View
5
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
3@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Autori:
Dr Oliver Petrovi}
Dr Dragoslav Popovi}
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
Zahvalnica
Na podr{ci i stru~noj pomo}i tokom izrade ovog priru~nika
iskreno zahvaljujemo:
Mr sc. med. Aleksandru Cvetkovi}u
Prof. dr Dobrivoju Filipovi}u
Nadi Ignjatovi}-Savi}
Dr Dragani Lozanovi}-Miladinovi}
Dr Gordani Rajin
Prim. dr Tomislavu Radulovi}u
Dr sc. med. Katarini Sedlecki
Mr sc. med. Milanu Simi}u
Dr sc. med. Jovanu Savi}u
Mr sc. med. Ivici Stankovi}u
Prof. dr Draganu Zdravkovi}u
kao i:
Dr sc. med. Miodragu Ignjatovi}u
Dr Oliveru Vidojevi}u i
Prof. dr Veroniki I{panovi} - Radojkovi}
na autorskom doprinosu ovom izdanju
ISBN - 86-82-471-22-1
CIP - Katalogizacija u publikaciji
Narodne biblioteke Srbije, Beograd
613.95PETROVIÑ, Oliver
Æivotne poruke o zdravlju majke i deteta :priruånik za zdravstvene radnike i roditelje/ Oliver Petroviñ, Dragoslav Popoviñ. - [ 2.,dopunjeno izd.]. - Beograd : UNICEF, 2000
(Beograd : Publikum). - 286 str. : tabele ;24 cm
Tiraæ 3000. - Bibliografija uz svakopoglavlje.ISBN 86-82471-22-11. Popoviñ Dragoslav
616-053.2-083 314.336a) Deca - Nega b) Porodica - Planirawe
ID=85254924
Izdava~: UNICEF Beograd
Za izdava~a: Dr Oliver Petrovi}
Recenzija: Prof. dr Milo{ Bani}evi}
Lektura: Tamara Kuzmanovi}
[tampa: Publikum Beograd
Tira`: 3 000 primeraka
Dizajn korica, ilustracije,
tehni~ko i grafi~ko ure|enje: Konstantin Petrovi}
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
Sadr`aj
1. Planiranje porodice 9
2. Bezbedno materinstvo 29
3. Dojenje 55
4. Imunizacija 91
5. Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota 127Rastenje i razvoj 127Ishrana u prvim godinama `ivota 137
6. Akutne respiratorne infekcije 155
7. Akutni dijarealni sindrom 187
8. Sindrom ste~enog deficita imuniteta 215
9. Higijena 235
10. Psihomotorni razvoj u detinjstvu 245
11. Stres i psiholo{ka prva pomo} 271
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
P
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
Planiranjeporodice
8@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
9
Planiranjeporodice
Planiranje porodice predstavlja jedno od osnovnih ljudskih prava svih pojedi-
naca i parova da slobodno odlu~uju o stvaranju porodice i ra|anju dece.
Planiranje porodice je slo`en fenomen, koji obuhvata niz razli~itih, i u isto
vreme tesno povezanih elemenata - biolo{kih, zdravstvenih, sociolo{kih, psi-
holo{kih, ekonomskih, eti~kih i politi~kih.
Osnovni cilj zdravstvenog koncepta planiranja porodice je o~uvanje i
unapre|enje reproduktivnog zdravlja. Reproduktivno zdravlje podrazumeva
zadovoljavaju}i i bezbedan seksualni `ivot, mogu}nost reprodukcije i slobodu
odluke kada je pravo vreme da se ima dete, i koji je to odgovaraju}i broj
dece za jedan par.
Osnovni principi planiranja porodice
Na reproduktivno zdravlje najvi{e uti~e reproduktivno pona{anje.
Osnovni faktori koje treba razmotriti su starost `ene, prethodne trudno}e, broj
dece i zdravstveno stanje.
Starost `ene
• Ako `ena zatrudni pre osamnaeste ili posle trideset pete godine `ivota, i
majka i dete bi}e izlo`eni ve}im zdravstvenim rizicima.
@ena koja je mla|a od osamnaest godina (odnosno 2-3 godine posle
menarhe) jo{ nije fizi~ki, psihi~ki i emocionalno spremna za materinstvo.
Trudno}a u tom uzrastu je ~esto pra}ena komplikacijama, sam poro|aj je
te`i, a perinatalna smrtnost ve}a.
Posle trideset pete godine `ivota, trudno}a i poro|aj su ponovo povi{enog
rizika. Osim toga, zna~ajno se pove}ava u~estalost ra|anja dece sa genet-
skim anomalijama.
Idealno je kada `ena prvo dete ra|a izme|u dvadesete i dvadeset petegodine, a poslednje pre navr{ene trideset pete godine `ivota.
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
1.
Prethodna trudno}a
• Ako razmak izme|u poro|aja iznosi manje od dve godine, rizik od smrt-
nosti odoj~adi i mla|e dece se pove}ava za oko 50%.
Da bi se organizam `ene potpuno oporavio od prethodne trudno}e i poro|aja
potrebno je da pro|e najmanje dve godine. U suprotnom, pove}ava se rizik
od ra|anja novoro|en~eta sa niskom telesnom masom i pre vremena. Ova
novoro|en~ad su sklona obolevanju i ~etiri puta ~e{}e umiru tokom prve
godine `ivota. Pored toga, ovakve trudno}e nose rizik i po stariju decu,
kojoj se ne posve}uje dovoljno pa`nje, {to mo`e dovesti do nepravilnog
razvoja ove dece.
Idealno vreme za narednu trudno}u je kada najmla|e dete napuni dvegodine.
Broj dece
• Ako je `ena ve} rodila ~etvoro dece, zdravstveni rizici po majku i dete
tokom narednih trudno}a i poro|aja bi}e ve}i.
Idealno je kada porodica planira do ~etvoro dece.
Planiranje porodice sa medicinskog aspekta obuhvata primenu metoda kont-
role ra|anja i ispitivanje i le~enje infertiliteta.
Sa zdravstvenog aspekta idealno je kada:
• `ena ra|a izme|u 20. i 35. godine `ivota;
• razmak izme|u dve trudno}e iznosi 2-3 godine;
• porodica planira do ~etvoro dece;
• i mu{karac i `ena ne boluju od bolesti koja njih ili bebu mo`e da
dovede u opasnost;
• se ra|aju `eljena deca;
• se izbegne namerni prekid trudno}e.
Planiranje porodice
10@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
11
Metode kontracepcije
Metode kontracepcije obuhvataju skup mera i postupaka pomo}u kojih seprekidaju prirodni procesi reprodukcije do momenta implantacije oplo|enejajne }elije u materi~nu sluzoko`u.
Kontrola ra|anja kori{}enjem kontraceptivnih sredstava i/ili metoda jedini je
humani i zdravstveno prihvatljivi na~in planiranja porodice.
Same metode su veoma brojne i razli~ite: od prirodnih, preko hormonskih, do
hirur{kih. Svaka od metoda ima svoje prednosti, mane, {tetna dejstva i
razli~itu efikasnost.
Zadatak zdravstvenih radnika je da jednostavnim jezikom objasne kako svaka
od metoda deluje, kako bi parovima omogu}ili pravilan izbor. Tako bi se
obezbedio kontinuitet upotrebe, ali, po `elji i promena metode. Veoma je
va`no da zdravstveni radnik stvori atmosferu poverenja i razumevanja. Ovo
}e osobi koja tra`i savet u vezi sa izborom kontracepcije pomo}i da iskazi-
vanjem ne samo svojih potreba, ve} i ose}anja, postane aktivan u~esnik u pro-
cesu dono{enja odluke.
Kontraceptivna sredstva i metode se prema delovanju mogu podeliti na:
• Biolo{ka (hormonska, intrauteralna);
• Mehani~ka (kondom, dijafragma, cervikalne kape, sterilizacija);
• Hemijska (spermicidi);
• Prirodna.
Biolo{ka kontraceptivna sredstva
Hormonske metode
Hormonska kontracepcija se zasniva na primeni jedinjenja ili kombinacije vi{e
jedinjenja koja spre~avaju trudno}u. Osnovne vrste hormonskih kontraceptiva
su: kombinovani oralni preparati (sadr`e estrogen i progestagen), ~isto proge-
stagenski (tip “pilule”) i depo-progestagenski preparati.
Planiranje porodice
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Kombinovani oralni kontraceptivi
Kombinovani hormonski oralni preparati predstavljaju naj~e{}e kori{}enuvrstu hormonske kontracepcije u svetu i kod nas.
Mehanizam dejstva: • Spre~avaju ovulaciju. Pored toga, menjaju sastav
i osobine cervikalne sluzi, ~ime se ote`ava prodi-
ranje spermatozoida u uterus.
Sastav: • Estrogen i progestagen.
Na~in primene: • Primenjuju se svakodnevno - naj~e{}e 21 dan,
nakon ~ega se u periodu od 7 dana lekovi ne uzi-
maju ili se dobija placebo, odnosno preparati sa
gvo`|em i/ili vitaminima. Tokom tih 7 dana nastu-
pa i krvarenje koje je posledica obustave hormonske
terapije.
Prednosti: • Veoma efikasni;
• Dejstvo je reverzibilno;
• Smanjuju menstrualno krvarenje i time redukuju ili
spre~avaju anemiju;
• Ubla`avaju bol i druge menstrualne tegobe i simp-
tome koji mogu da prate ovulaciju;
• Smanjuju u~estalost inflamatornih oboljenja male
karlice, benignih oboljenja dojke, benignih cisti
ovarijuma, endometrioze, ektopi~ne trudno}e, karci-
noma ovarijuma i endometrijuma.
Slabosti: • Ne odgovaraju `enama starijim od 35 godina,
odnosno 30 godina ako su pu{a~i, kao ni `enama
obolelim od kardiovaskularnih bolesti ili {e}erne
bolesti;
• Mogu da smanje koli~inu izlu~enog mleka kod
dojilja;
• Zahtevaju svakodnevno uzimanje pilula.
Kontraindikacije: • Trudno}a, `utica, pro{irene vene, tumor dojke ili
genitalnih organa, jaka genitalna krvarenja, te{ke
glavobolje, cerebrovaskularna ili koronarna obolje-
nja, akutna oboljenja jetre.
• U relativne kontraindikacije spadaju dijabetes,
epilepsija, hipertenzija, pu{enje, depresija, oboljenja
`u~ne kese i hroni~na oboljenja jetre.
Planiranje porodice
12@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
13
Progestagenska kontracepcija
Primenjuje se retko. Preporu~uje se `enama kod kojih preparati koji sadr`eestrogene izazivaju izra`ene ne`eljene efekte.
Mehanizam dejstva: • Menjaju sastav i koli~inu cervikalne sluzi, ~ime se ote`ava
prodiranje spermatozoida u uterus. Spre~avaju ovulaciju do
izvesnog stepena.
Sastav: • Progestagen.
Na~in primene: • ^isto progestagenska kontracepcija postoji u formi preparata za
oralnu primenu koji se kontinuirano uzimaju mesecima, vagi-
nalnih prstenova sa progestagenima, kao i depo-progestagena
koji se aplikuju parenteralno u intervalima od 12 nedelja.
Prednosti: • Efikasne;
• Prikladne za upotrebu kod `ena koje doje, s obzirom da ne
uti~u na sastav i koli~inu izlu~enog mleka;
• Prikladne za upotrebu kod starijih `ena kada su ovulacije
prore|ene, pa u organizmu postoji relativni vi{ak estrogena;
• Smanjuju u~estalost inflamatornih oboljenja male karlice, kar-
cinoma ovarijuma i endometrijuma;
• Pogodne za kori{}enje kod `ena kojima preparati koji sadr`e
estrogene izazivaju izra`ene ne`eljene efekte.
Slabosti: • Mogu da poremete menstrualni ciklus, tako da su iregularna
(nepravilna) krvarenja ~esta pojava;
• Manje su efikasne od kombinovanih kontraceptiva;
• Zahtevaju svakodnevno uzimanje pilula.
Kontraindikacije: • @utica, tumori dojke i genitalnih organa, jaka genitalna
krvarenja, cerebrovaskularna ili koronarna oboljenja.
Postkoitusna hormonska kontracepcija
Ne`eljena trudno}a mo`e da se spre~i primenom hormonskih kontraceptivnih
sredstava nakon neza{ti}enog polnog odnosa.
Naj~e{}e se primenjuje Yuzpe postupak, koji se sastoji u davanju ~etiri tablete
od kojih svaka sadr`i 50 mg etinil-estradiola i 0,25 mg levonorgestrela. Uzi-
maju se po dve tablete u intervalu od 12 ~asova. Tablete se uzimaju unutar
72 sata nakon neza{ti}enog seksualnog odnosa. Preporu~uju se u slu~aju
neuspeha u primeni redovne kontracepcije (npr. pucanje kondoma).
Imaju ni`u efikasnost od redovnih hormonskih preparata. Ne`eljeni efekti u
vidu mu~nine (oko 50%) i povra}anja (kod 20% osoba) su ~esti.
Planiranje porodice
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Intrauteralni ulo`ak (spirala)
Intrauteralni ulo{ci se dele na nemedicirane i medicirane (spirale sa dodatkom
bakra i/ili srebra ili progestagena). Sigurniji i efikasniji su medicirani ulo{ci.
Nemedicirane spirale, me|utim, nemaju ograni~enje u du`ini kori{}enja, pa
ako je potrebno mogu da se koriste sve do menopauze.
Pre insercije spirale potrebno je da se isklju~i trudno}a. Optimalnim vremenom
za izvo|enje ovog postupka smatra se period menstrualnog krvarenja zato {to
je tada mogu}nost trudno}e najmanja, insercija je najlak{a, a `enu ne}e uzne-
miriti krvarenje koje mo`e da sledi iza ove intervencije. Inserciju i ekstrakci-
ju intrauteralnog ulo{ka obavlja ginekolog.
Mehanizam dejstva: • Ulo{ci inhibiraju migraciju spermatozoida i transport
jajne }elije. Usled prisustva stranog tela razvija se
nespecifi~na upala materi~ne sluzoko`e koja ometa
nidaciju (reakciju potenciraju joni bakra).
Sastav i • Na~injeni su od plastike, razli~itih dimenzija i obli-
ka. Medicirani ulo{ci u materici osloba|aju jon
bakra, srebra ili progestagen.
Prednosti: • Veoma efikasni;
• Ponovno uspostavljanje fertiliteta je lako i brzo;
• Kori{}enje ne zahteva kontinuiranu motivaciju i
anga`ovanje, i nezavisno je od polnog odnosa;
• Intrauteralni ulo`ak sa dodatkom jona bakra ne daje
nikakve sistemske ne`eljene efekte;
• U pore|enju sa drugim metodima kontracepcije,
godi{nja cena ovog vida kontrole ra|anja je niska;
• Ne smanjuje koli~inu maj~inog mleka, pa se pre-
poru~uje dojiljama;
• Pru`a za{titu za du`i vremenski period.
Slabosti: • Vi{a je u~estalost inflamatornih oboljenja organa
male karlice, naro~ito kod mladih nulipara (6-7 puta
povi{en rizik);
• Mo`e da dovede do obilnijih menstrualnih krvare-
nja (naro~ito nemedicirani ulo{ci);
• Mo`e da rezultira pojavom ili intenziviranjem bolo-
va tokom menstruacije.
Kontraindikacije: • Trudno}a, inflamatorna oboljenja male karlice, ano-
malije uterusa, maligna oboljenja organa male kar-
lice i dojke.
Planiranje porodice
14@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
na~in primene:
15
Oprez: • Kod `ena koje imaju inflamatorna oboljenja male
karlice, anomalije uterusa, maligna oboljenja organa
male karlice i dojke.
Postkoitusna primena intrauteralnog ulo{ka
Postkoitusna insercija intrauteralnih spirala, unutar pet dana od neza{ti}enog
seksualnog odnosa, dovodi do promena na endometrijumu, koje u slu~aju
oplodnje spre~avaju implantaciju.
Ovo je veoma pouzdan kontraceptivni metod (stopa neuspeha je manja od
1%), a mo`e da ostane i kao trajno kontraceptivno sredstvo.
Mehani~ka kontraceptivna sredstva
Mu{ki kondom
Kondom je mehani~ko kontraceptivno sredstvo koje istovremeno pru`a i zado-
voljavaju}i stepen za{tite od polnih infekcija. Primena kondoma je naro~ito
zna~ajna kod osoba koje su u povi{enom riziku za nastanak polno prenosivih
infekcija, a to su prvenstveno seksualno aktivni adolescenti.
Mehanizam dejstva: • Spre~ava izlivanje spermatozoida u vaginu. Prisust-
vo spermicida inaktivira ili ubija spermatozoide.
Izgled i • Prave se od lateksa, cilindri~nog su oblika. Za vre-
me polnog odnosa stavljaju se na mu{ki polni organ.
Ve}ina sadr`i spermicide.
Prednosti: • Nema sistemskih {tetnih dejstava;
• Spre~ava preno{enje polnih infekcija;
• Mo`e da se koristi i kao dopunski metod za{tite;
• Nema medicinskih kontraindikacija i ne zahteva
poseban pregled.
Slabosti: • Efikasnost je ni`a u pore|enju sa hormonskom ili
intrauteralnom kontracepcijom;
• Mogu se javiti alergijske reakcije na lateks.
Kontraindikacije: • Nema.
U cilju bolje za{tite od trudno}e, danas se preporu~uje istovremena primena
kondoma i nekog drugog, pouzdanijeg kontraceptivnog sredstva (hormonska ili
intrauteralna kontracepcija). U slu~aju neuspeha pri primeni kondoma, neopho-
dno je tako|e da korisnicima bude dostupan neki od metoda postkoitusne kon-
tracepcije.
Planiranje porodice
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
na~in primene:
@enski kondom
Mehanizam dejstva: • Spre~ava izlivanje spermatozoida u vaginu.
Izgled i • Prave se od poliuretana, cilindri~nog su oblika.
Manji, unutra{nji obru~ je zatvoren i uvodi se u
vaginu. Spolja{nji obru~ nale`e na stidnicu.
Prednosti: • Nema sistemskih {tetnih dejstava;
• Pru`a za{titu od polno prenosivih infekcija;
• Mo`e da se koristi i kao dopunski metod za{tite;
• Nema medicinskih kontraindikacija i ne zahteva
poseban pregled.
Slabosti: • Efikasnost je ni`a u pore|enju sa hormonskom ili
intrauteralnom kontracepcijom;
• Mogu se javiti alergijske reakcije na lateks.
Kontraindikacije: • Nema.
Dijafragma i cervikalne kape
Mehanizam dejstva: • Blokiraju ulaz spermatozoida u matericu.
Izgled i • Kru`ni, kupolasti gumeni disk sa ~vrstim obodom.
Dostupan je u razli~itim veli~inama i oblicima.
Stavlja se u vaginu da bi prekrio cerviks i blokirao
ulaz spermatozoida. Koristi se sa spermicidima.
Prednosti: • Mogu da se koriste kao dopunska metoda;
• Pru`aju izvesnu za{titu od polno prenosivih infekci-
ja, prvenstveno gonoreje i hlamidijalnih genitalnih
infekcija;
• Odgovaraju `enama koje nemaju ~este polne
odnose.
Slabosti: • Nisu preporu~ljive za prvi seksualni odnos, ili za
`ene koje su podlo`ne infekcijama urinarnog trakta.
Za aplikaciju je potrebna dodatna obuka.
Kontraindikacije: • Hroni~na upala cerviksa i prisustvo anomalija koje
mogu da ometaju postavljanje.
Hirur{ke metode
Sterilizacija
Sterilizacija je efikasan, mada drasti~an i ireverzibilan metod kontracepcije,
koji se primenjuje kod parova koji su ostvarili `eljeni broj dece. Zbog
Planiranje porodice
16@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
na~in primene:
na~in primene:
17
pomenute ireverzibilnosti, potrebna je dobra procena opravdanosti izvo|enja
ove vrste hirur{kog postupka.
Vazektomija (mu{ka sterilizacija)
Mehanizam dejstva: • Blokira prolaz spermatozoida kroz vas deferens do penisa.
Tehnika izvo|enja: • Incizija sa obe strane skrotuma kako bi se doprlo do vas defe-
rensa, koji se zatim ise~e ili podve`e. Operacija se izvodi pod
lokalnom anestezijom.
Prednosti: • Veoma efikasna;
• Odgovara mu{karcima koji imaju `eljeni broj dece, ili ako je
partneru kontraindikovana trudno}a.
Slabosti: • Smatra se ireverzibilnom metodom, jer operacija za vra}anje
plodnosti ne uspeva uvek.
Kontraindikacije: • Nema.
Obostrano podvezivanje tuba (`enska sterilizacija)
Mehanizam dejstva: • Nakon ovulacije blokira prolaz jajnih }elija kroz jajovode u
uterus.
Tehnika izvo|enja: • Isecanje ili podvezivanje jajovoda (obostrano).
Prednosti: • Veoma efikasna;
• Odgovara `enama koje imaju `eljeni broj dece, ili kojima je
trudno}a kontraindikovana.
Slabosti: • Smatra se ireverzibilnom metodom jer operacija za vra}anje
plodnosti ne uspeva uvek.
Kontraindikacije: • Nema.
Hemijska kontraceptivna sredstva (spermicidi)
Spermicidi predstavljaju hemijska sredstva koja kontraceptivni u~inak ostvaru-
ju hemijskim i mehani~kim putem. ^esto se koriste zajedno sa mehani~kim
sredstvima kontracepcije, ~ime je kontraceptivni u~inak ve}i nego za svaki od
metoda posebno.
Mehanizam dejstva: • Inaktivira spermatozoide i ometa prolazak spermato-
zoida u vi{e delove genitalnog sistema `ene.
• Hemijska sredstva koja se stavljaju u vaginu. Mogu
se na}i u obliku tableta, supozitorija, krema, gela,
Planiranje porodice
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Sastav i
na~in primene:
pene, filma. Radi bolje za{tite, koriste se uz dija-
fragmu, cervikalnu kapu ili kondom.
Prednosti: • Donekle doprinose za{titi od polnih infekcija;
• Mogu da se koriste kao dopunsko sredstvo.
Slabosti: • Niska efikasnost;
• Mogu da uzrokuju iritaciju genitalija i/ili alergijske
reakcije.
Kontraindikacije: • Nema.
Prirodne metode
Prirodne metode se zasnivaju na uzdr`avanju od seksualnih odnosa za vreme
“plodnih dana”. Period plodnih dana mo`e se identifikovati na vi{e na~ina.
Prednost ovih metoda je {to nema sistemskih ili drugih {tetnih dejstava, a
najve}i nedostatak je niska efikasnost. Prema istra`ivanjima Svetske
zdravstvene organizacije (SZO), stopa neuspeha tokom prvih 12 meseci
kori{}enja iznosi oko 20%. Osim toga, prepoznavanje plodnih dana ~esto
zahteva nekoliko meseci prakse. Neka stanja, kao {to su infektivna oboljenja
ili porast telesne temperature, mogu da ote`aju pravilnu interpretaciju plodnih
dana. Zbog svega toga, prirodni metodi se smatraju prevazi|enim u savre-
menom planiranju porodice, a svakako se ne preporu~uju `enama kojima je
trudno}a kontraindikovana.
Metoda kalendara
Plodni i neplodni dani se izra~unavaju prema du`ini menstrualnog ciklusa.
@ena bele`i du`inu menstrualnog ciklusa tokom 6-12 meseci. Tako|e, bele`i i najdu`i i
najkra}i ciklus. Prvi dan ciklusa se bele`i kao 1, a po~etak slede}e menstruacije se bele`i kao
po~etak novog ciklusa. Plodni i neplodni dani se izra~unavaju po formuli:
najkra}i ciklus - 20 = prvi plodni dan; najdu`i ciklus - 10 = poslednji plodni dan.
Planiranje porodice
18@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
OVULACIJA
Menstruacija Dani ciklusa
Neplodni dani
Dani apstinencije
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Grafikon 1.1 - Apstinencija odre|ena pomo}u metode kalendara u 28.-dnevnom ciklusu
19
Izgled i koli~ina cervikalne sluzi
Period plodnih dana odre|uje se na osnovu izgleda i koli~ine cervikalne sluzi
(Bilings-ova metoda).
@ena svakog dana, osim za vreme menstruacije, kontroli{e i bele`i karakter cervikalne sluzi (unutar ili
na ulazu u vaginu). Sluz prolazi kroz slede}e faze:
• faza 1 - neposredno po menstruaciji nastaje kratak period kada je vagina suva. Ovi dani se nazi-
vaju “suvim danima”.
• faza 2 - sluz postaje gusta ili {tapi}asta, beli~aste ili `u}kaste boje. Vagina je pod rukom i dalje
suva. Ovaj period traje nekoliko dana.
• faza 3 - kako se pribli`ava ovulacija, vaginalni sekret se poja~ava i postaje bistriji, klizaviji, i mo`e
da se rastegne izme|u prstiju. Izgledom podse}a na belance jajeta. Vagina je vla`na. Ovi dani se
zbog toga nazivaju “vla`nim”. Poslednji dan ove faze, ili dan kada je ova faza na vrhuncu, je pret-
postavljeni dan ovulacije.
• faza 4 - vaginalna sluz ponovo postaje zgusnuta i {tapi}asta, i smanjuje se koli~inski. Vagina je
ponovo suva.
Plodni dani nastupaju ~im se uo~i prelaz iz faze dva u fazu tri, za vreme “vla`ne faze” i tri dana nakon
vrha ove faze.
Veoma retko, `ena mo`e da bude plodna za vreme menstruacije, a tada zbog prisustva menstrualnog
sekreta sluz ne mo`e da se posmatra. Zato se, radi sigurnosti, preporu~uje uzdr`avanje od seksualnih
odnosa i za vreme menstrualnih krvarenja. Pored toga, da bi se izbegla mogu}nost zamene sluzi i
semene te~nosti, preporu~uje se i apstinencija tokom suvih dana.
Planiranje porodice
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
OVULACIJA
Menstruacija Dani ciklusa
Neplodni dani
Dani apstinencije
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Grafikon 1.2 - Apstinencija odre|ena pomo}u metode cervikalnog sekreta u 28.-dnevnom ciklusu
menstruacija suvi dani gust rastegljiv, bistar, sluzav gust
Bazalna telesna temperatura
Plodni i neplodni dani se izra~unavaju prema promeni telesne temperature.
Telesnu temperaturu treba meriti, posebnim termometrom, svakog jutra, neposredno po bu|enju (pre
ustajanja iz kreveta). Temperatura se mo`e meriti oralno, rektalno ili aksilarno - bitno je da se koristi
jedan isti na~in merenja. Ako se vrednost temperature nalazi izme|u dva podeoka, bele`i se ni`a vred-
nost. Vrednosti temperature se bele`e na posebnoj karti, po danima, spajaju}i pojedina~ne vrednosti lini-
jom. Ubrzo nakon ovulacije, temperatura poraste za 0,2-0,5oC, i ostaje na tom nivou sve do menstru-
alnog krvarenja. Ukoliko ne `eli trudno}u, `ena treba da se uzdr`i od seksualnih odnosa od po~etka
menstrualnog ciklusa do tre}eg dana od porasta telesne temperature.
Planiranje porodice
20@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
OVULACIJA
Menstruacija Dani ciklusa
Neplodni dani
Dani apstinencije
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Grafikon 1.3 - Apstinencija odre|ena pomo}u merenja telesne temperature u 28.-dnevnom ciklusu
Grafikon 1.4 - Pra}enje telesne temperature
* menstrualni ciklus
12
3
21
Simpto-termalna metoda
Kod simpto-termalne metode kombinuju se dve ili vi{e razli~itih tehnika
izra~unavanja “plodnih dana” (metod kalendara, izgled i koli~ina cervikalne
sluzi, bazalna temperatura tela, pojava simptoma ovulacije - bolovi, napetost
dojki, krvarenje).
@ena prati i bele`i telesnu temperaturu i izgled i koli~inu cervikalne sluzi. Pored toga, prati i ostale
pokazatelje ovulacije: napetost grudi, promene cerviksa... Preporu~uje se uzdr`avanje od seksualnih
odnosa:
• od pojave vla`nog cervikalnog sekreta do tri dana posle vrha “vla`ne faze”, ili 4 dana po porastu
telesne temperature ({ta se od ove dve pojave dogodi kasnije);
• kada se uo~e ostali znaci ovulacije;
• tokom ranog neplodnog perioda.
Planiranje porodice
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
OVULACIJA
Menstruacija Dani ciklusa
Neplodni dani
Dani apstinencije
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Grafikon 1.5 - Apstinencija odre|ena pomo}u simpto-termalne metode u 28.-dnevnom ciklusu
Idealno kontraceptivno sredstvo ne postoji. Stoga je i izbor individualan
i prilago|en potrebama i `eljama svakog pojedina~nog para.
Najefikasniji metod kontrole ra|anja je onaj koji je odre|eni par najvi{e
motivisan da koristi, jer se na taj na~in obezbe|uje njegova redovna pri-
mena.
Le~enje infertiliteta
Infertilitet predstavlja nemogu}nost bra~nog para da realizuje svoju reproduk-
tivnu funkciju. Pod infertilitetom podrazumevamo nemogu}nost za~e}a i posle
godinu dana od neza{ti}enih seksualnih odnosa, ili nemogu}nost dono{enja na
svet `ivog i za `ivot sposobnog deteta.
U~estalost parova bez dece iznosi 10-15%. Uzroke infertiliteta treba uvek
tra`iti kod oba partnera. Kako je re~ o slo`enim dijagnosti~kim postupcima
koji zahtevaju saradnju lekara razli~itih specijalnosti, ispitivanje ove vrste
mo`e se obaviti samo u specijalizovanim ustanovama.
