1.食道狭窄に対するステント留置術 · 2014-08-03 · 第38 回日本ivr...

第 38回日本 IVR学会総会「技術教育セミナー」：鉾立博文，他

1 . 食道狭窄に対するステント留置術旭川厚生病院　放射線科，消化器科 1）

鉾立博文，齋藤博哉，堀川雅弘，後藤　充 1）

目　的

　食道癌を中心とする悪性食道狭窄に起因する経口摂取困難～不能に対してステントを留置して症状を緩和する。

適　応

・ 悪性食道狭窄進行食道癌（根治的手術や放射線化学療法の適応外症例），縦隔リンパ節転移や縦隔腫瘍による食道圧排および吻合部狭窄

・ 食道気管瘻，食道肺瘻，食道縦隔瘻など・ 食道ブジーやバルーン拡張術が無効の瘢痕性食道狭窄（原則として短期間留置）

適応外

・食道入口部にステント端がかかる場合疼痛や違和感が強い

・出血例ステントの刺激により食道壁の脆弱化および壊死を引き起こし更なる大出血の危険性が高くなる

・食道より肛門側に別の狭窄を有する・全身状態不良・放射線治療や化学療法の直後・良性狭窄

ステント留置後の閉塞や逸脱などの合併症が高頻度であり，原則的に適応外である

使用器具

　マウスピース，内視鏡もしくは胃管やカテーテル，ワイヤー留置下で造影する場合はY字コネクター。ガイドワイヤー（システムの直線化に適する硬性のもの：0.035 inch Amplatz extra stif f 400㎝，Cook，選択性に優れるアングル型の親水性のもの：Radifocus 400㎝，Terumoなど）。拡張用バルーン（径10～15㎜程度），食道用ステント（Ultraflex, Bostonカバーの有無，展開方向：proximal/ distal type），造影剤（非イオン性）。

方　法

1 . 前投薬として30分前にペチジン（オピスタン®）筋注，5分前にリドカイン（キシロカイン®ビスカス5㎖）に

消化管ステント‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 第38回日本IVR学会総会「技術教育セミナー」‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

てうがい後飲用させ，直前に咽頭部をリドカイン（キシロカイン®スプレー）で粘膜局所麻酔を施行する。体位は透視台に左側臥位とし，下顎を挙上させる。後投薬として直前あるいは術中に鎮静剤フルニトラゼパム・ミタゾラム（ロヒプノール®・ドルミカム®）などを適宜投与する。

2 . 内視鏡または胃管・カテーテルを食道に挿入し狭窄部口側まで進める。同部より食道造影を施行し直前の狭窄部位・狭窄長などを確認する（図1a）。狭窄部の口側と肛門側の位置を透視上で確認し，内視鏡的なクリッピング（図1b）もしくは体表に18G針などをテープで張り付けマーキングする。

3 . 狭窄長や狭窄部位および瘻孔の有無などを考慮しステントの長さ・カバーの有無を選択する。ステントの長さは少なくとも狭窄長より2㎝以上長いものを選択し，狭窄が長区域にわたる場合は2個のステントをオーバーラップさせて留置することもある。また，留置する部位に応じてステントが口側から展開されるproximal typeと，肛門側から展開されるdystal typeのどちらかを選択する。

4 . ガイドワイヤーを造影透視下もしくは内視鏡誘導下に胃内に挿入し，胃内腔で十分たわませておく。ワイヤーを残しながら内視鏡もしくは胃管・カテーテルを抜去する。

5 . 残したガイドワイヤーに沿わせてステントシステムを挿入するが，咽頭でのたわみが強くスムーズに挿入されない場合は下顎を更に挙上させたりアウターシース（20 Fr sheath : DESILET-HOFFMAN INTRODUCER SET 80㎝, Cookなど）を併用してシステムの挿入経路の直線化をはかり，狭窄部のマーキングを目安にシステムを挿入する（図1c）。狭窄が強固でシステムが挿入できない場合はバルーンカテーテルで前拡張を行う場合もある。

6 . ステントのリリースに際してはUltraflexの場合最初に展開していく側の短縮率が大きいので（図2），その特性を十分考慮しながら慎重に留置する（図1d）。Distal release typeの場合は目標とする留置部位のやや肛門側より展開を始め，引き抜きながら位置を微調整する。これは展開してからでは肛門側へのステント調整が困難なためである。Proximal release typeではその逆となる。

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　ステントの留置部位の上端は食道入口部より2㎝以内に入らないようにする。食道入口部は下咽頭収縮筋輪状咽頭部であり，C5/6または輪状軟骨の石灰化が目安となる。すなわちC6/7レベルがステント上端の上限となる。入口近傍に留置しても問題ないとする報告もあるが1），合併症は少なくない2）。下端は胃液の逆流による食道炎や誤嚥性肺炎の防止のため食道胃接合部より上方とする。しかしながら病変が噴門部まで進展している例ではやむを得ずステント下端を胃内腔へ留置する場合もある。

