View
13
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
s
Citation preview
ANAMNESIS KKD ILMU PENYAKIT DALAM
DEMAM
DEMAM BERDARAH, DEMAM TYPHOID, DAN MALARIA
TOMMY
030.10.268
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
PERSIAPAN
dr : Selamat pagi Bapak/Ibu saya dokter muda Tommy yang sedang bertugas hari ini
(menjabat tangan). Maaf dengan Bapak siapa saya berbicara?
Pasien : Saya Andi dok.
dr : Silahkan duduk Pak Andi. Saya akan mengajukan beberapa pertanyaan
mengenai keluhan yang bapak rasakan. Apakah bapak bersedia?
Pasien : Bersedia dok.
IDENTITAS
Nama Bapak/ Ibu? Ali
Berapa Usia bapak? 29 tahun
Jenis kelamin? Laki-laki
Alamat? Jl. Tomang Barat no.14 Jakarta
Asal? Semarang
Apakah sudah menikah? Belum
Pekerjaan? Wiraswasta
Pendidikan terakhir? S2
Agama Buddha
KELUHAN UTAMA
ANAMNESIS DBD TYPHOID MALARIA
Apakah keluhan
yang bapak rasakan?
Demam dok Demam dok Demam dok
Sudah berapa lama? 5 hari yang lalu Kemarin dok Sudah dari 3 hari
yang lalu dok
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
ANAMNESIS DBD TYPHOID MALARIA
Bagaimana keadaan
bapak sebelum sakit?
Sehat dok Lemas dok Sehat dok
Bagaimana keadaan saat
demam timbul pertama
kali?
Lemas dok Lemas dok Lemas dok
Apakah demamnya
menetap, naik turun,
atau hilang timbul?
Terus menerus dok Naik turun dok Kadang naik kadang
turun dok
Demamnya semakin
meninggi kapan pak?
pagi?siang?malam?
Terus menerus dok.
Sekarang sudah
menurun dok
Sore hari dok Kadang siang
kadang malam,
munculnya tidak
setiap hari dok
Demamnya disertai
menggigil/berkeringat?
Tidak dok Tidak dok Iya dok
Apakah ada keluhan lain
selain demam? Seperti
batuk, pilek, sakit
kepala, mual dan
muntah?
Sakit kepala terutama
di daerah mata, mual
dan muntah dok
Sakit kepala, mual
dan muntah dok
Sakit kepala, mual,
muntah dok
Apakah bapak
merasakan ada nyeri
perut?
Tidak dok Tidak dok Iya dok
Sudah berapa kali
muntahnya?
Baru sekali sejak
demam
- Sudah dua kali dok
muntahnya
Isi muntahan berupa
cairan atau makanan?
Warnanya?
Makanan dan cairan.
Warnanya agak
kuning
Makanan dan cairan.
Warnanya agak
kuning
Makanan dan cairan.
Warnanya agak
kuning
Bagaimana pola BAB?
sulit atau diare? Jika
diare apakah berlendir?
Teratur dok Awal demam ada
diare. Sehari bisa 5
kali dan berlendir.
Tetapi sekarang
malah susah BAB.
Teratur dok.
Bagaimana BAK nya
Pak?
Normal dok Normal dok Kadang seperti teh
dok
Bagaimana nafsu
makannya?
Tidak nafsu dok Tidak nafsu dok Tidak nafsu dok
Apakah bapak
mengalami mimisan
atau gusi berdarah?
Sedikit mimisan dok Tidak dok Tidak dok
Apakah ada bintik
merah yang munul di
badan atau lengan?
Sejak kapan?
Ada dok. Sejak
kemarin
Tidak dok Tidak dok
Apakah bapak melihat
lidah? Jika ya apakah
kotor/berselaput
Tidak ada dok Lidah saya jadi putih
dok
Tidak ada dok
Apakah bapak merasa
sakit sendi dan otot?
Iya dok. Pegal dan
lemas
Iya dok Iya dok
Alasan pasien berobat Jadi saya simpulkan Jadi saya simpulkan Jadi saya simpulkan
sekarang? Bapak Ali datang
berobat karena
demam terus menerus
selama 5 hari namun
sekarang mengalami
penurunan disertai
sakit kepala, mual,
muntah, nyeri perut,
mimisan, nyeri pada
otot dan sendi, lemas,
kurang nafsu makan,
dan ada bintik-bintik
merah di lengan
Bapak Ali datang
berobat karena
demam naik turun
sejak kemarin disertai
sakit kepala, mual,
muntah, nyeri pada
otot dan sendi, lemas,
kurang nafsu makan,
ada bercak di lidah
dan gangguan BAB
Bapak Ali datang
berobat karena
demam hilang
timbul sejak 4 hari
yang lalu disertai
sakit kepala, mual,
muntah, nyeri perut,
nyeri pada otot dan
sendi, lemas, dan
kurang nafsu makan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
ANAMNESIS DBD TYPHOID MALARIA
Apakah ada alergi
obat atau makanan?
