View
234
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
1/28
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE APLIKASI
NANDA, NOC, NIC
A. PENGERTIAN
Stroke dapat didefnisikan sebagai defsit neurologi yang yang mempunyaiawitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari Cerebrovaskular
Disease ( CVD), yaitu gangguan neurology yang sering terjadi pada orang
dewasa (uddak ! "allo, #$$%)& 'enyakit ini merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas di merika Serikat, setela penyakit jantung dan
kanker& 'enyakit CVD menyangkut semua proses patologi yang mengenai
pembulu dara otak& Sebagian besar CVD terjadi karena trombosis, embolisme,
atau emoragi& *ekanisme masing+masing etiologi ini berbeda, tetapi akibatnya
sama, yaitu iskemia atau ipoksia pada area otak setempat& skemia dapat
menyebabkan nekrosis otak (in-ark)&
B. TANDA DAN GEJALA
'asien dengan penyakit vas.ular dapat menunjukkan / (Transient Ischemic
Attact). ni merupakan defsit neurology yang dapat sembu dalam 24 jam,
durasi rata+rata adala #0 menit, setela itu gejala+gejala ilang& 'asien juga
dapat menunjukkan defsit neurologik iskemik reversible& 'eristiwa ini dapat
terjadi pada / yang berlangsung lebi dari 24 jam, tetapi akirnya dapat
sembu sempurna& "ejala+gejala yang tampak dengan / sangat tergantung
pada pembulu yang terkena& 1ika arteri karotis dan serebral yang terkena,
pasien dapat mengalami kebutaan pada satu matanya, emiplegi,
emianestesia, gangguan bi.ara, dan keka.auan mental& 1ika yang terkena arterivertebrobasilar, maka akan terjadi pening, diplopia, semutan, kelainan
pengliatan pada sala satu atau kedua bidang pandang, dan disatria (gangguan
pada otot bi.ara )& emungkinan ke.a.atan yang berkaitan dengan stroke 3
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
2/28
Masalah-masalah emoso!al, "om#!"as $a! %e&la"#
orban stroke dapat memperliatkan masala+masala emosional, komunikasi
dan perilakunya mungkin berbeda dari keadaan sebelum mengalami stroke&
mosinya dapat labil5 misalnya pasien mungkin menangis, namun pada saat
berikutnya tertawa tanpa sebab yang jelas atau kontrol& /oleransi teradap stress
mungkin menurun& Stress ke.il pada status pre stroke akan dirasakan sebagai
masala besar setela mengalami stroke& eluarga mungkin tidak memaami
perubaan perilaku tersebut& korban stroke dapat menggunakan kata+kata kasar
pada sta6 keperawatan atau dengan anggota keluarga mereka& 'eran perawat
untuk membantu keluarga untuk memaami perilaku tersebut& dan melakukan
modifkasi perilaku pasien seperti mengendalikan situasi di lingkungan,
memberikan waktu istiraat sepanjang siang ari untuk men.ega pasien darikelelaan yang berlebian, memberi umpan balik positi- untuk perilaku yang
dapat diterima atau perilaku yang positi-, serta memberikan pengulangan ketika
pasien sedang berusaa untuk belajar kembali suatu ketrampilan& orban stroke
mungkin menunjukkan -rustasi yang berlebian teradap kekurangan yang
dialaminya& emungkinan tidak ada defsit yang menyebabkan lebi -rustasi
pada pasien dan men.oba untuk menyampaikannya daripada kesulitan pasien
untuk berkomunikasi& Dyspasia dapat berupa dyspasia motorik atau dyspasia
sensorik atau keduanya& 1ika daera otak yang mengalami trauma pada atau
dekat dengan area broca’s kiri, maka memori pola motorik bi.ara akan
terpengaru& al ini menyebabkan timbulnya apasia motorik, dimana pasienmemaami baasa yang didengar tetapi tidak mampu menggunakannya dengan
baik& Dyspasia resepti- biasanya adala akibat .edera pada area wernicke’s kiri
yang merupakan pusat kontrol untuk pengenalan baasa yang diu.apkan&
kibatnya pasien tidak mampu untuk memaami baasa yang diu.apkan&
danya kedua dyspasia ekspresi- dan dyspasia resepti- disebut sebagai
dyspasia global& 'enting bagi perawat agar menyampaikan pada keluarga
bawa pasien mengalami dyspasia bukan berarti pasien mengalami kerusakan
intelektual& omunikasi pada beberapa keadaan arus diupayakan untuk
dilakukan, yaitu dengan .ara menulis, menunjuk, .art al-abet, atau
menggunakan isarat tubu&
