View
51
Download
2
Category
Preview:
DESCRIPTION
neuro
Citation preview
PENDAHULUAN
Hemiparese adalah kelemahan otot-otot lengan dan tungkai pada satu sisi. Pada
hemiparese terjadi kelemahan sebagian anggota tubuh dan lebih ringan daripada hemiplegi.
Penyebab tersering hemiparesis pada orang dewasa yaitu infark serebral atau perdarahan. Hemiparase
yang terjadi memberikan gambaran bahwa adanya kelainan atau lesi sepanjang traktus
piramidalis. Lesi ini dapat disebabkan oleh berkurangnya suplai darah, kerusakan jaringan oleh
trauma atau infeksi, ataupun penekanan langsung dan tidak langsung oleh massa hematoma,
abses, dan tumor. Hal tersebut selanjutnya akan mengakibatkan adanya gangguan pada traktus
kortikospinalis yang bertanggung jawab pada otot-otot anggota gerak atas dan bawah.1
Suatu lesi yang melibatkan korteks serebri, seperti pada tumor, infark, atau cedera
traumatic, menyebabkan kelemahan sebagian tubuh sisi kontralateral. Hemiparesis yang terlihat
pada wajah dan tangan (kelemahan brakhiofasial) lebih sering terjadi dibandingkan di daerah lain
karena bagian tubuh tersebut memiliki area representasi kortikal yang luas.2
Lesi setingkat pedunkulus serebri, seperti proses vaskular, perdarahan, atau tumor,
menimbulkan hemiparesis spastik kontralateral yang dapat disertai oleh kelumpuhan nervus
okulomotorius ipsilateral. Lesi pons yang melibatkan traktus piramidalis (tumor, iskemia batang
otak, perdarahan) menyebabkan hemiparesis kontralateral atau mungkin bilateral. Lesi pada
pyramid medulla (biasanya akibat tumor) dapat merusak serabut-serabut traktus piramidalis
secara terisolasi, karena serabut-serabut nonpiramidal terletak lebih ke dorsal pada tingkat ini.
Akibatnya, dapat terjadi hemiparesis flasid kontralateral. Kelemahan tidak bersifat total (paresis,
bukan plegia), karena jaras desendens lain tidak terganggu.2
DIAGNOSIS BANDING HEMIPARESE
1. STROKE
Definisi
Stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda klinis yang
berkembang dengan cepat yang berupa gangguan fungsional otak fokal maupun global yang
berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi bedah atau membawa kematian) yang tidak
disebabkan oleh sebab lain selain penyebab vaskuler. Definisi ini mencakup stroke akibat infark
otak (stroke iskemik), perdarahan intraserebral (PIS) non traumatik, perdarahan intraventrikuler
dan beberapa kasus perdarahan subarachnoid (PSA).3
Klasifikasi
Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu, stroke perdarahan dan stroke
iskemik. Dua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berlawanan. Pada stroke hemoragik
kranium yang tertutup mengandung darah yang terlalu banyak, sedangkan pada stroke iskemik
terjadinya gangguan ketersediaan darah pada suatu area di otak dengan kebutuhan. oksigen dan
nutrisi area tersebut. Setiap kategori dari stroke dapat dibagi menjadi beberapa subtipe, yang
masing-masing mempunyai strategi penanganan yang berbeda.3
Patofisiologi
Stroke perdarahan terdiri dari perdarahan intraserebral (PIS) dan perdarahan subarachnoid
(PSA). Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry
aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal,
serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100–
400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa
lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan
pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang
kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan
pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan
volume perdarahan semakin besar.3
Pada perdarahan subarachnoid penyebab terseringnya adalah ruptur aneurisma arterial yang
terletak di dasar otak dan perdarahan dari malformasi vaskuler yang terletak dekat dengan permukaan
piamater. Penyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis, trauma, angiopati amiloid, dan
penggunaan obat. Pecahnya aneurisma ini menyebabkan perdarahan yang akan langsung
berhubungan dengan LCS, sehingga secara cepat dapat menyebabkan peningkatan TIK. Jika
perdarahan berlanjut dapat mengarah ke koma yang dalam maupun kematian. Perdarahan
subarakhnoid yang bukan karena aneurisma sering berkembang dalam waktu yang lama.3
Sekitar 85% dari semua stroke disebabkan oleh stroke iskemik atau infark Stroke infark
pada dasarnya terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak Pada keadaan normal, aliran darah ke
otak adalah 58 ml/ 100 gr jaringan otak/ menit. Bila hal ini turun sampai 18 mU/100 gram jaringan
otak setiap menit maka aktivitas listrik neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala
klinis masih reversibel. Penurunan aliran darah ini jika semakin parah dapat menyebabkan jaringan
otak mati, yang sering disebut sebagai infrak. Jadi, infark otak timbul karena iskemik otak yang lama
dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel.3
Stroke lakunar adalah infark kecil yang terletak pada bagian noncortical dari cerebrum
(otak besar) dan brainstem (batang otak) dan merupakan hasil dari oklusi yang menembus cabang
arteri cerebral, arteri cerebral media, arteri cerebral posterior, basilar, dan jarang terjadi pada
arteri cerebral anterior dan tulang belakang. Stroke lakunar timbul bila pembuluh darah kecil yang
mengalami lipohialinosis menjadi tersumbat dan timbul infark kecil. Stroke lacunar memiliki
beberapa jenis ukuran dari ukuran yang besar yaitu 1,5 cm hingga 2,0 cm dan ukuran yang sangat
kecil yaitu 3 mm hinga 4 mm. Infark lakunar dapat bermanifestasi dalam 4 macam sindroma:
1) Pure motor hemiparesis (infark di kapsula interna dan pons).
