View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
116
เสียงหวีด
(Wheeze)
บทนํา
เสียงหวีด (wheeze) เปนเสียง high-pitches, soft musical sound พบไดบอยในเด็กทุกชวงอายุ
โดยเกิดจากลมหายใจซ่ึงผานทางเดินหายใจในชองทรวงอก (intrathoracic airway) ท่ีแคบลง ทําใหลมท่ี
ผาน มีความเร็วสูงกวาปกติ (turbulent flow) เกิดเปนเสียง wheeze ถาการอุดกั้นเกิดท่ีทางเดินหายใจ
ขนาดใหญ จะทําใหเกิดเสียง wheeze ความถี่เดียวในทุกบริเวณของทรวงอก เรียกวา monophonic
(homophonic) wheeze แตหากเกิดการอุดกั้นท่ีทางเดินหายใจขนาดกลางและขนาดเล็ก เสียง wheeze
จะมีหลายความถี่เรียกวา polyphonic (heterophonic) wheeze อุบัติการณท่ัวโลก พบวาประมาณรอย
ละ 50 ของประชากรเด็กท่ีมี wheeze คร้ังแรกจะเกิดภายในอายุ 6 ปและ 1 ใน 3 ของกลุมดังกลาวจะมี
recurrent wheeze1
สาเหตุ
โรคหืด (asthma) เปนสาเหตุท่ีพบไดบอยท่ีสุดของเสียงหวีดในเด็ก อยางไรก็ตาม wheezing
สามารถพบจากโรคหรือภาวะอื่นๆ ได และจําเปนตองไดรับการวินิจฉัยท่ีถูกตอง โดยสาเหตุของ
wheezing แบงตามอายุท่ีเกิดอาการไดเปน 3 กลุม ดังน้ี
1. เด็กอายุนอยกวา 1 ป สาเหตุท่ีพบบอย ไดแก
- ความผิดปกติแตกําเนิดของภายวิภาค เชน tracheo-bronchomalacia เปนตน
- การกดเบียดหลอดลมจากภายนอก เชน vascular ring, bronchogenic cyst, mediastinal
tumor, lymphadenopathy และ cardiomegaly เปนตน
- การสําลักสิ่งแปลกปลอมหรือกลุมโรคสูดสําลัก (pulmonary aspiration syndrome) เชน
ภาวะ tracheo-esophageal fistula, pharyngeal incoordination, gastro-esophageal
reflux disease เปนตน
- โรคปอดเร้ือรัง เชน bronchopulmonary dysplasia
- ภาวะหัวใจลมเหลว (congestive heart failure)
2. เด็กอายุ 1 ถึง 3 ป สาเหตุสวนใหญเกิดจากโรคติดเช้ือเฉียบพลันระบบหายใจ ไดแก
bronchiolitis, pneumonia ซ่ึงมักมีสาเหตุจากเช้ือ respiratory syncytial virus (RSV), human
rhinovirus (hRV) สาเหตุท่ีพบรองลงมา ไดแก การสําลักสิ่งแปลกปลอม โรคหืด นอกจากน้ีอาจเกิดจาก
ความผิดปกติของระบบหายใจแตกําเนิดเชนเดียวกับเด็กอายุนอยกวา 1 ป
3. เด็กอายุมากกวา 3 ป สาเหตุสวนใหญเกิดจากโรคติดเช้ือระบบหายใจหรือโรคหืด สวน
นอยเกิดจากวัณโรค, vocal cord dysfunction, bronchiectasis
ฉบับรา่ง
117
นอกจากน้ีในทางคลินิก เราอาจจําแนกสาเหตุของ wheezing ตามระยะเวลาการเกิดวาเปนแบบ
เฉียบพลัน (acute) หรือแบบเร้ือรัง/เปนซํ้า (chronic/recurrent) โดยในท่ีน้ีจะกลาวถึงเฉพาะกลุมชนิด
เฉียบพลันเทาน้ัน โดยสาเหตุดังตารางท่ี 12
ตารางที่ 1 สาเหตุของ wheezing ชนิดเฉียบพลัน
สาเหตุ เด็กเล็ก เด็กโต
Infection Acute bronchiolitis
Infection-induced wheeze
Pneumonia
Severe croup
Pneumonia
Bronchitis
infection-induced wheezing
Non infection Foreign body aspiration Asthma
Allergic condition/anaphylaxis
Foreign body aspiration
การซักประวัติและตรวจรางกาย
เน่ืองจากสาเหตุสวนใหญของ wheezing ในเด็ก มักเกิดตามหลังการติดเช้ือไวรัส เชน หลอดลมฝอย
อักเสบ (acute bronchiolitis) การติดเช้ือทางเดินหายใจรวมกับเสียงหวีด (infectious- induced
wheezing) และโรคหืด (asthma) ดังน้ันหากผูปวยมีประวัติไข และอาการท่ีบงช้ีถึงการติดเช้ือระบบ
ทางเดินหายใจสวนตน อาจใหการวินิจฉัยโรคดังกลาวขางตน แตพบวาในผูปวยบางรายมีประวัติและ
อาการแสดงท่ีไมตรงไปตรงมา ทําใหแพทยผูใหการรักษาตองวินิจฉัยแยกโรคเพิ่มเติม โดยประวัติ
อาการแสดงและการตรวจรางกายท่ีตองเฝาระวัง ดังแสดงในตารางท่ี 2 และ 33
ฉบับรา่ง
118
ตารางที่ 2 ประวัติ อาการแสดงและการตรวจรางกายท่ีตองเฝาระวังภาวะอื่น
ประวัติ อาการแสดง การตรวจรางกาย
นํ้ามูกเร้ือรังไมหายขาด Stridor
ไอ มีเสียงหวีดหรือ stridor ข้ึนมาทันทีระหวางกินหรือเลน Abnormal chest wall or scoliosis
ประวัติปอดอักเสบซํ้าๆ Hoarseness
ประวัติการติดเช้ือซํ้าซอนท่ีอวัยวะอื่น Focal wheezing
ทารกเกิดกอนกําหนด รวมกับประวัติตองใชออกซิเจนท่ีบาน Abnormal heart sound
เสียงหวีดตั้งแตแรกเกิดหรือไมเคยหายขาด Hepatomegaly
เหน่ือยมากข้ึนเวลาออกแรง Abnormal neurological signs
ไอมีเสมหะเร้ือรัง Digital clubbing
การเจริญเติบโตต่ํากวาเกณฑ Failure to thrive
สําลักระหวางกินหรืออาเจียนหลังกินเสร็จบอยๆ
