View
2
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Úhrady lůžkové péče
Historie úhrad lůžkové péče:
platba za výkony
globální paušál - odvozený od výše úhrad při výkonovém financování
v určitém předcházejícím období
paušál za unikátního pacienta
DRG - nejprve v rámci jednotlivých projektů některých zdravotních
pojišťoven, od roku 2007 součást úhradových vyhlášek
2009, 2010 - kombinovaná úhrada
2011 - zdravotní péče hrazena tzv. paušální úhradou (DRG a paušál
včetně amb. péče)
2012 - kombinovaná úhrada (DRG a výkonová úhrada včetně
ambulantní péče)
Důsledek: odlišné chování nemocnic motivované snahou
o nejvyšší finanční ohodnocení
Úhradový mechanismus v roce 2012
vyhláška MZ ČR č.425/2011 Sb.
Úhrada zdravotní péče poskytované v nemocnicích v roce 2012 je zdravotními
pojišťovnami hrazena kombinovanou úhradou. Referenčním obdobím je rok 2010.
Do referenčního období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá
zdravotnickým zařízením vykázaná do 31.května 2011 a zdravotní pojišťovnou
uznaná do 30. září 2011.
Do hodnoceného období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2012,
zdravotnickým zařízením vykázaná do 31. března 2013 a zdravotní pojišťovnou
uznaná do 30. května 2013.
Úhrada formou případového paušálu (tzv. DRGalfa) - hospitalizace zařazené do DRG
bazí uvedené v příloze 10 Vyhlášky 425/2011 Sb.
Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu (DRGbeta ) - hospitalizace
zařazené do DRG bazí uvedené v příloze 11 Vyhlášky 425/2011 Sb.
Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady (ISSSU) - hospitalizace zařazené do
DRG bazí uvedené v příloze 9 Vyhlášky 425/2011 Sb.
Úhrada ambulantní péče
Výkon 09563 - ústavní pohotovostní služba a výkon 88101 - provedení pitvy na soudně
lékařském pracovišti
bonifikace sester a platů lékařů je „převedena“ do výše úhrad v akutní lůžkové
péči
Úhrada formou případového paušálu
(PUdrg12)
zahrnuje hospitalizace zařazené dle Klasifikace do skupin vztažených
k diagnóze uvedených v příloze č. 10 vyhlášky 425/2011 sb.
PUdrg2012= CMred * ZS12 - EXTalfa12
kde
CMred je redukovaná výše CMalfa12
ZS12 je základní sazba pro danou nemocnici
EXTalfa12 úhrada za vyžádanou péči při hospitalizacích zařazených do
DRGalfa poskytnutou jiným IČZ, stanovená výkonově s hodnotou bodu
platnou pro příslušný segment, ve kterém byla vyžádaná péče poskytnuta
Podíl DRGalfa tvoří cca 90% úhrad (krom zařízení, poskytujících
specializovanou péči)
Stanovení CMred
a) pokud poměr CMalfa12/ CMalfa10 je větší než 1,05 a zároveň PPalfadrg
je větší než 1,03, potom
CMred = CMalfa10 x l,05
kde
CMalfa12 - počet případů hospitalizací DRGalfa vykázaných a uznaných
v hodnoceném období
CMalfa10 - počet případů hospitalizací DRGalfa ukončených a uznaných
v referenčním období
Ppalfadrg - poměr počtu hospitalizací DRGalfa, ukončených v roce 2012
k počtu hospitalizací DRGalfa ukončených v roce 2010
b) pokud poměr CMalfa12/ CMalfa10 je menší nebo roven než 1,05,
a zároveň poměr CMalfa12 / CMalfa10 není větší než (PPalfadrg + 0,02),
potom
CMred = CMalfa12
Stanovení CMred
pokračování
c) pokud nejsou splněny podmínky stanovené v písmenu a) nebo
b) a pokud poměr CMalfa12 / CMalfa10 je vyšší než (PPalfadrg + 0,02),
potom CMred se snižuje o takový počet procentních bodů,
který tvoří rozdíl mezi CMalfa12 / CMalfa10 a (PPalfadrg + 0,02),
za následujících podmínek:
1) je-li CMalfa12/ CMalfa10 menší nebo roven než 1,05, potom
CMred = CMalfa12
2) je-li CMalfa12/ CMalfa10 větší než 1,05, potom
CMred = CMalfa10 x 1,05
ZS12 základní sazba pro úhradu
formou případového paušálu
ZS12 = [IZS10 x (1 - Kp) + (ZSref x Kp) ] x Kn
kde
IZS10 - individuální základní sazba vypočtená z dat referenčního roku 2010
IZS10 = Uall10 / CMall10
Uall2010 - celková výše úhrady za veškeré hospitalizace ukončené v referenčním
období, včetně vypořádání regulačních omezení a realizovaných navýšení úhrad
CMall10 - celkový CM za všechny případy hospitalizací ukončených
v referenčním období
Kp - přibližovací koeficient ve výši 0,25
ZSref - celostátní základní sazba ve výši 29 500 Kč
Kn - koeficient navýšení základní sazby ZS12, který se stanoví na 1,07
Snaha MZ ČR : postupné sbližování ZS jednotlivých nemocnic směrem k jedné
základní sazbě stejné pro všechny nemocnice
Úhrada vyčleněná z úhrady formou
případového paušálu (PUbeta12)
Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu zahrnuje úhradu
za zdravotní péči zařazenou do DRG bazí uvedených v příloze č. 11 vyhlášky.
