ศูนย์อนามัยที่ 5 - Application · Web view1 คะแนน...

ใบงานกลมท...........

คำ�ชแจง ใหผเข�รบก�รอบรม ดำ�เนนกจกรรมก�รศกษ�ดง�นในชมชนต�มกระบวนก�รจดก�รก�รดแล ผสงอ�ยของ Care Manager ตงแตเข�รบก�รอบรมม�เพอศกษ� Case ทไดรบมอบหม�ย และ นำ�ม�ศกษ�วเคร�ะหต�มกระบวนก�รและขนตอนของ Care Management )1.ชอ-น�มสกล.ผสงอ�ย……………………………………. …………………อ�ย...............................................................ปเลขบตรประช�ชน...................................................อ�ชพ.........................สทธก�รรกษ�.....................................ประวตก�รเจบปวย...............................................................................................................................................ประวตก�รรกษ�/ก�รใชย�...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................สภ�พชวตและครอบครว......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ผดแล./ก�รไดรบก�รดแลจ�กหนวยง�

น...............................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. ก�รประเมน ผสงอ�ย2.1 ประเมนกจวตรประจำ�วน.

(ADL)......................................................คะแนน กลม..........................

2.2 ประเมน IADL ………………………………………………………………คะแนน.

ขอททำ�ไมได.คอ................................................................................................................................

2.3 ประเมน TAI…กลม ……………………………………………………………………………………………………….….

2.4 ประเมนกลม สปสช.............................................ระดบคว�มจำ�เปนตองชวยเหลอ...........................

3. ประเดนปญห�ของก�รดำ�รงชวตของผสงอ�ย ( ด�นร�งก�ย จตใจ สงคม เศรษฐกจ ทอยอ�ศย สงแวดลอม ทพบระบร�ยละเอยด)............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

4. คว�มตองก�ร(NEED)ของผสงอ�ย/ผดแลหลก (ลำ�ดบคว�มสำ�คญกอนหลงของคว�มตองก�ร)..................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................

.................................................................................... ....

.........................................................................................

.................................................................................. ......

.........................................................................................

................................................................................

5.เนอห�ก�รชวยเหลอ.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................6.ทรพย�กรทสำ�คญในก�รดแลผสงอ�ยร�ยน............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................7.สงทผเข�รบก�รอบรมไดจ�กก�รศกษ�ดง�นในชมชนครงน............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

8. ปญห�อปสรรค............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................9. ขอเสนอแนะ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

แบบประเมนคดกรองผสงอายตามความสามารถในการประกอบกจวตรประจำาวน (Barthel Activities of Daily Living : ADL )ชอ-สกล .............................................. อ�ย ........................ ป วนท .....................

กจวตรประจำาวน คะแนนพฤตกรรม คะแนนทได

1.ก�รรบประท�นอ�ห�รเมอเตรยมสำ�รบไวใหเรยบรอยเมออยตอหน�(3 ระดบ)

0 คะแนน ไมส�ม�รถตกอ�ห�รเข�ป�กได1 คะแนน ตกอ�ห�รเองได แตตองมคนชวยเชนชวยใชชอนตกเตรยมไวให หรอตดเปนชนเลกไวใหลวงหน�2 คะแนน ตกอ�ห�รและชวยเหลอตวเองไดเปนปกต

2.ก�รล�งหน�แปรงฟนหวผมโกนหนวดในระยะเวล� 24-48 ชม.ทผ�นม�( 2 ระดบ )

0 คะแนน ตองก�รคว�มชวยเหลอ1 คะแนน ทำ�ไดเอง

3.ก�รลกขนจ�กทนอนหรอจ�กเตยงไปยงเก�อ(4 ระดบ)

0 คะแนนไมส�ม�รถนงได(นงแลวจะลมเสมอ)หรอตองใหคน 2 คนชวยกนยกขน1 คะแนน ตองก�รคว�มชวยเหลออย�งม�กจงจะนงไดเชนตองใชคนทแขงแรงหรอมทกษะ 1 คนหรอใชคนทวไป 2 คนพยง หรอดนขนม�จงจะนงได2.คะแนน ตองก�รคว�มชวยเหลอบ�ง เชนบอกใหทำ�ต�มหรอชวยพยงเลกนอย หรอตองมคนดแลเพอคว�มปลอดภย3 คะแนน ทำ�ไดเอง

4.ก�รใชหองลข�(3 ระดบ)