พัฒนาการชาหรือมีกลามเน้ือออนแรง
ฉบับรา่ง
119
ตารางที่ 3 การวินิจฉัยแยกโรคของภาวะwheezingในเด็ก4-5
โรค/ ภาวะ ประวัติ อาการ อาการแสดง การตรวจเพ่ิมเติม ลักษณะที่อาจพบได
Foreign body in the trachea
or bronchus (การสําลักสิ่งแปลกปลอมเขาทางเดินหายใจ)
เกิดขึ้นทันท,ี เกิดขณะกินอาหาร Chest X-ray
: ทา lateral decubitus ในเด็กเล็ก
: ทาหายใจเขา และหายใจออก
ในเด็กโต
Persistent air trapping
Bronchoscopy สิ่งแปลกปลอม (foreign body)
Vocal cord dysfunction ไอ, wheezing หรือ stridor ซึ่ง
ไมตอบสนองตอการใหยาขยาย
หลอดลมและสเตียรอยด
Flow-volume loop of lung
function
Inspiratory loop flattening
Direct rhinolaryngoscopy
(hallmark of diagnosis)
Paradoxical vocal cord
motion
Vascular ring Persistent wheezing, อาเจียน
หรือสําลักระหวางกิน
Barium swallowing
Bronchoscopy
External compression
CT angiogram Vascular ring
Tracheomalacia ประวัติเกิดกอนกําหนดหรอื
สําลักเรื้อรัง, wheezing เม่ือออก
แรงหายใจ และดีขึ้นเม่ือหายใจปกติ
Bronchoscopy during active
breathing
Dynamic airway collapse
during active expiration
Tracheal stenosis หรือ
bronchial stenosis
Persistent wheezing หรือ
stridor, มีประวตัิใสทอชวยหายใจ หรือ trauma
Chest X-ray, bronchoscopy hyperinflation
Enlarged lymph node or
tumor
Persistent/localized wheezing Bronchoscopy External compression
CT chest Airway compression by lymph node or mass
Bronchiolitis obliterans Persistent wheezing หลังการ
เปลี่ยนถายอวัยวะ, ปอดอักเสบ
จากไวรัส เชน adenovirus, RSV, influenza
High resolution CT-scan Mosaic attenuation
Bronchopulmonary dysplasia มีประวัติเกิดกอนกําหนด ไดรับ
ออกซิเจนและเครื่องชวยหายใจเปนระยะเวลานาน
Chest X-ray Decreased lung volume,
areas of atelectasis and hyperinflation, pulmonary
interstitial emphysema,
fibrotic change
ภาวะหัวใจลมเหลว (heart failure)
Cardinal signs: enlarged heart, enlarged liver,
tachypnea and dyspnea
Chest X-ray
EKG, echocardiography
Cardiomegaly, pulmonary congestion
Abnormal EKG or heart
structure
Gastro-esophageal reflux ไอเรื้อรัง เสียงแหบอาเจียนหลัง
กินน้ําหนักขึน้ไดนอยปอดบวม
ซ้ําหลายตําแหนง
Chest X-ray
Impedance/pH
monitoring
Aspiration pneumonia
Documents the severity and
frequency of reflux
Intraluminal esophageal electrical impedance
พบไดทั้ง acid and non acid reflux
Allergic condition เชน cow’s
milk protein allergy
ผื่น eczema ประวัติภูมิแพหรือ
หืดในครอบครัว
Skin prick test, serum IgE Positive for aeroallergen or
food allergen
ฉบับรา่ง
120
กลาวโดยสรุป ภาวะ wheezing เปนภาวะท่ีพบไดบอยในเด็ก โดยเฉพาะในเด็กวัยกอนเรียน
ถึงแมวาสาเหตุสวนใหญจะมาจากหลอดลมฝอยอักเสบ การติดเช้ือไวรัสรวมกับเสียงหวีดและโรคหืด แต
หากผูปวยมีประวัติ อาการแสดงและการตรวจรางกายท่ีมีสาเหตุจําเพาะ (atypical wheeze) แพทยผูให
การรักษาควรวินิจฉัยแยกโรคและเลือกสงตรวจเพิ่มเติมตามความเหมาะสม
เอกสารอางอิง
1. Ducharme FM, Tse SM, Chauhan B. Diagnosis, management, and prognosis of
preschool wheeze. Lancet 2014;383:1593-604.
2. ฐิติยา ไตรโสรัส. Acute wheezing. ใน: แนวทางการดูแลรักษาปญหาทางระบบหายใจท่ีพบบอย
ในเด็ก. จิตลัดดา ดีโรจนวงศ, สุชาดา ศรีทิพยวรรณ, กนกพร อุดมอิทธิพงศ, บรรณาธิการ.
2556. กรุงเทพฯ: บียอนด เอ็นเทอรไพรซ. หนา 36-42.
3. Ducharme FM, Dell SD, Radhakrishnan D, et al. Diagnosis and management of asthma
in preschoolers: a Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society position
paper. Can Respir J 2015;22:135-43.
4. Weiss LN. The diagnosis of wheezing in children. American Family Physician 2008; 77:
1109-14.
5. Ren CL, Esther CR, Debley JS, Sockrider M, Yilmaz O, Amin N, et al. Official American
Thoracic Society Clinical practice Guideline: Diagnosis evaluation of infants with
recurrent or persistent wheezing. Am J RespirCrit Care Med 2016; 194: 356-73.