jedná se o skupiny, které jsou málo četné či nehomogenní: transplantace,
kochleární implantáty, poruchy krvetvorby, lymfomy, leukémie, psychiatrická
onemocnění, alergie a otravy, popáleniny, HIV
Hrazeno podle seznamu zdravotních výkonů individuální hodnotou bodu
ICBref x 1,07 s finančním stropem LIM PUbetadrg12
Výše finančního stropu LIM PUbetadrg12 je stanovena jako výkonově oceněné
hospitalizace ukončené v roce 2010 a zařazené dle vyhlášky 425/2011 Sb.
do DRGbeta. Ocenění je nejprve provedeno pomocí individuální hodnoty
bodu dané nemocnice ICBref a poté navýšeno o 7%.
Při překročení finančního stropu je úhrada nad finanční strop LIM PUbetadrg12
krácena na 50%, maximálně však do 103% LIM PUbetadrg12 .
Individuálně smluvně sjednaná
složka úhrady (ISU12)
Výše a způsob úhrady zdravotní péče zařazené do DRG bazí:
a) 08021, 08022, 08023, 08041, 08042, 08043, 08181, 08182, 08183
(bilaterální a vícenásobné velké výkony na kloubech dolních končetin, velké výkony
replantace dolních končetin a jejich kloubů, velké výkony na kolenním kloubu)
b) 05011, 05012, 05013, 05070, 05161, 05162, 05163, 05111, 05112, 05113
(srdeční defibrilátor a implantát pro podporu funkce srdce, implantace trvalého
kardiostimulátoru u akutního infarktu myokardu, selhání srdce nebo šoku, implantace
trvalého kardiostimulátoru bez akutního infarktu myokardu, selhání srdce nebo šoku
a výměna kardiostimulátorů)
c) 02041, 02042, 02043 (operace katarakt)
d) 01051, 01052, 01053 (uvolnění karpálního tunelu)
e) 05191, 05192, 05193 (ligatura a stripping cév)
f) 06061, 06062, 06063 (laparoskopické operace tříselné, stehenní, umb.epig. kýly)
g) 07041, 07042, 07043 (laparoskopická cholecystektomie)
h) 08191, 08192, 08193 (artroskopie)
i) 13091, 13092, 13093 (dilatace, kyretáž a konizace)
Možné varianty regulací
maximální počet případů
celkový finanční objem
omezení úhrady na 1 pacienta či případ
za ZUM či ZULP
omezení průměrné úhrady za ZUM či ZULP
Jednodenní péče na lůžku - JPL
Souvisí s invazivním nebo operačním výkonem
Maximálně 24 hodinový pobyt na lůžku
6 smluvních odborností
5J1 ( 501 - chirurgie, 502 - dětská chirurgie,
503 - traumatologie, 504 - cévní chirurgie)
6J1 (601- plastická chirurgie, 602- popáleninová medicína)
6J3 (603, 604 - gynekologie dospělá, dětská)
6J6 (606 - ortopedie)
7J1 (701 - ORL, 605 - stomatochirurgie)
7J6 (706, 707 - dospělá+dětská urologie)
Balíčkové ceny (výkon, anestezie, materiál, vyšetření)
Léky se symbolem S výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro
zvláštní lékařské účely,
tj. Centra se Zvláštní smlouvou
Úhrada je individuálně sjednávaná mezi
konkrétní nemocnicí a zdravotní pojišťovnou.