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
3/28
C. PATO'ISIOLOGI
7erdasarkan penyebabnya, stroke dapat dibedakan menjadi dua ma.am,yaitu
#& Stroke skemik
Stroke yang terjadi sebagai akibat dari adanya sumbatan pada arteri seingga
menyebabkan penurunan suplay oksigen pada jaringan otak ( iskemik ) ingga
menimbulkan nekrosis& 89 : kasus stroke disebabkan kerena adanya sumbatan
yang berupa trombus atau embolus& /rombus adala gumpalan;sumbatan yang
bers
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
4/28
'ada perdaraan intra.ranial, dara berasal dari robeknya
pembulu dara yang kemudian masuk kedalam sel otak dan mengisi ruangan
sekelilingnya& 7ila dara yang terkumpul banyak, dapat menyebabkan
meningkatnya tekanan intra.ranial, 'ada saat yang sama, perdaraan dapat
juga menyebebkan terentinya supplay oksigen dan nutrisi kedaera yang
terkena& =ase akut dari stroke umumnya diitung sejak pasien dirawat sampai
keadaan umum pasien stabil, yang biasanya 48 > 92 jam pertama sejak pasien
masuk ruma sakit, tetapi kadang > kadang bisa lebi dari 92 jam& Selama -ase
ini, kegiatan perawatan terutama ditujukan untuk mempertaankan -ungsi vital
pasien dan men.ega terjadinya kerusakan sel otak lebi lanjut& Selain kedua al
tersebut diatas, tindakan keperawatan juga bertujuan untuk men.ega
terjadinya komplikasi berupa ke.a.atan fsik, mental dan sosial&
Stroke karena embolus dapat merupakan akibat bekuan dara, plak
ateromatosa -ragmen, lemak atau udara& mboli pada otak kebanyakan berasal
dari jantung, sekunder dengan in-ark miokard atau fbrilasi atrium& Sindromneurovaskuler yang lebi sering terjadi pada stroke trombolitik dan embolitik
adala karena keterlibatan arteria serebral madiana& 1ika etiologi stroke adala
emoragi, maka -aktor pen.etusnya biasanya adala ipertensi& bnormalitas
vas.ular seperti V* dan anuerisma serebral lebi rentan teradap ruptur dan
menyebabkan emoragi pada keadaan ipertensi&
Sindrom neurovaskuler yang lebi sering terjadi pada stroke
trombotik dan embolitik adala karena keterlibatan arteri serebral mediana&
rteri ini terutama mensuplai aspek lateral emis-er serebri& n-ark pada bagian
tersebut dapat menyebabkan defsit kolateral motorik dan sensorik& 1ika in-ark
emis-er adala dominan, maka akan terjadi masala+masala bi.ara dan timbul
dis-asia& Dengan stroke trombotik atau embolik, maka besarnya bagian otak
yang mengalami iskemia dan in-ark sulit ditentukan& da peluang dimana stroke
akan meluas setela serangan pertama& Dapat terjadi edema serebral massi-
dan peningkatan tekanan intra .ranial (/) pada titik erniasi dan kematian
setela trombotik terjadi pada area yang luas& 'rognosisnya tergantung pada
daera otak yang terkena dan luasnya saat serangan& arena stroke trombotik
sering disebabkan aterosklerosis, maka ada resiko untuk terjadi stroke di masa
mendatang pada pasien yang suda perna mengalaminya& Dengan stroke
embolik, pasien juga mempunyai kemungkinan untuk mengalami stroke
emoragi jika penyebabnya tidak ditangani& 1ika luas jaringan otak yang rusak
akibat stroke emoragi tidak besar dan bukan pada tempat yang vital, maka
pasien dapat puli dengan defsit minimal& 1ika emoragi luas atau terjadi pada
daera yang vital, pasien mungkin tidak dapat puli&
=aktor resiko stroke yang dapat dimodifkasi adala 3
#& /ekanan dara tinggi
2& Diabetes *elitus
?& *erokok
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
5/28
4& 'enyakit arteri .arotis dan peri-er
@& trial =ibrilation
%& 'enyakit jantung ( gagal jantung, kelainan jantung .ongenital, jantung
koroner, kardiomegali, kardiomyopaty)
9& /ransient s.emi. tta.k (/)
8& iperkolesterolemia
$& Si.kle Cell Disease
#0& Abesitas dan kurang aktivitas
##& 'enggunaan al.ool
#2& 'enggunaan obat > obatan terlarang
=aktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifkasi adala 3
#& Bsia
Semakin bertamba usia, semakin meningkatkan resiko stroke&
2& 1enis kelamin
aki > laki mempunyai resiko lebi besar untuk menderita stroke
dibandingkan wanita&
?& iwayat keluarga
4& 'erna mengalami stroke
da ? komplikasi utama pada emoragik subaraknoid yang mungkin