Savetovali{ni rad
Savetovali{ni rad je vitalni deo planiranja porodice. Svaki susret sa `enom,
odnosno parom, treba iskoristiti za pru`anje saveta o planiranju porodice. Pri
tome, princip slobodnog izbora, koji je donet na osnovu odgovaraju}eg pred-
znanja, predstavlja klju~ uspeha u planiranju porodice.
Veoma je va`no da mu{karci shvate da u planiranju porodice imaju podjed-naku odgovornost i ulogu kao i `ene. Zbog toga je najbolje razgovor o plani-ranju porodice voditi sa parovima.
Planiranje porodice
22@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Zdravstveni radnik treba da:
• zadobije poverenje parova;
• razume i po{tuje prava parova;
• razume prednosti i ograni~enja kontraceptivnih metoda;
• razume kulturolo{ke i emocionalne faktore koji uti~u na odluku o kori-
{}enju odre|ene kontraceptivne metode;
• stvori prijatnu atmosferu za razgovor i postavljanje pitanja;
• informacije pru`a na razumljiv na~in;
• aktivno slu{a probleme i strepnje;
• razume znake neverbalne komunikacije;
• prepozna kada ne mo`e biti od pomo}i i preporu~i stru~niju osobu koja
to mo`e.
23
Uvek imati na umu da parovi imaju:
• pravo da sami odlu~e da li }e koristiti sredstva i metode planiranja porodice;
• slobodu da odaberu koji }e metod koristiti;
• pravo na privatnost i poverljivost podataka;
• pravo da odbiju bilo koji pregled.
Sadr`aj savetovali{nog rada mo`e se podeliti u tri faze:
I Savetovanje pri prvom susretu, kada se parovima pru`aju informacije o
svim metodama i sredstvima planiranja porodice, i ostavlja mogu}nost da
izaberu najprigodniji.
II Savetovanje specifi~no za metod, kada se daju specifi~na uputstva vezana
za pojedini (izabrani) kontraceptivni metod i ukazuje na mogu}a {tetna
dejstva.
III Savetovanje prilikom kontrolne posete, kada se razmatraju iskustva, prob-
lemi ili zadovoljstvo sa kori{}enom metodom.
Savetovanje pri prvom susretu
Parovima treba pomo}i da sami odaberu metod kontrole ra|anja.
Upoznati se sa parom i upisati osnovne administrativne podatke (imena,
adresu...). Otvoriti razgovor o reproduktivnom cilju - da li par `eli da ima
dece, ako ima decu, da li `eli da napravi razmak izme|u poro|aja, da ograni~i
broj dece... Utvrditi koje su njihove potrebe, razmi{ljanja, brige ili strahovi,
utvrditi da li postoje kulturolo{ka ili religiozna verovanja koja favorizuju ili
elimini{u jednu ili vi{e metoda kontrole ra|anja.
Pru`iti parovima op{te informacije o planiranju porodice. Pru`iti informacije
o svim metodama i sredstvima koji su dostupni, kao i o rizicima i prednosti-
ma svakog od njih. Razjasniti i otkloniti glasine ili dezinformacije koje vlada-
ju o pojedinim metodama. Osim ako se ne identifikuju specifi~ni problemi,
bezbedno kori{}enje ve}ine kontraceptivnih metoda (osim intrauteralnih
ulo`aka i sterilizacije) ne zahteva izvo|enje fizi~kog ili ginekolo{kog pregle-
da jer su savremeni kontraceptivni preparati veoma bezbedni.
Savetovanje o metodu
Kada je par odabrao metod, treba se uveriti da nema medicinskih kon-
traindikacija za njegovu primenu. Detaljno razmotriti karakteristike metoda
isti~u}i posebno efikasnost, na~in upotrebe, komfor, reverzibilnost i stepen
Planiranje porodice
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
za{tite od polnih bolesti. Objasniti uobi~ajene {tetne efekte ili probleme u vezi
sa metodom. Skrenuti pa`nju na znake koji upozoravaju na nastanak {tetnih
dejstava. Posebno obratiti pa`nju na promene u menstrualnom krvarenju.
Uveriti se da su parovi razumeli instrukcije i zamoliti ih da ih ponove.
Kontrolna (ponovna) poseta
Utvrditi da li je par zadovoljan dosada{njom primenom metoda. Nastojati da
se prona|u re{enja za sve eventualne probleme. Razjasniti sve nejasno}e,
odgovoriti na pitanja i ponoviti instrukcije oko kori{}enja izabranog metoda.
Planiranje porodice
24@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
25
Literatura:
1. Sedlecki K, Lozanovi} - Miladinovi} D. Planiranje porodice kao uslov
racionalne humane reprodukcije. U: Primarna zdravstvena za{tita majke i
deteta. Bani}evi} M. Ed. 111-119. Institut za zdravstvenu za{titu majke i
deteta Srbije, Beograd, 1997.
2. Sedlecki K, Risti} J, Lozanovi} - Miladinovi} D. Mesto i uloga
zdravstvenih radnika u planiranju porodice. U: Populaciona edukacija.
Bani}evi} M Ed. 49-63. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbi-
je, Beograd, 1998.
3. World Health Organization. Health Workers Manual on Family Planning
Options. WHO Regional Office for the Western Pacific, Manila, 1994.
4. United Nations Population Fund. Population Issues. UNFPA, New York,
1998.
5. UNICEF, WHO, UNESCO and UNFPA. Facts for Life - a Communica-
tion Challenge. UNICEF, New York, 1993.
Planiranje porodice
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
BBezbednomaterinstvo
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje28
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Bezbednomaterinstvo
Svake godine u svetu 600.000 `ena umire od komplikacija nastalih u trudno}i
i na poro|aju. Pored toga, pretpostavlja se da oko 300 miliona `ena (~etvrti-
na `ena u generativnom periodu) pati od bolnih, ~esto do`ivotnih poreme}aja
nastalih u ovom periodu. Gubitak je neprocenjiv - dr`ava gubi sredstva koja
su ulo`ena u zdravlje i obrazovanje ovih `ena; ekonomija ostaje bez njihovog
doprinosa; porodica ostaje bez oslonca; zajednica gubi vitalnog ~lana. Najvi{e
gube deca – pored emotivnog {oka, dokazano je da smrt majke dovodi dete
u 3-10 puta ve}i rizik od umiranja u toku prve dve godine `ivota.
Veliki broj neonatalnih smrti je direktna posledica lo{e vo|ene trudno}e ili
poro|aja. U 85% slu~ajeva smrtnost je uzrokovana infekcijama, asfiksijom na
ro|enju ili povredama pri poro|aju. Milioni novoro|en~adi pre`ive, ali sa
mentalnim ili fizi~kim posledicama koje ih prate ceo `ivot.
@ene i deca umiru iz istih razloga - lo{e zdravstveno stanje pre trudno}e i
nekvalitetna zdravstvena za{tita za vreme trudno}e i poro|aja. Ove smrti se
mogu spre~iti – zato je potrebna dobra volja, od one na najvi{em nivou, poli-
ti~ke, i dobro organizovana zdravstvena slu`ba, preventivno orijentisana.
Nije mogu}e napraviti podelu izme|u zdravlja majke i zdravlja novoro|en~eta,
njih treba tretirati kao jednu celinu. Problemi maternalnog i neonatalnog mor-
taliteta su slo`eni, uklju~uju zdravstveni status `ene, obrazovanje, ekonomske
mogu}nosti i ostvarivanje osnovnih ljudskih prava i sloboda. Mada mere ka
ostvarivanju ovih ciljeva treba zapo~eti odmah, nije realno o~ekivati da se
krupnije promene dogode u jednoj generaciji. Zato je neophodno da se
primene i mere ~iji }e efekti biti brzi. Ovo podrazumeva:
• Sprovo|enje programa planiranja porodice;
• Obezbe|ivanje osnovne zdravstvene za{tite svim `enama;
Bezbedno materinstvo je bezbedan prolazak `ene kroz period trudno}e i
poro|aja, i ra|anje zdravog novoro|en~eta.
2.
29
• Promociju i podr{ku isklju~ivom dojenju;
• Prevenciju, rano otkrivanje i le~enje oboljenja i komplikacija u trudno}i i
puerperijumu, kao i u neonatalnom periodu odoj~eta (anemije u trudno}i,
bolesti koje se prenose polnim putem, abortusa, trudno}om indukovane
hipertenzije, krvarenja u drugoj polovini trudno}e i puerperijumu,
produ`enih/opstruisanih trudova, puerperalne infekcije, neonatalnog tetanusa,
asfiksije na ro|enju, neonatalne hipotermije, oftalmije, neonatalne `utice,
omfalitisa, bakterijske infekcije ko`e novoro|en~eta).
Planiranje porodice
Planiranje porodice smanjuje maternalni mortalitet na nekoliko na~ina: ~esto
smanjuje broj ro|enih, i kako svaka trudno}a nosi odre|eni rizik, smanjuje i
maternalnu smrtnost. Tako|e, smanjuje broj trudno}a koje dolaze u nepovoljno
vreme, i koje su rizi~nije od ostalih: na primer, trudno}e kod veoma mladih
`ena, kod `ena koje ve} imaju veliki broj dece, kod starijih `ena. Planiranje
porodice smanjuje i broj ne`eljenih trudno}a, koje su uvek pretnja po zdrav-
lje `ene: bilo zato {to mogu da rezultiraju abortusom i svim rizicima koje on
nosi, ili zato {to }e `ena u slu~aju ne`eljene trudno}e manje da se stara o
svom zdravlju i zdravlju svoje bebe nego kada je u pitanju `eljena trudno}a.
Klju~ni element programa za bezbedno materinstvo je pru`anje odgovaraju}ih
informacija i saveta o planiranju porodice svim potencijalnim korisnicima.
Osnovna zdravstvena za{tita tokom trudno}ei poro|aja
Trudno}a i poro|aj su normalne fiziolo{ke pojave, i ova dva `ivotna doga|aja
u ve}ini slu~ajeva proti~u bez problema. Ipak, trudno}a nosi izvestan rizik po
majku i dete, zbog ~ega je veoma va`no spre~iti, uo~iti na vreme, i le~iti
mogu}e komplikacije pre nego {to ugroze zdravlje majke i deteta.
U periodu trudno}e `ena je posebno motivisana za unapre|enje svog zdravlja
i zdravlja ~itave porodice. Taj period treba iskoristiti za promociju pozitivnih
zdravstvenih poruka i edukaciju. Informi{u}i pojedince i zajednicu o {tetnim
navikama i praksi koje mogu da ugroze zdravlje, i promocijom odgovaraju}e
zdravstvene za{tite, spre~i}e se veliki broj komplikacija izazvanih trudno}om.
Dalje, pru`anje informacija o klini~kim znacima i simptomima koji zahtevaju
hitnu intervenciju vi{eg nivoa zdravstvene za{tite mo`e da doprinese mobi-
lizaciji cele zajednice u pravovremenom pru`anju pomo}i kada je zdravlje
Bezbedno materinstvo
30@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje30
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
`ene ili ploda posebno ugro`eno. Ovo je posebno va`no u sredinama u koji-
ma se ve}ina poro|aja obavlja u ku}nim uslovima, i u kojima se veliki broj
poro|aja obavlja bez stru~ne pomo}i.
Rano uklju~ivanje `ene u sistem zdravstvene za{tite i pru`anje odgovaraju}ih
zdravstvenih usluga (lekarski pregledi, laboratorijska i druga ispitivanja)
omogu}avaju rano otkrivanje i pravovremeno le~enje komplikacija.
Prvu posetu trudnici treba iskoristiti za upoznavanje trudnice sa njenim zakon-
skim pravima u vezi trudno}e i materinstva (trudni~ko bolovanje, pravo na
bolovanje zbog zdravstvenog stanja deteta, socijalna za{tita nezaposlene trud-
nice, socijalna za{tita posle poro|aja).
U sklopu postpartalne zdravstvene za{tite obavezna je ku}na poseta babinjari
i novoro|en~etu, koja zapo~inje sutradan po izlasku majke iz bolnice, i na-
stavlja se u pet uzastopnih poseta. Patrona`na sestra nastavlja nadzor nad
novoro|en~etom i majkom do kraja prvog meseca.
Dojenje
Promocija isklju~ivog dojenja je sastavni deo svih zdravstvenih programa u
trudno}i i nakon poro|aja.
Prevencija, rano otkrivanje i le~enje komplikacija
Anemija u trudno}i
Anemija usled deficita gvo`|a je globalan nutritivni problem, koji u osnovi
nastaje usled gubitka balansa izme|u unosa, potro{nje i gubitka gvo`|a. Usled
rasta tkiva i pove}anja zapremine krvi, potrebe za gvo`|em su najve}e u peri-
odu odoj~eta, adolescencije i trudno}e.
Tokom trudno}e potrebe za gvo`|em su gotovo trostruke (4 mg dnevno), {to
trudnice stavlja u najrizi~niju grupu za razvoj anemije. Zbog toga, kao i zbog
visoke u~estalosti pojave, pri prvom i svim kontrolnim pregledima trudnice,
odre|uju se broj eritrocita i vrednost hemoglobina. Pod anemijom u trudno}i
se podrazumeva pad koncentracije hemoglobina na manje od 110 g/L (11 g%).
Bezbedno materinstvo
3131
Stepen te`ine bolesti je razli~it:
• Umerena anemija (hemoglobin 70-109 g/L ili hematokrit 24-37%);
• Te{ka anemija (hemoglobin 40-69 g/L ili hematokrit 13-23%);
• Veoma te{ka anemija (hemoglobin < 40 g/L ili hematokrit < 13%).
Preventivne mere podrazumevaju:
• Pru`anje saveta o konzumiranju hrane bogate gvo`|em. Tri faktora koja
odre|uju unos gvo`|a su: sadr`aj gvo`|a u hrani, resorpcija i prisustvo pro-
motera ili inhibitora njegove apsorpcije u hrani. Uop{teno re~eno, hrana
`ivotinjskog porekla sadr`i vi{e gvo`|a, koje se lak{e resorbuje. Hrana
bogata vitaminom C olak{ava apsorpciju, dok je ~aj ili kafa ote`avaju. To
prakti~no zna~i da se savetuje uzimanje vo}a za vreme obroka, a da se ~aj
ili kafa ne uzimaju za vreme i sat vremena nakon obroka.
• Uo~avanje klini~kih znakova anemije. @ene koje imaju te`ak oblik ane-
mije (veoma blede, lako se zamaraju, ostaju bez daha pri malom naporu,
ose}aju slabost) treba hitno uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu.
• Aktivan odnos prema tre}em poro|ajnom dobu (primena oksitocina, brzo
zbrinjavanje laceracija...), ~ime se gubitak krvi tokom tre}eg poro|ajnog
doba svodi na najmanju mogu}u meru.
Oboljenja koja se prenose polnim putem
Prema podacima SZO, godi{nje od polnih bolesti oboli izme|u 150 i 330 mili-
ona ljudi, od kojih su vi{e od polovine `ene u generativnom periodu. Osim
akutnih promena koje zavise od vrste bolesti, ova oboljenja su zna~ajna zbog
svog {tetnog dejstva na tok i ishod trudno}e, kao i zbog mogu}ih posledica i
Bezbedno materinstvo
32@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje32
Posumnjati:
Proceniti boju jezika,konjunktiva, dlanova
Klasifikovati:
• Prisutni umor, brzo zamaranje ili nedostatak daha pri malom naporu
• Poslednji poro|aj pre godinu dana
• Anamneza krvarenja
• Bledilo • Nema bledila
Klini~ki izra`ena anemija Anemija nije prisutna (prisustvo blagih ili
umerenih formi je mogu}e)
Uputiti na specijalisti~ki pregled Nastaviti sa rutinskim kontrolnim
pregledima
Postupak:
Tabela 2.1 Anemija u trudno}i
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
komplikacija. Ova oboljenja u velikoj meri doprinose pove}anju maternalnog
i neonatalnog mortaliteta.
Mere za kontrolu {irenja bolesti koje se prenose polnim putem:
• Pru`anje saveta o za{titi od polnih bolesti, davanje informacija o ustanova-
ma koje mogu da pru`e adekvatnu pomo}.
• Prema medicinskim indikacijama serolo{ki pregled krvi na HIV infekciju i
na druge bolesti koje se prenose polnim putem.
• Pronala`enje obolelih me|u trudnicama.
• Kontrola partnera.
Klini~ka sumnja na prisustvo bolesti se zasniva na identifikaciji suspektne
grupe simptoma i klini~kih znakova.
*Procena rizika se zasniva, na primer, na saznanju da trudnica ima vi{e od jednog seksualnog
partnera, da njen partner ima simptome polne bolesti, da ima novog partnera u poslednja tri
meseca...
Trudno}om izazvana hipertenzija (PIH)1
Trudno}om izazvana hipertenzija je hipertenzija koja se javlja posle 20. nede-
lje gestacije u prethodno normotenzivnih `ena. To je sindrom nepoznate eti-
ologije i patogeneze, sa nepredvidljivim po~etkom i progresijom, koji potpuno
i{~ezava posle poro|aja. Oboljenje defini{u prisustvo hipertenzije i proteinuri-
je. Pod hipertenzijom se podrazumeva vrednost arterijskog pritiska > 140/90
1 Pregnancy Induced Hypertension
Bezbedno materinstvo
3333
Posumnjati:
Proceniti klini~ke
znake/simptome:
Klasifikovati:
• Visoka u~estalost bolesti koje se prenose polnim putem u
lokalnoj zajednici
• Pripadnost rizi~noj grupi*
• Bol ili pove}ana osetljivost u genitalnom predelu
• Uve}ane limfne `lezde u ingvinalnom predelu
• Poja~an vaginalni sekret
• Nisu prisutni
Infekcija koja se prenosi polnim putem
Nema klini~kih znakova i simptoma polne bolesti
Uputiti na specijalisti~ki pregled Nastaviti sa rutinskim kontrolnim
pregledima
Postupak:
Tabela 2.2 Infekcije koje se prenose polnim putem
mm Hg, ili porast sistolnog pritiska > 30 mm Hg, odnosno porast dijastolnog
pritiska > 15 mm Hg od osnovnih vrednosti. Pritisak se meri dva puta, sa raz-
makom od najmanje dva sata.
Trudno}om izazvana hipertenzija mo`e da progredira u preeklampsiju i
eklampsiju.
Preeklampsiju karakteri{u pove}an krvni pritisak, proteinurija (> 300 mg u24 ~asa), klini~ki vidljiv, generalizovan edem i/ili nagli prirast u telesnoj masi.
Eklampsija se karakteri{e, uz obi~no prisutne znake PIH, postojanjem kon-vulzija i kome.
Faktori rizika
Nulipare imaju dva puta ve}i rizik od razvoja preeklampsije od `ena koje su
ve} ra|ale. Rizik je ve}i u osoba koje imaju PIH u porodici, u gojaznih, u
osoba mla|ih od 18 i starijih od 35 godina. Prisustvo nekih oboljenja tako|e
pove}ava rizik (dijabetes, mola...). Me|utim, na osnovu nijednog od navedenih
faktora (pojedina~no, niti u kombinaciji) ne mo`e se sa sigurno{}u predvide-
ti da }e osoba razviti trudno}om izazvanu hipertenziju. Nije utvr|ena veza ni
izme|u u~estalosti oboljenja i socio-ekonomskih klasa ili dijetarnih faktora,
uklju~uju}i unos soli.
Mere za spre~avanje hipertenzije izazvane trudno}om:
• Podizanje nivoa informisanosti zajednice o znacima i simptomima visokog
pritiska u trudno}i. Treba naglasiti da trudnice treba da potra`e pomo} ako
osete: jaku glavobolju, konvulzije, zamagljen vid ili primete generalizovane
otoke.
• Merenje arterijskog pritiska {to ranije u trudno}i, kako bi se PIH razliko-
vao od hroni~ne hipertenzije koja je prethodila trudno}i. Osim toga, arteri-
jski pritisak treba meriti pri svakom kontaktu sa trudnicom.
• Laboratorijski pregled urina.
• U slu~aju sumnje na PIH, trudnicu treba uputiti u odgovaraju}u ustanovu,
odnosno na specijalisti~ki pregled.
Dijagnoza PIH = hospitalizacija.
Bezbedno materinstvo
34@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje34
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Abortus
Abortus je prekid trudno}e (izbacivanje ili ekstrakcija embriona/fetusa) pre 22.
nedelje gestacije. Abortus mo`e biti nasilan i spontan, a nasilan zakonski ili
kriminalan.
Mere za spre~avanje komplikacija uzrokovanih abortusom:
• Pove}anje upotrebe i dostupnosti kontraceptivnih mera i sredstava.
• Edukacija zdravstvenih radnika u ranom prepoznavanju komplikacija abor-
tusa, posebno sepse.
Bezbedno materinstvo
3535
Posumnjati:
Proceniti:
• Krvni pritisak
• Proteinuriju
• Konvulzije
Klasifikovati:
Ako je prisutan jedan ili vi{e od slede}ih znakova:
• Jaka glavobolja
• Generalizovan otok
• Zamagljen vid
• Konvulzije
• dijastolni > 90 mm Hg• prisutna• prisutne
• dijastolni > 90 mm Hg• da/ne• nisu prisutne
Eklampsija Preeklampsija
Hitno uputiti u
odgovaraju}u ustanovu
Uputiti na
specijalisti~ki pregled
Postupak:
Tabela 2.3 Trudno}om izazvana hipertenzija
*[ok karakteri{u: pad pritiska (sistolni pritisak manji od 90 mm Hg); ubrzanje pulsa (preko
110 u minutu), ubrzano disanje, hladna ko`a.
Krvarenje u drugoj polovini trudno}e i u puerperijumu
Do krvarenja mo`e do}i u bilo kom periodu trudno}e, poro|aja i puerperiju-
ma.
Krvarenje u drugoj polovini trudno}e (pre-poro|ajno krvarenje)
U drugoj polovini (posle 22. nedelje gestacije), a naro~ito pred kraj trudno}e,
ponekad i na po~etku samog poro|aja, mo`e do}i do profuznog, po `ivot
opasnog krvarenja. Ako se izuzmu oskudna krvarenja iz lokalnih promena na
sluzoko`i vagine i grli}a materice, povrede ili eventualne maligne promene,
krvarenje poti~e od placente previje ili prevremenog odlubljivanja normalno
usa|ene posteljice (abruptio placentae).
Placenta previja je jedan vid nisko usa|ene posteljice (posteljica je usa|enaoko ili na samom unutra{njem u{}u materice). Normalno se posteljica odlubljuje u tre}em poro|ajnom dobu. Svako odlublji-vanje pre tog vremena je prevremeno odlubljivanje.
Bezbedno materinstvo
36@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje36
Posumnjati:
Proceniti:
• [ok*
• Jako krvarenje (tampon se
natopi u roku od 5 minuta)
• Anamnesti~ki: izbacivanje
mesnatog sadr`aja
• Sepsu (temperatura i poja~an
sekret neprijatnog mirisa, prljav)
• Osetljivost abdomena (bolan,
napet abdomen)
Klasifikovati:
Vaginalno krvarenje u prvih pet meseci trudno}e
• da/ne
• da/ne
• da
• da
• da
• ne
• ne/da
• ne/da
• ne
• ne
Septi~ki abortus Prete}i/nekompletni abortus
Hitno uputiti u
odgovaraju}u ustanovu
Uputiti na
specijalisti~ki pregled
Postupak:
Tabela 2.4 Abortus
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Krvarenje u drugoj polovini trudno}e je opasan znak - ono mo`e da ugrozi
`ivot i trudnice i ploda. Potreban je hitan transport u odgovaraju}u zdravstvenu
ustanovu.
Mere prevencije pre-poro|ajnog krvarenja:
• Zdravstveno-vaspitni rad, posebno sa `enama, i ukazivanje na ozbiljnosti
pre-poro|ajnih krvarenja i potrebu njihovog hitnog zbrinjavanja.
• Edukacija zdravstvenih radnika o va`nosti blagovremenog prepoznavanja i
hitnog upu}ivanja trudnica koje krvare u drugoj polovini trudno}e u odgo-
varaju}u zdravstvenu ustanovu.
• Organizovanost, opremljenost i dostupnost ustanova tre}eg (ili drugog) nivoa
zdravstvene za{tite za hitno zbrinjavanje pre-poro|ajnog krvarenja.
Vaginalni pregled na terenu ili u ambulantnim uslovima je kontraindikovan.
Krvarenje posle poro|aja (puerperalno krvarenje)
Prose~no se na poro|aju i u ranom puerperijumu gubi oko 500 ml krvi. Puer-
peralno krvarenje je svako krvarenje od 1 000 ili vi{e ml u prvom danu posle
poro|aja, ili izra`enije krvarenje koje nastupi u bilo kom periodu puerperiju-
ma.
Naj~e{}i uzrok (u 90% slu~ajeva) puerperalnog krvarenja je atonija uterusa,
koja nastaje u ranom puerperijumu i nastavlja se na ~etvrto poro|ajno doba.
Bezbedno materinstvo
3737
Posumnjati:
Proceniti:
• [ok
• Jako krvarenje (tampon se
natopi u roku od 5 minuta)
Klasifikovati:
Prisutno vaginalno krvarenje nakon 22. nedelje trudno}e ilipre poro|aja
• da/ne
• da
• ne
• ne
Placenta previja ili prevre-meno odlubljivanje placente
Mogu}i placenta previja iliprevremeno odlubljivanje
placente
Hitno uputiti u
odgovaraju}u ustanovu
Uputiti na
specijalisti~ki pregled
Postupak:
Tabela 2.5 Pre-poro|ajno krvarenje
Poznati faktori rizika su: krvarenja u prethodnim trudno}ama, prerastegnutost
materice (usled vi{estruke trudno}e, krupnog ploda), multiparitet, PIH, prime-
na nekih medikamenata (dugotrajna stimulacija oksitocinom, magnezijum sul-
fat, tokolitici), smrt ploda, intrauteralne manipulacije. U druge uzroke puer-
peralnog krvarenja ubrajaju se nezbrinuti rascepi mekih delova poro|ajnog
kanala, zaostali delovi placente i infekcije.
Mere prevencije puerperalnog krvarenja se sastoje od:
• Procene rizika i upu}ivanja u odgovaraju}u ustanovu;
• Aktivnog odnosa prema poro|aju i davanju uterotonika na po~etku tre}eg
poro|ajnog doba, ~ime se zna~ajno smanjuje gubitak krvi u toku poro|aja;
• Pregleda mekog poro|ajnog kanala, blagovremenog uo~avanja i zbrinjava-
nja svih rascepa;
• Detaljnog pregleda placente u ~etvrtom poro|ajnom dobu;
• Identifikacije opasnih klini~kih znakova i simptoma i adekvatnog zbrinja-
vanja;
• Prevencije i le~enja anemije.
Bezbedno materinstvo
38@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje38
Posumnjati:
Proceniti:
• [ok
• Kompletan poro|aj
placente unutar sat vremena
Klasifikovati:
Prisutno jako vaginalno krvarenje posle poro|aja, ili vidljivo
isticanje svetlocrvene krvi sa ili bez prisustva ugru{aka posle
poro|aja
• da/ne
• da
• da/ne
• ne
Puerperalno krvarenje Zaostala placenta
Hitno uputiti u odgovara-ju}u zdravstvenu ustanovu
Prva pomo}:
U slu~aju {oka, dati te~nost
IV; sna`no masirati uterus;
izvr{iti bimanuelnu kompre-
siju uterusa; dati oksitocin;
isprazniti mokra}nu be{iku
(spontano ili kateterizaci-
jom); ako krvarenje ne
prestane u roku od 15 mi-
nuta, hitno uputiti u bol-
nicu.
Hitno uputiti u odgovaraju}uzdravstvenu ustanovu
Prva pomo}:
U slu~aju {oka, dati te~nost
IV; isprazniti mokra}nu be-
{iku (spontano ili kateteri-
zacijom); poku{ati manuelno
izvla~enje placente i ako ne
uspe u roku od 5 minuta,
hitno uputiti u bolnicu.
Postupak:
Tabela 2.6 Puerperalno krvarenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Produ`eni/opstruisani trudovi
Poro|aj se deli u ~etiri poro|ajna doba:
I Doba {irenja podrazumeva {irenje cervikalnog kanala. Po~inje prvim
poro|ajnim kontrakcijama i zavr{ava se potpunom dilatacijom spoljnjeg
u{}a materice. Kod prvorotki traje 10-16 sati, dok je kod vi{erotki
skra}eno i traje 8-10 ~asova.
II Doba istiskivanja po~inje kompletnom dilatacijom spoljnjeg u{}a grli}a,
a zavr{ava se istiskivanjem ploda u spoljnu sredinu. Traje od 30 minuta
do jednog sata, ali nikako du`e od dva sata.
III Placentno doba po~inje ra|anjem ploda, a zavr{ava se ra|anjem
posteljice i ovojaka. Traje od 30 minuta do jednog sata.
IV Postplacentno doba je period od dva sata posle ra|anja posteljice i ovo-
jaka. U tom periodu porodilja se stavlja pod poseban nadzor, kako bi se
spre~ile ili na vreme uo~ile po `ivot opasne komplikacije, u prvom redu
krvarenje.
Opstruisani trudovi su trudovi koje zaustavlja mehani~ki faktor. Naj~e{}e na-staju usled cefalopelvi~ne disproporcije ili malpozicije ploda.Produ`eni trudovi su aktivni trudovi sa pravilnim materi~nim kontrakcijama iprogresivnom dilatacijom spoljnjeg u{}a materice koji traju du`e od 12 sati.
Posledice opstruisanih i/ili produ`enih trudova po `enu mogu biti akutne (rup-
tura materice, infekcija, smrt) ili hroni~ne (fistule). Ukoliko se ne preduzmu
odgovaraju}e mere, fetalna smrt je ~esta.
Mere prevencije uklju~uju:
• Procenu rizika i upu}ivanje u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu.