2) Pure sensory stroke (talamus).
3) Homolateral ataxia and aural paresis (kaps. Interna dan korona radiata).
4) Dysarthria and clumsy hand (pons)2,3,4
Manifestasi Klinis
Gambaran klinis utama yang dikaitkan dengan insufisiensi aliran darah otak dapat
dihubungkan dengan tanda serta gejala di bawah ini:
- Arteri vertebralis
Hemiplegi alternan
Hemiplegi ataksik
- Arteri karotis interna
Gejala biasanya unilateral. Lokasi lesi yang paling sering adalah pada bifurkasio a.karotis
komunis menjadi a.karotis interna dan a.karotis eksterna. Gejalanya yaitu buta mutlak sisi
ipsilateral dan hemiparese kontralateral.
- Arteri basilaris
Tetraplegi
Gangguan kesadaran
Gangguan pupil
Kebutaan
Vertigo
- Arteri serebri anterior
Gejala primernya adalah perasaan kacau. Kelemahan kontralateral lebih besar pada tungkai.
Lengan bagian proksimal mungkin ikut terserang, gerakan volunter pada tungkai terganggu,
gangguan sensorik kontralateral, demensia, reflex mencengkram, dan reflex patologis.
- Arteri serebri posterior
Koma
Hemiparesis kontralateral
Afasia visual atau buta kata (aleksia)
Kelumpuhan saraf otak ketiga-hemianopsia, koreoatetosis
- Arteri serebri media
Monoparesis atau hemiparesis kontralateral (biasanya mengenai tangan)
Kadang-kadang hemianopsia kontralateral (kebuataan)
Afasia global (kalau hemisfer dominan yang terkena); gangguan semua fungsi yang ada
hubungannya dengan percakapan dan komunikasi
Disfagia5,6,7
Gejala neurologis fokal dan global pada penderita stroke3
Gejala neurologis fokal Gejala neurologis global
Gejala motorik
Kelemahan atau kekakuan tubuh satu sisi
(hemiparesis, monoparesis, dan kadang hanya
mengenai tangan)
Kelumpuhan kedua sisi
Gangguan menelan
Gangguan keseimbangan tubuh
Gangguan berbicara atau berbahasa
Kesulitan pemahaman atau ekspresi berbahasa
Kesulitan membaca (dyslexia) atau menulis
Kesulitan menghitung
Gejala sensorik
Perubahan kemampuan sensorik tubuh satu
sisi (keseluruhan atau sebagian)
Gejala visual
Kelumpuhan seluruh tubuh dan atau gangguan
sensorik
“Light-headedness”
Pingsan
‘Blackouts’ dengan gangguan kesadaran
Inkontinensia urin maupun feses
Bingung
Tinnitus
Gangguan penglihatan
Pandangan ganda
Gejala vestibular
Vertigo
Gejala kognitif
Gangguan memori
Gangguan aktivitas sehari-hari
2. TUMOR OTAK
Tumor otak merupakan penyakit yang sukar terdiagnosa secara dini, karena pada awalnya
menunjukkan berbagai gejala yang menyesatkan dan Meragukan tapi umumnya berjalan
progresif. Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa gejala sereberal umum berupa perubahan
mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita
berupa: mudah tersinggung, emosi, labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial,
kehilangan inisiatif dan spontanitas, mungkin diketemukan ansietas dan depresi. Gejala ini
berjalan progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus.