0 คะแนน ชวยตวเองไมได1 คะแนน ทำ�เองไดบ�ง(อย�งนอยทำ�คว�มสะอ�ดตวเองไดหลงจ�กเสรจธระ)แตตองก�รคว�มชวยเหลอในบ�งสง2 คะแนนชวยเหลอตวเองไดด()

5.ก�รเคลอนทภ�ยในหองหรอบ�น(4 ระดบ)

0 คะแนนเคลอนทไปไหนไมได1.คะแนนตองใชรถเขนชวยตวเองใหเคลอนทไดเองและจะตองเข�ออกมมหองหรอประตได(ไมตองมคนเขนให)2.คะแนน เดนหรอเคลอนทโดยมคนชวย เชนพยงหรอบอกใหทำ�ต�มหรอตองใหคว�มสนใจเพอคว�มปลอดภย3.คะแนน เดนหรอเคลอนทไดเอง

6.ก�รแตงตว สวมใสหรอถอดเสอผ�(3

0.คะแนน ตองมคนสวมใสให ชวยตวเองแทบไมไดหรอไดนอย1.คะแนน ชวยตวเองไดประม�ณ 50 %ทเหลอตองมคนชวย

ระดบ) 2.คะแนน ชวยตวเองไดด(รวมทงก�รตดกระดม รดซป หรอใสเสอผ�ทดดแปลงใหเหม�ะสมกได)

7.ก�รขนลงบนได 1 ขน(3 ระดบ)

0.คะแนนไมส�ม�รถทำ�ได1.คะแนนตองก�รคนชวย2.คะแนน ขนลงไดเอง(ถ�ตองใชเครองชวยเดนเชน Walker จะตองเอ�ขนลงไดดวย)

8.ก�รอ�บนำ� (2 ระดบ) 0.คะแนนตองมคนชวยหรอทำ�ให1.คะแนนอ�บนำ�ไดเอง

9.ก�รกลนก�รถ�ยอจจ�ระใน ระยะ 1 สปด�หทผ�นม�(3 ระดบ)

0.คะแนนกลนไมไดหรอตองก�รสวนอจจ�ระ1.คะแนนกลนไมไดบ�งครง(เปนนอยกว� 1 ครง ตอสปด�ห)2.คะแนน กลนไดเปนปกต

10..ก�รกลนปสส�วะในระยะ 1 สปด�หทผ�นม�(3 ระดบ)

0.คะแนนกลนไมไดหรอใสส�ยสวนปสส�วะ แตไมส�ม�รถดแลเองได1.คะแนนกลนไมไดบ�งครง(เปนนอยกว�วนละ 1 ครง)2.คะแนน กลนไดเปนปกต

ADL คะแนน

ADL คะแนน

1. การรบประทานอาหาร 6. การสวมใสเสอผา

2. ลางหนา หวผม แปรงฟน

7. การขน-ลงบนได 1 ขน

3. การลกจากทนอน 8. การอาบนำา

4. การใชหองนำา 9. การกลนอจจาระ

5. เคลอนทภายในหองหรอบาน

10. การกลนปสสาวะ

คะแนนรวม กลม......................................

การประเมน IADL

IADL คะแนน

1. การทำาอาหาร

2. การทำาความสะอาดบาน

3. การเดนทาง

4. ซอของ

5. การใชโทรศพท

6. การบรหารเงน

รวมคะแนน กลม.....................................

การประเมนดานสขภาพ

ลำาดบ

การคดกรอง แปรผล

๑ โรคเบาหวาน (ตองมค�ระดบนำ�ต�ลในเลอดไมเกน 125 mmg %)(....) กอนอ�ห�ร...................... (....) หลงอ�ห�ร......................

(...) ปกต (...) เสยง................ (...) สงสยร�ย

ใหม

ลำาดบ

การคดกรอง แปรผล

๒ โรคความดนโลหตสง(ตองมค�ตำ�กว� 140/90 mmHg

(...) ปกต (...) เสยง................ (...) สงสยร�ย

ใหม๓ การคดกรองสขภาวะทางตา

- นบนวในระยะ 3 เมตรไดถกตอง- อ�นหนงสอพมพหน�หนงในระยะ 1 ฟต ไมได- ปดต�ดทละข�งพบว�ต�มว(ตอกระจก)- ปดต�ดทละข�งพบว�มองเหนชดแตตรงกล�งไมเหนขอบข�ง(ตอหน)- ปดต�ดทละข�งพบว�มจดดำ�กล�งภ�พ (จอต�เสอมเนองจ�กอ�ย)

(...) ปกต (...) ผดปกต ระบต�.......................

