6. Atención inmediata del recién nacido

1

PEDIATRIA

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO

La atención del RN esta representada por el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientosdirigidosalasniñasyniñosenelprocesodelnacimiento,inmediatamentedespués.Esta atención inmediata no termina en los primeros 5-10 minutos en el que atendemos limpiándolo,secándolo,aspirándolo,etc.Sinoqueaelhayqueseguirloatendiendoconelpropósitodelogrardisminuirel riesgo de morbimortalidad, es decir de enfermar o morir a causa de una atención inmediata delnacimiento inadecuada, la atenciónno comienza desdeque el niñoque el niñonace sino antes, ya quedebemos estar el pendiente de saber cuales son los factores de riesgo que trae esamama y por endeinfluya en el recién nacido. Es decir que primero se debe hacer revisión de la historia clínica materna,revisarlatarjetaperinatal,lahistoriaclínicaperinatalylahistorianeonatal.Unosdelosmomentosmásimportantesenlavidadelhombreeselnacimiento,esunodelosmomentosmás críticos, es por ello que el equipo comprometido y responsable de la atención perinatal debe estarintegrado por el conocimiento cabal de la función especifica de cada uno de susmiembros, unidos a lacapacidaddeintercomunicación,esdecirelobstetra,elanestesiólogo,quienatiendealniñogarantizaqueelesfuerzocolectivoesaaltamenteeficienteyplacenteroesdecirdisminuimosmorbimortalidad.ObjetivoGeneral:

1) Apoyar,conduciroinducirelprocesodeadaptaciónalavidaextrauterina,medianteladetección,

prevenciónycontroldelosproblemasenformatemprana.

Detección,prevención,esprimeroantesdeevaluaralamamaporquetodoloquelepasealreciénnacidolosprimerosdíasdependedecómofueelembarazo,yqueantecedentestienelamamaenrelaciónalaspatologías,conelfindelograrunRNsano.Reducir así las múltiples secuelas incapacitantes en la niñez y las altas tazas de morbilidad ymortalidadneonataleinfantil.Elobjetivomás importanteesdetectaryevaluaroportunamentesituacionesdeemergenciavitalparaelneonatoquellegueacomprometerlavidadelRN.Apoyar,conduciroinducir:quieredecirquehaymuchosniñosquecuandonacenvivos,apenassalelacabecitadelcuerpodelamadre,ellosempiezanallorarenformaespontánea,perootrosenlosquetenemosqueconduciroinducireseperiododeadaptaciónporquenolloraninmediatamentedespués del nacimiento y aquí viene nuestra actuación en este pacientito como, secándolo,aspirándolo,queyaesta,esunaformadeinducciónparaeseniñoyasíempiecealloraryrespirarenformaadecuada.

AmbienteFísicoIdeal.Ubicacióndeláreadenanimacion:debeestarenlamismaareadondeseubicalamadreynaceelniño,ennuestrohospitaltenemosunáreadondeatendemosalamadreyotradondeatendemosalRN.

• Dimensiones.• Paredes: deben ser lisas, de cerámica para que sean fácilmente lavables, ya que el

ambientedebesertotalmentelimpio.• Temperatura:debeseradecuadaparaelRN,latemperaturaidealesde27-28ºC.

2

EquipodePerinatologia.• Neonatólogo• Pediatra• Obstetra• Anestesiólogo• EnfermeraGraduada.

FuncionesdelEquipoPerinatologo.Neonatólogo:Conocimientos de eventos cardiopulmaonares normales que se suceden en el inicio de la respiración,ustedesdebenconocerenqueconsisteelperiododetransición,saberqueestasucediendotantoenformaexterna del RN que llora, respira, se torna progresivamente rosado, saber que su frecuencia cardiacainicialmente es un poco elevadamayor 160 L xmin. Incluso puede disminuir su temperatura en formafisiológica y saber a su vez, que esta naciendo, es decir que todo lo que es la circulación fetal, en elmomentodelnacimientodejadesercirculaciónfetalparaconvertirseencirculacióndeladulto,hayvarioscambiosquesucedencomoson:

Cierredelforamenoval.Cierredelductusarterioso.Cambiosdepresionesetc.