1) Nyeri Kepala
Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak dan 30% gejala awal tumor otak
adalah nyeri kepala. Sedangkan gejala lanjut diketemukan 70% kasus. Sifat nyeri kepala
bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya bertambah berat
pada malam hari dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi
peninggian tekanan tinggi intrakranial. Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu
dicurigai tumor otak.
2) Muntah
Terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada
tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektif dan tak disertai dengan mual.
3) Kejang
Bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih
dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah
tumor otak. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila:
Bangkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun
Mengalami post iktal paralisis
Mengalami status epilepsi
Resisten terhadap obat-obat epilepsi
Bangkitan disertai dengan gejala TTIK lain
Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50% pasen dengan
astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan 25% pada glioblastoma
4) Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial
Berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan
malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil
udem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi.
Selain itu dapat dijumpai parese N.VI akibat teregangnya N.VI oleh TTIK. Tumor-tumor yang
sering memberikan gejala TTIK tanpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah
meduloblatoma, spendimoma dari ventrikel III, haemangioblastoma serebelum dan
craniopharingioma.
Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi:
1. Lobus frontal
Menimbulkan gejala perubahan kepribadian
Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang
fokal
Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia
Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy
Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia
2. Lobus parietal
Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonim
Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus
angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmann’s
3. Lobus temporal
Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan
aura atau halusinasi
Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese
Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala
choreoathetosis, parkinsonism.
4. Lobus oksipital
Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan
Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi
hemianopsia, objeckagnosia
5. Tumor di ventrikel ke III
Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari
cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasien tiba-
tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran
6. Tumor di cerebello pontin angie
Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma
Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan
fungsi pendengaran
Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel
7. Tumor Hipotalamus
Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe
Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil
pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan
8. Tumor di cerebelum
Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat terjadi disertai
dengan papil udem
Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar ke leher dan spasme dari otot-otot
servikal
9. Tumor fosa posterior
Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus,
biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma.4,8
3. MENINGITIS TUBERKULOSIS
Meningitis tuberkulosa merupakan peradangan yang terjadi pada selaput otak atau
meninges yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Meningitis TB terjadi akibat
penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. Dalam perjalanannya meningitis TB melalui 2
tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau meningen akibat penyebaran basil secara hematogen
selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi
keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen
TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan di otak) akibat trauma atau proses imunologik, langsung
masuk ke ruang subarakhnoid. Meningitis TB biasanya terjadi 3–6 bulan setelah infeksi primer.9
Secara patologis akan tampak tuberkel kecil berukuran beberapa millimeter hingga 1
sentimeter, berwarna putih dan tersebar pada dasar otak, permukaan otak serta kadang pada
selaput otak. Eksudat kental dan berwarna keputihan terdapat pada sebagian besar ruang
subarachnoid di dasar otak dan sebagian kecil pada permukaan otak dan medulla spinalis, dapat
pula terjadi penyumbatan foramen magendi dan foramen luscha serta pelebaran ventrikel.
Terdapat pembendungan pembuluh darah superficial. Pembuluh darah mengalami radang dan
dapat tersumbat sehingga mengakibatkan infark otak. Tuberkel mengalami nekrosis pada bagian
