Attention Deficit/Hyperactivity Disorder – איך מאבחנים?

Attention Deficit/Hyperactivity

Disorder?איך מאבחנים – אריאלה עילם - נוירופסיכולוגית

התחנה לילדים, בית לווינשטיין

מכון אמירים – מרכז לייעוץ והכוונה חינוכית

הגדרה מונח אבחנתי שנועד להגדיר ילדים ומבוגרים אשר מתקשים בויסות מותאם גיל של הקשב,

הדחפים והפעילות המוטורית

הגדרה ספר האבחנותDSM-IV מחלק את התסמונת

סוגים:3 ל-•ADHDמאופיין בעיקר בחוסר קשב – •ADHD מאופיין בעיקר באימפולסיביות –

והיפראקטיביות•ADHDהסוג המעורב -

•ADHD NOS הוא קטגוריה עבור אלה שלהם מספר סימפטומים, אך הם לא עונים על כל הקריטריונים על

מנת לקבל את האבחנה

:DSMקריטריונים של ה- תסמינים של חוסר קשב6/9

קושי בתשומת לב לפרטיםקושי בשמירה על קשב לאורך זמןנראה כלא שומע כאשר מדברים אליואינו ממלא הוראותקושי בארגון משימות או פעילויות נמנע ממטלות אשר דרושות מאמץ חשיבתי

ממושךמאבד חפצים החשובים למשימות שונותמוסח בקלות"שכחן"

:DSMקריטריונים של ה- תסמינים של 6/9

אימפולסיביות/היפראקטיביותמניע ידיים ורגליים או מתנדנד בכסאקם ממושבו בכיתה בזמנים לא מתאימיםמתרוצץ או מטפס על חפצים בצורה מוגזמתמתקשה לשחק בשקט"נראה כאילו "מונע על ידי מנועמדבר ללא מעצוריםעונה לפני שהשאלה הסתיימהמתקשה לחכות לתורומתפרץ לדברי אחרים

לאבחנה נוספים קריטריונים

שנים7הקשיים החלו לפני גיל תסמינים עיקריים מופיעים בנסיבות

חברתיות שונות )לדוגמא בבית ובבית ספר(

התסמינים מפריעים מאוד להישגים אקדמיים, תעסוקתיים או חברתיים

הביטוי של כל אחד מהקריטריונים משתנה

משמעותית עם הגיל וההתפתחות

מוציאים קריטריונים

ההפרעה לא יכולה להיות משויכת להפרעה סכיזופרנית, או כל הפרעה

פסיכיאטרית אחרת ההפרעה איננה בתחום האוטיסטי,

PDD

,Goodyear & Hynd)תתי הקבוצות 1992) ADD עם היפראקטיביות

פעילות מוטורית יתרה• קשיים בקשב מתמשך• אימפולסיביות• קשיי התנהגות והסתגלות למסגרות •

אקדמיות

ADD קשיי הקשב - נטייה לקצב עבודה איטי; רשלנות• קשיים במיקוד הקשב – רמת מוסחות גבוהה• חוסר ארגון• קשיים בלימודים הקשורים בליקויים •

קוגניטיביים שכיחות גבוהה של לקויות למידה• נטייה גבוהה לפתח חרדת ביצוע•

ADHD:גורם לקשיים ב תכנוןארגוןהתחלה וסיום של פעולהויסות התנהגותהתמדה בביצוע מטלותפתרון בעיותזיכרון עבודה

כל התפקודים הללו מכונים "תפקודי ניהול"

אפידמיולוגיה

תפוצת ליקוי DSM-IV על פי ה-בקשב המלווה בהיפראקטיביות בגיל

5% עד 3%בי”ס- אחת מהאבחנות הפסיכיאטריות הנפוצות

בבנים -ביותר בילדות יותר גבוהה 4:1שכיחות

) גורמים ) אטיולוגיה-הרקע לADHDהוא גנטי מספר גנים מעורבים בתסמונתהתסמונת עוברת במשפחות