Zdravotní péče hrazená dle
specifických dodatků ke Smlouvě
Roboticky asistované chirurgické výkony
zdravotní péče poskytovaná hospitalizovaným pojištěncům dle specifického
ujednání pro radikální prostatektomii, radikální hysterektomii a nízkou resekci
rekta, úhrada je realizována tzv. balíčkovou cenou (od roku 2012 z prostředků
veřejného zdravotního pojištění nebudou hrazeny roboticky asistované
chirurgické výkony z jiných než uvedených indikací)
MSP
úhrada za vykázaný a uznaný ZUM dle specifického ujednání
Laserová fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP)
úhrada dle individuálního smluvního ujednání
Katetrizační implantace aortální chlopně TAVI
úhrada za vykázaný a uznaný ZUM dle specifického ujednání
CyberKnife
úhrada dle individuálního smluvního ujednání
Regulační omezení na předepsané
léčivé přípravky a zdravotnické
prostředky
Pokud celková úhrada za LP a ZP v roce 2012 (mimo
LP a ZP schválených RL) převýší 98% úhrady za LP
a ZP 2010, ZP sníží celkovou úhradu o částku
odpovídající nejvýše 40% z tohoto překročení.
Regulace se neuplatní, pokud ZZ ošetřilo 50 a méně
pojištěnců.
Dále možno zohlednit změnu struktury ošetřených
pojištěnců.
Úhrady NIP, DIOP
Rekalkulace skutečných nákladů na DIP a DIOP
Úhrada za OD dle roku 2011
• DIOP 90%
• DIP 1 90%
• DIP 2 90%
• DIP 3 90%
Regulační poplatky
Den přijetí k hospitalizaci a den propuštění z hospitalizace se
sčítají a počítají jako jeden (100,- Kč)
Intenzivní a resuscitační péče - 100,-Kč - pokud je podepsán
souhlas s hospitalizací. Při umístění pojištěnce z důvodů
stanovených zvláštním zákonem bez jeho souhlasu do ústavní
péče, vysloví-li s přípustností převzetí a dalšího držení
pojištěnce v ústavní péči souhlas soud nebo při výkonu
zabezpečovací detence
NIP, DIOP - 100,-Kč/den, pokud je dán souhlas s hospitalizací
JLP - před plánovaným výkonem provedeno klinické vyšetření,
je hrazen poplatek ve výši 30,- Kč
LSPP,ÚPS - 90,- Kč
Pojištěnec nehradí, jde-li o pojištěnce, který se prokáže
rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným
orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce (ne starší 30 dnů)
Úhrady za poskytnutou zdravotní
péči u cizinců Pojištěnec v členském státě Evropské unie (kromě České republiky) nebo ve
státě Evropského hospodářského prostoru nebo ve Švýcarsku se prokazuje
„Evropským průkazem zdravotního pojištění“ (dále jen „Průkaz“) nebo
formulářem vystaveným jejich zahraniční zdravotní pojišťovnou, tzv.
„Potvrzení dočasně nahrazující evropský průkaz zdravotního pojištění“
(dále jen „Potvrzení“).
Bez předložení dokladů („Průkaz“ „Potvrzení“) není občan EU řádně pojištěný
ve své zemi, není pojištěný ani v ČR a poskytnutá péče nebude pojišťovnou
uhrazena
Zahraniční pojištěnec – osoba pojištěna v členském státě Evropské unie
(kromě České republiky) nebo ve státě Evropského hospodářského prostoru nebo
ve Švýcarsku nebo pojištěnec ze státu, se kterým má Česká republika uzavřenou
mezinárodni smlouvu o sociálním zabezpečení zahrnující oblast zdravotní
Cizinec – pro účely těchto administrativních postupů se cizincem rozumí osoba,
která není českým pojištěncem ani zahraničním pojištěncem
Výpomocná zdravotní pojišťovna – česká zdravotní pojišťovna, u které se
zahraniční pojištěnec zaregistruje předem nebo si ji zvolí až ve zdravotnickém
zařízení
Centrum mezinárodních úhrad
Závěr Komplikovanost systému úhrad
Snaha o stejnou úhradu za stejnou péči
Úhrada zdravotní péče jde tzv. za pacientem
Aby nedošlo k „neoprávněně“ vysokým sankcím z titulu
nenaplnění stanovených parametrů je třeba pečlivě sledovat
a „hlídat“
v akutní lůžkové péči poměr CM a počet případů -
vyvarovat se, aby CM2012 >105 % CM2010
a zároveň PP2012 <103% PP2010
v ISSSU sledovat sjednané parametry úhrady
Změny motivace poskytované zdravotní péče – snižování
nadbytečné péče
Využití systému DRG ke snižování nákladů
Důrazně dbát na správné kódování (dg., výkony, ventilační
dny), a tím se vyhnout možným sankcím z titulu upcodingu
Recommended