View
275
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
1/43
: ARTHRITIS GOUT
DAN RHEUMATOID ARTHRITIS
MAKALAH
disusun untuk memenuhi tugas mata ajaran Keperawatan Medikal Bedah III
oleh :
http://2.bp.blogspot.com/_LoYDXDfCCyM/TLqGZ-T1WaI/AAAAAAAAABU/K1KBWui0L_8/s1600/DAH+AH+CAPE.jpg7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
2/43
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
Sekolah tinggi ilmu kesehatan santo borromeus
bandung
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Penulisan
Pengetahuan tentang asuhan keperawatan muskuloskeleta makin dibutuhkan mahasiswa ataupun
perawat selaku pemberi pelayan kesehatan. Pergeseran tingkat pendidikan pada dunia keperawatan di
Indonesia menuju ere profesionalisasi menjadikan asuhan keperawatan pada pola asuhan per sistem.
Perkembangan asuhan keperawatan sistem muskoskeletal sendiri sejak lama tidak lepas dari bedah
ortopedi, suatu disiplin ilmu dari bagian medis yang di Indonesia sekarang ini masih belum dikenal luasoleh masyarakat. Hal ini disebabkan oleh keadaan masih adanya pereanan yang cukup besar dari ahli
urut tulang (khususnya di daerah), yaitu lebih dari 25% klien berobat ke ahli urut tulang/dukun patah
tanpa memnadang derajat sosial dan pendidikan dan umumnya datang ke rumah sakit setelah timbul
penyulit atau penyakit sudah dalam stadium lanjut. Untuk mengantisipasi masalah tersebut, salah satu
fungsi dari peranan perawat adalah mensosialisasikan pada masyarakat umum guna
mencegah/menghindari hal-hal yang sebenarnya tidak perlu terjadi.
Oleh karena itu, kami menyusun makalah yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan
Gangguan Muskuloskeletal: Gout dan Rheumatoid Arthritis. Dengan harapan sebagai perawat kita
mampu memahami konsep penyakit yang dialami klien dengan gangguan sistem Muskuloskeletal,khususnya Gout dan Rheumatoid Arthristis, sehingga kita pun mampu memberi asuhan keperawatan
yang tepat dan kontrahensif, yang meliputi pengenalan konsep anatomi fisiologi, dan patofisiologi sistem
muskuloskeletal, pengkajian untuk menegakkan masalah keperawatan, perencanaan dan tindakan
keperawatan, sampai mengevaluasi hasil asuhan keperawatan pada masalah sistem muskuloskeletal.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
3/43
1.2 Tujuan Penulisan
Adapun tujuan yang ingin dicapai :
a. Tujuan umum
Diharapkan agar Mahasiswa/i tingkat II Program Studi D III Keperawatan, mampu memahami
tentang konsep asuhan keperawatan pada klien dengan Arthritis Guot dan Rheumatoid Arthritis.
b. Tujuan khusus
Mahasiswa dapat memahami anatomi dan fisiologi system musculoskeletal.
Mahasiswa dapat mengetahui konsep penyakit arthritis gout.
Mahasiswa dapat mengerti tentang konsep asuhan keperawatan pada klien dengan arthritis gout.
Mahasiswa dapat mengetahui konsep penyakit rheumatoid arthritis.
mahasiswa dapat mengerti tentang konsep asuhan keperawatan pada klien dengan rheumatoid arthritis.
Mahasiswa dapat mengaplikasikan konsep asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
muskuloskeletal : Arthritis Guot dan Rheumatoid Arthritis.
1.3 Metode Penulisan
Dalam menyusun makalah ini, penulis mengunakan metode deskriptif yaitu dengan mengumpulkan
data-data yang diambil dari sumber buku perpustakaan, diskusi kelompok, serta konsultasi dengan dosen
pembimbing.
1.4 Sistematika penulisan
Dalam penyusunan makalah ini, penulis membagi dalam tiga bab, yaitu BAB I Pendahuluan yang
berisi: latar belakang penulisan, tujuan penulisan, metode penulisan, sistematika penulisan. BAB II
Tinjauan Teoritis yang berisi : anatomi fisiologi sistem muskuloskeletal, konsep penyakit arthritis gout,
konsep asuhan keperawatan pada klien dengan arthritis guot, konsep penyakit rheumatoid arthritis, dan
konsep asuhan keperawatan pada klien dengan rheumatoid arthritis. BAB III Penutup berisi: kesimpulan
dan saran.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
4/43
BAB II
TINJAUAN TEORETIS
2.1 ANATOMI FISIOLOGI SISTEM MUSKULOSKELETAL
1. Anatomi Fisiologi Rangka
Muskuloskeletal berasal dari kata muscle (otot) dan skeletal (tulang). Rangka (skeletal) merupakan
bagian tubuh yang terdiri dari tulang, sendi dan tulang rawan (kartilago), sebagai tempat menempelnya
otot dan memungkinkan tubuh untuk mempertahankan sikap dan posisi.
Gambar: tulang pada tubuh manusia(http://kerzt.files.wordpress.com/2009/02/normal.gif)
Rangka manusia dewasa tersusun dari tulang tulang (sekitar 206 tulang ) yang membentuk suatu
kerangka tubuh yang kokoh. Walaupun rangka terutama tersusun dari tulang, rangka di sebagian tempat
dilengkapi dengan kartilago. Rangka digolongkan menjadi rangka aksial, rangka apendikular, dan
persendian.
a. Rangka aksial, melindungi organ-organ pada kepala, leher, dan torso.
1. Kolumna vertebra
2. Tengkorak
Tulang cranial : menutupi dan melindungi otak dan organ-organ panca indera.Tulang wajah : memberikan bentuk pada muka dan berisi gigi.
Tulang auditori : terlihat dalam transmisi suara.
Tulang hyoid : yang menjaga lidah dan laring.
b. Rangka apendikular, tulang yang membentuk lengan tungkai dan tulang pectoral serta tonjolan pelvis
yang menjadi tempat melekatnya lengan dan tungkai pada rangkai aksial.
c. Persendian, adalah artikulasi dari dua tulang atau lebih.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
5/43
Fungsi Sistem Rangka :
1. Tulang sebagai penyangga (penopang); berdirinya tubuh, tempat melekatnya ligamen-ligamen, otot,
jaringan lunak dan organ, juga memberi bentuk pada tubuh.
2. Pergerakan ; dapat mengubah arah dan kekuatan otot rangka saat bergerak, adanya persendian.
3. Melindungi organ-organ halus dan lunak yang ada dalam tubuh.
4. Pembentukan sel darah (hematopoesis / red marrow).
5. Tempat penyimpanan mineral (kalium dan fosfat) dan lipid (yellow marrow).
Menurut bentuknya tulang dibagi menjadi 4, yaitu :
Tulang panjang, terdapat dalam tulang paha, tulang lengan atas
Tulang pendek (carpals) bentuknya tidak tetap dan didalamnya terdiri dari tulang karang, bagian luas
terdiri dari tulang padat.
Tulang ceper yang terdapat pada tulang tengkorak yang terdiri dari 2 tulang karang di sebelah dalam dan
tulang padat disebelah luar.Bentuk yang tidak beraturan (vertebra) sama seperti tulang pendek.
Struktur Tulang
Dilihat dari bentuknya tulang dapat dibagi menjadi tulang pendek, panjang, tulang berbentuk rata (flat)
dan tulang dengan bentuk tidak beraturan. Terdapat juga tulang yang berkembang didalam tendon
misalnya tulang patella (tulang sessamoid). Semua tulang memiliki sponge tetapi akan bervariasi dari
kuantitasnya.Bagian tulang tumbuh secara longitudinal,bagian tengah disebut epiphyse yang berbatasan
dengan metaphysic yang berbentuk silinder.
Vaskularisasi.Tulang merupakan bagian yang kaya akan vaskuler dengan total aliran sekitar 200-400
cc/menit.Setiap tulang memiliki arteri menyuplai darah yang membawa nutrient masuk di dekat
pertengahan tulang kemudian bercabang ke atas dan ke bawah menjadi pembuluh darah mikroskopis,
pembuluh ini menyuplai korteks, morrow, dan sistem harvest.
Persarafan. Serabut syaraf simpatik dan afferent (sensorik) mempersarafi tulang dilatasi kapiler dan di
control oleh saraf simpatis sementara serabut syaraf efferent menstramisikan rangsangan nyeri.
Pertumbuhan dan Metabolisme Tulang
Setelah pubertas tulang mencapai kematangan dan pertumbuhan maksimal. Tulang merupakan
jaringan yang dinamis walaupun demikian pertumbuhan yang seimbang pembentukan dan penghancuran
hanya berlangsung hanya sampai usia 35 tahun. Tahun tahun berikutnya rebsorbsi tulang mengalami
percepatan sehigga tulang mengalami penurunan massanya dan menjadi rentan terhadap
injury.Pertumbuhan dan metabolisme tulang di pengaruhi oleh mineral dan hormone sebagai berikut :
Kalsium dan Fosfor. Tulang mengandung 99% kalsium dan 90% fosfor. Konsentrasi ini selalu di pelihara
dalam hubungan terbalik. Apabila kadar kalsium meningkat maka kadar fosfor akan berkurang, ketika
kadar kalsium dan kadar fosfor berubah, calsitonin dan PTH bekerja untuk memelihara keseimbangan.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
6/43
Calsitonin di produksi oleh kelenjar tiroid memiliki aksi dalam menurunkan kadar kalsium jika sekresi
meningkat di atas normal. Menghambat reabsorbsi tulang dan meningkatkan sekresi fosfor oleh ginjal
bila di perlukan.
Vit. D. diproduksi oleh tubuh dan di trasportasikan ke dalam darah untuk meningkatkan reabsorbsi
kalsium dan fosfor dari usus halus, juga memberi kesempatan untuk aktifasi PHT dalam melepas kalsiumdari tulang.
Proses Pembentukan Tulang
Pada bentuk alamiahnya, vitamin D di proleh dari radiasi sinar ultraviolet matahari dan beberapa
jenis makanan. Dalam kombinasi denagan kalsium dan fosfor, vitamin ini penting untuk pembentukan
tulang.
Vitamin D sebenarnya merupakan kumpulan vitamin-vitamin, termasuk vitamin D2 dan D3.
Substansi yang terjadi secara alamiah ialah D3 (kolekalsiferol), yang dihasilkan olehakifitas foto kimia
pada kulit ketika dikenai sinar ultraviolet matahari. D3 pada kulit atau makanan diwa ke (liver bound)untuk sebuah alfa globulin sebagai transcalsiferin,sebagaian substansi diubah menjadi 25 dihidroksi
kolekalsiferon atau kalsitriol. Calcidiol kemudian dialirkan ke ginjal untuk transformasi ke dalam
metabolisme vitamin D aktif mayor, 1,25 dihydroxycho lekalciferol atau calcitriol. Banyaknya kalsitriol
yang di produksi diatur oleh hormone parathyroid (PTH) dan kadar fosfat di dalam darah, bentuk
inorganic dari fosfor penambahan produksi kalsitriol terjadi bila kalsitriol meningkat dalam PTH atau
pengurangan kadar fosfat dalam cairan darah.
Kalsitriol dibutuhkan untuk penyerapan kalsium oleh usus secara optimal dan bekerja dalam
kombinasi dengan PTH untuk membantu pengaturan kalsium darah. Akibatnya, kalsitriol atau
pengurangan vitamin D dihasilkan karena pengurangan penyerapan kalsium dari usus, dimana padagilirannya mengakibatka stimulasi PHT dan pengurangan,baik itu kadar fosfat maupun kalsium dalam
darah.
