A dyspnoés betegAkut szívelégtelenség COPD Platypnoe Ülve rossz, fekve jobb Intracadialis shunt...

A dyspnoés beteg

Karlócai KristófSemmelweis EgyetemPulmonológiai Klinika

Nógrádgárdony, 2012. febr 10

Definíció� Dyspnoe = kényelmetlen légzés

� Érzés: lehet inadekvát� A légzés az egyetlen vitális funkció, amit akaratlagosan

befolyásolni lehet

� Hysteria

� Hyperventilációs szindróma

� Maximális terhelésre� Panaszmentes lehet súlyosan restriktiv funkciójú beteg

� Panaszos lehet norm, de edzetlen beteg

� A panaszt okozhatja betegségbelátás hiánya

Dyspnoe jelentősége� Gyakori tünet

� Nem specifikus

� Sok betegségben szenzitív jel

Adekvát dyspnoe� Nyúltagyból kéregbe

� Receptorokból közvetlenül kéregbe

� Neurológiai okok – tumor, agyvérzés, encephalitis, centralis alvási apnoe

� Nyúltagy receptorai� Kemoreceptorok

� Mechanoreceptorok

� Vagus

� Légzési izmok receptorai

Kemoreceptorok� Carotis fal

� Aorta fal

� Nyúltvelőn belüli receptorok� pCO2

� pO2

Kemoreceptorok� Harántlézióban is pCO2 ↑ → légszomj = direkt

kemoreceptor hatás

� Egészséges emberen neuromuscularis blokádban pCO2 ↑ → légszomj = direkt kemoreceptor hatás

� Adott ventiláció mellett, pCO2 ↑ -re a dyspnoe érzés rosszabb, mint ha ugyanezt terhelésre érte volna el = direkt kemoreceptor hatás

� pO2↓-ben O2 adásra → dyspnoe ↓

Mechanoreceptorok� Légutakban

� Tüdőben

� Mellkas falban – légúti motoros aktivitás

Légzőizmok receptorai� Intercostalis izmok izomorsói

� Spinális és supraspinális reflexek

� Rekeszizom feszülési ín-szerű receptorai

� Mellkas fal külső vibrálása� COPD-ben dyspnoét csökkenti (légzési érzetet okoz)� Nyugalomban és terhelésre is� Önkéntesek: alacsony VE – légszomjat okoz (norm vérgáz

mellett is)� Vibrációra ez az érzés megszűnik

Légzőizom eltérés� Légzőizom gyengeségben a centralis motor output

nem felel meg a ventiláció eredményességének

� COPD-ben túlfeszített a mellkas � FRC � �belégző izom rövidül � erő �

� Volumenredukciós műtét � nyugalmi légzőizom hossza �

Vagus� Tüdő feszülési receptorok

� Bronchus fal irritációs receptorok� Mucosa tactilis stimulus

� Nagy légáramlás érzékelők

� Bronchus símaizom tónus

� C-rostok� Tüdő intersticiális és capill. nyomás emelkedésre

Vagus receptorok� Harántléziós respiráltatott beteg

� TV változtatást érzi

� Légszomjat érez

� Egészséges ember� Vagus blokád: terheléses dyspnoét fokozza

� Histamin → légúti obstrukció → nehézlégzés

� Utána lidocain: panaszok csökkennek

Fokozott légzési igény� Terheléskor: minél nagyobb a ventiláció, annál

nagyobb a dyspnoe

� Tüdő parenchymás károsodásában v. tüdőérbetegségben : holttér nő → ventiláció ↑

� Inaktivitás: laktát ↑ → ventiláció ↑

� Dyspnoe → aktivitás ↓ → dekondicionálódás → dyspnoe

Utazás

O2

Külső levegő� FiO2 norm: 21%

� PIO2 = FIO2 x (Pb - 47 mmHg)

� Nagy magasságban is FiO2, vízgőztenzió ua

� PA02 = ( FiO2 * (760 - 47)) - (PaCO2 / 0.8)

� PO2 5000 m-n kb 50% (tengerszinthez képest)

Egyéb változás a belégzettlevegőben

� FiCO2 �

� Egyéb inert gáz belégzése

� pO2 �

Felső légút� Laryngospasmus

� Angiooedema

� Légúti obstrukció� Glottis görcs, oedema (anaphylaxia)

