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ActuAlités scientifiques en héPAtologie

Nouveautés dans la prise en chargedes complications de la cirrhose; Jeanne Netter(u) chic créteil

E-mail : jeannenetter@yahoo.fr

utilisé pour la prévention de la rupturede varices œsophagiennes, soit en1re ligne en cas d’HTA, soit en 2e ligneen cas de non réponse hémodyna-mique au propranolol.Une étude rétrospective danoise [3] aétudié l’impact sur la mortalité du car-vedilol par rapport aux NSBB chez despatients cirrhotiques alcooliques nongraves, en comparant un groupe de80 patients utilisant le carvedilol avecun groupe de 240 patients sous NSBB.L’utilisation en prophylaxie primaireou secondaire n’était pas précisée.L’utilisation du carvédilol semblait êtreassociée à une mortalité plus faible[HR : 0,38 (IC à 95 % 0,2-0,7)]. Lesauteurs ne précisaient pas la survenued’effets indésirables éventuels.

Infection

Le rôle délétère de la prise d’inhibiteurde la pompe à protons (IPP) sur la sur-venue d’une infection du liquided’ascite (ISLA) chez le patient cirrho-tique est suggéré dans la littérature.L’hypochlorhydrie favoriserait la pullu-lation bactérienne intestinale et aug-menterait la perméabilité intestinale,majorant ainsi le risque de trans-location bactérienne.Une étude autrichienne rétrospec-tive [4] a évalué l’impact des IPP sur ledéveloppement d’une ISLA ou d’autresinfections, ainsi que sur la mortalité,dans une cohorte de 607 patients cir-rhotiques. La prise d’IPP était notéechez 86 % des patients. La proportionde patients présentant une ISLA lors dela première ponction d’ascite étaitcomparable entre les 2 groupes : IPP(19 %) et sans IPP (17 % ; p = 0.691). Laprise d’IPP n’était pas associée à uneincidence plus forte d’ISLA (HR : 1,33,IC 95 % :0,6-2,96 ;p = 0.486),ou d’autresinfections (HR : 1,36, IC95 % : 0,67-2,77 ;

Il a été suggéré un rôle des statines surl’hypertension portale par le biaisd’une diminution des résistances intra-hépatiques vasculaires. En diminuantla vasoconstriction intra hépatique, lesstatines pourraient diminuer le risqueinfectieux chez les patients cirrho-tiques. En s’appuyant sur ces argu-ments fondamentaux, une étude espa-gnole (Abraldes et al., non publiée) [2]s’est intéressée à l’intérêt de l’ajout desimvastatine en prophylaxie secon-daire, après hémorragie digestive parrupture de varices. 158 patients ont étérandomisés, en double aveugle, avec,au final, 78 patients dans le groupe pla-cebo et 69 patients dans le groupesimvastatine. Il n’y avait pas de dimi-nution du risque de récidive hémorra-gique dans le groupe simvastatine. Enrevanche, de manière intéressante,chez les patients Child A et B la morta-lité était nettement plus faible chez lespatients ayant bénéficié de la prophy-laxie secondaire par statines. Les prin-cipales causes de décès liés à la maladiehépatique dans le groupe placeboétaient : récidive hémorragique (5/14),infection de liquide d’ascite (ISLA)(3/14), progression de la maladie hépa-tique (3/14), infection autre que ISLA(1/14). Dans le groupe simvastatine, undécès était lié à une récidive hémorra-gique (1/5), un autre à une infectionautre que ISLA (1/5) et deux à une pro-gression de la maladie hépatique (2/5).Il n’y avait pas de cas d’ISLA.

