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A. LIENHARTM. BEAUSSIER
Hôpital Saint-Antoine
Départementd'Anesthésie -Réanimation
PARIS
Les Agents Anesthésiques par Inhalation (AAI)
- Pharmacocinétique
- Éléments de pharmacodynamie
Les Agents Anesthésiques par Inhalatio
n (AAI
)
Pharmacocinétique des AAI
- Description
- Principaux déterminants
- Facteurs de variation
- Réveil
Description-
- Principaux déterminants
- Facteurs de variation
- Réveil
Pharmacocinétique des AAI
d'après Carpenter, Yasuda, Jones
DescriptionDescription
12090603000
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Temps (min)
FA/FI
Desflurane
Isoflurane
Enflurane
Halothane
Méthoxyflurane
N2O
Sévoflurane
Pharmacocinétique des AAI
Comment décrire cette pharmacocinétique ?
Pharmacocinétique des AAI
. Pseudo-plateau
. Constantes de Temps1209060300
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1 FA/FI
Temps (min)
Principaux déterminants
- Description
-
- Facteurs de variation
- Réveil
Pharmacocinétique des AAI
Constante de
temps
CQ. V
C = C0 (1- e )- t / C0
litres
litres par minute
s’exprime en minutes
En unités concordantes c'est le rapport
Volume de la capacité (V)
Débit vecteur (Q).
Exemple
Capacité : V = 8 l
8
2 = = = 4 min
V
Q.
C
Débit vecteur : Q = 2 l/min.
C0
95
86,5
63,2
3 2
Exemple : = 4 min
C
C0
(%)100
50
0
0 2 4 6 8 10 12 14
Temps(min)
C
Pseudo-plateau au bout de 3 constantes de temps
C = C0 (1- e )- t /
C0
De quoi dépendent les constantes de temps ?
Pharmacocinétique des AAI
Trois étapes
Pulmonaire Circulatoire Tissulaire
Pharmacocinétique des AAI
Pulmonaire Circulatoire Tissulaire
Trois étapes
Pharmacocinétique des AAI
Étape pulmonaire
Capacité = CRF
= CRF / VA
.
Calv = Cinsp (1 - e )- t /
Cinsp Calv
Débit vecteur = VA
.
Conséquences
L’équilibre s’accélère ( ) si :
. Ventilation augmentée
. avec CRF stable
Autolimitation en cas de surdosage(dépression ventilatoire en VS)
Circulatoire Tissulaire
Trois étapes
Pulmonaire
Pharmacocinétique des AAI
Étape circulatoire
La quantité d'agent anesthésique quittant l'alvéole =
(QT - Qsh ) x DAV
avec DAV = (FA . s) - (Fv . s)
. .
s = coefficient de solubilité dans le sang
Principe de Fick
Conséquences
. Si Q la concentration alvéolaire
. DAV est au maximun égal à s
.
Aggravation en cas de surdosage(défaillance cardiaque)
Solubilité
des agents anesthésique
s
S
N O 0,47
Isoflurane 1,43
Enflurane 1,78
Halothane 2,4
Méthoxyflurane 13
2
Sévoflurane 0,69
Desflurane 0,42
Facteurs de solubilité d'un agent anesthésique
Dans le sang (Eger)
S = 99 % E + 1% H
TissulaireCirculatoire
Trois étapes
Pulmonaire
Pharmacocinétique des AAI
Étape
tissulaire
Capacité = Vtis x tis
.
= Vtis x tis / Qtis x s
.
Fa Fv
(Vtis / Qtis) x (tis / s)
.
Débit vecteur = Qtis x s
Agent
Organe
Degré de vascularisatio
n des organe
s
Rapports V / Q (d'après Mapleson)
Définition Dénomination Volume Débit V / Q
(l) (l.min ) (min)
V / Q < 5 min TRV 6 4 1,5
V / Q < 60 min TM 34 1,2 28
tis ≠ TG 12 0,3 47
V / Q > 60 min TPV 11 0,07 160
-1
.
.
.
.
