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Aspetti emergenti: il linfonodo sentinella
Seconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia
VIII Servizio di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Gastroenterologica
(Direttore: Prof. N. Di Martino)
Chirurgia gastricaChirurgia gastrica
Luigi MaranoLuigi Marano
Il Linfonodo SentinellaIl Linfonodo Sentinella
“Il primo possibile sito di metastasi dall’area di drenaggio linfatico della
lesione primaria1”
1. Morton DL et al, Arch Surg. 19922. Gould EA et al, Cancer. 19603. Cabanas RM et al, Cancer. 19774. Krag DN et al, Surg Oncol. 19935. Saha S et al, Ann Surg Oncol. 20006. Hiratsuka M et al, Surgery. 20017. Kitagawa Y et al, Br J Surg. 20028. Miwa K et al, Br J Surg. 20039. Hayashi H et al, J Am, Coll Surg. 2003
Gould (1960): tumori maligni della parotide2
Cabanas (1977): trattamento del cancro del pene3
Morton (1992): melanoma cutaneo1
Krag (1993): carcinoma mammario4
Saha (2000): carcinoma colon-rettale5
Hiratsuka, Kitagawa, et al. (2001): carcinoma gastrico6-9
Chirurgia Chirurgia minimamente minimamente
invasiva invasiva “personalizzata”“personalizzata”
Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Gastrico TecnicheTecniche
Dye-guidedDye-guidedRadio-guidedRadio-guided
Somministrazione del tracciante
“Timing” di somministrazione
Ricerca delLinfonodo sentinella
Tracciante99mTc soluzione
colloidalePatent Blue
Sottomucosa, endoscopica
Sottomucosa, endoscopica
sottosierosa, in openDa 4 a 16 ore prima
dell’interventoIntraoperatoriamente
Sonda gamma Visualizzazione diretta
Kitagawa Y et al, J Surg Onc. 2005
Radio-guidedRadio-guided Dye-guidedDye-guided
Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Gastrico TecnicheTecniche
95,2%1Accuratezza identificazione
96,2%2 99%3
Sottomucosa Sottosierosa
…or…
1. Kitagawa Y et al, Br J Surg. 20022. Miwa K et al, Br J Surg. 20033. Hiratsuka M et al, Surgery. 20014. Kitagawa y et al, Ann Surg Oncol.
2001
In associazione
100%4 100%4
Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Gastrico ObiettiviObiettivi
Individuazione della via di drenaggio linfatico e della “reale” prima stazione linfonodale
Possibilità per l’anatomo-patologo di concentrare le metodologie più appropriate (sezioni inferiori a 2mm, immunoistochimica, biologia molecolare) su linfonodi in cui vi è un’ alta probabilità di depositi metastatici
Ottenere una completa resezione del tumore (R0) con un approccio chirurgico minimamente invasivo
Appropriata linfadenectomia (possibile linfadenectomia mirata nei pazienti con linfonodo sentinella metastatico)
T1
Accuratezzadiagnostica
Sensibilità(Metastasi in SLN)
Falsi negativi(Metastasi in non-SLN)
100%1 100%10%1
T2 94,42 - 971881 – 91,6%2 8,32 – 12%1
T3 37,5%262,5%2 72,7%2
1. Hiratsuka M et al, Surgery. 2000
2. Mochiki T et al, Am J Surg. 2006
Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma GastricoGastrico
Individuazione della via di drenaggio linfatico e della “reale” prima stazione linfonodale
1. Ohdaira H et al, Gastric Cancer. 2007
2. Weinberg J et al, Surg Gyn Obst. 1950
3. Sasako M et al, Brit J Surg. 19954. Kitagawa Y et al, J Surg Oncol. 2005
Falsi negativi…
…perché…???
Skip metastasisSkip metastasis0%1 –
20%3,4
• Drenaggio linfatico complesso, probabilmente legato allo sviluppo embrionale2
Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma GastricoGastrico
Individuazione della via di drenaggio linfatico e della “reale” prima stazione linfonodale
• Vasi linfatici compressi dalla neoplasia (tumori avanzati)
• Vasi linfatici ostruiti dalla invasione di agglomerati di cellule metastatiche
Casi con linfonodi clinicamente positivi e casi di tumori avanzati dovrebbero essere esclusi da tale tecnica
Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma GastricoGastrico
Esame istopatologico miratoEsame istopatologico miratoStadiazione anatomo
patologica tradizionaleStadiazione anatomopatologica “mirata”
Studio di una sezione singola o doppia1-3
Studio di sezioni multiple <2mm
1. Isozaki H et al, Hepatogastr. 19972. Morton DL et al, Ann Surg 19993. Glass LF et al, Dermatol Surg. 19964. Arigami T et al, Ann Surg. 2006
• Ematossilina/Eosina3
• Immunoistochimica (Ab anti-citocheratina)4
• RT-PCR (mRNA: CEA, CK20)4
Notevole ↑ accuratezza diagnostica4
Micrometastasi
Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma GastricoGastrico
Nostra esperienzaNostra esperienza5 pazienti (patent blue guided)
cT1Angulu
sPiccola curva
(-)
cT2
AntrocT3
Pz
cT3
cT3
Antro
Antro
Piccola curva
Sottopilorico (+)
Sottopilorico (+)
Sottopilorico (-)
Piccola curva (+)
Sede Neoplasia Linf Sent TNM
pT1N0M0
pT2N2M0
pT3N1M0
pT3N1M0
pT3N0M0
Linf Metast
Piccola curva, sottopil, sovrapil,
art ep, art gastr sx
sottopilorici
Piccola curva
NN
NN
100% 0%Falsi negativi
Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma GastricoGastrico
Nostra esperienzaNostra esperienza
Identificazione SN
Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Gastrico ConclusioniConclusioni
La determinazione dello stato linfonodale con la SNB potrebbe costituire potenzialmente una base per una chirurgia limitata minimamente invasiva
Solo lo stadio clinico T1 sembrerebbe adatto all’approccio terapeutico basato sulla tecnica del linfonodo sentinella
Al momento i dati disponibili non giustificano una riduzione dell’estensione della linfadenectomia sulla base del SNB nel cancro gastrico, ma offrono una forte e solida evidenza per un miglioramento nello staging utilizzando tale procedura
Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Gastrico ConclusioniConclusioni
Sono necessari più studi prospettici per confermare la validità e il significato clinico della SNB, specialmente in Occidente, con una più bassa incidenza di EGC.
Necessità di studi con: più largo numero di pazienti arruolati, vari stadi di neoplasia, procedure standardizzate (sezioni sottili, immunoistichimica, biologia molecolare)
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