Les bétabloquants non cardio-sélectifs(NSBB) sont utilisés dans la préventionde la rupture de varices œsopha-giennes. Le traitement de référencepour la prévention (primaire ou secon-daire) de l’hémorragie digestive parrupture de varices œsophagiennes estle propranolol. Le carvedilol sembleplus efficace que le propranolol dans letraitement de l’hypertension portale,aux dépens d’un effet plus importantsur la pression artérielle. Il peut être

Hypertension portale

Le traitement de la rupture de varicesassocie stabilisation hémodynamique,traitement vaso-actif, antibioprophy-laxie et traitement endoscopique. LeTIPS précoce est maintenant le traite-ment de référence chez les patientscirrhotiques Child B avec saignementactif ou Child C < 14. Récemment,l’utilisation d’une poudre hémosta-tique (Hémospray) a montré sonintérêt dans le traitement de l’ulcèregastroduodénal hémorragique, du sai-gnement d’origine tumorale ou pourtemporiser un saignement incontrô-lable dans des situations graves. Uneétude prospective bi-centrique égyp-tienne [1] a évalué l’efficacité de l’appli-cation d’Hémospray pour le contrôle del’hémorragie digestive par rupturede varices. Au cours de la réalisation del’endoscopie initiale permettant devisualiser l’origine du saignement(varices œsophagiennes, gastriques ouectopiques), la poudre hémostatiqueétait administrée.Une deuxième endos-copie, avec traitement endoscopiqueclassique, était réalisée le lendemain.

30 patients ont été inclus, le saigne-ment était actif au moment de l’endos-copie dans 43,4 % des cas. L’applicationd’Hémospray a permis un arrêt du sai-gnement chez tous les patients initia-lement. Un patient a présenté une réci-dive hémorragique 6 heures aprèsl’application d’Hémospray et a ététraité efficacement par ligature. Aucundécès à 30 jours ni complication n’ontété rapportés.

L’application d’Hémospray semble effi-cace dans le traitement en urgence del’hémorragie par rupture de varices etpourrait servir de « bridge » avant deréaliser un traitement endoscopiquespécifique en dehors de l’urgence, dansde meilleures conditions.

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p = 0.389). De plus, il n’y avait pasd’influence de la prise d’IPP sur lasurvie sans transplantation, ni dans lacohorte globale (HR : 0,973, IC à 95 % :0,719-1,317 ; p = 0.859), ni dans lessous-groupes de patients sans ISLA(HR : 1 ,01 , 95 %, IC : 0 ,72-1 ,42 ;p = 0.971). Les études antérieures quiont suggéré une association entre laconsommation d’IPP et l’incidence desISLA étaient fondées sur des cohortesavec une proportion nettement plusfaible de patients prenant des IPP. Danscette cohorte, avec une prévalence par-ticulièrement élevée de prise d’IPP,il n’y avait pas d’association entre laconsommation d’IPP et l’augmen-tation du risque infectieux et de lamortalité.

Prise en chargede l’encéphalopathie :recommandationsEASL/AASLD 2014

En 2014, de nouvelles recommanda-tions de l’AASLD et de l’EASL sur la prisede l’encéphalopathie hépatique ont étépubliées. L’encéphalopathie est unecomplication fréquente et sévère de lacirrhose. Les signes cliniques d’encé-phalopathie sont variables et peuventaller de manifestations neuro-psychia-triques variées au coma. L’encéphalo-pathie hépatique doit être classéeselon le type de maladie sous-jacente,la gravité des manifestations (minime(MHE), Grade 1 à 4), leur évolution aucours du temps (épisodique, récur-rence, persistance), et l’existence defacteurs déclenchants potentiels(tableau I).