7 . ステント留置後，内筒およびガイドワイヤーをゆっくりと抜去する。この際，システム先端がひっかかってステントが移動しないように透視で確認しながら抜去する。

8 . 最後に内視鏡もしくは胃管から食道造影を行いステントの留置部位と通過性・瘻孔の閉鎖を確認する

（図1e）。内視鏡下での留置であればステントを鉗子で引き抜いての若干の位置補正が可能である。

術後管理

　咽頭麻酔がきれてから数時間後より飲水から開始し，問題なければ経口摂取を重湯～3分粥で開始する。ステント留置後の摂食は少量ずつ行い，炭酸系飲料を多用するなど残渣によるステント閉塞を予防する。ステント留置数日～1週後に食道造影やX線写真でステントの拡張具合を確認して（図1f），拡張不良や通過性不良などがあればバルーン拡張やステントの追加などを考慮する。

治療成績

対象：当院で1997～2008年に食道ステントを留置し

た悪性食道狭窄96例（男：女＝86例：10例），年齢72±12歳（43～96歳）。疾患内訳は食道癌：76例（術後1例），胃癌：12例（術後2例），肺癌：5例，大腸癌肝転移：1例，縦隔腫瘍：1例，原発不明癌：1例。結果：使用したステントは96例全例でUltraflex（cov-ered：non covered＝91：5）で20Fr long sheathを併用したものは7例であった。手技的成功率：99％（95/96）で1例は胃瘻を経由して逆行性に留置した。食道気管瘻は23例で瘻孔閉鎖率：83％（19/23）であった。鉗子を用いた位置補正は10例施行し，抜去して再留置したものが4例，ステント追加したものが3例（1例は同日に2本留置）だった。平均生存期間：188日（7～988日），経口摂取改善率（5分粥以上）：85％であった。合併症は潰瘍・瘻孔形成：9例（9.4％），逸脱・移動（1週～4ヵ

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図2 Ultraflex（non covered, distal type）の展開（in vitro・透視下）展開前のステント遠位端の位置（太矢印）と展開後の位置（細矢印）を比べると短縮率が大きいことがわかる。

図1 60歳代　男性　食道癌a : 食道造影にて中部食道に狭窄・瘻孔（矢印）を認めた。b : 内視鏡で狭窄部上端にクリッピングした。c : 食道ステントのカバー上端（セカンドマーカー）をマーキング上方に合わせた。d : ステントを展開させた。e : 内筒およびワイヤーを抜去し再造影し，狭窄の改善を確認した。f : 1週後の造影にてステントの full expansionと瘻孔閉鎖を確認した。

a b c d e f

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月）：7例（7.3％），縦隔洞炎・肺膿瘍：4例（4.2％），残渣による閉塞：3例（3.1％），overgrowth：3例（3.1％），抜去が必要な嘔吐：2例（2.1％），大量出血（2，17日目）：2例（2.1％），hyperplasia：2例（2.1％）であった。　これら治療成績については緒家の報告と同等であった 3～5）（表1）。

合併症とその対策

　食道ステント留置手技に伴う合併症は稀であるが，化学療法や放射線治療直後は病変や食道壁組織が脆弱となっており，バルーンによる前拡張やガイドワイヤーによる食道穿孔などに対し細心の注意が必要である。ステント留置後の合併症は，ステント逸脱・疼痛・穿孔・出血・再閉塞など比較的高頻度に報告されてお

り6）（表2），主な合併症に対する対処法を述べる。　悪性食道狭窄に使用するステントは内腔への腫瘍進展防止と瘻孔閉鎖の目的でカバードステントが多く，そのため逸脱が起きやすい。特に食道胃接合部に留置した場合は頻度が高いので注意を要する。Ultraflexであれば消化管壁を損傷する鋭利な部分がないので胃内に留まる例では内視鏡を用いて経口的に抜去可能である。小腸に流出しても肛門より排出され重篤な合併症は起こさないことが多い。ただ，術後の癒着や回盲弁などで小腸に停滞すると穿孔や閉塞を来たし外科的処置が必要となる例もあり厳重な観察が必要である7）。　疼痛は，ステントが生体になじむにつれ経時的に軽快することが多いが鎮痛剤を用いてコントロールする。しかし，疼痛制御に難渋する例もあり抜去せざる

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図3 70歳代　男性　食道癌a：ステント遠位端に再発による狭窄を認めた。b：カバードステントを追加留置した。c：造影にて再狭窄の解除が得られた。