Hormon parathyroid. Saat kadar kalsium dalam serum menurun sekresi hormone parathyroid akan
meningkat aktifasi osteoclct dalam menyalurkan kalsium ke dalam darah lebih lanjutnya hormone ini
menurunkan hasil ekskresi kalsium melalui ginjal dan memfasilitasi absorbsi kalsium dari usus kecil dan
sebaliknya.
Growth hormone bertanggung jawab dalam peningkatan panjang tulang dan penentuan matriks tulang
yang dibentuk pada masa sebelum pubertas.
Glukokortikoid mengatur metabolism protein. Ketika diperlukan hormone ini dapat meningkat atau
menurunkan katabolisme untuk mengurangi atau meningkatkan matriks organic. Tulang ini juga
membantu dalam regulasi absorbsi kalsium dan fosfor dari usus kecil.
Seks hormone estrogen menstimulasi aktifitas osteobalstik dan menghambat hormone paratiroid. Ketika
kadar estrogen menurun seperti pada masa menopause, wanita sangat rentan terjadinya massa tulang
(osteoporosis).
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
7/43
Persendian
Persendian dapat diklasifikasikan menurut struktur (berdasarkan ada tidaknya rongga persendian
diantara tulang-tulang yang beratikulasi dan jenis jaringan ikat yang berhubungan dengan paersendian
tersebut) dan menurut fungsi persendian (berdasarkan jumlah gerakan yang mungkin dilakukan padapersendian).
Gambar. Sendi (http://www.e-dukasi.net/mapok/mp_files/mp_376/images/hal14a.jpg)
Klasifikasi struktural persendian :
Persendian fibrosa
Persendian kartilago
Persendian synovial.
Klasifikasi fungsional persendian :
Sendi Sinartrosis atau Sendi Mati
Secara structural, persendian ii dibungkus dengan jaringan ikat fibrosa atau kartilago.
Amfiartrosis
Sendi dengan pergerakan terbatas yang memungkinkan terjadinya sedikit gerakan sebagai respon
terhadap torsi dan kompresi .
Diartrosis
Sendi ini dapat bergerak bebas,disebut juga sendi sinovial.Sendi ini memiliki rongga sendi yang berisi
cairan sinovial,suatu kapsul sendi yang menyambung kedua tulang, dan ujung tilang pada sendi sinovial
dilapisi kartilago artikular.
Klasifikasi persendian sinovial :
Sendi sfenoidal : memungkinkan rentang gerak yang lebih besar,menuju ke tiga arah. Contoh : sendi
panggul dan sendi bahu.
Sendi engsel : memungkinkan gerakan ke satu arah saja. Contoh : persendian pada lutut dan siku.
Sendi kisar : memungkinkan terjadinya rotasi di sekitar aksis sentral.Contoh : persendian antara bagian
kepala proximal tulang radius dan ulna.
http://www.e-dukasi.net/mapok/mp_files/mp_376/images/hal14a.jpghttp://www.e-dukasi.net/mapok/mp_files/mp_376/images/hal14a.jpghttp://www.e-dukasi.net/mapok/mp_files/mp_376/images/hal14a.jpghttp://www.e-dukasi.net/mapok/mp_files/mp_376/images/hal14a.jpghttp://www.e-dukasi.net/mapok/mp_files/mp_376/images/hal14a.jpghttp://www.e-dukasi.net/mapok/mp_files/mp_376/images/hal14a.jpg7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
8/43
Persendian kondiloid : memungkinkan gerakan ke dua arah di sudut kanan setiap tulang. Contoh : sendi
antara tulang radius dan tulang karpal.
Sendi pelana : Contoh : ibu jari.
Sendi peluru : memungkinkan gerakan meluncur antara satu tulang dengan tulang lainnya. Contoh :
persendian intervertebra.
2. Anatomi Fisiologi Otot.
Otot (muscle) adalah jaringan tubuh yang berfungsi mengubah energi kimia menjadi kerja mekanik
sebagai respon tubuh terhadap perubahan lingkungannya. Jaringan otot, yang mencapai 40% -50% berat
tubuh,pada umumnya tersusun dari sel-sel kontraktil yang serabut otot. Melalui kontraksi, sel-sel otot
menghasilkan pergerakan dan melakukan pekerjaan.
Fungsi sistem Muskular
Pergerakan
Penopang tubuh dan mempertahankan postur
Produksi panas.
Ciri-ciri otot
Kontraktilitas
Eksitabilitas
Ekstensibilitas
Elastisitas.
Klasifikasi Jaringan Otot
Otot diklasifikasikan secara structural berdasarkan ada tidaknya striasi silang (lurik), dan secara
fungsional berdasarkan kendali konstruksinya,volunteer (sadar) atau involunter (tidak sadar), dan juga
berdasarkan lokasi,seperti otot jantung, yang hanya ditemukan di jantung.
Jenis-jenis Otot
Otot rangka adalah otot lurik,volunter, dan melekat pada rangka.
Otot polos adalah otot tidak berlurik dan involunter. Jenis otot ini dapat ditemukan pada dinding organ
berongga seperti kandung kemih dan uterus, serta pada dinding tuba, seperti pada sistem respiratorik,
pencernaan,reproduksi, urinarius, dan sistem sirkulasi darah.
Otot jantung adalah otot lurik,involunter, dan hanya ditemukan pada jantung.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
9/43
Gambar. Otot pada tubuh manusia
2.2 ARTHRITIS GOUT
A. PENGERTIAN
Gout adalah penyakit metebolik yang ditandai dengan penumpukan asam urat yang nyeri pada tulang
sendi, sangat sering ditemukan pada kaki bagian atas, pergelangan dan kaki bagian tengah. (Merkie,
Carrie. 2005).Gout merupakan penyakit metabolic yang ditandai oleh penumpukan asam urat yang menyebabkan nyeri
pada sendi. (Moreau, David. 2005;407).
Gout merupakan kelompok keadaan heterogenous yang berhubungan dengan defek genetic pada
metabolism purin atau hiperuricemia. (Brunner & Suddarth. 2001;1810).
Artritis pirai (gout) merupakan suatu sindrom klinik sebagai deposit kristal asam urat di daerah persendian
yang menyebabkan terjadinya serangan inflamasi akut.
(http://denfirman.blogspot.com/2009/09/neprolitiasis.html ).
Jadi, Gout atau sering disebut asam urat adalah suatu penyakit metabolik dimana tubuh tidak dapat
mengontrol asam urat sehingga terjadi penumpukan asam urat yang menyebabkan rasa nyeri pada
tulang dan sendi. (Kesimpulan Kelompok).
Gbr. Tofi
http://f/bahan%20seminar%20KMB%20III%20kel%206/(http:/denfirman.blogspot.com/2009/09/neprolitiasis.htmlhttp://f/bahan%20seminar%20KMB%20III%20kel%206/(http:/denfirman.blogspot.com/2009/09/neprolitiasis.htmlhttp://f/bahan%20seminar%20KMB%20III%20kel%206/(http:/denfirman.blogspot.com/2009/09/neprolitiasis.html7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
10/43
Gambar : gout
(https://reader009.{domain}/reader009/html5/0420/5ad9c6c808c56/5ad9c6ccbc25b.j)
B. ETIOLOGI
Penyebab utama terjadinya gout adalah karena adanya deposit / penimbunan kristal asam urat dalam
sendi. Penimbunan asam urat sering terjadi pada penyakit dengan metabolisme asam urat abnormal dan
Kelainan metabolik dalam pembentukan purin dan ekskresi asam urat yang kurang dari ginjal.
Beberapa factor lain yang mendukung, seperti :
Faktor genetik seperti gangguan metabolisme purin yang menyebabkan asam urat berlebihan
(hiperuricemia), retensi asam urat, atau keduanya.
Penyebab sekunder yaitu akibat obesitas, diabetes mellitus, hipertensi, gangguan ginjal yang akan
menyebabkan :
- Pemecahan asam yang dapat menyebabkan hiperuricemia.
- Karena penggunaan obat-obatan yang menurunkan ekskresi asam urat seperti : aspirin, diuretic,
levodopa, diazoksid, asam nikotinat, aseta zolamid dan etambutol.
C. INSIDEN
95% penderita Gout ditemukan pada pria. Gout sering menyerang wanita post menopouse usia 50
60 tahun. Juga dapat menyerang laki-laki usia pubertas dan atau usia di atas 30 tahun. Penyakit ini
paling sering mengenai sendi metatrsofalangeal, ibu jari kaki, sendi lutut dan pergelangan kaki.
D. PATOFISIOLOGI
Adanya gangguan metabolisme purin dalam tubuh, intake bahan yang mengandung asam urat
tinggi, dan sistem ekskresi asam urat yang tidak adequat akan menghasilkan akumulasi asam urat yang
berlebihan di dalam plasma darah (Hiperurecemia), sehingga mengakibatkan kristal asam urat
menumpuk dalam tubuh. Penimbunan ini menimbulkan iritasi lokal dan menimbulkan respon inflamasi.
Hiperurecemia merupakan hasil :
Meningkatnya produksi asam urat akibat metabolisme purine abnormal.
Menurunnya ekskresi asam urat.
Kombinasi keduanya.
http://jogjafisio.files.wordpress.com/2009/06/gout.jpghttp://jogjafisio.files.wordpress.com/2009/06/gout.jpghttp://jogjafisio.files.wordpress.com/2009/06/gout.jpghttp://jogjafisio.files.wordpress.com/2009/06/gout.jpg7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
11/43
Saat asam urat menjadi bertumpuk dalam darah dan cairan tubuh lain, maka asam urat tersebut
akan mengkristal dan akan membentuk garam-garam urat yang akan berakumulasi atau menumpuk di
jaringan konectiv diseluruh tubuh, penumpukan ini disebut tofi. Adanya kristal akan memicu respon
inflamasi akut dan netrofil melepaskan lisosomnya. Lisosom tidak hanya merusak jaringan, tapi juga
menyebabkan inflamasi.
Pada penyakit gout akut tidak ada gejala-gejala yang timbul. Serum urat maningkat tapi tidak akan
menimbulkan gejala. Lama kelamaan penyakit ini akan menyebabkan hipertensi karena adanya
penumpukan asam urat pada ginjal.
Serangan akut pertama biasanya sangat sakit dan cepat memuncak. Serangan ini meliputi hanya
satu tulang sendi. Serangan pertama ini sangat nyeri yang menyebabkan tulang sendi menjadi lunak dan
terasa panas, merah. Tulang sendi metatarsophalangeal biasanya yang paling pertama terinflamasi,
kemudian mata kaki, tumit, lutut, dan tulang sendi pinggang. Kadang-kadang gejalanya disertai dengan
demam ringan. Biasanya berlangsung cepat tetapi cenderung berulang dan dengan interval yang tidak
teratur.
Periode intercritical adalah periode dimana tidak ada gejala selama serangan gout. Kebanyakan
pasien mengalami serangan kedua pada bulan ke-6 sampai 2 tahun setelah serangan pertama.