ฉบับรา่ง
121
ฉบับรา่ง
122
หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน
(Acute bronchiolitis)
หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (acute bronchiolitis) เปนโรคท่ีเกิดจากการติดเช้ือ ทําใหมีการ
อักเสบของหลอดลมฝอย (bronchioles) เกิดการบวมและหลุดลอกของเซลลเย่ือบุทางเดินหายใจ สงผล
ใหการระบายเสมหะไมมีประสิทธิภาพ รวมกับมีการสรางเสมหะเพิ่มมากข้ึน เกิดการอุดตันในทางเดิน
หายใจสวนลาง มักเกิดในชวงอายุ 1-2 ปแรก พบบอยในเพศชาย มีความชุกในฤดูฝนและหนาว1,2
สาเหตุ
สวนใหญเกิดจากการติดเช้ือไวรัส เช้ือท่ีพบบอยท่ีสุด คือ respiratory syncytial virus (RSV)
รองลงมา ไดแก human metapneumovirus (HMPV), influenza virus, rhinovirus, adenovirus และ
parainfluenzavirus พบการติดเช้ือไวรัสหลายชนิดรวมกันไดรอยละ 10-30 ของเด็กเล็กท่ีมีอาการรุนแรง
จนตองรับไวในโรงพยาบาล2-4
โดยมีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรครุนแรงและภาวะแทรกซอน อาทิ ภาวะ
หยุดหายใจ และหายใจลมเหลวดังแสดงตามตารางท่ี 11,5
ตารางที่ 1 แสดงปจจัยเสี่ยงตอการเกิดอาการรุนแรงจากการติดเช้ือ respiratory syncytial virus (RSV)
ทารกเกิดกอนกําหนด (อายุครรภ < 35 สัปดาห)
อายุ < 3 เดือน
โรคหัวใจและระบบไหลเวียนโลหิต*
โรคปอดเร้ือรัง เชน bronchopulmonary dysplasia (BPD)
โรคระบบประสาทและกลามเน้ือ เชน spinal muscular atrophy (SMA)
ภาวะภูมิคุมกันบกพรอง
*ผูปวยทีมี left-to-right shunt ขนาดใหญ, ความดันหลอดเลือดปอดสูง (pulmonary hypertension) หรือ
complex cyanotic heart disease
ปจจัยอื่นท่ีทําใหเกิดอาการรุนแรงจากการติดเช้ือ RSV ไดแก สภาวะเศรษฐานะและสังคมต่ํา
อาศัยในท่ีแออัด มีประวัติสัมผัสควันบุหร่ีตั้งแตอยูในครรภและหลังเกิดและ ไมไดรับการเลี้ยงดูดวยนม
มารดา3,5,6
ฉบับรา่ง
123
การวินิจฉัยโรค
ไดจากการซักประวัติและการตรวจรางกาย5,6
ดังแสดงในตารางท่ี 2
ตารางที่ 2 แสดงประวัติ อาการและอาการแสดงของหลอดลมฝอยอักเสบ
มีอาการติดเช้ือทางเดินหายใจสวนบน เชน ไอและ/หรือ มีนํ้ามูก
สัมผัสผูปวยท่ีมีอาการติดเช้ือทางเดินหายใจ
หายใจเร็ว (tachypnea)
หายใจลําบาก (dyspnea) เชน
• Intercostal และ/หรือ subcostal retractions (ดังแสดงในภาพท่ี 1)
• Accessory muscle use
• Nasal flaring
Grunting
Cyanosis หรือ SpO2 ต่ํา
หยุดหายใจ (apnea)
Wheezing หรือ crackles
ภาพที่ 1 แสดง retractions ในทารกและเด็กเล็ก
ฉบับรา่ง
124
อยางไรก็ตามในผูปวยท่ีมีอาการหอบเหน่ือยรุนแรงไมมีอาการติดเช้ือทางเดินหายใจสวนบนจาก
ไวรัสนํามากอน และ/หรือ มีอาการเปนซํ้า3,5,6
อาจตองวินิจฉัยแยกโรคดังแสดงในตารางท่ี 3
ตารางที่ 3 แสดงการวินิจฉัยแยกโรคของ wheezing
หอบหืด (asthma)
การติดเช้ืออื่นๆ ของระบบทางเดินหายใจ (เชน ปอดอักเสบ)
Laryngotracheomalacia
การสําลักสิ่งแปลกปลอม
ภาวะกรดไหลยอน (gastroesophageal reflux)
หัวใจวาย (congestive heart failure)
Vascular ring
Allergic reaction เชน cow’s milk protein allergy, anaphylaxis
Cystic fibrosis
Mediastinal mass
Tracheoesophageal fistula
การตรวจเพิ่มเติมมักไมมีความจําเปนในผูปวยสวนใหญท่ีมีหลอดลมฝอยอักเสบ การตรวจ
เพิ่มเติมควรสงเทาท่ีจําเปนและมีขอบงช้ี5,6
ดังแสดงในตารางท่ี 4
ตารางที่ 4 แสดงการตรวจเพิ่มเติมและขอบงช้ี
การตรวจเพิ่มเติมการตรวจเพิ่มเติม ขอบงชี ้
ภาพถายรังสีทรวงอก ผูปวยทีมีอาการรุนแรง หรือ เพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
Nasopharyngeal swab for viral study เม่ือตองการแยกกลุมผูปวยท่ีรับไวในโรงพยาบาล
Arterial blood gas ผูปวยท่ีมีภาวะการหายใจลมเหลว
Bacterial culture ไมแนะนําใหทําในผูปวยทุกราย, สงตรวจในรายท่ีมีอาการ
แสดงของการติดเช้ือแบคทีเรีย, ตามอายุของผูปวย
ภาพถายรังสีทรวงอก [B1+] ไมมีความจําเพาะ อาจพบความผิดปกติ เชน hyperinflation,
flattened diaphragm, interstitial infiltration หรือ atelectasis รวมดวย แตอาจทําในรายท่ีมีอาการไม
ชัดเจน หรือสงสัยโรคอื่นรวมดวย เชน โรคหัวใจ ปอดอักเสบ สูดสําลักสิ่งแปลกปลอม เปนตน4,5
การสงตรวจสิ่งคัดหลั่งจากระบบทางเดินหายใจทางไวรัสวิทยา [B1+] เชน rapid antigen
detection test, immunofluorescence antibody, polymerase chain reaction (PCR) โดยท่ัวไปไมมี
ความจําเปน แตอาจพิจารณาในกรณีท่ีตองการแยกผูปวย เพื่อลดการแพรกระจายของเช้ือ ลดการใชยา
ปฏิชีวนะโดยไมจําเปน หรือในกรณีสงสัยติดเช้ือไขหวัดใหญ3,5
ฉบับรา่ง
125
การตรวจนับจํานวนเม็ดเลือด (CBC) [D1+] อาจพิจารณาในกรณีท่ีตองการแยกระหวางการติด
เช้ือแบคทีเรียและไวรัส4
การรักษา
การรักษาข้ึนอยูกับความรุนแรงของผูปวย สวนใหญอาการไมรุนแรง การรักษาท่ีสําคัญ คือ การ
รักษาแบบประคับประคอง เชน การใหสารนํ้าและอาหารอยางเหมาะสม การดูดนํ้ามูกแบบนุมนวล
(gentle) และการใหออกซิเจนเม่ือมีขอบงช้ี5,6
การใหออกซิเจน
ควรพิจารณาใหออกซิเจน เม่ือ SpO2 <95% และหรือมีอาการหายใจลําบาก [A1++] โดยให
ออกซิเจนทาง nasal cannula, face mask หรือ head box ในปจจุบันมีการศึกษาการใหออกซิเจนดวย