(...) ปกต (...) ผดปกต ระบต�.......................(...) ปกต (...) ผดปกต ระบต�.......................(...) ปกต (...) ผดปกต ระบต�.......................(...) ปกต (...) ผดปกต ระบต�.......................

๔ โรคซมเศรา ดวย 2Q คำ�ถ�มในชวง 2 สปด�หทผ�นม�คว�มรสกว�มอ�ก�รนหรอไม

(...) รสกหดห หรอทอแทสนหวง(...) รสกเบอทำ�อะไรไมเพลดเพลน(...) ไมมอ�ก�รดงน

๕ สขภาพชองปาก1. ฟนหลงข�งขว�สบกน 3 ค นบฟนหลงถด

จ�กซเขยวเปนตนไป2. ฟนหลงข�งซ�ยสบกน 2 ค ฟนล�ง 2 ซ

สบกบฟนบน 3 ซ นบเปนคสบกนได 2 ค3. ฟนหลงทไมสบกนเลย (0 ค)

(...) มฟนใชง�นอย�งนอย 20 ซ มฟนหลง 4 คสบ(...) ไมมฟนใชง�นอย�งนอย 20 ซ มฟนหลง 4 คสบ

๖ ประเมนขอเขาเสอม6.1 ขอเข�ฝดตงหลงตนนอนตอนเช� <30 น�ท6.2 เสยงดงกรอบแกรบในขอเข�ขณะเคลอนไหว6.3 กดเจบทกระดกขอเข� 6.4 ขอใหญผดรป 6.5 ไมพบขออน

สรปผลการประเมนเขาเสอม(...) มอ�ก�รปวด(...) ไมมอ�ก�รปวด

ลำาดบ

การคดกรอง แปรผล

๗ การประเมนคดกรองภาวะหกลมใหผสงอ�ยลกขนจ�กเก�อทม ทพกแขนและ จบเวล� โดยใหเดนเสนตรงระยะท�ง 3 เมตร หมนตวและเดนกลบม�นงทเดม

(...) นอยกว� ๓๐ วน�ท (ปกต)(...) ตงแต ๓๐ วน�ท (เสยง)(...) เดนไมได

๘ ภาวะกลนปสสาวะท�นมภ�วะปสส�วะเลด หรอกลนปสส�วะร�ดจนทำ�ใหเกดปญห�ในก�รใชชวตประจำ�วน

(...) มปญห�(...) ไมมปญห�

๙ ปญหาการนอน (...) นอนไมหลบ (...) นอนกรน (...) นอนละเมอ(...) นอนม�กกว� ๘ ชวโมง (...) มอ�ก�รงวงเพลย ตอนกล�งวน

(...) มปญห� (...) ไมมปญห�

๑๐ ภาวะสมองเสอม๑๐.๑ ใหผสงอ�ยดภ�พ รถยนต เสอ เกาอ และใหสงวยจำ�ทง 3 สงน และกลบม�ประเมนถ�มใหม

๑๐.๒ ใหสงวยคำ�นวณ 20 - 3 ไปเรอยๆ 3 ครง ถ�ผสงอ�ยตอบคำ�ถ�มท 1 ไมได ใหตงเลขตอไป 17-3 จ�กนนใหคำ�นวณในครงตอไป ต�มลำ�ดบใหลบเลขไปเรอยๆ จนครบ 1 นาท

(...) ถก(...) ผด

๑๐.๓ ใหกลบม�ถ�มสงของ 3 อย�ง ทฝ�กใหจำ�ในครงแรก( รถยนต เสอ เกาอ ) โดยไมเรยงลำ�ดบต�มภ�พกได

(...) ถก(...) ผด

๑๑ พฤตกรรมสขภาพทพงประสงค๑๑.๑ ออกกำ�ลงก�ยอย�งนอยสปด�หละ ๓ วน ครงละ ๓๐ น�ท

(...) ไมเคย (...) บ�งครง (...) เปนประจำ�

๑.๒ รบประท�นผกและผลไม (...) ไมเคย (...) บ�งครง (...) เปนประจำ�

๑๑.๓ ดมนำ�อย�งนอยวนละ ๘ แกว (...) ไมเคย (...) บ�งครง

ลำาดบ

การคดกรอง แปรผล

(...) เปนประจำ�๑๑.๔ ก�รสบบหร/ย�เสน (...) ไมเคย (...) บ�งครง

(...) เปนประจำ�๑๑.๕ ก�รดมเครองดมแอลกอฮอล (...) ไมเคย (...) บ�งครง (...)

