Patients with thyroid dysfunction การดแลผปวยทมความผดปกตของการท างานของตอมไทรอยด

ผชวยศาสตราจารย วลยา จงเจรญประเสรฐ

หนอยตอมไรทอและเมแทบบอลสม

โรคทางตอมไทรอยดทพบบอยบานเราม 2 กลม กลมทเกดจากความผดปกตของการท างานของตอมไทรอยด (Thyroid dysfunction) ไดแกภาวะ hyperthyroidism และ hypothyroidism และโรคกอนของตอมไทรอยด (Nodular thyroid diseases) ไดแก solitary thyroid nodules และ multiple nodular goiter. Hyperthyroidism (ภาวะไทรอยดเปนพษ)

ความชกของภาวะ Hyperthyroidism ประมาณ 1.2% จากการส ารวจจากประชากรประเทศสหรฐอเมรกา (The National Health and Nutrition Examination Survey NHANE III) ทงนเปน Subclinical Hyperthyroidism ประมาณ 0.7% และทเปน Overt hyperthyroidism ประมาณ 0.5 % สาเหตของโรคแตกตางกนไปในแตละทองท แตทพบมากทสดคอโรค Graves’ disease อาการทน าผปวยมาพบแพทย ผปวยทมภาวะนจะมาพบแพทยดวยอาการทเกดจากฮอรโมนไทรอยดสงในกระแสเลอด ไดแกใจสนมอสน เหนอยงาย ทานมากแตน าหนกลด ขหงดหงด เหงอออกมาก ผปวยบางรายมอาการและอาการแสดงทพบไมบอยโดยเฉพาะในผสงอาย มกไมพบอาการและอาการแสดงทางผวหนง และกลบมอาการเซองซม ทส าคญจะพบมอาการเดนทางระบบการเตนของหวใจผดปกตม Atrial fibrillation หรอม congestive heart failure ไดเรยกภาวะนวา Apathetic hyperthyroidism อาการแสดงแยกตาระบบทพบไดดงแสดงในตารางท 1 การวนจฉยภาวะไทรอยดเปนพษ

การวนจฉยภาวะดงกลาวน ท าไดโดยพจารณาจาก 1. ประวตอาการ ทเกดจากภาวะไทรอยดเปนพษ 2. การตรวจรางกาย ระบบผวหนงพบม Warm and moist skin, ความผดปกตของเลบ ทเกดจาก

การแยกของ nail plate ออกจาก nail bed ทเรยกวา onycholysis, ระบบประสาทจะพบ fine tremor, proximal muscle weakness ระบบหวใจจะพบ ความดนโลหตสง tachycardia หรอกรณทเปนมากจะพบ Atrial fibrillation, congestive heart failure นอกจากนอาจจะพบอาการทางตาทเกดจาก sympathetic tone overactivity ไดแก lids lag หรอ lids retraction

3. ผลการตรวจระดบฮอรโมนไทรอยด T3 และหรอ FT4 สง และคา TSH ต า โดยจะพบคา TSH < 0.1 mIU/L แสดงวาตอมไทรอยดสรางและหลงฮอรโมนมากกวาปกตและไปมผลกดการสรางและหลงฮอรโมน Thyrotropin หรอ TSH จากตอมใตสมอง การตรวจหาสาเหตของไทรอยดเปนพษ

เมอวนจฉยภาวะ hyperthyroidism เพอใหไดรบการรกษาทเหมาะสมมความจ าเปนอยางยงทจะตองหาสาเหตของโรคใหแนชดเพอเลอกวธการรกษาและการตดตามผปวย ส าหรบสาเหตของภาวะไทรอยดเปนพษนน เกดไดจาก

- การทตอมไทรอยดมการสรางและหลงฮอรโมนเพมขน ท าใหตรวจพบการเกบแรรงสไอโอดนหรอทเรยกวาการตรวจ Radioactive iodine uptake (RAIU) เพมมากขน ไดแก โรค Graves’ disease - การทตอมไทรอยดถกกระตนหรอท าลายท าใหมการหลงฮอรโมนออกมามาก ท าให คา RAIU ลดต า ไดแกภาวะไทรอยดอกเสบชนดตางๆ หรอเกดจากการทานฮอรโมนไทรอยดมากเกนไปดงมรายละเอยดสาเหตของภาวะไทรอยดเปนพษจ าแนกไวในตารางท 2

ส าหรบวธการหาสาเหตวาภาวะไทรอยดเปนพษนนเกดจากสาเหตใด ท าไดโดยการซกประวตและตรวจรางกายเพมเตมเพอหาอาการและอาการแสดงรวมนอกจากภาวะไทรอยดเปนพษ และการสงตรวจทางหองปฏบตการยนยน ในทนจะขอกลาวสงเขป 4 กลมโรค โรค Graves’ disease

เปนโรคทจดอยในกลม autoimmune disease ชนดหนง เกดจากการทรางกายสราง Thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) มากระตน TSH receptor ทตอมไทรอยด เปนสาเหตของโรคไทรอยดเปนพษทพบบอยทสด คอมากวา 80 % ของผปวย Hyperthyroidism ทงหมด ผปวยโรคนอายอยระหวาง 30-50 ป และพบในหญงมากกวาชาย 7-10 เทา โดยมากผปวยมกจะมประวตของอาการไทรอยดเปนพษมานานกอนมาพบแพทย อาจจะไดประวตโรคไทรอยดเปนพษในครอบครว จะตรวจพบ ตอมไทรอยดโตทวไป ( diffusedly enlarged goiter) ฟงไดเสยงฟ (bruit) ทตอม อยางไรกดมรายงาน 10-30% ในผปวยสงอายทเปนโรค Graves’ disease ทตอมอาจจะไมโต โรคนวนจฉยโดยอาการตอมไทรอยดเปนพษรวมกบมอาการขอใดขอหนงตอไปน

- อาการทางตา (Graves’ ophthalmopathy) ไดแก หนงตาบวม ตาโปน ตาแดง มแผลทแกวตาด า เหนภาพซอน หนาเหล ซงเกดจากกลามเนอตาออนแรง หรอถาเปนมากจนกดเสนประสาทตาอาจจะมองไมเหนเกด optic nerve compression พบ 20-30% ของผปวย Graves’ disease ทมอาการทางตารวมดวย

- อาการทางผวหนง (dermopathy) ลกษณะเปนหนงนนแขงมอาการคน กดไมบม มรขมขนชดคลายผวสมเรยกวา localized myxedema พบบอยทบรเวณหนาแขง หรอบรเวณทมการเสยดส พบ 0.5-4.3 % ของผปวย Graves’ disease ทมอาการทางผวหนงรวมดวย

- ตรวจพบ Thyroid autoantibodies ไดแก antithyroid peroxidase (TPO) Ab (หรอ Antimicrosomal Ab), Antithyroglobulin Ab, และ Anti thyrotropin receptor Ab (เรมตรวจไดในประเทศไทย)