วิธี heated humidified high-flow nasal cannula (HHHFNC) [A2+] พบวามีประโยชนในผูปวยท่ีมี
อาการปานกลางถึงรุนแรง โดยชวยลดอัตราการใสทอชวยหายใจลดลงจากรอยละ 37 เหลือรอยละ 77
จึงแนะนําใหทําในสถานท่ีท่ีทําได
พิจารณาใสทอชวยหายใจในผูปวยท่ีมีอาการรุนแรงเสี่ยงตอภาวะหายใจลมเหลว หยุดหายใจ
ระดับการรูสึกตัวแยลงหรืออาการไมดีข้ึนหลังใหการรักษา8
[D1++]
การใหสารน้าํ (hydration)
การใหสารนํ้าเพื่อแกไขภาวะขาดนํ้ามีความสําคัญ [D1++] เบ้ืองตนแนะนําใหสารนํ้าทางปาก
แตในผูปวยท่ีมีอัตราการหายใจ > 60 คร้ัง/นาที และมีนํ้ามูกมาก ตองระวังการสําลัก อาจพิจารณาให
ทาง nasogastric หรือ orogastric tube หรือใหทางเสนเลือด ไมควรใหสารนํ้าในปริมาณมากเกินไป
เพราะมีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะ syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)5,6
การใหยาพน
ยาขยายหลอดลม [A1++]
ในกรณีท่ีไมสามารถวินิจฉัยแยกโรคจากโรคหืด อาจทดลองให (trial) ยาขยายหลอดลม
และติดตามอาการอยางใกลชิดและบันทึกผลของการรักษา โดยให salbutamol 0.05-0.15 มก./
กก./คร้ัง ซ่ึงเปนขนาดเดียวกับท่ีใชในการรักษาการจับหืดเฉียบพลัน โดยแนะนําใหติดตามอาการ
และผลแทรกซอนของการรักษาอยางใกลชิดภายหลังพนยา 1-2 คร้ัง โดยถาอาการหอบและเสียง
wheezing หายไปหรือดีข้ึน แสดงวาผูปวยมีภาวะหลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm) รวมดวย
ควรใหการรักษาดวยยาชนิดดังกลาวตอไป ถาอาการไมดีข้ึนอยางชัดเจนก็ไมจําเปนตองใหยาตอ
เน่ืองจากปจจุบันมีการศึกษาถึงการใชยา salbutamol ในผูปวยหลอดลมฝอยอักเสบบางราย
พบวาไมชวยให oxygenation ดีข้ึน ไมลดระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาล ไมชวยลดความ
ฉบับรา่ง
126
รุนแรงของโรค นอกจากน้ีอาจเกิดภาวะแทรกซอนจากยา เชน หัวใจเตนเร็ว สั่น (tremor) โปแต
สเซียมในเลือดต่ํา หรือ นํ้าตาลในเลือดสูง5,6
Epinephrine [A1+-]
มีฤทธิ์ท้ัง β และ α-adrenergic agonist ซ่ึงการออกฤทธิ์ผาน α-receptor มีผลทําใหเสน
เลือดหดตัว ชวยลดการบวมของเย่ือบุทางเดินหายใจ หลักฐานในปจจุบันยังไมสนับสนุนการใช
epinephrine ในผูปวยทุกราย5,6
Hypertonic saline
เพิ่มประสิทธิภาพการทํางานของขนกวัด (mucociliary clearance) โดยการเพิ่มปริมาณ
นํ้าในเย่ือบุทางเดินหายใจ (airway surface liquid) ปจจุบันมีการศึกษาพบวาการพน 3%
hypertonic saline อาจชวยลดการนอนโรงพยาบาลความรุนแรงและระยะเวลาการรักษาใน
โรงพยาบาล11-14
อยางไรก็ตาม hypertonic saline ท่ีใชในแตละการศึกษามีความเขมขนและ
ปริมาณท่ีแตกตางกัน มีท้ังการพนโดยไมผสมหรือผสมรวมกับยาขยายหลอดลม เชน
epinephrine และ salbutamol อีกท้ังประชากรท่ีทําการศึกษา มีความรุนแรงแตกตางกันโดยท่ัวไป
การใช hypertonic saline ในผูปวยเด็กมีความปลอดภัย แตอาจพบภาวะหลอดลมหดเกร็ง
เฉียบพลันไดบาง ในการรักษาผูปวยหลอดลมฝอยอักเสบท่ีรับไวในโรงพยาบาล อาจพิจารณาใช
3% hypertonic saline ได แตในรายท่ีมีประวัติภูมิแพ หรือภาวะหลอดลมไวเกิน ควรพิจารณาให
รวมกับยาขยายหลอดลม และเฝาติดตามผลการรักษาอยางใกลชิด5,6
[A1+]
ยาสเตียรอยด [A1-]
การใหยาสเตียรอยดตัวเดียวในการรักษาหลอดลมฝอยอักเสบยังไมไดประโยชนชัดเจน
ยาสเตียรอยดทุกรูปแบบไมชวยใหอาการของโรคดีข้ึน ไมลดอัตราเขารับการรักษาแบบผูปวยในและ
ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล รวมท้ังไมสามารถปองกัน post–RSV wheezing และมีผลเสียคือ ทําให
มีการแพรกระจายของเช้ือไวรัส (viral shedding) นานข้ึน3,5,6
ยาปฎิชีวนะ [A1-]
การใหยาปฎิชีวนะไมมีความจําเปน 5,6
Leukotriene modifiers
ยังไมมีขอมูลสนับสนุนชัดเจนในการชวยลดระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาลหรือความรุนแรง
ของโรค12
[A1-]
ฉบับรา่ง
127
การดูดน้ํามูก
การมีนํ้ามูกอุดตันในจมูก เปนปญหาท่ีพบไดบอยในเด็กเล็ก ซ่ึงหายใจผานทางจมูกเปนหลัก
อาการมักจะดีข้ึนเม่ือหยอดนํ้าเกลือในจมูกแลวดูดนํ้ามูก อยางไรก็ตามไมควรดูดนํ้ามูกโดยการใสสายดูด
ลึกเกินไป และดูดนํ้ามูกตามความจําเปน5,6
[A2+]
การทํากายภาพบําบัดทรวงอก (chest physiotherapy)
ไมแนะนําใหทําในระยะเฉียบพลัน เน่ืองจากการศึกษาท่ีผานมา พบวาการทํากายภาพบําบัด
ทรวงอกไมชวยลดความรุนแรงของโรคและระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาล และอาจเกิดผลเสียใน
ผูปวยบางราย เชน ภาวะพรองออกซิเจนในเลือด หัวใจเตนชา เสมหะอุดกั้นหลอดลม5,6
[A1-]
การรับการรักษาแบบผูปวยใน
การรับการรักษาแบบผูปวยในข้ึนกับความรุนแรงของอาการ ภาวะการขาดนํ้า ความเสี่ยงตอการ
เกิดอาการรุนแรง และความสามารถของผูปกครองในการดูแลผูปวยและการกลับมาติดตามการรักษา
ซ่ึงผูปวยท่ีควรไดรับการรักษาแบบผูปวยใน แสดงในตารางท่ี 5 ซ่ึงอัตราการเสียชีวิตจะสูงในผูปวย
คลอดกอนกําหนดและมีปญหาโรคปอดเร้ือรัง เชน bronchopulmonary dysplasia, cystic fibrosis หรือ
interstitial lung disease หรือ ผูปวยท่ีมีปญหาระบบไหลเวียนโลหิตจากโรคหัวใจพิการแตกําหนด ซ่ึง
