12 анохина 2

Профілактика та лікування Профілактика та лікування ускладнень ускладнень

глюкокортикостероїдної глюкокортикостероїдної терапіїтерапії

у хворих аутоімунним у хворих аутоімунним гепатитомгепатитом

Анохіна Г.А.Анохіна Г.А.

Професор кафедри Професор кафедри гастроентерології, дієтології і гастроентерології, дієтології і

ендоскопії НМАПО імені ендоскопії НМАПО імені П.Л.ШупикаП.Л.Шупика

Механізм протизапальної Механізм протизапальної дії ГКдії ГК

Після проходження через мембрану клітини глюкПісля проходження через мембрану клітини глюкокор-тикоїди  окор-тикоїди  зв'язуються із стероїдним рецептором,  зв'язуються із стероїдним рецептором,  проникає в ядро клітини, з'єднується з ДНК і проникає в ядро клітини, з'єднується з ДНК і стимулює утворення інформаційної РНК, стимулює утворення інформаційної РНК, результатом чого є синтезрезультатом чого є синтез

   різних регуляторних білків.різних регуляторних білків.

Одним з найважливіших білків є ліпокортин, який інгібує фермент фосфоліпазу-А2 і,

тим самим, пригнічує синтез простагландинів і лейкотрієнів, що

грають ключову роль в розвитку запальної реакції.

Метаболічні впливиВуглеводний обмін Білковий обмін

Стимуляція глюко-Стимуляція глюко-неогенезу неогенезу зменшення про-зменшення про-никності мембранникності мембран

  для глюкозидля глюкози  гіперглікемія, гіперглікемія, глюкозурія глюкозурія   розвиток стероїд-розвиток стероїд-ного діабету. ного діабету. 

Пригнічення синтезу білка,Пригнічення синтезу білка,посилення процесів катаболіпосилення процесів катаболізму,  що проявляється схуднезму,  що проявляється схудненням, м'язовою слабкістю, нням, м'язовою слабкістю, атрофією шкіри, атрофією шкіри, м'язів, розвитком стрий, м'язів, розвитком стрий, крововиливами, крововиливами, уповільненням загоєння ран. уповільненням загоєння ран.   розпад білкового матриксу крозпад білкового матриксу кісток і  розвиток остеопорозуісток і  розвиток остеопорозу

Метаболічні впливиЛіпідний обмін Водно-сольовий обмін

Перерозподіл під-Перерозподіл під-шкірної жирової клішкірної жирової клітковини тковини по кушингоїд-ному по кушингоїд-ному типу: типу: 

- -  в тканинах кінціво в тканинах кінцівокк

  переважає ліполіз, переважає ліполіз, а  - в  а  - в  тканинах грудей,тканинах грудей,

    шиї, обличчя,шиї, обличчя, плечового пояса - плечового пояса -  ліпогенез ліпогенез..

Уповільнення виділення Уповільнення виділення  натрію та води за рахунок  натрію та води за рахунок збільшення збільшення реабсорбції в дистальному віддіреабсорбції в дистальному відділілі

  ниркових канальців.ниркових канальців.  Посилення виведення К та СаПосилення виведення К та Са

(більше  виражена у кортизону (більше  виражена у кортизону іі

гідрокортизону, менше у гідрокортизону, менше у преднізолону і преднізолону і метилпреднізолону.метилпреднізолону.

  У фторованих препаратів У фторованих препаратів - тріамцинолону, - тріамцинолону, дексаметазону і бетаметазону -дексаметазону і бетаметазону -мінералокортикоїдна активністмінералокортикоїдна активність ь 

відсутня)відсутня)

УскладненняРанні Пізні

безсоння;безсоння;емоційна лабільність;емоційна лабільність;підвищений апетит,підвищений апетит,    збільшення маси тілазбільшення маси тіла артеріальна гіпертензія;артеріальна гіпертензія;гіперглікемія;гіперглікемія;  виразки в шлунку івиразки в шлунку і

   12 п.к.;12 п.к.;вугри (вугри (acne vulgarisacne vulgaris

остеопороз;остеопороз;атрофія шкіри;атрофія шкіри;катаракта;катаракта;атеросклероз;атеросклероз;затримка росту;затримка росту;жирове переродження пежирове переродження печінкичінки

УскладненняПри використанні

тривало великих дозРідкісні  ускладненняРідкісні  ускладнення

Кушингоїдний Кушингоїдний зовнішній вигляд;зовнішній вигляд;пригнічення гіпоталампригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-о-гіпофізарно-надниркової осі;надниркової осі;схильність до схильність до інфекційних інфекційних захворювань;захворювань;остеонекроз;остеонекроз;міопатія;міопатія;погане загоєння ран.погане загоєння ран.

