คุณภาพเวชระเบียน

งานตรวจสอบคณภาพเวชระเบยน

รายงานการตรวจสอบคณภาพเวชระเบยนผปวยใน

- ไมสรปวน เวลาจ าหนาย-ไมรวมจ านวนวนนอน-summaryขาวสรปไมสมบรณ

ไมรวมวนนอน

และสวนอนๆในแฟมทเกยวของ

- บนทกอาการไมสอดคลองกบการบนทกของแพทย เชน อาการทมา ประวตการเจบปวยในอดตและปจจบน การประเมนผปวย ลงยงไมครบถวน - การบนทกทางการพยาบาล ขอวนจฉยทางการพยาบาลขอมลสนบสนนไมสอดคลองกบปญหาผปวย- กจกรรมทางการพยาบาล ไมระบรายการ/วตถประสงค- การประเมนผลไมสอดคลองกบปญหา การพยาบาล- ลงการใหยา, สารน า, ใหเลอด , อาหารทางสายยาง ไมครบถวน

ใบบนทกยาเคมลงรายละเอยดไมครบ

เซนยาไมครบ

เซนยาไมครบ

ไมเพมเตมมาให

เซนยาไมครบ

- ไมสรปแฟมจ าหนาย ไมลงวนนดผปวย ไมใหญาตหรอผปวยเซนชอ- ไมสรปแฟมฟา- เอกสารบางแผน ไมมชอผปวย , Ward , AN , HN , แพทย-แนะน าการปฏบตตวกอนจ าหนายไมครอบคลม-เอกสารไมใชไมดงออก

ไมเกบเอกสารทไมไดใชออก

- ไมลงเวลาจ าหนายในแบบฟรอมปรอท - รายการยาเคมลงไมตอเนองหรอใชยาซ า- สงแฟมไมตรงตามระยะเวลาทก าหนด- เพอความเปนระเบยบสวยงามควรขดเสนข นระหวางรายการ- แพทยยงไมสรปสงแฟมมา DRG

- ไมลงบนทกสญญาณชพในใบตรวจรางกาย

-ไมเกบเอกสารทไมไดใชออก-ไมตดตามแพทยเวรลงนามรบ รคส.ทางโทรศพท ( ภายใน 24 ชวโมง)

-ไมเซนตรบ Order

ไมตดตามแพทยเวรลงนามรบ รคส.

- เรยงเอกสารไมเปนไปตามมาตรฐาน ไมเรยงตามวนกอนหลง- ใบบนทกยาเคมลงรายละเอยดไมครบ- ใบบนทกเยยมบาน ลงรายละเอยดไมครบ- เซนชอผแจกยาไมครบ มแตผจดยา- ไมลงเวลาแจกยา- ใบฟอรมปรอทลงเวลาผปวยเสยชวตไมสมพนธกบ สญญาณชพ (v/s)

เอกสารไมชดเจน

ตดใบใหเลอดผดแฟม

ตวอยางทไมลงนามORDER

ตวอยางทไมลงนามORDER

การใหเลอด

แฟมทไดรบการเพมเตมแลวใหท าเครองหมายดวย

เอกสารกลบหว

แฟมสงเพมเตม

บนทกสญญาณชพไมตอเนอง

แฟมไมไดรบการเพมเตม

เพมเตมให

D/C planลงขอมลไมสมบรณ

เอกสารมรอยเขยนเลน

ใบโภชนาลงไมสมบรณ

กรณมา CT รวมกบ RTใหถายเอกสารมาในแฟมดวย

ใชสตกเกอรตดดงออกยาก

หมายเหต-มชดD/C planแตไมมลงประเมลผลหลงไดรบค าแนะน า-ใบบนทกการใหยาเคมไมไดตรวจEKGแตระบมาวาตรวจ-สารน า /IV KVO/0.9%NSSอมบวนปากไมเซน-กรณผปวยon HL ไมบนทก-แฟมสงไมตามระยะเวลา-ใหเขยนชอเตมทกกรณ(ในแฟมยงมลายเซน)

แฟมสงไมตามระยะเวลา

รวมการสงแฟมลาชาของสรปยอดทกหอผปวย ประจ าเดอน

มกราคม 2557

หอผปวยจ านวนแฟม

(AN) สงเกน7วน(แฟม) รอยละทเกน(%)

