ความรประกู้ันสังคม 2...

ความรประกนสงคม 2 กองทน

โครงการทรฐบาลจดขน เพอสรางความมนคง

และหลกประกนใหกบประชาชน โดยเกบเงนสวนหนง

ของรายไดจากประชาชนทมรายไดประจา นามาสมทบ

เปนกองทนกลาง ทมรฐบาลและนายจางออกเงนสมทบดวย

2

1. เฉลยทกข เฉลยสข

2. เฉพาะกล มทเปนสมาชก

3

หลกการประกนสงคมหลกการประกนสงคม

บรหารจดการ 2 กองทน

1. กองทนประกนสงคม

2. กองทนเงนทดแทน

4

ภารกจ

5

ผประกนตน

ผทเกยวของกบกองทนประกนสงคม

กองทนประกนสงคม

นายจาง

รฐบาล6

7

8

9

10

ประเภทของผ ประกนตน

โดยบงคบ

โดยสมครใจ

โดยอสระ

ผ ประกนตน ม. 33

ผ ประกนตน ม. 39

ผ ประกนตน ม. 40

11

12

พระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. 2533

พ.ศ. 2537, พ.ศ. 2542

กองทนประกนสงคม

ประโยชนทดแทนทไดรบ เงนสมทบ

13

เรม ธ.ค. 41 = 17 บาท

ป 42 = 1%

ป 43 – 45 = 2%

ป 46 – ปจจบน = 3 %

เรม ม.ค. ป 47 = 0.5%

14

เจบปวย

จายเงนสมทบ 3 เดอน ภายใน 15 เดอน

ไปรบบรการทางการแพทยในสถานพยาบาลตามบตรรบรองสทธฯ

หยดงาน จายประโยชนทดแทนการขาดรายได 50% ของคาจาง

เฉลยครงละไมเกน 90 วน ไมเกน 180 วน/ป

15

เจบปวยดวยโรคเรอรง จายไมเกน 365 วน/ป

16

ผประกนตนเขารบบรการทางการแพทยจากสถานพยาบาลอน

ในระบบประกนสงคม

กรณประสบอนตราย/

เจบปวยฉกเฉน

ผปวยนอก

สปส.รบผดชอบคารกษา

เทาทจายจรงทงหมด

17

กรณประสบอนตราย / เจบปวยฉกเฉน

ผปวยใน

- สปส.รบผดชอบคารกษาเทาทจายจรง

ไมเกน 72 ชม.แรก

- คาหองคาอาหารไมเกน 700 บาท/วน

เขารกษารพ.รฐบาล

กรณผประกนตนไปรบบรการทางการแพทยจากสถานพยาบาลอน

ผปวยนอก

สปส.รบผดชอบคารกษา

ตามประกาศฯ กาหนด

18

กรณประสบอนตราย / เจบปวยฉกเฉน

ผปวยใน

สปส.รบผดชอบคารกษาตามประกาศฯ

กาหนดภายใน 72 ชม.แรก

เขารกษารพ.เอกชน

กรณผประกนตนไปรบบรการทางการแพทยจากสถานพยาบาลอน (ตอ)