Yang menimbulkan
gatal, merah, atau
sesak
Saya alergi udang dok Tidak ada dok Saya alergi penisilin
dok
Sudah minum obat
apa saja untuk
mengurangi demam?
Panadol dok Neozep dok Panadol dok
Setelah minum obat
bagaimana keadaan
bapak sekarang?
Hari ini turun dok Masih demam dok Demamnya hilang
lalu kambuh lagi dok
Apakah bapak pernah
mengalami hal seperti
ini sebelumnya? Atau
Belum pernah dok Belum pernah dok Belum pernah dok
pernah sakit DBD,
Malaria, atau typhoid?
Apakah bapak pernah
dirawat di RS
sebelumnya?
Belum pernah dok Belum pernah dok Belum pernah dok
Apakah waktu kecil
pernah sakit cacar
atau campak?
Pernah dok Pernah dok Pernah dok
RIWAYAT PRIBADI DAN KEBIASAAN
ANAMNESIS DBD TYPHOID MALARIA
Ada berapa orang
yang tinggal di
rumah?
Dengan kedua orang
tua saya dok
Tinggal dengan teman
dok
Tinggal dengan dua
adik saya dok
Apakah dalam waktu
dekat ini bapak
melakukan
perjalanan?
Tidak dok Tidak dok Sekitar 2 minggu
yang lalu saya pergi
ke Papua dok, ada
urusan bisnis
Apakah di sekitar
tempat tinggal bapal
dilakukan fogging
berkala?
Jarang dok Rutin dok Rutin dok
Apakah bapak tahu
metode 3M? Apakah
bapak melakukannya?
Tahu dok, tapi jarang
melakukan
Tahu dan sering
melakukan dok
Tahu dan sering
melakukan dok
Apakah waktu tidur
menggunakan obat
anti nyamuk?
Tidak dok Tidak dok Tidak dok
Bagaimana pola tidur
bapak? Apakah sering
Jarang dok Jarang dok Jarang dok
bergadang?
Apakah bapak
merokok dan minum
alkohol?
Tidak dok Iya dok. Saya minum
dan merokok 1
bungkus sehari
Merokok dok. 3
batang sehari
Apakah pola makan
bapak teratur?
Iya dok Iya dok Iya dok
Apakah bapak rajin
berolahraga?
Iya dok Tidak dok Iya dok
Apakah bapak sering
jajan sembarangan?
Tidak dok. Ibu saya
masak sendiri
Iya dok Tidak dok
Apakah bapak sedang
stress sekarang?
Tidak dok Iya dok, banyak
pesanan barang. Jadi
saya pusing
Tidak dok
Apakah waktu kecil
bapak diimunisasi
lengkap?
Iya dok Iya dok Iya dok
Apakah bapak sering
rutin melakukan
pemeriksaan
kesehatan?
Tidak dok Tidak dok Rutin dok. Setahun 2
kali
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
ANAMNESIS DBD TYPHOID MALARIA
Bapak anak keberapa
dari berapa
bersaudara?
Saya anak tunggal
dok
Saya anak kedua dari
tiga bersaudara dok
Saya anak pertama
dari dua bersaudara
dok
Maaf pak, apakah
orang tua bapak masih
ada? Apabila sudah
meninggal karena
apa?
Masih dok sehat-sehat
saja
Masih dok sehat-sehat
saja
Bapak saya sudah
meninggal 5 tahun
yang lalu karena
kecelakaan dok.
Apakah ada anggota
keluarga yang
memiliki kesamaan
gejala?
Tidak dok Tidak dok Tidak dok
PENUTUP
Dari hasil tanya jawab tadi, saya memiliki dugaan mengenai keluhan bapak yaitu :
DBD/Malaria/Typhoid. Untuk memastikannya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan bila
diperlukan bisa dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan lab.
Pemeriksaan Fisik dan Kelainan yang Diharapkan
PERSIAPAN
Dokter : Pak Andi, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik berupa
keadaan umum dan tanda vital untuk mengetahui keadaan bapak. Apakah
bapak bersedia?