Serangan berikutnya disebut dengan polyarticular yang tanpa kecuali menyerang tulang sendi kaki
maupun lengan yang biasanya disertai dengan demam. Tahap akhir serangan gout atau gout kronik
ditandai dengan polyarthritis yang berlangsung sakit dengan tofi yang besar pada kartilago, membrane
synovial, tendon dan jaringan halus. Tofi terbentuk di jari, tangan, lutut, kaki, ulnar, helices pada telinga,
tendon achiles dan organ internal seperti ginjal. Kulit luar mengalami ulcerasi dan mengeluarkan
pengapuran, eksudat yang terdiri dari Kristal asam urat.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
12/43
Pathoflow Diagram
Genetik Sekresi asam urat berkurang Produksiasam urat >>
Gangguan metabolism purin
Gout
Hiperurisemia & serangan sinovitis
Akut berulang-ulang
Penimbunan Kristal uratMonohidrat monosodium
Penimbunan asam urat di korteks & Penimbunan Kristal pada membran
synovial reaksi inflamasi pada ginjal
& tulang rawan artikular
Terjadi hilinisasi & fibrosis pada glomerulus Erosi tulang rawan, poliferasi
synovial &pembentukan panus
Pielonefritis, sklerosis arteriola
atau nefritis kronis Degenerasi tulangrawan sendi
Terbentuk batu & asam urat, GGK, Terbentuk tofus serta
fibrosis &
Hipertensi, & sklerosis ankilosis padatulang
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
13/43
Perubahan bentuk tubuh
pada tulang & sendi
Ggn konsep diri, citra diriHambatan mobilitas fisik
Nyeri
Ggn. Pola Tidur
E. TANDA DAN GEJALA
Nyeri tulang sendi
Kemerahan dan bengkak pada tulang sendi
Tofi pada ibu jari, mata kaki dan pinna telinga
Peningkatan suhu tubuh.
Gangguan akut :
o Nyeri hebat
o Bengkak dan berlangsung cepat pada sendi yang terserang
o Sakit kepala
o Demam.
Gangguan kronis :
o Serangan akut
o Hiperurisemia yang tidak diobati
o Terdapat nyeri dan pegal
o Pembengkakan sendi membentuk noduler yang disebut tofi (penumpukan monosodium urat dalam
jaringan).
F. PENATALAKSANAAN
Tujuan : untuk mengakhiri serangan akut secepat mungkin, mencegah serangan berulang, dan pencegahan
komplikasi.
Pengobatan serangan akut dengan Colchicine 0,6 mg (pemberian oral), Colchicine 1,0-3,0 mg (dalam
NaCl intravena), phenilbutazone, Indomethacin.
Sendi diistirahatkan (imobilisasi pasien)
Kompres dingin
Diet rendah purin
Terapi farmakologi (Analgesic dan antipiretik)
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
14/43
Colchicines (oral/IV) tiap 8 jam sekali untuk mencegah fagositosis dari Kristal asam urat oleh netrofil
sampai nyeri berkurang.
Nonsteroid, obat-obatan anti inflamasi (NSAID) untuk nyeri dan inflamasi.
Allopurinol untuk menekan atau mengontrol tingkat asam urat dan untuk mencegah serangan.
Uricosuric (Probenecid dan Sulfinpyrazone) untuk meningkatkan ekskresi asam urat dan menghambat
akumulasi asam urat (jumlahnya dibatasi pada pasien dengan gagal ginjal).
Terapi pencegahan dengan meningkatkan ekskresi asam urat menggunakan probenezid 0,5 g/hari atau
sulfinpyrazone (Anturane) pada pasien yang tidak tahan terhadap benemid atau menurunkan
pembentukan asam urat dengan Allopurinol 100 mg 2 kali/hari.
G. KOMPLIKASI
o Erosi, deformitas dan ketidakmampuan aktivitas karena inflamasi kronis dan tofi yang menyebabkan
degenerasi sendi.
o Hipertensi dan albuminuria.
o Kerusakan tubuler ginjal yang menyebabkan gagal ginjal kronik.
H. PENCEGAHAN
o Pembatasan purin : Hindari makanan yang mengandung purin yaitu : Jeroan (jantung, hati, lidah ginjal,
usus), Sarden, Kerang, Ikan herring, Kacang-kacangan, Bayam, Udang, Daun melinjo.
o Kalori sesuai kebutuhan : Jumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh
berdasarkan pada tinggi dan berat badan. Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan,
berat badannya harus diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori. Asupan kalori
yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya badan keton yang akan
mengurangi pengeluaran asam urat melalui urine.o Tinggi karbohidrat : Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh
penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urine.
o Rendah protein : Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat dalam
darah. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi, misalnya hati,
ginjal, otak, paru dan limpa.
o Rendah lemak : Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang digoreng,
bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari. Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15
persen dari total kalori.
o Tinggi cairan : Selain dari minuman, cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung
banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis,
dan jambu air. Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsi karena buah-
buahan sangat sedikit mengandung purin. Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan
durian, karena keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
15/43
o Tanpa alkohol : Berdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang mengonsumsi
alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak mengonsumsi alkohol. Hal ini adalah karena alkohol
akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari
tubuh.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ARTHRITIS GOUT
I. Pengkajian
Pengumpulan data klien, baik subjektif ataupun objektif melalui anamnesis riwayat penyakit, pengkajian
psikososial, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
1. Anamnesis
Identitas
Meliputi nama, jenis jenis kelamin ( lebih sering pada pria daripada wanita ), usia ( terutama pada usia
30- 40), alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi
kesehatan, golongan darah, nomor register, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosis medis.
Pada umumnya keluhan utama pada kasus gout adalah nyeri pada sendi metatarsofalangeal ibu jari kaki
kemudian serangan bersifat poli artikular. Gout biasanya mengenai satu atau beberapa sendi. Untuk
memeperoleh pengkajian yang lengkap tentang nyeri klien, perawat dapat menggunakan metode
PQRST.
o Provoking Incident : hal yang menjadi factor presipitasi nyeri adalah gangguan metabolism puroin yangditandai dengan hiperurisemia dan serangan sinovitis akut berulang.
o Quality of pain: nyeri yang dirasakan bersifat menusuk.
o Region, Radiation, Relief: Nyeri pada sendi metatarsofalangeal ibu jari kaki.
o Severity (Scale) of pain: Nyeri yangdirasakan antara 1-3 pada rentang pengukuran 0-4. Tidak ada
hubungan antara beratnya nyeri dan luas kerusakan yang terlihat pada pemeriksaan radiologi.
o Time: Berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data dilakukan sejak munculnya keluhan dan secara umum mencakup awitan gejala dan
bagaimana gejala tersebut berkembang. Penting ditanyakan berapa lama pemakaian obat analgesic,
alopurinol.
Riwayat Penyakit dahulu
Pada pengkajian ini, ditemukan kemungkinan penyebab yang mendukung terjadinya gout (mis: penyakit
gagal ginjal kronis, leukemia, hiperparatiroidisme). Masalah lain yang perlu ditanyakan adalah pernahkah
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
16/43
klien dirawat dengan masalah yang sama. Kaji adanya pemakaian alcohol yang berlebihan, penggunaan
obat diuretik.
Riwayat penyakit keluarga
Kaji adanya keluarga dari generasi terdahulu yang mempunyai keluhan yang sama dengan klien karena
klien gout dipengaruhi oleh factor genetic. Ada produksi/ sekresi asam urat yang berlebihan dan tidakdiketahui penyebabnya.
Riwayat psikososial
Kaji respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat. Respons didapat meliputi adanya kecemasan individu dengan rentang variasi tingkat
kecemasan yang berbeda dan berhubungan erat dengan adanya sensasi nyeri, hambatan mobilitas fisik
akibat respon nyeri, dan ketidaktahuan akan program pengobatan dan prognosis penyakit dan
peningkatan asam urat pada sirkulasi. Adanya perubahan peran dalam keluarga akibat adanya nyeri dan
hambatan mobilitas fisik memberikan respon trhadap konsep diri yang maladaptif.
2. Pemeriksaan fisik dibagi menjadi dua yaitu pemeriksaan umum dan pemeriksaan setempat.
B1 (Breathing)
Inspeksi: bila tidak melibatkan system pernafasan, biasanya ditemukan kesimetrisan rongga dada, klien
tidak sesak nafas, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan.
Palpasi : Taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.
Perkusi : Suara resonan pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : Suara nafashilang/ melemah pada sisi yang sakit, biasanya didapatkan suara ronki atau
mengi.
B2 (Blood)
Pengisian kapiler kurang dari 1 detik, sering ditemukan keringat dingin dan pusing karena nyeri. Suara S1
dan S2 tunggal.
B3(Brain)
pala dan wajah nosis.
ta biasanya tidak ikterik, konjungtiva anemis pada kasus
efusi pleura hemoragi kronis.
er ya JVP dalam batas normal.
B4 (Bladder)
Produksi urine biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada system perkemihan, kecuali
penyakit gout sudah mengalami komplikasi ke ginjal berupa pielonefritis, batu asam urat, dan gagal ginjal
kronik yang akan menimbulkan perubahan fungsi pada system ini.
B5 (Bowel)
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
17/43
Kebutuhan elimknasi pada kasus gout tidak ada gangguan, tetapi tetap perlu dikaji frekuensi, konsistensi,
warna, serta bau feses. Selain itu, perlu dikaji frekuensi, kepekatan, warna, bau, dan jumlah urine. Klien
biasanya mual, mengalami nyeri lambung. Dan tidak nafsu makan, terutama klien yang memakan obat
alnagesik dan antihiperurisemia.
B6 ( Bone ). Pada pengkajian ini di temukan:o Look. Keluhan nyeri sendi yang merypoakan keluhan utama yang mendorong klien mencari pertolongan
(meskipun mungkin sebelumnya sendi sudah kaku dan berubah bentuknya). Nyeri biasanya bertambah
dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu kadang
menimbulkan nyeri yang lebih dibandingkan dengan gerakan yang lain. Deformitas sendi (pembentukan
tofus) terjadi dengan temuan salah satu sendi pergelangan kaki secara perlahan membesar.
o Feel. Ada nyeri tekan pda sendi kaki yang membengkak.
o Move. Hambatan gerak sendi biasanya seamkin bertambah berat.
3. Pemeriksaan diasnostik. Gambaran radiologis pada stadium dini terlihat perubahan yang berarti danmungkin terlihat osteoporosis yang ringan. Pada kasus lebih lanju, terlhat erosi tulang seperti lubang-
lubang kecil (punch out).
II. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri sendi b. d peradangan sendi, penimbunan kristal pada membrane sinovia, tulang rawan artikular,
erosi tulang rawan, prolifera sinovia dan pembentukan panus.
2. Hambatan mobilisasi fisik b. d penurunaan rentang gerak, kelemahan otot, pada gerakan, dan kekakuan
pada sendi kaki sekunder akibat erosi tulang rawan, proloferasi sinovia, dan pembentukan panus.
3. Gangguan citra diri b. d perubahan bentuk kaki dan terbenuknya tofus.
4. Perubahan pola tidur b.d nyeri.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
18/43
III. Rencana Dan Implementasi Keperawatan
Dk. I : Nyeri sendi b. d peradangan sendi, penim bun an Kristal pada mem brane sinov ia, tulang
rawan arikular, erosi tulang rawan, prol i fera sinovia dan pembentuk an panus.
Tujuan keperawatan : Nyeri berkurang, hilang, teratasi.
Kriteria hasil :
o Klien melaporkan penelusuran nyeri.
o menunjukan perilaku yang lebiih rileks.
o memperagakan keterampilan reduksi nyeri.
o Skala nyeri 0 1 atau teratasi.
INTERVENSI RASIONAL
MANDIRI
Kaji lokasi, intensitas,an tipe nyeri.Observasi kemajuan nyeri ke daerahyang baru. Kaji nyeri dengan skala0 4.
Bantu klien dalam mengidentifikasifactor pencetus.
Jelaskan dan bantu klien terkait dengan
tindakan pereda nyeri nonfamakologidan non invasif.
Ajarkan relaksasi: teknik terkaitketegangan otot rangka yang dapatmengurangi intensitas nyeri.
Ajarkan metode distraksi selama nyeriakut.
Tingkatkan pengetahuaan tentang
penyebab nyeri dan hubungan denganberapa lama nyeri akan berlangsung.