กรณเจบปวย

กรณอบตเหต/ฉกเฉน และเขารบการบรการทางการแพทยใน

สถานพยาบาลเอกชน จะไดรบการรกษาพยาบาลโดยไมมการสอบถาม

สทธกอนรกษา

ทงน ตามนโยบายรฐบาลทไดตกลงรวมกน 3 กองทน

(กรมบญชกลาง,สปส.,สปสช.) โดยหนวยกลาง

EMCO (Emergency Claim Online) จะดาเนนการจายเงนใหสถานพยาบาลททาการรกษา

ตงแต 1 เมษายน 2555

19

โรคยกเวน

1. โรคหรอการประสบอนตรายอนเนองมาจากการใชสารเสพตดตามกฎหมาย

วาดวยยาเสพตด

2. การบาบดทดแทนไตกรณไตวายเรอรง ยกเวน กรณเจบปวยดวยโรค

ไตวายเรอรงระยะสดทายใหมสทธไดรบบรการทางการแพทย โดยวธ

- การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

- การลางชองทองดวยนายาแบบถาวร

- การปลกถายไต

20

3. การกระทาใด ๆ เพอความสวยงามโดยไมมขอบงชทางการแพทย

4. การรกษาทยงอยในระหวางการคนควาทดลอง ยกเวนโรคเอดส

5. การรกษาภาวะมบตรยาก

6. การตรวจเนอเยอเพอการผาตดเปลยนอวยวะ ยกเวนการตรวจ

เนอเยอเพอการปลกถายไขกระดก

7. การตรวจใด ๆ ทเกนกวาความจาเปนในการรกษาโรคนน

8. การผาตดเปลยนอวยวะ ยกเวน

- การผาตดเปลยนกระจกตา

- การปลกถายไขกระดก

- การปลกถายไต

- การผาตดปลกถายหวใจ ปอด ตบ ตบออน และการผาตดปลกถายอวยวะ

มากกวาหนงอวยวะพรอมกนตามประกาศกาหนด (ตงแต 1 พ.ค. 57)

โรคยกเวน (ตอ)

21

9. การเปลยนเพศ

10. การผสมเทยม

11. การบรการระหวางรกษาตวแบบพกฟน

12. ทนตกรรม ยกเวน การถอนฟน การอดฟน การขดหนปน

การผาตดฟนคด การใสฟนเทยมชนดถอดได

13. แวนตา

22

โรคยกเวน (ตอ)