הערכת מידת התורשתיות

דיכאון

IQ

סכיזופרניה

ADHD

גובה

0.2 0.4 0.6 0.80

בילדות התפתחותי מהלךעוד בטרם אובחנה ההפרעה, ילדים המוקדמת

יכולים להפגין פעלתנות יתר, סף גירוי נמוך וקשיי שינה

שנים ניתן לזהות תבנית 3-4בגיל התנהגותית שכוללת קושי בויסות עצמי

תואם גיל, פעלתנות יתר וקושי להסתגל לשינויים בלתי צפויים בסביבה

בית – התפתחותי מהלךספר עם הכניסה לבית ספר – הדרישות

גבוהות יותר ומופיעים קשיים במיקוד הקשב לאורך זמן.

ניתן לראות גם התנהגויות מפריעות אחרות וכן קשיי למידה - בגיל זה

הציפייה היא להתנהגות יותר מכוונת מטרה ועצמאית.

בית – התפתחותי מהלךספר קשה יותר לאבחן בגיל מוקדם את הילדים

בעלי קשיי הקשב בלבד, מאחר והדרישות בכיתות הנמוכות אינן גבוהות

רק לקראת סיום בי"ס יסודי, ישנה ציפייה גדולה יותר ללמידה עצמאית ומורכבות

חומר הלימוד עולה ילדים אלה נוטים יותר לפתח התנהגויות

מופנמות או קשיי הסתגלות

נוטים היפראקטיביות של תסמיניםלהשתפר,

יותר עמידים הקשב ליקויי בעודגם 40-70% מהתסמינים לסבול ממשיכים

בגילההתבגרות גם 50% מהתסמינים לסבול ממשיכים

בבגרות

עובר זה ?האם

הפרעות קומורבידיות לאור העובדה שתסמינים ראשוניים מופיעים

בילדות המוקדמת, קיימת השפעה על יכולת ההסתגלות הפסיכולוגית-חברתית וכן על תהליך

הלמידה אין קשר בין אינטליגנציה להפרעת קשב, אך ישנו

קשר הדוק בין הפרעה זו ללקויות למידה אחרות במקביל, יכולות להיות אבחנות מבדלות שיוצרות

תמונה דומה )ליקויי שמיעה וראייה, הפרעות נוירולוגיות וכד'(

אבחנות קומורבידיות שכיחות

הערכה נוירופסיכולוגית

"קשב" כמבנה מוחי ותפקודי קשור למגוון רחב של תהליכי חשיבה

שלמות מערכות הקשב במוח חשובה להתפתחות מוצלחת של תפקודי חשיבה

גבוהים התפתחות תקינה של המערכות הקשביות

מאפשרת את העלייה במהירות עיבוד המידע, אשר מובילה ליכולת לקודד מידע מורכב,

להשתמש באסטרטגיות שונות לפתרון ולבקר את הביצוע

ומה בודקים?

מה הם רכיבי הקשב? אילו מבין רכיבי הקשב מסייעים לנו באבחנה

לסוגיו? כיצד יש לבדוק ADHDשל רכיבים אלה על מנת לסייע בטיפול

מאוחר יותר?

קשב של מודל קשב הוא תוצר של תמרון בין מספר

אלמנטים: בחירה, מיקוד, יכולת להתמיד בקשב, מוסחות, גיוס של משאבים וקשב עבור

תהליכי זיכרון

( מבחין בין ארבעה 1991, 1987מירסקי )(; focusedרכיבי קשב מרכזיים: מיקוד )

(; קשב shifting(; מעבר )sustainedהתמדה )(encodeעבור תהליכי זיכרון )

רכיבי הקשב יכולת לזהות/לבחור מטרה מתוך מיקוד קשב -

גירויים רבים ולשפר את אפשרויות עיבוד האינפורמציה

היכולת לשמור על מיקוד וערנות קשב מתמשך - לאורך זמן היכולת לשנות את מוקד ( - shifting גמישות )

הקשב באופן גמיש ומותאם( - לשם הפעלת תהליכי זיכרון encodingקידוד )

