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7/25/2019 1 Pleura Enfermedades 1
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Enfermedades de la pleura; pared torcica,
diafragma y mediastino.
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Anatoma y fisiologa.El espacio pleural esta rodeado por dos membranas
serosas configurando las pleuras parietal y visceral
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La pleura visceral recubre los pulmones y forma las
fisuras interlobares. Esta vascularizada por ramas de
las arterias bronquiales y drena a los linfticos
superficiales pulmonares.
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Es prcticamente insensible debido a que
posee escasas fibras nerviosas terminalesderivada de ramas pulmonares.
La pleura parietal cubre el mediastino el
diafragma y la superficie interna de la cajatorcica. e separa de la costilla y de los
m!sculos intercostales por fibra de tejido
graso de espesor variable y por la fasciaendotoracica.
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Esta irrigada por la circulaci"n sist#mica y se
conecta linfticamente con las cadenas
ganglionares intercostales mamarias internas y
mediastinales, drenando los derrame pleurales
va cigos, $emiacigos y mamarias internas.
Esta inervada en m!ltiples ramas adyacente alapared del t"ra%, del mediastino y del diafragma
incluyendo fibra de los nervios intercostales del
fr#nico, del vago y del tronco simptico y por lotanto su estimulo genera dolores en el t"ra%
pared abdominal, cuello y $ombro.
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&ebido a que el grosor del espacio pleural
es de solo ',( ) ',* mm no es visualizadoen la radiografa simple ni en la
tomografa, e%cepto cuando e%iste
patologa. El espacio pleural contiene normalmente
una delgada capa de liquido + a - ml que
fluye desde la pleura visceral al espaciopleural y es reabsorbido por el sistema
linftico.
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/ambio en la permeabilidad de la presi"n$idrosttica u oncotica o en la funci"n
linftica produce acumulo de liquido.
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Derrame pleural.
Los derrames pleurales son clasificados ene%udados y en trasudados.
Los e%udados tienen una relaci"n de
protena de liquido pleural 0 protena desuero mayor de ',- y una relaci"n del
lactato des$idrogenasa del liquido 0 suero
mayor de ',1 adems tiene una gravedadespecifica de ,'1 y un nivel de protena
mayor de 2g 0 dl.
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on producidos generalmente por aumento
de la permeabilidad de la microcirculacion
debido a proceso inflamatorio por
infecci"n, infarto, neoplasia o
enfermedades irritativas.
Los trasudados son producidos por
aumento de la presi"n oncotica de las
protenas con la falla cardiaca,$ipoproteinemia, mi%edema, cirrosis,
sndrome nefrotico o pericarditis
congestiva. 1!
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El primer caso para estudiar un derramepleural es toracentesis, considerando su
aspecto fsico, citol"gico y de laboratorio.
3adiol"gicamente, debido a que ladistribuci"n del lquido depende de la
posici"n, se pueden emplear diferentes
proyecciones en el estudio del t"ra%. En laposici"n vertical ('' ml o ms pueden
borrar el Angulo costo fr#nico.
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En ocasiones $asta -'' ml pueden no ser
detectados. Las proyecciones en dec!bitolateral pueden ser ms sensibles
detectando en algunas ocasiones $asta - a
' ml de lquido anormal. La posici"n encubito supino es poco sensible
demostrando opacidad difusa y asim#trica
cuando $ay muc$a cantidad de liquido.
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La lnea del derrame en la posici"n vertical
generalmente es en forma de menisco, msevidente lateralmente.
i $ay un derrame significativo se
desplazara el mediastino
contralateralmente; por el contrario, si no
$ay desplazamiento, se debe considerar la
posibilidad de atelactasia o masa
concomitante.
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El lquido libre puede simular masa si seposiciona entre fisuras o contra el
mediastino, siendo !til para diferenciarlo
los estudios seriados. Los derramesloculados se presenta cuando $ay fusi"n o
ad$erencia entre las dos pleuras y ocurren
en e%udados, empiemas o $emotora%.
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La ecografa puede detectar mnima
cantidad de liquido con facilidad de
poderse realizar en la cama del paciente. El
derrame se observa anecoico o $ipercoico,
delimitado del pulm"n adyacente por una
lnea ecog#nica. e puede sugerir si es
e%udado cuando se detectan septos o
tabiques, engrosamiento pleural o
$eterogeneidad.