ปรบ หลกเกณฑการบาบดทดแทนไต

ใหเปนหลกเกณฑเดยวกน 3 กองทน กรณเปลยนสทธ

จะไดรบสทธแบบเดมตอเนอง โดยไมตองขออนมตใหม

23

กรณไตวายเรอรงระยะสดทาย

- ผประกนตนตองไดรบการตรวจดวย

อายรแพทยโรคไตไมนอยกวาเดอน ละ 1 ครง

- จายแกรพ.ในความตกลงเปนคานายา

พรอมอปกรณเทาทจายจรงไมเกนเดอนละ

20,000 บาท ยกเวนเดอนแรกเฉลยวนละ

750 บาท

การลางชองทองดวยนายาแบบถาวรการลางชองทองดวยนายาแบบถาวร

- ฟอกเลอดไมตากวาสปดาหละ 2 ครง

ครงละไมนอยกวา 4 ชวโมง

- จายแกรพ.ในความตกลงไมเกน

1,500 บาท/ครง และไมเกน

4,500 บาท/สปดาห

จายใหแกรพ.ในความตกลง ตามประกาศฯ

กาหนด รวมคาฉดยา 50 บาท/เขม

การใหยาอรโธรปวอตน

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

จายแกรพ.ในความตกลง ตามประกาศฯกาหนด

การปลกถายไต

กรณบาบดทดแทนไต

24

การถอนฟน อดฟน ขดหนปน และผาตดฟนคด

เทาทจายจรงไมเกน 300 บาท/ครง ไมเกน 600 บาท/ป

กรณใสฟนเทยมชนดถอดไดบางสวน ภายใน 5 ป

- 1-5 ซ ไมเกน 1,300 บาท

- มากกวา 5 ซ ไมเกน 1,500 บาท

กรณใสฟนเทยมชนดถอดไดทงปาก ภายใน 5 ป

- ฟนเทยมชนดถอดไดทงปากบนหรอลาง ไมเกน 2,400 บาท

- ฟนเทยมชนดถอดไดทงปากบนและลาง ไมเกน 4,400 บาท

25

โรงพยาบาลตามบตรรบรองสทธรบแจงตองรบผดชอบ

ภายในจงหวด

เบกไดไมเกน 500 บาท

พาหนะรบจางหรอพาหนะสวนบคคลเหมาจาย

300 บาท

ขามเขตจงหวด เบกเพมไดกโลเมตรละ 6 บาท

26

กรณเงนทดแทนการขาดรายได

๏ เงนทดแทนการขาดรายได 50% ของคาจาง

ครงละไมเกน 90 วน

ปละไมเกน 180 วน

โรคเรอรงไมเกน 365 วน

27

มสทธ 2 ครง

ผ ประกนตนชายอย กนฉนทสามภรยากบหญงโดยเปดเผย

และไมมภรยา

เหมาจายคาคลอดบตร 13,000 บาทใหผ ประกนตนโดยตรง

หมายถง การททารกออกจากครรภมารดา ซงมระยะเวลาตงครรภ

ไมนอยกวา 28 สปดาห ไมวาทารกจะมชวตรอดอยหรอไม

28

เปนผประกนตนทงค ไดคนละ 2 ครง

ผประกนตนหญงมสทธไดรบเงนสงเคราะห

การหยดงานเพอการคลอดบตร

เหมาจาย 50% ของคาจางเฉลยเปนเวลา 90 วน

29

- เงนทดแทนการขาดรายได 50% ของคาจางตลอดชวต

- อวยวะเทยม/อปกรณในการบาบดรกษาโรค

- คาฟนฟสมรรถภาพ

- คารถพยาบาลหรอคาพาหนะรบสงผทพพลภาพ กรณเขารบ

บรการทางการแพทยเหมาจายไมเกนเดอนละ 500 บาท

- ตายไดรบคาทาศพและเงนสงเคราะหฯ30

- คารกษาพยาบาล โรงพยาบาลเอกชน

- ผ ปวยนอก เทาทจายจรงแตไมเกนเดอนละ 2,000 บาท - ผ ปวยใน เทาทจายจรงไมเกนเดอนละ 4,000 บาท

โรงพยาบาลรฐบาล

- ผ ปวยนอกเทาทจายจรงตามความจาเปน

- ผ ปวยใน จายตามกล มวนจฉยโรค (DRG)

ตามหลกเกณฑและอตราทคณะกรรมการการแพทยกาหนด

31

ทายาทมสทธไดรบเงนสงเคราะหกรณตาย

สงเงนสมทบมาแลวตงแต 3 ป แตไมถง 10 ป

จายเทากบ 50% ของคาจางรายเดอน คณดวย 3

สงเงนสมทบตงแต 10 ปขนไป จายเทากบ 50%

ของคาจางรายเดอน คณดวย 10

คาทาศพ 40,000 บาท จายผจดการศพ

32

เงนสงเคราะหกรณตาย

1. จายใหกบบคคลทผประกนตนทาหนงสอ

ระบใหเปนผมสทธ

2. หากไมไดทาหนงสอไว ใหนาไปเฉลยจาย

ใหแก สาม ภรยา บดา มารดา และบตร

ในอตราทเทากน

4233

กรณสงเคราะหบตรกรณสงเคราะหบตร

จานวนบตร

(ชอบดวยกฎหมาย)

