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A"eintesrespiratoiresdutransplantérénal
FrédéricSchlemmerAntennedePneumologie
GHHenriMondor–UniversitéParisEstCréteil
Liensd’intérêts
• Aucunenrapportavecce"eprésentaCon
• h"ps://www.transparence.sante.gouv.fr:Boehringer,Pfizer,Resmed,Vitalair,ISISmédical,TEVA,AstraZeneca,GlaxoSmithKline,Sanofi,Chiesi,InterMune
2
Plan
• Letransplantérénalen2016
• ComplicaConsrespiratoiresdutransplantérénal– DémarchediagnosCque– ComplicaConsinfecCeuses– ComplicaConsnoninfecCeuses
• Vigne"escliniques
3
Greffed’organesenFrance:quelqueschiffres
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Coeur 358 366 360 359 356 398 397 410 423 471
Coeur-poumons 22 20 19 21 19 12 20 11 13 8
Foie 1037 (36) 1061 (18) 1011 (10) 1047 (12) 1092 (17) 1164 (14) 1161 (9) 1241 (13) 1280 (12) 1355 (15)
Intestin 8 6 13 7 9 10 7 3 3 3
Pancréas 90 99 84 89 96 73 72 85 79 78
Poumon 182 203 196 231 244 312 322 299 327 345
Rein 2731 (247) 2912 (236) 2937 (222) 2826 (223) 2893 (283) 2976 (302) 3044 (357) 3074 (401) 3232 (514) 3486 (547)
Total 4428 (283) 4667 (254) 4620 (232) 4580 (235) 4709 (300) 4945 (316) 5023 (366) 5123 (414) 5357 (526) 5746 (562)
4
(donneursvivantshorsdominos)
TransplantaConrénale:fin2014
5
UnepopulaCondegreffésdereinvieillissante…
PrévalencepaCentsporteursd’ungreffonfoncConnel
Agemoyenàladatedegreffe(écart-type) Nbdegreffésderein2006 47.2ans(14.6) 27312015 51.3ans(15.6) 3486
6
etcomorbide…
7
0-17 ans 18-45 ans 46-65 ans 66-75 ans >75 ans
N % N % N % N % N %
Comorbidités cardiovasculaires**
611 88,3 6759 87,6 10138 74,1 2646 65,7 277 60,6
Aucune comorbidité
Une comorbidité 17 2,5 448 5,8 1836 13,4 780 19,4 111 24,3 Au moins 2 comorbidités 2 0,3 96 1,2 854 6,2 377 9,4 43 9,4
au moins une donnée non disponible
62 9 417 5,4 860 6,3 226 5,6 26 5,7
Insuffisance respiratoire chronique
628 90,8 7254 94 12573 91,9 3656 90,7 430 94,1
Non Oui 3 0,4 105 1,4 454 3,3 210 5,2 12 2,6 Donnée non disponible 61 8,8 361 4,7 661 4,8 163 4 15 3,3
Tabagisme 606 87,6 3693 47,8 5637 41,2 1686 41,8 225 49,2 Non Oui 6 0,9 2907 37,7 6225 45,5 1824 45,3 169 37 Donnée non disponible 80 11,6 1120 14,5 1826 13,3 519 12,9 63 13,8
ComorbiditésdespaCentsIRCT
• M.cardio-vasculaires,diabète,hépaCtevirale,cirrhose,insuffisancerespiratoire,cancerévoluCf,VIH/SIDA
8
Survieselonl’âgeàlagrefferénale
9
ComplicaConsrespiratoiresdestransplantésd’organessolides
• Popula'onhétérogènedepa'ents– Immunodépressiondeprofondeurvariable:organetransplanté,délaipost
greffe– Peud’étudess’intéressantspécifiquementàunorgane– Donnéesépidémiologiques:valeuràl’échelonindividuel?