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4tra gran ventaja es la posibilidad de
dirigir punciones diagnosticas deincalculable valor en el tratamiento. La
tomografa tiene una alta sensibilidad
aunque no diferencia e%udado detrasudado. 5dentifica el $emot"ra% por un
coeficiente de atenuaci"n alto equivalente
al de la sangre. 6ambi#n presta ayudadiferenciando el derrame pleural del
lquido peritoneal mediante cuatro signos
radiol"gicos. 16
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El signo del diafragma, en donde el liquido
pleural se localiza e%ternamente y el
abdominal centralmente. El signo de lainterfase, en donde el liquido con borde
definido, ya sea peri$epatico periesplenico,
es intraabdominal y con borde maldefinido en la pleural.
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El signo de la crura, la cual se desplaza
anteriormente por lquido pleural y el
signo del rea denudada $eptica, endonde no $ay peritoneo y por lo tanto no
se puede locular lquido libre peritoneal en
esta topografa.
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La tomografa es muy !til para determinarloculaciones o septos o por lo tanto dirige
drenajes y procedimientos invasivos. La
resonancia pudiera en el futuro diferenciarel tipo de derrame con diferentes
secuencias de pulso, pero $asta el
momento no tiene utilidad practica
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e define como pus en la cavidad pleuralproducido por un proceso infeccioso no
resuelto. 7udiendo aparecer tan rpido con
los 8 das de iniciado en el cuadro. 4trascausas incluyen complicaciones
postquir!rgicas, trauma o e%tensi"n de
procesos s#pticos contiguo a la pleura delt"ra%, columna o abdomen.
Empiema
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7ara comprobarlo se deber obtener
cultivo de microorganismo o un recuento
de leucocitos mayor de - ) '9 c#lulas0litro.
El 7: es menor de 8 y la glucosa menor de
*' mg0dl. :ay organizaci"n de fibrina,
crecimiento de fibroblastos y de capilares.
e aceptan 2 fases, incluyendo la
e%udatividad o fase de derrame,
fibropurublemia y la organizada.
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Los g#rmenes ms comunes ms comunes
son los gramnegativos, el estafilococo,estreptococos, anaerobios y tuberculosis.
El empiema llamado necessitans es una
variedad en la que se erosiona la pared delt"ra% y se forma una fistula a la piel. Es
com!nmente producido por tuberculosis o
por actinomicosis pero tambi#n por otros
g#rmenes
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e deber recordar que no todos los
derrames loculados estn infectados y queno todos los empiemas estn loculados.
3adiol"gicamente se ve similar al
derrame con una opacidad $omog#nea. esospec$a por una distribuci"n inusual de
opacidad que no cambia con las diferentes
posiciones o cuando se identifica un claroengrosamiento pleural asociado.
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La tomografa es el estudio ideal por quelo define, localiza, controla y dirige eltratamiento. :ay engrosamiento pleural
con formas diferentes y saculadas,perif#ricas, septadas y de morfologa
elptica con borde liso interno; no
dependientes de la posici"n y nocambiantes.
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i se administra contraste $ay capataci"nde la zona comprometida, defini#ndose
muy bien de los bordes. 4tra caracterstica
es que diferencia el empiema de abscesopulmonar, resolvi#ndose este !ltimo en la
mayora de los casos con antibi"ticos, sin
necesidad de procedimiento invasivos.
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Los drenajes percutneos se realizan bajo
visi"n tomografa idealmente o en algunos
casos por ecografa, aplicando la t#cnica
de eldinger. e puede instalar cat#teres y
dejarlo los das que sean necesarios. La
dercoticacion no es frecuente, siendo
empleada en os casos fallidos o resistentes.
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La causa principal es el trauma penetrante
o cerrado. 6ambi#n lo pueden producir el
embolismo pulmonar, la ditesis$emorrgica, aneurisma a"rtico, las
metstasis y los tumores.
:emot"ra%
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3pidamente se desarrollan locuci"nsimilar a la del empiema y su manejo es el
drenaje, generalmente con sonda a t"ra%, a
menos que se locule y requieraprocedimientos dirigidos. Los estudios por
imagen no difieren del empiema y del
derrame.