במוח יש צורך בקידוד ראשוני של חומר – אשר דורש קשב

קשב מבחני – האזנה מבחני ביטולקשב ממוקד ;

CPT ;Trails A ;Stroopדיכוטית; Shifting –

Wisconsin Card Sorting Test זיכרון עבודה/קשב מתחלק – זכירת ספרות

Serial 7; Trails Bאחורה; קשב מתמשך – בעיקר מבחניCPT

T.O.V.A – test of variables of attention

Wisconsin Card Sorting Test

מטרות האבחון

סוללת אבחון נוירופסיכולוגית שכוללת חלקים פסיכו-דידקטיים )כגון מבחן אינטליגנציה ומבחני

הישגים( מאפשרת הזדמנות לסיוע באבחנה המבדלת על ידי:

אבחון דפוסי לקות קשבית ששונים מהנורמה הצפויה

אבחון הפרעות קומורבידיות שקשורות לליקוי בתפקוד המוח או לקויות למידה התפתחותיות

על ADHDחידוד ההפרעה התפקודית שיש ל-מיומנויות ההסתגלות הכלליות, בעיקר במצבים

חדשים

ההערכה – תהליך סיכוםבדיקת סינון התחלתית לשם אבחנה מבדלת

אבחון מפורט של תחומי לקות קשבית ספציפיים

הבנה של תרומת גורמים פסיכוסוציאליים, רגשיים ומוטיבציונים

ניסיון להגדיר את האטיולוגיה בתוך מערך הגורמים ההתפתחותיים והפסיכוסוציאליים

ADHDטיפול ב-חינוך

טיפול תרופתי

עיצוב התנהגות

התאמות בבית/בכיתה/במקום העבודה

– ADHDהשוואת טיפולים ב-MTAמחקר ה-

איזה מהטיפולים או שילוב של טיפולים גורם לשינוי

הרב ביותר? טיפול תרופתי מול התנהגותי מול השילוב

שלהם בטווח הארוך טיפולים משולבים מול הטיפול הקהילתי

הרגיל בטווח הארוך

קבוצות הטיפול חודשים14ארבע קבוצות למשך שעות(12טיפול תרופתי בלבד )לפרק זמן של טיפול התנהגותי אינטנסיבי

פגישות של הדרכת הורים30• שבועות8תכנית טיפולית בת • שבועות של טיפול התנהגותי בכיתה12•דוחות יומיים מבית ספר לבית•

שילוב של טיפול התנהגותי ותרופתי)תמיכה בקהילה )קבוצת ביקורת

תוצאותכל הטיפולים היו יעילים אולם:

טיפול תרופתי + טיפול תרופתיהתנהגותי

יעילים באותה

מידה ועולים

עלטיפול התנהגותי בלבד

תמיכה קהילתית

כיצד המורים בכיתה יכולים לסייע?

שינוי מקום ישיבהמתן משימות קצרות יותרהשגחה צמודה יותרמתן הוראות ברורותסיוע בהתחלה של משימותבדיקה מדוקדקת יותר של שיעורי הביתתקשורת תדירה עם הורים/רופאיםכתיבת תכנית לימודים יומיתלאפשר זמן לתזוזותלשמור בכיתה על חבילת ספרים נוספת לשמור כמה שיותר על סביבה שקטה

בזמן מבחנים

כיצד ההורים יכולים לסייע?להסביר ולא לצעוק כשמנסים לחנך למשמעת"להבין שמדובר בבעיה אובייקטיבית ולא ב"דווקאלהגיב להתנהגות בזמן התרחשותהלהשתמש בתמריצים וחיזוקים ופחות בעונשיםלשתף פעולה עם בית הספרלדעת מה הן חובותיו של הילד בבית הספרלוודא שהילד מכין את שיעורי הביתלסייע לילד בארגוןלבחון את תפקודו של הילד ולדווח לרופאיםלמצוא את תחומי החוזק של הילד ולעודדםלאפשר תגבור במוקדי למידה בעייתיים ללמוד כמה שיותר עלADHD...לשמור על חוש הומור