・留置成功率 ：96～100％・症状改善率（1w～1m） ：96～100％・普通食摂取率 ：49～96％・瘻孔閉鎖率 ：67～100％

表1 悪性食道狭窄に対するステント留置術の治療成績3〜5）

・疼　　痛：9.5～20.8％・逆　　流：5.5～41.6％・食道潰瘍：1.9％・出　　血：1.9～6.9％・異 物 感：2.4～20.8％・ステント拡張不良：2.7～14.2％・overgrowth：0～19％・migration：0～8.3％　など

表2 ステント留置後の合併症6）

a b c

図4 70歳代　男性　食道癌a : ステント口側および肛門側に狭窄を認め，内視鏡にて過形成を確認した。

b : 2か所の狭窄をカバーするように追加ステントの位置を合わせた。

c : stent in stent後の造影および内視鏡にて狭窄の解除を確認した。

a b c

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を得ない場合もある。　ステント留置後の再狭窄・閉塞については腫瘍のovergrowth・正常粘膜のhyperplasiaが原因となる場合があるが，ステントの追加で対処する（図3，4）。食物残渣による閉塞では，内視鏡による洗浄で対処する

（図5）。　その他，ステント留置後の瘻孔形成や膜破損も報告されているがステント追加にて対処している。食道胃接合部に留置した際は逆流性食道炎や誤嚥性肺炎などが生じうるが，制酸剤投与や食後の座位・立位を保つことで予防する。　重篤なものでは，縦隔洞炎（図6）・肺膿瘍などがありドレナージが必要となるが救命できない場合もあり，ステント留置に際しては十分な説明と同意を得る必要がある8）。出血は概ね一過性であることが多いが時に大出血をおこし致命的となり，動脈塞栓術で救命

できたとの報告がある9）。食道ステントによる気道閉塞に対しては気管ステントも考慮する7）。

食道ステントの短期留置

　当院において食道ステントを一時的に留置して抜去した症例が6例あり，4例が良性食道狭窄であった（表3）。良性食道狭窄に対するステント留置は短期間での逸脱や長期留置による合併症も多く原則的に適応外であるが，われわれは必ず抜去する方針で1～2週の短期間の留置を試行している。主に食道癌の放射線化学療法後の瘢痕狭窄例でバルーン拡張やブジーに抵抗性のあるものに実施し良好な経過が得られている症例も経験している（図7）。2例は悪性食道狭窄症例で，やむなく短期留置となった症例であったが，癌死するまでブジー効果としては十分であった（図8）。Kimらは2ヵ月留置を標準としており10），われわれの試みであ

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図5 60歳代　男性　食道癌a : 造影にてステント上端の閉塞を認め内視鏡で食物残渣の充満を認めた。

b : 内視鏡下の洗浄にて閉塞が解除された。

図6 70歳代　男性　食道癌a : バルーン拡張後の狭窄に対しカバードステントを留置した。

b : 留置1ヵ月後の造影にてステント外に造影剤漏出が見られ，縦隔炎～肺炎・胸水貯留を認めた。

a ba b

図7 70歳代　食道癌放射線治療後の瘢痕

a : 下部食道に比較的スムースな狭窄を認める。

b : カバードステントを留置した。

c : 1週後のX線写真にてステントの full expansionを確認した。

d : 2週後に内視鏡的に抜去した。

e : 3ヵ月後の造影で再狭窄は見られない。

a b c d e

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図8 60歳代　男性　胃噴門部癌再発a : 初回留置のカバードステントが1ヵ月で脱落したためベアーステントを留置した。

b : ステント遠位が胃壁にあたるため1週後に抜去した。

c : 造影にてブジー効果良好で4ヵ月後の癌死まで経口摂取可能だった。

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る留置期間1～2週が妥当かどうか更なる検討が必要であるが，良性狭窄に対する短期留置の有用性が期待できると考えている。

【参考文献】1） Macdonald S, Edward RD, Moss JG : Patient toler-

ance of cervical esophageal metallic stents. J Vasc Interv Radiol 11 : 891 - 898, 2000.

2） Verschuur EML, Kuipers EJ, Siersema PD : Esopa-geal stents for malignant strictures close to the upper esophageal sphincter. Gastroinrest Endosc 66 : 1082 - 1190, 2007.

3） Song HY, Do YS, Han YM, et al : Covered expandable esophageal metallic stent tubes : Experience in 119 patients. Radiology 193 : 689 - 695, 1994.

4） Saxon RR, Morrison KE, Lakin PC, et al : Malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistula : palliation with a polyethylene-covered Z stent. Radiology 202 : 349 - 354, 1997.

5） Cwikiel W, Tranberg KG, Cwikiel M, et al : Malig-nant dysphagia : palliation with esophageal stents-

long-term results in 100 patients. Radiology 207 : 513 - 518, 1998.