disebabkan ole stroke, kelainan pembulu dara, atau aneurisme& ondisi+
kondisi ini adala vasospasme, idrose-alus, dan disritmia& Selain itu pasien
dengan stroke yang mendapat terapi antikoagulasi beresiko untuk mengalami
perdaraan di tempat lain, kewaspadaan dan intervensi dini dibutukan untuk
men.ega komplikasi yang serius&
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
S.an tomograpy .omputer berman-aat untuk membandingkan lesi
.erebrovaskuler dan lesi non vaskuler& *isalnya saja emoragi subdural, abses
otak, tumor, atau emoragi intraserebral dapat terliat pada C/ S.ann& Daera
in-ark mungkin belum terliat dengan C/ S.ann dalam 48 jam& ngiograpy
perna digunakan sebelum adanya C/ S.ann& Bntuk membedakan lesi
serebrovaskuler dengan lesi non vaskuler& 'enting untuk diketaui apaka
terdapat emoragi, karena in-ormasi ini dapat membantu dokter memutuskanapaka dibutukan pemberian antikoagulasi pada pasien atau tidak& 'en.itraan
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
6/28
resonan magneti. (*) juga dapat membantu dalam membandingkan diagnosa
stroke& 'emeriksaan " dapat membantu menentukan apaka terddapat
disritmia, yang dapat menyebabkan stroke& 'erubaan " lainnya yang dapat
ditemukan adala inversi gelombang /, depresi S/, dan kenaikan serta
perpanjangan E/& /idak ada pemeriksaan laboratorium yang menjamin kepastian
dalam menegakkan diagnosa stroke5 bagaimanapun pemeriksaan dara
termasuk ematokrit dan emoglobin yang bila mengalami peningkatan dapat
menunjukkan oklusi yang lebi para5 masa protrombin dan masa protrombin
parsial, yang memberikan dasar dimulainya terapi antikoagulasi5 dan itung sel
dara puti, yang dapat menandakan in-eksi seperti endokarditis ba.terial sub
akut& 'ada keadaan tidak terjadinya peningkatan /, mungkin dilakukan pungsi
lumbal& 1ika ternyata terdapat dara dalam .airan serebrospinal yang
dikeluarkan, biasanya diduga terjadi enoragi subaraknoid&
E. MANAJEMEN TERAPI
Dengan in-ark serebral terdapat keilangan irreversible sentral jaringan otak&
Disekitar Fona jaringan yang mati ini, mungkin ada jaringan yang masi dapat
diselamatkan& /indakan awal arus di-okuskan untuk menyelamatkan sebanyak
mungkin area iskemik& /iga unsure yang paling penting untuk area tersebut
adala oksigen, glukosa, dan aliran dara yang adekuat& adar oksigen dapat
dipantau melalui gas+gas dara arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien
jika ada indikasi& ipoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian
pemeriksaaan glukosa dara& /ekanan per-usi serebral merupakan .erminan
tekanan dara sistemik, /, masi ber-ungsinya autoregulasi pada otak danirama serta -rekuensi jantung& 'arameter yang paling muda untuk dikontrol
se.ara eksternal adala irama, -rekuensi jantung, dan tekanan dara& Disritmia
biasanya dapat diperbaiki& 'enyebab+penyebab takikardi seperti demam, nyeri,
dan deidrasi yang dapat ditangani& 1ika / meningkat pada pasien stroke, maka
al tersebut biasanya terjadi setela ari pertama& *eskipun ini merupakan
respon alamia otak teradap beberapa lesi serebrovaskuler, namun al ini
merusak otak& espon destrukti- seperti edema, atau atrial spasme, kadang
dapat di.ega atau diatasi& *etoda yang laFim dalam mengontrol '/ mungkin
dilakukan seperti iperventilasi, retensi .airan, meninggikan kepala, mengindari
Geksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebian yang dapat membaayakanaliran balik vena ke kepala& Sebagai penatalaksanaan digunakan diureti.
osmoti., seperti manitol, dan mungkin juga deksametason, meskipun
penggunaannya masi .ontroversial&
(. I!)e&*e!s Pem+e$aha!
pisode iskemik transien.e sering dipandang sebagai peringatan baaya stroke,
karena oklusi pembulu dara& Sebagian pasien dengan penyakit aterosklerosis
pembulu dara ekstrakranial atau intrakranial kemungkinan akan menjalani
pembedaan& 'embedaan baypass .ranial men.akup pembentukan
anastomosis arteri ekstrakranial yang memperdarai kulit kepala ke arteriintrakranial distal ke tempat yang tersumbat& 'rosedur ini sering dilakukan bila