• ≠tableauxclinico-radiologiquesparfoisstéréotypés– Pneumopathiescommunautaires/nosocomiales– A"eintes(alvéolo)intersCCellesdiffuses– InfecConsbroncho-pulmonaires(+/-sinusiennes)àrépéCCon– Nodules/masse(s)pulmonaire(s)– Dyspnéeettouxaigue/chronique– Fièvre+a"einteradiologiquepulmonaire+/-convaincante,etc.
• SiGRAVITÉ:
– DémarchediagnosCqueURGENTE+/-exhausCve(co-infecConsfréquentes)– Traitementprobabilistepuisadapté
10
DémarchediagnosCque
• Profild’immunodépression– Traitementsimmunosuppresseurs/corCcothérapie– Cytopénies(neutropénie,lymphopénie,déglobulisaCon)– Hypogammaglobulinémie
• Anamnèse– Antécédents/comorbidités:insuff.rénale/cardiaque,patho.respi.chr.,MVTE,cancer
(greffehépaCqueetCHC),...– StatutsérologiqueD/R(CMV,toxo,etc.)– Prophylaxies(observance)etautrestraitementshabituels– AntécédentsinfecCeux/colonisaConsmicrobiennesconnues– Cathéter(s)/FAV– (Statutvaccinal)– Tabagisme– Facteursenvironnementaux(travaux,voyages,expoprof.)
• Histoireclinique+/-récente– Moded’appariCondessymptômes– DonnéescliniquesiniCalesetleurévoluCon– RésultatsdestestsdiagnosCquespréalables– Recueildestraitementsdéjàentreprisetleurseffets– …
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DémarchediagnosCque
• Examenclinique– Fièvre,frissons,AEG– Toux,expectoraCon,dyspnée,douleurthoracique,etc.– S.extra-thoracique:ORL,IVG/IVD,cutanés,neuro,etc.– ÉVALUATIONDELASÉVÉRITÉ+++
• Imageriethoracique:Rxthorax,TDMHR+++– Antériorité?+++– Analysesémiologique+++
• Biologieusuelleetbiomarqueurs:BNP,CRP,PCT,D-dimères,...
• Echographiecardiaque
• Explora'onsmicrobiologiques– Noninvasif:crachats,expecto.induite,prélèvementpharyngé,hémocs,
sérologies,AgU,Agmies,PCRsg/liquidesbio.,etc.– Semiinvasifs:fibroLBA+/-biopsiesB.,poncConpleurale,etc.– Invasifs?:biopsies(BTB,cryobiopsies?,pns/TDM,chir.)
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Per'nencedesrésultats?
ComplicaConsrespiratoiresinfecCeuses
• Bactéries– Standard(Sp,HI,BGNdontpyo.,Staph.,etc.)(risqueBMR?Pyo?)– Germesàcroissancelente
• Nocardia:ycomprissousBactrim!!– Tuberculose/NTM
• Virus– Respiratoirescommunautaires:influenzae,PIV,HMPV,VRS,etc.– Herpesviridae:CMV(virémieinconstante),EBV
• Champignons– Pneumocys8s+++– Aspergillus– Cryptococcus– Autres(HistoplasmaauxUSA)
• Parasites– Voyages?
13
Mamzer-Bruneel,LaLeEredel’Infec8ologue2012D’aprèsFishmanNEJM2007
14
• Etudeaméricainederegistre(2000-2011)• n=45164TR• Comparaisonde7régimesISiniCaux(901ersj.)
• Risquedepneumonieaucoursdes31èresannéespostTR– Référence:inducConSALpuisentreCen/FK506–MMF-CS– Sirolimus:aHR1.45;P<0.0001– CSA:aHR1.17;P<0.001– PasdeCS:aHR0.89;P=0.002
ComplicaConsrespiratoiresnoninfecCeuses
• IVG/surchargehydro-sodée
• Toxicitépulm.desinhibiteursdemTOR(sirolimus,everolimus)» PrivilégiéssiBKvirus/CMV/néoplasie/E.I.sévèredesanCcalcineurines
• 1,3%-12,7%entransplantaConrénale• 5j.à5ansaprèsinstauraCondutraitement• effetdose?
