ANTIBIOTICOS - Facultad de Ciencias · PDF file• Principios generales de...

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

Dr. Carlos Pérez Cortés

ANTIBIÓTICOS

• Historia• Principios generales de farmacología de los

antibióticos• Principales clases de antibióticos y sus

indicaciones• Casos clínicos

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 20001930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Oxazolidinonas

Streptograminas 1962

Sulfonamidas 1936

Penicilinas 1940

Tetraciclinas 1949

Cloranfenicol 1949

Aminoglicósidos 1950

Macrólidos 1952

Glicopéptidos 1958

Quinolonas 1962

IntroducciIntroduccióónn de de nuevosnuevos AntimicrobianosAntimicrobianos

¿HAY INDICACION PARA USAR UN ANTIBIOTICO?

• Infección bacteriana versus viral• ¿ Fiebre de origen no infeccioso ?• Siempre en sospecha de bacteremia, neutropenia

febril, endocarditis bacteriana, meningitis bacteriana, fasceítis necrotizante.

• ¿Tratamiento o profilaxis de infecciones ?

¿SE HAN TOMADO LAS MUESTRAS MICROBIOLOGICAS APROPIADAS?

• Examen microscópico

• Cultivos

¿CUALES SON LOS MICRO-ORGANISMOS MAS PROBABLES?

Considerar:• Localización de la infección• Edad: Ej. Meningitis bacteriana

• Severidad: Infección localizada versus compromiso sistémico.

• Epidemiología local: Ej. Bacilos gram (-)

• Cultivos previos

¿ QUE AGENTES SON EFECTIVOS CONTRA ESTOS MICROORGANISMOS ?

Considerar aspectos:• Farmacológicos• Toxicológicos• Costo

¿ ES NECESARIO UTILIZAR COMBINACIONES DE ANTIBIOTICOS ?

• Septicemia• Neutropenia febril• Infecciones intraabdominales• Endocarditis bacteriana (Enterococo)

• Tuberculosis

¿ QUE FACTORES DEL HUESPED DEBEN CONSIDERARSE ?

• Edad• Función renal• Función hepática• Embarazo y lactancia

¿CUAL ES LA VIA DE ADMINISTRACION Y DOSIS MAS ADECUADA ?

• Oral versus intramuscular versus endovenosa• Via endovenosa: Periférica versus central• Dosis: Standar o ajustada por peso corporal.

Determinación de niveles plasmáticos.

CONCEPTOS GENERALES CONCEPTOS GENERALES DE FARMACOLOGDE FARMACOLOGÍÍA DE A DE

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO EN MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOSEN MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS

Fase de distribución ∝

Fase de eliminación β

Tiempo

Absorción/Infusión

Con

cent

raci

ón sé

rica

CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO CON Y SIN DOSIS DE CARGACON Y SIN DOSIS DE CARGA

Tiempo

Con

cent

raci

ón sé

rica

Con dosis de carga

Sin dosis de carga

Steady state

CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO EN RELACION CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO EN RELACION A CONCENTRACION INHIBITORIA MINIMA (CIM)A CONCENTRACION INHIBITORIA MINIMA (CIM)

Tiempo

Con

cent

raci

ón sé

rica

CIM

Area bajo la curva (AUC/CIM)

Tiempo sobre CIM

Peak (Peak/CIM)

Muerte bacteriana dependiente de concentraciMuerte bacteriana dependiente de concentracióónn((AminoglicAminoglicóósidossidos, , FluoroquinolonasFluoroquinolonas))

Tiempo

Con

cent

raci

ón sé

rica

CIM

Peak (Peak/CIM)

Muerte bacteriana dependiente de tiempoMuerte bacteriana dependiente de tiempo(Beta (Beta lactlactáámicosmicos, , GlicopGlicopééptidosptidos))

Tiempo

Con

cent

raci

ón sé

rica

CIM

Area bajo la curva (AUC/CIM)

Combinaciones de antibiCombinaciones de antibióóticosticos

1. Indiferencia: El resultado del uso de dos antibacterianos es igual al obtenido con el uso del más eficaz

2. Antagonismo: El resultado de la combinación de dos antibacterianos es significativamente inferior que la mejor respuesta individual