• Najjednostavniji testovi za procenu rizika od cefalopelvi~ne disproporcije su:
merenje visine trudnica, merenje du`ine stopala, uzimanje karli~nih mera.
Va`an faktor rizika je i uzrast. Naj{ire kori{}ena metoda je merenje visine.
Iako se kao grani~na vrednost koristi visina od 150 cm, treba je prihvatiti
uslovno, jer varira u razli~itim populacijama. Pelvi~ni rast se zavr{ava posle
rasta u visinu.
• Malpozicija ploda je naro~ito ~esta pojava u multipara i u vi{estrukoj trud-
no}i. Uzimanje istorije bolesti (va`ni podaci: broj poro|aja i problemi na
ranijim poro|ajima) je prvi korak u proceni rizika.
• Odlaganje prve trudno}e do momenta kada je `ena psihofizi~ki spremna za
poro|aj.
Bezbedno materinstvo
3939
• Popravku nutritivnog statusa devoj~ica, kako bi se dostigao njihov pun
potencijal rasta (dugoro~ne mere prevencije).
• Zdravstveno-vaspitni rad.
Sve `ene sa produ`enim trudovima koje imaju o{tar abdominalni bol ili sla-
bost hitno treba uputiti u bolnicu zbog sumnje na prete}u rupturu uterusa.
Puerperalne infekcije
Puerperalne infekcije naj~e{}e nastaju u prvih deset dana posle poro|aja. Prvih
24 sata se ne ra~unaju, jer je verovatno infekcija postojala pre po~etka
poro|aja. Naj~e{}e infekcije su endomiometritis, puerperalna sepsa, puerperal-
ni mastitis, urinarne i respiratorne infekcije, tromboflebitis i infekcije hirur{kih
rana, rascepa i hematoma.
Bezbedno materinstvo
40@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje40
Posumnjati:
Proceniti:
• Polo`aj/prezentaciju ploda
• Polo`aj glave
• Fetalne otkucaje srca
Klasifikovati:
Ukoliko poro|ajni trudovi traju 12 ili vi{e sati
• normalan
• uglavljena
• normalni
• malpozicija
• neuglavljena
• ne ~uju se / veoma brzi ili spori
Produ`eni trudovi Opstruisani trudovi
Ukoliko nema napretka u
naredna dva sata, uputiti u
odgovaraju}u zdravstvenu
ustanovu
Prva pomo}:
Isprazniti mokra}nu be{i-
ku, uvesti kateter ako je
neophodno; dati antibiotik
ukoliko je vodenjak pukao
pre 12 sati.
Uputiti u odgovaraju}u
zdravstvenu ustanovu
Prva pomo}:
Dati antibiotik;
sprovesti rehidraciju.
Postupak:
Tabela 2.7 Opstruisani/produ`eni trudovi
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Endomiometritis
Endomiometritis je zapaljenje sluzoko`e materice pra}eno zapaljenjem okolnog
miometrijuma. Naj~e{}i prouzrokova~i su bakterije koje ina~e ~ine normalnu
floru proksimalnih delova genitalnog trakta. Faktori rizika su: poro|aj u neade-
kvatnim higijenskim uslovima, prevremena ruptura plodovih ovojaka,
produ`eni poro|aj, veliki broj pregleda, aku{erske operacije, retencija delova
placente, prisustvo bolesti koje se prenose polnim putem. U klini~koj slici iz-
dvaja se povi{ena telesna temperatura (> 38,5oC) i jedan ili vi{e od slede}ih
klini~kih znakova:
• bol u donjem delu trbuha;
• krvarenje, lohije neprijatnog mirisa;
• usporeno smanjenje veli~ine uterusa (< 2 cm dnevno u prvih 8 dana).
Puerperalna sepsa
[irenjem infekcije iz primarnog `ari{ta, u najve}em broju slu~ajeva iz zaosta-
log dela placente, razvija se generalizovana infekcija, puerperalna sepsa. Fak-
tori rizika su isti kao i za endomiometritis. Klini~kom slikom dominiraju
septi~ne temperature, ubrzan rad srca, ubrzano i ote`ano disanje i uzne-
mirenost. Ako se le~enje ne zapo~ne na vreme u odgovaraju}oj zdravstvenoj
ustanovi, septi~no stanje mo`e da dovede do kardiovaskularne insuficijencije
i smrti.
Puerperalni mastitis
Naj~e{}e nastaje izme|u druge i ~etvrte nedelje posle poro|aja. Karakteri{e se
op{tim (povi{ena telesna temperatura, glavobolja, malaksalost) i lokalnim
znacima (osetljivost, crvenilo, bol i otok dojke) zapaljenja. Naj~e{}i uzro~nik
je Staphylococcus aureus, a ulazna vrata su naj~e{}e ragade na bradavici.
Razvoju infekcije pogoduje zastoj mleka.
Infekcije urinarnog trakta
Razvoju urinarne infekcije pogoduju dilatacija urinarnog sistema i ote`ano
pra`njenje, poro|ajna trauma, kateterizacija. Trudnice sa asimptomskom bak-
teriurijom, kao i klini~ki manifestnom urinarnom infekcijom za vreme trud-
no}e su pod najve}im rizikom. Naj~e{}i uzro~nik je Escherichia coli. U
klini~koj slici dominiraju dizuri~ne smetnje i bol u lumbalnom predelu. Tem-
peratura je povi{ena, intermitentnog tipa.
Bezbedno materinstvo
4141
Mere za prevenciju puerperalnih infekcija su:
• Pre poro|aja:
- Otkrivanje i le~enje genitalnih infekcija;
- Otkrivanje i le~enje bolesti koje se prenose polnim putem;
- Pretraga za asimptomskom bakteriurijom i le~enje pozitivnih nalaza.
Le~enjem se smanjuje rizik od pijelonefritisa, cistitisa, preranog poro-
|aja i ra|anja odoj~eta sa malom poro|ajnom te`inom.
- Priprema trudnice za dojenje.
- Prepoznavanje i zbrinjavanje preranog pucanja plodovih ovojaka.
• Za vreme poro|aja:
- Obezbe|ivanje ~istog i bezbednog poro|aja (~iste ruke, ~isti instrumen-
ti i poro|ajna sala, sterilno presecanje pup~ane vrpce i adekvatna nega
porodilje).
• Posle poro|aja:
- Edukacija zdravstvenih radnika na utvr|ivanju rizika i prepoznavanju
simptoma puerperalnih infekcija i pravovremenom upu}ivanju porodilja
u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu.
- Edukacija trudnica i porodilja o najva`nijim znacima puerperalnih infek-
cija i pru`anje informacija gde mogu da dobiju adekvatnu pomo}.
Va`no je razlikovati puerperalnu sepsu od ostalih infekcija u ovom razdoblju.
Bezbedno materinstvo
42@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje42
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Neonatalni tetanus
Zbog visoke stope smrtnosti novoro|en~adi od neonatalnog tetanusa usvojena
je posebna strategija za eliminaciju ovog oboljenja do 2000. godine. Strategi-
ja se zasniva na imunizaciji svih trudnica vakcinom protiv tetanusa i promo-
ciji ~istog poro|aja i sterilnom presecanju pup~ane vrpce. U na{oj zemlji je
posebno va`no pronala`enje ugro`enih, takozvanih “specijalnih populacija” i
njihova vakcinacija tetanusnom vakcinom.
Bezbedno materinstvo
4343
Posumnjati:
Proceniti:
• Temperaturu
• Gnojni vaginalni sekret ili
sekret neprijatnog mirisa
• Osetljivost abdomena (bolan,
napet, tvrd abdomen)
• Bol u donjem delu trbuha
• Involuciju uterusa
• Tahikardiju, tahipneju, dispneju
• Bol, crvenilo, otok i osetljivost
dojki
• Dizuriju
Klasifikovati:
Ukoliko je temperatura 38,5°C ili vi{a ili ukoliko su prisutna
bilo koja od dva znaka navedena u slede}oj rubrici u prvih
10 dana nakon poro|aja
• vi{a od 38,5°C
• prisutan
• prisutna
• prisutan
• nedostaje
• prisutni
• nedostaju
• nedostaje
• vi{a od 38,5°C
• nema
• nema
• nedostaje
• prisutna
• nedostaju
• prisutni
• prisutna
Endomiometritis ili puerperalna sepsa
Druge puerperalne infekcije(mastitis, urinarna infekcija)
Hitno uputiti u odgovaraju}u
zdravstvenu ustanovu
Prva pomo}:
Dati antibiotik.
Uputiti na specijalisti~ki
pregled
Postupak:
Tabela 2.8 Puerperalne infekcije
Asfiksija na ro|enju
Asfiksija na ro|enju se karakteri{e odsustvom disanja ili oslabljenim disanjem.
Godi{nje u svetu preko 3,6 miliona dece ima umerenu ili te{ku asfiksiju na
ro|enju. Od toga, oko 840.000 dece umre, a isti broj dece pre`ivi, ali sa tra-
jnim sekvelama (epilepsija, cerebralna paraliza, te{ko}e u u~enju), sa stra-
hovitim ljudskim, socijalnim i ekonomskim posledicama.
Mere za spre~avanje asfiksije na ro|enju:
• Utvr|ivanje rizika u trudno}i (prepoznavanje bolesti i patolo{kih stanja trud-
nice i ploda) i upu}ivanje trudnica sa visokim rizikom u perinatalni centar
tre}eg nivoa perinatalne zdravstvene za{tite.
• Adekvatno vo|enje poro|aja.
• Adekvatan postupak sa novoro|enim detetom.
• Edukacija zdravstvenih radnika o prepoznavanju znakova mogu}e asfiksije
(plodova voda obojena mekonijumom, ubrzanje ili usporavanje frekvencije
rada srca ploda), pru`anju prve pomo}i i upu}ivanju trudnica sa visokim
rizikom u perinatalni centar tre}eg nivoa perinatalne zdravstvene za{tite.
Bezbedno materinstvo
44@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje44
Posumnjati:
Proceniti:
• Disanje
• Frekvenciju rada srca
Klasifikovati:
Ukoliko novoro|en~e ne zapla~e ili ne prodi{e odmah po
ro|enju
• oslabljeno ili odsutno
• > 80/minut
• oslabljeno ili odsutno
• < 80/minut
Umerena asfiksija Te{ka asfiksija
Uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu
Prva pomo}:
Utopliti novoro|en~e vru}im pe{kirima; obezbediti toplo
okru`enje; o~istiti vazdu{ne puteve; ventilirati plu}a pozi-
tivnim pritiskom, pomo}u maske ili disanjem usta na usta.
Postupak:
Tabela 2.9 Asfiksija na ro|enju
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Neonatalna hipotermija
Normalna varijabilnost telesne temperature novoro|en~eta je izme|u 36,5 i
37,5oC. Pad aksilarne temperature ispod 36,5oC naziva se neonatalnom hipoter-
mijom.
Mere za spre~avanje neonatalne hipotermije:
• Adekvatna nega novoro|en~adi neposredno po ro|enju - prihvatanje deteta
u topao i ~ist ubrus (pelenu), ~i{}enje i su{enje ko`e blagim pritiskom preko
ubrusa, stavljanje deteta u drugi suv, topao i ~ist ubrus, kao i obezbe|enje
adekvatne temperature prostorije.
• Edukacija zdravstvenih radnika o prepoznavanju znakova hipotermije,
pru`anju prve pomo}i i upu}ivanju novoro|en~eta u perinatalni centar tre}eg
nivoa perinatalne zdravstvene za{tite.
• Promocija mera za spre~avanje hipotermije u ku}nim uslovima: prihvatanje,
~i{}enje i su{enje novoro|en~eta odmah po poro|aju (spremanje dva ~ista i
suva pe{kira - jedan za ~i{}enje, drugi za uvijanje novoro|en~eta), kontakt
sa majkom ko`a uz ko`u, zapo~injanje dojenja u prvih sat vremena nakon
poro|aja.
Bezbedno materinstvo
4545
Posumnjati:
Izmeriti:
• Aksilarnu temperaturu
Klasifikovati:
Noge novoro|en~eta su na dodir hladne, slabo pla~e ili slabo
sisa, letargija (smanjena aktivnost)
• 32-36°C • < 32°C
Umerena hipotermija Te{ka hipotermija
Uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu
Prva pomo}:
Osu{iti novoro|en~e toplim pe{kirom; obezbediti toplo
okru`enje kontaktom ko`a uz ko`u i/ili uviti novoro|en~e u
topao pe{kir; ~esto dojenje.
Postupak:
Tabela 2.10 Neonatalna hipotermija
Oftalmija novoro|en~eta
Oftalmija novoro|en~eta se defini{e kao purulentni sekret iz oka koji se javlja
unutar 14 dana od poro|aja. To je perinatalna infekcija koja nastaje kod dece
~ije majke imaju gonokoknu ili hlamidijalnu infekciju. Ukoliko se blagovre-
meno ne le~i, ovo oboljenje mo`e da dovede do o{te}enja ro`nja~e, slepila ili
do razvoja sistemskih infekcija.
Mere za spre~avanje oftalmije novoro|en~eta:
• Skrining trudnica na bolesti koje se prenose polnim putem.
• Rutinska primena profilakti~kih mera ubrzo po ro|enju deteta - pa`ljivo
~i{}enje o~iju novoro|en~eta odmah nakon poro|aja i ukapavanje po dve
kapi 1% rastvora srebro nitrata u oba oka, kao prevencija gonokokne
oftalmije i primena 1% tetraciklina (pro oculi) u cilju prevencije klamidi-
jalnog konjunktivitisa, jedan sat nakon poro|aja.
• Edukacija zdravstvenih radnika o prepoznavanju znakova oftalmije novo-
ro|en~eta i upu}ivanju u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu.
Bezbedno materinstvo
46@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje46
Posumnjati:
Proceniti:
• Otok i crvenilo i gnojni
sekret iz oka novoro|en~eta
Klasifikovati:
Ukoliko se lu~i gnojni sekret iz oka novoro|en~eta
u prve dve nedelje nakon poro|aja
Endemsko prisustvo gonokoka ili hlamidije
• Crveni, ote~eni o~ni kapci
• Prisutan gnojni sekret
Oftalmija
Uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovuPostupak:
Tabela 2.11 Neonatalna oftalmija
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Neonatalna `utica
@utica - `uta prebojenost ko`e i vidljivih sluzoko`a je posledica nakupljanja
bilirubina u ko`i i sluzoko`i. Fiziolo{ka `utica u dece ro|ene na vreme zapa`a
se obi~no 2-3. dana `ivota, maksimalne vrednosti dosti`e 3-4. dana i zatim
opada do normalizacije 5-7. dana. Porast vrednosti indirektnog i/ili direktnog
bilirubina preko normalnih vrednosti dovodi do patolo{ke `utice. U
novoro|en~adi pri indirektnoj hiperbilirubinemiji boja ko`e mo`e biti i
narand`asta, dok je kod me{ovite ili direktne hiperbilirubinemije boja ko`e
`u}kasto-zelena, a stolica naj~e{}e aholi~na. @utica se susre}e u oko 20%
novoro|en~adi ro|ene na vreme i u oko 80% dece ro|ene pre vremena. Inten-
zitet `ute boje ko`e nije u srazmeri sa koncentracijom bilirubina u krvi, tako
da pri izra`enoj `utici treba obavezno odrediti vrednosti bilirubina u krvi.
Patolo{ka `utica mo`e da bude uzrok brojnih sekvela, a u najte`im oblicima
i uzrok smrti deteta.
Mere za spre~avanje (patolo{ke) neonatalne `utice:
• Prepoznavanje rizi~nih trudno}a i primena odgovaraju}ih mera.
• Profilaksa Rh senzibilizacije.
• Primena mera i postupaka za spre~avanje prevremenog ra|anja.
• Prirodna ishrana od ro|enja, na svaki zahtev deteta.
• Edukacija zdravstvenih radnika o: razli~itim uzrocima nastanka neonatalne
`utice, blagovremenom prepoznavanju `utice, zna~aju odre|ivanja vrednosti
bilirubina u krvi i upu}ivanju deteta u odgovaraju}i medicinski centar.
Bezbedno materinstvo
4747
Postupak:
Posumnjati: Kada je ko`a novoro|en~eta `u}kasta (narand`asta ili zelenkasta) i kada
je sluzoko`a `u}kasta (ili zelenkasta)
Proceniti:
Patolo{ka `utica
Dete uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu
• pojava `utice u prvih 24 h `ivota
• brzo poja~avanje `utice
• jaka `utica
• du`e od sedam dana
• zelenkasta boja ko`e, aholi~na stolica
Klasifikovati:
• vreme pojave `utice
• brzinu poja~avanja `utice
• stepen izra`enosti `utice
• vreme trajanja `utice
• boju ko`e i stolice
Tabela 2.12 Neonatalna `utica
Omfalitis novoro|en~eta
Omfalitis je gnojno zapaljenje pup~ane rane (pupka). Uzro~nici mogu biti
razli~ite bakterije. Poslednjih godina naj~e{}i uzro~nik je Staphylococcus
aureus (zlatni stafilokok). Kada se ne primene potrebne mere i postupci, infek-
cija mo`e da se pro{iri na okolinu i u dubinu sve do krvnih sudova i preko
krvotoka do razli~itih delova organizma, dovode}i do brojnih komplikacija
(bakterijemija, sepsa, septi~ni artritis, pneumonija, abscesi razli~itih lokalizaci-
ja).
Mere za spre~avanje nastanka omfalitisa u novoro|en~adi:
• Podvezivanje i presecanje pup~anika pod asepti~nim uslovima.
• Pravilna nega pup~anog patrljka (primena antisepti~nih rastvora).
• Za{tita pup~anog patrljka sterilnom gazom.
• Za{tita pup~anog patrljka od kva{enja pri kupanju deteta.
• Omogu}iti da se pup~ani patrljak sasu{i i otpadne.
• Za{tita pup~ane rane od infekcije primenom antisepti~nih rastvora.
• Za{tita pup~ane rane sterilnom gazom.
• Po zarastanju pup~ane rane, pri kupanju oprati i pupak.
• Redovno odr`avanje higijene pupka.
• Edukacija zdravstvenih radnika o zna~aju pravilne nege pup~anog patrljka
i rane, mogu}im uzro~nicima i na~inu nastanka infekcije pupka, ranom pre-
poznavanju infekcije i terapijskom postupku (lokalna obrada i pravilan izbor
i odgovaraju}i na~in primene antimikrobnih lekova).
Bezbedno materinstvo
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Postupak:
Posumnjati: Kada se pojave znaci infekcije pupka: crvenilo, porast temperature, otok,
bol, gnojni sekret
Proceniti:
Omfalitis
Uputiti dete u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu.
Prva pomo}:
Pup~anu ranu - pupak obraditi sa najefikasnijim dostupnim anti-
septi~nim rastvorom (kada je mogu}e: prethodno uzeti bris za bakterio-
lo{ku obradu) i za{titi sa sterilnom gazom.
• Crveni, bolan, ote~en pupak• Prisutan gnojni sekret
Klasifikovati:
• Crvenilo, otok i gnojni sekret u
predelu pupka
Tabela 2.13 Omfalitis novoro|en~eta
48
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Bakterijske infekcije ko`e novoro|en~eta
Naj~e{}e bakterijske infekcije ko`e se javljaju u obliku gnojanica, manjih i/ili
ve}ih mehuri}a, celulitisa i abscesa. Promene mogu bili lokalizovane ili
rasprostranjene. Pored lokalnih promena, mogu se pojaviti i poreme}aji op{teg
stanja deteta. Lokalna infekcija mo`e da se pro{iri i razvije sve do sepse sa
lokalizacijom na razli~itim mestima organizma. Razli~ite bakterijske vrste
mogu da budu uzrok infekcija ko`e. Poslednjih godina naj~e{}i uzro~nik je
Staphylococcus aureus.
Mere za spre~avanje nastanka infekcije ko`e novoro|en~eta:
• Spre~avanje nastanka infekcija majke u toku trudno}e, poro|aja i kasnije.
• Obavljanje poro|aja pod asepti~nim uslovima.
• Pravilna nega ko`e novoro|en~eta.
• Edukacija zdravstvenih radnika o: uzro~nicima, razli~itim mogu}nostima
nastanka infekcije, o ranom prepoznavanju i le~enju infekcija ko`e
novoro|en~eta i o zna~aju pravilnog odr`avanja higijene ko`e deteta.
Bezbedno materinstvo
49
Postupak*:
* Pre intervencije, ako za to postoje uslovi uzeti bris sa promena po ko`i ili sadr`aj gnoja-
nice ili mehuri}a za bakteriolo{ku obradu.
Posumnjati: Kada se pojave: gnojanice, manji ili ve}i mehuri}i, crvenilo, infiltrati,
bolni otoci po ko`i
Proceniti:
Infekcija ko`e
• Malobrojne promene, dobro op{te stanje deteta: lokalna obrada (prime-
na najefikasnijeg raspolo`ivog antisepti~nog rastvora (rastvor povidon-
jodida), uz otvaranje gnojanica i/ili mehuri}a
• Malobrojne promene i poreme}aj op{teg stanja deteta ili opse`nepromene: dete uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu
Prva pomo}:
Lokalna obrada infektivnih promena po ko`i sa najefikasnijim, dos-
tupnim antisepti~nim rastvorom.
• Gnojanice • Gnojni mehuri}i (manji ili ve}i) • Crvenilo, infiltrati, otok ko`e
Klasifikovati:
• Promene po ko`i
Tabela 2.14 Bakterijske infekcije ko`e novoro|en~eta
Osnovi nege novoro|en~eta
Priprema prostorije za novoro|en~e
Soba u kojoj boravi novoro|en~e treba da bude svetla, sun~ana, bez buke,
sa {to manje name{taja, bez cve}a. U sobi je zabranjeno pu{enje.
Krevetac treba postaviti uz krevet majke, dalje od toplotnog izvora i klima
ure|aja, u svetli deo sobe, ali ga ne izlo`iti direktno suncu.
Op{ti uslovi: idealna temperatura sobe je 18-22oC (postaviti termometar u
sobu). Obezbediti diskretno, indirektno svetlo za no}. Sobu treba redovno
~istiti i provetravati. Odr`avati odgovaraju}u vla`nost prostorije. Po`eljna
je i tiha, prijatna muzika.
Kupanje i higijena
Za kupanje je potreban slede}i pribor: kadica (plasti~na) ili sto za povi-
janje sa kadicom, posuda (bokal) za polivanje, toplomer za vodu, neutral-
ni {ampon ili sapun, veliki pe{kir za su{enje, makazice za nokte, {tapi}i
sa vatom za nos i u{i, ~etka ili ~e{alj za kosu, neutralne masti za maza-
nje ko`e, pribor za obradu pup~ane rane ili granuloma (vata, {tapi} sa
vatom na krajevima, rastvor povidon jodida, sterilna gaza i “svilenkast”
flaster).
• Novoro|en~e kupati svakodnevno, najbolje uve~e, pre podoja.
Zapiranje se vr{i po potrebi.
• Obezbediti adekvatnu temperaturu (26-28oC) prostorije u kojoj se kupa
novoro|en~e.
• Novoro|en~e treba kupati bez obzira da li je pup~ani patrljak otpao ili
ne, da li je pupak suv ili vla`i. Dok ne otpadne pup~ani patrljak i ne
zaraste pup~ana rana, novoro|en~e kupati preko ruke (prvo gornji, a
zatim donji deo tela), s tim da se pup~ana regija ne kvasi.
• Kupati novoro|en~e toplom, teku}om vodom. Ko`a se su{i blagim pri-
tiskom ubrusa.
• Mazati samo pregibne povr{ine (a ne celo telo) neutralnim pomadama,
mastima ili uljem.
• O~i ~istiti od spolja ka unutra, blagim rastvorom kamilice.
Bezbedno materinstvo
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje50
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Literatura:
1. Cvetkovi} M. Puerperijum. U: Primarna zdravstvena za{tita majke i dete-
ta. Bani}evi} M. Ed. 137-147. Institut za zdravstvenu za{titu majke i dete-
ta Srbije, Beograd, 1997.
2. R Yip. The challenge of improving iron nutrition: limitations and poten-
tials of major intervention approaches. European Journal of Clinical Nutri-
tion (1997) 51. Division of Nutrition and Physical Activity, CDC, Atlanta,
Georfia, USA and UNICEF, Jakarta, Indonesia.
3. Ignjatovi} M. Najzna~ajnija patolo{ka stanja novoro|en~eta. U: Primarna
zdravstvena za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 162-165. Institut za
zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.
4. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije. Stru~no-metodolo{ko
uputstvo za sprovo|enje Uredbe o zdravstvenoj za{titi `ena, dece, {kolske
dece i studenata. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije,
Beograd, 1997.
5. Lozanovi}-Miladinovi} D, Vukoti}-Milo{evi} H. Principi medicinske dok-
trine zdravstvene za{tite `ena u vezi planiranja porodice, trudno}e,
poro|aja i materinstva. U: Primarna zdravstvena za{tita majke i deteta.
Bani}evi} M. Ed. 121-134. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta
Srbije, Beograd, 1997.
6. UNICEF. Facts on Maternal and Neonatal Mortality. UNICEF Health Sec-
tion Programme Division, New York, 1998.
7. World Health Organization. Mother-Baby package: Implementing Safe
Motherhood in Countries. Maternal Health and Safe Motherhood Pro-
gramme Division of Family Health, WHO, Geneva, 1994.
Bezbedno materinstvo
51
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
DDojenje
Dojenje
Isklju~ivo dojenje je ishrana odoj~eta samo maj~inim mlekom, na zahtev, kadgod odoj~e po`eli. Davanje bilo kakvih napitaka ili hrane osim maj~inog mleka, ograni~avanje
broja podoja, vremena sisanja ili du`ine podoja, davanje cucli, la`a ili duda
odoj~etu u suprotnosti su sa osnovnim principima isklju~ivog dojenja.
Zna~aj i prednosti isklju~ivog dojenja
Isklju~ivo dojenje obezbe|uje pravilan rast i razvoj odoj~eta. Prednosti ovog
na~ina ishrane su:
Za{tita od infekcija
Maj~ino mleko sadr`i antitela i biolo{ki aktivne }elije (limfocite,
makrofage i leukocite), koje obezbe|uju pasivnu za{titu odoj~eta od infek-
cija u prvim mesecima `ivota. U maj~inom mleku su prisutni i neimuno-
lo{ki za{titni faktori (laktoferin, lizozim, bifidogeni faktor, nezasi}ene
masne kiseline). Navedeni za{titni faktori doprinose da odoj~ad koja
sisaju re|e obolevaju od dijareje i drugih gastrointestinalnih, kao i respi-
ratornih infekcija, nego odoj~ad koja se hrane adaptiranim mlekom.
Faktori rasta iz maj~inog mleka pospe{uju razvoj i sazrevanje imuno-
lo{kog sistema, centralnog nervnog sistema i organa.
Digestivni enzimi iz maj~inog mleka {tite odoj~ad koja su ro|ena sa jo{
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje55
Osnovne preporuke SZO i Unicefa u vezi sa dojenjem su:
• Isklju~ivo dojenje je najbolja hrana za odoj~e u prvih 6 meseci `ivota.
• Odoj~etu ne treba davati zamene za maj~ino mleko (adaptirano, `ivo-
tinjsko, niti sojino mleko).
• Majka treba da doji dete do druge godine, ili du`e, uz pravilnu do-
punsku ishranu.
3.
neizgra|enim, ili defektnim enzimskim sistemima. Laktoza doprinosi
spre~avanju rahitisa, i poma`e apsorpciju kalcijuma i razvoj mozga.
Za{tita od alergije
Ishrana odoj~eta humanim mlekom pospe{uje rast gastrointestinalnog trak-
ta. Manje izlaganje stranim proteinima stvara toleranciju pre nego alergi-
jsku reakciju. Pored toga, neke supstance maj~inog mleka, kao {to su cink
i dugolan~ane polinezasi}ene masne kiseline, doprinose razvoju imuno-
lo{ke reakcije odoj~eta.
Sa druge strane, sve vrste adaptiranog mleka za odoj~e, uklju~uju}i mleka
na bazi soje, nose rizik od pojave alergije. Davanje samo jedne jedine
fla{ice adaptiranog mleka u prvim danima `ivota mo`e da pove}a proce-
nat pojave alergijskih bolesti.
Prednosti dojenja za odoj~ad
U odoj~adi koja su na prirodnoj ishrani uo~ena je ni`a incidenca sindro-
ma iznenadne smrti odoj~eta, de~jeg dijabetesa, karcinoma, i infekcija
srednjeg uha, ortodontskih i dentalnih problema. Odbrambena reakcija u
borbi protiv infekcija je ja~a, a imuni odgovor posle vakcinacije bolji.
Odoj~ad na prirodnoj ishrani imaju bolji psihomotorni, emocionalni i soci-
jalni razvoj, a uo~ena je i veza sa vi{im stepenom inteligencije.
Prednosti dojenja za majke
Oksitocin, koji se osloba|a prilikom dojenja, dovodi do kontrakcije
materice i poma`e spre~avanje krvarenja nakon poro|aja. @ene koje doje
imaju vi{e energije; one mogu da proizvode mleko ~ak i ako unose
kalorije u ograni~enoj koli~ini. ^esto dojenje odla`e ponovnu pojavu
menstruacije i poma`e za{titu od druge trudno}e. Na ovaj na~in dolazi
do konzerviranja zaliha gvo`|a i stvaranja prirodnog razmaka izme|u
poro|aja.
Dojenje smanjuje rizik od pojave raka dojke i jajnika, a postporo|ajna
depresija je re|a.
Hranjenje odoj~eta oduzima manje vremena. Hranjenje no}u i putovanje
su udobniji. Br`i je fizi~ki oporavak od poro|aja.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje56
Zbog emocionalnog vezivanja re|e su pojave zlostavljanja i zanemari-
vanja dece.