Hindarkan klien meminum alcohol,kafein, dan obat diuretik.
KOLABORASI
Nyeri merupakan respon subjektifyangbdapat dikaji dengan menggunakanskala nyeri. Klien melaporkan nyeri biasanyadi atas tingkat cedera.
Nyeri dipengaruhi oleh kecemasan danperadangan pada sendi.Pendekatan dengan menggunakan relaksasi
dan farmakologilain menunjukan keefektifandalam mengurangi nyeri.
Akan melancarkan peredaran darahsehingga kebutuhan oksigen pada jaringanterpenuhi dan mengurangi nyeri.Mengalikan perhatian klien terhadap nyeri kehal yang menyenangkan.pegetahuan tersebut membatu mengurangi
nyeri dan dapat menbatumeningkatkankepatuhan klien terhadap rencana terapeutikpemakaian alkohol, kafein, dan obat-obatan
diuretik akan menambah peningkatan kadarasam urat dalam serum.
Alopurinol menghambat biosentesis asam
urat sehingga menurunkan kadar asam uratserum.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
19/43
Kolaborasi dengan tim medis untukpemberian alopurinol
Dk. II : Hamb atan mob i l isasi fisik b. d penu runaan rentang g erak, kelemahan oto t, pada gerakan,
dan kekakuan pada sendi kaki sekunder akibat erosi tulang rawan, proloferasi sinovia, dan
pembentukan panus.
Tujuan keperawatan : klien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuannya.
Kreteria hasil :
o klien ikut dalam program latihan
o tidak mengalami kontraktur sendi
o kekuatan otot bertambah
o klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas dan mempertahankan koordinasi optimal.
INTERVENSI RASIONAL
MANDIRIKaji mobilitas yang ada dan observasi adanya
peningkatan kerusakan.Ajarkan klien melakukan latihan gerak aktif
pada ekstermitas yang tidak sakit.
Bantu klien melakukan latihan ROM danperawatan diri sesuai toleransi.
Pantau kemajuan dan perkembangankemamapuan klien dalam melakukan aktifitas
KOLABORASIKolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan
fisik klien.
Mengetahui tingkat kemampuan klien dalammelakukan aktifitas.
Gerakan aktif memberi masa tonus, dankekuatan otot, serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernafasan.Untuk mempertahankan fleksibilitas sendi
sesuai kemampauan.Untuk mendeteksi perkembangan klien.
Kemampuan mobilisasi ekstermitas dapatditingkatkan dengan latihan fisik dari timfisioterapi.
Dk. III : Gangguan citra dir i b. d perubahan bentuk kaki dan terbenukny a tofu s.Tujuan perawatan : Citra diri klien meningkat
Kriteria hasil :
o Klien mampu mengatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan
perubahan yang terjadi
o mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
20/43
o mengakui dan menggabungkan perubhan dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa merasakan
harga dirinya negatif.
DK IV :Perubahan Pola Tidur b/d Nyeri .
Kriteria Hasil : Klien dapat memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur.
IV.
Inter
vensi
Kepe
rawatan
Hasil
akhir
yang
dihar
INTERVENSI RASIONAL
MANDIRI
aji perubhan perspsi dan hubungannya denganderajat kletidak mampuan.
ngantkan kembali realitas bahwa masih dapatmenggunakan sisi yang sakit dan belajarmengontrol sisi yang sehat.
Bantu dan ajurkan perawatan yang baik danmemperbaiki kebiasaan.
njurkan orang terdekat untuk mengizinkan klienmelakukan sebanyak mungkin hal untuk dirinya.
Bersama klien mencari alternatif koping yangpositif.
ukung prilaku atau usaha peningkata minat ataupartisipasi dalam aktifitas rehabilitasi.KOLABORASI
Kolaborasi denagn ahli neuropsikologidan konseling bila da indikasi .
enetukan bantuan individual dalm menyusunrencana perawatan atau pemilihan intervensi
Membantu klien melihat bahwa peraatmenerima kedua bagian dari seluruh tubuhdan mulai menerima situasi baru.
embantu meningkatkan perasaan harga diridan mengontrol lebih dari satu areakehidupan.enghidupkan kembali perasaan mandiri dnmembatu perkemabangan harga diri sertamemengaruhi proses rehabilitasi.Dukungan perawat kepada klien dapat
meningkat kan rasa percaya diri klien.lien dapat beradaptasi terhadap perubahandan memahami peran individu dimasamendatang.
Dapat memfasilitasi perubahan peran yangpenting untuk perkembangan perasaan.
INTERVENSI RASIONAL
Tentukan kebiasaan tidurnya dan perubahansaat tidur.
Buat rutinitas tidur baru yang dimasukkandalam pola lama dan lingkungan baru.
Tingkatkan regimen kenyamanan waktu tidur,misalnya mandi hangat dan massage.
Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi ;rendahkan tempat tidur jika memungkinkan.
Kolaborasi dalam pemberian obat sedative,hipnotik sesuai dengan indikasi.
Mengkaji pola tidurnya dan mengidentifikasiintervensi yang tepat.
Bila rutinitas baru mengandung aspeksebanyak kebiasaan lama, stress dan ansietasyang berhubungan dapat berkurangMembantu menginduksi tidur
Dapat merasakan takut jatuh karenaperubahan ukuran dan tinggi tempat tidur,
memberikan kenyamanan pagar tempat untukmembantu mengubah posisi.
Tidur tanpa gangguan lebih menim- bulkanrasa segar, dan pasien mungkin tidak mampuuntuk kembali ke tempat tidur bila terbangun.Di berikan untuk membantu pasien tidur atau
istirahat.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
21/43
apkan pada asuhan keperawatan klien gout adalah sebagai berikut :
1) Nyeri berkurang atau terjadi perbaikan tingkat kenyamanan.
2) Meningkatkan atau mempertahankan tingkat mobilitas.
3) Mengalami perbaikan citra diri.
4) Kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi.
2.3 RHEUMATOID ARTHRITIS
A. PENGERTIAN
Arthritis rheumatoid adalah penyakit inflamasi nonbakterial yang bersifat sistemik, progresif, cenderung
kronis yang menyerang beberapa sistem organ, dan paling sering ditemukan di sendi. (Arif Muttaqin,
2008;322)
Artritis Reumatoid (AR) adalah kelainan inflamasi yang terutama mengenai mengenai membran sinovial
dari persendian dan umumnya ditandai dengan dengan nyeri persendian, kaku sendi, penurunan
mobilitas, dan keletihan. (Diane C. Baughman. 2000).
Artritis rematoid adalah suatu penyakit inflamasi kronik dengan manifestasi utama poliartritis progresif dan
melibatkan seluruh organ tubuh. (Arif Mansjour. 2000).
Artritis rheumatoid adalah penyakit inflamasi sistemik kronis yang menyerang perifer dan mencakup
muskulus, tendon, ligament dan pembuluh darah. (Lippinccott Williams & Wilkins. 2006;478).
Rematoid Artritis merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik kronik yang manifestasi utamanya adalah
poliartritis yang progresif, akan tetapi penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh.(Hidayat, 2006).
Jadi, Rheumatoid Artritis adalah penyakit inflamasi nonbakterial yang bersifat sistemik kronis, yang
melibatkan seluruh organ tubuh tetapi umumnya mengenai membran sinovial dari persendian yang
ditandai dengan nyeri persendian, kaku sendi, penurunan mobilitas dan keletihan yang ditandai dengan
nyeri persendian dan dengan manifestasi utama poliartritis progresif. (Kesimpulan kelompok).
Istilah rheumatism berasal dari bahasa Yunani, rheumatismos, yang berarti mukus; suatu cairan yang
dianggap jahat, mengalir dari otak ke sendi dan struktur lain tubuh sehingga menimbulkan rasa nyeri.
Reumatoid arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi sistemik kronis yang tidak diketahui penyebabnya.
Karakteristik RA adalah terjadinya kerusakan dan proliferesi pada membran synovial, yang
menyebabkan kerusakan pada tulang sendi, ankilosis, dan deformitus. Mekanisme imunologis tampak
berperan penting dalam memulai dan timbulnya penyakit ini. Pendapat lain mengatakan, artritis
reumatoid adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai sistem organ. Penyakit ini adalah salah
satu dari sekelompok penyakit jaringan penyambung disfus yang diperantai oleh imunitas.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
22/43
Gambar : Artritis rheumatoid pada jari tangan(http://www.sonicmend.com/_img/rheumatoid_arthritis.jpg )
B. INSIDEN
Artritis reumatoid terjadi kira kira 2,5 kali lebih sering menyerang wanita daripada pria (price,1995).
Menurut Noer S (1996) perbandingan antara wanita dan pria sebesar 3 : 1, dan pada wanita usia subur
perbandingan mencapai 5 : 1. Jadi perbandingan antara wanita dan pria kira kira 1 : 2,5 3. Insiden
meningkat dengan bertambahnya usia, terutama pada wanita. Kacenderungan insiden yang terjadi pada
wanita dan wanita subur diperkirakan karena adanya ganguan dalam keseimbangan hormonal (estrogen)
tubuh, namun hingga kini belum dapat dipastikan apakah factor hormonal memang merupakan penyebab
penyakit ini. Penyakit ini biasanya pertama kali muncul pada usia 25 50 tahun, puncaknya adalah
antara usia 40 hingga 60 tahun. Penyakit ini menyerang orang orang diseluruh dunia, dari berbagai
suku bangsa. Sekitar satu persen orang dewasa menderita Artritis reumatoid yang jelas, dan dilaporkan
bahwa di amerika serikat setiap tahun kira kira 750 kasus baru per satu juta penduduk.
C. ETIOLOGI
Penyebab Artritis reumatoid masih belum diketahui secara pasti walaupun banyak hal mengenai
patologis penyakit ini telah terungkap. Penyakit Artritis reumatoid belum dapat dipastikan mempunyai
hubungan dengan factor genetik . namun, berbagai faktor (termasuk kecenderungan genetik) bisa
mempengaruhi reaksi antoimun. Faktor faktor yang berperan antara lain adalah jenis kelamin, infeksi,
keturunan dan lingkungan. Dari penjelasan di atas, dapat disimpulkan bahwa faktor yang berperan dalam
timbulnya penyakit Artritis reumatoid adalah jenis kelamin, keturunan, lingkungan, dan infeksi.
Dari penelitian muntakhir, diketahui pathogenesis Artritis reumatoid dapat terjadi akibat rantai
peristiwa imunologis yang terdapat dalam genetik. Terdapat kaitan dengan pertanda genetik seperti HLA-
http://www.sonicmend.com/_img/rheumatoid_arthritis.jpghttp://www.sonicmend.com/_img/rheumatoid_arthritis.jpghttp://www.sonicmend.com/_img/rheumatoid_arthritis.jpghttp://www.sonicmend.com/_img/rheumatoid_arthritis.jpg7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
23/43
Dw4 dan HLA-DR5 pada orang kulit putih. Namun pada orang amerika berkulit hitam, jepang, dan Indian
Chippewa, hanya ditemukan kaitannya dengan HLA-Dw4.
D. PATOFISIOLOGI
Pada Artritis reumatoid, reaksi autoimun terutama terjadi pada jaringan synovial. Proses fagositosis
menghasilkan enzim-enzim dalam sendi. Enzim-enzim tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadi
edema, proliferasi membran synovial, dan akhirnya membentuk panus. Panus akan meghancurkan
tulang rawan dan emnimbulkan erosi tulang, akibatnya menghilangkan permukaan sendi yang akan
mengalami perubahan generative dengan menghilangnya elastisita otot dan kekuatan kontraksi otot.