ในกรณทสงตรวจ RAIU จะพบวามการ uptake แรไอโอดนรงส 131 มากกวาคนปกต และเมอท า thyroid scan จะพบมการตดสทวๆทงตอม การด าเนนโรคจะมระยะโรคก าเรบและสงบ จงเปนทมาของการรกษาดวยการใชยา 1-2 ปแลวรอโรคสงบและสามารถหยดยาได และอาจจะเปนกลบมาใหมไดอก โรค Toxic multinodular goiter โรคนมกพบในบรเวณทขาดไอโอดนและมกเปนผปวยสงอาย ทมประวตตอมไทรอยดโตมานานหลายปและไมมอาการไทรอยดเปนพษในระยะแรก (nontoxic multinodular goiter) เมอเปนนานขนจงจะเกดภาวะ thyroid autonomy กอนใดกอนหนงในตอมมการสรางและหลงฮอรโมนไทรอยดมากขนนอกเหนอการควบคมของ TSH ลกษณะตอมไทรอยดทตรวจพบในโรคนจะมกอนโตหลายกอนขนาดตางๆกน กดไมเจบ บางครงถากอนโตมากอาจจะพบมอาการกดหลอดเลอดด าทรบการไหลเวยนโลหตจากสมอง เมอท าการตรวจ pemberton’s sign โดยการยกแขนทง 2 ขางใหสงชดขางหซงเปนการท าใหโลหตไหลเวยนกลบยากขน กรณทมกอนไทรอยดทโตจะยงท าให thoracic inlet แคบลงการไหลเวยนโลหตของหลอดเลอดด ามาทหวใจเกดไดยากกวาเดม จะพบวาผปวยจะมหนาแดง บางรายอาจจะหมดสตเปนลมได ผปวยโรคนจะไมมอาการแสดงทางตา หรอผวหนง เมอพบผปวยทสงสยควรสงตรวจ Thyroid scan จะพบม inhomogenous uptake และทส าคญจะพบมบรเวณทเปน hot nodule ทบงบอกถงเปนกอนทสราง hormone มากกวากอนอน โรคนไมสามารถหายเองได ดงนนการรกษาจงตองอาศยการผาตดหรอการใชแรรงสไอโอดน โรค Toxic adenoma โรคนพบไดทกวยพบบอยในชวงอาย 30-40 ป ลกษณะเดนคอจะเปนกอนเดยวทมกจะมขนาดไมนอยกวา 2.5-3 cm. กอนมกจะโตชาๆ ไมเจบ ระดบฮอรโมนจะแปลผนไปกบขนาดของกอนทตรวจพบ ตอมไทรอยดสวนทนอกเหนอจากกอนมกคล าไมพบ เนองจากการทกอนเดยวนสรางฮอรโมนไทรอยดมากเกนไปท าใหระดบ TSH ในเลอดลดลง TSH จดเปน growth factor หนงในการเตบโตของตอมไทรอยดท าใหตอมไทรอยดสวนอนๆมขนาดเลกลง กอนเดยวทวานเปนเนองอกชนด Follicular adenoma ตองวนจฉยแยกโรคกบ Graves’ disease ทม thyroid nonfunctioning nodule รวมดวย การวนจฉยโรคนท าไดโดยการสง Thyroid scan จะพบม hot nodule และไมมสวนของตอมไทรอยดอนทตรวจพบ กรณทเปน Graves’ disease ทม thyroid nonfunctioning nodule จะพบมการตดสารรงสของตอมไทรอยดและมสวนของ cold nodule ในบรเวณของกอนเดยวนน ดงรปท 1 บอยครงทผปวยดวยโรคนจะตรวจพบม T3 toxicosis หรอภาวะทมระดบ T3 สง ขณะท FT4 และ T4 ปกต โรคไทรอยดอกเสบ Subacute painful thyroiditis

โรคไทรอยดอกเสบมหลายรปแบบ ทพบบอยคอ subacute painful thyroiditis โรคนไมทราบสาเหตการเกดแนชด เชอวาเกดจากเชอไวรส ไดแก adenovirus, echovirus, influenza, coxsackie, และ mumps virus เนองจากมกโรคนหลงไดรบเชอไวรสดงกลาว ผปวยมกมาพบแพทยดวยอาการเจบทคอบรเวณตอมไทรอยด ราวไปทคางหรอห มกพบรวมกบไข มกเปนชวงฤดรอน โรคนเปนแลวหายไดเอง ลกษณะการด าเนนโรคประมาณ 6-12 เดอน โดยเรมจาก ไทรอยดอกเสบและเปนพษในชวงแรกเนองจากมการท าลาย thyroid follicles มการหลงของฮอรโมนจาก follicle สกระแสเลอด และเมอการท าลายตอมไทรอยดลดลง ระดบฮอรโมนจะลดลงจนเปน euthyroidism ชวงสนๆและอาจจะลดลงจนเปน hypothyroidism และเมอตอมไทรอยดทถกท าลายกลบมาท างานปกต ระดบฮอรโมนกจะกลบมาสภาวะปกตหลงจากนน พบ 5-15% ทม permanent hypothyroidism ได การวนจฉยโรคนไดจากประวต ไข เจบทคอตรวจรางกายจะพบวามตอมไทรอยดโต แขง และทส าคญกดเจบ การตรวจทางหองปฏบตการจะพบมคา FT4, T3 สง TSH ต า ESR สงจากการอกเสบตรวจทางเซลลวทยาจะพบม granulomatous formation ทตอมไทรอยด พบม multinucleated giant cells เมอสงท า thyroid uptake ดวย 131I จะพบคา uptake < 5% การดแลรกษาภาวะไทรอยดเปนพษ

โดยปกตการรกษาภาวะไทรอยดเปนพษม 3 วธ ประกอบดวย การใชยาตานไทรอยด (Antithyroid medications) การกลนไอโอดนรงส (131I) และการผาตด ในการรกษา hyperthyoridism แตละชนด มหลกการรกษาในรายละเอยดทตางกนออกไป Antithyroid Drugs ยาทใชในการรกษาโรคไทรอยดเปนพษ (Thionamides) ม 2 กลมใหญดงแสดง คณสมบตทางเภสชวทยาของยา ม 3 ชนด ไดแก propylthiouracil (PTU), methimazole (MMI), และ carbimazole, MMI เปน active metabolite ของ carbimazole ส าหรบในประเทศไทยเรามแต PTU และ MMI เทานน ไดสรปเปรยบเทยบระหวางยาทง 2 ชนดในตารางท 3 จดประสงคของการใชยา thionamides ในการรกษาผปวย Hyperthyroidism เพอ

1. ใชเปน definitive treatment ใหผปวย Graves’ disease เพอใหเกด long term remission โดยมากใหยานาน 12-18 เดอน

2. ใชเพอเตรยมใหผปวยอยในภาวะ euthyroidism กอนใหการรกษาดวย Ablative treatment ตอไป 3. ใชในการรกษาสตร hyperthyroidism ระหวางตงครรภ

กลไกการออกฤทธ กลไกหลกของยากลมนทมตอตอมไทรอยด คอยบย งการสราง T3, T4 ส าหรบยา PTU ยงมผลการยบย ง peripheral deiodination ของ T4 ไปเปน T3 ทตบ ละมการศกษาในสตวทดลองพบวาการใชยา antithyroid drugs ในขนาดสงจะท าให ม immunosuppression สามารถลด lymphocyte response คณสมบตทางเภสชวทยา

ยาทง 2 ชนดสามารถดดซมจากทางเดนอาหารไดด ท าใหสามารถรบประทานหลงอาหารได ยา carbimazole เมอเขาสรางกายจะเปลยนเปน MMI อยางรวดเรว ท าใหผลการรกษาทไดจากการใชยา Carbimazole เหมอนกนกบ MMI half-life ของยา MMI ในเลอดประมาณ 4-6 ชวโมง ในขณะท PTU ประมาณ 1-2 ชวโมง duration of action ของยา PTU จะออกฤทธนาน 5 ชวโมง และ MMI จะออกฤทธไดนานถง 12-24 ชวโมง ดวยเหตน ในการสงจายยา PTU จงตองใหแบงทาน อยางนอย 2-3 ครงตอวนตางจาก MMI ทสามารถใหทานวนละครง กรณทผปวยไมสามารถทานยาได ไดแกภาวะ หลงผาตด อาเจยนมาก หรอเดกทารก ยานสามารถใหทาง rectal administration ได ทงโดยวธการสวนเกบ (Rectal retention enema) โดยตวยาสามารถละลายใน pH ทเปนดาง ท าใหสามารถละลายใน Fleet phospho soda ขอเสยคอยา phospho soda จะกระตนใหอยากถาย ท าใหสวบเกบไดยาก สามารถปรบเปลยนไปใช sterile water หรอ 0.9 normal saline solution แตควรตองบดใหละเอยดกอนผสมน าและเพมขนาดยา อก 1 เทาเมอเทยบกบขนาดยาชนดรบประทาน ผลขางเคยงของยา