– Probablemaisinconstammentretrouvé• Mécanisme?
– EVEinduittransiConépithélio-mésenchymateuseinvitro• PrésentaConvariable(PHS,PO/AFOP,PINS-like,HIA,DAD…)• ILD:dgcdifférenCelprincipal=PCP
– Autrestraitementspneumotoxiques?
15
Baasetal.TransplInt.2014Solazzoetal.TransplantProc.2016
TomeiJNephrol2016
ComplicaConsrespiratoiresnoninfecCeuses
• Tumeurs– Effettabac+++– EffetdutraitementIS(défautd’immunosurveillance)
• Risqueaccru• Formesexplosives
– Tumeursviro-induites(EBVetPTLD)
• Maladiesystémique/vascularite(effetprotecteurdesIS)
• Pathologiepulmonairechroniquepréexistante(BPCO,asthme,etc.)
• +/-toutlechampdelapneumologienoninfecCeuse…
16
Casn°1:
17
H60ansTabagismesevré(25PA)TRdepuis8ansNTIC/m.lithiasiquecalcique,EER3ansavantTRDonneurvivantapparenté(frèrejumeau),créat.base:94μM
ThrombophlébiteMIGsansfacteurdéclenchantretrouvéCardiopathiehypertrophiqueetréCnopathiehypertensiveCellcept1,5gx2,Inexium20,Tahor10,Coumadine,Amlor10,
MagnéB6
Casn°1:
HospitaliséenréanimaConpourdétresserespiratoireaigueDyspnéefébrile+touxsèchedepuisenviron10j.CsMT-5j.:amoxicillineAuxurgences:CrépitantsdesbasesFR35/minute,température38°5,CGS15,TA12/8,FC90/minGDSAA:pH7,44PaO251mmHgPaCO227mmHgTestrapideGrippenégaCfCefotaximeTransfertenréa
18
EnréasousO2MHC9L/min…
Hb12.8GB4.000Lymphocytes478Plaque"es177.000INR2.9Urée6.3/Créat.134Na139K3.4Cl101ProCdes58BHCNLDH397(N<250)PCT0.2
19
⇒ C3G/Spiramycine/Cotrimoxazole/Oseltamivir
Ex.complémentaires
AnCgénuriesLégionelleetPneumocoque:négaCvesPCRnasopharyngéegrippe/autresvirus:négaCvesPCRchlamydiaetmycoplasmapneumoniae:négaCvesETT:pasd’argumentpouruneoriginecardiogéniqueTDM?FibroLBA?
20
LBA
21
LBA
22
EvoluCon…
• PCRviraleposiCve:grippeA• Recherchedepneumocys8snégaCve(direct/IF/PCR)• BactériologiestandardnégaCve• Mycologie:AspergillusfumigatusencultureàJ+4(1tube/2)
• PaCentsousOpCflow70%
⇒ ArrêtCotrimoxazole/C3G/Rova⇒ Amoxicilline-clavulanate+Oseltamivir+Voriconazole
23
ScannerthoraciqueJ5
24
AmélioraCon=>TransfertauSMITàJ7
• AgGMsgetLBAnégaCfs• β-Dglucansg<31pg/ml• Régressiondusdinflammatoirebiologique
Décisiond’arrêtduVoriconazolePasd’imageTDMtypiqued’APIPasdecorCcothérapienideneutropénie
RéévaluaConà3sem.
25
à4semaines
26
• ApyréCque,pasd’AEG,detouxnidedyspnée• AuscultaConnormale
À3mois…
• ToujoursasymptomaCque
27
Fibro-LBAn°2
• Macroscopie:normale• LBA(culmen):87/150ml,liquidetrouble• Examendemandés:cytologie,bactério(+GCL),BK,parasitologie,
mycologie,virologie,phénotypagelymphocytaireetclonalitéB/T
• 250000cel./ml,M77%,L19,5%,PNN3,5%,raresPNEetsidérophages• Bactério(dontGCL),BK,virologie,parasito(-)• Mycologie:Aspergillussp.etPenicilliumsp.(1tube/2)• Agaspergillaire(sgetLBA)(-),PCRMucoralesLBAneg.