6） 川崎竜太：Informed consentのための治療成績と合併症の頻度，食道・胃・十二指腸・大腸に対するステント留置術．第23回日本Metallic stent & Grafts研究会抄録集（特別企画）: 1 - 4, 2005.

7） Ko HK, Song HY, Shin JH, et al : Fate of migrated esophageal and gastro- duodenal stents : experience in 70 patients. J Vasc Interv Radiol 18 : 725 - 732, 2007.

8） 食道癌診断・治療ガイドライン，日本食道学会編．金原出版, 東京. 2007, p32 - 33.

9） Kos X, Trotteur G, Dondenlinger RF : Delayed esophageal hemorrhage caused by a metal stent ; treatment with embolization. Cardiovasc Inter v Radiol 21 : 428 - 430, 1998.

10） Kim JH, Song HY, Choi EK, et al : Temporary metal-lic stent placement in the treatment of reflactory benign esophageal strictures : results and factors associated with outcome in 55 patients. Eur Radiol 19 : 384 - 390, 2009.

症例 疾　患 留置期間 開存期間 経　過

50 M 　食道癌＃ 2wks 2m 固形物可もIVH併用で癌死

79 M 　食道癌＃ 2wks 4m 再発にてstent留置2回追加治療継続1年9ヵ月癌死

71 M 　食道癌＃ 2wks 3ys 経過良好にて外来観察中

75 M 　食道癌＃ 1wk 2m 以後バルーン拡張繰り返し2年生存中

89 M 食道癌 　2wks＊ 5m 経口摂取可能→癌死

66 M 胃癌再発 　　1wk＊＊ 4m 経口摂取可能→癌死

表3 食道ステント短期留置　症例一覧

＃：RT後瘢痕狭窄＊：stent移動にて抜去＊＊：初回カバードステント脱落後のベアーステントが胃壁で閉塞するため留置1週後に抜去

a b c

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2 . 大腸ステント留置術愛知県がんセンター中央病院　放射線診断・IVR部

佐藤洋造，稲葉吉隆，山浦秀和，名嶋弥菜，金本高明友澤裕樹，坂根　誠，北角　淳，寺倉梨津子

はじめに

　大腸ステント留置術に必要な準備：手袋，マスク，ガウン，あればシューズカバーの着用が望ましく，間違っても白衣のままで行わないほうがいい。経肛門イレウスチューブ挿入術でも経験することであるが，手技が完了して油断していると…（+_+）。あとは実際に手技を行い経験して欲しい。　さて本題に入ろう。大腸ステント留置術は，食道ステント留置術と経肛門イレウスチューブ挿入術の経験があれば，ほぼ問題なく行うことができる手技である。

適　応

・手術不能悪性大腸狭窄や大腸癌術前における消化管減圧が適応となるが，右半結腸は技術的に困難である。・代替の治療法として，人工肛門造設術の可否を常に検討する必要がある。

適応外

・肛門輪に近い病変は，違和感，疼痛が強く避けたほうがよい。・癌性腹膜炎などによる多発狭窄の症例。・出血傾向のある症例。

術前準備

検査・経肛門的に消化管造影を行い，狭窄・閉塞の部位・範囲を確認する。・腹膜播種の場合は多発狭窄の除外が必要である。前投薬・ペンタジン（15㎎），アタラックスP（25㎎）を使用。・手技直前にキシロカインゼリーによる肛門麻酔。・適宜セルシンやドルミカムなどの鎮静剤を併用。主な使用器具・ステント，ガイドワイヤー（ラジフォーカス，アンプラッツなど），カテーテル（当院では6.5 Frシーキングカテーテルを使用），適宜大径シースなど。・ステント：大腸ステントは保険適応未承認であり，食道用ステントを使用することが多い。最近Ultraflex

消化管ステント‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 第38回日本IVR学会総会「技術教育セミナー」‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

stent以外に，Niti-S stentが食道用ステントとして承認され，今後大腸領域にも使用されていく可能性がある。Ultraflex stentを使用する場合にはステント移動の防止目的で，ベアステントを使用している。他に気管用spiral Z stentや自作ステントを使用することもある。

手　技

　透視下で行う場合と内視鏡を併用する場合があるが，ほとんどは透視下で行っている。1 . 造影（図1a）：ネラトンカテーテルなどを肛門より挿入し，ガストログラフィンによる造影にて病変部を確認する。

2 . ガイドワイヤー挿入（図1b）：狭窄部をガイドワイヤーで超える。狭窄部までカテーテルのみでは到達しにくい場合があり，S状結腸近位（肛門側）までの病変なら，大径のネラトンチューブなどをそのまま押し込むことで比較的容易に狭窄部まで到達可能である（細径のカテーテルだと意外と腸管壁にひっかかる）。ネラトンチューブを外套として，その内腔にカテーテルを挿入すると操作が容易である。