Les patients présentant une encéphalo-pathie infra-clinique ou minime repré-sentent au moins 50 % des patientscirrhotiques. Ce diagnostic est difficileà faire car les symptômes neuropsy-chologiques ne sont pas spécifiques.De nombreux tests spécifiques diag-nostiques peuvent être utilisés :

Portosystemic encephalopathy (PSE)syndrome test, Critical FlickerFrequency (CFF) test, ContinuousReaction Time (CRT) test, SCAN test,Stroop test (utilisable sur smartphone).Le traitement de l’encéphalopathieinfraclinique ou minime n’est pasrecommandé de manière systéma-tique.En cas d’épisode aigu d’encéphalo-pathie, le traitement repose toutd’abord sur l’éviction ou le traitementdes facteurs précipitants (infection,diurétiques, benzodiazépines, hémor-ragie...) et en première intention surl’administration de lactulose. Uneétude récente qui a comparé lactuloseversus polyéthylène glycol (PEG), dansle traitement de l’encéphalopathieaiguë, semble montrer une résolutionplus rapide de l’épisode d’encéphalo-pathie chez les patients traités par PEG(Rahimi et al., JAMA 2014). La L-orni-thine L aspartate (LOLA) IV (impliquéedans le métabolisme de l’ammoniac),le BCAA (branched-chain amino acids)oral, et les antibiotiques type néomy-cine ou métronidazole sont des théra-peutiques alternatives en cas de nonréponse au traitement standard.Après un épisode d’encéphalopathie,un traitement prophylactique secon-daire par lactulose est recommandé enpremière intention. En cas de secondépisode d’encéphalopathie, oud’absence d’amélioration sous lactu-lose, l’ajout d’un traitement de secondeintention par rifaximine est recom-mandé [5, 6].

Thrombose porteet aggravationde la maladie hépatique

L’incidence de la thrombose de la veineporte (TVP) est élevée chez les patientsatteints de cirrhose, surtout à un stadeavancé, mais son influence surl’évolution de la maladie hépatiquen’est pas claire. Dans une étude de

cohorte récente, 16 % des patients cir-rhotiques présentaient une TVP par-tielle et 3 % une TVP totale. Dans 40 %des cas la TVP régressait spontané-ment (Nery et al., Hepatology 2014).Une étude de cohorte prospective rou-maine portant sur 1 557 patients cir-rhotiques a ainsi évalué l’impact del’existence d’une thrombose de la veineporte sur la survie de ces patients [7].113 patients présentaient une TVP,mais seulement 32 patients ont fina-lement été inclus, après exclusion despatients ayant reçu un traitement anti-coagulant, présentant une pathologietumorale (y compris carcinomehépatocellulaire), une thrombophilieou un cavernome portal. 22 d’entre euxprésentaient une TVP partielle. Cegroupe de 32 patients a été comparéà un groupe témoin constitué de30 patients cirrhotiques, similaire entermes de sévérité de la maladie dufoie. Il n’y avait pas de différence sur letaux de décompensation hépatique à6 et 18 mois entre les patients avec TVPet contrôle (19 % vs 20 %, p = 0.821 et54 % contre 51 %, p = 0.755), ni sur lasurvie à 6 et 18 mois (81,3 % vs 84,7 %,p = 0.067 et 63,1 % vs 61,7 %, p = 0.122).Dans 71 % des cas, la TVP régressaitou restait stable. En revanche, lathrombose complète de la veine porteet son extension était un facteurde décompensation hépatique et demortalité.Un traitement prophylactique parHBPM préventif a montré une effica-cité sur la survie et le risque dedécompensation chez les patientsCHILD 7-10 (Villa et al., Gastroentero-logy 2012). Il existe probablement unfacteur commun qui explique à la foisl’aggravation de la cirrhose et l’appa-rition d’une TVP. L’intérêt d’une anti-coagulation curative chez les patientsprésentant une TVP reste à évaluer,ainsi que ces modalités et doit être sur-tout réalisée chez les patients enattente de transplantation, avec unethrombose étendue à la veine mésen-térique et ceux présentant des anoma-lies de la coagulation [8].