Koristi za porodicu
Prirodna ishrana donosi veliku u{tedu porodi~nom bud`etu. Cena hrane
za majku manja je od cene ishrane odoj~eta ve{ta~kim mlekom.
^lanovi porodice imaju vi{e slobodnog vremena (ne moraju da kupuju i
pripremaju adaptirana mleka).
Koristi za dru{tvo
Smanjena su izdvajanja za zdravstvo, usled smanjenog broja poseta
lekaru, hospitalizacija i smanjene potro{nje lekova.
Opasnosti od uzimanja zamena za maj~ino mleko
Davanjem zamena za maj~ino mleko odoj~etu se uskra}uju sve napred
navedene koristi: pove}ava se rizik od infekcija, alergijskih reakcija,
nekih hroni~nih bolesti. Majka tako|e gubi: pove}ava se rizik od anemi-
je, ovarijalnog ili tumora dojke, prerane ponovne trudno}e. Uve}avaju se
porodi~ni izdaci, a dru{tvo, usled pove}anog morbiditeta ove dece, je
prinu|eno da izdvaja zna~ajan deo sredstava za zdravstvenu za{titu.
Sastav maj~inog mleka i njegove prednostiu odnosu na adaptirano mleko
Po svojim karakteristikama, a u zavisnosti od vremena lu~enja, razlikujemo:
kolostrum, prelazno i zrelo maj~ino mleko.
Kolostrum
Kolostrum je mleko koje majka proizvodi prvih nekoliko dana posle poro|aja.
Po izgledu, to je gusta, lepljiva, i bistra do `u}kasta te~nost. Kolostrum je
savr{ena prva hrana za novoro|en~e, i sadr`i vi{e proteina i vitamina A nego
zrelo mleko. Sadr`aj imunoglobulina (uglavnom IgA) u kolostrumu obezbe|uje
novoro|en~etu za{titu od infekcija, tako da predstavlja prvu imunizaciju pro-
tiv mnogih bakterija i virusa. Kolostrum svojim laksativnim dejstvom poma`e
odoj~etu da elimini{e prvu stolicu (mekonijum).
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje57
Prelazno mleko
Prelazno mleko sadr`i vi{e masti, laktoze i energije nego kolostrum. Lu~i se
u prve dve nedelje nakon poro|aja. Posle intervala od oko 15 dana, sastav
mleka se stabilizuje, i lu~i se zrelo mleko.
Zrelo mleko
Zrelo maj~ino mleko se menja zavisno od doba dana, du`ine podoja, potreba
odoj~eta, i prele`anih bolesti majke.
Na po~etku podoja maj~ino mleko (“prvo mleko”) se proizvodi u velikoj
koli~ini i bogato je naro~ito proteinima i laktozom. Odoj~e, unose}i veliku
koli~inu ovog mleka, zadovoljava i svoje potrebe za vodom. Odoj~e, kome se
dozvoljava da sisa na zahtev, nema potrebe za dodatnom vodom, ~ak i u
toplim, suvim klimama. Na taj na~in rastere}uju se bubrezi i odoj~e ne
zadr`ava nepotrebnu te~nost.
Na kraju podoja (“krajnje mleko”), zbog velike koli~ine masti, mleko je
svetlije boje. Ova ~injenica ukazuje na zna~aj du`ine podoja u zadovoljava-
nju energetskih potreba odoj~eta.
Maj~ino mleko u prevremeno ro|ene dece
Mleko majke koja se porodila pre termina sadr`i vi{e proteina, IgA, i lak-
toferina nego mleko majke koja je rodila u terminu. Sastav ovog mleka je
upravo prilago|en potrebama prevremeno ro|enog deteta. Kako refleks sisa-
nja u ove dece nije razvijen na ro|enju, majka mo`e da izmlazuje svoje
mleko, i da ga daje novoro|en~etu preko ka{i~ice.
Proteini
Koli~ina proteina u maj~inom mleku je optimalna za rast odoj~eta i razvoj
mozga. Ovi proteini se lako vare i dobro apsorbuju. Ishrana majke ne uti~e
na nivo proteina u njenom mleku.
Masti
Masti su glavni izvor energije za odoj~e. Sadr`e masne kiseline sa duga~kim
lancem, potrebne za rast mozga. Maj~ino mleko sadr`i i potrebne enzime za
razlaganje masti. Ishranom majke mo`e se uticati na nivo masti.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje58
Za razliku od maj~inog mleka, adaptirano mleko ne sadr`i digestivne enzime
i ne menja se tokom hranjenja.
Gvo`|e
Odoj~e dobro apsorbuje gvo`|e iz maj~inog mleka (oko 50%), delimi~no zato
{to maj~ino mleko obezbe|uje faktore koji poma`u ovaj proces. Pore|enja
radi, stopa apsorpcije gvo`|a iz kravljeg mleka je oko 10%, a 4% iz adapti-
ranih mleka koja su oboga}ena gvo`|em.
Osnovne razlike izme|u maj~inog mleka, adaptiranog i mleka `ivotinjskog
porekla, date su na slede}oj tabeli.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje59
Adaptirano mlekoKravlje mlekoMaj~ino mleko
Zaga|enost
bakterijama
mogu}a
(prilikom pripremanja)
mogu}anema
Za{titni faktori (od infekcije)
nisu prisutninisu prisutniprisutni
Faktori kojipospe{ujurast
nisu prisutninisu prisutniprisutni
Proteini delimi~no odgovarajuima ih previ{e,
te{ko svarljivi
odgovaraju}a koli~ina,
lako svarljivi
Gvo`|e dodaje se,
mala iskoristljivost
mala koli~ina,
mala iskoristljivost
mala koli~ina,
velika iskoristljivost
Vitamini dovoljno (u oboga}enim
formulama)
nedostatak vitamina
A i C
dovoljno
Voda mogu biti potrebne
dodatne koli~ine
potrebne su dodatne
koli~ine
dovoljno
Masti esencijalne masne kise-
line nedostaju.
Lipaza nije prisutna.
esencijalne masne kise-
line nedostaju.
Lipaza nije prisutna.
dovoljno esencijalnih
masnih kiselina.
Lipaza maj~inog mleka
poma`e varenje.
Tabela 3.1 Razlike izme|u maj~inog mleka, adaptiranog i mleka `ivotinjskog porekla
Mehanizam laktacije
Normalan tok dojenja obezbe|uju dva faktora: dojka koja proizvodi i ispu{ta
mleko, i odoj~e koje je u stanju da sisanjem izvla~i mleko iz dojke. Pravilan
polo`aj odoj~eta na dojci uti~e na funkcionisanje ove sprege.
Slika 3.1 - Anatomija dojke
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje60
Bradavica
Mi{i}ne }elije
Sekretorne }elije
Vezivno i masno
tkivo
Alveole
Duktusi
Montgomerijeva
`lezda
Mle~ni sinus
Areola
Zna~ajna su odstupanja u veli~ini i obliku `enskih dojki, ali proizvodnja mleka
ne zavisi od ta dva faktora. Svakoj majci treba re}i da su njene grudi dobre
za dojenje.
Proizvodnja maj~inog mleka
Proizvodnja maj~inog mleka zavisi od adekvatnog nivoa hormona kod majke
i adekvatnog isisavanja mleka iz dojki. Prve etape proizvodnje mleka kon-
troli{u se putem hormona. Za vreme trudno}e, `lezdano tkivo u dojkama
proizvodi kolostrum. Hormoni trudno}e spre~avaju dojke da proizvode ve}e
koli~ine mleka. Dojke po~inju da proizvode ve}e koli~ine mleka kad nivo
hormona (naro~ito progesterona) padne (obi~no 30-40 sati nakon poro|aja).
Hormoni prolaktin i oksitocin proizvode se u maj~inom telu automatski na
kraju trudno}e, a kasnije kao reakcija na sisanje odoj~eta.
Prolaktin
Po~etak lu~enja mleka je povezan sa pove}anjem nivoa prolaktina u krvi doji-
lje. Prolaktin aktivira enzime odgovorne za sintezu proteina i laktoze mleka.
Da bi alveole proizvodile mleko, nivo prolaktina treba da ostane visok. Najja~i
fiziolo{ki stimulus za sekreciju prolaktina su sisanje i potpuno pra`njenje
dojki. ^ak i kad je prolaktin visok, ako je sisanje nedovoljno, i ako se mleko
ne ispumpava iz delova dojke, proizvodnja mleka u tim delovima }e prestati.
Sekrecija prolaktina je pod kontrolom hormona hipotalamusa.
Visok nivo prolaktina se mo`e odr`avati ako se po{tuju osnovni principi
pravilnog dojenja: pravilan polo`aj odoj~eta na dojci; dojenje na zahtev
(uklju~uju}i i no}ne podoje, kada se najvi{e osloba|a prolaktin) i dovoljno
dugo.
Oksitocin
Oksitocin kontrahuje }elije oko alveola i omogu}ava istiskivanje mleka niz
kanale do mle~nih sinusa. Lu~i se u zadnjoj hipofizi, na delovanje stimulusa
na mehanoreceptore bradavica dojki. Ovaj proces se zove refleks izbacivanja
mleka. Vizuelni, ~ujni i mirisni stimulusi vezani za hranjenje stimuli{u lu~enje
oksitocina.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje61
Osloba|anje oksitocina mo`e da se privremeno inhibira usled jakog bola (na
primer, kod ispucalih bradavica), stresa i upotrebe nikotina i alkohola. Ova
inhibicija se mo`e umanjiti smirivanjem majke (udobnim sme{tanjem za
dojenje, izbegavanjem neprijatnih ili stresnih situacija, masiranjem gornjeg
dela le|a), izmlazanjem male koli~ine mleka i ne`nim stimulisanjem bra-
davice.
Sisanje i postavljenje odoj~eta na dojku
Pri postavljanju odoj~eta na dojku, majka treba da je opu{tena i komotna,
odoj~e mirno ili `ivahno, ali da ne pla~e. Da bi uzelo u usta dovoljno velik
deo dojke, odoj~e treba postaviti blizu i licem okrenuti prema dojci. Majka
pridr`ava glavu odoj~eta, u pravoj liniji sa njenim telom. Mo`da ne}e biti
potrebno da majka pridr`ava dojku, ali ako to `eli, onda treba da pridr`ava
celu dojku svojom rukom, a ne da odoj~etu nudi samo bradavicu me|u prsti-
ma. Bradavica treba da ispuni usta odoj~eta, tako da nema slobodnog prosto-
ra i da ne mo`e da se pomera. Jezik odoj~eta treba da bude obavijen oko
donje strane dojke/bradavice i da prekriva donje desni za vreme ciklusa sisa-
nja. Kraj bradavice se uvla~i do mekog nepca, kombinacijom sisanja i stiska-
nja. Pritisak na bradavicu se vr{i samo u trajanju od jednog dela sekunde tako
da, ako je odoj~e pravilno postavljeno, bradavica ne}e izgledati spljo{teno ili
stisnuto po zavr{etku podoja.
Slika 3.2a - Pravilan polo`aj odoj~eta na dojci
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje62
Postoji mnogo na~ina kako majke mogu da dr`e svoje odoj~e prilikom doje-
nja.
Uobi~ajeni polo`aji su:
• sede}i, sa bebom u naru~ju;
• sede}i, telo bebe se pridr`ava po du`ini ruke;
• le`e}i, sa bebom koja le`i na boku, okrenuta prema majci.
Na pravilan polo`aj odoj~eta ukazuju slede}i znaci:
• usta odoj~eta su sasvim otvorena, brada dodiruje dojku, donja usna je sa-
vijena napolje;
• odoj~e sisa, pravi pauzu, i opet sisa - lagano i duboko;
• majka mo`e da ~uje kako odoj~e guta.
Znaci koji pokazuju da je odoj~e lo{e postavljeno:
• kada se na kraju podoja izvadi iz usta odoj~eta, bradavica je spljo{tena ili
izbrazdana;
• za vreme i posle dojenja majka ose}a bol u bradavicama;
• zapu{enje/napetost dojki (zbog nedovoljnog eliminisanja mleka).
Slika 3.2b - Nepravilan polo`aj odoj~eta na dojci
Ciklus sisanje/gutanje/disanje
Sisanje po~inje stimulacijom mekog nepca odoj~eta bradavicom. Peristalti~ki
talas pritiska kre}e se niz jezik prema zadnjem delu usta, {to stvara pritisak
na mle~ne sinuse, te mleko potekne iz dojke. Odoj~e ne usisava mleko iz
dojke. Odoj~e guta kad se zadnji deo usta napuni mlekom, a onda di{e.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje63
Slika 3.3 - Refleksi odoj~eta
Majka treba da slu{a ritam sisanje-gutanje-disanje. Kada je doticanje mleka
obilno, ritam sisanja odoj~eta je oko jedanput u sekundi. Kada doti~e malo
mleka, ritam sisanja je oko dvaput u sekundi, {to mo`e biti signal za prekid
dojenja iz jedne dojke. Ako se ovaj ritam uo~ava tokom celog podoja, mo`e
biti znak nepravilnog polo`aja odoj~eta.
Ako odoj~e ima pote{ko}a da ostane pripojeno na dojku, majka mo`e, da bi
odr`avala dobru pripojenost koja je va`na za uspe{no dojenje, da pridr`ava
dojku i bradu odoj~eta. Mo`e da uhvati ne`no bradu odoj~eta izme|u palca i
ka`iprsta, a ostale prste da obavije ispod dojke. Ovaj polo`aj se naziva “ruka
plesa~ice”.
Nakon sisanja na cuclu, odoj~e mo`e da ima problema sa uvla~enjem tkiva
dojke u usta i sa sisanjem, jer se oslanja na usisavanje ili o~ekuje jednosta-
van gravitacioni tok mleka (u zavisnosti od veli~ine i oblika cucle i njene
rupice).
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje64
Ruting refleksNa dodir usana
beba otvara usta,
izbacuje jezik
napred i na dole
Ve{tina:
- Majka u~i da pravilno
postavi bebu
- Beba u~i da pravilno
uzme dojku
Refleks gutanjaKada se usta ispune
mlekom, beba guta
Refleks sisanjaStimulus nepca
zapo~inje sisanje
Pomo} kod prvog podoja
Majci treba ponuditi pomo} kod prvog podoja. Odoj~e treba staviti u direk-
tan kontakt, ko`a-uz-ko`u s maj~inim abdomenom ili prsima odmah nakon
ro|enja i prekriti ih toplim }ebetom. Dojku treba staviti blizu usta
novoro|en~eta, i strpljivo ga pustiti da li`e i istra`uje dojku. Majci treba
pokazati kako da pokrene refleks hranjenja ne`nim ma`enjem predela bebinih
usta bradavicom dojke. Odoj~e }e reagovati na to, okrenu}e se prema bra-
davici i otvoriti usta. Majku nikad ne treba dr`ati odvojeno od odoj~eta du`e
od jednog sata. Ve}ina lekarskih pregleda odoj~eta se mo`e obaviti pored
majke.
Ne treba davati nikakvu vodu ili drugu te~nost pre nego {to se uspostavi lak-
tacija.
Nema potrebe da se po`uruje bilo majka bilo odoj~e ako se nalaze u bliskom,
toplom kontaktu ko`a-uz-ko`u. Treba im ostaviti vremena da se upoznaju. Ako
i posle zajedni~ki provedenih pola sata, odoj~e ne uzme dojku u usta, mo`e
se:
• Izazvati refleks tra`enja hrane dodirivanjem usne odoj~eta bradavicom.
• Sa~ekati dok odoj~e sasvim ne otvori usta (gotovo kao kad ho}e da zeva).
• Prineti odoj~e dojci, a ne obrnuto.
• Odoj~e tako namestiti da su mu usta gotovo ispunjena dojkom.
• Podupreti dojku za vreme dojenja, kako bi pomogli odoj~etu da se bolje
pripoji.
• Ako odoj~e nije dobro postavljeno, ili ako majka ose}a bol, treba prekinu-
ti dojenje, skinuti odoj~e sa dojke i probati ponovo.
Majke treba da nau~e kako da odgovaraju na potrebe njihove odoj~adi. Treba
im pokazati kako da zapaze signale kojima odoj~e tra`i hranu, a ne da ~ekaju
da odoj~e po~ne da pla~e.
U pogledu u~estalosti dojenja, ne treba postavljati nikakva ograni~enja -
u~estalost i du`inu podoja odre|uje samo odoj~e.
U~estalost podoja
Novoro|en~ad }e `eleti da sisaju otprilike svakih jedan do tri sata u toku prva
dva do sedam dana, ali to mo`e da bude i ~e{}e. No}ni podoji su va`ni da
bi se osigurala adekvatna stimulacija proizvodnje i prenosa mleka. Kad se jed-
nom uspostavi laktacija, uobi~ajen ritam je osam do dvanaest podoja u roku
od 24 sata.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje65
Sa rastom odoj~eta, raste i njegov apetit, tako da, u jednom kra}em periodu,
u~estalost dojenja mo`e da se pove}a da bi se pove}ala proizvodnja mleka.
Du`ina podoja
Du`inu svakog podoja odre|uje odoj~e. Kada ono ispusti dojku, treba mu
ponuditi drugu ako `eli, i tako naizmeni~no sve dok vi{e ne bude `elelo da
sisa. Nasilno prekidanje dojenja na jednoj dojci li{ava odoj~e mleka koje se
ispu{ta na kraju podoja, i mo`e biti uzrok kolika i slabog napredovanja. U
proseku, odoj~ad sisaju oko 10-30 minuta na svakoj dojci. Neke bebe vole da
ostanu na dojci dugo nakon {to prestanu da gutaju mleko. Ako majka `eli da
prekine ovo udobno sisanje, ona mo`e ukloniti odoj~e sa dojke tako {to }e
ne`no udenuti svoj prst u ugao odoj~etovih usta. Svaka majka i odoj~e }e
uspostaviti svoju vlastitu {emu dojenja.
Veoma duga~ki ili veoma ~esti podoji mogu biti znak da odoj~e nije dobro
uhvatilo bradavicu.
Nabrekle grudi, prepune mleka, treba isprazniti dojenjem ili izmlazanjem
mleka.
Ako je odoj~e suvi{e pospano da bi sisalo, treba ga podi}i u uspravniji
polo`aj, osloboditi mu ruke i noge, ne`no ga masirati i pri~ati sa njim. Uko-
liko ove mere ostanu bez rezultata, treba sa~ekati pola sata i onda ponovo
poku{ati.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje66
Slede}i postupci mogu biti {tetni po dojenje:
• Ograni~avanje du`ine ili definisanje ta~nog vremena podoja.
• Neodr`avanje higijene bradavica.
• Upotreba krema za bradavice.
• Odvajanje majke i odoj~eta bez posebnih medicinskih razloga.
• Davanje hrane putem fla{ica na cuclu.
• Davanje glikoze ili zamena za maj~ino mleko, pre uspostavljanja lak-
tacije.
• Stalna merenja deteta (pre ili posle dojenja).
• Davanje zamena za maj~ino mleko.
Nega dojki
Dojke treba prati samo vodom. Sapuni, losioni, ulja ili vazelin remete prirod-
no lu~enje ko`e i njen prirodni za{titni omota~. Neposredno pre dojenja ne
treba prati dojke, jer se tako spiraju za{titna ulja i menja miris po kojem
odoj~e mo`e da identifikuje dojke svoje majke.
Ako bradavice postanu bolne nakon dojenja, majka na njih treba da nanese
malu koli~inu svog mleka i da ih ostavi kratko vreme na vazduhu i suncu.
Grudnjaci nisu potrebni, ali se mogu koristiti. Pretesan grudnjak mo`e zakr~iti
kanale. Najlonski grudnjak mo`e ograni~iti cirkulaciju vazduha do bradavica.
Najbolji izbor je pamu~ni grudnjak adekvatne veli~ine.
Upotreba lekova u laktaciji
Ve}ina lekova prolazi kroz maj~ino mleko u veoma malim koli~inama. Malo
njih uti~e na odoj~e. U ve}ini slu~ajeva, prekid dojenja verovatno bi bio {tet-
niji nego uticaj leka. Nekoliko lekova mo`e da prouzrokuje sporedne efekte,
ali obi~no je mogu}e dati alternativni lek, koji je manje {tetan.
• Lekovi kontraindikovani u laktaciji:
- antikancerozni lekovi (antimetabolici);
- radioaktivne supstance (dojenje treba privremeno prekinuti).
• Lekovi pri ~ijem uzimanju treba nastaviti s dojenjem:
- psihijatrijski lekovi i antikonvulzivi (izbegavati ponovljene doze
barbiturata i diazepama).
Sporedni efekti su mogu}i: pratiti da li odoj~e normalno spava, dali se nerado hrani, da li ima znake `utice.
• Lekovi kod kojih postoji mali rizik od pojave sporednih efekata:
- sulfonamidi (naro~ito ako je odoj~e imalo, ili ima `uticu);
- hloramfenikol, tetraciklin.
Umesto navedenih, ako je mogu}e, treba koristiti alternativni lek.
• Mogu da dovedu do smanjenja mleka:
- estrogeni (uklju~uju}i kontraceptivna sredstva koja sadr`e estrogen);
- tiazidni diuretici.
Koristiti alternativni lek.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje67
• Bezbedni u uobi~ajenim dozama:
- analgetici (kratke kure paracetamola, acetilsalicilne kiseline, ibuprofen,
povremene doze morfijuma i petidina);
- antibiotici (penicilin, ampicilin, kloksacilin i srodni lekovi, eritromicin);
- antihistaminici, kortikosteroidi, insulin, antituberkulotici, antileprotici,
antacidi, digoksin, bronhodilatatori (salbutamol), antihelmintici, hlorokin;
- dodaci u ishrani: gvo`|e, jod, i vitamini.
Pre upotrebe ostalih lekova, koji nisu obuhva}eni ovom listom, treba konsul-
tovati lekare ili farmaceute, ili postupiti po va`e}em protokolu.
Uticaj lekova na dojenje se mo`e umanjiti izbegavanjem dojenja u vreme mak-
simalne koncentracije leka; ako je mogu}e, lek treba uzimati odmah nakon
podoja ili pre nego {to se odoj~e stavi na spavanje. Ako majka mora da uzima
lek koji je kontraindikovan u periodu laktacije, dojenje treba privremeno pre-
kinuti.
Podsticanje dojenja tokomtrudno}e i po poro|aju
Ve{tina davanja saveta
Ve{tina davanja saveta se sastoji od: stvaranja prigodne atmosfere za razgov-
or, prikupljanja informacija, davanja saveta i pra}enja.
Od majke treba prikupiti informacije o tome {ta je uradila: {ta je funkcionisa-
lo, a {ta nije? Treba je ohrabriti da govori i pa`ljivo je slu{ati. Posebno obrati-
ti pa`nju na njena ose}anja i motive. U razgovoru treba postavljati otvorena
pitanja (koja po~inju sa ko, {ta, kada, gde, za{to, kako...). Na taj na~in se
dobija znatno vi{e informacija, nego ako se postave pitanja na koje majke
mogu da odgovore sa da ili ne. Ne treba postaviti previ{e direktnih pitanja.
Pri komunikaciji sa majkom treba izbegavati re~i koje pla{e, kao {to je re~
“problem”...
Razgovor i prikupljanje informacija poma`u da se utvrdi {ta majka zna, i {ta
je to {to ona treba da nau~i. Broj saveta treba ograni~iti na dva ili tri, da ne
bi “zatrpali” majku mnogobrojnim informacijama, a odluku i mogu}nost izbo-
ra prepustiti majci.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje68
Ukoliko u zajednici postoji organizovana grupa za podr{ku dojenju, treba je
preporu~iti majkama.
Na kraju, treba se dogovoriti sa majkom o vremenu naredne posete. Majci
treba jasno staviti do znanja da uvek kada ima nekih pitanja ili sumnji, mo`e
da potra`i pomo} zdravstvenih radnika.
Sa zdravstveno-vaspitnim radom treba po~eti {to je mogu}e pre. Jedan od
va`nih koraka je identifikacija budu}ih majki, kao i majki i odoj~adi kod kojih
postoji rizik da }e mo`da imati te{ko}a sa dojenjem.
Rizik od potencijalnih pote{ko}a sa dojenjem je prisutan kod `ena koje su:
• prethodno odoj~e dojile manje nego {to je optimalno potrebno;
• odvojene od odoj~eta;
• imale/imaju porodi~nih problema;
• poti{tene, izolovane, bez socijalnog dru`enja;
• jako mlade ili neudate majke;
• ranije imale operaciju dojke ili traume;
• bolovale/boluju od neke hroni~ne bolesti.
Ovim `enama je potrebna posebna podr{ka. Treba im pomo}i da shvate priro-
du problema i zajedni~ki prona}i mogu}a re{enja.
Razgovor sa trudnicama o dojenju
Prenatalno obrazovanje je naro~ito va`no za uspe{no dojenje. @enama treba
objasniti osnovne principe isklju~ivog dojenja, i ista}i njegov zna~aj za pra-
vilan rast i razvoj deteta. Tako|e, treba im ukazati na nekorisne postupke, koji
mogu {tetno delovati na uspostavljanje i odr`avanje laktacije. Do`ivljaj trudo-
va i poro|aja mo`e uticati na rano dojenje i na du`inu dojenja.
Trudnicama treba pru`iti toplinu, sigurnost i pa`nju i otkloniti eventualne brige
ili nedoumice.
Priprema poro|aja
Praksa kojom se majka i odoj~e rutinski odvajaju nakon poro|aja, i koja uti~e
na proces dojenja, treba da se promeni. @ene treba pripremiti da zahtevaju da
njihova beba ostane sa njima odmah po poro|aju. Kontakt izme|u majke i
odoj~eta od najmanje jednog sata nakon poro|aja bez prekida i `urbe je va`an
iz najmanje dva razloga:
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje69
• Emocionalno vezivanje izme|u majke i odoj~eta ja~e je u prvih 1-2 sata,
naro~ito kada se ostvaruje direktni kontakt ko`a-uz-ko`u.
• Bakterijska flora majke kolonizova}e creva odoj~eta, ako je ona prva osoba
koja ga dr`i (bolje nego da to bude medicinska sestra, lekar, ili neko drugi).
Majku treba podsta}i da po~ne da doji u prvom satu nakon poro|aja, ~im
odoj~e poka`e da je spremno. Kada se majka i odoj~e dr`e u mirnom kon-
taktu direktno ko`a-uz-ko`u, odoj~e }e po~eti sa tipi~nim pona{anjem pre uzi-
manja hrane (na primer, prinosi}e ru~ice ustima i pravi}e pokrete sisanja).
Refleksi tra`enja hrane i sisanja naro~ito su izra`eni kod novoro|en~eta u prva
dva sata nakon poro|aja koji je obavljen bez medikamenata. Pove}ano lu~enje
oksitocina, izazvano sisanjem, dovodi do br`eg skupljanja materice i zaustav-
ljanja krvarenja. Odlaganje prvog kupanja omogu}ava da se sirasti maz (vernix
caseosa) upije odoj~etu u ko`u, podmazuju}i je i {tite}i je, i spre~ava gubitak
temperature, {to mo`e da smeta kod prvog podoja. Ne treba `uriti i silom
gurati odoj~e da uzme bradavicu. Majku i odoj~e (nepovijeno) treba dr`ati
mirno u direktnom kontaktu ko`a-uz-ko`u, sve dok oboje ne budu spremni za
dojenje.
Vrednovanje podoja
Prilikom posete dojilji, treba pa`ljivo osmotriti majku i odoj~e za vreme akta
dojenja. Opservacija omogu}ava identifikaciju pote{ko}a koje majka ima i, na
osnovu toga, pru`anje odgovaraju}eg saveta. Tako|e, posetu treba iskoristiti
za prikupljanje podataka o postoje}oj praksi dojenja. Utiske i anamnesti~ke
podatke treba uneti u posebne obrasce. Dobijeni podaci se koriste u proceni i
analizi postoje}e prakse u vezi dojenja i za adekvatno planiranje i pobolj{anje
stope dojenja u datoj sredini.
Mogu}i problemi sa dojkama
Problemi koji se javljaju na po~etku dojenja
Prvi korak u identifikaciji mogu}ih problema sa dojenjem je pregled dojki i
bradavica. Sa majkom treba uspostaviti atmosferu uzajamnog poverenja,
omogu}iti joj da se ose}a komforno. Ispitati:
• Da li su se obe dojke uve}ale i da li su areole postale tamnije za vreme
trudno}e? Ovo mo`e biti dokaz da ima dovoljno funkcionalnog tkiva u obe
dojke.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje70
• Ima li zapu{enja? Tvrdih mesta, otoka, ili crvenila?
• Ima li znakova ranijih operacija dojki?
• Ima li ikakvih ~vorova ili udubljenja?
• Da li veli~ina i oblik bradavica mogu uticati na pravilno prihvatanje dojke?
• Da li su one duga~ke ili pljosnate? Da li se bradavica povla~i kad majka
ne`no pritiska areolu?
Uvu~ene bradavice
Ako se pri pritisku areole bradavice povuku, govorimo o uvu~enim bradavi-
cama. Problemi sa sisanjem po~inju onda kada se uvu~ene bradavice ne mogu
dovoljno izvu}i. U tom slu~aju majci treba predlo`iti slede}e:
• Ako nosi grudnjak, mo`e da ise~e malu rupu u njemu i da kroz nju pro-
turi bradavicu.
• Da izme|u podoja nosi {titnike za dojke.
• Da neposredno pre podoja izvu~e bradavicu pomo}u pumpice za mleko.
Napomena: Uvu~ene bradavice ve}inom ne ometaju dojenje. Odoj~e uzima u
usta dojku, a ne bradavicu.
Zapu{enje (napetost) dojki
U toku “proizvodnje” mleka, dodatna koli~ina krvi i limfe pristi`e u dojku.