психоз;психоз;доброякісна внутрішньо-доброякісна внутрішньо-черепна гіпертензія черепна гіпертензія ((pseudotumor cerebri);pseudotumor cerebri);глаукома;глаукома;епідуральний ліпоматоз;епідуральний ліпоматоз;панкреатитпанкреатит

Профілактика ускладнень Профілактика ускладнень глюкокортикоїдної терапіїглюкокортикоїдної терапії

  Адекватний вибір дози, способу та часу введенняАдекватний вибір дози, способу та часу введення При  лікуванні понад 10 днів до декількох місяців При  лікуванні понад 10 днів до декількох місяців

зниження дози ГК проводити  поступово на 2,5-зниження дози ГК проводити  поступово на 2,5-5 мг преднізолону  кожні 3-5 днів. 5 мг преднізолону  кожні 3-5 днів. 

При більш тривалому застосуванні При більш тривалому застосуванні знижувати дозу більш повільно - на 2,5 мг кожні 1-3 знижувати дозу більш повільно - на 2,5 мг кожні 1-3 тижні. Особливу обережність слід дотримуватисьтижні. Особливу обережність слід дотримуватись

   при зниженні добової дози менше 10 мг преднізолону.при зниженні добової дози менше 10 мг преднізолону. Після відміни ГК протягом 1,5 Після відміни ГК протягом 1,5

2 років контролювати стан хворого при стресових 2 років контролювати стан хворого при стресових ситуаціях. При необхідності проводити захисну терапіюситуаціях. При необхідності проводити захисну терапію ГК ГК

Шляхи та час прийому ГКП Шляхи та час прийому ГКП  перевага віддається пероральному введенню перевага віддається пероральному введенню    При довенному введенні ГК При довенному введенні ГК

швидко метаболізуються, швидко метаболізуються,

   їх дія короткочасна і  недостатня для їх дія короткочасна і  недостатня для проведення тривалого лікування.проведення тривалого лікування.

Найбільше  небажаних явищ виникає  тоді, Найбільше  небажаних явищ виникає  тоді, колия добова доза ділиться на кілька прийомів. колия добова доза ділиться на кілька прийомів. 

   найменш токсичний режим  прийому:найменш токсичний режим  прийому:

- 1 раз на добу через день- 1 раз на добу через день

- або 1 день більша доза, наступний - менша- або 1 день більша доза, наступний - менша

У ранкові години гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова вісь найменш чутлива

до пригнічуючого впливу екзогенних кортикостероїдів.

Дози ГКП по преднізолонуДози ГКП по преднізолону Малі дози – не більше 15 мг на Малі дози – не більше 15 мг на

добу призначаються для добу призначаються для підтримуючого лікування.підтримуючого лікування.

Середні дози 20-40 мгСередні дози 20-40 мг Високі дози вище 40 мг на добуВисокі дози вище 40 мг на добу Доза 5 мг на добу не дає ускладнень  Доза 5 мг на добу не дає ускладнень  

Початкова доза ГКП  активності аутоімунного гепатиту

 На величину дози впливають також вік хворого, наявність або

відсутність супутніх захворювань; одночасний прийом інших лікарських засобів

Контроль розвитку Контроль розвитку ускладненьускладнень

1. 1. Спостереження за динамікою маси тіла.Спостереження за динамікою маси тіла.2. Контроль артеріального тиску.2. Контроль артеріального тиску.3. Дослідження цукру крові та сечі.3. Дослідження цукру крові та сечі.4. Контроль електролітного складу плазми. 4. Контроль електролітного складу плазми. 5. Контроль за станом шлунково-5. Контроль за станом шлунково-кишкового тракту. кишкового тракту. 6. Контроль за станом кістково-6. Контроль за станом кістково-м'язової системи. м'язової системи. 

7. Офтальмологічне обстеження. 7. Офтальмологічне обстеження. 8. Контроль за розвитком інфекційних ускладн8. Контроль за розвитком інфекційних ускладнень.ень.

Характеристика основних ГКПХарактеристика основних ГКП Преднізолон - стандартний препарат для Преднізолон - стандартний препарат для

фармакодинамічною терапії. Співвідношенняфармакодинамічною терапії. Співвідношення

   глюкокортикоїдної і глюкокортикоїдної і мінералокортикоїдної активності  складає 300:мінералокортикоїдної активності  складає 300:1.1.