1. ผลขางเคยงทรนแรง - ผลตอระบบเมดเลอด ไดแก Agranulocytosis (granulocyte counts ต ากวา 500 ตวตอ มม.) ซงพบไดประมาณรอยละ 0.2-0.5 ของผปวยทไดยา เปนผลขางเคยงทรนแรงมาก ยา PTU จะเกดแบบ idiosyncrasy คอไมขนกบปรมาณยาททาน สวนยา MMI นนจะพบผลขางเคยงนไดนอยกวาในขนาดยาต า และอบตการณจะเกดมากเทาๆกบยา PTU เมอทานยามากวา 30 mg ตอวน เกดในระยะใดกไดของการรกษา แตโดยมากจะเกดผลขางเคยงนใน 3 เดอนแรกของการรกษา พบบอยในผปวยทมอายมากกวา 40 ป และผปวยททานยาไมสม าเสมอ ผปวยทกคนทไดยา thionamides ควรไดรบการแนะน าใหหยดยาและกลบมาหาแพทย ถามอาการ ไขสง เจบคอ ซงเปนอาการทพบบอยเมอเกดภาวะเมดเลอดขาวในเลอดต า ดงนนควรไดรบการตรวจเมดเลอดขาวในผปวยไทรอยดเปนพษ ททานยานและมอาการไขสง เมอพบวาเปน agranulocytosis ควรใหการรกษาดวย broad-spectrum antibiotics รวมกบ supportive treatment อาการมกจะดขนใน 1-3 สปดาหหลงหยดยา การใช granulocyte colony stimulating factor อาจชวยลดระยะเวลาของภาวะ agranulocytosis ไดในบางรายงาน ภาวะ agranulocytosis นเมอเกดแลวเปน absolute contraindication ตอการใช thionamides และควรใหการรกษาโดยวธอน เชน radioactive iodine หรอการผาตด กรณทพบ mild neutropenia จากการทานยาไมจ าเปนตองหยดยา - ผลตอตบ

พบวายา thionamides นอาจท าใหเกดการเพมขนของระดบ alanine aminotransferase ไดเลกนอย ในชวง 2 เดอนหลงไดยา พบไดถง 30% Liver toxicity ทเกดจากยา PTUมลกษณะเปน Hepatocellular damage และเปน Cholestatic jaundice จาก MMI ตองรบหยดยาทนทเมอตรวจพบระดบเอนไซมสงมากกวา 2.5 เทา และหรอเหลอง มรายงานการเกด Fulminant hepatic failure ไดจากยากลมน

และภาวะนเปนอกขอหนงทเปน absolute contraindication ของการใช thionamide ยงไมมการแนะน าใหท าการตรวจหนาทตบเปนประจ าหลงเรมการรกษา แตควรตรวจเมอมอาการ คลนไส อาเจยน ตาเหลองตวเหลอง - ผลตอการอกเสบของหลอดเลอด

Antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated vasculitis ปกตเราพบผปวยม positive ANCA ไดถง 20 % ของผปวยทได PTU ยงทานยานาน โอกาสพบยงเพมขน ลกษณะอาการไดแก ไขปวดขอ ปสสาวะมเมดเลอดแดงปน (glomerular disease) ไอเปนเลอด ซงการรกษาจ าเปนตองหยดยา thionamides และอาจจ าเปนตองใชยา steroid รกษาในรายทเปนรนแรงและเปน absolute contraindication ของการใช thionamide ตอไปดวย

2. ผลขางเคยงทไมรนแรง พบไดบอยประมาณรอยละ 1-5 เชน อาการคนตามตว และผนแดง ปวดขอ พบไดพอๆ กนทงจากการใชยา MMI และ PTU อาการมกจะดขนดวยการใช antihistamine แตถาเปนมากกสามารถเปลยนยาจาก MMI เปน PTU หรอ PTU เปน MMI ได

วธการใชยา ชนดของยาทจะเลอกใช

1. Efficacy - พบวาในกลมทไดรบ MMI อตราการลดลงของระดบฮอรโมนจะเรวกวา 2. Toxicity - พบวายาทง 2 ชนดมอบตการณการเกดไมตางกน แตพบวาผลขางเคยงท

เกดขนในผปวยทไดรบยา MMI เปน dose dependent ขณะท PTU เปน Idiosyncratic ไมขนกบขนาดยา

3. Compliance - MMI compliance ดกวา PTU เนองจากสามารถทานไดวนละครง ในบางภาวะยา PTU อาจจะมขอบงชในการใชมากกวาเชน ผปวยตงครรภ และ ผปวยทตองใหนมบตร เนองจากยา Methimazole ผานน านมไดมากกวา อาจท าใหทารกเกด Neonatal hypothyroidism ได ส าหรบการใชยา MMI ในคนทองนน แมจะมผแนะน าวาสามารถใชในขนาดต าๆได แตการเกด Methimazole induced embryopathy กมรายงานประปราย ดงนนควรสงวนใช Methimazole เฉพาะผปวยไทรอยดเปนพษทแพยา PTU และใชในขนาดต า

ขนาดยาทใชและวธบรหารยา การรกษาดวยยา PTU โดยทวไปเรมตนดวยขนาดยา 150-300 มก.ตอวน โดยแบงใหวนละ 3 ครง

ส าหรบ MMI ใหเรมตนดวย 15-30 มก. ตอวนโดยใหวนละครง ขนาดยาทเรมนนขนกบความรนแรงของอาการไทรอยดเปนพษในผปวย การใชยาขนาดต าไดผลในผปวยทมตอมไทรอยดขนาดเลก เปนมาไมนาน และ อาการไมรนแรง การใหยาขนาดสงในคนไขทอาการมากจะท าใหการตอบสนองดกวา -Adrenergic Blockers

ยา -Adrenergic blockers เปนยาทใชรวมกบ thionamide บอยทสดเพอลดอาการและอาการแสดงของโรคไดรวดเรว โดยการยบย งฤทธของ catecholamines เชน ใจสน, หวใจเตนเรว, มอสน , และ

วตกกงวล และออกฤทธเรวกวาการใช thionamides นอกจากนน propranolol ขนาดสงยงมฤทธในการยบย ง peripheral conversion ของ T4 เปน T3 (>160 mg ตอวน) วธการใชยา ยากลมนมใหเลอกหลายชนด เชน propranolol, metoprodol, และ atenolol แตยาทสามารถใชไดวนละครง เชน aternolol จะม compliance ดกวา พจารณาใช -blocker ในผปวยตอมไทรอยดเปนพษทมอาการมาก โดยให propanolol ในขนาด 30-120 mg ตอวน หรอ atenolol 25-200 mg ตอวน เมอผปวยอาการดขนแลวควรหยดยา ขอควรระวง หามใชในผปวย หอบหด หลอดเลอดสวนปลายตบ หรอ ผปวยทมหวใจลมเหลว และหญงตงครรภควรใชดวยความระมดระวง ผปวยทไมสามารถใช -blocker ได อาจพจารณาใช calcium channel blockers ควบคมอตราการเตนของหวใจแทนไดเชน diltiazem Alternative treatment

กรณทมอาการแพยา Thionamide กมยาบางกลมทสามารถลดการสรางและหลงฮอรโมนไดคลาย ยา thionamide เชน Lithium, potassium perchlorate, cholestyramine, amiodarone และinorganic iodide แตเนองจากประสทธภาพไมดเทา และยามผลขางเคยงมาก ท าใหยาเหลานจะใชเมอผปวยใชยา Thionamide ไมไดเทานน และเปนการใชชวคราวเพอรอท าการรกษาอนๆตอ เชน การผาตด หรอการกลนสารไอโอดนรงส