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
7/28
keterlibatan intrakranial adala anastomosis, arteri temporalis superior ke arteri
serebral mediana (S/+*C)& Seingga terbentuk kolateral ke area otak yang
diperdarai ole arteri serebral mediana& 7anyak tindakan anastomosis S/+*C
dilakukan dengan arapan dapat men.ega stroke di masa mendatang pada
orang+orang dengan iskemia serebral, vokal unilateral yang menunjukkan /&
. Pe!eaha! Kom%l"as
'erawat akan memegang peranan yang signifkan dalam pen.egaan komplikasi
yang berubungan dengan immobilitas, emiparese, atau defsit neurology yang
disebabkan ole stroke& /indakan pen.egaan adala penting, terutama pada
in-eksi saluran kemi, pneumonia aspirasi, nyeri karena tekanan, kontraktur,
tromboplebitis, dan abrasio kornea&
'. MASALAH /ANG LA0IM MUNCUL PADA PASIEN
#& Pola !a%as )$a" e1e")1 2 'ertukaran udara inspirasi dan;atau ekspirasi
tidak adekuat
Ba)asa! "a&a")e&s)"2
+ 'enurunan tekanan inspirasi;ekspirasi
+ 'enurunan pertukaran udara per menit
+ *enggunakan otot perna-asan tambaan
+ Hasal Garing
+ Dyspnea
+ Artopnea
+ 'erubaan penyimpangan dada
+ Ha-as pendek
+ ssumption o- ?+point position
+ 'erna-asan pursed+lip
+ /aap ekspirasi berlangsung sangat lama
+ 'eningkatan diameter anterior+posterior
+ 'erna-asan rata+rata;minimal
I 7ayi 3 J 2@ atau K %0
I Bsia #+4 3 J 20 atau K ?0
I Bsia @+#4 3 J #4 atau K 2@
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
8/28
I Bsia K #4 3 J ## atau K 24
+ edalaman perna-asan
I Dewasa volume tidalnya @00 ml saat istiraat
I 7ayi volume tidalnya %+8 ml;g
+ /iming rasio
+ 'enurunan kapasitas vital
'a")o& 3a! +e&h#+#!a! 2
+ iperventilasi
+ De-ormitas tulang
+ elainan bentuk dinding dada
+ 'enurunan energi;kelelaan
+ 'erusakan;pelemaan muskulo+skeletal
+ Abesitas
+ 'osisi tubu
+ elelaan otot perna-asan
+ ipoventilasi sindrom
+ Hyeri
+ e.emasan
+ Dis-ungsi Heuromuskuler
+ erusakan persepsi;kogniti-
+ 'erlukaan pada jaringan syara- tulang belakang
+ maturitas Heurologis
. Pe&1#s 4a&!a! )$a" e1e")1 2 e&e+&al 3 penurunan sulpai oksigen
sebagai akibat dari kegagalan mensuplai jaringan sampai (HHD, al #$#)
'a")o& 3a! +e&h#+#!a! 2
L erusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler
L *asala pertukaran
L 'enurunan aliran dara vena atau arteri
Ka&a")e&s)" 2
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
9/28
L 'erubaan bi.ara
L 'erubaan reaksi pupil
L elemaan ekstremitas atau paralysis
L "angguan status mental
L esulitan menelan
L 'erubaan respon motorik
L 'erubaan perilaku
5. H%e&)e&m 2 temperatur tubu meningkat diatas rentang normal
(HHD, al $@5 Domain ##5 klas %)
'a")o& 3a! +e&h#+#!a! 2
L 'roses penyakit atau trauma
L etidakmampuan atau penurunan kemampuan berkeringat
Ka&a")e&s)" 2
L 'eningkatan suu tubu diatas rentang normal
L ejang
L ulit kemeraan
L 'eningkatan
L /akikardi
L /eraba angat
6. I!)ole&a!s a")*)as 2 penurunan -ungsi fsiologi atau psikologi untuk
memenui kebutuan aktivitas seari+ari (HHD,al?5Domain 45las 4)
'a")o& 3a! +e&h#+#!a! 2
L 7ed rest atau immobilitas
L elemaan umum
L etidakseimbangan antara suplai dan kebutuan oksigen
L "aya;pola idup yang menetap
Ka&a")e&s)" 2
L *elaporkan kelemaan se.ara verbal
L Hadi abnormal atau perubaan tekanan dara saat beraktivitas
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
10/28
L 'erubaan " yang menunjukkan adanya aritmia atau iskemi
L etidaknyamanan saat latian atau dispnea
7. Kesa"a! "om#!"as *e&+al 2 penurunan, ambatan,
ketidakmampuan untuk menerima proses,mengirimkan dan menggunakan
baasa isarat (HHD, al& 4?)
'a")o& 3a! +e&h#+#!a! 2
L 'enurunan sirkulasi ke otak
L erusakan system sara- sentral (SS')
L erusakan persepsi
Ka&a")e&s)" 2
L *enolak berbi.ara
L Disorientasi teradap orang, tempat, waktu
L /idak mampu berbi.ara banyak
L /idak dapat bi.ara
L esulitan bi.ara
L Verbalisasi tidak sempurna
L esulitan mengu.apkan kata atau kalimat (aponia, dyslalia, dysartria)
L esulitan mengekspresikan fkiran se.ara verbal (apasia, dyspasia,
apraksia, dysleksia)
L Dyspnea
L urangnya kontak mata atau kesulitan berkonsentrasi
L "agap