เปนประจำ�๑๒ ผสงอายไดรบการพฒนาทกษะทางกายและ

จตใจ(...) ไมเคย (...) เคย......(อะไรบ�ง) (...) เอกส�รแผนพบ(...) สขศกษ� (...) HCC

๑๓ ผสงอายทถกทอดทง (กลมตดบานและตดเตยง)

(...) อยบ�นคนเดยวไมมคนดแล(...) อยบ�นกบคสมรสทสงอ�ย ไมมคนดแล(...) อยบ�นกบลกหล�นทตองออกไปทำ�ง�นตอนกล�งวน

๑๔ ผสงอายตดบาน (...) ๑. เคลอนไหวไดบ�งและอ�จมปญห�ก�รกน หรอก�รขบถ�ย แตไมมภ�วะสบสนท�งสมอง(...) ๒.เคลอนไหวไดบ�งและอ�จมปญห�ก�รกน หรอก�รขบถ�ย แตมภ�วะสบสนท�งสมอง

๑๕ ผสงอายตดเตยง (...) ๑.เคลอนไหวเองไมได และอ�จมปญห�ก�รกน หรอก�รขบถ�ย หรอมอ�ก�รเจบปวยรนแรง(...)๒.เคลอนไหวเองไมได และอ�จมปญห�ก�รกน หรอก�รขบถ�ย และมอ�ก�รเจบปวยรนแรง หรออยในระยะสดท�ยของชวต

การประเมน TAI

สรปก�รจดกลมผสงอ�ย ต�มก�รประเมน TAI กลม ..................

กลม ก. ผสงอ�ยทมภ�วะพงพงและอยในระหว�งก�รชวยเหลอ กลม ข. ผสงอ�ยทมภ�วะพงพงและรอก�รชวยเหลอ

ชอ/อปท. .........................................................

อำาเภอ ...........................

แผนการดแลชวยเหลอผสงอาย

ทมภาวะพงพงราย

จงหวด ....................

ช อ อ � ส � ส ม ค ร ท ด แ ล ............................................................. ท อ ย เ ล ข ท ...................ห ม ท ............................ต ำ� บ ล ............ อ ำ� เ ภอ.....................................จงหวด .................................

ชอผสงอาย ...................................

แผนการดแลชวย

1. สขภาพกาย คอ สภ�วะของร�งก�ยทมคว�มสมบรณ แขงแรง เจรญเตบโตอย�งปกตระบบต�งๆของร�งก�ยส�ม�รถทำ�ง�นไดเปนปกตและมประสทธภ�พ ร�งก�ยมคว�มต�นท�นโรคไดด ปร�ศจ�กโรคภยไขเจบและคว�มทพพลภ�พ

2. สขภาพจต คอ สภ�วะของจตใจทมคว�มสดชน แจมใส ส�ม�รถควบคมอ�รมณใหมนคงเปนปกต ส�ม�รถปรบตวใหเข�กบก�รเปลยนแปลงของสงคมและสงแวดลอมต�งๆไดด ส�ม�รถเผชญกบปญห�ต�งๆไดเปนอย�งด และปร�ศจ�กคว�มขดแยงหรอคว�มสบสนภ�ยในจตใจ

3. ปญญา คอ คว�มส�ม�รถในก�รเข�ใจและคด

4. ความทรงจำา คอ คว�มส�ม�รถในก�รจดจำ�เรองร�วในอดตได

5. สงคม คอ ก�รไดรบก�รยอมรบ และมสวนรวมกบสงคม

แผนการดแลชวย

6. เศรษฐกจ คอ ก�รมร�ยไดเพยงพอตอก�รดำ�รงชวต

7. ทอยอาศยและสภาพแวดลอม คอ ก�รปรบสภ�พทอยอ�ศย และสภ�พแวดลอมทอำ�นวยใหผสงอ�ยใชชวตประจำ�วนไดสะดวก

ขอมลของผสงอาย

1. ชอ – น�มสกล ................................................. อ�ย ........... ป ศ�สน� ............. ทอยเลขท ….... หมท ...................... ตำ�บล ............................ อ ำ� เภอ ..................... จงหว ด ....................รหสไ ป ร ษ ณ ย .............................โ ท ร ศ พ ท ..................................

