más magnetos: se atraen entre ellos a través de la pared del intestino:
• Necrosis por presión, ulceración, perforación intestinal y fístula.
• Obstrucción intestinal • Siempre Rx con al menos dos ángulos de visión, porque
varios magnéticos pueden parecer sólo uno en una radiografía en un plano
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Manejo ingesta múltiples Magnetos
• Esófago y estómago: extracción endoscópica • Intestino y paciente sintomático: cirugía • Intestino y paciente asintomático: seguimiento radiográfico
estricto. Si no progresan o el paciente se vuelve sintomático: cirugía
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Impactación de alimentos
• 9 años promedio • Carne • Mayor incidencia en niños con patología esofágica:
• Estenosis esofágica • Esofagitis por RGE • Alteraciones de la motilidad
• Si no hay antecedente de patología: • 39% esofagitis eosinofílica
El Matary W. Pediatr Emerg Care 2012; 28: 611-613
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Axel, 3 años
• Antecedente de ingesta de cuerpo extraño (parte de linterna) mientras jugaba con el papá
• Rx (-) • ORL: esofagoscopía rígida (-) • El niño sigue sintomático
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Fernanda, 13 años
• Dolor epigástrico de dos semanas de evolución • Masa epigástrica
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Bárbara, 2 años y medio
• Consulta UEI por ingesta de Botón
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Alexander, 8 años
• Ingresa a pediatría por anemia crónica severa • Hematocrito 16% • Hemoglobina: 4.2
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1. Cuerpo extraño esofágico, cualquiera que éste sea 2. Pila de botón u objeto punzante o muy grande en estómago 3. Múltiples magnetos 4. Paciente sintomático
Ingesta de Cuerpo extraño, ¿Cuándo es una urgencia?
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