Inflamasi mula-mula mengenai sendi-sendi synovial disertai edema, kongesti vascular eksudat fibrin
dan inflamasi selular. Peradangan yang berkelanjutan menyebabkan synovial menjadi menebal terutama
pada sendi artikular kartilago dari sendi. Pada persendian ini granulasi membentuk pannus atau penutup
yang menutupi kartilago. Pannus masuk ke tulang subcondria. Jaringan granulasi menguat karena
radang menimbulkan gangguan pada nutrisi kartilago artikuler. Kartilago menjadi nekrosis. Tingkat erosi
dari kartilago persendian menentukan tingkat ketidakmampuan sendi. Bila kerusakan kartilago sangatluas maka terjadi adhesi diantara permukaan sendi , karena jaringan fibrosa atau tulang bersatu
(akilosis). Kerusakan kartilago dan tulang menyebabkan tendon dan ligament menjadi lemah dan bisa
menimbulkan subluksasi atau dislokasi dari persendian. Invasi dari tulang sub condrial bisa
menyebabkan osteoporosis setempat. Lamanya rheumatoid arthritis berbeda pada setiap orang ditandai
dengan masa adanya serangan dan tidak adanya serangan. Sementara orang ada yang sembuh dari
serangan pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi. Yang lain terutama yang mempunyai factor
rematoid, gangguan akan menjadi kronis yang progresif. Pada sebagian kecil individu terjadi progresif
yang cepat ditandai kerusakan sendi yang terus menerus dan terjadi vaskulitis yang difus.
Pathoflow Diagram
Inflamasi non-bakterial disebabkan oleh infeksi, endokrin, autoimun, emtabolik, dan factor genetic, serta factor lingkunganArtritis reumatoidKelainan pada tulangtenosinovitisKelainan pada jaringan
Ekstra-artikular
sinovitisgambaran khas
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
24/43
nadul subkutanNyeriNekrosis dan
kerusakan dalamruang sendi
Hyperemia danpembengkakan
InvasikolagenRuptur tendoSecara parsial
Atau lokalAnemia
Osteoporosisgeneralisatasplenomegaligangguan mekanisme
dan fungsionalpada sendi
Instabilitas danDeformitas sendiErosi tulang &
Kerusakan padaTulang rawanhambatan
mobilitas fisikAtrofi ototInflamasi keluarEkstra-artikularsarafKelenjar limfesistemikMiopati
Neuropati perifergangguan sensori
Kelemahan fisik
defisit perawatan diriresiko trumagambaran khasnadul subkutan
Perubahan bentuk tubuh pada tulangdan sendi
ansietaskebutuhan informasigangguan konsep diri, citra diri
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
25/43
Perikarditis, miokarditis,Dan radang katup jantung
Kegagalanfungsi jantung
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
26/43
E. MANIFESTASI KLINIS
Adanya beberapa manifestasi klinis yang lazim ditemukan pada klien Artritis reumatoid. Manifestasi
ini tidak harus timbul sekaligus pada saat yang bersamaan. Oleh karena penyakit ini memiliki manifestasi
klinis yang sangat bervariasi.
Gejala gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badan menurun dan demam. Terkadangdapat terjadi kelelahan yang hebat.
Poliartritis simetris, terutama pada sendi periper, termasuk sendi sendi di tangan, namun biasanya
tidak melibatkan sendisendi interfalangs distal. Hampir semua sendi diartrodial dapat terserang.
Kekakuan dipagi hari selama lebih dari satu jam, dapat bersifat generalisata tetapi terutama menyerang
sendi sendi. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi pada osteoartritis, yang biasanya hanya
berlangsung selama beberapa menit dan selalu berulang dari satu jam.
Artritis erosive, merupakan ciri khas Artritis reumatoid pada gambaran radiologik. Peradangan sendi
yang kronik melibatkan erosi di tepi tulang dan dapat dilihat pada radiogram.
Deformitas
Kerusakan dari struktur struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. Dapat terjadi
pergeseran urnal atau deviasi jari, subluksasi sendi matakarpofalangenal, deformitas boutonniere, dan
leher angsa merupakan beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai pada klien. Pada kaki terdapat
protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi matatersal. Sendi sendi yang
sangat besar juga dapat terangsang dan akan mengalami pengurangan kemampuan begerak terutama
dalam melkukan gerakan ekstensi.
Nodul nodul reumatoid adalah massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang
dewasa penderita Artritis reumatoid. Lokasi yang paling sering dari doformitas ini adalah bursa olekranon
(sendi siku) atau disepanjang permukaan ekstensor dari lengan, walaupun demikian nodul nodul ini
dapat juga timbul pada tempat tempat lainnya. Adanya nodul nodul ini biasanya merupakan suatu
petunjuk penyakit yang aktif dan lebih barat.
Manifestasi ekstraartikuler, artritis reumatoid juga dapat menyerang juga dapat menyerang organ
organ lain diluar sendi. Jantung (perikarditis), paru -paru (pleuritis), mata, dan pembuluh darah dapat
rusak.
Manifestasi Ekstraartikuler dari Arthritis Rheumatoid
Organ Manifestasi
Kulit Nodula subkutan
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
27/43
Vaskulitis, menyebabkan bercak bercak coklat.
Lesi lesi skimotik.
Jantung Perikarditis
Temponade pericardium (jarang)
Lesi peradangan pada miokardium dan katup jantung Paru paru Pleuritis dengan atau tanpa efusi
Peradangan pada paru paru
Mata Skleritis
System saraf Neuropati perifer
Sindrom kompresi perifer, termasuk sindrom carpal tunner,
neuropati saraf ulnaris, paralisis peronealis, dan abnormalitas
vertebra servikal.
Sistemik Anemia (sering)
Osteoporosis generalisataSindrom felty
Sindrom sjogren (keratokonjungtivitis sika)
Amiloidosis (jarang).
F. KRITERIA DIAGNOSTIK
Kriteria diagnostik AR disusun untuk pertama kalinya oleh suatu komite khusus dari American
Rheumatism Association (ARA) pada tahun 1956. Karena kriteria tersebut dianggap tidak spesifik dan
terlalu rumit untuk digunakan dalam klinik, komite tersebut melakukan peninjauan kembali terhadap
kriteria klasifikasi AR tersebut pada tahun 1958.
Dengan kriteria tahun 1958 ini ini seseorang dikatakan menderita AR klasik jika memenuhi 7 dari 11
kriteria yang ditetapkan, definit jika memenuhi 5 kriteria, probable jika memenuhi 3 kriteria dan possible
jika hanya memenuhi 2 kriteria saja. Walaupun kriteria tahun 1958 ini telah digunakan selama hampir 30
tahun, akan tetapi dengan terjadinya perkembangan pengetahuan yang pesat mengenai AR, ternyata
diketahui bahwa dengan menggunakan kriteria tersebut banyak dijumpai kesalahan diagnosis atau dapat
me-masukkan jenis artritis lain seperti spondyloarthro-pathy seronegatif, penyakit pseudorheumatoid
akibat deposit calcium pyrophosphate dihydrate, lupus erite-matosus sistemik, polymyalgia rheumatica,penyakit Lyme dan berbagai jenis artritis lainnya sebagai AR.
Pembagian AR sebagai classic, definite,probable danpossible, secara klinis juga dianggap tidak
relevan lagi. Hal ini disebabkan karena dalam praktek sehari hari, tidak perlu dibedakan penata-
laksanaan AR yang classicdari AR definite. Selain itu seringkali penderita yang terdiagnosis sebagai
menderita ARprobable ternyata menderita jenis artritis yang lain.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
28/43
Walaupun peranan faktor reumatoid dalam pato-genesis AR belum dapat diketahui dengan jelas,
dahulu dianggap penting untuk memisahkan kelompok penderita seropositifdari seronegatif. Akan tetapi
pada faktanya, faktor reumatoid seringkali tidak dapat dijumpai pada stadium dini penyakit atau
pembentukannya dapat ditekan olehdisease modifying anti-rheumatic drugs (DMARD). Selain itu
spesifisitas faktor reumatoid ternyata tidak dapat diandalkan karena dapat pula dijumpai pada beberapa
penyakit lain. Dua kriteria tahun 1958 yang lain seperti analisis bekuan musin dan biopsi membran
sinovial memerlukan prosedur invasif sehingga tidak praktis untuk digunakan dalam diagnosis rutin.
Kriteria American Rheumatism Association untuk Artritis Reumatoid, Revisi 1987.
Kriteria Definisi
. Kaku pagi hari Kekakuan pada pagi hari pada persendian dan disekitarnya,
sekurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal
. Artritis pada 3 daerah Pembengkakan jaringan lunak atau persendian atau lebih efusi
(bukan pertumbuhan tulang) pada sekurang-kurangnya 3 sendi
secara bersamaan yang diobservasi oleh seorang dokter.
Dalam kriteria ini terdapat 14 persendian yang memenuhi
kriteria yaitu PIP, MCP, pergelangan tangan, siku pergelangan
kaki dan MTP kiri dan kanan.
.Artritis pada persendian
tangan
Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian
tangan seperti yang tertera diatas.
. Artritis simetris Keterlibatan sendi yang sama (seperti yang tertera pada kriteria
2 pada kedua belah sisi, keterlibatan PIP, MCP atau MTP
bilateral dapat diterima walaupun tidak mutlak bersifat simetris.
. Nodul rheumatoid Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan
ekstensor atau daerah juksta-artrikular yang diobservasi oleh
seorang dokter.
. Faktor rheumatoid serum Terdapatnya titer abnormal faktor reumatoid serum yang
diperiksa dengan cara yang memberikan hasil positif kurang
dari 5% kelompok kontrol yang diperiksa.
. Perubahan gambaran Perubahan gambaran radiologis yang radiologis khas bagi
arthritis reumotoid pada periksaan sinar X tangan
posteroanterior atau pergelangan tangan yang harus
menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang
berlokalisasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan
sendi (perubahan akibat osteoartritis saja tidak memenuhi
persyaratan).
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
29/43
Untuk keperluan klasifikasi, seseorang dikatakan menderita artritis reumatoid jika ia sekurang-
kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria di atas. Kriteria 1 sampai 4 harus terdapat minimal
selama 6 minggu. Pasien dengan dua diagnosis tidak dieksklusikan. Pembagian diagnosis
sebagai artritis reumatoid klasik, definit, probable atau possible tidak perlu dibuat.
* PIP : Proximal Interphalangeal, MCP : Metacarpophalangeal, MTP: Metatarsophalangeal.
G. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama dari program pengobatan adalah untuk menghilangkan nyeri dan peradangan,
mempertahankan fungsi sendi dan kemampuan maksimal dari klien, serta mencegah dan atau
memperbaiki deformitas yang terjadi pada sendi. Penatalaksanaan yang sengaja dirancang untuk
mencapai tujuan jutuan itu meliputi pendidikan, istirahat, latihan fisik dan termoterapi, gizi, serta obat
obatan.
Pengobatan harus deberikan secara paripurna, karena penyakit sulit sembuh. Oleh karena itu,
pengobatan dapat dimulai secara lebih dini. Klien harus diterangkan mengenai penyakitnya dan diberikan
dukungan psikologis. Nyeri dikurangi atau bahkan dihilangkan, reaksi inflamasi harus ditekan, fungsi
sendi dipertahankan, dan deformitas dicegah dengan obat antiinflamasi nonsteroid, alat penopang
ortopedis, dan latihan terbimbing.
Pada keadaan akut kadang dibutuhkan pemberian steroid atau imunosupresan. Sedangkan, pada
keadaan kronik sinovektomi mungkin berguna bila tidak ada destruksi sendi yang luas. Bila terdapat
destruksi sendi atau deformitas dapat dianjurkan dan dilakukan tindakan artrodesis atau artroplastik.