สช 85 58 68.24

สญ 79 46 58.23

พ1 93 28 30.11

พ2 43 19 44.19

ICU 3 2 66.67

รวม 303 153 50.50

สรปยอดรวมการสงแฟมลาชาของทกหอผปวย ประจ าเดอนกมภาพนธ 2557

หอผปวยจ ำนวนแฟม

(AN) สงเกน7วน(แฟม) รอยละทเกน(%)สช 91 37 40.66สญ 79 33 41.77พ1 87 31 35.63พ2 42 20 47.62

ICU 3 3 100.00รวม 302 124 41.06

สรปยอดรวมการสงแฟมลาชาของทกหอผปวย ประจ าเดอน

มนาคม 2557

หอผปวย

จ านวนแฟม

(AN) สงเกน7วน(แฟม) รอยละทเกน(%)

สช 94 39 41.49

สญ 94 40 42.55

พ1 112 26 23.21

พ2 44 13 29.55

ICU 3 3 100.00

รวม 347 121 34.87

OPD

- ไมลงบนทกสญญาณชพ ,น าหนก ,สวนสง

ตวอยางทยงไมสมบรณ

ตวอยาแบบฟอรมเดม

ตวอยางแบบฟอรมใหม

( OPD )

- ไมเขยนทอย ผปวย- พมพลายมอ ไมระบวาน วขางไหน- ลงชอยนยอมไมครบ- ลงชอพยานผปวยและเจาหนาทไมครบ- เลอกรายการไมครบ-ไมลงวน เดอน ป- ผปวย นอกเวลาไมเซนตยนยอม

( OPD )

- ไมเขยนขอมลรายละเอยดเหตผล ความจ าเปน วธการรกษา/หตถการทางเลอก ขอด ขอเสย ระยะเวลาในการรกษา ความเสยงภาวะแทรกซอนไมครบถวน

- ระบ วนเดอนปไมครบถวน- ไมมผปวยและเจาหนาทเซนตบางคร ง-ไมเขยนสตรยาเคม

( เวชระเบยน )- ไมลงชอ ทอย เบอรโทร ญาต- ขอมล ผปวยไมครบ เชน อาชพ เช อชาต เบอรโทรปจจบน,อาชพม 3 อาชพ ,อาชพไมเปนปจจบน- ขอมลไมตรงชอง- ไมมเลขบตรประชาชนผปวย- ไมแกไข ทอย ใหเปนปจจบน- ผปวยตางประเทศขอมลลงไมครบ เชน เลขทบตรประจ าตวประชาชนเช อชาต ทอยทตดตอได เบอรโทรญาต

ไมลง ทอย เบอรโทร ญาต

- ขอมลบางสวนไมครบถวน เชน บนทก Post anesthetic หลงยาออกฤทธ ตอระบบประสาท 24 ชวโมง บางแฟม- บางแฟมลงชอ โรค และ หตถการ ไมครบ ,ลงชอผรวมทมไมครบ

กราฟเปรยบเทยบระหวาง กอนและหลง Audit (ผปวยใน ปงบประมาณ 2556)

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

90.00

100.00

ต.ค.-55 พ.ย.-55 ธ.ค.-55 ม.ค.-56 ก.พ.-56 ม.ค.-56 เม.ย.-56 พ.ค.-56 ม.ย.-56 ก.ค.-56 ส.ค.-56 ก.ย.-56

86

.71

86

.41

86

.29

85

.03

85

.04

84

.88

83

.78

86

.25

83

.53

84

.52

86

.47

86

.27

10

0.0

00.

00

88

.06

87

.84

89

.00

86

.41

87

.27

86

.80

86

.12

89

.96

86

.40

88

.00

88

.19

88

.74

กอนเพม หลงเพม

รอยละความสมบรณของเวชระเบยนผปวยใน(แยก WARD)ประจ าปงบประมาณ 2556

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

90.00

100.00

ต.ค.-55 พ.ย.-55 ธ.ค.-55 ม.ค.-56 ก.พ.-56 ม.ค.-56 เม.ย.-56 พ.ค.-56 ม.ย.-56 ก.ค.-56 ส.ค.-56 ก.ย.-56