L 'enurunan pengliatan sebagian atau total
L etidakmampuan atau kesulitan mengekspresikan baasa tubu atau mimik
L esulitan mempertaankan pola komunikasi
8. Kesa"a! mo+l)as 9s" 2 keterbatasan dalam kemandirian atau
pergerakan tubu, keterbatasan satu atau lebi pergerakan ekstremitas (HHD,
al& ##9)
'a")o& 3a! +e&h#+#!a! 2
L erusakan neuromus.ular;otot+otot sara-
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
11/28
L ntoleransi aktivitas atau penurunan kekuatan dan daya taan
Ka&a")e&s)" :
L etidakstabilan tubu dalam melakukan aktivitas seari+ari
L 'ergerakan tidak terkoordinasi
L eterbatasan melakukan A*
L esulitan dalam merubaan posisi
L 'erubaan dalam .ara berjalan (penurunan ke.epatan berjalan, kesulitan
memulai berjalan, langka pendek, kaki diseret)
L 'enurunan waktu dalam bereaksi;berespon
L Ha-as pendek yang disebabkan karena pergerakan
L 'ergerakan lambat
L /remor yang disebabkan ole pergerakan;perpindaan
;. S!$&oma $e9s) %e&a
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
12/28
L 7erat badan kurang dari 20: atau lebi dari ideal teradap /7
L eilangan berat badan dengan intake makanan adekuat
L *elaporkan intake makanan tidak adekuat kurang dari D (Recommended
aily Allowance)
L ram abdomen
L etidakmampuan menelan makanan
L *elaporkan perubaan sensasi rasa
L *elaporkan kurangnya makanan
L *erasa kenyang segera setela menelan makanan
L /idak tertarik untuk makan
L urang in-ormasi, misin-ormasi
L onjungtiva dan membran mukosa pu.at
L /onus otot buruk
L *enolak untuk makan
L Sakit rongga mulut, inGamasi
L elemaan otot yang dibutukan untuk menelan atau makan
L eilangan rambut yang berlebian
L 7ising usus yang berlebian
G. RENCANA KEPERAWATAN
N
o
Da!osa Ke%e&a
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
13/28
7atasan karakteristik3
+ 'enurunan tekanan
inspirasi;ekspirasi
+ 'enurunan pertukaranudara per menit
+ *enggunakan otot
perna-asan tambaan
+ Hasal Garing
+ Dyspnea
+ Artopnea
+ 'erubaanpenyimpangan dada
+ Ha-as pendek
+ ssumption o- ?+point
position
+ 'erna-asan pursed+lip
+ /aap ekspirasi
berlangsung sangat lama
+ 'eningkatan diameter
anterior+posterior
+ 'erna-asan rata+
rata;minimal
I 7ayi 3 J 2@ atau K %0
I Bsia #+4 3 J 20 atau K ?0
I Bsia @+#4 3 J #4 atau K2@
I Bsia K #4 3 J ## atau K
24
+ edalaman perna-asan
I Dewasa volume tidalnya
@00 ml saat istiraat
I 7ayi volume tidalnya %+8
ml;g
K&)e&a Hasl 2
v *endemonstrasikan
batuk e-ekti- dan suara
na-as yang bersi,
tidak ada sianosis dandyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu berna-as
dengan muda, tidak
ada pursed lips)
v *enunjukkan jalan
na-as yang paten
(klien tidak merasa
ter.ekik, irama na-as,
-rekuensi perna-asan
dalam rentang normal,
tidak ada suara na-as
abnormal)
v /anda /anda vital
dalam rentang normal
(tekanan dara, nadi,
perna-asan)
jaw trust bila perlu
M 'osisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
M dentifkasi
pasien perlunya
pemasangan alat jalan
na-as buatan
M 'asang mayo
bila perlu
M akukan
fsioterapi dada jika
perlu
M eluarkan
sekret dengan batuk
atau su.tion
M uskultasi suara
na-as, .atat adanya
suara tambaan
M akukan su.tion
pada mayo
M 7erikan
bronkodilator bila
perlu
M 7erikan
pelembab udara assa
basa HaCl embab
M tur intake
untuk .airanmengoptimalkan
keseimbangan&
M *onitor
respirasi dan status
A2
Te&a% O"se!
v 7ersikan mulut,
idung dan se.ret
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
14/28
+ /iming rasio
+ 'enurunan kapasitas
vital
=aktor yang berubungan 3
+ iperventilasi
+ De-ormitas tulang
+ elainan bentuk dinding
dada
+ 'enurunan
energi;kelelaan
+ 'erusakan;pelemaan
muskulo+skeletal
+ Abesitas
+ 'osisi tubu
+ elelaan otot
perna-asan
+ ipoventilasi sindrom
+ Hyeri
+ e.emasan
+ Dis-ungsi Heuromuskuler
+ erusakan
persepsi;kogniti-
+ 'erlukaan pada jaringan
syara- tulang belakang
+ maturitas Heurologis
trakea
v 'ertaankan jalan
na-as yang paten
v tur peralatanoksigenasi
v *onitor aliran
oksigen
v 'ertaankan posisi
pasien
v Anservasi adanya
tanda tanda
ipoventilasi
v *onitor adanya
ke.emasan pasien
teradap oksigenasi
>)al s!
Mo!)o&!