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Neumotrax e hidroneumotorax
El neumot"ra% es la presencia de aire libre
en la cavidad pleural. e clasifica como
traumtico o espontaneo. El traumtico
puede ser iatrog#nico, incluyendo
ventilaci"n asistida o por lesi"n abierta o
cerrada.
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El espontaneo se divide en primario si
ocurre en paciente j"venes saludables y
secundario cuando se presente en enfermo
con afecci"n pulmonar cr"nica, tumor,
asociado a la menstruaci"n o en general a
otra patologa concomitante.
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Algunos factores desencadenantes
incluyen infecci"n por 7neumocytis
irovenci +antes 7neumocytis carinii en
pacientes con sida, asma y enfermedadneonatal respiratoria.
En la variedad primitiva. La causa es la
ruptura de una bula subpleural apical. Enun
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&olor y disnea s!bita sugiere el
diagnostico clnico. >n ' a ('= de los
casos desarrollan derrame pleural. El
secundario es el mas difcil diagnostico por
la enfermedad subyacente y requiere mas
frecuentemente de sonda a t"ra%.
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El neumot"ra% a tensi"n se presenta
cuando la presi"n intrapleural sobre pasa
la presi"n atmosf#rica. La disnea y la
cianosis son mayores, requiriendo
tratamiento inmediato.
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3adiografa simple $ace el diagnostico,
recordndose que el aire se posicionasuperiormente a no se que e%ista fibrosis o
lesiones de bases que lo impida. on
signos especficos identificar el bordepleural desplazando medialmente, el
colapso pulmonar la denudaci"n de la
trama broncopulmonar en la periferia y el
nivel $idroaereo si $ay liquido.
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Los signos secundarios mas comunes sonel desplazamiento contralateral del
mediastino, la presi"n del $emidiafragma y
ensanc$amiento de los arcos costales.iempre deber evaluar el pulm"n y la
pared adyacente para determinar
enfermedad sincr"nica.
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El $idroneumotora% puede ser de mas
fcil reconocimiento debido que el
interfase aire) liquido produce una imagencaractersticos de afecci"n pero es poco
necesaria.
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e define como una comunicaci"n entre lava a#rea y el espacio pleural la causa mas
com!n es una neumona necrotizante o unempiema que erosione una rama bronquial.
Fistula bronco pleural
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Los tumores, el embolismo s#ptico, lasbroquiectasisia y el trauma puede
generarlo anteriormente la broncografia
puede mostrar el bronquio lesionado peroes un procedimiento diagnostico poco
realizado en la actualidad por lo difcil de
la ejecuci"n
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y por la interpretaci"n adems de losriesgo para el paciente actualmente la
tomografa puede localizar el bronqueo o
segmente an"malo, identificar su fractura yvisualizar patologa pulmonar asociada. A
su vez dirige procedimiento terap#utico sin
necesidad de ciruga.
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5magenologicamente se define como unaopacidad interrumpida que ocupa al menos
una cuarta parte de la pared del t"ra%, con
o sin obliteraci"n del Angulo costofrenico.7or tomografa se considera cuando $ay
afecci"n de ms de < cm cefalocaudales,
-cm laterales y $ay ms de 2mm deespesor pleural.
Enfermedad pleural difusa
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fbrosis pleural diusa o fbrotorax
7uede desarrollarse luego de $emotora%,
derrame tuberculoso, empiema en
cualquier origen, asbestosis benigna, otraspleuresas o por irradiaci"n. El diagnostico
diferencial, el cual es aun difcil
$istol"gicamente, es el mesoteliomadesmoplasico.
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Algunos signo radiol"gicos y topogrficos
orientan el diagnostico etiol"gico. 7or
ejemplo, evidencia de enfermedad pleural
de bases sugiere tuberculosis o empiema al
igual cuando $ay clasificaciones e%tensas.
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Esto ultimo no es frecuente en asbestosis oempiema, los cambio son generalmente
unilaterales. En la asbestosis $ay
bilateralidad con engrosamiento o placapleurales. La pleura mediastinal no se
afecta en esta !ltima, lo cual es muy
frecuente en el mesotelioma.