Radioactive Iodine Therapy เปนวธทสะดวกไดผลด ราคาถก และปลอดภย จดประสงคของการใช Radioactive iodine therapy

คอ เพอท าลายตอมไทรอยดใหหายจากภาวะไทรอยดเปนพษ ผปวยอาจจะม euthyroid หรอ hypothyroid ตามมาไดขนกบขนาดของ radioactive iodine ทใช ปรมาณของ radioactive iodine ทเหมาะสม ควรเพยงพอทจะท าใหผปวยสวนใหญกลบมาเปน Euthyroid ใน 2-3 เดอน โดยมอตราการเกด hypothyroidism ไมมาก ขอบงชของการรกษา

1. ใชไดในภาวะตอมไทรอยดเปนพษจากโรค toxic multinodular goiter, และ toxic adenoma โดยเฉพาะในคนสงอาย

2. ผปวย Graves’ disease ทอายเกน 30 ป ทมขนาดตอมไทรอยดโตปานกลางถงขนาดใหญ และมอาการมากอาจพจารณาให radioactive iodine เปนการรกษาอนแรก

3. ผปวย Graves’ disease อายนอยทแพยาหรอมภาวะตอมไทรอยดเปนพษทเปนซ าหลงการใช thionamide หรอหลงการผาตด และผปวยทม compliance ไมดเปนตน กพจารณาให radioactive iodine ได

ขอหาม 1. สตรมครรภ โดยตองคมก าเนดหลงไดรบสารรงสอยางนอย 6 เดอน 2. สตรใหนมบตร 3. ผปวยเดกเลกมากๆ ตองระมดระวง แพทยทางตอมไรทอมกไมนยมใหในผปวยทมอายต า

กวา 20 ป เนองจากตอมไทรอยดในเดกและวยรนนนไวตอสารรงส โอกาสทจะเกด radiation associated thyroid cancer นนอาจมได แมจะมบางรายงานใชในผปวยอาย 15 ป และอบตการณการเกดโรคมะเรงของตอมไทรอยด ไมตางจากเดกปกตจากการตดตามไป 36 ปกตาม ในปจจบนเรองนยงเปนขอถกเถยงกนอย

4. ควรหลกเลยงหรอใชอยางระมดระวงใน Graves’ disease ทม active severe ophthalmopathy ถาจะใชควรให prophylactic steroids กอนและหลงการใช radioactive iodine โดยเรมจากขนาดยา prednisolone 0.4-0.5 mg/kg/day และลดขนาดยา steroid ลงในเวลานาน 2-3 เดอนหลงไดรบ 131I

ในผปวยทอายนอย และเปน mild hyperthyroidism อาจใช radioactive iodine ไดเลย โดยไมจ าเปนตองใหการรกษาดวย thionamides กอน สวนในผปวยสงอาย ผปวยทมโรคหวใจ และผปวยทเปนตอมไทรอยดเปนพษรนแรง ควรใหการรกษาดวย thionamides และ -blocker กอนให radioactive iodine หลายสปดาหถงหลายเดอนเพอลดปรมาณฮอรโมนทเกบไวในตอมไทรอยด ซงจะลดการก าเรบของตอมไทรอยดเปนพษจาก postradiation thyroditis (prevalence <10%) และเมอจะสงผปวยไปให 131I ควรจะตองควรหยดยาอยางนอย 3-4 วนกอนให radioactive iodine และให thioanamide กลบคนหลงได radioactive iodine 3-4 วน การดแลตอเนองหลงไดรบ Radioactive Iodine หลงไดรบ radioactive iodine ภาวะไทรอยดเปนพษจะคอยๆ ดขนจากสปดาหถงหลายเดอน ผปวยควรไดรบการตรวจหนาทตอมไทรอยดทก 6-8 สปดาห ใน 3 เดอนแรก หลงไดรบ iodine หลงจากนนพจารณาปรบยา ตามอาการทางคลนก ถาผปวยยงมอาการและผลการตรวจพบวายงมภาวะไทรอยดเปนพษอยแตไมมากนก อาจจะพจารณาใหยา Thionamides ขนาดต าๆ และเมอ 6 เดอน หลงจากการใหรงส ยงมอาการมาก ฮอรโมนสงควรพจารณาให radioactive iodine ครงท 2 ซงพบไดประมาณ 20% ของผปวย ประมาณรอยละ 50-70 ของผปวยจะมขนาดตอมไทรอยดเลกลง รอยละ 80-90 ของผปวยจะเขาสภาวะ euthyroid

ภาวะ Hypothyroidism ทเกดภายใน 6-เดอน แรกหลงใหการรกษา อาจจะเปน transient hypothyroidism ได ถาอาการไมมาก สามารถตดตามดอาการโดยไมตองใหยา แตถาอาการมาก อาจพจารณาให L-thyroxine replacement และควร reassessment ใหม เนองจากอาจจะหยดฮอรโมนไดในทสด แตส าหรบผปวยทเกด hypothyroidism หลงจากการรกษาดวยรงสเปนป มกจะเปน permanent hypothyroidism ควรไดรบรกษาดวย L-thyroxine ในขนาดทท าให TSH ปกต และเมอขนาดยา Thyroid hormone replacement คงทแลวอาจพจารณาตดตามการรกษาปละครงได

ผลขางเคยง 1. Hypothyroidism ภาวะ permanent hypothyroidism พบไดสงถงรอยละ 50 ในผปวยท

ไดรบ radioactive iodine ในขนาดสงในภายใน 1 ป และอยางนอยรอยละ 25 ในผปวยทไดรบในขนาดทต ากวา อบตการณจะเพมขนรอยละ 2-3 ตอปหลงการรกษา การใช radioactive iodine ขนาดต านนสามารถลดอบตการณของ hypothyroidism เฉพาะในระยะแรกเทานน แตไมสามารถลดการเกด hypothyroidism ในระยะหลงได

2. Postradiation thyroiditis จะมอาการบวมเจบทตอมไทรอยด และภาวะตอมไทรอยดเปนพษแยลงประมาณ 1-2 สปดาหแรกหลงให radioactive iodine มรายงานความรนแรงถงขน thyroid crisis ได ปจจยเสยงทส าคญคอ ผปวยสงอายทมอาการเปนพษรนแรงและไมไดรบการรกษาดวย thionamide มากอนให 131I

3. Ophthalmophathy มรายงานการศกษาทพบวาอาการทางตาจะแยลงในผปวยทไดรบการรกษาดวย radioactive iodine เมอเทยบกบการรกษาดวยยา หรอการผาตด ซงอธบายวาเกดจากการ release thyroid antigens ออกมาชวงทไดรบสารรงส ดงนนจงควรหลกเลยงการใช radioactive iodine ในผปวยทม active และ progressive ophthalmopathy ควรไดรบการรกษาดวย thionamide ไปกอนจนกวาอาการทางตาจะคงท หรอให steroid กอนการให 131I