*onitor /D,
nadi, suu, dan
Catat adanya
Guktuasi
tekanan dara
*onitor VS saat
pasien
berbaring,duduk, atau
berdiri
uskultasi /D
pada kedua
lengan dan
bandingkan
*onitor /D,
nadi, ,
sebelum,
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
15/28
selama, dan
setela aktivitas
*onitor kualitas
dari nadi
*onitor
-rekuensi dan
irama
pernapasan
*onitor suara
paru
*onitor pola
pernapasan
abnormal
*onitor suu,
warna, dan
kelembaban
kulit
*onitor sianosis
peri-er
*onitor adanya
.using triad(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
dentifkasi
penyebab dari
perubaan vital
sign
2 'er-usi jaringan tidak
e-ekti- 3 .erebral
/ujuan 3
N 'er-usi 1aringan 3
'eri-er 3rentang
dimana aliran dara
melalui pembulu
dara ke.il dari
ekstremitas dan
mempertaankan
N *anagement
Sensasi 'eri-er
+ *onitor adanya
parastesi mati rasa
dan tengling
+ *onitor sataus
.airan termasuk intake
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
16/28
-ungsi jaringan&
N Status neurologi 3
rentang dimanan
sistem sara- pusat dan
peri-er menerima,memproses dan
merspon stimulus
internal dan eksternal&
N Status Sirkulasi 3
rentang dimana aliran
dara tidak terambat,
satu ara dan pada
tekanan yang sesuai
melalui pembulu
dara besar dari
sirkulasi pulmuner dan
sitemik&
N emampuan
ogniti- 3 kemempuan
untuk menjalankan
proses mental se.ara
komplek
riteria valuasi 3
N
*endemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan 3
+ /ekanan dara
sistole dan diastole
dalam rentang yangdiarapkan
+ /idak ada
ortostatik ipotensi
+ /idak ada bruit
pembulu dara besar
+ /idak ada tanda+
tanda '/ ( tidak lebi
dari #@ mmg )
N
dan output
+ *onitor -ungsi
bi.ara
+ Bpayakan suudalam batas normal
+ *onitor "CS
se.ara teratur
+ Catat
perubaan dalam
pengliatan
N *onitor
/ekanan ntra ranial
(/ )
+ *onitor /
pasien dan neurologi,
bandingkan dengan
keadaan normal
+ *onitor
tekanan per-usi
serebral
+ 'osisikan
kepala agak tinggi dan
dalam posisi anatomis
+ 'ertaankan
keadaaan tira baring
+ 'antau tanda+
tanda vital
+ olaborasi
pemberian oksigen,
obat antikoagulasi,
obat antifbrolitik,
antiipertensi,
vasodilatasi peri-er,
pelunak -eses sesuai
indikasi&
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
17/28
*endemonstrasikan
kemempuan kogniti-
yang ditandai dengan 3
+ 7erkomunikasi
dengan jelas dansesuai dengan
kemampuan
+ *enunjukkan
peratian, konsentrasi
dan orientasi
+ *emproses
in-ormasi
+ *embuatkeputusan dengan
benar
N *enunjukan -ungsi
sensori motori .ranial
yang utu
+ /ingkat kesadaran
mambaik
+ /idak ada gerakan+gerakan involunter
? ipertermia
Defnisi 3 suu tubu naik
diatas rentang normal
7atasan arakteristik3
M kenaikan suu tubu
diatas rentang normal
M serangan atau konvulsi
(kejang)
M kulit kemeraan
M pertambaan
M takikardi
NOC 3
/ermoregulation
K&)e&a Hasl 2
v Suu tubu dalam
rentang normal
v Hadi dan dalam
rentang normal
v /idak ada
perubaan warna kulit
dan tidak ada pusing,
merasa nyaman
NIC 2
=ever treatment
I *onitor suu
sesering mungkin
I *onitor O
I *onitor warna dansuu kulit
I *onitor tekanan
dara, nadi dan
I *onitor penurunan
tingkat kesadaran
I *onitor O7C, b,
dan .t
I *onitor intake dan
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
18/28
M saat disentu tangan
terasa angat
=aktor -aktor yangberubungan 3
+ penyakit; trauma
+ peningkatan
metabolisme
+ aktivitas yang
berlebi
+ pengaru
medikasi;anastesi
+
ketidakmampuan;penurun
an kemampuan untuk
berkeringat
+ terpapar
dilingkungan panas
+ deidrasi
+ pakaian yang tidak
tepat
output
I 7erikan anti piretik
I 7erikan pengobatan
untuk mengatasipenyebab demam
I Selimuti pasien
I akukan tapid
sponge
I 7erikan .airan
intravena
I ompres pasien
pada lipat paa dan
aksila
I /ingkatkan sirkulasi
udara
I 7erikan pengobatan
untuk men.ega
terjadinya menggigil
Tem%e&a)#&e
&e#la)o!
I *onitor suu
minimal tiap 2 jam
I en.anakan
monitoring suu
se.ara kontinyu
I *onitor /D, nadi,dan
I *onitor warna dan
suu kulit
I *onitor tanda+tanda
ipertermi dan
ipotermi
I /ingkatkan intake
.airan dan nutrisi
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
19/28
I Selimuti pasien
untuk men.ega
ilangnya keangatan
tubu
I jarkan pada pasien.ara men.ega
keletian akibat panas
I Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suu dan
kemungkinan e-ek
negati- dari
kedinginan
I 7eritaukan tentangindikasi terjadinya
keletian dan
penanganan
emergen.y yang
diperlukan
I jarkan indikasi dari
ipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
I 7erikan anti piretik
jika perlu
>)al s!
Mo!)o&!