.s
tis tis
Solubilit
é des agents anesthésiques
dans les tissus
tis / s
TRV Muscle Graisse
0,47 0,9 1,2 2,3
Desflurane 0,42 1,3 2,0 27
Enflurane 1,78 1,8 1,7 36
Halothane 1,9 2,6 3,4 51
Méthoxyflurane 13 1,8 1,3 49
2
Isoflurane 1,43 1,6 2,9 45
Sévoflurane 0,69 1,7 3,1 47
d'après Eger et Yasuda 1989
s
N O
Conséquences
L'équilibre est d'autant plus rapide que
. le tissu considéré est richement vascularisé
. l'agent anesthésique est peu soluble dans l'organisme
Compartiments sou
s N2O
% S
atu
rati
on
co
mp
lète
à 3
7 °C
0 1 h 2 h
0
100 AlvéoleArtèreSang veineux mêlé
Compartiment musculaire
Compartiment graisseux
d'après Deriaz et Lienhart 1987
Conséquences
L'équilibre est d'autant plus rapide que
. Le tissu considéré est richement vascularisé
. l'agent anesthésique est peu soluble dans l'organisme
Vitesse d’équilibre
N2O
Halothane
alvéole
alvéole
cerveau
cerveau
0 5 10 15 30 45 60
Temps (min)
100
50
0
F / FI
(%)
d'après Deriaz et Lienhart 1987
De quoi dépend le pseudo-plateau ?
Pharmacocinétique des AAI
Niveau du pseudo
-plateau
Variable de Niveau
Débit des entréesDébit des sorties
De l'ordre de :
F X Q X sI
.
De l'ordre de :
V X FIA
.
Niveau dans la baignoire
De l'ordre de :
VA
.
Q X s.
Niveau dans la baignoire
De l'ordre de :
VA
.
Q X s.
Agent peu solubleAgent très soluble
Agent soluble
Qtis . s.
VA . FI
.
Vtis . tis
FE
Ftis
Description de la
pharmacocinétique des AAI
Analogie hydraulique
d'après Mapleson
Agent peu soluble
CRF
TRVTG
TPV
Les trois étapes sont simultanées
CirculatoirePulmonaire Tissulaire
Pharmacocinétique des AAI
QT . s . Fv = s Qtis . Ftis
. s . FA
Qsh . s. Fv.
Qtg.s. Ftg.
Qtm .s.Ftm.
Qtrv.s.Ftrv.
Qtg.s.Fa.
Qtm.s. Fa.
Qtrv.s. Fa.
(QT - Qsh) s . Fv. .
(QT- Qsh) s.FA
. .
Modélisation de
la pharmacocinétique des AAI
VA . FI.
VA . FA.
QT.s. Fa.
Ftg
d'après Deriaz et Lienhart 1987= CRF / VA
.= Vtis.tis / Qtis.s
.
. .
Ftm
FA
CRFVsp .
Ftrv
Vtrv.trv Vtm.tm Vtg.tg
Résultat de la
modélisation
N2O
Halothane
alvéole
alvéole
cerveau
cerveau
0 5 10 15 30 45 60
Temps (min)
100
50
0
F / FI
(%)
d'après Deriaz et Lienhart 1987
Pharmacocinétique
des agents halogénés
- Fraction inspirée ≠ Fraction alvéolaire
durant toute l'anesthésie
- Fraction alvéolaire ≈ Fraction cérébrale
notamment lorsque le pseudo-plateau est atteint
Anesthésie par inhalation
Contrairement à l'anesthésie intraveineuse,
la concentration cérébrale d'anesthésique est connue
car
. La technique fixe une concentration
. La concentration cérébrale est rapidement proche de la concentration alvéolaire
Gasman
Pharmacocinétique
calculée
100
50
00 5 10 15 30
Temps (min)
FA / FI (%)
N2O
IsofluraneEnfluraneHalothane
Ether diéthylique
Méthoxyflurane
d'après Deriaz 1985
1209060300
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
FA/FI
Temps (min)
mesurée
Pharmacocinétique à l'induction
Rapport FA/FI chez l'homme
Protoxyde d'azote Isoflurane Halothane
Temps (Munson) (Cromwell) (Torri)
5 mn 81 ± 2 52 ± 3 38 ± 2
15 mn 88 ± 3 61 ± 1 55 ± 2
30 mn 94 ± 2 68 ± 3 60 ± 2
60 mn 73 ± 4 65 ± 3
± sem
Facteurs de variation
- Description
- Principaux déterminants
-
- Réveil
Pharmacocinétique des AAI
Principaux facteurs
de variatio
n
. Le débit cardiaque
. La ventilation
. L'admission veineuse
. Le circuit
Le débit cardiaque
Principaux facteurs de variation
.