ผูปวยคลอดกอนกําหนดอาจไมไดรับ IgG สงผานมาจากแมสูลูกในชวงไตรมาสท่ี 3 และการตอบสนอง
ของ T-cell อาจยังไมพัฒนาเทาท่ีควรในชวงเวลาดังกลาวของการตั้งครรภ5,6,13
ตารางที่ 5 แสดง ผูปวยท่ีควรไดรับการรักษาแบบผูปวยใน [B1++]
มีอาการหายใจลําบากท่ีรุนแรง เชน หายใจอกบุม, grunting, อัตราการหายใจ >70/นาที
เขียว หยุดหายใจหรือภาวะหายใจลมเหลว
มีภาวะพรองออกซิเจน (SpO2 <95%)
มีภาวะขาดนํ้าหรือประวัติรับประทานไดไมดี
ผูปวยกลุมเสี่ยงตามตารางแสดงท่ี 1
ผูปกครองไมสามารถดูแลได
ภาวะแทรกซอนในระยะแรก
1. การหยุดหายใจ
2. ภาวะหายใจลมเหลว
3. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)
4. ภาวะปอดแฟบ
5. ภาวะติดเช้ือแบคทีเรียแทรกซอน
ฉบับรา่ง
128
การเฝาติดตามอาการในโรงพยาบาล
ใชการตรวจรางกายติดตามอาการของผูปวย เชน การนับอัตราการหายใจ, แรงท่ีใชในการ
หายใจ (work of breathing), เสียงการหายใจ, อาการท่ัวๆ ไป เชน ภาวะขาดนํ้า, การกินอาหาร จนกวา
ผูปวยจะมีอาการดีข้ึน4, 6
ดังแสดงในตารางท่ี 7
ตารางที่ 7 แสดงเกณฑที่สามารถใหผูปวยหลอดลมฝอยอักเสบกลับบานได [A1++]
อาการหายใจเร็วและการใชแรงในการหายใจดีข้ึน
SpO2> 95% โดยไมตองใหออกซิเจน
กินไดตามปกติอยางนอย 12 ช่ัวโมง
ผูปกครองสามารถดูแลและติดตามการรักษาได
การปองกัน
การปองกันการติดเชื้อ RSV ในโรงพยาบาล
กอนและหลังการสัมผัสผูปวย การสัมผัสสิ่งของของผูปวยและภายหลังการถอดถุงมือ ควรลาง
มือดวย alcohol base rubs หรือ สบูและนํ้า ซ่ึงมีประสิทธิภาพในการลดการกระจายของเช้ือ RSV และ
ชวยปองกันการติดเช้ือในสถานพยาบาล (nosocomial infection) [A1+] การใสถุงมือและเสื้อกาวนชวย
ลดการแพรกระจายของเช้ือ [A2++] แตการใสหนากากอนามัยยังมีขอโตแยงในเร่ืองการลดการ
แพรกระจายของเช้ือ เพราะ RSV ติดตอจากการสัมผัสโดยตรงจากสารคัดหลั่งท่ีมีเช้ือ ไมคอยเกิดจาก
การกระจายของฝอยละออง
การปองกันการติดเชื้อ RSV ในผูปวยเด็กทั่วไป
ควรใหคําแนะนําผูปกครองใหเด็กหลีกเลี่ยงการสัมผัสควันบุหร่ี [A2++] สงเสริมใหเด็กดื่มนมแม
อยางนอย 6 เดือน เพื่อลดความเจ็บปวยจากการติดเช้ือระบบทางเดินหายใจ5
[A2+]
การปองกันการติดเชื้อ RSV ในผูปวยกลุมเสี่ยง
Active prophylaxis3
ปจจุบันยังไมมีวัคซีนปองกันการติดเช้ือ RSV
Passive prophylaxis3,5
[A1+]
Polyclonal intravenous immunoglobulin ไมไดนํามาใชแลว แตท่ีมีใชในปจจุบัน คือ
monoclonal antibodies สําหรับการฉีดเขากลาม palivizumab เปน humanized IgG1
monoclonal antibody ใชในการปองกันเด็กท่ีมีความเสี่ยงสูงตออาการรุนแรงจากการติดเช้ือ
RSV โดยใหทุกเดือนในชวยฤดูระบาดของ RSV ฉีดเขากลาม ขนาด 15 มิลลิกรัม/กิโลกรัม
ฉบับรา่ง
129
โดยใหมากท่ีสุด 5 doses ซ่ึง palivizumab ไมมีผลในการรักษาหลอดลมฝอยอักเสบ โดย
American Academy of Pediatrics (AAP) ไดใหคําแนะนําในการให palivizumab ดังน้ี
1. แนะนําให palivizumab ในผูปวยเหลาน้ี
- ทารกคลอดกอนกําหนด <29 สัปดาห ไมมีโรคปอดเร้ือรัง และ อายุ <12 เดือน
เม่ือเร่ิมฤดูของ RSV
- ทารกท่ีมีโรคปอดเร้ือรังจากการคลอดกอนกําหนด (อายุ <32 สัปดาห และ ตองให
O2 >21% เปนเวลาอยางนอย 28 วัน หลังคลอด) อายุ <24 เดือน ท่ียังไดรับการ
รักษาเชน การใหออกซิเจน, ยาขยายหลอดลม, ยาขับปสสาวะ หรือ สเตียรอยด
ภายใน 6 เดือนกอนเร่ิมฤดูของ RSV
2. อาจจะพิจารณาให palivizumab ในผูปวยเหลาน้ี
- ทารกอายุนอยกวา 12 เดือน ท่ีมีโรคหัวใจท่ีมีปญหาระบบไหลเวียนโลหิต หรือ
เด็กอายุ <24 เดือน ท่ีไดรับการผาตัดเปลี่ยนหัวใจในชวงฤดู RSV
- ทารกอายุนอยกวา 12 เดือน ท่ีมีปญหาทางเดินหายใจหรือมีความผิดปกติระบบ
ประสาทและกลามเน้ือท่ีมีผลตอการไอและการกําจัดเสมหะ
- ทารกอายุนอยกวา 24 เดือน ท่ีมีภูมิคุมกันบกพรองรุนแรง ในชวงฤดู RSV
3. ไมแนะนําให palivizumab ในผูปวยเหลาน้ี
- ทารกคลอดกอนกําหนด >29 สัปดาห ไมมีโรคปอดเร้ือรัง
- ทารกท่ีมีโรคปอดเร้ือรังจากการคลอดกอนกําหนด อายุ ≥12 เดือน ท่ีไมไดรับการ
รักษา
- เด็กท่ีเคยรับการรักษาในโรงพยาบาลในชวงการระบาดของ RSV ขณะไดรับ
palivizumab
- เด็กกลุมอาการดาวน (Down syndrome) หรือ cystic fibrosis
- เด็กท่ีสัมผัส RSV ในสถานดูแลเด็ก (health care facility)
หลอดลมฝอยอักเสบและภาวะแทรกซอนในระยะยาว (long term sequelae)
ประมาณรอยละ 30 ของผูปวยเด็กทารกท่ีเปนหลอดลมฝอยอักเสบและรับการรักษาใน
โรงพยาบาล มีโอกาสเกิดโรคหอบหืดในเวลาตอมา ประมาณรอยละ 68 ของผูปวยหลอดลมฝอยอักเสบ
จากการติดเช้ือ RSV มีโอกาสเกิด wheezing ซํ้าหลังจากการติดตามภายในเวลา 7 ป14
ระดับของ
anti-RSV IgE ในระหวางท่ีเปนหลอดลมฝอยอักเสบ จะเปนตัวบงช้ีท่ีดีตอการเกิด wheezing ในเวลา
ตอมา ความเสี่ยงตอการเกิดโรคหอบหืดในผูปวยหลอดลมฝอยอักเสบท่ีมีประวัติ atopy ในครอบครัวเม่ือ
เปรียบเทียบกับกลุมท่ีไมมีประวัติ atopy ในครอบครัว 38.7:1 นอกจากน้ี recurrent wheezing จะพบได
บอยกวาในกลุมท่ีมี pulmonary function test ในระยะ infancy ผิดปกติและมีประวัติการสูบบุหร่ีมือสอง15
ฉบับรา่ง
130
ผูปวยหลอดลมฝอยอักเสบบางรายอาจพบ post-infectious bronchiolitis obliterans ในเวลา