Pasien : Ya dok.
Dokter : Baiklah, saya akan mencuci tangan terlebih dahulu setelah itu kita akan
memulainya. Apabila ada rasa sakit atau tidak nyaman tolong beritahu ya
Pak.
Pasien : Baik dok
PEMERIKSAAN
FISIK
DBD MALARIA TYPHOID
KEADAAN UMUM
Kesan sakit Sakit sedang Sakit sedang Sakit sedang
Status gizi Cukup Sedang Sedang
Tingkat kesadaran Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis
Postur tubuh Atletikus Atletikus Atletikus
Taksiran Umur Sesuai perkembangan Sesuai perkembangan Sesuai perkembangan
Cara berjalan Normal Normal Normal
Cara berbaring dan
duduk
Aktif dan Notmal Aktif dan Notmal Aktif dan Notmal
Kelainan Suara Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Dispnoe, dehidrasi,
edema, kejang
involunter
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Sikap Kooperatif Kooperatif Kooperatif
Kondisi Mental Optimis Optimis Optimis
Penampilan Sosioekonomi baik Sosioekonomi baik Sosioekonomi baik
Cacat Tubuh Tidak ada Tidak ada Tidak ada
INSPEKSI KULIT
Kelainan warna kulit Sawo matang, tidak
tampak pucat, tidak
ikterik, tidak
kemerahan
Sawo matang, tidak
tampak pucat, tidak
ikterik, tidak kemerahan
Sawo matang, tidak
tampak pucat, tidak
ikterik, tidak kemerahan
Efloresensi kulit Bintik kemerahan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
didaerah lengan
PEMERIKSAAN KGB
Pemeriksaan KGB Tidak terlihat Tidak terlihat Tidak terlihat
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Suhu di ketiak 39 39 39
Nadi di A.radialis Reguler sedang
80x/menit
Reguler sedang
80x/menit
Reguler sedang
80x/menit
Mengukur tekanan
darah
130/90 mmHg
Uji Rumple Leed
ditemukan ptechiae
>10
130/90 mmHg 130/90 mmHg
Nafas Abdominothorakal
23x/menit
Abdominothorakal
23x/menit
Abdominothorakal
23x/menit
Tinggi dan Berat
badan
170 cm, 60 kg 170 cm, 60 kg 170 cm, 60 kg
Dokter : Pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital sudah selesai, sekarang saya
akan lanjutkan pemeriksaan kepala, leher, dada, dan perut. Apabila ada
rasa sakit atau tidak nyaman, tolong beritahu saya ya Pak.
Pasien : Baik dok
KEPALA DAN LEHER
PEMERIKSAAN FISIK DBD, MALARIA, TYPHOID
Pemeriksaan Kepala dan Rambut
Inspeksi dan palpasi kepala Ukuran normosefali, tidak ada deformitas,
warna kulit sawo matang, tidak ikterik,
tidak sianosis, rambut hitam lebat, tidak
mudah dicabut
Inspeksi wajah Ekspresi normal, simetris, tidak sianosis,
tidak ada tanda khas penyakit seperti facies
adenoid dan hipokrates
Inspeksi mata dan alis Alis mata : bewarna hitam, jarang dan
simetris, bulu mata bewarna hitam lebat,
simetris dan tidak rontok, palpebra normal.
Tekanan bola mata: normal, luas lapang
pandang 1800. Gerak bola mata ke segala
arah baik, bola mata normal, konjungtiva
palpebra tidak anemis maupun hiperemis,
konjungtiva bulbi normal, sclera tidak
ikterik. Kornea jernih, iris coklat dengan
kripta jarang. Pupil bulat, isokor 3mm.
Lensa : keruh, reflex pupil langsung +/+
tidak langsung +/+. Penglihatan normal.
Inspeksi dan palpasi telinga Daun telinga : normal, proporsional,
simetris, tidak ada benjolan disekitarnya.
Liang telinga lapang, bersih, tidak ada
serumen dan secret yang keluar. Membran
timpani intak mengkilat, cone of light
normal. Chovstek sign -
Inspeksi dan palpasi hidung Bentuk hidung : normal, ukuran
proporsional, tidak ada septum deviasi.
Liang hidung lapang, bersih tidak ada
serumen dan secret yang keluar. Mukosa
normal. Tidak ada tanda-tanda radang
maupun hiperemis, tidak ada epistaksis.
Concha luas, tidak ada oedematus, dan
hiperemis. Nafas cuping hidung (-)
Bibir Bentuk normal tidak ada labioschizis.