. La ventilation
. L'admission veineuse
. Le circuit
Variations du
débit
cardiaque
Halothane
Isoflurane
N2OFA/FI (%)
100
50
0
Temps (min)
0 10 20 0 10 20 0 10 20 30
9 l/min3
9
6
3
9
6
3
d'après Deriaz et Lienhart 1987
La ventilation
Principaux facteurs de variation
. Le débit cardiaque
.
. L'admission veineuse
. Le circuit
Variations de la
ventilation
Halothane
Isoflurane
N2OFA/FI (%)
100
50
0
Temps (min)
0 10 20 0 10 20 0 10 20 30
3 l/min
9
3
6
9
3
6
9
d'après Deriaz et Lienhart 1987
L'admission veineuse
Principaux facteurs de variation
. Le débit cardiaque
. La ventilation
.
. Le circuit
Admission
veineuse = 50 %
100
50
0
F / FI (%)
10 2 3Temps (h)
Isoflurane
Artère
Sang veineux mêlé
Inspiré
Alvéole
Le circuit
Principaux facteurs de variation
. Le débit cardiaque
. La ventilation
. L'admission veineuse
.
Constantes de temps supplémentaires
Le circuit :
.Entrée du circuit = Vcir / Vgf
Sortie du circuit = Vcir / VA.
Donc fonction de Vgf / VA. .
Pharmacocinétique des AAI
Degré de fermeture du
circuit
I
II
I
I
A
AA
A
A
0 30 0 30 (min)
I : Inspiré
A : Alvéole50
100
F / Fgf
(%)
OuvertVgf.
VE
= 1.Vgf.
VE
= 2.Vgf.
VE
=.1
2
Vgf ≈ VO2. .
Isoflurane
d'après Deriaz et Lienhart 1987
Effet du
débit de gaz frais sur la
concentration inspirée
FI / Fgf = 1 + 0,2 VE / Vgf. .
121086420
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1c
on
ce
ntr
atio
n in
sp
irée
(vo
l%)
ap
rès
30
min
débit de gaz frais ( l / min )
VE = 6 l / min
Fgf = 1 vol%
FA / FI = 0,66
.
..F = 1/2 de Fgf pour Vgf = VE / 5
ici pour 6 / 5 soit 1,2 l / min
..F = 3/4 de Fgf pour Vgf E = 0,6 x V
ici pour 3,6 l / min I I
Importance du rapport FA / FI
Rapport FA / FI
Rapport VE / Vgf
. .
0
4
6
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0,10,2
0,30,40,50,6
0,7
0,8
0,9
1
Rap
po
rt F
gf
/ FI
1
2
3
5
7
Ouvert Fermé
HalothaneIsoflurane
Desflurane
Méthoxyflurane
d'après Deriaz et Lienhart 1987
Circuit ave
c réinhalation ?
Oui
mais au dessous d'un certain
débit de gaz frais la complexité
augmente plus vite que les économies
Sauf
pour les nouveaux agents peu solubles
Réveil
- Description
- Principaux déterminants
- Facteurs de variation
-
Pharmacocinétique des AAI
Temps
5 min
15 min
30 min
60 min
Protoxyde d'azote
9 ± 2
2 ± 1
1
Isoflurane
23 ± 2
13 ± 2
8 ± 1
Enflurane
28 ± 3
16 ± 2
11± 2
9 ± 1
Halothane
45 ± 2
33 ± 4
27 ± 2
23 ± 2
Pharmacocinétique à l'arrêt de l'administration
Rapport FA /FA0 chez l'Homme
Pharmacocinétique
des AAI
Pharmacocinétique
au réveil
Effet de la durée de l’anesthésie en fonction de l’agent utilisé
100
0
50
0
240120603015
minutes d’anesthésie
Temps en minutes0 40 80 120 0 40 80 120
100
50
100
50
0
0 40 80 120
N2O = 0,47
Halothane = 2,3
Méthoxyflurane = 13
FA
FA 0
(%)
d’après Eger
Pharmacocinétique
des agents halogénés
Avec les agents halogénés traditionnels,
la durée de l'anesthésie compte plus
que l’agent anesthésique lui-même
Réveil
Pharmacocinétique
des agents halogénés
La différence de cinétique des agents halogénés
ne joue pleinement qu'après les anesthésies
longues
Réveil
Effet de la
durée d’anesthésie sur le
réveil
0
50
FA
FA0(%)
100
Isoflurane
Halothane1/4 h
4 h
0 5 10 15 30 45 60Temps (min)
d’après Lienhart et Deriaz 1987
Délai de réveil
Durée d’anesthésie (h)
150
120
90
60
30
02 3 4 5 6 7 8
Isofluraney = 15,3 + 8,2xn = 16 r = 0,42
Desfluraney = 33,3 - 1,1xn =15 r = 0,08
d’après Beaussier 1998
Anesthésies de longue durée(étude randomisée)Délai (min)
Délai de réveil
Anesthésies de toutes durées(étude observationnelle)Délai (min)
Isoflurane
Desflurane
600
d’après Beaussier 2000
120
60
100Durée d’anesthésie (min)
0
0
200 300 400 500
Le métabolisme ?
