1 1 TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS et ACTE INVASIF Docteur Christian SICOT

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TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS

et

ACTE INVASIF

Docteur Christian SICOT

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UN RISQUE EMERGENT

(1997)

33

CHIRURGIE DE LA CATARACTE(Obs. 1)

Les FAITS (1997)

Assignation de trois médecins (ophtalmologiste,anesthésiste, cardiologue) à la suite du décès d'unefemme de 75 ans après une intervention pour cataracte(décès lié à la survenue d'un infarctus mésentérique).

Il leur est reproché d'avoir arrêté le traitement par AVKinstitué pour une fibrillation auriculaire (FA) sans pourautant prescrire un traitement par Calciparine®.

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CHIRURGIE DE LA CATARACTE(Obs. 1)

EXPERTISE (1999)

"(…) Décès indiscutablement lié aux conséquences del'infarctus du mésentère. Le mécanisme de cetinfarctus reste néanmoins mystérieux : une origineembolique favorisée par l'arrêt des anticoagulantsparaît l'hypothèse la plus probable. Il demeure cependant impossible de dire si un éventuel relais parCalciparine ® aurait changé le cours des évènements, d'autant que l'on ne peut exclure une cause locale ouune migration de plaque athéromateuse d'origineaortique".

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CHIRURGIE DE LA CATARACTE(Obs. 1)

TRIBUNAL de GRANDE INSTANCE (2000)

- Mise hors de cause de l'ophtalmologiste qui n'avait fait que solliciter auprès de l'anesthésiste et du cardiologue, l'arrêt des AVK.

- L'anesthésiste et le cardiologue sont jugés responsables d'une perte de chance de survie du fait de leur choix de ne pas effectuer de relais par Calciparine®.

66

- Femme, 86 ans AVK pour FA Intervention pour cataracte Arrêt AVK 4 jours avant l’intervention)

- Reprise de l'AVK le soir de l'intervention

- Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique à J3 (Quick à 75 %) Séquelles modérées

- Réclamation écrite

CHIRURGIE DE LA CATARACTE(Obs. 2)

Les FAITS (1997)

77

CHIRURGIE DE LA CATARACTE(Obs. 2)

EXPERTISE (2000)

"(…) L'hémiplégie est en rapport avec l'absence d’hypocoagulabilité compte tenu de la fibrillationauriculaire (FA) de la malade.Faute de l'anesthésiste qui n'a pas vérifié l'hémostasede la malade et n'a pas pris le relais des AVK par laCalciparine®. Une part de responsabilité doit êtreattribuée au chirurgien (°) qui, aux dires del'anesthésiste, ne tenait pas à ce que la patiente soitsous Calciparine® (…)".

(°) qui n'avait pas jugé nécessaire d'assister à l'expertise

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UN RISQUE DEVENU RECCURENT

(2000 – 2007)

99

- Femme, 86 ans AVK après 2 AVC (1993, 1995) Intervention pour cataracte Arrêt AVK (qq jours avant l’intervention) – Mise sous HBPM (°)(dose ?)

- A la sortie, la famille demandait aux infirmières la conduite à tenir par rapport au traitement anti-

coagulant :"(…) Reprendre l'AVK à la même dose qu'en préopératoire (...)".

- AVC ischémique à J3- Décès au 2ème mois post-opératoire

CHIRURGIE DE LA CATARACTE(Obs. 3)

Les FAITS (2000)

(°) Héparine de Bas Poids Moléculaire

1010

- Femme, 78 ans

AVK pour prothèse valvulaire cardiaque

Coloscopie pour hémorragie digestive basse de sang rouge

Arrêt AVK 48 heures avant l’examen. Une injection d'HBPM (dose ?)

- Aucune prescription à la sortie (autorisée par le

gastroentérologue sans prévenir l'anesthésiste). Au

téléphone, la secrétaire du gastroentérologue – après avoir apparemment pris contact avec lui – répondait de reprendre l'AVK à la même dose qu' antérieurement.