3 . ガイドワイヤー交換：カテーテルを狭窄部遠位まで挿入し，アンプラッツなどの比較的固いガイドワイヤーに交換する。

4 . ステント挿入（図1d）：カテーテルをステントイントロデューサーに交換し，狭窄部にステントを留置する。ステントが狭窄部を通過困難な場合は，大径シース（オーバーチューブ）を併用する。大腸壁は薄いため穿孔の危険性があり，バルーン拡張は行わないほうが無難である1）。Ultraflex stentを使用の場合は，ステントイントロデューサーの先端部が比較的長いので（特にdistal type）十分ガイドワイヤーを挿入しておくべきである。

5 . ステント留置（図1e）：直腸病変ではステント断端が肛門近くに位置しないように留置する。Ultraflex stentはかなり短縮するので位置決めには注意が必要である。ちなみに肛門付近の病変でproximal typeを使用した場合，マーカーに合わせてデリバリーしようとすると，手前側のステント断端が肛門より体外にでてしまうことがある。この場合はデリバリー

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システムを奥に押し込み，位置合わせをしながらゆっくりステントをデリバリーしていく。

6 . 確認造影（図1f）：デリバリーシステムを抜去し，カテーテルに交換して通過の確認造影を施行。＊一期的に行う場合と，経肛門イレウスチューブを留置して二期的に行う場合がある（図1c）。＊S状結腸の蛇行が強い症例では内視鏡の併用が必要となることが多い。

合併症

術中・出血：保存的に対応可能であることが多いが，止血処置を必要とすることもある。・穿孔：無理なガイドワイヤー，イントロデューサー操作が原因となる。大腸の屈曲部や腫瘍部で注意を要する。・疼痛：イントロデューサー挿入時，ステント留置に伴う疼痛や肛門部の操作時などに来たす。迷走神経反射にも注意が必要である。

術後・ステントの逸脱：カバーステントで来たしやすい。

・ステント閉塞：腫瘍のステント内への増殖（tumor in-growth）やステントを超えての腫瘍の増大（tumor over growth）による。食物塊や便塊による閉塞は内視鏡的に取り除いたり，洗浄を行う。・疼痛：ステント拡張に伴う圧迫によるもので，麻薬製剤を必要とすることもある。大腸ステントでは肛門部近傍にステント断端部が位置すると違和感・疼痛などでステントを抜去せざるを得ないこともある

（図2a〜d）。・穿孔：ステントの圧迫による消化管壁の壊死などが原因となる。

治療成績

　ここ数年で，大腸ステントの報告はかなり増えてきている。ここでは本邦で行った多施設共同前向き第Ⅱ相試験（JIVROSG−0206 : Japan Interventional Radiology in Oncology Study Group）のデータを簡単に紹介する2）。　目的は切除不能悪性大腸狭窄に対するステント治療の臨床的評価で，primary endpointは臨床的有効性，secondary endpointは有害事象の発現頻度と程度，手技の実行性の評価である。人工肛門造設が適応となる

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図1 直腸癌術後局所再発症例。左尿管にはDJカテーテルが留置されている。癌性腹膜炎を合併しており，経肛門イレウスチューブを挿入し（c）症状改善を確認した後に，ステント留置（uncovered Ultraflex stentを使用）を行った。

ad

be

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症例や術前減圧目的の症例は除外している。使用ステントはuncovered Ultraflex stentで，手技は97％（32/33）で成功し，手技に伴う重篤な合併症は認めなかった。臨床的有効性は81.8％（27/33）に認められ，症状が十分に改善した症例は45.5％（15/33）であった。経過中にGrade 2～3の下痢を33.3％，疼痛を15.2％，出血を3％に認めたが，消化管穿孔などの重篤な合併症は認めなかった。これらの結果から，切除不能悪性大腸狭窄に対する症状緩和目的でのステント治療は有用であると結論した。　海外からは人工肛門造設とステント治療の比較試験の報告なども散見され，ステント留置が人工肛門造設にとって代わる治療と結論する報告もあるが，試験デザイン自体に疑問が残るものも多い。個人的には（大腸ステントの症例を主治医として診ていると）予後が十分見込める症例であれば，やはり人工肛門造設を優先すべきと考える。

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まとめ

　大腸ステントの当院での留置手技ついて概説した。本邦での消化管ステントの保険適応は食道領域のみであるが，近年大腸領域の有用性を示す報告も増えつつあり今後の適応拡大を期待したい。最後に医学的な事項ではないが，本手技後は検査室の開放が望ましく，後に検査が控えていない状況で行うことをお勧めする（これは医療従事者のみでなく，他の患者さんのためにも重要である…）。

【参考文献】1） 田中建寛，吉川公彦，吉岡　哲，他：消化管ステント．IVR会誌 17 : 224 - 232, 2002.