Pharmacocinétique des agents halogénés
affecte peu le réveil
Pharmacocinétique des agents halogénés
Le métabolisme
Pourcentage
métabolisé (%
± sem)
Isoflurane
Enflurane
Halothane
Méthoxyflurane
≈ 0
8,5 ± 1,0
46,1 ± 0,9
75,3 ± 1,6
d'après Carpenter 1986
Pharmacocinétique des agents halogénés
Conséquence de la
liposolubilité
Facilité de vaporisation : autolimitation de la vaporisation
Puissance anesthésique : risque d'hypoxie
Constante de temps pour pharmacocinétique
Métabolisme : risque toxique
Liposolubilité
Gaz ou vapeurs à des concentrations possiblement élevées
Puissance donc mélanges appauvris en oxygène
Constante de temps : maniabilité +++
Métabolisme : risque toxique +++
Liposolubilité
Éléments de pharmacodynamie
Les Agents Anesthésiques par Inhalation (AAI)
- Pharmacocinétique
-
Puissance des AAI
MAC = Minimum Alveolar ConcentrationCAM = Concentration Alvéolaire Minimale
MAC95 = 1,2 MACMAC awake = 0,3 MAC
Concentration pour laquelle 50% des patients bougent à l ’incision
isoflurane
halothane
desflurane 6 %
en O2 pur chez un adulte jeune
1,2 %
sévoflurane 2,0 %
0,75 %
liée à la liposolubilité
Effets cardiovasculaires des AAI
0
+10%
-20%
-30%
-40%
-10%
HALOTHANE 1%
ISOFLURANE 1,2%
PAM FC DC RVS
d’après Eger et Stevens
Effets
cardiovasculaire
s des nouveaux AAH
Sévoflurane à peu près identiques à l’isoflurane
moins tachycardisant
moindre vasodilatation coronaire (sauf collatérales)
Desflurane
activation sympathique (origine centrale et bronchique)(concentrations élevées - variations rapides - sujet jeune - pas de morphiniques)
effets coronaires = isoflurane mais mécanisme différent
à peu près identiques à l ’isoflurane
bonne conservation du DC (tachycardie > à isoflurane)
Effets protecteurs myocardiques pour tous les halogénés +++
Rieiz, Priebe…
REVIEW Anaesthesia 2002, 57, pages 338-347
Isoflurane and coronary heart diseaseN. M. Agnew, S. H. Pennefather and G. N. Russel
« … there is now ample evidence supporting the use of isoflurane in preference to the other anaesthetic agents in patients with coronary heart disease… »
Effets respiratoires des agents halogénés
100
200
300
400 volume courant (ml)
1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0concentration alvéolaire (%)
444852566064PaCO2 (mmHg)
152025303540
fréquence / min ventilation (l/min)
345678
HALOTHANE
ISOFLURANE
d’après Fourcade et al.