Sebaiknya pada revalidasi disediakan bermacam alat bantu untuk menunjang kehidupan sehari hari
dirumah maupun ditempat karja.
Langkah pertama dari program penatalaksanaan Artritis reumatoid adalah memberikan pendidikan
kesehatan yang cukup tentang penyakit kepada klien, keluarganya, dan siapa saja yang berhubungan
dengan klien. Pendidikan kesehatan yang diberikan meliputi pengertian tentang patofisiologi penyakit,
penyebab dan prognosis penyakit, semua komponen program penatalaksanaan termasuk regimen obat
yang kompleks, sumber-sumber bantuan untuk mengatasi penyakit, dan metode-metode yang efektif
tentang penatalaksanaan yang diberikan oleh tim kesehatan. Proses pendidikan kesehatan ini harus
dilakukan secara terus menerus. Pendidikan dan informasi kesehatan juga dapat diberikan dari batuanklub penderita, badan badan kemasyarakatan, dan orang orang lain yang juga menderita Artritis
reumatoid, serta keluarga mereka.
Istirahat adalah penting karena Artritis reumatoid biasanya disertai rasa lelah yang hebat. Walaupun
rasa lelah tersebut dapat timbul setiap hari, tetapi ada masa masa dimana klien marasa keadaannya
lebih baik atau lebih berat. Kekakuan dan rasa tidak nyaman dapat meningkat apabila beristirahat. Hal ini
memungkinkan klien dapat dapat mudah terbangun dari tidurnya pada malam hari karena nyeri.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
30/43
Disamping itu latihan latihan spesifik dapat bermanfaat dalam mempertahankan fungsi sendi. Latihan
ini mencakup gerakan aktif dan pasif pada semua sendi yang sakit, dan sebaiknya dilakukan sedikitnya
dua kali sehari. Obat-obatan penghilang nyeri mungkin perlu diberikan sebelum latihan, dan mandi
parafin dengan suhu.
Dibawah ini adalah contoh-contoh obat yang dapat diberikan :
NSAIDs
Obat anti-infalamasi nonsteroid (NSAID) dapat mengurangi gejala nyeri dan mengurangi proses
peradangan. Yang termasuk dalam golongan ini adalah ibuprofen dan natrium naproxen. Golongan ini
mempunyai risiko efek samping yang tinggi bila di konsumsi dalam jangka waktu yang lama.
Kortikosteroid
Golongan kortikosteroid seperti prednison dan metilprednisolon dapat mengurangi peradangan, nyeri dan
memperlambat kerusakan sendi. Dalam jangka pendek kortikosteroid memberikan hasil yang sangat
baik, namun bila di konsumsi dalam jangka panjang efektifitasnya berkurang dan memberikan efek
samping yang serius. Obat remitif (DMARD)
Obat ini diberikan untuk pengobatan jangka panjang. Oleh karena itu diberikan pada stadium awal untuk
memperlambat perjalanan penyakit dan melindungi sendi dan jaringan lunak disekitarnya dari
kerusakan. Yang termasuk dalam golongan ini adalah klorokuin, metotreksat salazopirin, dan garam
emas.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN RHEUMATOID ARTHRITIS
I. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan. Untuk itu, diperlukankecermatan dan ketelitian dalam menangani masalah klien sehingga dapat memberi arah terhadap
1. Anamnesis.
Anamnesis dilakukan untuk mengetahui :
Identitas meliputi nama, jenis kelamin, usia,alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawainan,
pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, nomor register, tanggal masuk rumah sakit, dan
diagnosis medis.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
31/43
Pada umunya keluhan utama artritis reumatoid adalah nyeri pada daerah sendi yang mengalami
masalah.Untuk mempperoleh pengkajian yang lengkap tentang nyeri klien, perawat dapat menggunakan
metode PQRST.
o Provoking incident: Hal yang menjadi faktor presipitasi nyeri adalah peradangan.
o
Quality Of Painn: Nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien bersifat menusuk.o Region,Radition,Relief : Nyeri dapat menjalar atau menyebar , dan nyeri terjadi di sendi yang mengalami
masalah.
o Severity(scale) Of Pain: Nyeri yang dirasakan ada diantara 1-3 pada rentang skala pengukuran 0-4.
o Time : Berapa lama nyeri berlangsung,kapan,apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
Riwayat penyakit sekarang.Pengumpulan data dilakukan sejak keluhan muncul.Pada klien artritis
reumatoid , stadium awal biasanya ditandai dengan gangguan keadaan umum berupa
malaise,penurunan berat badan,rasa capek,sedikit panas,dan anemia. Gejala lokal yang terjadi berupa
pembengkakan,nyeri,dan gangguan gerak pada sendi metakarpofalangeal. Perlu dikaji kapan gangguan
sensorik muncul.Gejala awal terjadi pada sendi.Persendian yang paling sering terkena adalah sendi
tangan,pergelangan tangan,sendi lutut,sendi siku,pergelangan kaki,sendi bahu,serta sendi panggul, dan
biasanya bersifat bilateral/simetris.Akan tetapi,kadang artritis reumatoid dapat terjadi hanya pada satu
sendi.
Riwayat penyakit dahulu.Pada pengkajian ini,ditemukan kemungkinan penyebab yang mendukung
terjadinya artritis reumatoid.Penyakit tertentu seperti penyakit diabetes menghambat proses
penyembuhan artritis reumatoid.Masalah lain yang perlu ditanyakan adalah apakah klien pernah dirawat
dengan masalah yang sama.Sering klien ini menggunakan obat antireumatik jangka panjang sehingga
perlu dikaji jenis obat yang digunakan(NSAID,antibiotik,dan analgesik).
Riwayat penyakit keluarga. Kaji tentang adakah keluarga dari generasi terdahulu yang mengalami
keluhan yang sama dengan klien.
Riwayat psikososial. Kaji respon emosi klien terhadap penyakit dan perannya dalam keluarga dan
masyarakat.Klien ini dapat mengalami ketakutan akan kecacatan karena perubahan bentuk sendi dan
pandangan terhadap dirinya yang salah(gangguan citra diri).Klien ini juga dapat mengalami penurunan
libido sampai tidak dapat melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan
kelemahan fisik serta nyeri.Klien artritis reumatoid akan merasa cemas tentang fungsi tubuhnya
sehingga perawat perlu mengkaji mekanisme koping klien. Kebutuhan tidur dan istirahat juga harus
dikaji,selain lingkungan,lama tidur,kebiasaan,kesulitan,dan pengguanaan obat tidur.
2. Pemeriksaan fisik.Setelah melakukan anamnesis,pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung
data anamnesis .Pemeriksaan fisik dilakukan per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan B6( Bone)
yang dikaitkan dengan keluhan klien.
B1 (Breathing).Klien artritis reumatoid tidak menunjukkan kelainan sistem pernapasan pada saat
inspeksi.Palpasi toraks menunjukkan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri. Pada auskultasi,tidak ada
suara napas tambahan.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
32/43
B2 (Blood). Tidak ada iktus jantung pada palpasi.Nadi mungkin meningkat,iktus tidak teraba.Pada
auskultasi,ada suara S1 dan S2 tunggal dan tidak ada murmur.
B3(Brain).Kesadaran biasanya kompos mentis.Pada kasus yang lebih parah,klien dapat mengeluh
pusing dan gelisah.
Kepala dan wajah : Ada sianosis.Mata : Skelera biasanya tidak ada ikterik.
Leher : Biasanya JVP dalam batas normal
Telinga :Tes bisik atau Weber masih dalam keadaan normal.Tidak ada
Lesi atau nyeri tekan.
Hidung : Tidak ada deformitas,tidak ada pernapasan cuping hidung.
Mulut dan faring : Tidak ada pembesaran tonsil,gusi tidak terjadi perdarahan,mukosa mulut tidak
pucat.
Status mental : penampilan dan tingkah laku klien biasanya tidak mengalami perubahan.
B4 (Bladder). Produksi urin biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada sistem
perkemihan.
B5 (Bowel). Umumnya klien artritis reumatoid tidak mengalami gangguan eliminasi.Meskipun
demikian,perlu dikaji frekuensi,konsitensi,warna serta bau feses.Frekuensi berkemih,kepekatan
urin,warna,bau,dan jumlah urin juga harus dikaji.Gangguan gastointestinal yang sering adalah mual,nyeri
lambung,yang menyebabkan klien tidak nafsu makan,terutama klien yanmg menggunakan obat reumatik
dan NSAID.Peristaltik yang menurun menyebabkan klien jarang defekasi.
B6 (Bone )
Look : Didapatkan adanya pembengkakan yang tidak biasa (abnormal ),deformitas
pada daerah sendi kecil tangan, pergelangan kaki,dan sendi besar lutut,panggul dan pergelangan
tangan.Adanya degenerasi serabut otot memungkinkan terjadinya pengecilan,atrofi otot yang disebabkan
oleh tidak digunakannya otot akibat inflamasi sendi.Sering ditemukan nodul subkutan multipel.
Feel : Nyeri tekan pada sendi yang sakit.
Move : Ada gangguan mekanis dan fungsional pada sendi dengan manifestasi nyeri bila
menggerakan sendi yang sakit. Klien sering mengalami kelemahan fisik sehingga mengganggu aktifitas
hidup sehari-hari.
Pemeriksaan diagnostik :
Pemeriksaan radiologi
Pada tahap awal, foto rontgen tidak menunjukkan kelainan yang mencolok. Pada tahap lanjut, terlihat
rarefaksi korteks sendi yang difus dan disertai trabekulasi tulang, obliterasi ruang sendi yang memberi
perubahan degeneratif berupa densitas, iregullaritas permukaan sendi, serta spurring marginal.
Selanjutnya bila terjadi destruksi tulang rawan, akan terlihat penyempitan ruang sendi dengan erosi pada
beberapa tempat.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
33/43
II. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada yang dapat ditemukan pada klien rumatoid arthritis (doengoes, 2000)
adalah sebagai berikut :
1. Nyeri akut kronis berhubungan dengan distensi jaringan akibat akumulasi cairan/ proses inflamasi/
destruksi sendi.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas skeletal, nyeri/ ketidaknyamanan, intoleransi
terhadap aktivitas atau penurunan kekuatan otot.
3. Gangguan citra tubuh/ perubahan penampilan peran berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk
melakukan tugas-tugas umum, peningkatan penggunaan energy atau ketidakseimbangan mobilitas.
4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal, penurunan kekuatan, daya
tahan, nyeri saat bergerak, atau depresi.
5. Resiko tinggi kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah berhubungan dengan proses penyakit
degenerative jangka panjang, system pendukung tidak adekuat.
6. Kurang pengetahuan/ kebutuhan belajar mengenai penyakit, prognosis, dan pengobatan berhubungan
dengan kurang pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi.
Sementara (Carpenito, 1995) merumuskan diagnosis keperawatan pada klien rheumatoid arthritis
adalah sebagai berikut :
1. Kelemahan berhubungan dengan penurunan mobilitas.
2. Resiko tinggi kerusakan membrane mukosa oral berhubungan dengan pengaruh obat dan sindrom
sjogren.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, fibrosistis.
4. Resiko tinggi isolasi sosial berhubungan dengan kelemahan dan kesulitan ambulasi.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
34/43
5. Gangguan pola seksual berhubungan dengan nyeri, kelemahan, sulit mengatur posisi, dan kurang
adekuat lubrikasi.