2） Inaba Y, Arai Y, Yamaura H, et al : Phase II clinical study on stent therapy for unresectable malignant colorectal stenosis（JIVROSG-0206）. ASCO : abstr 9641, 2008.

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図2a，b : 直腸癌術後局所再発症例。ステント留置（uncovered Ultraflex stentを使用）を行ったが，肛門部の激痛で翌日にステントを抜去した。

c，d : 約1週間後に自作ステント（Zステント）を再留置し，その後の経過は良好であった。

c da b

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3 . 胃十二指腸・胃空腸吻合部ステント福井県済生会病院　放射線科

宮山士朗

はじめに

　消化管ステントはSongら1）の1991年の手術不能な悪性食道胃狭窄病変への留置の報告以来，quality of life（QOL）の改善に有用な方法として注目を集めるようになった。その後次第に大腸や胃十二指腸狭窄にも応用されつつあるが，本邦では食道のみが保険適応で，また認可された消化管ステントは1種類しかない。現状の器具を用いた胃十二指腸・胃空腸吻合部ステント（以下胃十二指腸ステント）は決して容易ではなく，洗練された手技とはいいがたい。本稿では胃十二指腸ステントの技術面を中心に概説する。

目的・適応と代替治療

　胃十二指腸ステントの目的は，手術不能な膵頭部領域癌や胃癌による胃十二指腸や胃空腸吻合部の狭窄に対し，ステントを留置して閉塞を解除することで経口摂取を可能にすることであり，代替療法としては胃空腸吻合などのバイパス術，経鼻胃管や経皮経食道胃管（PTEG）によるドレナージがある。バイパス術は侵襲的で，経鼻胃管は内径が細いため効果が不十分であったり，人によってはかなりの苦痛を伴う。

方法・使用器具

　現在，本邦で認可された消化管ステントはUltraflex（Boston Scientific）のみである（図1）。このステントは

0.15インチのナイチノール鋼線を編みこんだ構造であり，口側端がフレアー状の形状をしている。ステント

消化管ステント‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 第38回日本IVR学会総会「技術教育セミナー」‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

は有効長95㎝の16Fデリバリーカテーテルに糸で縛り付けて装着されており，糸を引いてほどくことで展開される。ステント装着部の外径は約20Fである。Ultraflexには留置時に手前からステントが展開されるproximal release systemと先端部から展開されるdistal release systemの2種類がある。Proximal release systemでは展開時の手前側の短縮が大きく，distal release systemでは先端側の短縮が大きい。このためdistal release systemでは先端部を十分奥まで挿入する必要があるが，十二指腸では強い曲がりのため困難なことが多く，proximal release systemの方が適している。またcovered stentとbare stentの2種類があるが，covered stentでは留置後の移動が，bare stentではステント内への腫瘍の侵入による閉塞が問題となる。我々の経験上，bare stentであっても経過中のステント閉塞はほとんど生じない2）。これは胃十二指腸ステントの適応となる患者の予後が限られていることや，適応の多くを占める膵癌などでは壁外病変が主体であるためと考えられるが，胃癌や長期生存例では閉塞のリスクはある。一方，covered stentでも正確に留置できれば移動しないとの報告もあり3），統一された見解はない。　我々は食道や大腸のステント留置は透視下のみで施行しているが，胃十二指腸ステントでは内視鏡を併用している。内視鏡が狭窄部を通過できる場合は，内視鏡のチャンネルから0.035インチアンプラッツガイドワイヤー（Cook）を十分奥まで挿入する（図2）。内視鏡が通過しない場合には，ERCP用の造影カテーテルと親水性ガイドワイヤーの組み合わせで閉塞部を貫通する

（図3）。胃空腸吻合例で吻合部が内視鏡で確認できない場合は，透視下で貫通を試みる。また貫通に難渋する場合にはマイクロカテーテルを使用することもある2）。いずれかの方法で0.035インチアンプラッツガイドワイヤーが病変部を越えて挿入できたら，カテーテルや内視鏡を抜去する。その後，手元部を切って適当な長さにした 22～24 FのC型Keller-Timmermans introducer set（Cook）（以下C型シース）（図4）をガイドワイヤーに沿わせて胃内に挿入し，10～15㎜径バルーンカテーテル（Balloon Dilator ; Hobbs Medical）で狭窄部を拡張した後にステント留置する。留置後にはカテーテルを挿入し適宜造影を行った後，シースを抜去して再度内視鏡にてステントの位置を確認する。図1 Uncovered Ultraflex

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施行時のコツ・工夫・注意点

　Ultraflexの有効長は95㎝しかなく，胃十二指腸ステントではシステムを延長する必要がある。まずデリバリーカテーテルの手元のグリップ部分を切断し，ステントを固定している糸を引き出す。延長用のテフロン製チューブ（三尚）の中にループスネア（Boston Scientific）を通してステントを固定している糸を縛り，スネアを閉じて糸を少し引き込み固定する。その状態