Dojka mo`e da bude vru}a, puna i te{ka, i to je normalna pojava. ^esto doje-
nje odoj~eta dove{}e do pra`njenja dojke.
Proizvodnja velike koli~ine mleka (koju odoj~e ne mo`e isisati), ili neadek-
vatno sisanje odoj~eta, mo`e dovesti do zapu{enja. Otok (zapu{enje) mo`e
blokirati isticanje mleka i tako pove}ati zastojni edem. Dojke tada postanu
vrele i bolne, i izgledaju zategnute i sjajne. Kada je zapu{enje jako izra`eno,
prestaje proizvodnja mleka.
Kada do|e do zapu{enja, treba proveriti da li odoj~e ima pravilan polo`aj pri
sisanju i da li mu se omogu}ava da sisa na zahtev. Majku treba savetovati
da:
• Stavlja hladne obloge izme|u podoja (radi smanjenja bola i otoka).
• Stavlja toplu krpu na predeo areole neposredno pre podoja, kako bi pod-
stakla priticanje mleka.
• Ne`no izmlazuje mleko iz svojih dojki pre dojenja, kako bi omek{ala are-
ole i pomogla odoj~etu da pravilno uzme bradavicu.
• Odmah po zavr{etku podoja ponovo stavi hladnu krpu na dojke.
• Ako dojenje ne dovede do smanjenja zapu{enja (napetosti), da izmlazuje
mleko izme|u podoja.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje71
Bolne bradavice
Dojenje ne treba da boli! Ako se odoj~e pravilno postavlja na dojku i ako
~esto sisa, ve}ina majki ne}e imati bolne bradavice. Naj~e{}i uzroci ove
pojave su:
• Nepravilan polo`aj odoj~eta pri sisanju.
• Odoj~e nije sisalo dovoljno ~esto.
• Odoj~e nije uspostavilo pravilan na~in sisanja.
• Odoj~e ima mle~ac, koji je prenelo na maj~ine bradavice.
• Kratka vezica na jeziku odoj~eta ograni~ava pokrete i sisanje.
Saniranje bolnih bradavica podrazumeva otklanjanje uzroka koji su doveli do
ove pojave i preduzimanje slede}ih mera:
• Mazanje bradavice izmla`enim maj~inim mlekom nakon dojenja, kako bi se
smirilo tkivo bradavice.
• Stavljanje toplih obloga na dojku neposredno pre podoja, kako bi stimulisali
ispu{tanje mleka.
• Zapo~injanje podoja sa dojkom koja manje boli.
• Ne ograni~avati broj podoja.
• Ako odoj~e zaspi na dojci, treba ga lagano skloniti sa dojke.
• Izlaganje dojke vazduhu i suncu.
• Le~enje mle~ca (i na maj~inim bradavicama i na ustima odoj~eta).
• Ako je vezica odoj~eta toliko kratka da se jezik ne mo`e isturiti preko donje
usne, i ako su maj~ine bradavice bile bolne dve do tri nedelje, mo`da je
potrebno obrezivanje vezice.
Ne preporu~uje se:
• Kori{}enje {titnika za bradavicu - on mo`e da zbuni odoj~e, da smanji isti-
canje mleka i da dovede do kontaminacije.
• Prekidanje dojenja da bi se odmorila dojka - mo`e do}i do zapu{enja i
nedovoljne proizvodnje i isticanja mleka.
• Ograni~avanje u~estalosti i du`ine dojenja.
• Mazanje bradavica supstancama baziranim na ulju.
Mle~ac (soor)
Prilikom izlaska kroz poro|ajni kanal, odoj~e se mo`e zaraziti gljivicom Can-
didom albicans. Ovu oralnu infekciju (mle~ac ili soor) odoj~e mo`e preneti na
maj~ine dojke.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje72
Na prisustvo infekcije kod majke ukazuju: crvenilo i/ili nadra`enost dojki
(“peckanje ili bockanje” bradavica po zavr{etku dojenja), dugotrajna bolnost
bradavica uprkos pravilnom postavljanju na dojku i prisutna vaginalna
gljivi~na infekcija.
Na prisustvo infekcije kod odoj~eta ukazuju: bele fleke po sluzoko`i usne
duplje ili gljivi~ni osip ispod pelena.
Va`no je le~iti i majku i odoj~e, kako bi se spre~ilo preno{enje infekcije u
krug.
Le~enje majke
Majka se le~i mazanjem dojki Nistatin kremom, posle svakog podoja, sve dok
se infekcija ne smiri. Ove premaze nije potrebno spirati pre dojenja. Tako|e,
preporu~uje se nano{enje tankog premaza 1/4-1/2% rastvora plave gor~ice
jedanput dnevno, u trajanju od tri dana. Posle svakog podoja bradavice treba
osu{iti na vazduhu i izlo`iti ih suncu. Ukoliko `ena nosi podmeta~e za dojke,
treba ih menjati svaki put kada se nakvase. Ruke treba prati pre i posle pre-
povijanja deteta.
Le~iti vaginalnu infekciju, ako je prisutna (le~iti i partnera).
Le~enje odoj~eta
Odoj~etu se daju Nistatin kapi, u trajanju od 14 dana. Pre nano{enja leka,
majka treba da dobro opere ruke. Lek se nanosi pomo}u pamu~nog {tapi}a
(ili prsta) na uglove usana, obraze, desni i jezik. Tako|e, mo`e se naneti i
tanak premaz 1/4-1/2% rastvora plave gor~ice nakon podoja svaki drugi dan
dok simptomi ne nestanu, u trajanju od tri dana.
Ako odoj~e ima gljivi~ni osip po telu ispod pelena, treba naneti Nistatin
kremu ~etiri puta dnevno ili plavu gor~icu jednom dnevno, svakog drugog
dana, po predelu tela ispod pelena sve dok se simptomi ne izgube.
Savetuje se prekidanje prakse kori{}enja cucli, duda, la`a (ako se koriste,
moraju se otkuvavati po 20 minuta dnevno i menjati nedeljno) i {titnika za
dojke.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje73
Problemi sa dojkama u kasnijem periodu laktacije
Blokirani mle~ni kanali
Kad mleko iz jednog dela dojke ne oti~e dobro, uzrok mo`e biti formiranje
ugru{ka mleka koji blokira kanal.
Uzroci blokiranih kanala mogu biti: nedovoljno ~esto dojenje, neadekvatno
uklanjanje mleka iz jednog dela dojke i lokalni pritisak na jedan deo dojke.
Majci treba predlo`iti da:
• Proveri da li je odoj~e pravilno postavljeno na dojku.
• Dr`i odoj~e u vi{e polo`aja prilikom dojenja da bi isisalo mleko iz svih
delova dojke.
• ^esto doji odoj~e.
• Ponudi odoj~etu prvo blokiranu dojku. Bradu odoj~eta usmeriti prema grud-
vi, tako da njegov jezik isisava mleko iz blokiranog dela dojke.
• Ne`no masira ugru{ak odozgo pa prema bradavici, pre i za vreme dojenja.
• Stavlja tople obloge na otvrdnuti deo dojke pre dojenja.
• Proveri da njena ode}a, a naro~ito grudnjak, nema neki deo koji je ste`e.
Mastitis (zapaljenje dojke)
Mastitis je infekcija dojke koja se manifestuje osetljivo{}u, crvenilom, bolom
i otokom dojke. Pored toga, od op{tih simptoma, ~esti su povi{ena telesna
temperatura, malaksalost, glavobolja. Nele~eni mastitis mo`e da preraste u
apsces.
Naj~e{}i uzroci mastitisa su: ispucale bradavice; nele~en blokirani kanal,
zapu{enost, ili zadr`ano mleko u dojci; zamor i posledi~no smanjenje imu-
niteta.
Dok traju mastitis ili apsces dojke ne treba prekidati dojenje, naprotiv - nas-
taviti sa ~estim izvla~enjem mleka. Treba insistirati na dojenju na zahtev
odoj~eta i na pravilnom polo`aju odoj~eta pri dojenju. Posle svakog podoja,
ru~no izmlazati mleko iz obolele dojke. Majka treba {to vi{e da se odmara, i
po potrebi da uzima antibiotike i analgetike.
Apsces se le~i hirur{ki. Nakon intervencije, obolelu dojku dr`ati u toploj vodi,
i ako je mogu}e nastaviti sa dojenjem ili izmlazanjem mleka.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje74
Objektivna nemogu}nost dojenja
Dojenje nije mogu}e u slede}im bolestima majke: herpes dojke ili bradavice;
psihoza, eklampsija; {okno stanje. Kada je majka zara`ena virusom HIV-a,
treba pa`ljivo proceniti prednosti dojenja sa rizikom od preno{enja infekcije
na odoj~e. Dojenje nije mogu}e ni u slu~aju terapije lekovima koji su kon-
traindikovani u toku dojenja, i naravno kada majka odbija da doji.
“Odbijanje” dojke
Odoj~e mo`e da “odbija” dojku iz nekoliko razloga:
Odoj~e se “opire” dojenju - kada se pomeri prema dojci, umesto da po~neda sisa, odoj~e glasno pla~e. Odoj~e kao da se bori protiv prino{enja dojci,i {to vi{e majka poku{ava, to odoj~e vi{e pla~e.Mogu}i uzroci su: uznemirenost odoj~eta zbog preteranih poku{aja da mu
pomognu (na primer, guranje potiljka odoj~eta u poku{aju da se odoj~e prisili
da prihvati dojku); bol usled nepravilnog polo`aja; davanje cucli ili la`a, koje
su kod odoj~eta doveli do zabune u dojenju.
Predla`u se slede}i postupci:
• Pomo} majci da odoj~e dr`i mirno, blizu dojke.
• Ne treba terati odoj~e da uzme dojku du`e od nekoliko minuta.
• Ako odoj~e po~ne da pla~e, ili da se otima, prekinuti sa poku{ajem podo-
ja i poku{ati opet nakon {to se odoj~e smiri.
• Ne treba koristiti cucle ili la`e.
• Izbegavati dr`anje odoj~eta u “polo`aju za dojenje” prilikom davanja inje-
kcija, i sli~nih, bolnih postupaka, kako dete ne bi vezalo ovaj polo`aj za
ose}aj bola.
• Dok ne po~ne da sisa, odoj~etu treba davati izmla`eno maj~ino mleko.
Odoj~e ne mo`e da se postavi na dojku - odoj~e izgleda kao da je gladno,ali kada prinese usta dojci, ne mo`e da je prihvati.
Mogu}i uzroci su: nepravilan polo`aj odoj~eta (mora da uvrne vrat da bi sisa-
lo), ne mo`e da otvori usta dovoljno {iroko; davanje cucle ili la`e je dovelo
do zbunjivanja odoj~eta; uvu~ene bradavice majki.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje75
Treba preduzeti slede}e mere:
• Postaviti odoj~e blizu dojke, u istom nivou, i okrenuti ga prema dojci.
• Golicati odoj~e bradavicom, sve dok {iroko ne otvori usta pre uzimanja
dojke.
• Nedavati odoj~etu nikakve cucle ili la`e.
• Dojiti odoj~e na zahtev.
• Ukoliko su dojke “zapu{ene”, izmlazati mleko, da bi se bradavica lak{e
isturila.
• Izvu}i uvu~enu bradavicu pre dojenja.
Odoj~e ne mo`e da zadr`i dojku - odoj~e uhvati dojku, po~ne da sisa, alinakon kratkog vremena, ispu{ta dojku i pla~e, ili se “davi”, {to se ponavljanekoliko puta prilikom jednog podoja.
Mogu}i uzroci su: nepravilan polo`aj (odoj~e uvr}e vrat da bi zadr`alo dojku
u ustima, majka ne podupire odoj~e ili pomera dojku ili odoj~e), nemogu}nost
disanja odoj~eta dok dr`i dojku u ustima; prebrzo isticanje mleka.
Preporu~uju se slede}e mere:
• Postaviti odoj~e na dojku pravilno. Ne treba savijati glavu odoj~eta prema
napred, tako da se smanji koli~ina mleka koje isti~e iz dojke. Glavu ispra-
viti tako da brada odoj~eta bude priljubljena uz dojku. Radi boljeg kon-
trolisanja pokreta glave, dr`ati odoj~e u bo~nom sede}em polo`aju s
polo`enom glavom u maj~inoj {aci.
• Obratiti pa`nju na mogu}nost staze mleka zbog ograni~enog dojenja.
• Ukoliko mleko isti~e prebrzo, predlo`iti da majka izmlazuje mleko pre
dojenja, tako da isticanje mleka ne bude prejako. Ako odoj~e `eli, treba mu
dozvoliti da se hrani samo na jednoj dojci prilikom jednog podoja, dok se
ne smanji prevelika po~etna koli~ina mleka. Za to vreme, majka }e morati
da izmlazuje mleko iz druge dojke da bi spre~ila staza i eventualni masti-
tis, sve dok odoj~e ne po~ne da sisa iz obe dojke.
Odoj~e ne sisa - odoj~e uzme dojku u usta, ali ne sisa.
Mogu}i uzroci su: pospanost, bolest, slabost ili odoj~e nije gladno.
Treba preduzeti slede}e mere:
• Sa~ekati da odoj~e postane `ivahnije i ponuditi mu dojku.
• Neposredno pre dojenja, izmlazati mleko na bradavicu, da biste ohrabrili
odoj~e da uzme dojku.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje76
• Dojku ne`no podi}i i lagano iskositi bradavicu nagore, prema gornjem
nepcu odoj~eta (iniciranje refleksa sisanja).
• Odr`avati laktaciju izmlazanjem mleka; hraniti odoj~e izmla`enim mlekom.
• Kontrolisati uzimanje lekova u toku laktacije.
• Odoj~e odbija jednu dojku - odoj~e dobro sisa na jednu dojku, ali odbija,ili slabo sisa kad mu se ponudi druga dojka.
Mogu}i uzroci su: bradavice su razli~ite, ili je razli~it dotok mleka iz svake
dojke; jedna dojka je prepunjena mlekom (napetija), lo{ polo`aj (majka bolje
postavlja odoj~e na jednu dojku nego na drugu).
Treba preduzeti slede}e mere:
• Pregledati dojke majke, kako bi se uo~ile eventualne anatomske razlike
(uvu~ene bradavice, razlike u obliku i veli~ini...).
• Proveriti polo`aj odoj~eta na obe dojke. Izbegavati pritiskanje potencijalno
bolnih mesta.
• Potra`iti eventualne znake poro|ajne traume.
• Odr`avati laktaciju izmlazanjem mleka; hraniti odoj~e izmla`enim mlekom.
• Ako odoj~e nastavi da odbija drugu dojku, dozvoliti mu da sisa jednu dojku.
• Ako se odoj~etu dozvoli da sisa na zahtev, izvu}i }e dovoljno mleka samo
iz jedne dojke.
• Savetovati majku da se obrati lekaru.
Nedovoljna proizvodnja mleka
Naj~e{}i razlog koji `ene navodi na prekid dojenja ili za davanje zamena za
maj~ino mleko je njihovo mi{ljenje da nemaju dovoljno mleka. Zadatak
zdravstvenog radnika je da pomogne majci da prepozna kad je proizvodnja
mleka mala, i da joj pomogne da ovu proizvodnju uve}a. Pitanje nije da li
majka ima dovoljno mleka, ve} da li odoj~e prima adekvatne koli~ine mleka.
[ema rasta odoj~eta koje sisa
U ve}ini slu~ajeva, odoj~ad koja su odmah po ro|enju zapo~ela sa isklju~ivim
dojenjem, po~e}e veoma brzo da dobijaju u te`ini. Odoj~e mo`e da izgubi do
10% poro|ajne te`ine u toku prva tri do ~etiri dana, ako dojenje nije dovoljno
~esto. Gubi se rezervna te~nost nagomilana u toku intrauteralnog `ivota. Kada
odoj~e sisa na zahtev, te`ina se pove}ava tako da odoj~e povrati svoju te`inu
na ro|enju u roku od dve do tri nedelje. Tokom prvih {est meseci `ivota,
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje77
dnevni prirast te`ine je 18-30 grama, tako da odoj~ad obi~no udvostru~e te`inu
u periodu od pet do {est meseci a utrostru~e je za godinu dana.
Ukoliko je unos mleka nedovoljan, odoj~e napreduje manje od 18 grama
dnevno, a te`ina na ro|enju se nije povratila ni posle tri nedelje. Dolazi do
zastoja u rastu i razvoju odoj~eta (na grafikonu rasta linija ide silaznom puta-
njom). Da bi sa~uvalo energiju, odoj~e spava u dugim intervalima, letargi~no
je, ima zabrinut izgled, sa vise}im prevojima ko`e na telu, a kada pla~e,
ispu{ta slab visoki ton. Ova odoj~ad izbacuju malu koli~inu koncentrisanog
urina (mada ova koli~ina mo`e da bude i normalna - koli~ina urina nije pouz-
dana mera napredovanja odoj~eta) i imaju mali broj stolica, ili ih uop{te nema-
ju. Odoj~e je stalno na dojci.
Osnovni uzroci niske proizvodnje mleka su:
• Smanjen apetit usled davanja drugih vrsta hrane i te~nosti.
• Davanje cucle ili la`e je proizvelo zabunu u pogledu dojenja kod odoj~eta.
• U~estalost dojenja nije zadovoljavaju}a.
• Prerano je izba~en no}ni podoj (reakcija na prolaktin ve}a je no}u).
• Podoj nije dovoljno dug.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje78
Slede}i znaci ukazuju na adekvatan unos mleka:
• Odoj~e sisa osam ili vi{e puta u toku 24 sata.
• Prilikom podoja, kako se mleko osloba|a, ritam sisanja se usporava, i mo`e se
~uti gutanje.
• Odoj~e je `ivahno, ima dobar tonus mi{i}a i zdravu ko`u.
• Izme|u podoja, odoj~e je zadovoljno (mada dobro nahranjeno odoj~e mo`e da
bude nervozno zbog drugih razloga, koji navode majku da veruje da nema
dovoljno mleka).
• Odoj~e ukvasi pelene {est ili vi{e puta u toku 24 sata bledim, razre|enim uri-
nom.
• Odoj~e }e imati tri do osam stolica u toku 24 sata. Kasnije, broj stolica se
smanjuje.
• Odoj~e stalno dobija na te`ini, u proseku od 18 do 30 grama dnevno.
• Maj~ine dojke su pune pre dojenja, a mek{e posle.
Osnovni uzroci predaje male koli~ine mleka su:
• Nepravilan polo`aj odoj~eta pri sisanju (odoj~e mo`e biti nemirno, odguru-
je ili vu~e dojku).
• Kratki podoji, koji se obavljaju na brzinu. Preranim sklanjanjem sa dojke
odoj~e ne dobija mleko koje isti~e na kraju podoja i koje je bogato masti-
ma.
Malu proizvodnju i nedovoljni dotok mleka mo`e da izazove i sama majka,
naj~e{}e kada je zbunjena, nesigurna, iscrpljena, bolesna ili uzima lekove,
naro~ito kontraceptivna sredstva, koji uti~u na proizvodnju mleka. Re|i razlozi
su kori{}enje {titnika za bradavicu prilikom dojenja, odvojenost majke i
odoj~eta, nefunkcionalno tkivo dojke i neadekvatna ishrana majke.
Uzroci nedovoljnog priticanja mleka od strane odoj~eta su pospanost, neadek-
vatan polo`aj i bolest odoj~eta.
Relaktacija
Relaktacija je ponovno uspostavljanje adekvatne proizvodnje mleka kod majke
koja je uveliko smanjila proizvodnju mleka ili je prestala da doji.
Majci treba savetovati da proba ponovo (nastavi) da doji odoj~e. Ako je
proizvodnja mleka toliko mala da ne mo`e da obezbedi dovoljno kalorija za
pravilan rast i razvoj odoj~eta, majka }e mo`da morati da odoj~etu dodaje
adaptirano mleko dok se ne pove}a njena proizvodnja mleka. Pri dojenju
va`no je da pravilno postavlja odoj~e na grudi, da prilikom svakog podoja
nudi obe dojke, i da doji ~e{}e i du`e, danju i no}u, najmanje 10-12 puta u
toku 24 ~asa. Izme|u podoja mleko se izmlazuje, ako je odoj~e uznemireno,
ponuditi mu dojku za smirenje, a ne cucle ili la`e. Majka treba redovno da
meri te`inu odoj~eta. Kada se te`ina popravi, postepeno se smanjuje ishrana
zamenama za maj~ino mleko i nastavlja se sa ~e{}im i du`im podojima. Majka
treba da poja~a svoju ishranu i da se {to vi{e odmara.
Ukoliko je majka motivisana i uporna, dobija podr{ku od zdravstvenih radni-
ka i porodice i po{tuje gore navedene savete, relaktacija je ostvarljiva.
Relaktacija se tako|e preporu~uje kao deo pedijatrijske nege bolesne odoj~adi
~ije su majke prestale da doje.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje79
Odoj~ad koja zahtevaju posebnu pa`nju
Prevremeno ro|ena deca i deca sa malom poro|ajnom te`inom
Idealna hrana za prevremeno ro|enu decu je sve`e maj~ino mleko. Ono sadr`i
antitela koja pru`aju pasivnu za{titu odoj~etu od mnogih bolesti, faktore rasta,
hormone, enzime, omega 3 masne kiseline, va`ne za razvoj mozga, i druge
supstance koje se ne nalaze u zamenama za maj~ino mleko.
Dok odoj~e ne po~ne da sisa, mo`e da se hrani na pumpicu ili {oljicu da bi
se izbeglo stvaranje nepravilnog sisanja. Kad je prevremeno ro|eno odoj~e
spremno da se hrani na usta, treba izbegavati cucle. Zamene za maj~ino mleko
treba koristiti samo privremeno, dok majka ne po~ne da proizvodi dovoljne
koli~ine mleka, ili dok odoj~e ne bude u stanju da popije 180-200
ml/kg/dnevno njenog mleka. Odoj~e treba da “ve`ba” sisanje na dojci {to je
pre mogu}e, nakon svakog hranjenja pomo}u pumpice ili {oljice.
Majkama prevremeno ro|ene dece treba savetovati da budu u stalnom, bliskom
kontaktu sa svojom bebom, da odr`avaju li~nu higijenu i da predvi|aju}i
vreme dojenja izbegnu pla~ odoj~eta i nepotrebni gubitak energije.
Spremnost za dojenje po~inje kad se odoj~e stabilizuje. Majka treba da dr`i
odoj~e (koje je umotano samo u pelene) ispod svoje ode}e, ko`a-uz-ko`u, uz
svoju dojku. U takvoj situaciji odoj~e mo`e po~eti da sisa kad god po`eli.
Te`ina nije precizna mera sposobnosti odoj~eta da zapo~ne sa sisanjem -
zrelost je mnogo va`niji faktor. Kad bude spremno da sisa, odoj~e }e mo`da
po~eti da pravi pokrete sisanja svojim jezikom i ustima. Mo`e se desiti da
prinosi ruku svojim ustima.
Dok se to ne dogodi, majkama treba pomo}i da izgrade i odr`avaju zalihe
svog mleka. Treba im savetovati da po~nu da ispumpavaju mleko u roku od
{est sati po poro|aju, ako je mogu}e, koriste}i elektri~nu pumpicu, koja
istovremeno ispumpava obe dojke. Mleko treba ispumpavati osam puta u toku
24 sata. Da bi pomogle isticanje mleka, majke mogu masirati svoje dojke pre
i u toku ispumpavanja.
Odoj~e treba staviti na dojku kad je u stanju lakog sna ({to se mo`e videti
po brzim pokretima o~iju ispod o~nih kapaka). Telo odoj~eta treba podupirati
du`inom ruke da bi se kontrolisali pokreti glave. Majka }e verovatno morati
da pridr`ava dojku, s ~etiri prsta s donje strane i palcem s gornje, da bi
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje80
pomogla odoj~etu da dr`i dojku u ustima. Ako je potrebno pridr`avati vilicu
odoj~eta, koristiti polo`aj “ruka plesa~ice”.
Svaki put kad odoj~e napravi pauzu (ukoliko mleko ne curi u koli~ini ve}oj
no {to odoj~e mo`e da proguta), majka treba da masira i pritiska dojku.
Majka mo`e da o~ekuje da }e odoj~e prilikom dojenja ~esto praviti pauze da
bi se odmorilo. Stoga podoji treba da budu mirni, dugi, bez `urbe. Ako je
odoj~e suvi{e pospano ili pak razdra`ljivo, dojenje ne treba potencirati. Niski
tonus mi{i}a odoj~eta i nekoordinirano sisanje mogu biti uzrok te{kog guta-
nja i davljenja. Tada odoj~e treba postaviti tako da mu zadnji deo vrata i grla
bude vi{i od dojke. Ako se majka nagne unazad, mleko }e sporije doticati u
grlo odoj~eta. Tako|e, da bi olak{ala pritisak, majka mo`e da ispumpava svoje
dojke.
Dojenje vi{e odoj~adi u isto vreme
Majke mogu da imaju dovoljno mleka za dvoje ili ~ak i troje odoj~adi. Tada
je klju~ za uspe{no dojenje organizacija, vreme, pomo} i podr{ka zdravstvenih
radnika, porodice i prijatelja.
Majci treba savetovati da uzima zdravu, dopunsku hranu, da doji decu le`e}i,
kako bi {to vi{e {tedela energiju i da poku{a da provodi vreme sama sa
svakom bebom ponaosob, kako bi ih {to bolje upoznala. Radi u{tede u vre-
menu, mo`e da doji dva odoj~eta istovremeno. Treba da dozvoli svakom
odoj~etu da utvrdi svoj vlastiti na~in kori{}enja dojke. Blizancima se mo`e
dozvoliti da se svako odlu~i za po jednu dojku i da tako uti~u na koli~inu
mleka koja }e odgovarati njihovim potrebama. Me|utim, u po~etku, dok se ne
uspostavi proizvodnja mleka, mo`e biti od koristi naizmeni~no menjanje dojki.
Dojenje i `utica
Fiziolo{ka `utica je uobi~ajena pojava u prvoj nedelji `ivota. Crvena krvna
zrnca se razla`u br`e nego {to nezrela jetra odoj~eta mo`e da odstrani stvoreni
bilirubin. Kako jetra sazreva, `utica nestaje. Obi~no se pojavljuje drugog ili
tre}eg dana i nestaje sa desetim danom. Bilirubin se lu~i stolicom (nema ga
u urinu). Le~enje nije potrebno. Ukoliko se `utica odr`ava i 10 dana posle
poro|aja, govorimo o produ`enoj `utici. U prevenciji te{kog oblika `utice
predla`e se dojenje odmah po ro|enju i na zahtev deteta, tako da kolostrum
pomogne odoj~etu da izbaci prvu stolicu.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje81
Posebna stanja
• Ze~ja usna/rascep nepca
^ak i u ekstremno izra`enim rascepima nepca i usne, dojenje je mogu}e, i
zbog pove}anog rizika od upale srednjeg uha i infekcija disajnih organa,
naro~ito va`no. Pri dojenju, ovu odoj~ad treba staviti u poseban polo`aj,
tako da im nos i grlo budu na vi{em nivou nego dojka. Na taj na~in
spre~ava se curenje mleka u nosnu {upljinu, {to ote`ava disanje i dojenje.
Tkivom dojke, ili maj~inim prstom, mo`e se zatvoriti rascep usne da bi se
pomoglo odoj~etu da odr`ava sisanje. Posebna dentalna plo~ica (obturator)
mo`e da se koristi za vreme dojenja da bi se zatvorio rascep u tvrdom
nepcu. Podoj obi~no dugo traje, jer se odoj~e lako zamara, i zahteva
izuzetnu strpljivost majke. Tako|e, majka }e verovatno morati da izmlazu-
je mleko i da njime dodatno hrani odoj~e.
• Odoj~e s neurolo{kim o{te}enjima
Najbolji polo`aj za dojenje odoj~adi sa neurolo{kim o{te}enjem je kada se
odoj~e savije u kukovima, sa stopalima oslonjenim na naslonja~ stolice, a
majka mu pridr`ava glavu rukom. Potrebno je pridr`avati dojku i bradu
odoj~eta da bi se stabilizovala vilica i da bi se odoj~e ~vrsto pripilo tokom
dojenja. Majka mo`e da koristi i polo`aj “ruke plesa~ice”. Podoji mogu da
traju dugo, i kako su ova deca ~esto pospana, treba ih buditi da bi sisala.
• Bolest odoj~eta
U slu~aju bolesti, majka treba da bude neprestano uz svoju bebu. Savetuju
se ~e{}i i du`i podoji. Ako odoj~e ne mo`e da sisa, majci treba pomo}i da
izmlazuje mleko i da ga daje detetu.
Medicinske indikacije za davanje druge hrane
Isklju~ivo dojenje se ne preporu~uje u prevremeno ro|ene dece ili dece ro|ene
sa veoma malom te`inom (novoro|en~ad ro|ena pre isteka 32. gestacijske
nedelje, ili te`ine manje od 1000 grama); kod akutnog gubitka vode i kod
nekih uro|enih poreme}aja metabolizma (galaktosemija, fenilketonurija,
ketoacidurija). U nabrojanim stanjima i oboljenjima odluku o na~inu ishrane
donosi pedijatar.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje82
Izmlazivanje
Ukoliko majka mora da bude odvojena od odoj~eta koje sisa, treba je nau~iti
kako da odr`ava proizvodnju mleka, kako da odr`ava higijenu dojki, i kako
da izmlazuje i ~uva izmla`eno mleko.
Odr`avanje laktacije uprkos odvojenosti
Ako majka nije u stanju da po~ne da doji odmah po poro|aju, mora}e da iz-
mlazuje svoje mleko da bi odr`ala proizvodnju mleka. Majci treba pomo}i da
po~ne da izmlazuje mleko {to je pre mogu}e (barem u roku od 12 sati po
poro|aju). Ona bi trebalo da izmlazuje mleko u trajanju od 15 do 20 minu-
ta, barem sedam puta u toku 24 ~asa. Majci treba obezbediti ~iste posude za
~uvanje mleka, i dati joj pisana uputstva kako da izmlazuje i ~uva mleko.