ตอมา ซ่ึงจะมีอาการเหน่ือยหอบเร้ือรัง รุนแรงและไมตอบสนองตอยาขยายหลอดลม ซ่ึงเปนผลจาก
ปจจัยตางๆ เชน viral serotype, host immune response, genetic predisposition และ environmental
influences16
เอกสารอางอิง
1. Teshome G, Gattu R, Brown R. Acute bronchiolitis. Pediatr Clin N Am 2013; 60: 1019 – 34
2. Weinberger MM. Bronchiolitis In: Light MJ, Blaisdell CJ, Homnick DN, et al, eds. American
Academy of Pediatrics. Pediatric Pulmonology. 2011: 377 – 90
3. American Academy of Pediatrics. Respiratory Syncytial Virus. In: Kimberlin DW, Brady MT,
Jackson MA, Long SS, eds. 2015 Red book: Report of The Committee on Infectious
Diseases 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2015: 667 – 76
4. Piedimonte G, Perez MK. Respiratory syncytial virus infection and bronchiolitits. Ped in
Rev 2014; 35: 519 – 30
5. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis,
Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134: e1474 – 502
6. Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM. Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis,
monitoring and management of children one to 24 months of age. J Paediatr Child Health
2014; 19: 485 – 91
7. Mckieman C, Chau LC, Visintainer Pf, et al. High flow nasal cannulae therapy in infant with
bronchiole. J Pediatric 2010; 156; 634 – 8
8. Ka-li K, KK Ng D. Management of acute bronchiolitis. J pediatr Obstet Gynecol 2002; 25: 5
– 12
9. Wu S, Baker C, Lang ME, et al. Nebulized hypertonic saline solution for bronchiolitis: A
randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2014; 168: 657 – 63
10. Zhang L. Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, et al. Nebulized hypertonic saline solution for
acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; (7): CD006458
11. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Klassen TP, et al. Nebulized Hypertonic Saline for acute
Bronchiolitis: A Systematic review. Pediatrics 2015; 136: 687 – 701
12. Liu F, Ouyang J, Sharma AN, et al. Leukotriene inhibitors for bronchiolitis in infants and
young children. Cochrane Database Syst Rev 2015; (3): CD010636
13. National Institute for Health and Care Excellence: bronchiolitis in children. NG19. London:
National Institute for Health and Clinical Excellence, 2015
ฉบับรา่ง
131
14. Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, et al. Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in
Infancy Is an Important Risk Factor for Asthma and Allergy at Age 7. Am J Respir Crit
Care Med 2000; 161: 1501 – 7
15. Trefny P, Stricker T, Baerlocher C et al.Family history of atopy and clinical course of RSV
infection in ambulatory and hospitalized infants. Pediatr Pulmonol 2000 ; 30 :302 – 6
16. Li YN, Liu L, Qiao HM, et al. Post-infectious bronchiolitis obliterans in children: a review of
42 cases. BMC Pediatr 2014, 14: 238 – 43.
ฉบับรา่ง
132
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการรักษาหลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน
ฉบับรา่ง
133
เสียงหวีดท่ีเกิดรวมกับการติดเชื้อไวรัส
(Viral induced wheeze)
เสียงหวีดเฉียบพลันท่ีเกิดรวมกับการติดเช้ือไวรัสของทางเดินหายใจ (viral induced wheeze)
หรือเดิมเรียกวา wheezing associated respiratory illness; WARI) พบไดบอยในเด็กโดยเฉพาะเด็ก
เล็กอายุไมเกิน 5 ป เน่ืองจากทางเดินหายใจยังมีขนาดเล็กจึงมีอาการแสดงของการตีบตันไดงาย และยัง
เปนชวงอายุท่ีมีความถี่ของการติดเช้ือทางเดินหายใจสวนบนสูงสุด
สาเหตุ
กลไกท่ีทําใหเด็กท่ีติดเช้ือทางเดินหายใจเกิดเสียงหวีด เน่ืองจากทางเดินหายใจแคบลง เกิดได
จาก 3 กลไกหลัก ซ่ึงอาจพบรวมกันไดมากกวา 1 กลไกในผูปวยคนเดียวกัน ไดแก
1. Intraluminal airway obstruction การเกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจขนาดเล็ก จาก
เสมหะและสารคัดหลั่งของทางเดินหายใจ
2. Intramural airway obstruction เกิดจากการบวมของเย่ือบุทางเดินหายใจ เม่ือมีการติด
เช้ือโดยเฉพาะเช้ือไวรัส ทําใหเซลลมีปฏิกิริยาอักเสบ (inflammation) สงผลใหพื้นทีตัดขวาง
ของทางเดินหายใจเล็กลงอยางมากจนเกิดเสียงหวีด
3. Bronchospasm การติดเช้ือบางชนิดกระตุนใหเกิดการหดเกร็งของกลามเน้ือหลอดลม
(bronchial smooth muscle) จากภาวะหลอดลมไวเกิน (bronchial hyper-responsiveness)
เช้ือไวรัสสาเหตุสําคัญของ viral induced wheeze ท่ีพบมาก 5 อันดับแรกในเด็กเล็กอายุไมเกิน
5 ป มีความคลายคลึงกันท้ังในไทยและตางประเทศ ไดแก respiratory syncytial virus (RSV),