でテフロンチューブをデリバリーカテーテルに被せて連結する（図5）。　食道ではバルーンによる前拡張はまず必要ないが，胃十二指腸では前拡張をしないとステント挿入に難渋することが多く2），最近では全例で施行している。Ultraflexのデリバリーカテーテルは腰が弱く，胃大弯側でたわみが生じる。そのためロングスライディングチューブ（オリンパス）やロングシースが必要となるが，最近はC型シースを使用し，先端が幽門側に向くよう

da

eb c

a b c

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図3 進行膵癌a : 十二指腸に高度狭窄を認める（矢印）。b : 内視鏡が通過しなかったため，ERCP用造影カテーテル（矢印）と親水性ガイドワイヤーで病変部を貫通した。

c : バルーン拡張後にステントを留置した。

図2 進行胃癌a : 胃角部から幽門部にかけて高度狭窄を認める。

b : 内視鏡で狭窄部を貫通し，ガイドワイヤーを挿入した。

c : C型シース（矢印）を挿入した後，バルーンカテーテルで狭窄部を拡張。

d : ステントを留置した。e : ステント留置直後。

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にひねりながらステントを挿入している。高塚らは4）

C型シースの先端をスネアで把持し，幽門側に向けた状態で固定する方法を報告している。C型シースを使用してもステントが押せない場合は，フィンガーリングをはずしてステント固定用の糸のルーメンに0.035インチアンプラッツガイドワイヤーを先端から出さな

いように挿入し，シャフトを補強する（図6）。それでもたわみのためにステントが進まない場合は，胃大弯側を体表から用手圧迫しながら挿入する（図7）。留置目的部位を少し越えるまでステントを挿入してから全体のたわみを取るように引き戻して位置を合わせるほうが，正確に留置できる。

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図5 デリバリーカテーテルの延長a : デリバリーカテーテルのグリップ部を切断し，ステント固定用の糸を引き出す。また延長用チューブにスネアを通しておく。

b : ステント固定用の糸をスネアに縛りつける。c : ステント固定用の糸をスネアに引き込み固定する。

d : 延長用チューブをデリバリーカテーテルに被せて連結する。

図4 C型Keller-Timmermans introducer setとUltraflexの組み合わせ

a

b

c

d

図7 胆嚢癌術後再発a : 十二指腸での閉塞を認め，胃は下垂している。尚，経鼻胃管が挿入されている（矢印）。b : 胃の大弯側（＊）を体表から圧迫し，デリバリーカテーテルを挿入した。c : ステント留置後。

a b c

図6 デリバリーカテーテルのシャフトの補強フィンガーリングをはずし，ステント固定用の糸のルーメンに0.035インチアンプラッツガイドワイヤーを挿入する（矢印）。

＊

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　胃十二指腸狭窄を有する患者では胆管狭窄が並存することも少なくない。乳頭を越えて留置された胆管ステントは胃十二指腸ステントの支障にはならないが

（図8），十二指腸内にUltraflexが留置された後に，乳頭を越えて胆管ステントを留置する場合は，Ultraflexのメッシュ間隙を貫通するのにかなり難渋するため

（図9），胆管狭窄が並存する場合には胆管ステント留置を先行したほうがよい。

術後管理

　ステント留置2時間後より飲水を開始し，翌日より流動食から経口摂取を開始する。その後は通過状態を見ながら順次固形物摂取へと進めていく。留置後3日間はステントの拡張状態と移動や穿孔の有無を確認するため，腹部単純写真を撮影する2）。経過で通過障害が再発した場合には，内視鏡やCTにてステントの状況を確認し，必要時には追加処置を行う。

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a b c図9 胆管閉塞と十二指腸狭窄を伴う進行膵癌a : 下部胆管での閉塞を認める。b : 乳頭を越えてS.M.A.R.T. stentの留置を試みたが，デリバリーカテーテルが通過せず手前への留置となったため（矢印），Ultraflexのメッシュ間隙をバルーンで拡張した後にPalmaz stentを追加留置した（矢頭）。

c : CTにてUltraflexを胆管ステントが貫通しているのが確認できる（矢印）。

a b c図8 胆管閉塞と十二指腸狭窄を伴う進行膵癌a : 経皮的に総胆管から乳頭にかけて胆管ステントを留置した。b : 胆管ステント留置後に十二指腸にステントを留置した。c : CTにて胆管と十二指腸のステントの開存が確認できる。