- AVC ischémique à J4

Séquelles importantes

COLOSCOPIE

Les FAITS (2000)

1111

Les FAITS (2000)(1/3)

- Homme, 64 ans- Lupus érythémateux disséminé avec atteinte rénale évolutive (créatinémie : 133 µmol/l)- Traitement par AVK pour accidents thrombo- emboliques multiples et récents (présence d' anticorps antiphospholipides)

6 mars Ponction-biopsie rénale par voie transjugulaire sous "anticoagulation moyenne"

PONCTION-BIOPSIE RENALEpar voie TRANSJUGULAIRE

1212

Les FAITS (2000)(2/3)

Dates INR TCK (sec)

J3 - Lovenox® 120 mg 2.1Préviscan® 1 cp 1/2

J2 - Lovenox® 120 mg 2.1Préviscan® 1 cp 1/2

J1 - Lovenox® 120 mg 2.4

J0 - Lovenox® 40 mg 1.7 33Préviscan® 1 cp 3/4

ponction-biopsierénale

transjugulaire

PONCTION-BIOPSIE RENALE parvoie TRANSJUGULAIRE (2)

1313

Les FAITS (2000)(3/3)Dates INR TCK anti-Xa

(sec) (UI/ml)J0 - Lovenox® 40 mg 1.7 33

Préviscan® 1 cp 3/4J1 - Lovenox® 120 mg

Préviscan® 1 cp 3/4J2 - Lovenox® 120 mg 3 33

J3 - Lovenox® 40 mg 5.1 0.91

J4 - 1.3 33

ponctionbiopsierénale

transjugulaire

hématomerénal

volumineuxhématome

rétropéritonéal

PONCTION-BIOPSIE RENALE parvoie TRANSJUGULAIRE (3)

1414

ACTES INVASIFS etTRAITEMENTS ANTICOAGULANTS

(SM-MACSF : 2000 – 2007)

ACCIDENTS déclarés DECES

32 11 (34 %)

1515

0

2

4

6

8

10

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total Tt par AVK Tt antiagrégant

FREQUENCE

ACTES INVASIFS etTRAITEMENTS ANTICOAGULANTS

(SM-MACSF : 2000-2007)

1616

ACTES INVASIFS etTRAITEMENTS ANTICOAGULANTS

(SM-MACSF : 2000-2007)

MEDECINS MIS EN CAUSE

Cardiologue 10Anesthésiste-Réanimateur 8Médecin Généraliste 6Ophtalmologiste 3Gastro-entérologue 2Interniste 1Dermatologue 1Stomatologiste 1

Total 32

1717

ACTES INVASIFS etTRAITEMENTS ANTICOAGULANTS

(SM-MACSF : 2000-2007)

NATURE des ACCIDENTS

Tt AVK Tt antiagrégants Total(décès) (décès) (décès)

AVC 17 (8) 2 19 (8)Infarctus myocardique - 4 (2) 4 (2)Ischémie aiguë (MI) 2 2 4Thrombose de l'artère 1 - 1centrale de la rétine

Embolie pulmonaire 1 - 1Mort subite 1 (1) 1 (1)

Hématome rénal 2 - 2

Total 24 (9) 8 (2) 32 (11)

1818

ACTES INVASIFS etTRAITEMENTS ANTICOAGULANTS

QUE FAIRE ?

1919

Traitement par AVK

2020

- Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) :fiche de transparence AVK. Décembre 2000

- SPANDORFER J - Med Clin North Am 2001, 85 : 1109-1116

- HAS – Chirurgie et actes invasifs. Recommandations chez les patients traités par AVK – Avril 2008

ACTES INVASIFS etTRAITEMENT par AVK

RECOMMANDATIONS

2121

ACTES RESPONSABLES DE SAIGNEMENTS DEFAIBLE INTENSITE ET AISEMENT CONTROLES,

POUVANT ETRE REALISES

SANS INTERROMPRE LES AVK

Actes : . chirurgie cutanée . chirurgie de la cataracte . actes de rhumatologie de faible risque hémorragique* . certains actes de chirurgie bucco-dentaire** . certains actes d'endoscopie digestive***

(sites consultables : * www.rhumatologie.asso.fr ** www.societechirbuc.com *** www.sfed.org

2222

ACTES RESPONSABLES DE SAIGNEMENTS DEFAIBLE INTENSITE ET AISEMENT CONTROLES,

POUVANT ETRE REALISES

SANS INTERROMPRE LES AVK

Conditions :

. INR compris entre 2 et 3, à contrôleravant le geste

. Absence de risque médical associé (prised'autre médicament ou comorbiditéinterférant avec l'hémostase ou avecl'équilibre du traitement anticoagulant)