4. Cancer and Teratogenesis แตยงไมพบหลกฐานทบงชชดเจนถงความสมพนธระหวาง radioactive iodine และการเพมอบตการณของ leukemia หรอ solid tumors ยกเวน มรายงานgastric cancer ทมอตราเสยงเพมขน 1.33 เทาในการตดตาม 10 ป และมะเรงเตานมหลงการรกษามา 30 ป การผาตดตอมไทรอยด การรกษาดวยการผาตดท ากนคอนขางนอยส าหรบผปวย Graves’ disease เนองจากประสทธภาพจาก 131I คอนขางด สวนมากการผาตดท าในผปวย toxic adenoma และ toxic multinodular goiter เพอลดระดบฮอรโมนและ ลดขนาดกอน ผลขางเคยง ผลขางเคยงของการผาตด คอ การเสยเลอด, แผลตดเชอ, ท าลาย recurrent laryngeal nerve เสยงแทบ, hypothyroidism และ hypoparathyroidism, ภาวะ hypothyroidism พบไดประมาณรอยละ 20-30 ไมมากเทาการรกษาดวย radioactive iodine ผปวยบางรายมอาการของ hypocalcemia หลงการผาตด ซงอาจเกดจาก damage หรอ ischemia ของตอม parathyroid จากการผาตด ภาวะ permanent hypoparathyroidism พบไดประมาณ 1:1000 ของผปวยทผาตดโดยศลยแพทยทผาตดทางตอมไทรอยดอยเปนประจ า แตจะพบบอยกวานนมากถาผาตดโดยศลยแพทยทไมช านาญ ท าใหตองทานยาแคลเซยมและวตามนดตลอดชวต การดแลตอเนองจากการผาตด

ผปวยทไดรบการผาตดทกคน ควรตดตามระดบแคลเซยมในเลอดหลงผาตด และตรวจระดบฮอรโมนไทรอยด 2 เดอนหลงผาตดและทก 3 เดอนจนครบ 1 ปและตอไปปละครง หลกในการเลอกวธการรกษาส าหรบผปวยแตละชนดของภาวะไทรอยดเปนพษ การรกษาโรค Graves’ disease

ยงไมมขอบงชของการใชยากดภมคมกน เชน Corticosteroid, immunosuppressive drugs แมจะทราบวาสวนหนงเกดจากความผดปกตของระบบภมคมกนของรางกาย (Autoimmune thyroid disease) การรกษายงคงเนนทการลดการท างานของตอมไทรอยด ม 3 วธ คอ การใชยา thionamides, การใช radioactive iodine (131I) และการผาตด ทง 3 วธมขอดและขอเสยแตกตางกนดงนนการเลอกวธการรกษาคงตองพจารณาใหเหมาะกบผปวยเปนรายๆไป และตามความถนดของแพทยผรกษา ไดแจกแจงรายละเอยดขอดขอเสยส าหรบการรกษาดวยวธตางๆดงตารางท 4

1. ผทเหมาะกบการเลอกรกษาดวยวธใชยา Antithyroid drugs ไดแก ผปวยทมอายนอย (นอยกวา 40 ป) อาการไมมาก เปนครงแรก และขนาดตอมไทรอยดโตไมมาก มกใช thionamide เปนระยะเวลานาน 18-24 เดอนเพอหวงผลใหเกด long tern remission 2. ผทเหมาะกบการเลอกการรกษาดวยวธ Radioactive iodine ไดแก ผปวยทอายมากกวา 15 ป มอาการปานกลางถงมาก คอโต ตาไมโปน มาก และไมมขอหามในการกลนแรรงส 3. ผปวยอายนอยทมอาการมากและขนาดของตอมไทรอยดคอนขางใหญ ตลอดจนเปนวธการรกษาทเหมาะกบผปวยทมอาการทางตาคอนขางมากรวมดวย การใชยาตานไทรอยดในผปวย Graves’ disease สามารถบรหารยาได 2 วธไดแก

1. Titration Regimen โดยเรมใหยา PTU 150-300 mg หรอ MMI 15-30 mg ตอวน จากนนควรตรวจระดบฮอรโมนทก

6-8 สปดาห หลงจากเรมยา โดยเฉพาะใน 6 เดอนแรกของการรกษาโดยตรวจวดระดบ ทง FT4 และ T3 เนองจากระดบ T3 จะกลบมาเปนปกตชากวา T4 ไมแนะน าใหตรวจคา TSH ใน 6 เดอนแรก เนองจากคา TSH จะยงต าอยไดนาน ผปวยมกจะตอบสนองจนระดบฮอรโมนจนเปนปกตใน 8-12 สปดาห หลงจากฮอรโมนลดลงมาเปนปกตแลวควรจะปรบลดขนาดยาหลงการรกษาตามระดบฮอรโมน เพอใหอยในภาวะ euthyroidism โดยลดยาลงจนถง maintenance dose (PTU 50-100 มก.ตอวน, หรอ MMI 5-10 มก.ตอวน) ดงแสดงขนตอนการลดขนาดยาและตดตามระดบฮอรโมนดงในแผนภมท 1 และควรใหยา thionamides ในขนาด maintenance dose นาน 18 เดอน จากการศกษาพบวาจะท าใหโอกาสกลบเปนซ านอยกวาการใหยาเพยง 6 เดอน ปจจยทจะชวยพจารณาวาผปวยรายใดไมสามารถหายไดดวยการใชยาอยางเดยวและมโอกาสกลบเปนซ าอก ไดแก

- อาการไทรอยดทเปนมากและรนแรง - ขนาดของตอมไทรอยดทโต

- สดสวน T3/T4 สงมากๆ - มประวตเปนซ ามากอน - ผปวยทตรวจพบมระดบ Thyrotropin receptor autoantibodies สง ดงนนแนวทางการใชยา ในกรณผปวยทมองคประกอบเหลาน อาจพจารณาการรกษาดวยการ

กลนน าแร หรอผาตด ส าหรบในระยะยาวของผทเลอกวธทานยาควรตดตามผลฮอรโมนปละครงเปนเวลา 2-3 ป และตดตามนานขนในปตอไป การเกด relapse ของ Graves’ hyperthyroidism มกเกดใน 6 เดอนแรกหลงหยดยา กรณเกด relapse แพทยควรค านงถงการรกษาตอไป เชน ในเดกควรใช second course ของ antithyroid drug, ในผใหญอาจให second course ของ antithyroid drug ผาตด หรอ radioactive iodine แตถาผปวยยงไมตองการทจะรบการรกษาดวย Ablative treatment อาจพจารณาใช thionamide ในขนาดต าเปนเวลานานทงนโอกาสเสยงตอการเกดผลขางเคยงจากการทานยาจะมมากขน ซงตองแจงใหผปวยทราบ

2. Block-Replace Regimen เปนการใช L-thyroxine รวมกบ thionamide โดยให L-thyroxine ประมาณ 3-6 เดอนหลงให

thionamide โดยใช LT4 ขนาด 0.1-0.15 มก.ตอวนรวมกบ thionamide ขนาดสงเชน 300 mg ของ PTU หรอ 30 mg ของ MMI เนองจากเชอวา การใหยาตานไทรอยดขนาดสงจะชวยกดภมตานทาน ท าใหการหายขาดจากโรคเปนไปไดมากขน และการให LT4 เสรมกเพอปองกน Iatrogenic hypothyroidism จากการใช thionamide ขนาดสง ตลอดจนไมตองปรบขนาดยาบอยๆ จงเหมาะกบผปวยเดก และผปวยทปรบยายาก อยางไรกตามการใชยาแบบ Block-Regimen นหามใชในผปวยตงครรภ เนองจาก 1-thyroxine สามารถผานรกไดนอย ขณะท thionamide ขนาดสงผานรกไดดกวา ผลดงกลาวนจะท าใหทารกม goiter และ hypothyroid ได การรกษาโดยการผาตดส าหรบโรค Graves’ disease ขอบงช

- ไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาโดยเฉพาะในคนทอง - ตอมไทรอยดโตมาก ม Compressive symptoms - ม thyroid nodules รวมดวยทมแนวโนมจะเปนมะเรง

- ผปวยทแพยาหรอมผลขางเคยงทรนแรงตอ thionamides และไมตองการใช radioactive iodine - ผปวยทมอาการทางตารนแรงไมสามารถใชวธการใช 131I รกษา