Dépression de la réponse ventilatoire
40 50 60 PaCO2
10
20
30
40
l/min
sujet éveillé
isoflurane 1,1 MAC
40 70 100 PaO2
5
10
15
20
l/min
sujet éveillé
isoflurane 0,1 MAC
isoflurane 1,1 MAC
Réponse à l’hypercapnie Réponse à l’hypoxie
upper oesophageal sphincter amplitude (mm Hg)
fraction of MAC awake0 0.25 0.5
100
200
300
isoflurane
sévoflurane
propofol
Pharyngeal function and airway protection during subhypnoticconcentrations of propofol, isoflurane and sevofluraneVolunteers examined by pharyngeal videoradiography and simultaneous manometry
fraction of MAC awake0 0.25 0.5
20
40
60
isoflurane
sévoflurane
propofol
pharyngeal dysfunction (%)
Anesthesiology 2001;95:1125-1132Sundman E et al.
Effets
respiratoires
des AAH
• dépression de la commande centrale (enregistrement phrénique)
• baisse de la contribution thoracique à la ventilation
• dépression de la réponse ventilatoire au CO2 et à O2
intérêt des agents d ’élimination rapide pour le réveil +++
• inhibition de la vasoconstriction hypoxique (fortes concentrations)
Autres effets des AAH
• Vasodilatation cérébraleHalothane > Isoflurane = Desflurane = Sévoflurane
• Potentialisation de l’effet des myorelaxants
• Hyperthermie maligne
• Réduction de la réponse pressive aux stimulations douloureuses
réduction de la transmission neurovégétativeintérêt pour le contrôle hémodynamique
augmentation PIC > avec halothaneréactivité au CO2 < avec halothane
MAC -BAR = 1,3 MAC pour isof et desfl et 2,2 pour sevo
Toxicité des nouveaux AAH
Sévoflurane et toxicité rénale
composé A = vinyl ether formé par réaction avec chaux sodéesa toxicité rénale a été établie chez le rat (b-lyase)
- toxicité des ions fluorures ? (administration longues chez l ’IR)
- toxicité du composé A
toxicité non démontrée chez l’homme (même en circuit fermé)
Desflurane et intoxication au CO- production de CO par chaux sodée déshydratée
« monday morning » syndrome (débit O2 laissé le WE)
Hépatites immunoallergiques
Conclusion
remise à jour des connaissances
L'anesthésie par inhalation connaît un regain d'actualité
• nouveaux agents d’élimination rapide
• maniabilité +++
• monitorage de la concentration au site effecteur
• potentialisation curares
• effets protecteurs (myocarde, cerveau…)
Constantes
de temps
Circuit ouvert
viscères (6 / 4) X 1 (1-2 % H ≠ S) 1,5 min
Sortie = tissus (VTIS / QTIS) (TIS / S).
muscles (45 / 1,5) X (1 à 4) (3 % H) 30 à 120 min
graisses (12 / 0,3 ) X (2 à 60) (35 % H ) 1,5 à 48 heures
Entrée = poumon (CRF / VA ) : 2 / 8 0,25 min.
Pharmacocinétique
des AAI
T % Anesthésique
1. Poumon : 0,10 min 1 %
2. Tis. Rich. Vasc. : 4-5 min 10-20 %
3. Muscles : 45-60 min 25-30 % 4. Graisses viscérales : 5-6 heures 30-35 %
5. Tis. graisseux : 35-40 heures 20-25 %
Carpenter, Eger et col. 1985
1/2
Uptake du N20800
400
200
100
50
0 10 20 30 40 50 min
ml / min
d'après Severinghaus 1954
Anesthésie à
l'halothane
seul
VA = 8 L.min VGF = 2 L.min-1 -1
MAC = 0,75 %
MAC95 = MAC +20 % = 0,90 %
FA / FCIR = 60 % 1,5 %
FCIR / FAFF = 50 % 3 %
. .
Pharmacocinétique des agents halogénés
Solubilité comparée
des nouveaux
AAI
S E H
Protoxyde d'azote 0,44 0,46 1,4
Desflurane 0,42 0,23 18,7
Sevoflurane 0,68 0,37 47,2
Isoflurane 1,4 0,61 97
Solubilit
é des agents anesthésiques
dans les tissus
Sang 0,42 0,68 1,46 2,54
DESF SEVO ISOF HALO
Cerveau 1,3 1,7 1,6 1,9
Cœur 1,3 1,8 1,6 1,8
Muscle 2,0 3,1 2,9 3,4
Graisse 27 48 45 51
d ’après Yasuda et Eger
Valeurs
mesurées
0 10 20 30Temps (min)
1
0
0,8
0,6
0,4
0,2
11,1
5,0
3,1
1,2
0,64
Débit de gaz frais (l/min)
0,47
Rap
po
rt F
I / F
gf d
’iso
flu
ran
e
Effet du
débit de gaz frais sur la
concentration inspirée
121086420débit de gaz frais ( l / min )
0
0,4
0,6
0,8
1
FI = Fgf / (1 + 0,2 VE / Vgf). .