� Substernalis struma

� Aorta aneurysma

� Váladék, tumor, idegen test, vérzés

� Trachea- vagy larynx stenosis

� Tracheomalacia

Alsó légút� Mellkas fal

� Merevség, deformitás

� Légzőizom bénulás

� Myositis, görcs (tetania)

� Testhelyzet

� Pneumonia

� Tbc

� Ptx

� Pleuralis folyadék

� Tüdő tumor

� Asthma, emphysema, bronchitis (COPD)

� ARDS

� Interstitialis fibrosis

� Magas rekeszállás (hasibetegségek)

Alveolokapilláris membrán� Membránt elzáró anyag

� Membrán vastagság, áteresztőképesség

Haemoglobin� Alfa-1, alfa-2, béta-1, béta-2 fehérje

� 1-1 hem, max 4 molekula oxigén

� Oxigén koncentrációtól függ a kötés

� Aminocsoport CO2-t szállít

� Savas közegben O2 leválik

� Anaemiában, haemoglobinopathiában - oxigén szállítás �

� Haemochromatosis - oxigén szállítás �

� 2,3-bifoszfoglicerinsav (hypoxiában Hb oxigén affinitását �)

Vérkeringés� Pumpafunkció, szívelégtelenség

� Peribronchialis vascularis pangásés oedema bronchus obstrukciót�

� Igen nagy szív ill. tüdőoedema a restriktiv ventilációs zavart �

� PAH hatására a DLCO �� CHF-ben légzőizmok ereje �� Tüdő kompresszió és csökkent

disztenzibilitás miatt V/Q �� Tüdő perfúzió csökkenés miatt

V/Q �

� Tüdőoedema

� Pericardiális folyadék, constrictio

� Aritmiák

� Szívizombetegségek

� Tüdőembólia

� Pulmonális hypertonia

� Ischaemiás szívbetegség – IAP, AMI

� Billentyű betegségek

� Intarcardiális shuntkeringés

� Hypertonia

� Arteriitis (Takayasu)

Perifériás izomzat� Myopathia

� Súlyos sav-bázis eltérés� Diabeteses ketoacidosis� Uraemia� Altatószer mérgezés, cachexia

� Mitochondrium károsodás (vég-oxidáció)

� Súlyos anyagcsere betegségek

� Mozgásszervi betegségek

� Légzési izomzat károsodás

Májbetegség� Májcirrhosis

� Portopulmonális hypertonia

� Hepatopulmonális szindroma (intrapulmonális shunt)

Organs that may be involved in development of short ness of breath.

Bozkurt B , Mann D L Circulation 2003;108:e11-e13

Copyright © American Heart Association

Dyspnoe tünetei� Tachypnoe (> 20/min )

� Metabolikus acidozis (Kussmaul)

� Periodikus légzés

� Bradypnoe

� Apnoe

Dyspnoe formái� Orthopnoe

� Fekve rossz, ülve jobb� Akut szívelégtelenség� COPD

� Platypnoe� Ülve rossz, fekve jobb

� Intracadialis shunt keringés� Hepatopulmonális szindróma

� Trepopnoe� Hanyatt fekve rossz, féloldalt fekve jobb

� Féloldali tüdő- ill mellhártya betegség, PAH

Dyspnoe súlyossága� Centralis cyanosis

� Súlyos hypoxiában redukált Hb �

� Polyglobulia mellett cyanosis gyakori, enyhe pO2 �mellett is

� Anaemia mellett cyanosis ritka

� Paradox pulzus� Belégzésben a pulzus gyengül, vagy megszűnik

� Mellkasi hyperinfláció� Súlyos akut asthma br� Pericarditis� Pericardialis constrikció

Akut dyspnoe� Akut pulmonális embolizáció

� VCS obstrukció (tumor)

� Akut pericarditis – tamponád

� ACS (LVEDP � � intersticiális oedema)

� szívelégtelenség

� Aorta dissectio

� Billentyűbetegségek

� Mérgezés (klór, ammónia, por, pollenek)

Dyspnoe vizsgálata� Megtekintés

� anaemia

� Cyanosis – centrális, perifériás

� Légzés figyelése – exspirium hossza, fr 14-20/min, periodikus légzés

� Légzési segédizmok

� Vállövi izmok

� Szájcsücsörítés (külső pozitiv nyomás fenntartása)