• β-DGlucansang(-)• PCREBVsang(+)=3,7logcopies/ml• EPP:pasdepic,gammaglobulines8,9g/l• LDHnormales• Pasd’argumentpourlymphoproliféraConBouTclonaleLBA/sg
28
HypothèsesdiagnosCques?
29
HypothèsesdiagnosCques?
• InfecCon??
• Lymphome?
• Cancer?
30
⇒ Queproposezvousàcestade?
TEP-FDG
31
TDMcérébrale:normale+fixaConsurrénaledroite
HypothèsesdiagnosCques?
• InfecCon?
• Lymphome?
• Cancer?
32
⇒ Ponc'onsousscanner 1èretentaCve:échec 2èmetentaCve:1seulprélèvement(parenchymesain) hémoptysie+confusion+déficithémicorpsG
⇒ Etensuite?
HypothèsesdiagnosCques?
• InfecCon?
• Lymphome?
• Cancer?
33
⇒ PoncConsousscanner: 1èretentaCve:échec 2èmetentaCve:1seulprélèvement hémoptysie+confusion+déficithémicorpsG,résoluCfs
⇒ EBUS:nondiagnosCque
⇒ CAT?
BIOPSIEPULMONAIRECHIRURGICALE
⇒ Proliféra'onlymphoïdepolymorphediffusefaitedecellulesdepe'tesàgrandestaille,CD20+,PAX5+,CD79a+(différenciaConplasmocytaire)avecmonotypieKappa…associéesàl’EBV(LMP1+,EBNA2+,EBER+:latenceviraledetype3)
=PTLDEBVinduit(LNHBdiffusàgrandescellules)• PL: Méningiteàliquideclair(prot197g/l,glu0,8mM)
184éléments,lympho100%,rarementsuspects CD3+(85%),raresCD19+(3%)polytypiques ClonalitéB:profiloligoclonal PCREBV>6log IL-6etIL-10(+)
• BOM(-)• IRMcérébrale:plagederéhaussementlepto-méningéeenfosse
postérieureetpéri-nerveux⇒ Rituximab+AracyCne+Methotrexate⇒ DiminuCondesdosesdeCellcept500x2
34
• 41cas:26SOT(17poumon/cœur,8rein,1foie)vs15HSCT• 2004-2013• Délaimédianpostgreffe: SOT3.0ans(IQR1-9)>HSCT6mois(IQR3-12)p=0.0011
• A"eintemulCviscérale:73%vs87%p=0,27• Pasdedifférenceentermed’organesa"eints
– A"einteganglionnaire:15/26vs8/15– Akeintepulmonaire:10/26vs5/15– A"eintedigesCve:6/26vs415
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P=0,0188
Casn°2
Ho65anshospitaliséennéphrologiepourdyspnéefébrileàM+7TRpournéphropathieàIgAImmunisaCon=>belataceptCardiopathieischémiquesilencieusePortagedigesCfàKPC
Plusieursépisodesd’infecConrespiratoiredepuislagreffe:
sinusitesetbronchites=>ATBitéraCvesDernierépisodeilya2mois:rhinov.+coronav.+PSDP⇒ C3Gpuisamoxicilline
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CELLCEPT500mgx2CORTANCYL10mgBACTRIMfaibleROVALCYTE450mgKARDEGIC75mgNEBIVOLOL5mgAMLODIPINE10mgMECIRLP0,4mgMOPRAL20mg
Casn°2
SpO294%sous3L,HDstable,38,6°CSouscrépitantsbilatérauxprédominantauxbasesHLPN+sdinflammatoiremodéré(CRP29mg/l)CD4169/µlCD8108/µl Gammaglobulines6,4g/lScannerthoracique(enexterne):PneumopathiebilatéraleavecsyndromeintersCCelréCculo-micronodulaire
bilatéral,associéeàdemulCplesplagesdeverresdépolidesdeuxlobessupérieursetplusieursadénopathiescenCmétriquesmédiasCno-hilaires