Метилпреднізолон має на 20% вищу Метилпреднізолон має на 20% вищу глюкокортикоїдну активність  і  глюкокортикоїдну активність  і  слабку мінералокортикоїдну дію. слабку мінералокортикоїдну дію. Перевагою препарату є Перевагою препарату є досить помірна стимуляція психіки і апетитудосить помірна стимуляція психіки і апетиту

Найбільш ефективним та безпечним є Найбільш ефективним та безпечним є будесонід будесонід

Спорідненість до рецепторів різних глюкокортикостероїдів

спорідненість до стероїдних рецепторів

Гідрокортізон    9

Преднізолон 16

6-метилпреднізолон 42

Дексаметазон 100

Будесонід 935

Hochhaus et al. (1996)

Буденофальк® - фармакокінетика

пероральноперорально

10 % доступно в крові( із них 88 % звязано з белками)

90 % метаболі-зуєтьсяв печінці

Будесонид

Буденофальк при АІГБуденофальк при АІГ::Підтримка ремісіїПідтримка ремісії

При переході із преднізолону на Буденофальк більш При переході із преднізолону на Буденофальк більш як в 2 рази зменшується кількість побочних як в 2 рази зменшується кількість побочних стероїдних впливів (із 41% до 18%)стероїдних впливів (із 41% до 18%)

Схема лікування АІГСхема лікування АІГ

Дози буденофалька:Дози буденофалька:Індукція ремісіїІндукція ремісії:: 3 mg 3 mg х3 рази х3 рази

на деньна день (9 (9 мг/дмг/д) ) Підтримка реміссіїПідтримка реміссії:: 3 mg 3 mg х2 х2

рази на деньрази на день (6 (6 мг/дмг/д))

При необхідності комбініція із При необхідності комбініція із азатіопріном азатіопріном 1-2 1-2 мгмг//кг/добукг/добу

Manns MP et al. EASL Late Breaker, J Manns MP et al. EASL Late Breaker, J Hepato; 20Hepato; 201111; 48 Suppl 2: s369; 48 Suppl 2: s369

Особливості дієтичної профілактики Особливості дієтичної профілактики ускладненьускладнень

Раціон відповідно потреб організмуРаціон відповідно потреб організму В харчуванні обмежуємо натрій та В харчуванні обмежуємо натрій та

легкозасвоювані вуглеводи, омега-6 жирні легкозасвоювані вуглеводи, омега-6 жирні кислотикислоти

В харчуванні збільшуємо:В харчуванні збільшуємо:- КалійКалій- КальційКальцій- Вітамін Дз, С, Е, А, В5Вітамін Дз, С, Е, А, В5- МагнійМагній- ХолінХолін- карнітинкарнітин

Профілактика стероїдних Профілактика стероїдних виразок шлунку та 12 виразок шлунку та 12

п.кишкип.кишкиДотримання режиму харчуванняДотримання режиму харчуванняВиключення продуктів, які Виключення продуктів, які

стимулюють шлункову секреціюстимулюють шлункову секреціюПризначення антисекреторних Призначення антисекреторних

препаратівпрепаратів

Велоз (РАБЕПРАЗОЛ)Велоз (РАБЕПРАЗОЛ)

Особливості - метаболізується не Особливості - метаболізується не ензимним шляхомензимним шляхом

Зручна доза - по 10 і 20 мгЗручна доза - по 10 і 20 мг

Після прийому першої дози ефект через Після прийому першої дози ефект через 23 години і становить 62%23 години і становить 62%  

Тривалість ефекту - до 48 годинТривалість ефекту - до 48 годин

ВЕЛОЗВЕЛОЗ Для профілактики виразки (без наявності попередДля профілактики виразки (без наявності поперед

ніх кислотозалежних захворювань в анамнезі) ніх кислотозалежних захворювань в анамнезі) рекомендовано приймати по 10 мг Велозу рекомендовано приймати по 10 мг Велозу

Для профілактики виразки (при наявності в анамнДля профілактики виразки (при наявності в анамнезіезі

   кислотозалежних захворювань) доза Велозу кислотозалежних захворювань) доза Велозу складає 20 мг складає 20 мг 

При появі клініки кислотозалежного При появі клініки кислотозалежного захворювання, алезахворювання, але

відсутності виразки доза складає 40 мгвідсутності виразки доза складає 40 мг

У випадках розвитку виразки доза складає 60 мгУ випадках розвитку виразки доза складає 60 мг

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!