2. สถ�นภ�พ โสด แตงง�นอยดวยกน ม�ย/หย�ร�ง

(คสมรส ชอ ........................................... )

3. ระดบก�ร ไมไดเรยน ประถมศกษ� มธยมศกษ� อนๆ ระบ

............................................

ผสงอาย กลม ก. คอ ผสงอ�ยทไมส�ม�รถชวยเหลอตนเองได ตองก�รคว�มชวยเหลออย�งเรงดวน และท�ง อปท. ไดเข�ไปใหคว�มชวยเหลอแลว

ผสงอาย กลม ข. คอ ผสงอ�ยทเจบปวย ไมมคนดแล แตยงส�ม�รถชวยเหลอตนเองได รอ อปท. เข�ไปดำ�เนนก�รใหคว�มชวยเหลอ

4. คว�มส�ม�รถพเศษ ..................................................................................................................

5. อ�ชพ ไมไดประกอบ รบจ�งทวไป ค�ข�ย อนๆ (ระบ)........................................................................

6. ร�ยได (เลอกไดม�กกว� 1 ขอ) ไมมร�ยได เกษตรกรรม รบจ�งทวไป ค�ข�ย บตรหล�นชวยเหลอ เบยยงชพผสงอ�ย เบยยงชพคนพก�ร อนๆ (ระบ) ............................

7. ผสงอ�ยมร�ยไดรวม ประม�ณ .............................................................................. บ�ท/เดอน

8. คนในครอบครวทพกอ�ศยในบ�นเดยวกน มปญห�ทกขย�กเดอดรอน

ไมม ม จำ�นวน

..............

............ คน ระบปญห�เปนร�ยคน

1) …………………………………………………………………………

2) ……………………

……………………………………………………3)

…………………………………………………………………………

9. บตร - หล�นและสม�ชกในครอบครว ของผสงอ�ยทพกอ�ศยอยจรงในบ�นเดยวกน มจำ�นวน ........................... คน

ลา ชอ – อาย ความ อ ราย12345678910

สภาพปญหาของผสงอาย( ในแตละขอส�ม�รถเลอกพจ�รณ�ไดม�กกว� 1 อย�ง )

1. สขภ�พก�ย ชวยเหลอตนเองไมได และข�ดผดแล

เปนกลมชวยเหลอตนเองไดบ�ง = กลมตดบ�น เปนกลมชวยเหลอตนเองไมไดทงหมด = กลมตดเตยง

เจบปวยเรอรง ตองไปพบแพทยบอยๆ แตข�ดผพ�ไป พก�ร ประกอบกจวตรประจำ�วนไมได (ระบ) ........................................................................ อนๆ (ระบ) ............................................................................................................................

ส ร ป ปญห�สขภ�พก�ย1. …………………………….……………………………………………………………………………….2. ………………………………………………………………………………………………………………….3. ………………………………………………………………………………………………………………….

2. สขภ�พจต ซมเศร� วตกกงวล ขโมโห ฉนเฉยวง�ย หว�ดระแวง อนๆ (ระบ) ....ไมม........................................................................................................................

ส ร ป ปญห�สขภ�พจต1. ……………………………………………………………………….………………….2. …………………………………………………………………………………………….3. ………………………………………….………………………………………………….

3. คว�มทรงจำ� คว�มจำ�เสอม หลงลมบอยๆ อนๆ (ระบ) ............................................................................................................................

ส ร ป ปญห�คว�มทรงจำ�1. …เอ�ย�ฆ�หนชงก�แฟ……………………………………………….2. ……………………………………………………………………………….3. …………………………………………………………………………….

4. ท�งด�นสงคม ไมมบตรหล�นดแล (ข�ดผดแล) ไมไดรบก�รดแลเอ�ใจใสจ�กคนในครอบครว ถกทอดทง ถกทงใหอยต�มลำ�พง ถกทำ�ร�ยร�งก�ย

ถกทำ�ร�ยจตใจ ถกหลอกลวงเอ�ทรพยสน ไมไดเข�รวมกจกรรมท�งสงคม หรอกบเพอนบ�นในชมชน ตองแบกรบภ�ระเลยงดคนในครอบครวต�มลำ�พง เชน เลยง

หล�น ดแลคสมรสทแกหงอม ชวยเหลอตวเองไมได ฯลฯ มคนในครอบครวทพก�ร หรอเปนอมพ�ต (ระบ) ................................................................. คนในครอบครวทพกอ�ศยทบ�นเดยวกนขณะนมปญห�ทกขย�กเดอดรอน

- ระบสภ�พปญห�............................................................................................................