Si todo esto se lleva de forma adecuada entonces ustedes ven que el niño poco a poco se va tornandorosaditoyactivoconmovimientodetodassusextremidades.Estoeslonormal.

• Prepararlosequiposnecesariosyverificarsucorrectofuncionamiento.• Evaluacióndelnivelderiesgoperinatal.Serefiereaque laatencióncomienzaantesdelqueniño

nazca.• Datos:Identificacióndelamadre.

o Antecedentesobstétricos.

o Fechadelaúltimaregla:parasaberlaedadgestacionalprobableypoderdeterminarsiesunRNprematuro,atermino,posterminoyasídeterminarlosposiblesfactoresderiesgoocomplicacionesquepuedatenerenelmomentodelnacimiento.

o AntecedentesPatológicos.

o Pruebas de Evaluación prenatal realizadas, es decir; Ecosonograma, exámenes de

laboratorio:VIH,VDRL,Orina,GrupoSanguíneo,Glicemia(paraversi lamadrepadecedediabetesgestacional),paradescartarToxoplasmosis,virusdeHepatitisB.

o HorasdeRupturadelasmembranasovulares;sedebensaberparaprevenirlainfección,sihubo, sufrimiento fetal, me lo va decir es la característica del liquido, si es un liquidomeconialoscuro,perosaberlashorasderupturaesimportanteparasabersielniñotieneriesgodeestarinfectado,elriesgocomienzaluegodelas12horas,esdecirentre12-18yacomienza el riego y deben solicitar el examen de laboratorio al RNmas de 18h se debesolicitarallaboratorioeiniciarantibióticoterapiaenelRN.

o Realizar las primeras maniobras existenciales inmediatas de ese recién nacido. Es decir

comosedaventilaciónapresiónpositivaa travésde lamascara,queustedesagarrensuAPUDquees labolsay lamascaraysepancomosecolocaenlacaritaycomosedaO2apresión positiva, porque el gran porcentaje de niños que nacen con depresión con solosaber aplicar una presión positiva adecuada, aspirarlo adecuadamente, secarlo y

3

estimularloyaconesolagranmayoríasaledesudepresiónneonatal.Muypocoporcentajede RN ameritan ser entubados y que se les coloque adrenalina a través de un tuboendotraquealymasajecardiaco.

o Clasificaraalneonatosegúnsugradoderiesgoyderivaraalniveldecomplejidadasistencial

querequiera.

o Garantizaraoptimotraslado,elniñodebeestarconprotecciónparahipotermia,debevenirconunavíaparalahidrataciónparenteral.

FactoresdeRiesgo

1. FactoresSociobiológicos.- Bajonivelsocioeconómico.- Bajacondiciónsocioeducacional.- Unióninestable.- Tallabaja(igual,menorde1.50mts).enlamadre.- Actividadmaterna;medresquetienenjornadaslaboralesextremasynohacensudescanso

prenatalqueloidealesqueseaapartirdelas34semanas.- Edadmaterna,menora18añosymayora35años.- Madrefumadora,queingieraalcoholoconsumadrogas.- Antecedentesdesfavorablesenpartosanteriores.- Controlprenataltardío,loidealson6controlesprenatalesomas.- Factores durante el embarazo como antecedentes de prematuros previos= 17-40% de

madres que han tenido hijos prematuros en el embarazo actual puede terminar en unembarazopreterminoesdecirpuederecidivar.

- Enfermedadesagudasocrónicas,diabetes,cardiopatías,nefropatas,sonfactoresderiesgodelamadrequepuedeincidirsobreelniño.

2. Factoresderiesgoanivelobstretico.

-Malformacionesuterinas,úterobicorne,miomas,etc.-IncompetenciaCervical.-Desprendimientoprematurodeplacenta.-Placentaprevia.-Coriamnioitis.-Rupturaprematurademembranas.-Infecciónurinaria.HTA.