humanrhinovirus(hRV), adenovirus (AdV), human metapneumovirus (hMPV), human bocavirus
(hBoV) สวนไวรัสอื่นๆ พบไดบาง เชน parainfluenza virus (PIV) , influenza virus, corona virus1,2
นอกจากน้ีเช้ือแบคทีเรียบางชนิดอาจเปนสาเหตุของอาการ wheeze ไดในเด็ก คือ atypical bacteria
เชน Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae3,4
เปนตน
แนวทางการวนิิจฉัย viral induce wheeze
เด็กท่ีมีภาวะน้ีมักมาดวยอาการดวยหอบเฉียบพลัน และตรวจรางกายพบมีเสียง wheeze
(acute wheeze) ซ่ึงมีลักษณะคลายกับโรคอื่นๆ ท่ีพบไดบอยในเด็กเล็ก ไดแก acute bronchiolitis ซ่ึง
อาจใชการตอบสนองตอยาพนขยายหลอดลมเปนตัวชวยบงช้ีวานาจะเปนกลุม viral induce wheeze
หรือ asthma exacerbation มากกวา acute bronchiolitis ดังน้ันควรมีการบันทึกอาการตอบสนองตอ
ยาพนขยายหลอดลมเสมอ โดยเฉพาะในเด็กเล็กอายุไมเกิน 5 ป เน่ืองจากมีประโยชนตอการติดตาม
อาการและใหการวินิจฉัยในระยะยาว (แผนภูมิท่ี 1)
ฉบับรา่ง
134
อยางไรก็ตามการแยกโรคใหไดชัดเจนในคร้ังแรก (first episode) อาจทําไดยาก จึงควรติดตาม
อาการตอเน่ือง โดยหากพบวาเด็กมีอาการ wheeze ซํ้าหลายคร้ังรวมกับการติดเช้ือทางเดินหายใจ
จําเปนตองหาสาเหตุหรือโรคประจําตัว หรือความผิดปกติแตกําเนิดท่ีซอนเรนอยู โดยการซักประวัติ
ตรวจรางกายและสงตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม (ดูบทท่ี 1 wheeze ตารางท่ี 2, 3) สําหรับเด็กท่ีไมมีประวัติ
บงช้ีโรคประจําตัวหรือความผิดปกติอื่นๆ ดังกลาวขางตน ควรไดรับการประเมินวามีลักษณะเขาไดกับ
โรคหืดหรือไม ซ่ึงการวินิจฉัยโรคหืดในเด็กเล็กมีขอจํากัดสําคัญ คือ ไมสามารถทดสอบสมรรถภาพปอด
(spirometry) และการตรวจปฏิกิริยาภูมิแพ (allergen sensitization) ท้ังวิธีการทดสอบทางผิวหนัง
(skin prick test) หรือการเจาะเลือดเพื่อตรวจหาแอนติบอดี้ท่ีจําเพาะตอสารกอภูมิแพ (specific
immunoglobulin E, sIgE) ยังไมสามารถทําไดแพรหลายในประเทศไทย ดังน้ันการวินิจฉัยโรคหืดในเด็ก
เล็กอายุไมเกิน 5 ป (preschool asthma) จึงจําเปนตองอาศัยประวัติและอาการแสดงทางคลินิกเปน
สําคัญ5 (ตารางท่ี 2)
ตารางที่ 1 ลักษณะอาการท่ีบงช้ีวาอาจเปนโรคหืดในเด็กอายุไมเกิน 5 ป6,7,8
มี wheeze มากกวา 3 คร้ังขึ้นไปใน 1 ป
และตอบสนองดีตอยาขยายหลอดลม รวมกับ 2 ขอดังตอไปน้ี
• อาการไอ หายใจลําบากหรือมีเสียงหวีดมากกวา 10 วันจากการติดเช้ือทางเดินหายใจสวนตน
• อาการไอแหงๆ หรือหายใจเสียงหวีด เวลากลางคืน หรือไดรับสิ่งกระตุน เชน สารกอภูมิแพ
ควันบุหร่ี ควันไฟ การออกกําลังกาย หัวเราะหรือรองไห
• มีอาการเสียงหวีดชวงไมมีการติดเช้ือทางเดินหายใจสวนตน
• มีประวัติบิดา/มารดาหรือพี่นองเปนโรคหืด
• ผูปวยมีอาการของโรคภูมิแพอยางอื่นรวม เชน ผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ เย่ือบุจมูกอักเสบ
จากภูมิแพ
• มีเม็ดเลือดขาว eosinophil รอยละ 4 ข้ึนไปหรือมากกวา 300 เซลล/ลบ.มม.
สวนเด็กกลุมท่ีไมมีประวัติหรือลักษณะทางคลินิกท่ีบงบอกถึงโรคหรือความผิดปกติอื่นๆ และไม
มีลักษณะท่ีบงช้ีโรคหืด และมีเสียงหวีดซํ้าบอยๆ แตเปนเฉพาะเม่ือมีการติดเช้ือทางเดินหายใจเทาน้ัน
(episodic viral-induced wheezing) เด็กกลุมน้ีมักตอบสนองตอยาขยายหลอดลมดี เน่ืองจากมีภาวะ
หลอดลมไวเกิน (bronchial hyper-responsiveness) เชนเดียวกับโรคหืด แตการดําเนินโรคระยะยาว
และพยากรณโรคแตกตางกัน9 หลักฐานในปจจุบันเช่ือวาเปนกลุมความผิดปกติของระบบหายใจท่ี
สัมพันธหลากหลายปจจัย (multifactorial disorders) เชน ปจจัยทางพันธุกรรม, สมรรถภาพปอดท่ี
ผิดปกติแตกําเนิดแมสูบบุหร่ีขณะตั้งครรภนํ้าหนักข้ึนเร็วในชวง 3 เดือนแรกของชีวิต, การสัมผัสควัน
บุหร่ีหรือการติดเช้ือไวรัสบางชนิดอยางรุนแรงในชวงขวบปแรก เปนตน โดยเด็กกลุมน้ีอาการมักจะดีข้ึน
เม่ืออายุมากข้ึนและหายไดเองในท่ีสุด9,10
ฉบับรา่ง
135
แนวทางการรักษาผูปวย viral induced wheeze ระยะเฉียบพลัน
1) การพิจารณารับไวในโรงพยาบาล เม่ือมีอาการดังตอไปน้ี [D1+]
- อาการหรืออาการแสดงท่ีรุนแรง ไดแก ภาวะซึม, พูดเปนคําๆ, ระดับออกซิเจนแรกรับต่ํากวา
รอยละ 92 หรือ ฟงเสียงปอดไดเบาหรือไมไดยิน
- อาการไมดีข้ึนหรือยังหายใจเร็วหลังจากพนยาขยายหลอดลม 1-2 คร้ัง
- มีภาวะขาดนํ้าชนิดปานกลางรุนแรงรวมดวย โดยเฉพาะเด็กเล็กอายุต่ํากวา 2 ป
2) ออกซิเจน แนะนําใหออกซิเจน เพื่อรักษาระดับออกซิเจนใหไดรอยละ 95 ข้ึนไป
3) ยาขยายหลอดลม แนะนําใหเลือกใชยากลุม beta-2 agonist เปนยาขยายหลอดลมตัวแรก โดย
เร่ิมใหขนาด 0.05-0.15 มก./กก./คร้ัง (ไมเกิน 2.5 มก./คร้ัง) พนผานอุปกรณ small-volume
nebulizer โดยใช face mask เปดออกซิเจน flow rate 6-8 ลิตร/นาที [A1++] สําหรับกรณีท่ีอาการ
ดีข้ึนหรืออาการไมรุนแรงและตอบสนองดีตอยาพนขยายหลอดลมชนิดพน อาจพิจารณายาขยาย
หลอดลมชนิดกินหรือพนตอได แตโดยท่ัวไปไมควรใหเกิน 1 สัปดาห
4) สเตียรอยด ( systemic corticosteroids) พิจารณาใหเฉพาะในรายท่ีจําเปนตองนอน
โรงพยาบาลและมีอาการรุนแรง12
ให prednisolone ขนาด 1-2 มก./กก./วัน (ขนาดยาสูงสุด 20 มก.