อายบตร

บตรผประกนตนท

ทพพลภาพ / ตาย

คราวละไมเกน 2 คน

แรกเกด ถง 6 ปบรบรณ

ไดรบการสงเคราะห

จนอาย 6 ป

34

จานวนเงนทไดรบ

การสงเคราะห

ผรบประโยชน

เหมาจายอตราเดยว

400 บาท / คน

กรณเปนผประกนตนทงคให

จายผประกนตนหญง

กรณผประกนตนตาย จายให

คสมรส หากตายหมดใหจาย

ผอปการะเลยงดบตร

35

กรณสงเคราะหบตร

36

การจายประโยชนทดแทนกรณชราภาพ

ม 2 กรณ

1. กรณเงนบาเหนจชราภาพ หรอ

2. กรณเงนบานาญชราภาพ

38

กรณบาเหนจชราภาพ

39

ประโยชนทดแทน

จายเงนสมทบตากวา 12 เดอน

= จานวนเงนสมทบในสวนของ

ผประกนตน

จายตงแต 12 เดอนขนไป

= จานวนเงนสมทบในสวนของ

ผประกนตน + นายจาง

+ ผลประโยชนตอบแทน

เงอนไขการเกดสทธ

1. จายเงนสมทบมาแลวไมครบ

180 เดอน และ

2. ความเปนผประกนตนสนสดลง

และ

3. มอายครบ 55 ปบรบรณ

หรอเปนผทพพลภาพหรอ

ถงแกความตาย

ป อตราผลประโยชนตอบแทน

พ.ศ. 2542 2.4%

พ.ศ. 2543 3.7%

พ.ศ. 2544 4.2%

พ.ศ. 2545 4.3%

พ.ศ. 2546 6.5%

พ.ศ. 2547 2.0%

พ.ศ. 2548 3.9%

ผลประโยชนตอบแทนกรณชราภาพ

40

ป อตราผลประโยชนตอบแทน

พ.ศ. 2549 4.45 %

พ.ศ. 2550 6.3 %

พ.ศ. 2551 0.10 %

พ.ศ. 2552 4.05 %

พ.ศ. 2553 4.25 %

พ.ศ. 2554 4.08 %

พ.ศ. 2555 4.15%

พ.ศ. 2556 4.27 %

ผลประโยชนตอบแทนกรณชราภาพ

41

กรณบานาญชราภาพ

43

จายเงนสมทบ 180 เดอน

ไดรบเงนบานาญ

= 20 % ของคาจางเฉลย 60 เดอนสดทาย

ทใชเปนฐานในการคานวณเงนสมทบ

กอนความเปนผประกนตนสนสดลง

จายเงนสมทบเกน 180 เดอน

= เพมอตราเงนบานาญชราภาพ

อก 1.5 % ตอระยะเวลาการจาย

เงนสมทบทก 12 เดอน

เงอนไขการเกดสทธ

1. ไดจายเงนสมทบมาแลวไมนอยกวา

180 เดอน ไมวาระยะเวลา 180 เดอน

จะตดตอกนหรอไมกตาม และ

2. มอายครบ 55 ปบรบรณ และ

3. ความเปนผประกนตนสนสดลง

44

โดยกาหนดเงนบานาญชราภาพขนตา

เปนเงนจานวน 720 บาท

ตามประกาศสานกงานประกนสงคม

เรองกาหนดอตราเงนบานาญชราภาพขนตา

ลงวนท 10 พฤษภาคม 2556)

เงนบานาญชราภาพขนตา

ผ รบบานาญตาย

ระงบการจายเงนบานาญในเดอนถดไป

ตายภายใน 60 เดอน ทายาทจะไดรบ

เงนบาเหนจตกทอด 10 เทาของของเงน

บานาญชราภาพรายเดอนทไดรบครงสดทาย

45

1. บตรชอบดวยกฎหมาย ยกเวน บตรบญธรรมหรอบตรซงได

ยกใหเปนบตรบญธรรมของบคคลอนใหไดรบ 2 สวน ถาผประกนตน

ทตายมบตรตงแต 3 คนขนไปใหไดรบ 3 สวน

2. สามหรอภรยาใหไดรบ 1 สวน และ

3. บดามารดา หรอบดาหรอมารดาทมชวตอยใหไดรบ 1 สวน

ในกรณทไมมทายาทในอนมาตราใด หรอทายาทนนไดตาย

ไปเสยกอนใหแบงเงนตามมาตรา 77(2) ในระหวางทายาทผมสทธ

ในอนมาตราทมทายาทผมสทธไดรบ

46

ทายาทผมสทธ

47

ไดรบเงนทดแทนการขาดรายไดระหวางวางงาน ดงน

1. กรณเลกจาง ใหไดรบ = 50% ของคาจาง

ครงละ ไมเกน 180 วน

2. กรณลาออกหรอสนสดสญญาจางทมกาหนดระยะเวลา

การจางไวแนนอนและเลกจางตามกาหนดระยะเวลานน

ใหไดรบ = 30% ของคาจางครงละ ไมเกน 90 วน

48

กรณวางงานกรณวางงาน

3. กรณทผประกนตนวางงานเพราะเหตตามขอ 1 หรอตามขอ 1

และขอ 2 เกนกวา 1 ครง ใน 1 ปฏทน ใหมสทธไดรบรวมกน

ทกครงไมเกน 180 วน

4. กรณผประกนตนวางงานเพราะเหตตามขอ 2 เกนกวา 1 ครง

ใน 1 ปปฏทนใหมสทธไดรบรวมกนทกครงไมเกน 90 วน

49

กรณวางงาน ตอ)กรณวางงาน(ตอ)