Coriamnioitis:esunainfecciónaniveldelasmembranasovularesyenelamnios,sesabeporqueprimerola madre rompe las membranas ovulares antes de tiempo, el liquido amniótico es oscuro mal oliente,caliente,lamadrepuedetenertaquicardiaofiebre.Paraclinica:ProteínaCreactiva+

LeucocitosisNeutrofiliaVSG.

3. FactordeRiesgoFetal.

• Eritoblastosis:IncompatibilidaddelRH.PorquelasmadresRH-yelniñoRH+entonceslamadreproduceAcyestosactúensobreelniñoproduciendoenfermedad.

• Sufrimiento Fetal: porque el liquido amniótico viene teñido, o por que a nivel del niño allátaquicardia,bradicardiauotrossignosaniveldeecosonograma,queindiquequeelniñotieneunretardoenelcrecimientoenvidaintrauterina.

• Prematuridad.• Asfixia.• Traumatismoduranteelnacimiento.

4

Obstetra:• Debeconocerlafisiologíacardiopulmonardelneonatoyencasonecesarioestaráobligadoainiciar

lareanimacióndelreciénnacido.• Conocerlasconsecuenciassobreelniñodedeterminadapatologíamaterna.• Manejoapropiadoduranteeltrabajodeparto.• Conocer que el manejo inadecuado durante el parto puede acarrear patologías que ponen en

peligrolavidayfuturodelniño,bienseatraumas,porqueeltrabajodepartofuemuyprolongadoetc.

Anestesiólogo:

• Deberácontarconapropiadoentrenamientoenlasmaniobrasdereanimacióndelneonato.• Conocer la dinámica que indique sufrimiento fetal agudo de manera que aporte el manejo

anestesio lógico adecuado, es decir debe saber si es una anestesia general, epidural, saber laemergenciadelapaciente,siesunamamahipertensaetc.

• Revisarlahistoriaobstétricaparasaber losantecedentesprenatalesyperinatalesparalaatenciónóptimadelamadreydesuproducto.

Enfermera:

• Deberátenerentrenamientoneonatologico,demaneraquecolaboreconelmedicoeinclusoiniciarunareanimaciónmientrasqueelmedicollega.

• Responsabledeconservarenbuenestadoeláreadereanimación,dequeestetodosiemprebienequipado.

• Controlarelfuncionamientoadecuado.• Mantenerlaincubadoradetransporteencondicionesóptimas.• Loidealesquealláunaenfermeraconelpediatraensaladepartoexclusivamenteparaatenderal

niño.

Vestimentaadecuada:• Usarmonoquirúrgico.• Gorro.• Tapaboca,botasquirúrgicas.• Usodeguantes.• Lavadodemanos.

Equipodeláreadeatenciónalneonato:

• Mesadecalorradianteoincubadoraabierta,tenemosunalamparitaquedaluzyasuvezlamesatodairradiacalorycalientalamesadondeestaelniñoconelfindeevitarlahipotermia.

• Estetoscopio.• Frazadastibias;sonunascompresasconlascualeslimpiamosalreciénnacido.• Reloj.• Clam;Esparapinzarelcordónumbilicalyevitarunahipotermiaalniño.• Fuentedeaspiración.• Catéterparaaspiración;vieneennº5,8,10,12generalmenteusamoselnº8porqueelnº5seusa

paraprematuros,lassondasmasgruesasnº10,12seusaparaaspirarelliquidomeconialyaqueesmasespeso.

• Tubopararecoleccióndemuestrasdesangre.• EquipodeSomatometria;Balanza,CintaMétrica,porquecuandoelniñonacetenemosquetomarle

peso, talla, medirle el perímetro cefálico, toráxico (a nivel de las tetillas), y el abdominal (porencimadelombligo).

• FuentedeOxigeno.• Calentadoryhumidificación.• Equipoparaventilaciónconmascaraybolsa.

5

• Laringoscopio(mango,hojasybaterías).• Tubosendotraqueales,tamaño2-2.5,3-3.5y4losquemasusamossonelnº3,3.5.Entre1000gr–

2000grusamoselnº3,mayor2000gr-3500grusamoselnº3.5,menor1000grusamoselnº2.5.Fármacos:LiquidoIntravenoso:Dextrosaal10%

Solución0.9%Ringerlactato.