AgUpneumocoque+ECBC:trèsnbxCGP,S.pneumoniaeAmox-R(CMI4mg/l);Cefotaxime-I(CMI
1mg/l);Levofloxacine-S(CMI0.75mg/l)Fibro-LBAsousC3G-Rova:sécréConsmucopurulentesdiffuses102pneumocoques+rhinovirusMyco-parasito(-)
37
⇒ C3G7jours+kinérespiratoire+DRPsérumphysiointensives⇒ Suivipneumo+ORLorganisé
Casn°2
38
-2mois-3mois
CD496/mm3CD854/mm3gammaglobulinesà7.4g/lAUCMMFenzonecible
Casn°2:suivipneumoà3mois
39
BronchorrhéeetrhinorrhéeclairemodéréesSouscrépitantsdesbasesPoursuiteDRPrégulièrePasdenécessitédenouvelleATBEFRTVRmodéré,pasdeTVO,DLCONECBC(muco-salivaire):stérileCD4+140/mm3Gammaglobulines8g/lDosagepondéralIgNSousclasses:NsaufIgG40,02(N>0,039)
⇒ VaccinaConanC-pneumococciqueàjour
⇒ Stabilitéà+1ans,pasderécidived’inf°Ä(MMF750mgx2/j)
Casn°2
40
TDMpré-greffe
Absencedebronchectasies
Mécanisme?• Immunodépressionprofonde• Foyersinusien(pré-greffe?)• RôleduMycophénolate
moféCl?– Alertepharmacovigilance€
• Risqued’hypoγglobulinémieetdebronchectasies
– DiminuCondelaclairancemuco-ciliaire?
Bhashyametal.,PlosOne2012PradoeSilvaetal.,AnnThoracSurg2013
– FavorisebronchiectasiesoubronchectasiesconsécuCvesàdesinfecConsrécidivantes?
41
Zérocas/1500greffésavantl’èreduCellcept(Pays-Bas)
283paCentsTRsousMMF(UK)23paCents:>2inf°respi(12-95mois)7DDB(2,4%)tous+hypoγglob.(2,3-5,8g/l)0cas/457TRsansMMF
42
46cas(France,Spiessergroup):91%sousMMFDélaidgc:10.9±7.5ans(0.4–32.0)TDM:DDBdiffuses(85%),
Prédominanceinférieure47%hypoγglobulinémie8.0±2.7g/l[4.0–14.0]Lymphopénie+/-2/3surinfec'onsaudiagnos'c
H.I>50%,Pyo,StreptoSinusitesconcomitante?
Bronchorrhéechr.(43,5%)Infec'onsàrépé''on(37%)
ArrêtMMF:11(3auDgc,8suivi)SupplémentaConIg:6(3/3)
Enprégreffe:Symptomatologieetinf°respiraresSinusiten=8(17,4%)RGO:17(37%)Tabac:18(41%)
DDBetMycophénolate:proposiCondepriseencharge
• Bilané'ologique:anamnèse,clinique,TDMthoraxpré-greffe?EPP/dosagepondéralIgetsousclassesIgG,phénolympho+/-complet,bilanimmuno,bilanaspergillaire,+/-CFTR,etc.
• TDMsinussystéma'que+++etCsORLsianomalie
• Dépistageettraitementop'maldesinfec'onsrespiratoiresbassesEThautes– Prélèvementsrespiratoires(fibroB.sibesoin)etORL– An'biothérapieadaptée,volonCersprolongée2-3sem.– Mesuresassociées:drainagedessécré'ons+++
• Kinésithérapierespiratoire+++• DésobstrucConrhino-pharyngéepluri-quoCdienne+++/nasocorCcoïdes
– VaccinaCons+++:pneumocoque(P13/P23)etgrippe
• Recherchefacteursaggravants– SurdosageenMMF(AUC)?=>adaptaConposologique++– Hypogammaglobulinémie=>subs'tu'onIg?– Sinusitechroniquepersistantemalgré"tlocalopCmal=>chirORL?– RGO?