tengahnya dan mengandung sel-sel epiteloid, limfosit, sel plasma, sel raksasa serta kumannya.9
Manifestasi klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor
yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi yang
ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa
minggu.9
Penyakit ini mulai perlahan-lahan diawali dengan panas yang tidak terlalu tinggi, nyeri
kepala dan nyeri kuduk. Disamping itu juga terdapat rasa lemah, berat badan turun, nyeri otot,
nyeri punggung, dapat pula dijumpai kelainan jiwa seperti halusinasi, waham.9
Pada pemeriksaan akan dijumpai tanda-tanda rangsangan pada selaput otak seperti kaku
kuduk, brudzinski, dan tanda kernig. Dapat pula terjadi hemiparese dan kerusakan saraf otak yaitu
pada N III, N.IV, N.VI, N.VII, V.VIII. akhirnya kesadaran akan menurun. Pada fundoskopi akan
tampak papil sembab. Sering pula disertai tuberculosis ditempat lain seperti pada paru dan
kelenjar limfe di leher.9
Secara patologis, ada tiga keadaaan yang terjadi pada meningitis tuberkulosis:
1. Araknoiditis proliferatif
Proses ini terutama terjadi di basal otak, berupa pembentukan massa fibrotik yang
melibatkan saraf kranialis dan kemudian menembus pembuluh darah. Reaksi radang akut
di leptomening ini ditandai dengan adanya eksudat gelatin, berwarna kuning kehijauan di
basis otak. Secara mikroskopik, eksudat terdiri dari limfosit dan sel plasma dengan
nekrosis perkijuan. Pada stadium lebih lanjut, eksudat akan mengalami organisasi dan
mungkin mengeras serta mengalami kalsifikasi. Adapun saraf kranialis yang terkena akan
mengalami paralisis. Saraf yang paling sering terkena adalah saraf kranial VI, kemudian
III dan IV, sehingga akan timbul gejala diplopia dan strabismus. Bila mengenai saraf
kranial II, maka kiasma optikum menjadi iskemik dan timbul gejala penglihatan kabur
bahkan bisa buta bila terjadi atrofi papil saraf kranial II. Bila mengenai saraf kranial VIII
akan menyebabkan gangguan pendengaran yang sifatnya permanen.9
2. Vaskulitis
Vaskulitis dengan trombosis dan infark pembuluh darah kortikomeningeal yang melintasi
membran basalis atau berada di dalam parenkim otak. Hal ini menyebabkan timbulnya
radang obstruksi dan selanjutnya infark serebri. Kelainan inilah yang meninggalkan
sekuele neurologis bila pasien selamat. Apabila infark terjadi di daerah sekitar arteri
cerebri media atau arteri karotis interna, maka akan timbul hemiparesis dan apabila
infarknya bilateral akan terjadi quadriparesis. Pada pemeriksaan histologis arteri yang
terkena, ditemukan adanya perdarahan, proliferasi, dan degenerasi. Pada tunika adventisia
ditemukan adanya infiltrasi sel dengan atau tanpa pembentukan tuberkel dan nekrosis
perkijuan. Pada tunika media tidak tampak kelainan, hanya infiltrasi sel yang ringan dan
kadang perubahan fibrinoid. Kelainan pada tunika intima berupa infiltrasi subendotel,
proliferasi tunika intima, degenerasi, dan perkijuan. Yang sering terkena adalah arteri
cerebri media dan anterior serta cabang-cabangnya, dan arteri karotis interna. Vena selaput
otak dapat mengalami flebitis dengan derajat yang bervariasi dan menyebabkan trombosis
serta oklusi sebagian atau total. Mekanisme terjadinya flebitis tidak jelas, diduga
hipersensitivitas tipe lambat menyebabkan infiltrasi sel mononuklear dan perubahan
fibrin.
3. Hidrosefalus
Hidrosefalus komunikans akibat perluasan inflamasi ke sisterna basalis yang akan
mengganggu sirkulasi dan responsi cairan serebrospinalis. Adapun perlengketan yang
terjadi dalam kanalis sentralis medulla spinalis akan menyebabkan spinal block dan
paraplegia.9
4. TODD’S PARALYSIS
Todd’s paralysis adalah kondisi neurologi yang dialami oleh individu dengan epilepsi, di
mana kejang diikuti dengan periode singkat pada kelumpuhan sementara. Kelumpuhan dapat
parsial atau komplit tapi biasanya terjadi pada satu bagian tubuh. Kelumpuhan dapat terjadi
hingga 36 jam, dengan rata-rata 15 jam. Todd’s paralysis dapat mempengaruhi kemampuan
berbicara dan penglihatan. Namun, para ilmuwan belum menemukan penyebab Todd’s paralysis
ini. Teori saat ini menjelaskan bahwa terdapat proses biologis dalam otak yang melibatkan
keterlambatan perbaikan output energy neuron atau dalam pusat motorik dari otak. Sangat penting
untuk membedakan Todd’s paralysis dengan stroke karena memiliki penanganan yang berbeda.10
5. TRAUMA KAPITIS
Perdarahan epidural terjadi diantara duramater dan tulang tengkorak. Perdarahan ini
terjadi karena robeknya salah satu cabang arteri meningea media, robeknya sinus venosus
duramater atau robeknya arteria diploica. Robekan ini sering terjadi akibat adanya fraktur tulang
tengkorak. Gejala yang dapat dijumpai adalah adanya suatu lucid interval (masa sadar setelah
pingsan sehingga kesadaran menurun lagi), tensi yang semakin bertambah tinggi, nadi yang
semakin bertambah lambat, hemiparesis, dan terjadi anisokor pupil.8,10
Recommended