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Mesotelioma
>n alto porcentaje de los pacientes se $ane%puesto a asbesto +$asta un
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3adiol"gicamente se manifiesta conengrosamiento pleural, nodular o irregular,
con o sin derrame, pero con tracci"n del
mediastino $acia el lado de la lesi"n. 4traforma puede ser solamente derrame pleural
masivo. :ay finalmente invasi"n de la
pared del t"ra%, del pulm"n, delmediastino y del par#nquima contralateral.
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Las calcificaciones pleurales son clavesen el diagnostico, sin embargo, su ausencia
no e%cluye el mesotelioma, con un ndice
de positividad del (' al 1( =. eencuentra adenopatas en un -' = de os
casos.
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El compromiso pleural es muy com!n,pudi#ndose manifestar por lesiones
nodulares, engrosamiento focal o e%tenso o
solamente por derrame. El carcinomabroncogenico es el causante ms com!n
con un 21 = de frecuencia.
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El cncer de mama con un (- =, el
linfoma con un ' = y los canceres de
estomago, colon, pncreas y ovarios conun - =. :asta un ' = de los derrames
malignos no tienen primario conocido.
Metstasis. Pleurales
5!
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"ue#amente$ lue%o de laradiolo%a simple$ la tomo%rafaes el m&todo de elecci'n en el
estudio del paciente$ por (uelocali)a la lesi'n$ *ace un an+lisisdiferencial , diri%e las puncionespara o-tener la muestra*istol'%ica.
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Enfermedad de pleural focal
Placas pleurales.La e%posici"n al asbesto puede producir
placas plurales, derrame benigno,
engrosamiento pleural difuso, fibrosispulmonar, cncer de pulm"n y
mesotelioma. Las placas son las mas
comunes y corresponden a coleccionescircunscritas de tejido conectivo denso
luego de - a 2- a?os de e%posici"n.52
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/recen lentamente y eventualmente secalcifican. e localizan preferiblemente en
la pared posterior y lateral, respetando los
v#rtices y los ngulos costofrenico y sonmuy raras en la pared anterior. 7refieren la
pleura parietal. on unilaterales en un (-=
de los casos, ms del lado izquierdo ycuando son bilaterales son asim#tricas.
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4tras importancias de detectarla radica enque asociada a enfermedades pulmonar
intersticial $acen el diagnostico de
asbestosis y determina enfermedadocupacional, adems que ayuda a
suspender el uso de cigarrillo por la
asociaci"n de ambos con cncer depulm"n.
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4tras importancias de detectarla radica en
que asociada a enfermedades pulmonar
intersticial $acen el diagnostico de
asbestosis y determina enfermedad
ocupacional, adems que ayuda a
suspender el uso de cigarrillo por la
asociaci"n de ambos con cncer de
pulm"n.
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Los rayos % simple son el m#todo inicial
pero solo detectan el (= al - = en lasplacas encontradas en la autopsias. 7uede
ser de utilidad las proyecciones oblicuas.
La tomografa con t#cnica de altaresoluci"n con cortes de a ( mm en el
e%amen ideal, debido que evita la
superpocion de densidad identificadoengrosamiento pleural con o sin
calcificaciones.56
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omo%rafa /omputari)ada0 Mesotelioma
del lado i)(uierdo con la ampliaci'n
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@o debern confundirse con los planos
brando de la pared del t"ra%, las fascia
torcicas o con los bordes internos de los
arcos costales, produciendo falsos positivo.
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omodensitom&trie t*oraci(ue montrant unm&sot*&liome dans le poumon droit %auc*e dans
lima%e.
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Tumores pleurales localizados
E%tremadamente raro, los principales son
los tumores fibrosos localizado, el lipoma
y el liposarcoma y la invasi"n por el tumorbroncog#nico. 7uede ser observado como
cualquier otra masa pleural y requiere de
complemento $istol"gico.
6!
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Pared torcico y diafragma
Pared torcica.
>no de los factores de error ms com!n
en la radiografa del t"ra% es de confundiruna de la lesi"n e%terna con patologa
pulmonar y por lo tanto una e%celente
t#cnica y un adecuado anlisis evitaranconfusiones.
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Pared torcica
En los tejidos blando se debern
considerar los pliegues cutneos, visto
como en lneas rectas los lunares,
@eurofibroma pezones queratosis
seborrecia puede interpretados como
n"dulos pulmonares.
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