2323

ACTES PROGRAMMES

NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK

Groupe 1 . Valves mécaniques (tout type) . AC/FA avec antécédent embolique

. Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)(1)

Groupe 2. AC/FA sans antécédent embolique. MTEV à risque modéré

(Objectif : INR au moment de l'interruption < 1.5 ou< 1.2 si neurochirurgie)

(1) - Thrombose veineuse périphérique et/ou embolie pulmonaire < 3 mois - MTEV récidivante idiopathique (n ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant )

2424

RECOMMANDATIONS

- Dès lors qu'un acte à risque hémorragique est programmé chez un malade traité par AVK, la décision d'arrêt de l'AVK doit être prise après CONCERTATION entre - le médecin ayant prescrit l'AVK

- le médecin réalisant l'acte- l'anesthésiste (éventuellement)

- L'ensemble de la démarche adoptée doit faire l'objet d'un protocole ECRIT

- Le patient doit avoir donné son consentement après avoir été informé du rapport bénéfice/risque de l'acte envisagé

NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK

ACTES PROGRAMMES

2525

GROUPE 1

OBJECTIF

NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVKACTES PROGRAMMES

. Il faut poursuivre l'anticoagulation le plus près possible de l'intervention et la reprendre le plus précocement possible après,

pour minimiser le risque de complications thrombotiques mais sans favoriser les saignements liés à l'acte.

2626

- Arrêt de l'AVK, 3 à 5 jours avant la date de l'acte en mesurant quotidiennement l'INR- Débuter un traitement par Héparine non fractionnée (a) dès que l'INR est < 2

soit perfusion IV (hospitalisation nécessaire)soit voie SC (Calciparine ®)

- Interrompre l'héparinisation de 4 h (voie IV) à 12 h (voie SC) avant l'acte- Les critères autorisant l'acte sont et unun INR < 1.5

TCA égal au témoin

(a) les HBPM peuvent théoriquement être utilisées mais 1- la plupart des situations concernées sortent du cadre de leur AMM; 2- leur surveillance biologique est "malaisée"

ACTES PROGRAMMESNECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK

GROUPE 1

METHODOLOGIE (1/2)

2727

ACTES PROGRAMMESNECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK

GROUPE 1

METHODOLOGIE (2/2)

. Reprise de l'héparine (SC ou IV) dès la 6è heure post-opératoire (en l'absence de risque hémorragique et avec l'accord de l'opérateur)

. Reprise de l'AVK en fonction de chaque cas (éventuellement, aussi précocement que l'héparine)

Maintien de l'héparinisation jusqu'à l'obtention d'un INR > 2

2828

GROUPE 2

METHODOLOGIE (d’après HAS-avril 2008)

NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVKACTES PROGRAMMES

. Arrêt des AVK sans relais per-opératoire par héparine

. Reprise des AVK dans les 24-48 heures ou, si elle n'est pas possible, héparine à dose curative

2929

EN CAS DE CHIRURGIE OU D'ACTEINVASIF URGENT, A RISQUE HEMORRAGIQUE

ET NON PROGRAMME

. Mesurer l'INR à l'admission du patient et administrer 5 mg de vitamine K

. Si le délai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hémostatique (objectif : INR < 1.5 ou < 1.2 si neurochirurgie) par la seule vitamine K : administrer du Concentré de Complexe Prothrombique (CCP) et contrôler l'INR avant l'intervention

. Un contrôle de l'INR est réalisé 6 à 8 h après l'intervention et la prise en charge post-opératoire rejoint celle des actes programmés.

3030

Traitements antiagrégants

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"(…) Il n'existe actuellement aucune preuvesolide pour proposer des recommandationsfortes sur la gestion péri-opératoire desagents anti-plaquettaires (…)"

Société Française d'Anesthésie-RéanimationReferentiel – Mai 2006

ACTES INVASIFS etTRAITEMENTS par ANTI-AGREGANTS

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En cas d'acte invasif, chez un sujet traité paranticoagulant(s) il faut retenir :

1- Le risque d'interruption d'un traitement anti-coagulant efficace2- La concertation indispensable avec le médecin prescripteur du traitement anti- coagulant, si l'on envisage de l'interrompre3- L'information du patient sur le rapport bénéfice/risque de l'acte proposé

CONCLUSIONS