3. Sinergismo: El resultado de la combinación de dos antibacterianos es significativamente mejor que la respuesta que cada uno por separado

Curva de muerte efecto de indiferencia de la combinación antibacteriana Ceftazidima/Ciprofloxacina

0

2

4

6

8

10

0 4 8 12 18 24

Tiempo (horas)

Rec

uent

o cé

lula

s vi

able

s (L

og10

ufc

/ml) Control

Ciprofloxacina

Cipro + Ceftaz

Ceftazidima

Curva de muerte efecto sinérgico de combinación antibacteriana Ampicilina/Gentamicina

0

2

4

6

8

10

0 4 8 12 18 24

Tiempo (horas)

Recu

ento

cél

ulas

via

bles

(lo

g 10 u

fc/m

l) Control

Genta

Ampi

Ampi + Genta

Curva de muerte del efecto antagónicocombinación antibacteriana Cloranfenicol/Penicilina

0

2

4

6

8

10

0 4 8 12 18 24

Tiempo (horas)

Rec

uent

o cé

lula

s vi

able

s (l

og10

ufc

/ml) Control

Peni + Cloranf

Penic

Cloranf

MECANISMO ACCION ANTIMICROBIANOSMECANISMO ACCION ANTIMICROBIANOS

Betalactámicos• Características generales:

– Antibióticos beta-lactámicos, bactericidas, inhiben la biosíntesis de la pared celular al unirse a PBP (penicillin-binding proteins).

• La resistencia esta dada por – beta-lactamasas (ej. Bacilos gram (-)) – modificiaciones de las PBP (ej. Estafilococo meticilino-

resistente)

• 4 grupos:– Penicilinas - Aztreonam– Cefalosporinas - Carbapenems

Estructura de los antibióticos β-lactámicos

CefalosporinasPenicilinas

R R

R

RR

R

CarbapenemsMonobactams

Mecanismo acción β-lactamasas

β-lactamasa

PENICILINASPENICILINAS

• Tipos:1. Penicilinas naturales: Ej. Penicilina G2. Aminopenicilinas: Ej. Ampicilina3. Penicilinas penicilinasa-resistentes: Ej.

Cloxacilina4. Carboxipenicilinas: Ej. Ticarcilina5. Ureidopenicilinas: Ej. Piperacilina

PENICILINASPENICILINAS

• Efectos adversos más frecuentes: Reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosapor Clostridium difficile , neutropenia, convulsiones, alteración de pruebas hepáticas, rash no alérgico por ampicilina en la mononucleosis infecciosa.

CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS

Generaciones :1. Primera generación: Ej. Cefazolina2. Segunda generación: Ej: Cefuroxima3. Tercera generación:

– Sin actividad antipseudomónica: Ej. Cefotaxima– Con actividad antipseudomónica: Ej. Ceftazidima

• Cuarta generación: Ej. Cefepime

CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS

• Efectos adversos más frecuentes: Reacciones de hipersensibilidad (menos frecuentes que con penicilina y con baja reacción cruzada), colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, alteración de pruebas hepáticas, prolongación de tiempo de protrombina (cefoperazona).

CARBAPENEMSCARBAPENEMS

• Aprobados para su uso:1. Imipenem-cilastatina2. Meropenem3. Ertapenem

• Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, convulsiones (Imipenem en dosis altas)

BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES DE BETA LACTAMASASDE BETA LACTAMASAS

• Características generales: Mejora la actividad sonbre bacilos gram negativos y anaerobios.

• Inhibidores de beta lactamasas: Sulbactam, Ac. Clavulánico y Tazobactam.

BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES DE BETA LACTAMASASDE BETA LACTAMASAS

• Agentes disponibles: – Amoxicilina-Ac. Clavulánico– Amoxi/ampicilina-Sulbactam– Piperacilina-Tazobactam– Ticarcilina-Ac. Clavulánico.

• Efectos adversos: Similares a beta lactámicospero con una mayor frecuencia de diarrea

GLICOPEPTIDOSGLICOPEPTIDOS

• Características generales: Agentes bactericidas que actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular. Activos contra bacterias gram positivas.