Fgf = 1 vol%C
on
cen
trat
ion
in
spir
éed
’iso
flu
ran
e ap
rès
30 m
in
0,2
Métabolisme et
solubilité
d’après Feingold et Holaday 1977
Méthoxyflurane
Trichloréthylène
Chloroforme
Halothane
Isoflurane - EnfluraneFluroxèneEther diéthyliquee
Cyclopropane
0 200 400 600 800 1000
Solubilité dans l'huile H
50
40
30
20
10
Pou
rcen
tage
mét
abol
isé
Les agents halogénés ont l’effet d ’un préconditionnementsur le myocarde soumis à l’ischémie
Kersten et al. Anesthesiology 1997
Ischémie 60 min
contrôle
Ischémies brève
isoflurane
Iso + IB
surface nécrosée (%)
10 %
Cet effet s’observesi ischémie est faite30 min après arrêt de l’isoflurane20 %
30 %
40 %
cont IB I I + IB I + IB+ gly
* * *
* = p<0.05
Isoflurane et protection myocardique
Isoflurane
Patel et al. FASEB 2002
Mécanismes de l’effet protecteur myocardique des agents halogénés
• Activation des canaux potassiques ATP dép
• Préservation des stocks cellulaires d ’ATP
Kersten et al. Anesthesiology 1997, Hanouz et al. Anesthesiology 2002
• Effet inhibiteur calciqueJianzhong et al. Am J Physiol 2001
• Activation des canaux potassiques mitochondriauxZaugg et al. Anesthesiology 2002
Tanguay et al. J Cardiovasc Pharm 1991
• Réduction de la MvO2
• Activation des récepteurs Adénosine Type A1Kersten et al. Anesthesiology 1997
• Production de radicaux libres dans la mitochondrieMüllenheim et al. Anesthesiology 2002
Réveil chez le patient obèse (1)
durée anesth (min)
poids (kg)
alfentanil (ng/ml) à arrêt
ouverture des yeux (min)
extubation (min)
BIS à arrêt
donner nom (min)
Desflurane Isoflurane Propofol TCI
165 ± 39
129 ± 23
32 ± 2
49 ± 5
4,2 ± 1,3*
5,6 ± 1,4*
6 ± 1,8*
149 ± 19
132 ± 19
32 ± 1
50 ± 4
10,3 ± 4,9
12,2 ± 6
14 ± 7
174 ± 40
120 ± 16
33 ± 2
50 ± 6
10,7 ± 6,9
13,2 ± 7,6
14,6 ± 8,7
d’après Juvin Ph Anesth Analg 2000
* = p<.05
Réveil chez le patient obèse (2)
• Score de SpO2 < 95% à l’arrivée en SSPI
• Score de mobilité (0 = aucun mouvement - 4 = normal)
DESF = 0/12* ISOF = 5/11 PROP = 5/11
DESF = 3 [2-4]* ISOF = 1 [0-3] PROP = 1 [0-3]
• Score de sédation OAAS (0 = endormi - 4 = bien éveillé) 120 min après arrêt anesthésie, nombre de patients à 4
DESF = 6/12* ISOF = 1/11 PROP = 4/11
d’après Juvin et al. Anesth Analg 2000
Effet de la
durée d’anesthésie sur le
réveil
0
20
40
60
80
100
- 5 0 5 10 15
Isoflurane 1/2 h
Desflurane 1/2 hDesflurane 3 h
Isoflurane 3 h
(%)
Temps après la fin d’anesthésie (min)
FA
FA 0
Réveil après
120 min d’anesthésie
d’après Yasuda, 1991
100
10
1
0,1
0 60 120
N2O
HalothaneIsoflurane
Temps après la fin d’anesthésie (min)
FA
FA 0
(%)
Desflurane
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