การเตรยมผาตด ผปวยทกคนควรไดรบการรกษาดวยยา thionamide กอนผาตด จนกระทงม biochemically euthyroid และอาจพจารณาให inorganic iodide ไดแก SSKI 3-5 หยด หรอ Lugol’s solution 5-10 หยด ผสมน า 200 ซซ 2-3 ครงตอวน นาน 7-10 วนกอนผาตดเพอลดเลอดทมาเลยงตอมไทรอยด ลดการเกด bleeding ระหวางผาตด และให propranolol. เพอควบคมการเตนหวใจ

ผลของการผาตดใน Graves’ disease พบวา - ประมาณรอยละ 80 ของผปวยจะเขาส euthyroidism - รอยละ 5-40 ของผปวยเกด permanent hypothyroidism และเพมมากขนตามเวลาทตดตามผปวย - รอยละ 10-20 ม recurrent hyperthyroidism ได

ปจจยทมผลตอการรกษา คอ อายผปวย ขนาดของกอน (ขนาดเลกมโอกาสเกด hypothyroidism ชวงหลงผาตดไดมากกวา) ขนาดของตอมไทรอยดทเหลออย และ iodine intake โดยทวไปจะท าผาตด subtotal thyroidectomy และเหลอตอมไทรอยดไวประมาณ 5-10 กรม หลงผาตดควรหยด thionamides และ -blocker การ Relapse ของตอมไทรอยดเปนพษหลงผาตดพบไดอยางนอยรอยละ 10 ของผปวย Graves’ disease พบมากใน 5 ปแรกหลงผาตด แตพบ relapse ไดถงรอยละ 40 ใน 30 ป การเกด hypothyroidism หลงผาตดขนกบปรมาณของตอมไทรอยดทเหลอ ประมาณ 1 ใน 3 ของผปวยม transient increase ของ TSH ใน 3 เดอนแรกหลงผาตด ดงนนใน 1 ปแรกหลงผาตด ยงไมควรพจารณาวาเปน permanent hypothyroidism ดงนนถามการให 1-thyroxine ในผปวยกลมนแลว ควรพจารณาหยดยาหลง 1 ป และท าการตรวจหนาทตอมไทรอยดซ า อบตการณ ของ permanent hypothyroidism จะเกดรอยละ 5 ของผปวย ใน 1 ปแรก และตอมารอยละ 1-2 ตอป จนถงรอยละ 50 ทม hypothyroidism ใน 25 ป การรกษา Toxic Multinodular Goiter ภาวะไทรอยดเปนพษทเกดจาก nodular thyroid disease จะเปน permanent ไมม spontaneous remission ดงนนจงใชยาตานไทรอยด thionamide เพยงอยางเดยวไมได เนองจากเมอหยดยาแลวจะมอาการไทรอยดเปนพษทนท วธทเหมาะสมทสดในการรกษาตอมไทรอยดเปนพษใน nodular thyroid disease คอการใหยาลดระดบฮอรโมนในระยะแรกเมอฮอรโมนไทรอยดลดลงมาเปนปกตจงเปลยนการรกษาเปนขอใดขอหนงตอไปน 1. การให radioactive iodine ขนาดของ radioactive iodine ทใชมกสงกวาในขนาดทใชรกษา Graves’ disease กลาวคอขนาดทใชประมาณ 10-50 mCi ในผปวยบางรายทม Thyroid uptake ต า นอกจากนมรายงานการใช recombinant TSH รวมดวยเพอเพมประสทธภาพการรกษา ทส าคญควรจะตองท า fine needle aspiration บรเวณกอนทเปน cold nodule กอนให 131I เพอใหแนใจวาไมมมะเรงไทรอยดซอนอย 2. subtotal thyroidectomy ซงมกท าในผปวยทมตอมไทรอยดโตมาก มอาการทเกดจากการกดอวยวะขางเคยง หรอไมแนใจวาจะมมะเรงซอนอยหรอไม การรกษา Toxic adenoma เปาหมายของการรกษา Toxic adenoma ม 2 ประการคอ ตองการใหเกดภาวะ euthyroidism และทางดาน cosmetic เพอลดขนาดกอน แมวาการใช radioactive iodine จะสามารถรกษาภาวะไทรอยดเปนพษในผปวยกลมนได แตตองใชในขนาดสงท าใหมโอกาสเกด hypothyroid ไดถง 25-40% เนองจากม scatter radiation ไปทตอมไทรอยดขางเคยงได ดงนนจงนยมใชการผาตดในการรกษาผปวยอายนอยท

เปนโรคน และใชวธ radioactive iodine ในกลมผปวยสงอาย และเชนเดยวกน ไมมขอบงชการใชยาตานไทรอยดระยะยาวในการรกษาโรคน ในปจจบนมการรกษาวธใหมๆดวยการฉด Ethanol เขาไปใน autonomous thyroid nodule (Percutaneous Ethanol Injection, PEI) ใชไดผลดในหลาย centers ในยโรป การรกษาวธนพบวาท าใหกอนยบลง และควบคมภาวะตอมไทรอยดเปนพษได แตเกดภาวะแทรกซอนไดเชน transient burning sensation, transient true vocal cord paralysis, and และ exacerbation ของภาวะตอมไทรอยดเปนพษ และมรายงานการกลบเปนซ าของโรคอกหลงฉดยา การรกษาตอมไทรอยดเปนพษจากภาวะ subacute painful thyroiditis ในผปวย thyroiditis เหลานจะมภาวะตอมไทรอยดเปนพษในระยะสนๆ ซงเกดจากการปลอย T4, T3 จากตอมไทรอยดทมการอกเสบออกมา ผปวยเหลานไมควรใช thionamide ในการรกษา ควรใหการรกษาอาการทเกดจากไทรอยดเปนพษดวย -blocker กเพยงพอในการลดอาการไทรอยดเปนพษในระยะ thyrotoxic phase และการใช salicylate, NSAIDs หรอ glucocorticod ในการลดอาการทเกดจากการอกเสบเชนไข เจบตอมไทรอยด ส าหรบ steroid จะชวยลดอาการอกเสบเจบคอไดดมากควรใช NSAIDs กอน และใช steroid เมอใช NSAIDs แลวไมไดผล เนองจากมรายงานการเกดซ าของอาการอกเสบในการใช glucocorticoid ในการรกษาและลดขนาดยาเรวไป สวนในระยะ hypothyroid phase อาจใหการรกษาดวย 1-thyroxine ระยะสนและหยดใน 6 เดอน

Hypothyroidism (ภาวะไทรอยดฮอรโมนต า) คอภาวะทตอมไทรอยดท างานนอยท าใหเกดการสรางและหลงฮอรโมนสกระแสเลอดลดลง