Warna merah kecoklatan, tidak ada
kelainan bibir seperti Cheilosis ataupun
bekas seperti herpes labialis
Gigi dan mulut Oral Hygiene cukup baik, tidak tampak
karies ataupun karang pada gigi. Gigi
berjumlah 32, mukosa gusi normal warna
merah muda
Lidah DB dan Malaria : Ukuran lidah normoglosi,
bentuk normal,warna merah muda, tampak
kering, dan tidak ada bercak-bercak. Tidak
ada kelainan seperti coated tongue,
raspberry tongue maupun geographic
tongue
Typhoid : tampak lidah bewarna putih
(typhoid tongue)
Uvula, faring, tonsil Uvula normal, ukuran tidak membesar,
tidak tampak pulsasi. Faring normal, tidak
ada detritus, nanah yang menempel,
ataupun pseudomembran. Tonsil normal
T1-T1, tidak hiperemis , tidak ada detritus
Bau nafas Tidak tercium bau nafas khas seperti
aseton, ammonia, musty smell, mousy
smell, dan bau rokok
PEMERIKSAAN LEHER
Bentuk, ukuranm gerak, kaku kuduk, reflex
Brudzinsky I
Bentuk dan ukuran normal, gerak leher
normal ke segala arah. Kaku kudu (-),
Brudzinsky reflex (-)
KGB leher Tidak ada pembesaran KGB
Kalenjar tiroid Tidak ada pembesaran kalenjar
Palpasi A. Carotis Normal, tidak terlihat berdenyut. Irama
regular, frekuensi 76x/menit, volume
cukup, ekualitas baik
Ukur JVP berbaring Dalam batas normal
Trakea dan trakeal tug Normal, trakea terletak di tengah, tidak ada
deviasi dan pulsasi. Tidak ada trakeal tug.
THORAKS
Pasien diminta untuk melepaskan baju dan memberi tahu apabila ada rasa sakit atau tidak
nyaman.
Pemeriksaan DBD Malaria Typhoid
Inspeksi depan,
belakang,
samping
DBN, tidak skoliosis, kifosis, lordosis, tidak ada gibus
Inspeksi dinding
dada
Kulit normal, spider
nervi (-). Terdapat
bintik kemerahan di
bagian dada
DBN Roseola spot (+)
Inspeksi dada
pada gerak nafas
DBN
Inspeksi buah
dada
DBN
PALPASI
Perbedaan gerak
nafas dengan
telapak tangan
Simetris, DBN
Vocal fremitus DBN
Thrill DBN
Angulus
Subcostae
Normal
PERKUSI DADA
Perkusi dada
depan
Didapatkan suara sonor, simetris pada hemithoraks kanan dan kiri.
Batas paru hepar
dan peranjakan
Suara redup setinggi ICS V di garis midklavikularis kanan. (+) sebesar 2
jari pemeriksa.
Batas paru dan
jantung kanan
Batas bawah setinggi ICSV pada garis sternalis kanan. Batas atas
setinggi ICS III pada garis sternalis kanan.
Batas bawah
paru dan
lambung
Suara timpani setinggiICS VIII pada garis axilaris anterior kiri
Batas paru dan
jantung kiri
Batas bawah setinggi ICS V 1 cm medial garis mid klavikularis kiri.
Batas atas setinggi ICS III garis para sterna kiri
Margin of
Isthmus Kronig
Sebesar kurang lebih 3 jari pemeriksa. Simetris kanan kiri
Perkusi
punggung atas
kebawah
Suara sonor, simetris kanan dan kiri
Batas bawah
paru kanan dan
kiri
Batas paru kanan bawah setinggi Th 10 dan paru kiri setinggi Th11
dengan suara redup
AUSKULTASI
Trakea, dinding depan dada, dan
samping
Perbandingan inspirasi dan ekspirasi suara nafas
trakeal 1:3, bronchial 1:2, bronkovesikuler 1:1,
suara nafas vesikuler 3:1. Tidak ada suara nafas
tambahan
Dinding punggung Suara nafas normal, simetris, tidak ada suara nafas
tambahan
Auskultasi bunyi jantung I-II sambil
meraba nadi
Bunyi DBN, Regular sedang 72x/menit
Bunyi jantung tambahan Negatif
Bising jantung Negatif
ABDOMEN
Pasien diminta untuk membuka baju, membuka ikat pinggang jika memakai, celana
diturunkan sampai di bawah perut. Meminta pasien berbaring dan menekuk lutut.
Memberitahu pasien untuk member tahu dokter apabila ada rasa tidak nyaman dan sakit.