มสทธไดรบตงแตวนท 8 นบแตวนวางงานจากการทางาน

กบนายจางรายสดทายตามหลกเกณฑและอตราทกาหนดใน

กฎกระทรวง และตองปฏบตตามเงอนไขครบทกประการ

50

- สทธในการรบเงนทดแทนการขาดรายได

จะสนสดลงเมอกลบเขาเปนผประกนตน

- เงนทดแทนการขาดรายไดจายเปนงวดเดอน

51

1. สานกงานประกนสงคม

2. กรมการจดหางาน

3. กรมพฒนาฝมอแรงงาน

4. กรมสวสดการและคมครองแรงงาน

52

วธการรบเงนประโยชนทดแทน

- เงนสด ณ สานกงานประกนสงคม

- ทางธนาณต

- โอนเงนผานบญชธนาคาร หมายเหต : ประโยชนทดแทนกรณสงเคราะหบตร

วางงาน และบานาญชราภาพ สานกงานฯ

โอนเงนผานบญชธนาคารเทานน

53

ธนาคาร

กรงเทพธนาคาร ธนาคาร

กรงศรอยธยา

ธนาคาร ธนาคาร

ไทยพาณชยธนาคาร ธนาคาร

กรงไทย

ธนาคาร

ทหารไทย

ธนาคาร

กสกรไทย

ธนาคาร

อสลามฯ

ไทย ธนาคาร CIMBไทย

ธนาคาร ธนาคาร

ธนชาต54

ประโยชนทดแทนของผ ประกนตน

ตามมาตรา 38และมาตรา39

ผ ประกนตนตามมาตรา 38 จะไดรบการค มครองตออก

6 เดอน กรณเจบปวย คลอดบตร ทพพลภาพ ตาย นบจาก

วนทแจงลาออก ยกเวน กรณสงเคราะหบตร และชราภาพ

ผ ประกนตนตามมาตรา 39 จะไดรบประโยชนทดแทน

6 กรณ ยกเวน กรณวางงาน

55

คณสมบตผ ประกนตนมาตรา 39

- เคยเปนผ ประกนตนมาตรา 33 และสงเงนสมทบมาแลว

ไมนอยกวา 12 เดอน

- ตองยนคาขอเปนประกนตนดวยตนเองภายใน 6 เดอน

นบแตวนทสนสดความเปนผ ประกนตน

- ตองไมเปนผ รบประโยชนทดแทนกรณทพลภาพ

จากกองทนประกนสงคม

56

ความเปนผ ประกนตนมาตรา 39 ใหมผลตงแต

วนทยนคาขอเปนผ ประกนตนมาตรา 39(ใชบงคบตงแตวนท 1 ตลาคม 2555)

จายเงนสมทบเดอนละ 432 บาท

ฐานคาจาง 4,800 บาท

การพจารณาและขออนมตเปนผ ประกนตน

มาตรา 39

57

1. ตาย

2. กลบเปนผ ประกนตนมาตรา 33

3. ลาออก

4. ไมสงเงนสมทบสามเดอนตดตอกน

5. ภายในระยะเวลาสบสองเดอนสงเงนสมทบมาแลว

ไมครบเกาเดอน

58

59

เพอเปนหลกประกนแกลกจางทประสบอนตราย

หรอเจบปวยดวยโรคเนองจากการทางาน

60

เงนสมทบ กองทนเงนทดแทน

เกบจากนายจาง (สปก.ทมลกจาง 1 คนขนไป)ไป)

คานวณจากเงนคาจางของลกจาง

อตราตามความเสยงของกจการ (รอยละ 0.2 – 1)