สําหรับอายุต่ํากวา 2 ป และ 30 มก. สําหรับอายุ 2-5 ป) หรืออาจใหสเตียรอยดชนิดฉีดเขาหลอด
เลือดดํา ไดแก hydrocortisone ขนาด 5 มก./กก./คร้ัง ทุก 6 ช่ัวโมง (สูงสุดไมเกิน 250 มก./คร้ัง)
หรือ methylprednisolone ขนาด 1 มก./กก./คร้ัง ทุก 6 ช่ัวโมง (สูงสุดไมเกิน 60 มก./คร้ัง)5,7
[B1+]
5) Leukotriene receptor antagonist (LTRA) ไมมีหลักฐานชัดเจนในการรักษาเด็กท่ีมีอาการเสียง
หวีดระยะเฉียบพลันและการปองกันการเกิด exacerbation13,14
[A2+/-]
การติดตามอาการ
ผูปวยเด็กท่ีมีภาวะ viral induced wheeze ซํ้าตั้งแตคร้ังท่ี 2 ข้ึนไป ควรไดรับการติดตามและ
เร่ิมใหการรักษาระยะยาวเม่ือมีอาการถี่ตั้งแต 3 คร้ังข้ึนไปภายใน 1 ปรวมกับมีลักษณะดังตอไปน้ี5,7
[B1+]
1) มีลักษณะทางคลินิกเขาไดกับโรคหืด
2) มีอาการไอหรือเสียงหวีดเฉียบพลันถี่มาก (frequent exacerbation) ตองพนยาขยายหลอดลม
ทุก 1-2 เดือน
3) มีอาการเสียงหวีดเฉียบพลันท่ีรุนแรง (severe exacerbation) จนตองไดรับการรักษาใน
โรงพยาบาลหรือตองได systemic steroids (ชนิดฉีดหรือกิน) ตั้งแต 2 คร้ังข้ึนไปใน 6 เดือนท่ี
ผานมา
โดยการรักษาเร่ิมตนคือยาพนสเตียรอยด (inhaled corticosteroids, ICSs ในขนาดเทียบเทา
budesonide 200 มคก./วัน หรือ fluticasone propionate 125 มคก./วัน5,7
หรืออาจยากลุม leukotriene
receptor antagonist (LTRA) ขนาด 4 มก./วัน5,7
ระยะเวลา 2-3 เดือนและติดตามการตอบสนอง (ดู
แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาโรคหืดในประเทศไทยสําหรับผูปวยเด็ก พ.ศ. 2558-25597 [B1+]
ฉบับรา่ง
136
เอกสารอางอิง
1. Bezerra PGM, Britto MCA, Correia JB, Duarte MdCMB, Fonceca AM, Rose K, et al. Viral
and Atypical Bacterial Detection in Acute Respiratory Infection in Children Under Five
Years. PLOS ONE. 2011;6:e18928 2. Hasan R, Rhodes J, Thamthitiwat S, Olsen SJ, Prapasiri P, Naorat S, et al. Incidence and
Etiology of Acute Lower Respiratory Tract Infections in Hospitalized Children Younger Than
5 Years in Rural Thailand. Pediatr Infect Dis J 2014;33:e45-e52.
3. Giavina-Bianchi P, Kalil J. Mycoplasma pneumoniae infection induces asthma onset. J
Allergy ClinImmunol. 2016; 137: 1024-5.
4. Webley WC, Hahn DL. Infection-mediated asthma: etiology, mechanisms and treatment
options, with focus on Chlamydia pneumoniae and macrolides. Respir Res. 2017; 18: 98.
5. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention
updated 2017 (section 2: children 5 years and younger) : Global Initiative for Asthma; 2017
[June 20, 2017]. Available from: http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-
asthma-management-and-prevention/
6. Castro-RodrÍGuez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A Clinical Index to Define Risk
of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;
162(4): 1403-6.
7. คณะกรรมการปรับปรุงแนวทางการรักษาและปองกันโรคหืดในประเทศไทยสําหรับผูปวยเด็ก.แนว
ทางการวินิจฉัยและการรักษาโรคหืดในประเทศไทยสําหรับผูปวยเด็ก (ฉบับยอ) พ.ศ. 2558-2559.
(อินเตอรเน็ต). [สืบคนวันท่ี 20 ตุลาคม 2560]. เขาถึงไดจาก http://thaipedlung.org/html/News/Detail/3/14/1558
8. Fitzpatrick AM, Jackson DJ, Mauger DT, Boehmer SJ, Phipatanakul W, Sheehan WJ, et al.
Individualized therapy for persistent asthma in young children. J Allergy Clin Immunol. 2016;
138: 1608-18.e12.
9. Bisgaard H, Bønnelykke K. Long-term studies of the natural history of asthma in childhood.
J Allergy Clin Immunol 2010; 126(2): 187-97.
10. Henderson J, Granell R, Heron J, Sherriff A, Simpson A, Woodcock A, et al. Associations of
wheezing phenotypes in the first 6 years of life with atopy, lung function and airway
responsiveness in mid-childhood. Thorax 2008; 63(11): 974-80.
11. Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-
agonists for initial treatment of acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev.
2013(8): CD000060.
ฉบับรา่ง
137
12. Castro-Rodriguez JA, Beckhaus AA, Forno E. Efficacy of oral corticosteroids in the
treatment of acute wheezing episodes in asthmatic preschoolers: Systematic review with
meta-analysis. PediatrPulmonol. 2016;51(8):868-76.
13. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, Szefler SJ, Martinez FD, Lemanske RF, Jr., et al.
Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool
children with moderate-to-severe intermittent wheezing. J Allergy ClinImmunol 2008;
122(6):1127-35.e8.
14. Nwokoro C, Pandya H, Turner S, Eldridge S, Griffiths CJ, Vulliamy T, et al. Intermittent
montelukast in children aged 10 months to 5 years with wheeze (WAIT trial): a multicentre,
randomised, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2014;2(10):796-803.
ฉบับรา่ง
Recommended