I *onitor /D, nadi,
suu, dan
I Catat adanya
Guktuasi tekanan
dara
I *onitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
I uskultasi /D pada
kedua lengan dan
bandingkan
I *onitor /D, nadi,
, sebelum, selama,
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
20/28
dan setela aktivitas
I *onitor kualitas dari
nadi
I *onitor -rekuensidan irama pernapasan
I *onitor suara paru
I *onitor pola
pernapasan abnormal
I *onitor suu,
warna, dan
kelembaban kulit
I *onitor sianosis
peri-er
I *onitor adanya
.using triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
I dentifkasi
penyebab dari
perubaan vital sign
4 ntoleransi aktivitas /ujuan 3
N onservati-
energi 3 tingkat
pengelolaan energi
akti- untuk memulai
dan memeliara
aktivitas
N Daya taan
3tingkat dimana energi
memampukan pasien
untuk beraktivitas
N /oleransi
aktivitas 3 tingkat
dimana aktiivitas
dapat dilakukan
pasien sesuai energi
yang dimiliki
/erapi ktivitas 3
petunjuk rentang dan
bantuan dalam
aktivitas fsik, kogniti-,
sosial, dan spiritual
yang spesifk untuk
menentukan rentang
-rekuensi dan durasi
aktivitas individu ataukelompok&
N aji tanda dan
gejala yang
menunjukkan
ketidaktoleransi
teradap aktivitas dan
memerlukan
pelaporan teradap
perawat dan dokter
N /ingkatkan
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
21/28
riteria evaluasi 3
N 7ertoleransi
teradap sktivitas
yang biasanya dapat
didemonstrasikandengan daya taan,
konservasi energi,dan
perawatan diri 3
aktivitas seari+ari
( D )
N
*endemonstrasikan
konservasi energi
ditandai dengna 3
+ *neyadari
keterbatasan energi
+
*enyeimbangkan
aktivitas dan istiraat
+ /ingkat daya
taan adekuat untuk
aktivitas
pelaksanaan A*
pasi- sesuai indikasi
N 1elaskan pla
peningkatan teradap
aktivitas
N 7uat jadawal
latian aktivitas
se.ara bertaap untuk
pasien dan berikan
periode istiraat
N 7erkan suport dan
libatkan keluarga
dalam program terapi
N 7erikan
rein-or.emen untuk
pen.apaian aktivitas
sesuai program latian
N olaborasi ali
fsioterapi
'engelolaan energi 3
pengaturan
penggunaan energiuntuk merawat dan
men.ega kelelaan
dan mengoptimalkan
-ungsi
N 7antu pasien
untuk mengidentifkasi
pilian+pilian
aktivitas
N en.anakan
aktivitas untuk
periode dimana
pasien mempunyai
energi paliing banyak
N 7antu dengan
aktivitas fsik teratur
N ( misalnya
ambulasi, trans-er,perubaan posisi,
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
22/28
perawatan personal )
sesuai kebutuan
N 7atasi rangsangan
lingkungan
( kebisisngan dan.aaya ) untuk
meningkatkan
relaksasi
N 7antu pasien
untuk memonitor diri
dengan
mengembangkan dan
menggunakan
dokumetasi tertulis
tentang intake kalori
dan energi sesuai
kebutuan&
@ erusakan komunikasi
verbal
/ujuan 3
N omunikasi 3
kemampuan ekspresi 3
kemampuan untuk
menerma dan
mengekspresikan danmenginterprestasikan
pesan verbal dan
nonverbal
N omunikasi 3
kemampuan menerima
3 kemampuan untuk
menerma dan
mengekspresikan dan
menginterprestasikan
pesan verbal dan
nonverbal
riteria evaluasi 3
N *ampu menerima
dan menyampaikan
pesan dengan metode
alternati- tulisan,
isyarat
#& 'engaturan
komunikasi
N dentifkasi metode
yang dapat dipaami
ole pasien untuk
memenui kebutuandasar
N Sediakan metode
komunikasi alternati-
+ berikan pensil dan
kertas jika pasien
mampu
+ gunakan baasa
isyarat
+ konsultasi dengan
spee. terapy
N /ulis metode yang
digunakan pasien
untuk ren.ana
perawatan
N ibatkan keluarga
dan diskusikan
masala untuk
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
23/28
N
*endemonstrasikan
peningkatan
kemampuan untuk
berkomunikasi se.ara
bertaap
N
*endemonstrasikan
peningkatan
kemampuan untuk
memaami isi
komunikasiverbal dan
nonverbal
N /idak terjadi
-rustasi yang
berubungan dengan
kerusakan komunikasi
meningkatkan
kemampuan
komunikasi pasien
N 7erikan suport
sistem untuk mengatsiketidakmampuan
2& *endengar akti-
N jak pasien
berbi.ara sesuai
kemampuan
N angsang timbal
balik dari pasien
N Dengarkan pasien
dengan penu
peratian
N 7erikan
rein-or.emen teradap
keberasilan
pen.apaian tujuan
% erusakan mobilitas fsik & /ujuan
N /ingkat
mobilitas 3
kemempuan untuk
melkaukan gerakan
yang bertujuan
N 1oint movement
3ktiv 3 A* yang
dilakukan se.ara akti-
N mbulasi 3berjalan 3 kemampuan
untuk berjalan dari
satu tempat ke tempat
ynag lain
riteria asil 3
N Dapat
mempertaankan dan
meningkatkan
kekuatan dan -ungsitubu
#& 'erawatan
bedrest 3meningkatkan
keamanan dan
kenyamanan serta
men.ega komplikasi
dari ketidakmampuan