จายเปนรายป / รายงวด (3 เดอน /ครง ) ตามกาหนด

จายเกนเวลาทกาหนดตองเสยเงนเพมอตรารอยละ 3 ตอเดอน

61

การคมครองของกองทนเงนทดแทน

ประสบอนตราย

เจบปวยดวยโรค

- สญเสยอวยวะ

- สญเสยสมรรถภาพของอวยวะ

- ทพพลภาพ

- ตาย / สญหาย

ทเกดขนเนองจากการ

ทางานใหนายจาง

62

1. คารกษาพยาบาล1. คารกษาพยาบาล

2. คาทดแทน2. คาทดแทน

3. คาทาศพ3. คาทาศพ

4. คาฟนฟสมรรถภาพ4. คาฟนฟสมรรถภาพ63

1.1 เทาทจายจรงและจาเปนไมเกนวงเงน 45,000 บาท

1.2 กรณไมเพยงพอจายเพมไดอก 65,000 บาท กรณดงตอไปน

1. บาดเจบอยางรนแรงของอวยวะภายในหลายสวน

และตองไดรบการผาตดแกไข

2. บาดเจบอยางรนแรงของกระดกหลายแหง และตองไดรบ

การผาตดแกไข

3. บาดเจบอยางรนแรงทศรษะ และตองไดรบการผาตด

เปดกะโหลก

1.คารกษาพยาบาล

64

กรณไมเพยงพอจายเพมไดอก 65,000 บาท กรณดงตอไปน (ตอ)

4. บาดเจบอยางรนแรงของกระดกสนหลง ไขสนหลง

หรอรากประสาท

5. ประสบภาวะทตองผาตดตออวยวะทยงยาก ซงตองใชวธ

จลศลยกรรม

6. ประสบอนตรายจากไฟไหม นารอนลวก สารเคม หรอ

ไฟฟา จนถงขนสญเสยผวหนงลกถงหนงแท เกนกวา

รอยละสามสบของรางกาย

7. ประสบอนตรายหรอเจบปวย ซงรนแรงและเรอรง

ตามทกระทรวงแรงงานประกาศกาหนด65

1.3 กรณ 110,000 บาท ไมเพยงพอ เบกไดอกเทาทจายจรง

ตามความจาเปน แตไมเกน 200,000 บาท กรณ

1. ประสบอนตรายหรอเจบปวยตามขอ 1 – ขอ 6 ตงแต 2 รายการ

ขนไป

2. ประสบอนตรายหรอเจบปวยตามขอ 1 – ขอ 6 ทจาเปนตองใช

เครองชวยหายใจ หรอตองพกรกษาตวในหองผปวยหนก

ตงแต 20 วนขนไป

3. บาดเจบอยางรนแรงของระบบสมองหรอไขสนหลงทจาเปนรกษา

ตงแต 30 วนตดตอกน

4. การประสบอนตรายหรอเจบปวยอยางอน ซงรนแรงและเรอรง

จนเปนแผลใหอวยวะสาคญลมเหลว66

1.4 กรณ 200,000 บาท ไมเพยงพอ เบกไดอกเทาทจายจรง

ตามความจาเปน แตไมเกน 300,000 บาท โดย

1. คณะกรรมการการแพทยพจารณา

2. คณะกรรมการกองทนเงนทดแทน ใหความเหนชอบ

มผลบงคบใชตงแต 13 พ.ค. 2551

67

จากเดมสงสดไมเกน 300,000 บาท เปนไมเกน 1,000,000 บาท โดย

คณะกรรมการกองทนเงนทดแทน ไดเหนชอบแลว

อยในระหวางเสนอปรบแกไขกฎกระทรวง

ปรบเพมคารกษาพยาบาล

68

คาทดแทน จาย 60% ของคาจาง

1. กรณหยดพกรกษาตว

- หยดงาน เกน 3 วน ไมเกน 1 ป

2. กรณสญเสยอวยวะ หรอ สญเสยสมรรถภาพ

- ไมเกน 10 ป (ตามอตราทกาหนด)

3. กรณทพพลภาพ ไมเกน 15 ป

4. กรณตาย ไมเกน 8 ป 69

70

71

จาย 100 เทาของคาจางขนตารายวนสงสด

จาย ผจดการศพ

72

Suggest & Question

สอบถามรายละเอยดเพมเตมไดท

สานกงานประกนสงคมทกแหงทวประเทศ

โทร.1506 (สายดวนประกนสงคม 24 ชวโมง)

www.sso.go.th