Hépatite C : toléranceet efficacité du traitementcombiné « 3D »

La prise en charge de l’hépatite C aconsidérablement évolué ces derniersmois, avec l’utilisation de nouvellesthérapeutiques très efficaces :

Tableau I. Description de l’encéphalopathieType Grade Évolution Spontanée ou non

AMHE

Subclinique Épisodique Spontanée1

B 2Clinique

RécurrenceFacteur déclenchant

C3

Persistance4

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inhibiteurs de protéases (simeprevir),inhibiteurs de NS5a (daclatasvir, ombi-tasvir, ledipasvir) et NS5b (sofosbuvir,dasabuvir). Des traitements combinésverront le jour en 2015, notammentle traitement « 3D » comportant :ABT 450 , ombitasvir, dasabuvir+/– ribavirine.Une étude s’est intéressée à l’évolutiondes paramètres biologiques après trai-tement par « 3D » + ribavirine pendant12 ou 24 semaines, chez 380 patientscirrhotiques Child A génotype 1 naïfsou précédemment traités par inter-féron pégylé et ribavirine, La RVS12était obtenue chez 92 % et 96 % despatients après respectivement 12 et24 semaines de traitement.À la fin du traitement, on observaitune normalisation des enzymes hépa-tiques chez la majorité des patients,du taux de plaquettes chez 28,8 % despatients et du taux de prothrombinechez 70 % des patients traités12 semaines et 90 % des patientstraités 24 semaines [9].L’étude randomisée de phase 3 PEARLa évalué l’efficacité et la tolérance dutraitement « 3D » +/– ribavirine chez

910 patients non cirrhotiques géno-type 1b déjà traités ou non et géno-type 1a jamais traités. La durée detraitement était de 12 semaines. Uneanémie de grade 3 a été observée chez0,5 % des patients et grade 2 chez 5,7 %d’entre eux. Une diminution des dosesde ribavirine a donc été nécessaire chez23 patients, avec obtention d’uneRVS12 chez tous les patients [10]. Ceschéma de traitement semble donc trèsefficace et bien toléré.

Références

1. ibrahim M, el-Mikkawy A, Abdalla Mostafa h,Deviere J. oP189 Management of acute vari-ceal bleeding using hemostatic powder.

2. Bosch J. iP497 hepatology: what‘s new in2014? cirrhosis.

3. Bang u c, Benfield t, hyldstrup l, BeckJensen J-e, Bendtsen f-M. P0045 carvedilolversus non-specific beta- blockers and mor-tality in alcoholic cirrhosis. A nationwideretrospective study.

4. Mandorfer M, Bota s, schwabl P, Bucsics t,Pfisterer n, summereder c, Blacky A,ferlitsch A, sieghart W, trauner M, Peck-Radosavljevic M, Reiberger t. oP112 Protonpump inhibitor intake is neither associatedwith the development of spontaneous

bacterial peritonitis or other infections norwith mortality in patients with cirrhosis andascites.

5. ferenci P. iP498 hepatology: what‘s new in2014? hepatic encephalopathy

6. sawhney R. iP261 clinical management ofliver cirrhosis: encephalopathy.

7. girleanu, trifan A, cojocariu c, singeap AM,stoica oc, stanciu c oP113 Portal vein throm-bosis natural course andsurvival in cirrhoticpatients.

8. Valla D-c. iP128 liver diseases in specialpopulations: anticoagualtion and liverdisease: what is too much, where do weneed more?

9. Zeuzem s, Andreone P, Pol s, Bourlière M,cas-tro A, Berenguer M, lee s, everson g,lovell s, Pedrosa M, trinh R. oP041 norma-lization of liver-related laboratory parame-ters in hcV genotype 1-infected patientswith cirrhosis after treatment with ABt-450/R/ombitasvir, dasabuvir and ribavirin.

10. Diago M, Andreone P, forton D, Reesink h,Rustgi V, Bernstein D, sepe t, Vierling J,King W, hu Y, enejosa J, cohen D, luo Y,Pedrosa M, ferenci P. oP046 Managementof haemoglobin decrease in patients treatedwith ABt-450/ritonavir/ombitasvir and dasa-buvir with or without ribavirin in hcV geno-type 1-infected patients.