อนๆ (ระบ) .....ไมม.......................................................................................................................

ส ร ป ระบสภ�พปญห�ท�งด�นสงคม1. …………………………………………………………………….……….…………………………….2. …………………………………………………………………………………………………………….3. …………………………………………………………………………………..……………………….4. ………………………………………………………………………………….……………….………….5. ……………………………………………….……………………………………………………………….6. ……

…………………………………………………………………………………………………………….7. ………………………………………………………………………………………………………………….8. ………………………………………………………………………………………………………………….

5. ท�งด�นเศรษฐกจ ไมมร�ยได ย�กจน หรอมร�ยไดแตไมพอกบค�ใชจ�ย ไมไดประกอบอ�ชพ ตองก�รประกอบอ�ชพ แตข�ดเงนทน ตองก�รประกอบอ�ชพ แตร�งก�ยไมแขงแรงพอ ตองแบกรบค�ใชจ�ยในครอบครว อนๆ (ระบ) .....ไมม.......................................................................................................................

ส ร ป ปญห�ท�งด�นเศรษฐกจ1. ………………………………………………………………………….2. ……………………………………….…………………………………….3. …………………………………………………….………………………….4. ……………………………………………….…………………………….

6. ทอยอ�ศยและสภ�พแวดลอม

ไมมทอยอ�ศย อ�ศยบ�นคนอนอย ไมมเงนชำ�ระค�ทอยอ�ศย อ�ศยในทดนคนอน ทอยอ�ศยทรดโทรมตองซอมแซม บ�นอยไกลจ�กแหลงชมชน ทอยอ�ศยประสบภยพบต ตองซอมแซม สภ�พภ�ยในทอยอ�ศยไมเอออำ�นวยตอก�รดำ�รงชวตประจำ�

วนของผสงอ�ย เชน ไมมร�ว จบในหองนำ� พนภ�ยในบ�นเรยบไมเสมอกน สวมเปนแบบนงยอง บนไดไมมร�วจบและ

สงชน ฯลฯ ในบ�นไมมหองนำ� หองสวม ในบ�นไมมไฟฟ� ในบ�นไมมนำ�ประป� บรเวณรอบทอยอ�ศยอ�จเปนอนตร�ยตอก�รดำ�รงชวตประจำ�วน (ระบ) ............................

.

..............................................................................

............................................................... อนๆ (ระบ) ....ไมม........................................................................................................................ ส ร ป ปญห�ทอยอ�ศยและสภ�พแวดลอม

1. ……………………………………………………………………………………….…………….2. ……………………………………………………………………………………………………….3. ……………………………………………………………………………………………………….

7. ปญห�อนๆ (ถ�ม)(ระบ) 1. …………-………………………………………………………………………………………………..……….

2. …………………………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………………………….4. …………………………………………………………………………………………………………………….5. …………………………………………………………………………………………………………………….

ส ร ป ปญห�อนๆ (ถ�ม)1. ………………………………………….…………………………………………………………………….2. ………………………………………………………………………………………………………………….3. ………………………………………………………………………………………………………………….

8. ปญห�คว�มเดอดรอนสำ�คญของผสงอ�ย ทผ�นม�ถงปจจบน และมหนวยง�นทใหคว�มชวยเหลอ อยเปนประจำ� คอ

8.1 ปญห� …………………………………………………………………………………………………………………….

หนวยง�นทชวยเหลอ ............................................................................................................

8.2 ปญห� …………………………………………………………………………………………………………………….

หนวยง�นทชวยเหลอ ............................................................................................................

8.3 ปญห� …………………………………………………………………………………………………………………….

หนวยง�นทชวยเหลอ ............................................................................................................

8.4 ปญห� …………………………………………………………………………………………………………………….

หนวยง�นทชวยเหลอ ............................................................................................................

แผนการดแลชวยเหลอผสงอายชอ นามสกล ผสงอาย– ……......................................ชอ นามสกล อาสา–

สมคร.........................................................................

ลำาดบสภาพปญหาของ

ผสงอาย(ระบรายละเอยด)

วธการชวยเหลอ

จำานวนครงหรอความถการชวย

เหลอ

ระยะเวลาชวยเหลอเรม - สนสด

ผรบผดชอบ ผลการชวยเหลอ แผนการชวยเหลอขนตอไป (ถาม)

หลก รวม