88

.70

88.5

3

88

.52

85

.37

85

.37

86

.03

84

.9 88

.27

84

.87

86

.55

87.8

2

87

.19

100

08

5.3

5

86

.03

86.4

3

84

.83

84

.83

85

.03

84

.29

86

.43

84

.14

85

.03

86

.76

85.4

9

86

.42

85.0

1

84

.32

84.7

9

84

.79

83

.49

82

.70

84

.32

81

.91

82

.43

85

.41

85

.96

85

.76

86

.67

87.5

8

85

.33

85

.33

84

.61

83

.11 87

.58

82

.86

84

.25

85

.96

86.0

9

86

.03

88

.88

90

.19

84.1

2

84

.12

85

.71

83

.14

90

.19

82

.53

83

.06

85

.96 9

2.0

6

สช สญ พเศษ1 พเศษ2 ICU

กราฟเปรยบเทยบระหวาง กอนและหลง Auditผปวยใน เดอนตลาคม2556-มนาคม 2557

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

90.00

100.00

ต.ค.-56 พ.ย.-56 ธ.ค.-56 ม.ค.-57 ก.พ.-57 ม.ค.-57

87.00 87.41 87.42 88.25 87.51 87.32

100.00

0.00

89.73 88.90 88.72 89.61 88.75 88.98

กอนAudit หลงAudit

ปญหา รอยละ (%)

บนทกยาเคม การใหยา ใหสารน า ลงไมสมบรณ=436แฟม 15.79

สรปแฟมจ าหนายไมสมบรณ=360แฟม 13.03

บนทกทางการพยาบาล/ค าแนะน าวนD/Cไมสมบรณ=314แฟม 11.37

ไมตดตามแพทยเวรลงนามรบ รคส.=314แฟม 11.37

ไมลงอณหภมในใบตรวจรางกาย=292แฟม 10.57

สรปภาพรวมเดอนตลาคม 2555 -กนยายน 2556จ านวน2,761 แฟม

ปญหา รอยละ (%)

บนทกยาเคม การใหยา ใหสารน า ลงไมสมบรณ=161แฟม 8.38

สรปแฟมจ าหนายไมสมบรณ=205แฟม 10.67

บนทกทางการพยาบาล/ค าแนะน าวนD/Cไมสมบรณ=179แฟม 9.32

ไมตดตามแพทยเวรลงนามรบ รคส.=186แฟม 9.68

D/C planไมสมบรณ=164แฟม 8.54

สรปภาพรวมเดอนตลาคม 2556 -มนาคม 2557จ านวน1,920 แฟม

จ านวนผปวยจ าหนาย เดอน ต.ค.56- ก.พ.57

313325

354

302 302

0

50

100

150

200

250

300

350

400

ต.ค.-56 พ.ย.-56 ธ.ค.-56 ม.ค.-57 ก.พ57

จ ำนวนผปวย(รำย)

เกบรวบรวมขอมลมาวเคราะห

ตารางเปรยบเทยบการการเปลยนแปลงของ RW. และยอดเงน กอน-หลง Audit ป 2557

งานตรวจสอบเวชระเบยน ผปวยใน

ทงหมด ไมเปลยนแปลง เปลยนแปลง กอน Audit หลง Audit ผลตาง กอน Audit หลง Audit ผลตาง

ต.ค.-56 7 13.1299 16.5877 3.4578 72,792.17 91,962.21 19,170.04 26.34

พ.ย.-56 5 20.107 28.0355 7.9285 111,473.21 155,428.81 43,955.60 39.43

ธ.ค.-56 14 31.3276 47.4545 16.1269 173,680.21 263,087.75 89,407.53 51.48

ม.ค.-57 9 24.7938 33.9193 9.1255 137,456.83 188,048.60 50,591.77 36.81

ก.พ.-57 13 30.0913 40.8298 10.7385 166,826.17 226,360.41 59,534.24 35.69

ม.ค.-57 20 52.0582 68.22586 16.16766 288,610.66 378,244.17 89,633.51 31.06

เม.ย.-57 22 46.2249 66.21569 19.99079 256,270.85 367,099.79 110,828.94 43.25

รวม 0 0 90 217.7327 301.26835 83.53565 1,207,110.09 1,670,231.73 463,121.64 38.37

จ านวนแฟม Adj.RW จ านวนเงนเดอนท

จ าหนาย

คดเปน %

ขอปรกษา

-ปมชอแพทยทward

-มใหเลอดแตไมลงในฟอรมปรอท

-มชดD/C planแตไมมลงประเมลผลหลงไดรบค าแนะน า

-ใบบนทกการใหยาเคมไมไดตรวจEKGแตระบมาวาตรวจ

-สารน า /IV KVO/0.9%NSSอมบวนปากไมเซน

-แฟมสงไมตามระยะเวลา

-แฟมไมไดรบการเพมเตม/เพมเตมชากวาก าหนด

-เขยนชอเปนตวเตม

ใหยาเคมวนท18ควรเรมวนไหน

กรณถาลงนามแตไมเขยนอะไรเพมถอวาสงหรอไม

ขอบคณคะ