6. Gangguan proses keluarga berhubungan dengan kesulitan/ ketidakmampuan klien.
7. Ketidakberdayaan berhubungan dengan perubahan fisik dan psikologis akibat penyakit.
III. Intervensi dan Implementasi Keperawatan
Rencana asuhan keperawatan pada klien arthritis rheumatoid dibawah ini, disusun berdasarkan
diagnosis keperawatan, tindakan keperawatan, dan rasionalisis (doenges, 2000).
Diagnosa keperawatan I : nyer i akut/kron is berhubungan dengan distensi jar ingan akibat akumulasi
cairan atau pros es inflamasi, destruk si sendi.
Tindakan Rasional
Mandiri :Kaji keluhan nyeri, skala nyeri serta catat
lokasi dan intensitas, factor-faktor yangmempercepat, dan respon rasa sakit nonverbal.
Membantu dalam menentukan kebutuhanmanajemen nyeri dan efektifitas program.
Berikan matras/ kasur keras, bantal kecil.Tinggikan tempat tidur sesuai kebutuhan.
Matras yang lembut/ empuk, bantal yangbesar akan menjaga pemeliharaankesejajaran tubuh yang tepat, menempatkanstress pada sendi yang sakit. Peninggiantempat tidur menurunkan tekanan pada sendiyang terinflamasi/nyeri
Biarkan klien mengambil posisi yang nyamanwaktu tidur atau duduk di kursi. Tingkatkanistirahat di tempat tidur sesuai indikasi
Pada penyakit yang berat/ eksaserbasi, tirahbaring mungkin diperlukan untuk membatasinyeri cedera.
Tempatkan/ pantau penggunaan bantl, karungpasir, gulungan trokhanter, bebat, brace.
Mengistirahatkan sendi-sendi yang sakit danmempertahankan posisi netral. Penggunaanbrace dapat menurunkan nyeri dan dapatmengurangi kerusakan pada sendi. Imobilisasiyang lama dapat mengakibatkan hilangmobilitas/ fungsi sendi.
Anjurkan klien untuk sering merubah posisi,.Bantu klien untuk bergerak di tempat tidur,
Mencegah terjadinya kelelahan umum dankekakuan sendi. Menstabilkan sendi,
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
35/43
sokong sendi yang sakit di atas dan bawah,hindari gerakan yang menyentak.
mengurangi gerakan/ rasa sakit pada sendi.
Anjurkan klien untuk mandi air hangat.Sediakan waslap hangat untuk mengompressendi yang sakit. Pantau suhu air kompres, airmandi, dan sebagainya.
meningkatkan relaksasi otot, dan mobilitas,menurunkan rasa sakit dan menghilangkankekakuan pada pagi hari. Sensitivitas padapanas dapat dihilangkan dan luka dermal
dapat disembuhkanBerikan masase yang lembut. meningkatkan relaksasi/ mengurangitegangan otot.
Dorong penggunaan teknik manajemen stres,misalnya relaksasi progresif,sentuhanterapeutik, biofeed back, visualisasi, pedomanimajinasi, hypnosis diri, dan pengendaliannapas.
Meningkatkan relaksasi, memberikan rasakontrol nyeri dan dapat meningkatkankemampuan koping.
Libatkan dalam aktivitas hiburan sesuaidengan jadwal aktivitas klien.
Memfokuskan kembali perhatian, memberikanstimulasi, dan meningkatkan rasa percaya diridan perasaan sehat.
Kolaborasi :. Beri obat sebelum dilakukan aktivitas/ latihan
yang direncanakan sesuai petunjuk.
Meningkatkan relaksasi, mengurangi
tegangan otot/ spasme, memudahkan untukikut serta dalam terapi.
. Berikan obat-obatan sesuai petunjukAsetilsalisilat (Aspirin).
NSAID lainnya, missal ibuprofen (motrin),naproksen, sulindak, proksikam (feldene),fenoprofen.
D-penisilamin (cuprimine).
Antasida
Obat-obatan:Bekerja sebagai antiinflamasi dan efek
analgesik ringan dalam mengurani kekakuandan meningkatkan mobilitas. ASA harusdipakai secara regular untuk mendukungkadar dalam darah teurapetik. Risetmengindikasikan bahwa ASA memiliki indekstoksisitas yang paling rendah dasi NSAID lainyang diresepkan.Dapat digunakan bila klien tidak memberikanrespons pada aspirin atau untuk
meningkatkan efek dari aspirin.Dapat mengontrol efek-efek sistemik dari RAjika terapi lainnya tidak berhasil. Efek sampingyang lebih berat misalnya trombositopenia,leucopenia, anemia aplastik membutuhkanpemantauan yang ketat. Obat harus diberikandiantara waktu makan, karena absorbs obatmenjadi tidak seimbang antara makanan danproduk antasida dan besi.Diberikan bersamaan dengan NSAID untuk
meminimalkan iritasi/ ketidaknyamananlambung.
Meskipun narkotik umumnya adalah
kontraindikasi, namun karena sifat kronis daripenyakit, penggunaan jangka pendekmungkin diperlukan selama periodeeksaserbasi akut untuk mengontrol nyeri yangberat.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
36/43
Produk kodein. Bantu klien dengan terapi fisik, missal sarung
tangan paraffin, bak mandi dengan kolam
bergelombang.
Memberikan dukungan hangat/ panas untuk
sendi yang sakit.
. Berikan kompres dingin jika dibutuhkan. Rasa dingin dapat menghilangkan nyeri dan
bengkak pada periode akut.
. Pertahankan unit TENS jika digunakan. Rangsang elektrik tingkat rendah yang
konstan dapat menghambat transmisi nyeri.
. Siapkan intervensi pembedahan, missal
sinovektomi.
Pengangkatan sinovium yang meradang
dapat mengurangi nyeri dan membatasi
progresi dan perubahan degeneratif.
Diagnosa Keperawatan II : Kerusakan mob i l i tas f is ik berhubung an dengan d eformi tas skeleta l ,
nyeri / ketidaknyamanan, intoleransi terhadap aktivi tas atau penuru nan kekuatan otot.
Tindakan RasionalMandiri :
Evaluasi/ lanjutkan pemantauan tingkatinflamasi/ rasa sakit pada sendi.
Tingkat aktivitas/ latihan tergantung dariperkembangan/ resolusi dari proses inflamasi.
Pertahankan istirahat tirah baring/ duduk jikadiperlukan. Buat jadwal aktivitas yang sesuaidengan toleransi untuk memberikan periodeistirahat yang terus menerus dan tidur malamhari yang tidak terganggu.
Istirahat sistemik dianjurkan selamaeksaserbasi akut dan seluruh fase penyakityang penting, untuk mencegah kelelahan, danmempertahankan kekuatan.
Bantu klien dengan rentang gerak aktif/pasif,demikian juga latihan resistif dan isometris jikamemungkinkan
Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi,kekuatan otot dan stamina umum. Latihanyang tidak adekuat menimbulkan kekakuansendi, karenanya aktivitas yang berlebihan
dapat merusak sendi.Ubah posisi klien setiap dua jam dengan
bantuan personel yang cukup.Demonstrasikan/ bantu teknik pemindahandan penggunaan bantuan mobilitas.
Menghilangkan tekanan pada jaringan danmeningkatkan sirkulasi. Mempermudahperawatan diri dan kemandirian klien. Tehnikpemindahan yang tepat dapat mencegahrobekan abrasi kulit.
Posisikan sendi yang sakit dengan bantal,kantung pasir, gulungan trokanter, dan bebat,brace.
Meningkatkan stabilitas ( mengurangi resikocidera ) dan mempertahankan posisi sendiyang diperlukan dan kesejajaran tubuh sertadapat mengurangi kontraktur.
Gunakan bantal kecil/tipis di bawah leher. Mencegah fleksi leher.Dorong klien mempertahankan postur tegakdan duduk, berdiri, dan berjalan.
Memaksimalkan fungsi sendi danmempertahankan mobilitas.
Berikan lingkungan yang aman, misalnyamenaikkan kursi/kloset, menggunakanpegangan tangga pada bak/pancuran dantoilet, penggunaan alat bantu mobilitas/kursiroda.
Menghindari cidera akibat kecelakaan/ jatuh.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
37/43
Kolaborasi :Konsultasi dengan ahli terapi fisik/okupasi danspesialis vokasional.
9. berguna dalam memformulasikan programlatihan/ aktivitas yang berdasarkan padakebutuhan individual dan dalammengidentifikasi alat/bantuan mobilitas.
. Berikan matras busa/ pengumbah tekanan. 10. Menurunkan tekanan pada jaringan yangmudah pecah untuk mengurangi risikoimobilisasi / terjadi dekubitus.
11. Berikan obat obatan sesuai indikasi :Agen antireumatik, mis garam emas, natriumtiomaleat.
Steroid.
11. Obat obatan :Krisoterapi ( garam emas ) dapat
menghasilkan remisi dramatis / terus menerus tetapi dapat mengakibatkan inflamasirebound bila terjadi penghentian atau dapatterjadi efek samping serius, misl krisis nitrotoidseperti pusing, penglihatan kabur, kemerahan
tubuh, dan berkembang menjadi syokanafilaktik.Mungkin dibutuhkan untuk menekan inflamasi
sistemik akut.
12. Siapkan intervensi bedah :Atroplasti.
Prosedur pelepasan tunnel, perbaikantendon,ganglionektomi.Implan sendi.
12. Intervensi bedah :Perbaikan pada kelemahan periartikuler dan
subluksasi dapat meningkatkan stailitas sendi.Perbaikan berkenaan dengan defek jaringan
penyambung, dan mobilitas.Pergantian mungkin diperlikan untuk
memperbaiki fungsi optimal dan mobilitas.
Diagnosa Keperawatan III : Gangguan ci t ra tubuh / perubahan p enampi lan peran berhubun gan
dengan perubahan kem apuan untuk m elakukan tug as- tugas um um, peningkatan penggunaan
energi atau ketidakseimbang an mobi l i tas.
Tindakan Rasional
Mandiri :Dorongn klien mengungkapakan perasaannyamelalui proses penyakit dan harapan masadepan.
Memberikan kesempatan untukmengidentifikasi rasa takut / kesalahan konsepdan mampu menghadapi masalah secaralangsung.
Diskusikan arti dari kehilangan / perubahanpada klien / orang terdekat. Pastikanbagaimana pandangan pribadi klien dalamberfungsi dalam gaya hidup sehari hari,termasuk aspekaspek seksual.
Mengidentifikasi bagaimana penyakitmempengaruhi persepsi diri dan interaksidengan orang lain akan menentukankebutuhan terhadap intervensi / konselinglebih lanjut.
Diskusikan persepsi klien ,mengenaibagaimana orang terdekat menerimaketerbatasan klien.
Isyarat verbal / nonverbal orang terdekat dapatmemengaruhi bagaimana klien memandangdirinya sendiri.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
38/43
Akui dan menerima perasaan berduka,bermusuhan, serta ketergantungan.
Nyeri konstan akan melelahkan, perasaanmarah, dan bermusuhan umum terjadi.
Obesrvasi perilaku klien terhadapkemungkinan menarik diri, menyangkal atauterlalu memperhatikan perubahan tubuh.
Dapat menujukkan emosional atau metodekoping maladatif, membutuhkan intervensilebih lanjjut / dukungan psikologis.
Susun batasan pada perilaku maladatif. Bantu
klien untuk mengidentifikasi perilaku positifyang dapat membantu mekanisme kopingyang adaptif.
Membantu klien untuk mempertahankankontrol
diri, yang dapat meningkatkan perasaan hargadiri.
Ikut sertakan klien dalam merencanakanperawatan dan membuat jadwal akitvitas.