น าไปสอาการและอาการแสดงตางๆ ภาวะนพบไดบอยอบตการณมากขนตามอาย ภาวะการไดรบสารไอโอดนของประเทศนนๆ และเพศหญงพบมากกวาเพศชาย มรายงานพบอบตการณ 0.3% เปน overt hypothyroidism และ 4.3% เปน subclinical hypothyroidism จากการบนทกขอมลของ the United States National Health and Nutrition Examination Survey (NHANE III) ประเทศสหรฐอเมรกา อาการและอาการแสดงแบงตามระบบตางๆ อาการและอาการแสดงของ hypothyroidism จะตรงขามกบภาวะไทรอยดเปนพษดงสรปในตารางท 5 อาการทพบบอยทน ามาพบแพทยไดแกอาการบวม น าหนกเพมขน เชองชา ทองผก ผวแหง ขหนาว ออนเพลย ไม มแรง เสยงแหบ อาการท งหมดจะคอยเปนคอยไป โดยมากอาการของ Hypothyroidism นนวนจฉยยาก เพราะอาการไมจ าเพาะ คลายผสงอายทออนเพลยทวไป กลไกการเกดความผดปกตตามอวยวะตางๆเกดจากการทมการสรางสาร Glycosaminoglycans เพมมากขน เนองจากตามปกตการสรางสารเหลานจะถกยบย งดวย ฮอรโมนไทรอยด เมอระดบฮอรโมนลดลงท าใหมสารดงกลาวนสะสมตามอวยวะตางๆมากขน น าไปสอาการ ตวบวม หนาฉ น าหนกเพม เปนตะครว มการคงของสารนในอวยวะตางๆเชน กลามเนอ ท าใหกลามเนออกเสบ มคา CPK สงขน สะสมทเสนเอน ท าใหเปนตะครวงาย เกดอาการ Carpal Tunnel syndrome สะสมทลนท าใหลนโต สะสมตาม ชองตางๆในรางกายไดแก ชองปอด ชองเยอหมหวใจ ชองทอง ท าใหมน าหนกเพม เหนอยงาย สะสมทกลามเนอหวใจ ท าใหหวใจโตบบตวไดลดลง นอกจากนยงมผลตอระบบไขมน ท าใหคา คลอเรสเตอรอลสงขน ตอการเผาผลาญอาหาร ท าใหอณหภมรางกายลดลง ตอระบบประสาทอตโนมตท าใหหวใจเตนชา การวนจฉยภาวะ Hypothyoridism ท าไดโดยการตรวจระดบฮอรโมนไทรอยด คอคา FT4, T4 และ T3 จะลดลง โดยจะพบวาคา FT4 และ T4 จะต ากอน T3 และตรวจระดบ TSH เพอจ าแนกชนดของภาวะ Hypothyroidism เพอใหทราบวาพยาธสภาพอยทใด (Primary or secondary hypothyroidism) ชนดของตอมไทรอยดท างานนอยและการวนจฉยแยกโรค สามารถจ าแนกไดตามต าแหนงของการเกดโรคคอ

1. Primary hypothyroidism คอความผดปกตเกดทตอมไทรอยดเอง 2. Secondary hypothyroidism คอความผดปกตเกดทตอมใตสมองหรอ hypothalamus สาเหตของ Primary และ Secondary hypothyroidism ทพบบอยไดจ าแนกไวตามตารางท 6 การ

จะวนจฉยแยกโรคเพอหาสาเหตของโรคไทรอยดฮอรโมนต า ท าไดโดย

- ขนแรกแยกวาเปน primary หรอ secondary กอน ในกลม Primary อาการแสดงจะชดเจนกวา การจะแยกสาเหตท าไดโดยการตรวจระดบ TSH โดยพบวา primary hypothyroidism จะมคา TSH สงโดยมากมกจะสงกวา 10 mIU/L ขณะท secondary hypotharoidism จะมคา TSH ปกตหรอต า

- ขนท 2 กรณทพบวาเปน primary hypothyroidism ขนตอนถดไปคอซกประวตโรคของไทรอยด ประวตการผาตด การฉายแสง การไดรบแรไอโอดนรงส ประวตโรคไทรอยดในครอบครว ถนทอยประวตการรบประทานอาหาร ประวตยาทใชรวมดวยและโรคประจ าตวทม ควรตรวจรางกายดขนาดตอมไทรอยด และรอยผาตด กรณทเราคดถง Hashimoto’s thyroiditis ควรเจาะ Anti TPO antibody มกจะมระดบสง

- ขนท 3 กรณทพบวาเปน secondary hypothyroidism แสดงวารอยโรคอยทตอมใตสมองหรอสมองสวน hypothalamus ควรตองตรวจฮอรโมนของตอมใตสมองอนๆรวมดวยทส าคญคอ hypoadrenalism ควรตองตรวจใหแนชดวามหรอไม เพราะจะตองใหฮอรโมน steroid ทดแทนกอนกรณทพบม hypoadrenalism รวมดวย ควรซกประวตการมองเหน ประวตประจ าเดอน ความรสกทางเพศ อาการปวดศรษะ และพจารณาท า pituitary imaging

ในทนจะขอกลาวถงเฉพาะ Hashimoto’s thyroiditis พอสงเขป Hashimoto’s thyroiditis เปน Autoimmune thyroid disease ทเกดจากการทรางกายสราง antibody ตอสวนตางๆของตอมไทรอยดไดแก TSH receptor, thyroid peroxidase, thyroglobulin, ท าใหมายบย ง TSH และ TSH receptor antibody ตอมไทรอยดจงท างานลดลง พบบอยในผปวยหญงอาย 30-50 ป ผปวยอาจจะมาพบแพทยในระยะแรกดวยเรองคอโต หรอ มาตรวจพบเมอมอาการของฮอรโมนต าในระยะหลงของโรค 80 % ของผปวยมกจะตรวจพบ Thyroid antibody ไดผลบวกตอ Thyroglobulin และ thyroid peroxidase ในผสงอายบางรายอาจจะไมม goiter แตมาดวยอาการของ hypothyroidism กรณทมคอโตจะตรวจพบตอมไทรอยดมลกษณะ แขง บางครงคล าไดคลายมกอนเลกๆ (Multiple nodule, firm consistency) การด าเนนโรคสวนมากจะมาในระยะของ คอโตและระดบฮอรโมนปกต ระยะนจะนานเปน 10 ป จงจะเกดภาวะฮอรโมนต า จากการส ารวจขอมลในประเทศสหรฐอเมรกาพบวา 15% ของผปวยสงอายจะพบม thyroid autoantibodies ซงกลมนมโอกาสจะเกดเปน overt hypothyroidism ได การรกษา Hypothyroidism เปาหมายการรกษาเพอใหระดบ TSH และ FT4 กลบมาเปนปกต และ ท าใหอาการแสดงของ hypothyroidism หายไป ท าไดโดยการให synthetic hormone ของ Thyroxin (T4)ขนาดยาทเหมาะสมในการทดแทนดวย Thyroxin คอ 1.6 g/kg/day แตขนาดของยาทควรจะเรม ขนอยกบอายผปวย โรคหลอดเลอดหวใจ โรคหวใจเตนผดจงหวะ กรณทเปนผปวยอายนอยสามารถใหยาในขนาดเตมทไดเลย แตถาอายมากหรอมโรคหวใจ ควรเรมท 25-50 g/day และปรบเพม 12.5-25 g/week และตรวจระดบ

ฮอรโมนท 6 อาทตยหลงจากไดรบยาเนองจากยามคาครงชวต 7 วน โดยปรบตามคา FT4 และ TSH กรณทเปน primary hypothyroidism ใหปรบตามคา TSH ปกต กรณทเปน secondary hypothyroidism ใหดทคา FT4 ใหอยทคา mid to high normal range ทงนเปนคาทเจาะกอนการทานยาครงถดไป อยางไรกดตองระมดระวงการใชยา thyroxine ในผปวยทมภาวะ หรอไดรบยาดงในตารางท 7 ซงมผลตอการดดซมยา และการเผาผลาญของยาในรางกาย ตองมการวดระดบฮอรโมน FT, TSH 4-6 อาทตยหลงจากทไดรบยาเหลานรวมดวย Reference

1. Nayak B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36(3):617-56. 2. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002;87(2):489-99. 3. Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003;362(9382):459-68. 4. Larsen PR, Davies TF. 10th edition ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 2002. 5. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348(26):2646-55. 6. Jongjaroenprasert W, Akarawut W, Chantasart D, Chailurkit L, Rajatanavin R. Rectal administration of propylthiouracil in hyperthyroid patients: comparison of suspension enema and suppository form. Thyroid 2002;12(7):627-31. 7. Cooper DS. Antithyroid drugs in the management of patients with Graves' disease: an evidence-based approach to therapeutic controversies. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(8):3474-81. 8. Harjai KJ, Licata AA. Effects of amiodarone on thyroid function. Ann Intern Med 1997;126(1):63-73. 9. Langley RW, Burch HB. Perioperative management of the thyrotoxic patient. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32(2):519-34. 10. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36(3):595-615.