UsamosFármacos:Adrenalina(sol1:10.000)ClorhidratodeNaloxona(0.4mg/ml)seusacuandohayunadepresiónrespiratorianetamente.BicabornatodeNa+(0.6meq/ml)ExpansoresdevolumenqueseusanenelR.N:

• Solución0.9%• Ringerlactato• Albumina• SangreenteraORh-

• Plasma• Solucer.• Bicarbonato diluido a sal

dextrosa.EquipoparaCateterismo:

- Catéterumbilical- Pinza.- Tijera.- Inyectadota.- Sutura.

PreguntasenunNacimiento:Sitodoessi,sesuponequeestetodobien,esdecir,queesunniñoaparentementesano.

1. ¿AusenciadeMeconio?R:Si,quieredecirqueelliquidoamnióticoesclaro.2. ¿Respiraollora?R:Si,quieredecirqueelniñoestáactivo.3. ¿Buentonomuscular?R:Si,tenemosqueevaluarprincipalmentelaposicióny losmovimientossi

estaenflexión.4. ¿ColoraciónRosada?R:Si,quieredecirqueestarespirandobien.5. ¿Gestaciónatérmino?R:Si.

Esnormalquenosotrosveamosacrocianosis(coloraciónazuladaenmanosypies),loquenoesnormalesquetengacianosisperibucalocianosiscentral.

• Cuandonaceelbebe,desdeelmomentoquesalelacabecitasecamosrápidamentelacavidadoral,siesunliquidomeconialreafluidooespesoestepasonuncadebefaltar,sedebeaspirarysecarlaboquitaporqueunavezqueelrespireselepuedeirelmeconioalasvíasaéreasyestoesloquesedebeevitar.

1erPaso:

• luegocolocamosalneonatoendecúbitodorsalenunamesadecalorradiante.2doPaso:

• Secarellíquidoamnióticoconlasfrazadastibias,sinremovereluntosebáceo(esalgoblanquecinocomounagrasitaqueesta sobreel cuerpode losniños sobre todoen losa terminoyesonoselimpia,yaqueprotegealniñodelaperdidadecalor).

3erPaso:• Succiónconperadeleeylaaspiración,lacualseráactivaencasodeliquidomeconial,sangreopus.

¿Cuándosetienequeprimerosuccionaryluegosecar?Cuandohayunliquidomeconialespesoel2dopasoseriasucciónyluegosecaríamoselbebe.

6

4toPaso:• Verificacióndepermeabilidaddecoanas,esófagoyano.

Esto se realiza introduciendo una sonda a través de fosas nasales, succión con pera, primero esorofaringeyluegofaringe,esdecirprimeroseaspiralabocayluegolanariz.Sedebeaspirarconelaspiradorapagadoy luegoquese introdúcelasondaencoanas,esófagooano se enciende el aspirador. Al niño lo primero que se le aspira es la boca pero si esta muyvigorosono se le aspira boca si no solo las coanas, y si el bebe esta deprimido si se le aspira laboquitaporquenoselepuededarpresión+albebesinhaberleprimeroaspiradolaboquita.

5toPaso:TestdeApgar

• EvalúalavitalidaddelRN,al1min–5mindevida.• Sirveparaclasificarladepresiónneonatalmoderadaosevera.• Lapuntuaciónes0,1,2.• Soncincoparámetros.• Lapuntuaciónmáximason10ptsylamínima0Pts.• Lapuntuaciónesde0-3PtsDepresiónneonatalsevera

4-6PtsDepresiónneonatalmoderada.7-10PtsNiñovigoroso,nodeprimido.

• Nohabladepronostico,quieredecirquesielniñonacióconApgarde3Pts (depresiónneonatalsevera)tengaonoundesarrollopsicomotordeficiente.