Meningkatkan perasaan kompetensi/ hargadiei, mendorong kemandirian, dan mendorongpartisipasi dalam terapi.
Bantu kebutuhan perawat yang diperlukan klie. Mempertahankan penampilan yang dapatmeningkatkan citra diri.
Berikan respon/ pujian positif bila perlu. Memungkinkan klien untu merasa senangterhadap dirinya sendiri. Menguatkan prilakupositif, dan meningkatkan rasa percaya diri.
Kaloborasi :. Rujuk pada konseling psikiatri, mis perawat
spesialis psikiatri, psikiatri/ psikolog,pekerjaansosial.
Klien/ orang terdekat mungkin mebutuhkandukungan selama berhadapan dengan prosesjangka panjang/ ketidakmampuan.
. Berikan obat obatan sesuai petunjuk, misantiasietas dan obat obatan eningkatan alamperasaan
Mungkin dibutuhkan pada saat munculnyadepresi hebat sampai klien mampumengembangkan kemampuan koping yanglebih efektif.
Diagnosa Keperawatan IV : kurang keperawatan dir i b.d krusakan muskloskeletal , penurunan
kekuatan, daya tahan, nyeri saat bergerak atau depresi .
Tindakan Rasional
Mandiri :1. Diskusikan dengan klien tingkat fungsionalumum sebelum timbulnya/ eksaserbasipenyakit dan risiko perubahan yangdiantisipasi.
1. Klien mungkin dapat melanjutkan aktivitasumum dengan melakukan adaptasi yangdiperlukan pada keterbatasan saat ini.
2. Pertahan kan mobilitas, kontrol terhadapnyeri, dan program latihan.
2. Mendukung kemandirian fisik/ emosionalklien.
3. Kaji hambatan kliendalam partisipasiperawatan diri. Identifikasi/ buat rencana untukmodifikasi lingkungan.
3. Menyiapkan klien untuk meningkatkankemandirian, yang akan meningkatkan hargadiri.
Kalaborasi :4. Konsultasi dengan ahli terapi okupasi. 4. Berguna dalam menentukan alat bantu
untuk memenuhi kebutuhan individu, misalmemasang kancing, menggunakan alat bantu,
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
39/43
memakai sepatu , atau menggantungkanpegangan untuk mandi pancuran.
5. Mengatur evaluasi kesehatan di rumahsebelum dan setelah pemulang.
5. Mengidentifikasi masalah-masalah yangmungkin dihadapi karena tingkatketidakmampuan aktual. Memberikan lebih
banyak keberhasilan usaha tim dengan oranglai yang ikut serta dalam perawatan, misaltimterapi okupasi.
6. Membuat jadwal konsul dengan lembagalainnya, misal pelayanan perawatan di rumah,ahli nutrisi.
6. Klien mungkin membutuhkan berbagibantuan tambahan untuk partisipasi situasi dirumah.
Diagnosa keperawtan V : Risiko tingg i kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah b . d
proses p enyaki t degenerat if jangka panjang, sis tem penduk ung t idak adekuat.
Tindakan Rasional
Mandiri :1. Kaji tingkat fungsional fisik klien. 1.Mengidentifikasi tingkat bantuan/ dukungan
yang diperlukan klien.2. Evaluasi lingkungan sekitar untuk mengkajikemampuan klien dalam melakukanperawatan diri sendiri.
2. menentukan kemungkinan susunan yangada/ perubahan susunan rumah untukmemenuhi kebutuhan klien.
3. Tentukan sumbersumber finansial untukmemenuhi kebutuhan situasi individual.Identifikasi sistem pedukung yang tersediauntuk klien, misalnya membagi perbaikan/tugas-tugas rumah tangga antara anggotakeluarga atau pelayanan.
3. Menjamin bahwa kebutuhan klien akandipenuhi secara terus menerus.
4. Identifikasi peralatan yang diperlukan untukmendukung aktivitas klien, misalnyapeninggian dudukan toilet, kursi roda.
4. Memberikan kesempatan untukmendapatkan peralatan sebelum pulang untukmenunjang aktivitas klien di rumah.
Kolaborasi :5. Koordinasi evaluasi di rumah dengan ahliterapi okupasi.
5. Bermanfaat untuk mengidentifikasiperalatan, cara- cara untuk mengubahberbagai tugas dalam mempertahankankemandirian.
6. Identifikasi sumber sumber komunitas,misal pelayanan pembatu rumah tangga,pelayan sosial ( bila ada).
6. Memberkan kemudahan berpindah pada/mendukung kontinuitas dalam situasi rumah.
Diagnosa keperawatan VI : kurang peng etahuan / kebutu han belajar mengenai panyakit, prog nos is,
dan penob atan b . d kurang pemajanan/ menging at, kesalahan interpretasi informasi.
Tindakan Rasional
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
40/43
Mandiri :1. Tinjau proses penyakit, prognosis, danharapan masa depan.
1. Memberikan pengetahuan di mana kliendapat membuat pilihan berdasarkan informasiyang disampaikan.
2. Diskusikan kebiasaan klien dalam
penatalaksanaan proses sakit melalui diet,obat-obatan, serta program diet seimbang,latihan, dan istirahat.
2. Tujuan kontrol penyakit adalah untuk
menekan inflamasi sendi/ jaringan lain gunamempertahankan fungsi sendi dan mencegahdeformitas.
3. Bantu klien dalam merencanakan jadwalaktivitas terintegrasiyang realitis,periodeistirahat,perawatan diri, pemberianobat -obatan,terapi fisik,dan manajemen stres.
3. Memberikan struktur dan mengurangiansietas pada wakru menangani prosespenyakit kronis yang kompleks.
4. Tekankan pentingnya melanjutkanmanajemen farmakoterapeutik.
4. Keuntungan dari terapi obat obatantergantung ketepatan dosis, misal aspirinharus diberikan secara reguleruntukmendukung kadar terapeutik darah 18- 25 mg.
5. Rekomendasikan pengunaan aspirinbersalut/ dibuper enterik atau salisilatnonasetil, misal kolin magnesium trisalisilat
5. Preparat bersalut/ dibuper dicerna denganmakanan, meminmimalkan iritasi gaster,mengurangi risiko perdarahan. Produk nonastilsedikit dibutuhkan untuk mengurangi iritasilambung.
6. Anjurkan kliean untuk mencerna obat-obatan dengan makanan,susu atau antasida.
6. Membatasi iritasi gaster. Penggurangannyeri akan meningkatkan kualitas tidur sanmeningkatkan kadar darah serta mengurangikekuatan di pagi hari.
7. Identifikasi efek samping oabt-obatan yangmerugkan, misal tinitus, intoleransi lambung,perdaraha gastrointestinal, dan ruam purpurik.
7. Memperpanjang dan memaksimalakandosis aspirrin dapat mengakibatkan takar lajak( overdosis). Tinitus umumnya mengidentifikankadar terapeutik darah yang tinggi. Jika terjaditinitus, dosis umumnya diturunkan menjadisatu tablet setiap tiga hari sampai berhenti.
8. Tekankan pentingnya membaca labelproduk dan mengurangi penggunaan obatyang dijual bebas tanpa prsetujuan dokter.
8. Banyak produk mengandung salisilattersembunyi.(misal obat diare, pilek)yangdapat meningkatkan risiko overdosis obat /efek samping yang bebahaya.
9. Tinjuan pentingnya diet yang seimbangdengan makanan yang banyak mengandung
vitamin, protein, dan zat besi.
9. Meningkatkan perasaan sehat umum danperbaikan regenerasi sel.
10. Dorong klien yang obesitas untukmenurunkan berat badan dan berikaninformasi penurunaan berat badan sesuaikebutuhan.
10. Penurunan berat badan akan mengurangitekananan sendi, terutama pinggul,lutut,pergelanagan kaki,dan telapak kaki.
11. Berikan informaasi mengenai alat bantu,missal bermain barang-barang yang bergerak,
11. Mengurangin paksaan untukmenggunakan sendi dan meungkinkan individu
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
41/43
tongkat untuk mengambil, piring-piring ringan,tempat duduk toilet yang dapat dinaikkan,palang keamanan.
untuk serta secara lebih nyaman dalamaktivitas yang dibutuhkan.
12. Diskusikan teknik menghemat energy,missal duduk lebih baik daripada berdiri dalam
menyiapkan makanan dan mandi.
12. Mencegah kepenatan, memberikankemudahan perawatan diri, dan kemandirian.
13. Dorong klien untuk mempertahankanposisi tubuh yang benar, baik saat istirahatmaupun saat aktivitas, misal menjaga senditetap meregang tidak fleksi.
13. mekanika tubuh yang baik harus menjadibagian dari gaya hidup lklien untuk mengurangtekanan sendi dan nyeri.
14. Tinjau perlunya infeksi sering pada kulitlainnya dibawah bebet, gips, alat penyokong.Tunjukan pemberian bantalan yang tepat.
14.Mengurangi resiko iritasi / kerusakan kulit.
15. Diskusikan pentingnya obat- obatanlanjutan/pemeriksaan laboratorium, misal LED,kadar salisilat, PT.
15.Terapi obat obatan membutuhkanpengkajian / perbaikan yang terus- menerusuntuk menjamin efek optimal dan mencegahoverdosis, serta efek samping yang berbahay,misal aspirin memperpanjang PT, peningkatanrisiko perdarahan. Krisoterapi akan menekantrombosit, potensi risiko untuktrombositopenia.
16. Berikan konseling seksual sesuaikebutuhan.
16. Informasi mengenai posisi-posisi yangberbeda dan teknik dan / pilihan lain untukpemenuhan seksual mungkin dapatmeningkatkan hubungan pribadi dan perasaanharga diri / percaya diri.
17. Identifikasi sumber-sumber komunikasi,misal yayasan artritis (bila ada).
17. bantuan / dukungan dari orang lain dapatmeningkatkan pemulihan maksimal.
IV. Evaluasi
Hasil asuhan keperawatan yang diharapkan adalah sebagai berikut :
1) Terpenuhunya penuruna dan peningkatan adaptasi nyeri.
2) Tercapainya fungsi sendi dan mencegah terjadinya deformitas.
3) Tercapainya peningkatan fungsi anggota gerak yang terganggu.
4) Tercapainya pemenuhan perawatan diri.
5) Tercapainya penatalaksanaan pemeliharaan rumah dan mencegah penyakit degeneratif jangka panjang.
7/29/2019 Arthritis Gout Dan Rheumatoid Arthritis
42/43
6) Terpenuhinya pendidikan dan latihan dalam rehabilitasi.
BAB III
PENUTUP
1.1 Kesimpulan
Gout adalah penyakit metebolik yang ditandai dengan penumpukan asam urat yang nyeri pada tulang
sendi, sangat sering ditemukan pada kaki bagian atas, pergelangan dan kaki bagian tengah. Artritis pirai
(gout) merupakan suatu sindrom klinik sebagai deposit kristal asam urat di daerah persendian yang
menyebabkan terjadinya serangan inflamasi akut. Penyebab utama terjadinya gout adalah karena
adanya deposit / penimbunan kristal asam urat dalam sendi. Penimbunan asam urat sering terjadi pada
penyakit dengan metabolisme asam urat abnormal dan Kelainan metabolik dalam pembentukan purin
dan ekskresi asam urat yang kurang dari ginjal.
Arthritis rheumatoid adalah penyakit inflamasi nonbakterial yang bersifat sistemik, progresif,
cenderung kronis yang menyerang beberapa sistem organ, dan paling sering ditemukan di sendi.
Penyebab Artritis reumatoid masih belum diketahui secara pasti walaupun banyak hal mengenai
patologis penyakit ini telah terungkap. Penyakit Artritis re
Recommended