pasien untuk
bangundari tempat
tidur&
N 'ertaankan tempat
tidur bersi dan
nyaman
N Bba posisi pasien
untuk men.ega
dekubitus
N 7erikan -asilitas
pada pasien untuk
aktivitas kesukaan
pasien di tempat tidur
( memba.a, nonton /V
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
24/28
N pasien
mendemonstrasi
perilaku ynag
memungkinkan
melakukan aktivitas
)
2& 'ositioning 3
menguba tempat
pasien atau tubu
pasien untukmneingkatkan
kemmapuan -ungsi
fsiologi dan psikologi
?& =all pre.aution 3
tindakan men.ega
resiko injuri atau jatu
4& /erapi latian 3
ambulasi 3 membantu
meningkatkankemampuan berjalan,
mempertaankan dan
mengembalikan -ungsi
otonomik dan
voluntari tubu
selama tindakandan
memulikan penyakit
atau injuri
N aji kemampuan-ungsional untuk
mengidentifkasi
kelemaan atau
kekuatan
N 7eruikan jadwal
program latian utuk
aktivitas se.ara
bertaap
N *ulaila latian darigerakan pasi- menuju
gerakan akti- pada
semua ekstremitas
N Sokong ekstremitas
pada posisi -ungsional
N valuasi
penggunaan alat
bantu untuk
pengaturan posisi
selama periode
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
25/28
paralisisberikan suport
untuk aktivitas
bertaap dan beri
respon positi- untuk
setiap pen.apaian
aktivitas yang
meningkat
N ibatkan keluarga
dalam program terapi
N onsultasikan
dengna ali fsioterapi
se.ara akti-, latian
resisti- dan ambulasi
9 Sindroma defsitperawatan diri
/ujuan 3
#& Sel- .are
assistan.e 3 *andi;
ygine 3 membantu
pasien memenui
kebutuan mandi ;
ygine
2& Sel- .are
assistan.e 3
berpakaian 3
membantu pasien
memenui kebutuan
berpakaian
?& Sel- .are
assistan.e 3 makan
membantu pasien
memenui kebutuan
makan
4& Sel- .are
assistan.e 3 toileting
membantu pasien
memenui kebutuan
toileting
riteria evaluasi 3
N ebutuan D
tepenui ( dengan
bantuan )
#& Sel- .are 3 D
2& Sel- .are 3
mandi
?& Sel- .are 3
berpakaian
4& Sel- .are 3
makan
@& Sel- .are 3ygine
%& Sel- .are 3 oral
ygine
9& Sel- .are 3
toileting
ntervensi 3
M aji kebutuan
pasien se.ara
menyeluru
M etaui tingkat
ketidakmampuan
pasien untuk
perawatan diri
M 'aami baasa
tubu pasien yang
menunjukkan
ketidaknyamanan
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
26/28
N pasien
kooperati- dalam
perawatan diri sesuai
kemampuan
N eadaan tubbersi, tidak berbau
dan pasien
mengekpresikan
perasaan nyaman
dalam tubunya&
M 7antu pasien
dalam memenui
kebutuan perawatan
diri
M 'ertaankandukungan sikap ynag
tegas, berikan
kesempatan pasien
untuk melakukan
aktivitas ;
berpartisipasi dalam
kegiatan perawatan
diri sesuai
kemampuan
M 7erikan umpan
balik positi- teradap
upaya yang dilakukan
dan pen.apaian tujuan
M ibatkan keluarga
dalam pemberian
suport sistem
8 etidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuantubu
/ujuan 3
N Status nutrisi 3
tingkatan dimana
nutrisi tersedia untuk
memnui kebutuan
metabolik
N Status nutrisi 3
asupan makan dan
.airan 3 jumla
makana dan .airan
yang diambil tubuselama 24 jam
N Status nutrisi 3
nilai nutrisi 3
keadekuatan nutrisi
yang diambil tubu
riteia evaluasi 3
N
#& 'enegelolaan
gangguan makan 3pen.egaan dan
penanganan restriksi
diit yang para dan
aktivitas berlebian
atau makan dalam
juumla banyak
dalaam satu waktu
dan berenti makan
makanan dan .airan
a& 7eri motivasi
pasien untuk
mengurangi aktivitas
berlebian
b& Dukung pasien
untuk mengkonsumsi
makanan dengan porsi
ke.il tapi sering
.& olaborasi dengan
ali giFi untuk
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
27/28
mendemonstrasikan
status nutrisi 3 asupan
makanan, .aiaran dan
nutrisi yang ditandai
dengan makanan oral,
pemberian melalui
H"/, atau /otal
'arenteral Hutrition
( H/' ), asupan .airan
oral atau iv
N
mendemonstrasikan
peningkatan -ungsi
penge.apan dan
menelan
N tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
&
penyajian nutrisi yang
menarik
2& 'engelolaan
gangguan nutrisi 3
bantuan ataupemberianasupan diit
makanan dan .airan
yang seimbang
a& Dukung pasien
untuk perawatan gigi
dan mulut
b& 7erikan pasien
makan dan minuman
ringan bernutrisi, //'yang siap dikonsumsi
.& jarkan pasien
bagaimana .ara
menyimpan makanan
d& 7eri umpan balik
untuk motivasi
kebutuan nutrisi
e& ibatkan keluargadalam pemberian
suport dan program
terapi
-& 'ertaankan nutrisi
adekuat
?& 7antuan kenaikan
berat badan 3
pem-asilitasan
pen.apaian berat
badan
a& 'ertaankan
pen.atatan berat
badan arian
b& ibatkan pasien
dan keluarga dalam
pertambaan dan
pengurangan beratbadan
8/17/2019 Askep Stroke Contoh
28/28
Recommended