U slu~aju da majka mora da radi, ili se iz nekog drugog razloga redovno
odvaja od odoj~eta, treba joj pomo}i da napravi najbolji plan kako da odr`i
laktaciju i da nastavi da hrani bebu svojim mlekom.
Ako se ne mo`e obezbediti mleko od majke deteta, ono se mo`e zameniti
mlekom druge `ene, {to je jo{ uvek bolje re{enje od davanja adaptiranog
mleka za odoj~e.
Metode izmlazivanja
Pre izmlazivanja, majci treba savetovati da opere ruke sapunom i vodom i da
ne`no masira dojku u smeru bradavice i/ili da stavi i dr`i toplu oblogu. Ona
mo`e nastaviti da masira svoje dojke prilikom izmlazivanja mleka da bi stimu-
lisala refleks izbacivanja mleka.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje83
Opasnosti od upotrebe fla{ica i gumenih cucli
Gumene cucle zbunjuju odoj~e, tako da ono mo`e da izgubi interes
za dojenje. Sa druge strane, nehigijensko rukovanje ovim priborom
nosi veliki rizik od zaga|enja hrane. Majku treba upoznati s opas-
nostima ovog na~ina hranjenja odoj~eta.
Ru~no izmlazivanje
Ru~no izmlazivanje je najekonomi~niji i najzgodniji na~in da majka izmuze
mleko iz svojih dojki. Sve majke treba nau~iti kako se mleko izmlazuje ru~no.
Savetovati:
• da se nagne napred i pridr`ava dojku rukom;
• da stavi palac na areolu iznad bradavice, a ka`iprst na areolu ispod bra-
davice;
• da vr{i pritisak palcem i ka`iprstom unutra prema prsima na obi~no oko 1-
2 cm do prsnog zida;
• da vr{i ~vrst pritisak na mle~ne sinuse ispod areole izme|u ka`iprsta i palca;
• da stiska i otpu{ta palac i ka`iprst nekoliko puta dok mleko ne po~ne da
kaplje (mo`da }e za to biti potrebno nekoliko minuta). U po~etku mleko
mo`e samo da kaplje, a da onda, nakon {to do|e do spu{tanja mleka, po~ne
da isti~e u mlazu;
• rotira palac i ka`iprst oko areole tako da istiskuje mleko iz svih sinusa.
Napomena: Ne treba stiskati bradavicu i pomerati prste po ko`i dojke. Mleko
se ne mo`e izmlazivati pritiskanjem, ili vu~enjem bradavice (koja se tako
mo`e povrediti). Majke mogu da izmlazuju mleko i na na~in koji one same
prona|u kao uspe{an.
Metod “tople boce”
Ovaj metod se najvi{e koristi kad je dojka zapu{ena (napeta), tako da bi svako
dodirivanje rukama prouzrokovalo bol. Tada treba oprati veliku bocu sa
{irokim grli}em, i u nju nasuti vrelu vodu, skoro do vrha. Bocu umotati u
krpu i izliti vodu. Kada se grli} boce ohladi, staviti ga preko bradavice tako
da se hermeti~ki pripije uz dojku. Postepenim hla|enjem boce stvara se vaku-
um i ne`no usisavanje koje uvla~i dojku u grlo boce i istiskuje mleko.
Pumpice za mleko
Pumpice za mleko nisu uvek prakti~ne niti se mogu uvek nabaviti, stoga bi
majke trebalo da nau~e kako da izmlazuju mleko ru~no. Ako majka `eli da
koristi pumpicu za mleko, treba joj pokazati kako da je koristi.
^uvanje izmla`enog mleka
Mleko se ~uva u ~istoj posudi. Posuda treba da se pere u vreloj sapunjavoj
vodi, i da se dobro ispere vrelom vodom. Ako majka izmlazuje mleko ru~no,
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje84
ona mo`e izmlazivati mleko direktno u tu posudu. Treba ~uvati samo onu
koli~inu mleka koju }e odoj~e popiti prilikom jednog obroka. Ukoliko posto-
ji vi{e posuda, svaka bi trebalo da ima nalepnicu sa datumom. Prvo se upotre-
bljava najstarije mleko.
Posudu sa mlekom (prethodno rashla|enim) staviti u fri`ider ili zamrziva~.
Mleko iz fri`idera se mo`e koristiti u roku od 72 sata, a mleko iz zamrziva~a
za duboko zamrzavanje (na -20oC) do godinu dana.
Kada nema fri`idera, u umerenoj klimi, maj~ino mleko je bezbedno u ~istoj
posudi na sobnoj temperaturi u trajanju od osam do deset sati.
Kod prevremeno ro|enih beba, i u slu~aju bolesti odoj~eta, maj~ino mleko
treba izmlazati neposredno pre hranjenja. Ako je neophodno ~uvanje mleka,
koristiti sterilnu fla{u. Koristiti zasebnu posudu za svako izmlazivanje kako bi
se mogu}nost kontaminacije mleka svela na najmanju meru. Mleko mo`e da
se ~uva 4 sata na sobnoj temperaturi ili 24 sata u fri`ideru.
Davanje izmla`enog mleka odoj~etu
Ako pre davanja mleko treba da se zagreje, staviti posudu s mlekom u posudu
s toplom vodom - direktno zagrevanje se ne preporu~uje. Zagreva se samo
ona koli~ina koja se koristi za jedan obrok. Mo`e do}i do odvajanja masno}e
u malim grudvama - tada ne`no promu}kajte mleko da se masno}a sjedini s
ostatkom te~nosti. Odoj~etu dati mleko iz {oljice ili na ka{i~icu (za male
koli~ine).
Odr`avanje dojenja do kraja druge godine `ivota
Izme|u 4. i 6. meseca odoj~e pokazuje interesovanje za drugu vrstu hrane,
osim maj~inog mleka. Kada po~ne da unosi drugu hranu, odoj~e mo`e re|e
da sisa. Ako je dete mla|e od godinu dana, ne treba koristiti hranu kao
zamenu za dojenje, ve} nastaviti sa dojenjem isto tako ~esto kao i ranije.
Odoj~e ne treba odbiti od dojke naglo, ve} postepeno smanjivati broj podoja,
i obezbediti uno{enje druge hrane.
Kori{}enje laktacije za spre~avanje pre~estog za~e}a
Dojenje samo po sebi nije pouzdan metod kontracepcije, ali smanjuje plod-
nost `ene. LAM metoda (metoda laktacione amenoreje) poma`e majkama koje
doje u obezbe|ivanju dovoljno dugog vremenskog razmaka izme|u poro|aja.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje85
Ova metoda je efikasna u 98% slu~ajeva, ako su zadovoljeni slede}i preduslovi:
• nije pro{lo vi{e od {est meseci od poro|aja;
• majka nije imala menstruaciju;
• majka se pridr`ava pravila o isklju~ivom dojenju;
• majka doji najmanje {est puta u toku 24 sata, bez veoma dugih intervala.
Majkama koje `ele da koriste dojenje kao kontraceptivno sredstvo preporu~iti
da doje odoj~e na zahtev, najmanje 10 puta u toku 24 sata, a no}u kad god
se probudi. Interval izme|u podoja ne bi trebao da bude du`i od 6 sati.
Odoj~etu omogu}iti da sisa iz jedne dojke dok je ne ispusti, a zatim mu ponu-
diti drugu dojku. Preporu~uje se isklju~ivo dojenje u prvih 6 meseci i na-
stavak dojenja po uvo|enju dopunske ishrane.
Ishrana dojilja
U ishrani dojilja nije potrebno uzimanje nikakve specijalne hrane - uobi~ajena
me{ovita ishrana, oboga}ena vo}em i povr}em je dovoljna. Sve vrste hrane su
prihvatljive, ako se ne preteruje. Hrana koju majka jede obi~no nema nikakvog
uticaja na raspolo`enje odoj~eta. Alkohol, duvan, preterane koli~ine kofeina,
kao i druge opojne supstance treba izbegavati. Preporu~uje se redovno
ve`banje i odmor.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje86
Pitati majku:
1. Da li je va{e odoj~e mla|e od {est meseci?
2. Da li vam je menstrualno krvarenje izostalo u prvih 56 dana (8 nedelja) nakon
poro|aja?
3. Da li dojite svoju bebu kad god ona po`eli, bez dodavanja druge vrste hrane ili
te~nosti?
• Ako je odgovor NE na sva tri pitanja, {anse da majka zatrudni su ve}e. U tom
slu~aju treba preporu~iti neki drugi metod kontracepcije.
• Ako je odgovor na sva tri gornja pitanja DA, {ansa da majka zatrudni je 2%. U
ovom slu~aju, dojenje je dovoljna kontraceptivna metoda.
@ene koje slede ova uputstva {est meseci po poro|aju, ili koje su imale samo jedno
vaginalno krvarenje, jo{ uvek mogu da imaju smanjenu plodnost ako se pridr`avaju
preporu~enog optimalnog pona{anja kod dojenja. Postoje mnogobrojni primeri `ena
koje doje 18-20 meseci, i koje su bile amenoroi~ne i neplodne 12-15 meseci posle
poro|aja.
LAM metoda
U~inite da va{a sredina bude “prijatelj beba” (“Baby-Friendly”)
Ve}a je verovatno}a da }e majke nastaviti isklju~ivo dojenje ako `ive u zajednici
koja je naklonjena odoj~etu (baby-friendly).
Zdravstvena politika mo`e {tetno uticati na ishranu odoj~eta. Me|unarodni kodeks
marketinga za zamene maj~inog mleka predstavlja poku{aj da se dojenje za{titi i
podr`i u svim zemljama sveta. Kodeks ograni~ava marketing i distribuciju zamena
za maj~ino mleko. Najva`niji delovi Kodeksa su:
• Zamene za maj~ino mleko uklju~uju hranu i napitke kao {to su adaptirano mleko,
ostali mle~ni proizvodi, cerealije, ka{ice od povr}a, sokovi i ~ajevi za odoj~e.
• Javno reklamiranje zamena za maj~ino mleko nije dozvoljeno - u toj situaciji
zdravstveni radnici postaju jo{ zna~ajniji kanal preko kojeg }e kompanije poku{ati
da prodaju svoje proizvode majkama.
• Treba popularizovati obrazovne materijale koji }e obja{njavati prednosti dojenja,
rizik od ishrane na fla{icu, tro{kove kori{}enja adaptiranog mleka...
• Zabranjeno je davanje besplatnih uzoraka adaptiranog mleka majkama, njihovim
porodicama, i zdravstvenim radnicima.
Od zdravstvenih radnika, koji po{tuju Me|unarodni kodeks, o~ekuje se da:
• Uklone postere kojima se reklamira adaptirano mleko ili cerealije za odoj~e.
• Odbiju poklone i besplatne uzorke adaptiranog mleka za odoj~e.
• Ne dozvole davanje besplatnih uzoraka, poklona, ili bro{ura majkama.
• Zabrane organizovanje obuke za `ene o kori{}enju adaptiranog mleka.
• Ako postoji realna zdravstvena potreba za adaptiranom ishranom, obu~e majke
kako da koriste adaptirano mleko.
Aktivan stav zdravstvenih radnika mo`e znatno doprineti pobolj{anju uspeha doje-
nja u sredini u kojoj `ive. Aktivan stav podrazumeva:
• Identifikaciju reklamiranja proizvoda koji ometaju dojenje i procenu koliko ove
reklame uti~u na odluku `ene da doji, odnosno ne doji.
• Promociju i stvaranje uslova za dojenje na poslu. Minimum uslova za dojenje na
poslu podrazumeva omogu}avanje pauze za dojenje, kliznog radnog vremena i
uslova za izmlazivanje i ~uvanje maj~inog mleka.
• Organizovanje centara za dnevno zbrinjavanje odoj~adi.
• Medijsku promociju dojenja.
• Zdravstveno-vaspitni rad sa {kolskom decom - budu}om generacijom majki.
• Formiranje grupa za me|usobnu pomo} majka-majci.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje87
Literatura:
1. Savi}-Abramovi} Lj, Vu~kovi} M. Ishrana dece. U: Primarna zdravstve-
na za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 94-9. Institut za zdravstvenu
za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.
2. UNICEF. Ishrana odoj~adi u vanrednim okolnostima. Vodi~ za majke.
UNICEF Beograd, Beograd, 1999.
3. UNICEF. Dojenje - Obavljanje i promovisanje u bolnici “Prijatelju
dece”. 18-~asovni kurs za osoblje porodili{ta. UNICEF Beograd,
Beograd, 1998.
4. World Health Organization. Evidence for the teen steps to successful
breastfeeding. Child Health and Development. WHO Geneva. 1998.
Dojenje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje88
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
I
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
Imunizacija
Pro{ireni Program Imunizacije (PPI)
90@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
91@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Imunizacija je najbr`a, najefikasnija i najekonomi~nija mera prevencije obole-
vanja i umiranja od te{kih zaraznih bolesti. Zbog odsustva odgovaraju}ih pro-
grama imunizacije, svake godine u svetu umire oko 5 miliona dece: 2,7 mil-
iona od morbila, 1,2 miliona od neonatalnog tetanusa, 1 milion od pertusisa,
0,1 milion od difterije. Oko 800.000 dece postaju trajni invalidi, usled
prele`anog poliomijelitisa.
Kada je Svetska zdravstvena organizacija (SZO) 1974. godine pokrenula
Pro{ireni program imunizacije, u svetu je manje od 5% dece bilo imunizo-
vano protiv 6 ciljnih oboljenja (tuberkuloze, difterije, tetanusa, pertusisa, de~je
paralize i malih boginja). Danas se u svetu preko 80% dece vakcini{e protiv
ovih bolesti pre navr{enog prvog ro|endana - u brojkama, vakcini{e se preko
130 miliona dece godi{nje. Rezultati sprovo|enja ovog Programa su impozant-
ni - procenjuje se da se na ovaj na~in godi{nje spasi `ivot najmanje 3 mili-
ona dece, i da se spre~ava invalidnost (slepilo, mentalna retardacija...) dodat-
nih 750.000 dece.
Globalni ciljevi do 2000, usvojeni na skup{tini SZO su:
• Odr`avanje visokog obuhvata imunizacijom (najmanje 90% dece uzra-
sta do godinu dana) protiv difterije, pertusisa, tetanusa, morbila,
poliomijelitisa, tuberkuloze, i visok obuhvat trudnica tetanus vakcinom.
• Eliminacija neonatalnog tetanusa do 1995. godine.
• Smanjenje smrtnosti od morbila za 95% i smanjenje morbiditeta od
morbila za 90% u pore|enju sa periodom pre 1995. godine, kao korak
ka eliminaciji morbila.
• Globalna eliminacija poliomijelitisa do 2000. godine.
Imunizacija4.
Ciljne bolesti
Tuberkuloza
Tuberkuloza je zarazna bolest koja prati ljudski rod od prastarih vremena.
Prouzrokova~ infekcije je bacil Mycobacterium tuberculosis, koji pripada rodu
mikobakterija. Ovo oboljenje je i danas rasprostranjeno u svim delovima sveta,
sa oko osam miliona novih slu~ajeva i oko 3 miliona smrtnih slu~ajeva
godi{nje. Nepovoljnom trendu kretanja epidemije tuberkuloze u svetu u
najve}oj meri doprinose pojava AIDS-a i pojava rezistentnih sojeva bacila
tuberkuloze na postoje}e lekove.
Najva`niji izvor zaraze ljudi je inficirana osoba koja {iri izuzetno zarazne
bacile respiratornim kapljicama. Primarna infekcija mo`e da nastupi u bilo
kom uzrastu, ali su najvi{e pogo|ena deca koja `ive u oblastima sa visokom
incidencom tuberkuloze i velikom gustinom naseljenosti.
Tuberkuloza ima sva obele`ja socijalno-medicinske bolesti, ~ije {irenje zavisi
kako od prirode uzro~nika i otpornosti ~oveka, tako i od higijenskih i soci-
jalno-ekonomskih uslova `ivota. ^ovek je relativno prirodno otporan prema
tuberkulozi - svaka deseta osoba inficirana bacilom tuberkuloze oboli.
Prirodni tok tuberkuloze u Jugoslaviji odre|en je visokom stopom proku`eno-
sti stanovni{tva koja je iznosila gotovo 100% u delu populacije ro|ene pre i
neposredno posle Drugog svetskog rata. To je bitan razlog {to su stope obo-
levanja kod nas jo{ uvek relativno visoke.
Za{titaNajva`nija mera u za{titi od tuberkuloze je BCG vakcinacija. Imunizacija
BCG vakcinom se vr{i {to pre po ro|enju deteta (pri otpu{tanju iz porodili{ta),
odnosno do dva meseca, a najkasnije do kraja prve godine `ivota, bez PPD
testa. BCG se aplikuje ubrizgavanjem jedne doze sve`e rastvorene suve sus-
penzije vakcine, strogo intradermalno u deltoidni predeo leve nadlaktice (na
spoju gornje i srednje tre}ine i spoju spoljne i zadnje strane nadlaktice). Dve
do tri nedelje kasnije, na mestu ubrizgavanja vakcine, javlja se papula sa
induracijom. Papula ulceri{e izme|u {este i osme nedelje, da bi se pri isteku
tre}eg meseca formirao o`iljak. Veli~inu i oblik o`iljka odre|uje u prvom redu
imuni odgovor na unetu dozu vakcine, ali i tehnika davanja, karakteristike pri-
maoca i soj primenjene vakcine. Zato su o`iljci lo{ indikator BCG vakcinaci-
je u ranom detinjstvu, tako da je sigurnija provera vakcinalnog statusa preko
dokumentacije, odnosno li~nog vakcinalnog kartona.
Imunizacija
92@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Revakcinacija se vr{i u IV razredu osnovne {kole, odnosno u 10. ili 11. godi-
ni `ivota bez prethodnog tuberkulinskog testiranja. Revakcini{u se deca koja
imaju samo jedan BCG o`iljak ve}i od 3 mm.
Efikasnost savremene BCG vakcine se kre}e u rasponu 60-90% za disemini-
ranu tuberkulozu ili tuberkulozni meningitis kod male dece. Kod drugih obli-
ka primarne tuberkuloze, efikasnost ove vakcine je ni`a. Efikasnost buster
doze nije dokazana. Najve}i za{titni efekat BCG vakcinom se ostvaruje kada
se ona daje novoro|en~adi, jer se tako indukuje imuni odgovor pre nego {to
se novoro|en~e inficira.
Difterija
Difterija je respiratorna infekcija, koju izaziva bakterija Corynebacterium diph-
teriae. Infekcija naj~e{}e zahvata gornje respiratorne puteve i ko`u, ali
ponekad se mo`e preneti i na konjunktive ili genitalije. Prenosi se bliskim
fizi~kim ili respiratornim kontaktom, naj~e{}e obolevaju deca. Preno{enje je
intenzivnije u prenaseljenim i lo{im socio-ekonomskim sredinama. Rezervoar
infekcije je ~ovek. Nele~eni pacijenti su infektivni za svoju okolinu 2-3 nede-
lje. Antibiotska terapija skra}uje period infektivnosti na 24 sata.
Klini~ki, difteriju karakteri{u lokalno stvaranje fibrinoznih skrama na sluznici
ili ko`i i znaci op{te intoksikacije. Inkubacija naj~e{}e iznosi 2-5 dana. Dif-
terija se naj~e{}e lokalizuje na krajnicima. Bolest po~inje postepeno, umorom,
bledilom i neraspolo`enjem. Na jednom ili oba krajnika stvaraju se bele, kom-
paktne, jasno ograni~ene difteri~ne skrame, koje se brzo {ire na okolinu. Iz
usta se {iri neprijatan, sladunjav zadah. Podvili~ne limfne `lezde su lako
uve}ane i osetljive. ^este lokalizacije difterije su u larinksu i u nosu. Kod
te{kog oblika oboljenja izra`eni su znaci intoksikacije.
[iroko rasprostranjena imunizacija protiv difterije dovela je do eliminacije
ovog oboljenja u mnogim evropskim zemljama jo{ 70-ih godina (u na{oj
zemlji poslednji slu~aj oboljenja je registrovan 1980). Me|utim, raspadom
SSSR-a i neuspe{nim izvo|enjem vakcinacije protiv difterije u zemljama
biv{eg Sovjetskog Saveza, dolazi do dramati~nog porasta ovog oboljenja,
naro~ito u Ruskoj Federaciji i Ukrajini.
Za{tita
Imunizacija protiv difterije se vr{i inaktivisanom, kombinovanom vakcinom
protiv difterije, tetanusa i pertusisa (DiTePer vakcina), sa tri doze vakcine, u
Imunizacija
93@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
razmaku koji ne sme biti kra}i od jednog ni du`i od tri meseca. U retkim
slu~ajevima kada je razmak ve}i od preporu~enog, treba nastaviti zapo~etu ser-
iju vakcinacije bez ponavljanja doza. Revakcinacija se vr{i davanjem jedne
doze DiTePer vakcine u 2. godini, DiTeAl vakcine u 7. godini i DiTeAl pro
adultis vakcine u 14. godini `ivota.
Tetanus
Tetanus je akutna infektivna, nekontagiozna bolest, koju izaziva anaerobna
bakterija Clostridium tetani. Infekcija se razvija usled povrede, kada se rana
zagadi tetanusnim sporama, koje se u prisustvu nekroti~nog tkiva i u odsustvu
kiseonika pretvaraju u tetanusne bacile. Bacili se u anaerobnim uslovima brzo
razmno`avaju, osloba|aju}i izrazito neurotropni toksin, koji se du` nerava
transportuje na mesto dejstva - centralni nervni sistem. Tip povrede, a ne
veli~ina, od zna~aja je za nastanak infekcije. Najopasnije su male, ubodne rane
i razderotine.
Inkubacija je 4-14 dana. Po~etak bolesti je postepen. Prvo se javlja trizmus
(toni~ni gr~ masetera; te{ko ili nemogu}e otvaranje usta), uz pojavu tipi~nog
izgleda lica bolesnika, koje se naziva facies tetanica (naborano ~elo, toni~ni
gr~ mimi~nih mi{i}a, i usne razvu~ene u bolan osmeh - risus sardonicus).
Ubrzo se javljaju gr~evi vratnih, grudnih i le|nih mi{i}a. Zatim se javljaju
gr~evi trbu{nih (abdomen je tvrd kao daska) i mi{i}a ekstremiteta. Uz ove
gr~eve, spontano ili isprovocirani nekom dra`i (dodir, svetlo, zvuk), mogu se
javiti povremeni napadi paroksizmalnih gr~eva gotovo celokupne popre~no-
prugaste muskulature.
Posebni klini~ki oblici su cefali~ni tetanus (koji nastaje prilikom povreda na
licu ili vratu), ginekolo{ki tetanus (nastaje posle kriminalnog abortusa) i
tetanus novoro|en~eta.
Neonatalni tetanus nastaje zbog infekcije pup~ane vrpce, koja se javlja usled
nestru~nog zbrinjavanja pup~anika (nesterilno presecanje, podvezivanje ili pre-
vijanje pup~ane vrpce). Prvi simptom bolesti je nemogu}nost sisanja odoj~eta
usled gr~a masetera. U ve}ini evropskih zemalja neonatalni tetanus je elimi-
nisan.
Imunizacija
94@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Za{tita
Za{tita od tetanusa se vr{i davanjem bilo koje vakcine koja u sebi sadr`i kom-
ponentu tetanusnog anatoksina, odnosno toksoida. Vrsta vakcine zavisi od
uzrasta (DitePer vakcina se koristi za decu uzrasta dva meseca do pet godi-
na, DiTeAl za decu od pet do sedam godina, DiTeAl pro adultis za decu od
8. do 14. i TeAl za decu od 14. do 18. godina `ivota). Vakcinacija se sprovo-
di davanjem tri doze DiTePer ili dve doze DiTeAl ili TeAl vakcine, a raz-
mak izme|u doza ne sme biti kra}i od mesec dana niti du`i od tri (najvi{e
pet) meseca.
Revakcinacija se vr{i davanjem jedne doze navedenih vakcina prema
utvr|enom kalendaru.
Imunitet na tetanusni toksin mo`e se ste}i samo imunizacijom - izle~enje od
klini~kog tetanusa ne stvara za{titu od budu}ih infekcija. IgG antitela koja
stvara imunizovana majka prelaze preko placente na fetus i stvaraju prolaznu,
pasivnu za{titu odoj~eta od tetanusa.
Za{tita povre|enih lica protiv tetanusa
Za{tita povre|enih lica protiv tetanusa vr{i se vakcinisanjem i revakcinisanjem
adsorbovanom TeAl vakcinom (ili onom vrstom vakcine sa komponentom
tetanusnog toksoida koja pripada odgovaraju}em uzrastu). U indikovanim
slu~ajevima, pored vakcine, istovremeno se primenjuje specifi~ni tetanusni
imunoglobin (TIg) ili serum protiv tetanusa animalnog porekla (SAT).
Tetanusni imunoglobulin se aplikuje intramuskularno u suprotnu ruku, bez
prethodne provere preosetljivosti. Serum protiv tetanusa se aplikuje subkutano,
uz obaveznu proveru preosetljivosti i po potrebi uz desenzibilizaciju (prema
uputstvu proizvo|a~a).
Primarna obrada rane je obavezna bez obzira na vrstu povrede i imuno sta-
nje povre|enog.
Ukoliko je rana ~ista, stara manje od 12 sati, bez ve}e ozlede tkiva, indikaci-
ja za za{titu protiv tetanusa postavlja se na osnovu prethodnog imunolo{kog
stanja. Sve ostale rane tretirati i antibioticima.
Imunizacija
95@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Za{tita protiv tetanusa se vr{i prema slede}oj {emi:
Prevencija neonatalnog tetanusa
Skup{tina SZO je 1989. donela odluku o eliminaciji neonatalnog tetanusa do
1995. godine. Pod eliminacijom se podrazumeva smanjenje incidence neona-
talnog tetanusa na manje od 1/1 000 `ivoro|enih u svim oblastima jedne ze-
mlje. Definisana je i strategija za dostizanje ovog cilja:
• imunizacija svih `ena u generativnom periodu sa najmanje dve doze
tetanusne vakcine;
• bezbedan, ~ist poro|aj;
• identifikacija ugro`enih podru~ja (incidenca neonatalnog tetanusa ve}a od
1/1000).
Prevencija neonatalnog tetanusa se tako|e vr{i i aktivnim pronala`enjem trud-
nica koje su pod posebnim rizikom (poro|aj u ku}nim uslovima, lo{i higijen-
ski uslovi, nizak obrazovni nivo, “specijalne populacije”) i njihovom imu-
nizacijom protiv tetanusa.
Trudnice koje se pora|aju kod ku}e treba upoznati sa tokom bezbednog poro|aja. Ove trud-
nice treba nau~iti da zahtevaju od babice (ili od osobe koja }e ih pora|ati kod ku}e) da:
• pa`ljivo opere ruke sapunom i vodom i o~isti nokte pre poro|aja;
• stavi ~ist pe{kir ili neki drugi pokriva~ na mesto gde }e se beba poroditi;
• podve`e pup~anik sa ~istom vrpcom;
• prese~e pup~anu vrpcu sa novim, ~istim makazama;
• prekrije pup~ani patrljak ~istom gazom.
Imunizacija
96@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Potpuno vakcinisan ili revakcinisan
tokom poslednjih 5 godina
Potpuno vakcinisan ili revakcinisan
tokom poslednjih 10 godina
Vakcinisan ili revakcinisan pre vi{e od
10 godina
Nevakcinisan, nepotpuno vakcinisan,
nema podataka o vakcinaciji
ne
ne
Najmanje 250 i.j. Tig ili
najmanje 5 000 i.j. SAT
Najmanje 250 i.j. Tig ili
najmanje 5 000 i.j. SAT
TeAl vakcina Tig ili SAT
ne
Jedna buster doza
(0,5 ml TeAl vakcine)
Jedna buster doza (0,5 ml TeAl vakcine)
Dve doze TeAl vakcine u raz-
maku 4-6 nedelja i jedna
buster doza posle godinu dana
Imuno stanje povre|enog
Veliki ka{alj
Veliki ka{alj (pertussis) je bakterijska respiratorna infekcija, ~iji je uzro~nik
Bordetella pertussis.
Inkubacija traje 7-10 dana, a zatim sledi kataralni stadijum koga karakteri{u
ka{alj, kijavica, obi~no bez povi{ene telesne temperature. Posle 6-8 dana
bolesnik ulazi u stadijum zacenjivanja, koji se odlikuje jakim ka{ljem koji traje
nekoliko nedelja, sa karakteristi~nim zacenjivanjima koja se zavr{avaju
iska{ljavanjem lepljive, staklaste sluzi, ~esto pra}enim cijanozom i povra-
}anjem. U odoj~adi i male dece ~esta su asfikti~na zacenjivanja, a bolest se
umesto ka{ljem mo`e manifestovati napadima apneje. Komplikacije su brojne,
naj~e{}e se javljaju na respiratornim organima (otitis, pneumonija).
Za{tita
Imunizacija protiv velikog ka{lja se vr{i kombinovanom vakcinom protiv dif-
terije, tetanusa i pertusisa (DiTePer vakcina), sa navr{ena dva meseca `ivota,
davanjem tri doze ove vakcine u razmaku koji ne sme biti kra}i od jednog
niti du`i od tri (najvi{e 5) meseca. U retkim slu~ajevima, kada je razmak du`i
od preporu~enog, treba nastaviti zapo~etu seriju bez ponavljanja doze DiTe-
Per vakcine. Revakcinacija se vr{i davanjem jedne doze DiTePer vakcine, i to
po isteku jedne godine od dana zavr{enog potpunog vakcinisanja. U 4. godi-
ni se vr{i revakcinacija monokomponentnom pertusis vakcinom.