• Siéchec:diminuConposologieMMFvoireswitchpourautreIS
43
Casn°3
Ho73ansWdansl’industrieautomobile,probableexpoàl’amianteTabagisme30PAProstatectomieen2010pouradénoK.TRenjanvier2015pourIRCd’origineindéterminée+sCgmatesd’auto-
immunité(ANCAanC-MPO)TDM8/15:emphysèmeparaseptaldesapex+réCculaConssouspleurales,
ADPmédiasCno-hilairesfaiblementhypermétaboliquesauTEP(SUVmax≤4),pasdelésionsuspecte(stabilitésurplusieursTDM)
LBA:alvéolitemacrophagiquedufumeur,BKneg.QuanCféron+=>traitementITL(INHseul)–2mois⇒ RCPoct2015:contrôleTDMà3mois
44
Casn°3
• ConsultaConpneumoenavril2016
45
21/12/2015
BronchitechroniqueTabagisme3-4c./jEpisodebronchiCqueaigufin2015CrépitantssecsdesbasesTDMdéc.2015:nodule8mm+minimesplagesVD
13/05/2016
Casn°3
• ConsultaConpneumoenavril2016
21/12/2015
BronchitechroniqueTabagisme3-4c./jEpisodebronchiCqueaigufin2015CrépitantssecsdesbasesTDMdéc.2015:nodule8mm+minimesplagesVD
13/05/2016
LBA2/06/16:alvéoliteMφMicrobio(-)⇒ ATBAAC14j.Séroasperg.
CPT60%CVL56%VEMS74%DLCO62%KCO94%Pa0285PaCO236
Casn°3
• ConsultaConpneumoenavril2016
47
21/12/2015
BronchitechroniqueTabagisme3-4c./jEpisodebronchiCqueaigufin2015CrépitantssecsdesbasesTDMdéc.2015:nodule8mm+minimesplagesVD
13/05/2016 4/07/16
LBA2/06/16:alvéoliteMφMicrobio(-)⇒ ATBAAC14j.Séroasperg.(-)
TEP:SUVmax9,4IRMcN
CPT60%CVL56%VEMS74%DLCO62%KCO94%Pa0285PaCO236
Casn°3
Lobectomiesupérieuredroite+curagemiaout2016– carcinomeépidermoïdeinfiltrantmoyennementdifférencié
• 5,5cmdegrandaxe• InfiltraCondelaplèvreviscéralenonfranchie• trèsnombreuxembolstumorauxendolymphaCques• lymphangitecarcinomateusediffusedetoutlelobe• Margessaines• envahissementganglionnairehilaireetmédiasCnalsanseffracConcapsulaire(6N+/13)etganglionsanthracosiques
– pT2bN2Mx
IndicaConàunechimio"tadjuvante,finalementnonretenuedevantAEGàM+1post-chir.
48
49
EngelsE.A.etal.
175732transplantés(39,7%destransplantésauxUSentre1987et2008):REIN58.4%;Foie21.6%;Cœur10.0%;Poumon4.0%
10656Kc
Casn°3
HospitaliséàS+6enréapourdyspnéefébrileEvoluCon:DRA+chocmalgréVNITDM: épanchementpleuralmulCcloisonné opacitésalvéolairesbilatérales
C3G–ROVApuisMERONEM–CIFLOX–BACTRIMLBAneutrophilique,pasdecellulestumoralesPasdedocumentaConmicrobiologiqueDrainagepleural:liquidehémaCque,PNN,stérileDiminuConISetbolusdecorCcoïdes(lymphangite?ExacerbaCon
patho.s/jacente?)DécisiondeLATAdevantSDRAréfractaire
50
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