Pemeriksaan Fisik DBD Malaria Typhoid
Bentuk abdomen Perut rata, DBN
Inspeksi dinding
perut
DBN, tampak
bintik-bintik
kemerahan
DBN Roseola spot (+)
Inspeksi gerak perut
saat nafas
DBN
Inspeksi gerak
peristaltik
Tidak tampak
Auskultasi DBN Bising usus
meningkat. 7x/menit
PERKUSI ABDOMEN
Perkusi 4 kuadran Simetris timpani
Batas bawah hepar DBN
Batas atas hepar
Shifting dullness (-)
PALPASI ABDOMEN
Palpasi superfisial Dinding lemas, tidak ada defense muscular, lunak, tidak ada
massa, tidak ada retraksi, turgor kulit baik
Turgor, nyeri tekan,
dan nyeri lepas
DBN
Palpasi hepar Tidak teraba Tidak teraba
(namun biasanya
dapat ditemukan
juga hepatomegali)
Tidak teraba.
Ditemukan
hepatomegali
(apabila sudah
memasuki minggu ke
dua)
Palpasi vesica felea Tidak teraba
Palpasi lien Tidak teraba Terdapat
splenomegali teraba
di titik Schuffner 2,
konsistensi kenyal,
tepi tajam,
permukaan normal,
tidak nyeri
Tidak teraba,
splenomegali pada
minggu kedua
Palpasi ginjal Tidak teraba
Asites dengan teknik
undulasi
(-)
EKSTREMITAS
Pasien diminta untuk menggulung lengan baju hingga bahu dan celana hingga lutut.
Memberitahu pasien untuk member tahu dokter apabila ada rasa tidak nyaman dan sakit
Pemeriksaan Fisik DBD Malaria Tifoid
INSPEKSI EKSTREMITAS
Bentuk Bentuk normal, proporsional dengan tubuh, DBN
Kulit, kuku,
otot,tulang
Terdapat bintik
merah disekitar
fossa cubiti kanan
dan kiri. Sisanya
DBN
DBN Roseola spot (+)
Koordinasi gerak DBN
PALPASI EKSTREMITAS ATAS
Palpasi kulit, suhu, Suhu meningkat, kelembapan normal, telapak tangan sedikit
dan kelembapan basah
Palpasi otot Atrofi (-), rigiditas tremor (-), reflex normal
INSPEKSI EKSTREMITAS BAWAH
Bentuk Bentuk normal, proporsional dengan tubuh, DBN
Kulit, kuku,
otot,tulang
Warna normal tidak ada deformitas, rambut normal, DBN
Koordinasi gerak DBN
PALPASI EKSTREMITAS BAWAH
Palpasi kulit, suhu,
dan kelembapan
Suhu meningkat, kelembapan normal, suhu akral dingin sedikit
berkeringat, edema (-)
Palpasi otot Atrofi (-), rigiditas tremor (-), reflex normal
Dokter : Pak seluruh pemeriksaan fisik sudah selesai, silahkan merapihkan pakaian dan duduk
kembali. Terimakasih (kemudian cuci tangan).
Dari hasil wawancara dan pemeriksaan fisik, saya menarik kesimpulan yaitu DBD/ Malaria/
Tifoid. Dari karakteristik hasilnya sudah dapat disimpulkan. Jika ingin dipastikan lebih lanjut,
hasil pemeriksaan tadi bisa ditunjang dengan pemeriksaan lab.
PEMERIKSAAN LAB DAN HASIL YANG DIHARAPKAN
Pemeriksaan DBD Malaria Tifoid
Darah Lengkap
HB Turun Tidak spesifik
HT Meningkat
LED
Eritrosit Normal
Leukosit Leukositopenia Leukositosis
Trombosit Trombositopenia Normal
Morfologi eritrosit Normal
Imunologi dan Serologi
Widal Test - - Meningkat
S. Typhii, S
Paratyphii A, B, C
- - Terdeteksi sesuai
jumlah kuman
salmonella
PCR Meningkat
IgM dan IgG spesifik
dengue
Positif - -
SADT
Morfologi Normal Pada eritrosit
ditemukan parasit
plasmodium
Normal
Jumlah sel Trombosit berkurang Normal Leukositosis
Pemeriksaan Urin
Warna Normal Kuning pekat Normal
Kejernihan Jernih
Glukosa, keton - - -
Hemoglobin - Dapat ditemukan -
Sedimen Normal Normal Normal
Fragmen darah Negatif
Recommended