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治療成績と合併症

　Covered stent（Song stent）を用いたSongら5）の102例の報告では，技術的成功率は99％，臨床的有効率は84％で，合併症は移動2例，出血1例，閉塞性黄疸2例，ステント閉塞5例で，Bessoudら5）も72例で同じステントを留置し，技術的成功率97％，臨床的有効率90％で，合併症は移動8例，ステント破損1例，穿孔1例，閉塞7例と報告している。我々は現在まで39例に施行し，自作のcovered spiral Z stentを使用した最初の1例以外はbare stentを留置した。技術的成功率は100％，臨床的有効率は92％であるが，2例では初回には留置できず，数日後に再挑戦し留置に成功した（1例ではUltraflexの留置を断念しWallstentを留置）。合併症では手技中の頸部食道穿孔を1例で認め，緊急手術により穿孔部を縫合し救命できた。Misplacementは3例に認め，うち2例では留置直後に内視鏡下に鉗子でステントを把持しながら抜去し，再留置を行った。1例では数日後にmisplacementが判明し，内視鏡にて抜去を試みたが不成功に終わり，経過観察となった。胃癌術後胃空腸吻合部再発の1例では5ヵ月後に腫瘍の増大によるステント閉塞を認め，ステントの追加留置を行った。ステント破損は1例に認め，留置4ヵ月後にバイパス術が施行された。　Covered stentの移動の頻度は21～26％7，8），ステント破損の頻度は4.6％9）と報告されているが，いずれも韓国製のナイチノールステントでの成績であり，Ultraflexの移動率や破損率は明らかにされていない。ステント破損は動きのために生じると考えられており，発現時期は留置から34～270日（平均101.8日）後で，なかでも幽門輪部への留置例，長期生存例，化学療法未施行例で頻度が高い。可能であればステントの追加留置で対処する9）。ステント留置に伴う穿孔はステント以外の器具に起因することもあり，判明した場合は可能であれば速やかに手術を考慮する10）。

将来展望

　Ultraflexには種々の問題があり，特にステント装着部の摩擦が大きいため，胃十二指腸には留置しづらい。最近になって胆道用として認可された20㎜径のNiti-S Type-D stent（Century Medical）は外径が10.5 Fと細く，ステントがouter sheathで覆われているため挿入時の摩擦抵抗も少ない。有効長は180～220㎝で，十二指腸に留置するのに十分な長さがある。数例で使用したが留置が容易で（図10），適応の拡大が望まれる。また最近になって，韓国製のナイチノールステントやWallstentの認可へ向けた動きがある。良性狭窄に対しては回収可能なステントや生体吸収性ステントの導入や開発が期待される。

まとめ

　胃十二指腸ステントはQOLの改善には有用な方法であるが，Ultraflexは決して扱いやすいステントではなく，留置の際にはさまざまな工夫が必要となる。本法は手技自体の困難さからまだあまり認知されていないが，適応となる患者は決して少なくなく，留置が容易なステントが使用可能となれば，広く普及する可能性がある。

【参考文献】1） Song HY, Choi KC, Cho BH, et al : Esophagogastric

neoplasms : palliation with a modified Gianturco stent. Radiology 180 : 349 - 354, 1991.

2） 宮山士朗，小松哲也，瀧　圭一，他：消化管ステント．日獨医報48 : 424 - 434, 2003.

3） 高塚健太郎：胃十二指腸ステント．IVR会誌 22 : 81 - 86, 2007.

4） 高塚健太郎，井出広幸，村山章裕，他：十二指腸expandable metallic stent留置術におけるステントデリバリーシースの誘導法：ガイドシース法の有用性について．Metallic Stentの現状と進歩Ⅳ：32 - 35, 2002.

5） Song HY, Shin JH, Yoon CJ, et al : A dual expandable nitinol stent : experience in 102 patients with malig-

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図10 進行胃癌a : 幽門部から十二指腸に高度狭窄を認める。

b : バルーンでの前拡張なしにNiti-S Type-D stentを留置した。

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nant gastroduodenal strictures. J Vasc Interv Radiol 15 : 1443 - 1449, 2004.

6） Bessoud B, de Baere T, Denys A, et al : Malignant gastroduodenal obstruction : palliation with self-expanding metallic stents. J Vasc Interv Radiol 16 : 247 - 253, 2005.

7） Park KB, Do YS, Kang WK, et al : Malignant obstruc-tion of gastric outlet and duodenum : palliation with flexible covered metallic stents. Radiology 219 : 679 - 683, 2001.

8） Jung GS, Song HY, Kang SG, et al : Malignant gas-troduodenal obstructions : treatment by means of a covered expandable metallic stent−initial experience. Radiology 216 : 758 - 763, 2000.

9） Kim JH, Song HY, Shin JH, et al : Stent collapse as a delayed complication of placement of a covered gastroduodenal stent. AJR Am J Roentgenol 188 : 1495 - 1499, 2007.

10） 宮山士朗：消化管ステントのインフォームドコンセント．IVR会誌23（Suppl）: 30 - 31, 2008.

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