SIGNOPUNTAJE 0 1 2Fc Ausente <100R` >100R`

Respiraciónyllantoespontáneo

Ausente Lentairregular Buenllanto

Tonomuscular Flácido LigeraFlexión Movimientoactivo.Reflejairritabilidad Sinrespiración gesticulación Tos,Estornudo,

LlantoColor Azulopálido Cuerporosado,

extremidadesazules.Completamente

rosado.

• ColocacióndelClampUmbilical:Secoloca2-3cmdelabaseyporfuerade1cm-0.5cmsecorta,secolocalacompresayluegolamotitadealgodónmojadaconalcoholselimpia,sobretodosiesconliquidomeconialporqueesunapuertadeentradaparalainfeccióndelniño.

• Somatometria: Peso, Talla, circunferencia cefálica, toráxico (a nivel de tetillas) y abdominal porencimadelombligo.

• Identificación.• Examenfísicocompletoyrápido• ValoraciónApgaralos5min.

Profilaxis:ProfilaxisOftálmica.Se realiza luego de hacer los pasos anteriores, después de colocarle el bebe a lamama, procedemos acolocarlelasgotasoftálmicasalbebe.

Usamos:

• Nitrato de plata: Protege de N. gonorrheae viene al 1%, y se coloca 1 sola gota en el sacoconjuntival, en el ángulo interno y con un algodón seco, secamos en remanente del nitrato deplatapresionando.

• Antibióticos:AzitromicinaGentamicina

7

ProfilaxisdeenfermedadhemorrágicadelRN:Usamos:

• VitaminaK:Secolocadeunavezquenaceelbebe,secoloca1mgI.Menlacaraanterolateraldelmuslo en los niños aterminos o niños con un pesomayor de 2500gr. Los que pesanmenos de2500gr.Secoloca0.5mgI.Menlacaraanterolateraldelmuslo,seusalaampolladeinsulina,noesnecesarioquesediluya.

• Vestimos al niño: Se coloca como un tabaquito, de trata de proteger la cabeza, los brazos a los

ladosdelcuerpoydeaquísetrasladaparavestirloconlaropitaqueletraelamadre.

• Apego Precoz Impronta: Lo ideal es que sea piel con piel. Y es haga los primeros 30min delnacimiento8serealizaparaestimularelvinculomadre-hijo).

• Tenemoslahojadeidentificación.

• Identificaciónatravésdelbrazalete,decolorrosadoparalasniñasydecolorazulparalosvarones.

Elbrazaletetieneelnombredelniño,fechadenacimientoylahora,eslaprimeraidentificaciónydebehacerseenelRNdeformainmediata.

• Hoja de Identificación y Entrega: esta contiene datos de la mama; nombre, apellido, cedula de

identidad,nºdehistoriaylaedadyporelotrolado;nombredelniño,sexo,peso,talla,díayhorade nacimiento, huellas plantares del bebe y huellas del pulgar de la mama, esto se realiza alnacimientoycuandoelniñoseva.

• ElExamenfísicoenlasaladeparto,debeserbreveparaevitarlahipotermia

• Diagnosticodeidentificaciónsexual.

• CalcularlaedadgestacionalatravésdelmétododeCapurroyBalar.

• Evaluacióncorrelacióndepesoparalaedadgestacional.

• Descartarmalformaciones.

• Comprobar permeabilidad rectal (ano imperforado), esófago (atresia y estenosis esofágica) y

permeabilidaddelascoanas.ObjetivosEspecíficos:

• Garantizar condiciones óptimas para la adaptación a la vida extrauterina, para prevenirmorbimortalidad.

• Prevenirlaperdidadecalor.• Evaluación de referencia adecuada: En base a los factores de riesgo que ya tuvimos que haber

evaluado.• Apegoprecozyalojamientoconjunto.• Vigilanciadelarespiraciónespontánea:Serealizacuandoelniñonaceydespués.• Profilaxisycontroldeinfecciones.• Otorgarciudadaníaqueeslaidentificacióndelbrazalete,hojadeidentificaciónyentregaparaque

ledenlapartidadenacimiento,tambiénserealizallenandosucertificadodenacimiento.• Deteccióndemalformacionescongénitasylesionesconsecutivasalparto.