• Agentes disponibles: Vancomicina. Teicoplanina.

• Efectos adversos: Rash cervico-facial durante administración (“red neck syndrome”), nefrotoxicidad, ototoxicidad, neutropenia.

AMINOGLICOSIDOSAMINOGLICOSIDOS

• Características generales: Agentes bactericidas que inhiben la síntesis proteica al unirse a ribosomas. Activos contra bacterias gramnegativas aeróbicas. Se utilizan por vía sistémica o tópica

AMINOGLICOSIDOSAMINOGLICOSIDOS

• Agentes disponibles: Amikacina, Gentamicina, Estreptomicina (TBC), Neomicina (enteral), Tobramicina y Kanamicina (uso tópico).

• Efectos adversos: Nefrotoxicidad, Ototoxicidad.

• Administración: Dosis única.

TETRACICLINASTETRACICLINAS

• Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 30S de ribosomas. Amplio espectro de actividad.

• Agentes disponibles: Tetraciclina, Doxiciclina, Tigeciclina

• Efectos adversos: Alteraciones dentarias y óseas en feto y niños. Intolerancia digestiva, fotosensibilidad. Hepatotoxicidad (raro)

MACROLIDOSMACROLIDOS

• Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro sobre gram positivos y atípicos.

• Agentes disponibles: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina.

• Efectos adversos: Intolerancia digestiva, colestasia hepática (estolato).

LINCOSAMINASLINCOSAMINAS

• Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro sobre cocaceas G (+) y anaerobios.

• Agentes disponibles: Lincomicina, Clindamicina.

• Efectos adversos: Colitis pseudomembranosapor Clostridium difficile. Rash.

SULFONAMIDAS Y TRIMETROPINSULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN

• Características generales: Agentes bacteriostáticos que bloquean la síntesis del ácido fólico bacteriano mediante la inhibición de la dihidropteroato sintetasa (sulfas) y dihidrofolatoreductasa (trimetroprin). Amplio espectro (incluyendo Pneumocystis carinii)

SULFONAMIDAS Y TRIMETROPINSULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN

• Agentes disponibles: Trimetropin-sulfametoxazol(cotrimoxazol)

• Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad, depresión medular

METRONIDAZOLMETRONIDAZOL

• Características generales: Agente bactericida que produce disrupción del DNA. Inicialmente conocido como antiprotozoario, posteriormente se descubrió sus propiedades antianaeróbicas.

• Efectos adversos: Reacciones de hipersensiblidad, gusto metálico, reacciones tipo alcohol-disulfirano.

CLORAMFENICOLCLORAMFENICOL

• Características generales: Agente bacteriostático, que inhibe la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S del ribosoma. Activo contra anaerobios, neumococo, H. influenzae, N. Meningitidis, Salmonella typhi.

• Efectos adversos: Reacciones de hipersensiblidad, Aplasia medular,anemiasideroblástica

QUINOLONASQUINOLONAS

• Características generales: Agentes bactericidas, que actúan a través de la inhibición de la DNA girasa. Varias generaciones.Buena actividad sobre bacterias gram negativas

aeróbicas. Generaciones más recientes con mejor actividad sobre bacterias gram positivas (especialmente neumococo)

QUINOLONASQUINOLONAS

• Agentes disponibles: Ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino, moxifloxacino.

• Efectos adversos: Rash. Convulsiones. Intolerancia digestiva.

Antibióticos para Infecciones por Cocaceas G(+)

Pen Cloxa Cef 1ra Clinda Vanco Teico

S G A +++ + +++ +++ +++ +++

S.C.N. 0 ++++ +++ +++ +++ +++

S aureus 0 +++ +++ +++ +++ +++

SCN MR 0 0 0 0 +++ +++

SA MR 0 0 0 0 +++ +++

Enterococcus

+++ 0 0 0 +++ +++

Antibióticos para Infecciones por Bacilos G(-)

Cipro AMG Sul/Amp Sul/Cef Carbap.