ตารางท 1 แสดงอาการและอาการแสดงของภาวะไทรอยดเปนพษทพบตามระบบตางๆ

ระบบของรางกาย Clinical features

Symptoms Signs อาการทวๆไป

Heat intolerance Perspiration fatigue

Increase intake Weight loss Hyperpidrosis Flushing

อาการทางระบบหวใจและหลอดเลอด Palpitation Dyspnea on exertion

Tachycardia Atrial fibrillation Increase pulse pressure

อาการของตอมไทรอยด

Shortness of breath Hoarseness of voice Dysphagia

Stridor, Wheezing Thyroid goiter Positive Pemberton’s sign

อาการทางระบบทางเดนอาหาร

Diarrhea Jaundice

Short intestinal transit time Abnormal liver function test

อาการทางกลามเนอและระบบประสาท Nervousness Poor attention span Weakness/fatigue

Rapid fire speech, insomnia Dysphoric mood Proximal muscle weekness Tremor Brisk relaxation phase of deep tendon reflex

อาการทางผวหนง Perspiration Hair loss Warm moist skin

Hyperhisrosis Alopecia Fine, brittle hair, warm and smooth and velvety skin Onycholysis

อาการทางระบบสบพนธ Oligomenorrhea, Infertility Gynecomastia, Loss of libido in men

Anovulation Increase SHBG Increase estrogen activity

อาการทางระบบตอมไรทออนๆ Osteoporosis IGT/ DM, Hypercalcemia, Decrease BMD

ตารางท 2 แสดงสาเหตของการเกดภาวะไทรอยดเปนพษทพบบอยและไมบอย Common causes Uncommon causes

Thyrotoxicosis associated with increased RAIU Graves' disease Toxic adenoma Toxic mutinodular goiter

Thyrotoxicosis associated with increased RAIU TSH producing pituitary tumor Trophoblastic tumor Gestational thyrotoxicosis Metastatic thyroid carcinoma

Thyrotoxicosis associated with decreased RAIU Inflammatory diseases Chronic lymphocytic thyroiditis Subacute thyroiditis Postpartum thyroiditis Exogenous hormone ingestion

Thyrotoxicosis associated with decreased RAIU Iodine induced thyrotoxicosis Drug-induced thyroiditis (amiodarone, lithium, Interferon, interleukin-2) Struma ovarii Radiation thyroiditis

ตารางท 3 ตารางเปรยบเทยบคณสมบตทางเภสชวทยาและผลขางเคยงของยาตานไทรอยด PTU MMI Pharmacology T1/2 60-90 mins 4-6 hours Potency 1 10

Protein bound 75% None Placenta + ++ Breast + ++ Inhibit peripheral conversion

+ -

Toxicity Minor rash, arthralgia, itching

5% 5%

Major Agranulocytosis

Hepatotoxic Vasculitis (ANCA related)

0.4%

(Idiosyncratic) hepatocellular degeneration พบบอยกวา

0.1%

(Dose dependent) cholestatic jaundice

ตารางท 4 แสดงการเปรยบเทยบขอดและขอเสยของการรกษาภาวะไทรอยดเปนพษแบบตางๆในผปวย Graves’ disease

Treatment Advantages Disadvantages Particularly suitable for Radioactive iodine (131I)

- Cure of hyperthyroidism - most cost-effective - Safe, simple, predictable outcome

- Inevitable long term hypothyroidism

- Might worsening ophthalmopathy

- Pregnancy must be deferred 6 mos, no breast feeding

- Small risk of exacerbation of hyperthyroidism

- No evidence of infertility, birth defects, cancer - Best treatment for toxic nodules

Antithyroid drugs - Noninvasive - Less initial cost - Possible remissions due to

immune effects - Low risk of permanent

hypothyroidism

- adverse drug reactions - low cure rate (40-50%) - Drug compliance

- First line therapy for pregnant, children and adolescents

- Pretreatment before RAI for severe cases, or preoperation

Surgery - Effective - Rapid treatment eliminates

large goiter

- Expensive, invasive - requires general anesthesia

and hospitalization. - risk of postop complication. - outcome depend on

surgeon’s experience

- pregnant patients not controlled by, or allergic to, ATD

- Useful when co-existing suspicious nodule

- Patients with sever eye problems

ตารางท 5 แสดงอาการและอาการแสดงในภาวะ Hypothyroidism ตามระบบตางๆ ระบบ อาการ อาการแสดง อาการทวๆไป Fatigue

เสยงแหบ Slow movement Hoarseness of voice

ระบบผวหนง ผวแหง ผมหยาบ

Dry skin, coarse hair Puffy face and eye lids Tongue enlargement

ระบบประสาทและกลามเนอ เปนตะครว ออนแรง ชาปลายมอปลายเทา ซมเศรา

Proximal muscle weekness Sensorineural hearing loss Depression, Psychosis Percussion myoedema Slow relaxation of tendon reflex Increase Creatinice phosphokinase (CPK)

ระบบหลอดเลอดและหวใจ เหนอยงาย เจบหนาอก

Bradycardia Cardiomegaly Pericardial effusion Low cardiac contraction

ระบบหายใจ เสยงแหบ Sleep apnea, Upper airway obstruction Hypercarbia, Hypoventilation

ระบบทางเดนอาหาร ทองอด, ทองผก Increase gastric emptying time Ascites

ระบบไตและสมดลเกลอแร ออนเพลย Hyponatremia ระบบขอและเสนเอน ปวดขอ Carpal tunnel syndrome ระบบโลหตวทยา ซด Anemia, Macrocytic anemia ระบบสบพนธ ประจ าเดอนมามาก

มบตรยาก น านมไหล Hypermenorrhea, Oigomenorrhea Hyperprolactinemia

ระบบตอมไรทอ Hypothermia, Hypercholesterolemia,

ตารางท 6 ชนดของ Hypothyroidism Primary hypothyroidism Secondary hypothyroidism

Hashimoto’s thyroiditis Pituitary or Supracellar tumor Post thyroidectomy Post pituitary surgery Post radiation or radioactive iodine treatment

Post radiotherapy

Drug induced : antithyroid drugs Sheehan’s syndrome Iodine deficiency Inflammation: Lymphocytic hypophisitis Thyroid gland dysgenesis Infection: TB, Fungus Genetic disease: Pendred’s syndrome Infiltrative disease: Hemochromatosis

ตารางท 7 ยาทมผลตอการดดซมและการออกฤทธของยา Thyroxin กลมยา อาหาร หรอวตามน กลไกทมผลตอ thyroxin ผลตอการปรบยา thyroxin Soybean ยบย งการดดซม ตองเพมขนาดยา Calcium ยบย งการดดซม ตองเพมขนาดยา Proton pump inhibitors ลดการหลงกรดทจ าเปนตอการดด

ซมยา ตองเพมขนาดยา

H. Pylori infection ยบย งการดดซม ตองเพมขนาดยา Sucralfate ยบย งการดดซม ตองเพมขนาดยา Cholestyramine ยบย งการดดซม ตองเพมขนาดยา estrogen เพม TBG ท าให free form ลดลง ตองเพมขนาดยา การตงครรภ เพม TBG ท าให free form ลดลง ตองเพมขนาดยา FESO4 ลดการดดซม ตองเพมขนาดยา Rifampicin เพมการเผาผลาญยา ตองเพมขนาดยา Anticonvulsant; dilantin, phenobarbital

เพมการเผาผลาญยา ตองเพมขนาดยา

แผนภมท 1 แสดงการใหยาตานไทรอยด แบบ Stepwise regimen

Start MMI 15 -30 mg/d or PTU 150-300 mg/day

Measure T3/T4 not TSH at 6-8 weeks

Taper dose when T3/ T4 normal usually 8 wks

Maintain MMI or PTU 1-2 tab/day

Measure TFT q 3 Mo; maintain ATD 12-18 months