Poliomijelitis
Poliomijelitis je akutna virusna infekcija koju uzrokuju tri srodna poliovirusa
(tipovi 1, 2 i 3). ^ovek je jedini poznati doma}in poliovirusa. Infekcija se
prenosi fekalno-oralnim, a verovatno i respiratornim putem. Poliovirus je
visoko zarazan - brzo se prenosi na osobe koje nisu imune, izlu~uje se mese-
cima nakon infekcije, tako da se obi~no ra{iri u velikoj meri u populaciji pre
nego {to se dijagnostikuje. Lo{i higijenski uslovi pospe{uju razvoj bolesti.
Infekcija divljim poliovirusom se mo`e manifestovati kao:
• Inaparentna infekcija;
• “Mala bolest” (abortivni poliomijelitis);
• Neparaliti~ni poliomijelitis (asepti~ni meningitis), i
• Paraliti~ni poliomijelitis.
Imunizacija
97@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Kod pribli`no 90-95% inficiranih osoba infekcija proti~e inaparentno.
Abortivni poliomijelitis se javlja u 4-8% slu~ajeva i karakteri{e se povi{enom
telesnom temperaturom, anoreksijom, mukom, povra}anjem, gu{oboljom,
bolovima u trbuhu. Oporavak je brz i potpun. Asepti~ni meningitis (neparali-
ti~ni poliomijelitis) po~inje povi{enom telesnom temperaturom, glavoboljom,
bolovima u mi{i}ima, ponekad hiperestezijama i parestezijama. Uko~enost
vrata i ki~menog stuba ozna~avaju drugu fazu oboljenja. U zavisnosti od
te`ine oboljenja, oporavak nastupa u periodu 3-10 dana.
U oko 0,5% infekcija javlja se paraliti~ki poliomijelitis. Po~etak oboljenja
karakteri{u sli~ne klini~ke manifestacije kao kod abortivnog poliomijelitisa.
Sledi asimptomski period od nekoliko dana, tokom kojeg i{~ezavaju tetivni i
ko`ni refleksi, {to je zna~ajan upozoravaju}i znak. Na ovu fazu nadovezuje se
nagla ili postepena pojava mi{i}ne paralize. Paralize su mlitave (flakcidne),
asimetri~ne, ~e{}e zahvataju donje ekstremitete, uz dominaciju slabosti proksi-
malne muskulature. U najte`im slu~ajevima razvija se flakcidna kvadriplegija,
a ako paraliza zahvati interkostalne i abdominalne mi{i}e, mo`e do}i do re-
spiratorne insuficijencije. Paraliti~ni poliomijelitis se klini~ki mo`e manifesto-
vati u nekoliko oblika (spinalni, bulbarni, encefaliti~ni, spinobulbarni i bul-
boencefaliti~ni poliomijelitis).
Skup{tina Svetske zdravstvene organizacije je 1988. godine donela odluku o
eradikaciji poliomijelitisa do 2000, a 1992. Evropski biro SZO donosi odluku
o iskorenjivanju poliomijelitisa sa evropskog kontinenta do 1997. godine.
Savezna Republika Jugoslavija se aprila 1996. uklju~ila u globalni Program
eradikacije poliomijelitisa. Osnovne strategije za dostizanje ovog cilja su:
visok obuhvat odoj~adi rutinskom imunizacijom oralnom polio vakcinom
(OPV); sprovo|enje nacionalnih dana imunizacije (NDI) i uspostavljanje nad-
zora nad akutnom flakcidnom paralizom (AFP).
(Sub)nacionalni dani imunizacije protiv poliomijelitisa
(Sub)nacionalni dani imunizacije protiv poliomijelitisa predstavljaju akciju u
kojoj se vr{i masovna imunizacija dece oralnom polio vakcinom. Vakcini{u se
sva deca odre|enog uzrasta (obi~no su to deca uzrasta 0-59 meseci) koja `ive
na odre|enom geografskom prostoru. OPV vakcina se daje u najkra}em
mogu}em roku (1-2 dana), bez obzira na prethodni vakcinalni status, u dva
kruga imunizacije. Drugi krug imunizacije se sprovodi 4-6 nedelja posle
prvog. Primljene doze OPV se ra~unaju kao vanredne i ne zamenjuju doze
primljene za vreme redovne imunizacije.
Imunizacija
98@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Daju}i OPV svoj deci u kratkom vremenskom periodu na odre|enom geograf-
skom podru~ju, prekida se transmisija divljeg poliovirusa. Za uspeh ove akci-
je potrebno je posti}i visok obuhvat imunizacije. Zbog toga ova akcija
podrazumeva i ulaganje posebnog napora u pronala`enje dece koja nisu regi-
strovana i dece koja nisu obuhva}ena rutinskom vakcinacijom.
Nadzor nad akutnom flakcidnom paralizom
Eradikacija poliomijelitisa podrazumeva i postavljanje aktivnog nadzora nad
akutnom flakcidnom paralizom i poliovirusom. Nadzor nad AFP omogu}uje
utvr|ivanje visoko rizi~nih grupa ili podru~ja, pra}enje napretka ka ostvari-
vanju eradikacije i, na kraju, pribavljanje dokaza da je zemlja oslobo|ena od
divljeg poliovirusa. Nadzor nad AFP se sastoji iz:
• otkrivanja, prijavljivanja i ispitivanja (klini~kog, epidemiolo{kog, viruso-
lo{kog) suspektnih slu~ajeva;
• sakupljanja podataka sa izve{tajnih mesta;
• analiziranja podataka i njihovog kori{}enja za akciju;
• izve{tavanja o nalazima;
• obezbe|ivanja povratnih informacija svim zainteresovanim stranama.
Uprkos visokom obuhvatu rutinskom imunizacijom, uspe{nom sprovo|enju
nacionalnih dana imunizacije i uspostavljanju mre`e nadzora nad AFP, poja-
va epidemije u susednoj Albaniji u 1996. sa 139 obolelih i {irenje divljeg
poliovirusa na podru~je Kosova i Metohije (24 obolela tokom 1996), kao i
pojava oboljenja u Rusiji, Ukrajini, Turskoj i Gr~koj, odlo`ili su postizanje
eradikacije poliomijelitisa u evropskom regionu.
Za{tita
Imunizacija protiv de~je paralize vr{i se `ivom, oralnom, tritipnom (Sabin-
ovom) vakcinom. Ova vakcina proizvodi i intestinalni (lokalni) i serolo{ki
(humoralni) imunitet. Vakcinisanje se vr{i davanjem tri doze vakcine u raz-
macima koji ne smeju biti kra}i od 6 nedelja. Jednom zapo~eta, a prekinuta
vakcinacija nastavlja se bez ponavljanja doza. Revakcinisanje se vr{i dava-
njem jedne doze ove vakcine, godinu dana posle zavr{enog potpunog vakci-
nisanja, kao i pri upisu u osnovnu {kolu (7. godina) i u zavr{nom razredu
osnovne {kole.
Oralna polio vakcina daje se ukapavanjem dve kapi vakcine direktno u usta deteta. Ukoliko dete odmah
ispljune ili povrati dozu vakcine, postupak se ponavlja. Ako dete povrati i drugu dozu, ne ra~una se
nijedna od njih, i detetu se zakazuje ponovni dolazak na vakcinaciju.
Imunizacija
99@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Sabinova polio vakcina se daje i tokom sprovo|enja nacionalnih dana imu-
nizacije, zbog svojstva vakcinalnog virusa da istiskuje divlji poliovirus iz po-
pulacije.
Male boginje
Morbili su visoko zarazno, generalizovano virusno oboljenje iz grupe akutnih
osipnih groznica. Izvor infekcije je obolela osoba. Infekcija se prenosi sa
osobe na osobu respiratornim kapljicama, ali se mo`e preneti i vazdu{nim
putem preko aerosolnih kaplji~nih jezgara. Osim sluzoko`e respiratornog trak-
ta, ulazna vrata infekcije mogu biti i konjunktive. Bolesnici su zarazni za
okolinu 1-2. dana pre pojave simptoma, pa sve do 5-6. dana osipnog stadiju-
ma.
Inkubacija iznosi 11-12. dana. Kataralni stadijum bolesti karakteri{e povi{ena
telesna temperatura, kataralne promene na ve`nja~ama i sluzoko`i respiratornih
organa, sa {irenjem infekcije na lokalne limfne `lezde. Zatim dolazi do pojave
enantema i patognomoni~nih Koplikovih mrlja. Enantem na mekom nepcu se
ispoljava u vidu mestimi~nih crvenih mrlja. Mo`e se lokalizovati i na slu-
zoko`i larinksa, `eluca i creva, {to se manifestuje promuklo{}u, povra}anjem
i prolivom. Posle kratkotrajnog pobolj{anja, 14-16. dana od po~etka infekcije
dolazi do pogor{anja op{teg stanja, ponovnog povi{enja temperature, kataral-
ni simptomi dosti`u vrhunac - lice dobija izgled “pla~ne maske”. Ospa je
makulopapuloznog karaktera i pojavljuje se prvo iza u{iju, na licu, kosmatom
delu glave, pa se spu{ta na vrat, trup, gornje i donje ekstremitete (kao pri-
likom tu{iranja). Izbijanje ospe traje 48 sati, nekad i du`e. Ospa traje 5-6 dana
i povla~i se istim redosledom kojim je izbijala. Tada dolazi do pobolj{anja
op{tih simptoma i pada telesne temperature.
Naj~e{}e komplikacije morbila su otitis media, pneumonija, encefalitis i smrt.
Regionalni biro SZO za Evropu je postavio cilj da do 2000. nijedno dete u
Evropi ne umre od morbila i da se godi{nja incidenca potvr|enih slu~ajeva
morbila u svakoj pojedina~noj zemlji u Evropi smanji na ispod 1/100.000.
Najva`nija strategija za dostizanje postavljenog cilja je dostizanje obuhvata
imunizacijom od najmanje 90% na nivou zemlje, okruga i op{tine. Pored toga,
treba identifikovati podru~ja koja su pod visokim rizikom za obolevanje od
morbila. Po pravilu, to su podru~ja u kojima je:
• velika gustina naseljenosti;
• nizak obuhvat imunizacijom protiv morbila (~esto i protiv drugih vakci-
nabilnih bolesti);
Imunizacija
100@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
• prisutan nedostatak vitamina A, i
• visoka incidenca i smrtnost od morbila.
Tipi~ne rizi~ne grupe za obolevanje od morbila su:
• Nevakcinisana, siroma{na deca koja `ive u gradovima (naj~e{}e u siro-
ma{nim gradskim predgra|ima);
• Nacionalne manjine i etni~ke grupe;
• Izbeglice;
• Populacija koja naseljava nepristupa~ne ili te{ko pristupa~ne oblasti;
• Deca na le~enju u bolnici;
• Odoj~ad ~ije su majke HIV pozitivne.
Identifikacija rizi~nih podru~ja i rizi~nih grupa i njihova imunizacija mogu biti
klju~ uspeha u prekidanju lanca transmisije virusa morbila i dostizanju postav-
ljenih ciljeva.
U slu~aju da ipak do|e do razvoja epidemije morbila, preduzimaju se
slede}e mere:
• Prikupljanje podataka o broju obolelih (uklju~uju}i uzrast i vakcinalni sta-
tus) i umrlih.
• Utvr|ivanje razloga izbijanja epidemije.
• Ispitivanje efikasnosti kori{}ene vakcine protiv morbila i ispravnosti odr`a-
vanja hladnog lanca.
• Obave{tavanje ostalih zdravstvenih radnika i javnosti o epidemiji, ukazivanje
na zna~aj imunizacije i prijavljivanja obolelih.
• Na osnovu dobijenih epidemiolo{kih podataka, vakcini{u se sva deca odgo-
varaju}eg uzrasta koja `ive na ugro`enom podru~ju.
Za{tita
Za{tita protiv malih boginja se vr{i vakcinisanjem i revakcinisanjem kombi-
novanom `ivom, atenuisanom vakcinom protiv malih boginja, zau{aka i
crvenke. Vakcinacija se sprovodi supkutanim davanjem jedne doze vakcine
kod dece sa navr{enih 12-15 meseci, a najkasnije do 24. meseca `ivota.
Revakcinacija je obavezna u 6. razredu osnovne {kole, odnosno u 12. godini
`ivota.
Imunizacija
101@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Rubeola
Rubeola je virusna osipna groznica blagog klini~kog toka. Javlja se kao
ste~ena i kongenitalna rubeola.
Ste~ena rubeola se prenosi putem kapljica, preko gornjeg dela respiratornog
trakta. Inkubacija iznosi dve do tri nedelje. Bolesnik je zarazan nekoliko dana
pre i nekoliko dana po izbijanju ospe. Klini~ke manifestacije bolesti variraju
od inaparentnih infekcija do potpuno ispoljene klini~ke slike sa ospom,
adenopatijom (naj~e{}e su uve}ane i lako bolne postaurikularne i subokcipi-
talne limfne `lezde), konjunktivitisom, kataralnom anginom, enantemom
bukalne sluzoko`e i nepca, povi{enom temperaturom i glavoboljom. Ospa je
{arolika, zapo~inje u vidu sitnih, pojedina~nih bledoru`i~astih makula ili
makulopapula na licu, pa se {iri na trup i na ekstremitete. Ospa mo`e i da se
slije, kada podse}a na morbile. Traje tri dana i nakon njenog povla~enja ne
ostaju nikakvi tragovi.
Kongenitalna rubeola se naj~e{}e javlja usled primarne infekcije majke u trud-
no}i, ili, {to je znatno re|e, usled reinfekcije ili vakcinacije. Virus rubeole
preko placente prelazi na plod. Posledice infekcije ploda zavise od starosti
ploda - {to je plod mla|i, o{te}enja su ve}a. Bolest se kod trudnica mo`e
zavr{iti spontanim poba~ajima, mrtvoro|enjem, prevremenim poro|ajem, ili se
trudno}a zavr{ava na vreme ra|anjem bolesnog ili na izgled zdravog deteta,
koje kasnije ispoljava znake infekcije.
Regionalni biro SZO je doneo odluku da se, u evropskom regionu, iskoreni
kongenitalna rubeola do 2000. godine.
Za{tita
Za{tita se vr{i vakcinisanjem u drugoj godini `ivota i revakcinisanjem u 12.
godini `ivota subkutanim davanjem kombinovane, `ive, atenuirane vakcine
protiv malih boginja, zau{aka i crvenke (MMR vakcina).
Imunizacija
102@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Parotitis
Izaziva~ parotitisa je virus mumpsa. Prenosi se kaplji~nim putem. Inkubacija
traje dve do tri nedelje, i pri kraju ovog perioda bolesnik postaje zarazan.
Bolest po~inje postepeno, temperatura je umerena, bolesnik ose}a bol pri
`vakanju, odnosno gutanju. Ovi simptomi mogu i da izostanu, pa bolest
po~inje otokom u predelu parotidne `lezde. Otok je bolan, elasti~an i nejasno
ograni~en. Posle dva do tri dana otok se javlja i sa druge strane lica, ispred,
ispod i iza uha. Ote~ena je papila Stenonovog kanala, a pritiskom na `lezdu
cedi se serozni sadr`aj u usta. Otok parotidnih `lezda traje do desetak dana i
polako se povla~i. Mogu biti zahva}ene i druge pljuva~ne `lezde. U komp-
likacije se ubrajaju orhitis, meningitis, a re|e i encefalitis, pankreatitis,
tireoiditis.
Regionalni biro SZO je doneo odluku da se, u evropskom regionu, iskorene
zau{ke do 2000. godine.
Za{tita
Za{tita se vr{i vakcinisanjem u drugoj godini `ivota i revakcinisanjem u 12.
godini `ivota subkutanim davanjem kombinovane, `ive, atenuirane vakcine
protiv malih boginja, zau{aka i crvenke (MMR vakcina).
Imunizacija
103@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Kalendar imunizacije
Prva godina `ivota:
• Imunizacija protiv tuberkuloze (BCG vakcinom) prilikom otpu{tanja iz porodili{ta, odno-
sno {to ranije po ro|enju, a najkasnije do kraja prve godine `ivota;
• Imunizacija protiv difterije, tetanusa i velikog ka{lja, sa navr{ena 2 meseca `ivota, do
kraja prve godine `ivota, sa tri doze;
• Imunizacija protiv de~je paralize `ivom tritipnom vakcinom sa navr{ena 2 meseca `ivota
do kraja prve godine `ivota, sa tri doze.
Druga godina `ivota:
• Imunizacija protiv malih boginja, zau{aka i crvenke;
• Revakcinacija protiv difterije, tetanusa i velikog ka{lja (prvo revakcinisanje);
• Revakcinacija tritipnom vakcinom protiv de~je paralize (prvo revakcinisanje).
^etvrta godina `ivota:
• Revakcinacija protiv velikog ka{lja.
Sedma godina `ivota:
• Revakcinacija protiv difterije i tetanusa prilikom upisa u osnovnu {kolu (drugo revakci-
nisanje);
• Revakcinacija tritipnom vakcinom protiv de~je paralize (drugo revakcinisanje).
Deseta godina `ivota:
• Revakcinacija protiv tuberkuloze (bez prethodnog tuberkulinskog testiranja).
Dvanaesta godina `ivota:
• Revakcinacija tritipnom vakcinom protiv malih boginja, zau{aka i crvenke.
^etrnaesta godina `ivota:
• Revakcinacija tritipnom vakcinom protiv de~je paralize (tre}e revakcinisanje);
• Revakcinacija protiv difterije i tetanusa posebnom vakcinom za stariji uzrast (“pro adul-
tis” vakcinom - tre}e revakcinisanje).
Osamnaesta godina `ivota:
• Revakcinacija protiv tetanusa (Te-Al vakcinom).
Ukoliko lice koje podle`e obaveznoj imunizaciji nije vakcinisano ili revakcinisano, treba ga
odmah vakcinisati, odnosno revakcinisati u skladu sa ovim kalendarom.
Imunizacija
104@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Evidencija
Evidencija izvr{ene imunizacije je veoma va`na radi:
• pra}enja vakcinalnog statusa dece;
• pra}enja rada slu`be za imunizaciju;
• dono{enja planova i programa obaveznih imunizacija;
• planiranja potreba za izvo|enje vakcinacije;
• suzbijanja vakcinabilnih bolesti;
• suzbijanja mogu}ih epidemija na samom po~etku.
Evidencija se vr{i upisivanjem podataka o izvr{enoj imunizaciji u:
• karton koji se ~uva u domu zdravlja;
• li~ni vakcinalni karton.
Upisivanje podataka u li~ni vakcinalni karton, koji je sastavni deo zdravstvene
knji`ice deteta, omogu}ava zdravstvenom radniku uvid u vakcinalni status
deteta. Tako|e, li~ni vakcinalni karton pru`a informaciju roditeljima kada treba
dete da dovedu na imunizaciju i motivi{e ih da prate zdravstveno stanje svog
deteta.
Kontraindikacije za vakcinaciju
Kontraindikacije za vakcinaciju i vreme njihovog trajanja utvr|uju se
lekarskim pregledom i pregledom odgovaraju}e medicinske dokumentacije.
Op{te kontraindikacije su:
• Akutne bolesti (imunizaciju posle akutne bolesti sprovoditi posle 7-10 dana
od po~etka rekonvalescencije).
• Febrilna stanja (povi{ena temperatura iznad 38,5oC, koja traje du`e, bez
drugih simptoma). Imunizaciju treba odlo`iti za nedelju dana ili do postav-
ljanja klini~ke dijagnoze, odnosno, ozdravljenja.
• Preosetljivost (anafilaksija) na komponente vakcine.
Imunizacija
105@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Prilikom svakog kontakta sa detetom, zdravstveni radnik je obavezan da
proveri vakcinalni status deteta.
Osim ovih, kontraindikacije za `ive virusne vakcine su:
• Primarna imunodeficijentna oboljenja ili stanja oslabljene otpornosti usled
malignih bolesti, HIV infekcije, terapije velikim dozama kortikosteroida,
radijacijom, antimetabolicima i alkiliraju}im jedinjenjima.
• Graviditet je kontraindikacija za davanje `ivih vakcina.
Posebne kontraindikacije
Vakcinacija protiv velikog ka{lja kontraindikovana je kod dece sa evolutiv-
nim obolenjem CNS-a (nekontrolisana epilepsija, infantilni spazam, progresiv-
na encefalopatija), o ~emu treba pribaviti mi{ljenje de~jeg neurologa.
Privremene i trajne kontraindikacije
Kontraindikacije za imunizaciju pojedinih lica protiv odre|enih zaraznih
bolesti mogu biti trajne ili privremene. Po prestanku postojanja privremenih
kontraindikacija, vr{i se obavezna imunizacija u skladu sa kalendarom.
Deca sa trajnim kontraindikacijama za odre|enu vakcinu, ne primaju tu vakci-
inu, i izuzimaju se iz plana imunizacije.
Epidemija zarazne bolesti, protiv koje se vr{i imunizacija, nije kontraindikacija
za imunizaciju protiv te bolesti. Naprotiv, u takvim slu~ajevima moraju se
hitno prona}i sva nevakcinisana deca u cilju sprovo|enja imunizacije. Epi-
demija jedne zarazne bolesti mo`e biti privremena kontraindikacija za spro-
vo|enje imunizacije protiv drugih zaraznih bolesti.
Neopravdane kontraindikacije za vakcinaciju
• Reakcija na prethodnu dozu DiTePer, DiTeAl, DiTeAl pro adultis i TeAl,
u obliku bola, crvenila ili otoka u neposrednoj blizini aplikacije ili tempe-
ratura manja od 38,5oC.
• Blago respiratorno oboljenje sa temperaturom ispod 38,5oC, prehlada ili
blago dijarealno oboljenje.
• Podatak o nespecifi~nim alergijama, astma ili sli~ne manifestacije.
• Terapija antibioticima, malim dozama kortikosteroida (ne du`a od 2 nede-
lje) ili lokalna aplikacija kortikosteroida.
• Dermatoze, ekcemi i lokalne ko`ne infekcije.
• Konvulzije u porodi~noj anamnezi.
Imunizacija
106@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
• Hroni~ne bolesti srca, plu}a, bubrega i jetre.
• Stabilne neurolo{ke (cerebralne) smetnje i Down sindrom.
• Hiperbilirubinemija na ro|enju.
• Nedonesenost i “mala telesna masa” (kod nedonesenog deteta vakcinaciju
otpo~eti sa navr{ena 3 meseca `ivota).
• Trudno}a majke.
• Anamnesti~ki podatak o prele`anom pertusisu, morbilima, parotitisu i rubeoli.
• Alergija na penicilin nije kontraindikacija za davanje bilo koje vakcine, jer
nijedna vakcina ne sadr`i ovaj antibiotik.
Hladni lanac
Osnovna logisti~ka podr{ka sprovo|enju Programa imunizacije je odr`avanje
“hladnog lanca”, odnosno odr`avanje optimalne temperature tokom transporta,
skladi{tenja i upotrebe vakcina. Uloga hladnog lanca je da osigura da delotvor-
na, potentna vakcina bude dostupna u pravo vreme, na pravom mestu i u
pravoj koli~ini.
Hladni lanac ~ine ljudi i oprema:
• Opremu sa~injavaju hladne komore, fri`ideri, ru~ni fri`ideri, monitor kartice
i transportna sredstva.
• Od ljudi se o~ekuje da poseduju neophodno znanje i ve{tine potrebne za
planiranje i rukovanje vakcinama i opremom za odr`avanje hladnog lanca.
^uvanje vakcina
Optimalna temperatura za ~uvanje vakcina je +4oC, a mo`e se kretati u inter-
valu od +1oC do +8oC. Adjuvantne vakcine (DiTePer, DiTe pro adultis, Te-
Al, Hepatitis B) se ne smeju koristiti ukoliko su bile zamrznute. @ive virusne
vakcine nisu tako osetljive na zamrzavanje, ali ih ugro`ava povi{ena tempe-
ratura. One se ne smeju koristiti ako su bile izlo`ene temperaturi od +34oC
najmanje jedan sat. @ive virusne vakcine su neupotrebljive ako ostanu na sob-
noj temperaturi od +21oC du`e od 5 dana.
Pored temperature, treba obratiti pa`nju i na mogu}e fizi~ko-hemijske promene
sadr`aja (promena boje, zamu}enje ina~e bistrog sadr`aja, pojava pahuljica ili
grudvica koje se ne gube ni posle sna`nog protresanja...).
Imunizacija
107@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Posle otvaranja originalnog pakovanja, pod uslovom da je ~uvana na odgo-
varaju}oj temperaturi, vakcina se mo`e koristiti u slede}em vremenu:
Rok upotrebe imunobiolo{kih preparata nazna~en je na svakoj bo~ici i mora
se po{tovati, pod uslovom da je vakcina ~uvana na optimalnoj temperaturi.
Upotreba vakcine kojoj je rok istekao, mogu}a je isklju~ivo uz prethodno testi-
ranje i odobrenje Ministarstva zdravlja.
U cilju adekvatnog rukovanja i ~uvanja vakcina neophodno je sprovesti
slede}e:
• u svakom vakcinalnom punktu odrediti osobu koja }e nadgledati ~uvanje i
upotrebu vakcina;
• na svakom punktu obezbediti ispravan fri`ider. U sredinu fri`idera postavi-
ti termometar;
• svakodnevno u obe smene o~itavati temperaturu fri`idera. O tome voditi
preciznu evidenciju. Obavezno upisati datum i vreme eventualnog kvara ili
nestanka struje;
• u donjoj pregradi fri`idera dr`ati nekoliko fla{a sa zale|enom vodom (time
se rizik od prekida hladnog lanca svodi na minimum);
• vakcine ~uvati u sredi{tu fri`idera, a ne u vratima;
• `ive, atenuisane vakcine ~uvati uz zadnji zid fri`idera, gde je fluktuacija
temperature najmanja;
• redovno (najmanje jednom mese~no) proveravati rokove upotrebe vakcina.
Odmah ukloniti pakovanje vakcina kojem je istekao rok trajanja. O tome
voditi evidenciju;
• otvorenu bo~icu vakcine odmah vratiti u fri`ider;
Imunizacija
108@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Vakcina Vreme
MMR, Morbilli-Parotitis, Morbilli, Rubella 1 sat
BCG 8 sati
OPV 8 sati
DiTePer, DiTe, TeAl 5 dana
Hepatitis B 5 dana
• otvorene vakcine u vi{edoznom pakovanju dr`ati odvojeno u posebnoj posu-
di (tako da se odmah vidi da su na~ete);
• ne otvarati vi{e od jedne bo~ice odre|ene vakcine;
• na bo~ici na~ete vakcine nazna~iti vreme i datum prvog otvaranja (kako bi
se izbegla upotreba preostalih doza du`e od predvi|enog roka);
• hranu, pi}e i drugu robu ne dr`ati u fri`ideru predvi|enom za ~uvanje vakci-
na.
Nadzor nad kvalitetom hladnog lanca
Nadzor nad hladnim lancem mora da obezbedi ispravnost svake primljene
doze vakcine, kao i dovoljnu koli~inu za sve kojima je potrebna.
Jednom izgubljena potencija vakcina se ne mo`e ponovo vratiti. Zato su
neophodni pokazatelji koji }e kontrolisati funkcionisanje hladnog lanca, upo-
zoravati na previsoku ili prenisku temperaturu. Ovi pokazatelji, “tihi nadzor-
nici”, u hladnom lancu su monitor kartice i indikatori zamrzavanja.
Monitor kartice
Imunizacija
109@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
^uvajte m
onitor
karticu uz vakcin
e !
Kada m
onitor kartica stigne, ispunite gornji deo:
• Datu
m
• In
deks
(A, B, C, ili D)
Ako su p
rozori A, B, C i D
potp
uno b
eli, norm
aln
o k
oris-
tite vakcin
u.
Ako su p
rozori A, B i C
potp
uno p
lavi, a
prozor D
je jo{
uvek beo, zna~i
da je vakcin
a bila izlo`ena tem
peratu
ri
iznad 10°C
ali ispod 34°C
, i to
slede}i broj dana:
INDEKS
AAB
ABC
Na T = 12°C
3 dana
8 dana
14 dana
Na T = 21°C
2 dana
6 dana
11 dana
•Ako je pro
zor
D plav,
zna~i da je do{lo do pre
kid
a u
lancu
na tem
per
atu
ri izn
ad 3
4°C
u p
eriodu o
d n
ajm
anje
2 s
ata
. Pro
ver
ite
hladni lanac.
• Uputstv
o k
oristite
u r
oku o
d tri m
esec
a.
•Uputstv
o ne
vre
di u slu~a
ju da ro
k traja
nja
isti~e
ili da
lokaln
i pro
pisi odre
|uju
kra
}i r
ok u
potreb
e vakcina.
Monitor kartica hladnog lanca sadr`i indikator u obliku trake podeljene u ~etiri
prozora. Sama traka sastoji se od voska koji omek{a iznad odre|ene temper-
ature, a koji je termostabilan sve do trenutka aktiviranja. Aktiviranje se vr{i
izvla~enjem male resice na levoj strani trake. Aktiviran indikator izlo`en tem-
peraturama iznad +10oC poprima plavu boju, koja se postepeno {iri du` trake
od prozora A prema C. Prozor B poplavi u slu~aju da temperatura ostane
iznad +34oC du`e od 2 sata. Ako temperatura padne ispod +10oC, plava boja
prestaje da se {iri. [to je temperatura vi{a, plava se boja br`e {iri prema pro-
zoru C.