E.coli ++ +++ +++ +++ +++Kleb. +++ +++ ++ +++ +++Enterob. +++ +++ ++ ++ +++Pseudom. +++ +++ + +++ +++Acinetob. 0 +++ + + +++Anaero-bios

0 0 + ++ +++

Antibióticos para Infecciones por Anaerobios

• Penicilina• Betalactámico con inhibidor betalactamasa.• Clindamicina• Metronidazol• Imipenem• Cloramfenicol

Cefalosporinas

1ra 2da 3ra 4ta

S. pneumoniae +++ +++ +++ +++

S. aureus +++ ++ 0 0

Enterobacterias ++ ++ +++ ++++

Haemophilus 0 +++ +++ +++

Pseudomonas spp

0 0 0/+++ +++

Tratamiento antibiótico

Infecciones respiratorias altas: Infecciones respiratorias altas: • Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas• Cefalosporinas segunda o tercera generación• Macrolidos• Fluoroquinolonas respiratorias• Tetraciclinas• Ketòlidos• Cotrimoxazol

Tratamiento antibiótico

NeumoniasNeumonias adquiridas en la comunidad: adquiridas en la comunidad: • Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas• Cefalosporinas segunda o tercera generación• Macrolidos• Fluoroquinolonas respiratorias• Tetraciclinas• Ketòlidos

Tratamiento antibiótico

Infecciones piel y partes blandas: Infecciones piel y partes blandas: • Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas• Cefalosporinas primera o segunda generación• Clindamicina• Fluoroquinolonas: Moxifloxacino

Tratamiento antibiótico

InfecciInfeccióón urinaria: n urinaria: • Cefalosporinas• Fluoroquinolonas• Cotrimoxazol• Nitrofurantoina• Aminoglicósidos

Tratamiento antibiótico

Meningitis bacteriana: Meningitis bacteriana: • Cefalosporinas tercera generación• Penicilina sódica• Ampicilina (sospecha Listeria)

Costos en antibióticos (10 dias)Dosis/día Costos ($)

• Vancomicina 2 g 99.120• Cefazolina 3 g 24.810• Cefotaxima 3g 34.470• Ceftazidima 3g 170.580• Cefepime 4g 466.920• Amikacina 1g 13.100 • Ciprofloxacino 800 mg 461.400• Piperacilina/Tazo 13.5g 431.880• Imipenem 2g 759.920

Caso Clínico 1

Hombre de 22 años, sano, faringoamigdalitisreciente. Ingresa por Shock séptico y evoluciona con anuria, SDRA e isquemia de extremidades.

Hemocultivos: Cocáceas G(+) en cadenas (12 hrs).

Caso Clínico 1:Tratamiento antibiótico

a. Gentamicina EVb. Penicilina + Clindamicina EVc. Moxifloxacino VOd. Metronidazol EV

Caso Clínico 2

Mujer de 35 años con cuadro de 2 días de puntada de costado en base derecha, fiebre hasta 38 º C, tos y expectoración mucopurulenta. Sin dificultad respiratoria. Hemodinamia estable. Saturación 95 % con aire ambiental.

Gram de expectoración: Diplococos gram (+)

Caso Clínico 2:Tratamiento antibiótico

a. Penicilina EVb. Claritromicina VOc. Gentamicina EVd. Vancomicina EV

Caso Clínico 4

Mujer de 50 años, con baja de peso, fiebre y sudoración nocturna por 1 mes. Consulta por hemoptisis.

Caso Clínico 4:Tratamiento antibiótico

a. Isoniazida por 6 mesesb. Isoniazida + Rifampicina por 6 mesesc. Isoniazida+ Rifampicina +

Pirazinamida + Etambutol por 2 meses, luego Isoniazida/Rifampicinabisemanal por 4 meses

d. Etambutol + Pirazinamida por 6 meses

Caso Clínico 5

Niño de 10 años con lesión de antebrazo de 1 cm compatible con furúnculo.

Cultivo: S. aureus

Caso Clínico 5:Tratamiento antibiótico

a. Cefazolina EVb. Cloxacilina VOc. Curaciones y antisépticos tópicosd. Ciprofloxacino VO

MUCHAS GRACIAS