� Jugularis vena

� Hasi légzés

Dyspnoe vizsgálata� Hallgatózás

� Tüdő� Bronchospazmus

� Néma tüdő

� Szörtyögés, pangás

� Szív� S3, S4

� Zörej

� Pericardialis klikk

Dyspnoe vizsgálata� Köhögés

� Száraz- produktív

� Exogén

� endogén (GERD, bronchitis, asthma, légúti kompresszió, CHF, ACEI) okok

Akut dyspnoe epidemiológiájaAlapellátás

(%)Sürgősségi

felvételi osztály(%)

Neuro-musculo-sceletalis 29 7

Gastrointestinalis 10 3

Cardiovascularis (IAP, ACS, PE, CHF) 13 54

Pszichiátriai és emocionális 17 9

Tüdő (PTX, asthma, tüdőrák, pneumonia) 20 12

Nem specifikus 11 15

Dyspnoe vizsgálatok -spirometria

� Légúti obstrukció: Raw � FEV1 �

� Kilégzési ellenállás � � RV �

� Hyperinfláció � � légzési munka �

� Be/kilégzési arány � (rövid belégzés dyspnoét okoz)

� Csúcsáramlásmérés (PEF)

� Holttér ventiláció

� Bronchodilatátor hatás – rejtett obstrukció

� Áramlás-térfogat görbe – hyperinfláció

� DLCO

Vérgáz� Légúti obstrukció

� pCO2 � � dyspnoe

� + 5 Hgmm � tachypnoe

� pO2 � - 5 Hgmm � nincs tachypnoe

Vérkép, kémiai vizsgálatok� Anaemia

� TSH

� Veseelégtelenség

� Májelégtelenség

EKG� Ritmus (frekvencia, aritmiák)

� Akut ischaemia

Terheléses vizsgálatok� 6MWT

� Spontán teljesítmény

� Ergometria� Ischaemia keresése

� Vérnyomás

� Frekvencia emelkedés és visszatérés

� Ergospirometria� CHF és COPD (pulm. fibrosis) együtt

Dyspnoe skála� 1920: Dyspnoe index = VEmax/MVV

� 2012: VEmax/MVV = légzési rezerv

� 2012� Dyspnoe index: módosított (0-10) Borg skála

� Vizuális Analóg Skála

Nincs dyspnoe Maximális dyspnoe

Echokardiográfia� Pericardium

� Bal kamra méret, funkció

� Diasztolés funkció

� Falvastagság, falmozgás

� Billentyű funkciók

� Pulmonális nyomás

� Intracardiális terimék

� Aorta

Biomarkerek� BNP

� > 400 pg/ml : CHF valószínű, ha fizikális vizsgálat, rtg, ekg alátámasztja

� < 100 pg/ml : CHF nem valószínű

� NT-proBNP� > 1500 pg/ml : CHF valószínű, ha fizikális vizsgálat, rtg,

ekg alátámasztja – 50 é. korig

� > 70 év : 3000 pg/ml

� < 400 pg/ml : CHF nem valószínű

Új biomarker� MR (mid-regional) proANP

� BACH study� 15 centrum, 1641 akut dyspnoés beteg

� MRproANP < 120 pg/ml : 90% sens akut HF-t kizárja, kivéve < 50 é kaukázusiak

Izotóp vizsgálat� V/Q scan

� Tüdő perfúzió – szegmentális kiesések

Mellkas CT� HRCT

� Interstitialis tüdőbetegség

� Tüdőfibrózis

� Tüdő tumor

� CTA� Pulmonális embolizáció

RHC� Swan Ganz katéterezés

� Pulmonális nyomásmérés

� CO mérés termodilúció

� PVR számítás

� PCW mérés� Pre- vagy postcapilláris PH

� Gyógyszerhatás vizsgálat

Összefoglaló� Dyspnoe gyakori klinikai tünet

� Szenzitív, de nem specifikus

� Számos szervrendszer eltérései okozhatják

� Diagnosztikus kihívás

� Multidisciplináris központok

� Fizikális, eszközös, labor, invazív vizsgálatok

� Kezelés a dg függvényében