Osoba koja prima vakcine i monitor kartice, treba da napi{e na kartici podatke
o datumu i mestu prijema. Ova osoba, tako|e, mora zabele`iti i monitor
indeks (tj. slovo onog prozora koji je potpuno poplaveo). Kada se vakcina dis-
tribuira, datum i indeks se tako|e moraju upisati na karticu. Kada vakcina
stigne u zdravstvenu ustanovu, zajedno sa monitor karticom, zdravstveni rad-
nik mo`e ustanoviti da li je hladni lanac bio prekinut.
Monitor kartice hladnog lanca stavljaju se na sve vakcine koje {alju UNICEF
i SZO. Stavlja se po jedna monitor kartica na svakih 3 000 doza vakcina.
Monitor kartica se tako|e mo`e koristiti za proveru posebnih na~ina
skladi{tenja vakcina, kao i za proveru rukovanja vakcinama u nekoj regiji ili
zemlji.
Imunizacija
110@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
MONIT
OR KARTIC
A
HLA
DN
OG
LA
NC
A
Datu
m In
deks
Mesto Datu
m In
deks
dolask
aizlask
a
3M
Indeks
10°C
34°C
Kontroln
aoznaka
OPV
MM
R
BCG &
DiT
ePer
DiT
e &
Te-A
l
Proizvo|a~ vakcin
e:
Ako je A
plavo
Koristiti u
roku od 3
mese
ca
Koristiti u
roku od 3
mese
ca
Koristiti u
roku od 3
mese
ca
Naziv:
Datu
m isporuke:
Vakcin
a:
Ako je B
plavo
Ako je C
plavo
Ako je
A,B
,C,D
plavo
AB
CD
Saviti i
povu}i
Ispitati
vakcin
u
pre upotrebe
Indikator zamrzavanja
Indikator zamrzavanja se koristi kod ~uvanja DiTePer, DiTe i TeAl vakcina.
Indikator se sastoji od male staklene bo~ice pune crvene te~nosti, postavljene
na komadu belog papira. Ako temperatura padne ispod -2oC, bo~ica se
rasprsne i te~nost oboji papir u crveno. Ukoliko je papir pri dolasku beo, to
zna~i da vakcina u kutiji nije bila izlo`ena niskim temperaturama.
U slu~aju da se vakcine, kao {to su DiTePer, DiTe i TeAl zamrznu, u njima
se stvaraju ~estice koje se brzo talo`e na dnu bo~ice. Jednostavan na~in pro-
vere da li je takva vakcina ikada bila zamrznuta je “provera mu}kanjem” sa
jednom bo~icom sumnjive po{iljke i, ako je mogu}e, bo~icom vakcine za koju
se sigurno zna da nikada nije bila zamrznuta. Te dve bo~ice treba jako pro-
tresti i proveriti brzinu odvajanja bistre te~nosti od zamu}enog dela. Ako se
sadr`aj sumnjive bo~ice brzo razbistri i zamu}eni materijal stalo`i puno br`e
od onog u nezamrznutoj bo~ici, ta bo~ica se ne sme koristiti, jer je vrlo
verovatno da je vakcina u njoj bila zamrznuta.
Bezbedno davanje vakcina i injekcija
Prema podacima SZO, u svetu se godi{nje daje preko 1,2 milijarde injekcija
tokom izvo|enja programa imunizacije. Istra`ivanja su pokazala da se injek-
cije ne daju na bezbedan na~in u preko 30% slu~ajeva.
Vakcinalne injekcije se daju zdravim osobama (uglavnom deci), u preventivne
svrhe, tako da je obaveza bezbednog davanja injekcija preduslov uspe{nog
sprovo|enja programa imunizacije.
Vakcinalna injekcija je bezbedna samo kada se potrebna vakcina da na odgo-
varaju}i na~in, pomo}u sterilne opreme, koja se posle toga na bezbedan na~in
odstrani.
Nebezbedno davanje injekcija dovodi do komplikacija, koje mogu biti:
• Infektivne prirode
-transmisija patogena koji se prenose krvnim putem (HIV, hepatitis B,
malarija);
-jatrogena infekcija (absces, septikemija, tetanus).
• Neinfektivne prirode
-povrede uzrokovane nepravilnim davanjem injekcije (traumatska paraliza,
BCG limfadenitis);
-povrede uzrokovane samim materijalom (anafilakti~ni {ok).
Imunizacija
111@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Nebezbedan postupak prilikom davanja injekcija poga|a ne samo paci-
jente, ve} i zdravstvene radnike i ~itavu zajednicu:
• Zdravstveni radnici se naj~e{}e zaraze ubodom na iglu, i to naj~e{}e pri-
likom sterilizacije igala, stavljanja poklopca na igle za vi{ekratnu upotrebu,
ili prilikom bacanja igala.
• Ukoliko se injekcije ne odstrane na bezbedan na~in, mo`e do}i do slu~ajnog
uboda na iglu od strane ljudi koji se zadese na tom mestu.
Bezbedno davanje injekcija podrazumeva:
• poznavanje procedure sterilizacije, davanja injekcija i odstranjivanja igala;
• motivaciju da se ove procedure pravilno sprovedu i nadzor nad tim proce-
durama;
• odgovaraju}u opremu za izvo|enje imunizacije (davanje injekcija).
Oprema za davanje injekcija
Oprema za davanje injekcija se mo`e podeliti u 4 kategorije:
- {pricevi i igle za vi{ekratnu upotrebu;
- {pricevi i igle za jednokratnu upotrebu;
- samouni{tavaju}i {pricevi i igle;
- “pi{tolji” za davanje injekcije.
[pricevi i igle za vi{ekratnu upotrebu
Ovu opremu ~ine {pricevi od stakla ili, {to je po`eljnije, od plastike, i ~eli~ne
igle. Odmah posle upotrebe ova oprema se mora potopiti, o~istiti od vidljivih
~estica prljav{tine, i sterilisati u sterilizatoru na paru, na temperaturi od 121
do 126oC u toku 20 minuta. Igla se mo`e koristiti za oko 50 uboda, a {pric
za davanje 50-200 injekcija, u zavisnosti od tvrdo}e vode koja se koristi za
sterilizaciju. Da bi sterilizacija bila odgovaraju}a, svaki sterilizator treba da
ima indikatore za pra}enje vremena, pritiska i temperature.
Najve}i rizik od infektivnih komplikacija, za pacijenta i zdravstvenog radni-
ka, prilikom davanja injekcije je upravo kod ove vrste {priceva i igala.
^i{}enje i sterilizacija ovih {priceva i igala se sastoji iz nekoliko odvojenih
postupaka - gre{ka u bilo kom od tih postupaka mo`e prouzrokovati tran-
smisiju patogena na pacijenta ili zdravstvenog radnika. Ponovno kori{}enje
pove}ava ovaj rizik.
Imunizacija
112@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Usled vi{estrukog kori{}enja igala, rizik da se infekcija prenese na ostale
~lanove zajednice (putem slu~ajnog uboda) je mali.
[pricevi i igle za jednokratnu upotrebu
[pricevi i igle za jednokratnu upotrebu sterili{u se u procesu proizvodnje,
pakuju i kao takvi su spremni za upotrebu. Sterilnost je garantovana do
odre|enog roka koji je utisnut na pakovanju.
Ova vrsta {priceva i igala je dizajnirana tako da se mo`e koristiti samo jed-
nom, i posle upotrebe mora da se odstrani na bezbedan na~in. Najefikasniji
na~in odstranjivanja je spaljivanje na visokoj temperaturi, koje spre~ava
mogu}nost zaraze tim materijalom, kao i ponovnu upotrebu ba~enog materi-
jala.
Rizik od infekcije kod ove vrste opreme se de{ava iz dva razloga: usled
ponovnog kori{}enja ili neadekvatnog odstranjivanja opreme.
Do ponovne upotrebe naj~e{}e dolazi usled nedostatka sredstava, “{tednje” ili
neznanja zdravstvenih radnika. Bilo koji da je razlog, ovakva “zloupotreba”
{priceva i igala nosi rizik od infekcije i za pacijenta i za zdravstvenog radni-
ka.
Neadekvatno odstranjivanje {priceva i igala za jednokratnu upotrebu pred-
stavlja veliki rizik za ~lanove zajednice, bilo zbog mogu}ih uboda ili zbog
ponovnog kori{}enja kontaminirane opreme.
Samouni{tavaju}i {pricevi i igle
Samouni{tavaju}i {pricevi i igle imaju poseban mehanizam koji onemogu}ava
da se ova oprema koristi vi{e puta. [pricevi i igle se sterili{u u proizvodnji.
Uni{tavaju se u, za tu svrhu, specijalno konstruisanim kutijama.
Ova vrsta {priceva i igala doslovce elimini{e rizik od prenosa infekcije sa
pacijenta na pacijenta. Tako|e, kako je manipulacija ovom opremom kratko-
trajna, rizik od zaraze je mali i za zdravstvenog radnika. Rizik po zajednicu
je prisutan samo ukoliko se ovi {pricevi i igle ne odstrane na propisan na~in.
“Pi{tolji” za davanje injekcija
Ovi pi{tolji (“mlazni injektori”) nemaju igle. Imunizacija se vr{i pomo}u
posebnog mehanizma koji izbacuje vakcine pod visokim pritiskom.
Imunizacija
113@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Pri kori{}enju ove opreme elimini{e se rizik od preno{enja infekcije sa paci-
jenta na zdravstvenog radnika. Me|utim, mogu}e je preno{enje infekcije sa
pacijenta na pacijenta, ukoliko se pi{tolj ne sterili{e pravilno. Rizik od prenosa
infekcije se zna~ajno smanjuje ako se izme|u dva administriranja vakcine
pi{tolj dezinfikuje acetonom ili alkoholom.
Koja }e se vrsta {priceva i igala koristiti zavisi i od na~ina imunizacije:
• Prilikom rutinske imunizacije, kada se vakcini{e relativno mali broj osoba
na fiksnim imunizacionim punktovima, mogu se koristiti {pricevi i igle za
vi{ekratnu upotrebu i samouni{tavaju}i {pricevi i igle. Izbor zavisi od
obu~enosti osoblja, raspolo`ivih sredstava, sistema nadzora...
• Za vreme posebnih aktivnosti, kao {to su dani imunizacije, na primer, kada
se za kratko vreme vakcini{e veliki broj ljudi preporu~uje se primena
“pi{tolja” ili samouni{tavaju}ih {priceva i igala. Ograni~avaju}i faktor u
kori{}enju “pi{tolja” je visoka cena i nemogu}nost kori{}enja u akciji
“pro~e{ljavanja” (“imunizacija od vrata do vrata”).
Rizik od nastanka komplikacija prilikom davanja injekcija postoji, ali se on
mo`e eliminisati pravilnom upotrebom odgovaraju}e opreme. Da bi se ova
oprema pravilno koristila, osoblje mora biti obu~eno, mora se uspostaviti
odgovaraju}i nadzor nad njihovim radom i naravno, moraju da postoje odgo-
varaju}e koli~ine adekvatne opreme.
Preporuka o kori{}enju otvorenih vakcinalnih bo~ica
SZO je 1995. iznela preporuku o kori{}enju otvorenih vakcinalnih bo~ica. Pre-
poruka se odnosi na vakcine koje podle`u standardima SZO.
1.Otvorene bo~ice OPV, DiTePer, TeAl, DiTe i hepatitis B vakcine mogu
da se koriste za imunizacije sve dok ispunjavaju slede}e uslove:
• rok upotrebe nije pro{ao;
• vakcine se ~uvaju na optimalnoj temperaturi;
• otvorene bo~ice koje su se koristile za rad na terenu, moraju da se bace
istog dana.
2.Otvorene bo~ice sa MMR, morbili ili BCG vakcinom moraju da se bace
po zavr{etku svake imunizacione sesije.
Imunizacija
114@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
3.Otvorena bo~ica se mora baciti odmah, u slu~aju da:
• sterilna procedura nije ispo{tovana;
• postoji sumnja da je sadr`aj bo~ice kontaminiran;
• postoje vidljivi dokazi kontaminacije, kao {to su zamu}enost, promena
boje.
Naj~e{}i problemi i mogu}a re{enja
Uspe{nost sprovo|enja Programa imunizacije u velikoj meri zavisi od
aktivnog pristupa, koji podrazumeva:
• analizu postoje}eg stanja;
• utvr|ivanje ciljne populacije;
• pra}enje obuhvata imunizacijom;
• uo~avanje postoje}ih prepreka u sprovo|enju Programa;
• davanje predloga mera za pobolj{anje obuhvata imunizacijom, i
• preduzimanje odgovaraju}e akcije.
Analiza postoje}eg stanja
Analiza postoje}eg stanja u sprovo|enju Programa imunizacije podrazumeva
prikupljanje podataka o karakteristikama populacije i podru~ja, kao i posto-
je}ih resursa za izvo|enje imunizacije.
Karakteristike populacije i podru~ja
Prikupljanje informacija o populaciji i podru~ju poma`e u identifikaciji ljudi
koji ne koriste slu`bu za imunizaciju. Treba prikupiti informacije o:
• lokaciji naselja;
• ukupnoj populaciji u svakom naselju (selu);
• udaljenosti od mesta na kome se imunizacija sprovodi;
• putevima;
• klimatskim ili sezonskim barijerama (npr. neprohodnost puteva u toku zime);
• geografskim preprekama (udaljeni, planinski krajevi, nepristupa~ni tereni, lo{
i dug put);
• ostalim mogu}im barijerama (kulturolo{ke, religiozne, jezi~ke);
• dru{tvenim organizacijama koje deluju na tom podru~ju (udru`enja, nevla-
dine organizacije, lideri zajednice).
Imunizacija
115@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Najbolji i najpregledniji na~in predstavljanja ovih podataka je putem mape.
Resursi za izvo|enje Programa imunizacije
Uvid o resursima za izvo|enje imunizacije dobija se prikupljanjem podataka
o: slu`bi za imunizaciju, mre`i drugih zdravstvenih ustanova na datom
podru~ju (uklju~uju}i privatnu praksu), aktivnosti me|unarodnih i humani-
tarnih organizacija, koordinaciji njihovog rada i iskustvima zdravstvenih rad-
nika koji rade na ovom Programu.
Utvr|ivanje ciljne populacije
Ciljna populacija je populacija odre|enog uzrasta na teritoriji na kojoj se
planira izvo|enje imunizacije. Ciljna populacija za imunizaciju protiv tuberku-
loze, difterije, tetanusa, pertusisa i poliomijelitisa su odoj~ad, a za imunizaci-
ju protiv morbila, rubeole i parotitisa su deca uzrasta 12-18 meseci.
Pri planiranju izvo|enja imunizacije ~esto se iz razli~itih razloga ne uzimaju
u obzir sva deca odre|enog uzrasta (deca koja ranije nisu vakcinisana, deca
koja su se nedavno doselila...). Takvo planiranje je pogre{no i pru`a la`nu
sliku o obuhvatu imunizacijom.
Pra}enje obuhvata imunizacijom
Pod obuhvatom imunizacijom podrazumeva se procenat vakcinisane ciljne
populacije. Visok obuhvat imunizacijom je klju~ u borbi protiv vakcinabilnih
bolesti.
Obuhvat imunizacijom, zajedno sa ostalim zapa`anjima o radu zdravstvenih
radnika, govori o kvalitetu rada slu`be za imunizaciju. Obuhvat tako|e
pokazuje da li postoje problemi u sprovo|enju imunizacije, da li su mere koje
su preduzete dale rezultate. Ukoliko se ovi problemi identifikuju na vreme,
mogu se preduzeti odgovaraju}e mere radi dostizanja planiranog obuhvata.
Pra}enje obuhvata imunizacijom se sastoji iz faza planiranja, prikupljanja i
analize podataka i odgovaraju}e aktivnosti. Posebno treba obratiti pa`nju na:
• Izra~unavanje stvarnog broja datih vakcina i predvi|anje napretka ka dosti-
zanju cilja.
• Identifikaciju dobrih ta~aka Programa i podr`avanje napora da se takve
aktivnosti nastave.
• Identifikaciju i korekciju problema koji su se javili.
Imunizacija
116@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Pra}enje obuhvata se mo`e vr{iti analizom podataka iz rutinske statistike i
posebnim istra`ivanjima. Najpregledniji na~in pra}enja i analize podataka je
pomo}u zidne karte, na kojoj se zbirno prikazuju vakcinisana deca.
Potrebne su tri posebne karte: za OPV1-3 (prva i poslednja doza OPV); za
DiTePer1-3 (prva i poslednja doza DiTePer vakcine) i za BCG i MMR vakcinu
(po jedna doza od svake vakcine).
Naj~e{}i problemi u sprovo|enju imunizacije
Naj~e{}i problemi u sprovo|enju imunizacije su: osipanje, propu{tene prilike,
nepotpuna evidencija i nepristupa~nost. Najbolji na~ini za identifikaciju ovih
problema su razgovor sa zdravstvenim radnicima koji izvode imunizaciju i sa
korisnicima imunizacije (roditeljima i decom), kao i posmatranje rada slu`be
za imunizaciju.
Osipanje
Pod “osipanjem” se podrazumeva pojava da deca prestaju da dolaze na na-redne planirane vakcinacije (revakcinacije).
Najpre treba utvrditi koliki je procenat osipanja. Za utvr|ivanje procenta osi-
panja koriste se slede}e formule:
Ukupno osipanje
Osipanje za
OPV vakcinu
Kada je procenat osipanja u bilo kojoj od navedenih formula ve}i od 10, osi-
panje je zna~ajan razlog smanjenog obuhvata, odnosno neuspeha Programa
imunizacije.
Najbolji na~in za utvr|ivanje mogu}ih razloga za osipanje je razgovor sa uti-
cajnim osobama u zajednici, roditeljima, zdravstvenim radnicima.
Veoma dobar na~in je i pilot-istra`ivanje u vidu anketiranja doma}instava.
Istra`ivanjem mo`e da se utvrdi broj osipanja, broj osoba koje nisu u evi-
denciji i mi{ljenje roditelja o radu slu`be za imunizaciju.
Imunizacija
117@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
obuhvat BCG vakcinom - obuhvat MMR vakcinom
obuhvat BCG vakcinom
obuhvat OPV1 vakcinom - obuhvat OPV3 vakcinom
obuhvat OPV1 vakcinom
x 100
x 100
Naj~e{}i razlozi koji dovode do osipanja su:
• Lo{a organizacija slu`be za imunizaciju - dugi redovi, neprikladno radno
vreme, sistem za pra}enje osipanja nije uspostavljen...
• Gre{ke zdravstvenih radnika - odbojan stav prema roditeljima, nedavanje
informacija o slede}oj imunizaciji...
• Nizak nivo zdravstvene informisanosti stanovni{tva o zna~aju imunizacije.
Propu{tene prilike
Pod “propu{tenom prilikom” podrazumeva se neiskori{}ena {ansa za imu-nizaciju. To je situacija kada dete koje je bilo u kontaktu sa zdravstvenomslu`bom nije primilo vakcinu koju deca njegovog uzrasta treba da prime. Na primer, kada majka dovede dete u dom zdravlja zbog prehlade, treba
proveriti vakcinalni status deteta, i ukoliko nije vakcinisano protiv neke
bolesti, u zavisnosti od uzrasta, dete bi trebalo vakcinisati.
Propu{tene prilike se naj~e{}e de{avaju kada:
• Zdravstvena ustanova ne sprovodi Program za imunizaciju.
• Zdravstveni radnici:
-ne koriste preporu~eni kalendar imunizacije;
-ne vakcini{u dete zbog postavljanja neopravdanih (la`nih) kontraindi-
kacija za imunizaciju;
-prilikom vakcinisanja ne daju detetu sve vakcine predvi|ene za uzrast;
-ne proveravaju vakcinalni status prilikom svakog kontakta sa detetom, i
ne vakcini{u dete iako za tim postoji potreba;
-ne otvaraju bo~ice sa vakcinama ako nema vi{e dece za imunizaciju.
Propu{tene prilike se mogu otkriti revizijom vakcinalnih kartona, razgovorom
sa zdravstvenim radnicima i roditeljima i odgovaraju}im istra`ivanjem (anke-
tiranjem). U istra`ivanju se intervjui{u roditelji male dece prilikom izlaska iz
zdravstvene ustanove. Analizom dobijenih podataka identifikuju se propu{tene
prilike i pravi se plan za spre~avanje ponavljanja gre{aka.
Deca koja nisu obuhva}ena imunizacijom
U ovu kategoriju svrstavaju se deca koja iz razli~itih razloga nikada nisu
posetila zdravstvenu ustanovu, i koja se stoga i ne nalaze u evidenciji slu`be
za imunizaciju. Pronala`enje i evidentiranje ove dece je od velikog zna~aja za
Imunizacija
118@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
planiranje i izvo|enje Programa imunizacije. Kada se utvrdi postojanje ovakve
dece, treba u razgovoru sa roditeljima, u~iteljima, zvani~nicima verskih zajed-
nica i drugim uglednim ljudima u zajednici prona}i razloge zbog kojih roditelji
nisu doveli dete u zdravstvenu ustanovu, odnosno na imunizaciju. Mogu}i su
slede}i razlozi:
• roditelji nisu upoznati sa uslugama koje zdravstvena ustanova pru`a;
• roditelji nisu zadovoljni kvalitetom usluga koje ta zdravstvena ustanova
pru`a;
• nepoverenje u zdravstvene radnike;
• kulturolo{ke ili etni~ke barijere za kori{}enje zdravstvene ustanove;
• roditelji nemaju vremena da posete zdravstvenu ustanovu ili nemaju nova-
ca za transportne tro{kove.
Geografska nepristupa~nost zdravstvene slu`be
Ovaj problem se odnosi na decu koja `ive u udaljenim, te{ko pristupa~nim
podru~jima, i kojima je stoga ote`an pristup slu`bi za imunizaciju. Identifi-
kacija ove dece se posti`e davanjem odgovora na slede}a dva pitanja: koja su
to naselja kojima je ote`an pristup zdravstvenoj ustanovi u kojoj se izvodi
imunizacija i koja su to naselja koja zdravstveni radnici ne pose}uju.
Naj~e{}i razlozi neizvo|enja imunizacije u geografski nepristupa~nim oblasti-
ma su:
• Nedostatak resursa za izvo|enje imunizacije (na primer, nedostatak goriva,
dotrajao vozni park, nedostatak ru~nih fri`idera, {priceva).
• Nedostatak odgovaraju}eg kadra (niko u zdravstvenoj ustanovi nije obu~en
da izvodi imunizaciju...).
• Nedostatak motivacije (zdravstveni radnici nisu svesni zna~aja imunizacije,
nedostatak nadzora, niska primanja, prezaposlenost...).
• Nedovoljno razvijena mre`a slu`be za imunizaciju.
Predlog mera za pove}anje obuhvata imunizacijom
Plan za pove}anje obuhvata imunizacijom treba da sadr`i odgovore na slede}a
pitanja:
• Koja su mogu}a re{enja?
• Koja su re{enja primenljiva?
• Ko mo`e da sprovede odgovaraju}a re{enja?
Imunizacija
119@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Mogu}a re{enja su:
Aktivnosti na dru{tvenoj mobilizaciji
• uklju~ivanje dobrovoljaca u rad na pronala`enju i dovo|enju nevak-
cinisane dece u slu`bu za imunizaciju;
• uklju~ivanje istaknutih lokalnih organizacija (organizacija `ena, u~i-
telja, {kolske dece...) u Program;
• organizovanje kampanje o zna~aju imunizacije u {koli, verskim obje-
ktima, i posebno u mestima gde je veliki broj nevakcinisane dece.
Uskla|ivanje rada slu`be sa potrebama zajednice
• organizovanje slu`be za imunizaciju tako da je prisutna u svakoj
zdravstvenoj ustanovi, i na terenu;
• radno vreme prilago|eno potrebama roditelja i dece.
Obuka zdravstvenih radnika, sa posebnim akcentom na
• zdravstveno-vaspitnom radu sa roditeljima;
• pra}enju osipanja;
• po{tovanju pravih i izbegavanju “la`nih” kontraindikacija za imuni-
zaciju;
• po{tovanju preporuka o kori{}enju otvorenih bo~ica;
• proveri vakcinalnog statusa pri svakom kontaktu sa detetom (i vakci-
nisanje, po potrebi).
Sprovo|enje zdravstveno-vaspitnog rada
• podela postera, bro{ura, agitki...;
• propagiranje imunizacije preko mas-medija;
• rad u {kolama, verskim objektima, mesnim zajednicama...
Reorganizacija slu`be.
Odr`avanje lokalnih “Dana imunizacije”.
Formiranje i slanje mobilnih timova u mesta u kojima `ivi veli-
ki broj nevakcinisane dece.
Obezbe|enje dodatnih resursa za sprovo|enje imunizacije (ljudi
i opreme).
Imunizacija
120@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Uspostavljanje sistema nadzora.
Posebno proveriti da li zdravstveni radnici
• informi{u roditelje o zna~aju imunizacije, vremenu kada se imunizaci-
ja izvodi i o mogu}im sporednim, {tetnim efektima vakcina;
• kontroli{u osipanje;
• primenjuju dogovorene procedure kojima se izbegavaju propu{tene prilike.
Sprovo|enje dogovorenih re{enja
Ukoliko je problem nedostatak kadrova za sprovo|enje Programa, treba iden-
tifikovati mogu}e saradnike. Saradnike treba potra`iti u dr`avnoj slu`bi i pri-
vatnoj praksi, unutar i izvan zdravstvenog sistema (drugi domovi zdravlja,
zavodi za za{titu zdravlja, privatni lekari, klinike, u~itelji, politi~ari, humani-
tarne organizacije, privatnici, organizacije mladih, `ena...).
Navedene i druge organizacije i privatna lica mogu da pomognu imunizaciju
na razli~ite na~ine:
• Zdravstveni radnici iz privatne lekarske prakse mogu da se uklju~e u spro-
vo|enje Programa imunizacije;
• Udru`enja mladih, `ena i dr. mogu da se volonterski uklju~e u Program
imunizacije, tako {to }e pomagati u identifikaciji osipanja, neevidentiranih
obveznika...
• Me|unarodne i humanitarne organizacije mogu da pomognu u nabavci
neophodne opreme, obuci kadrova...
Preduzimanje aktivnosti na pove}anju obuhvata imunizacijom
Po identifikaciji problema i mogu}ih re{enja, treba preduzeti akciju da se ova
re{enja sprovedu u praksu. Mo`da }e se u praksi pokazati da nisu sva re{enja
mogu}a. Tada se treba usredsrediti na re{enja ~ija je realizacija sigurna.
Imunizacija
121@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Literatura:
1. Diphtheria: Manual for the Management and Control of Diphteria in the
European Region, The Expanded Programme on Immunization in the
European Region of WHO, Copenhagen, 1994.
2. Difterija. U: Imunolo{ke osnove za imunizaciju, pro{ireni program za
Imunizaciju, Svetska zdravstvena organizacija, @eneva, [vajcarska 1993.
3. Male boginje. U: Imunolo{ke osnove za imunizaciju, pro{ireni program
za Imunizaciju, Svetska zdravstvena organizacija, @eneva, [vajcarska
1993.
4. Monitor the Cold Chain - The Lifeline of the EPI, WHO, Geneva, May
1988.
5. Pavlovi} J: Infektologija. U: Risti} M (re): Lekarski priru~nik, Srpsko
lekarsko dru{tvo, Zavod za ud`benike i nastavna sredstva, Beograd, 1992.
6. Pertusis. U: Imunolo{ke osnove za imunizaciju, pro{ireni program za Imu-
nizaciju, Svetska zdravstvena organizacija, @eneva, [vajcarska 1993.
7. Poliomijelitis. U: Imunolo{ke osnove za imunizaciju, pro{ireni program za
Imunizaciju, Svetska zdravstvena organizacija, @eneva, [vajcarska 1993.
8. Politika imunizacije. U: Globalni program za vakcine i imunizaciju, Svet-
ska zdravstvena organizacija, @eneva, [vajcarska 1995.
9. Popovac D: Tuberkuloza plu}a U: Popovac D (ur): Bolesti plu}a. Velar-
ta Beograd 1996. 275-282.
10. Reducing the Risk of Unsafe Injections in Immunization Programmes,
The Role of injection Equipment, WHO/EPI/LHIS/94.2
11. Rezultati sprovo|enja obaveznih imunizacija na teritoriji republike Srbije
u 1997. godini. Institut za za{titu zdravlja Srbije “Dr Milan Jovanovi}
Batut”, Beograd 1998.
Imunizacija
122@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
12. Radulovi} T, \erkovi} V, Anti} A: Imunizacija, Bilten broj 2, Gradski
zavod za za{titu zdravlja, Beograd, 1999.
13. State of the world’s vaccines and immunization, WHO and UNICEF,
Geneva 1996.
14. Tetanus. U: Imunolo{ke osnove za imunizaciju, pro{ireni program za Imu-
nizaciju, Svetska zdravstvena organizacija, @eneva, [vajcarska 1993.
15. The Use of Opened Vials of Vaccine in Subsequent Immunization Ses-
sion, WHO Policy Statement, WHO/EPI/LHIS/95.1
16. The World Health Report 1998, Life in the 21st Century - A vision for
All, WHO, Geneva, 1998.
17. Tuberkuloza. U: Imunolo{ke osnove za imunizaciju, pro{ireni program za
Imunizaciju, Svetska zdravstvena organizacija, @eneva, [vajcarska 1993.
18. World Health Organization. Increase Immunization Coverage. Expanded
Programme on Immunization. WHO/EPI/MLM/91.2.
Imunizacija
123@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
R
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Rastenje, razvoji ishrana u prvim
godinama `ivota
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
126@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Rastenje i razvoj
Rastenje i razvoj su osnovne biolo{ke odlike detinjstva i mladosti. Na raste-
nje i razvoj uti~u dve vrste ~inilaca:
• genetski (nasledni) i
• spolja{nji ili faktori sredine.
Nasledni ~inioci uklju~uju rasne, etni~ke i antropometrijske odlike roditelja.
Oni su nepromenljivi, ne mogu se modifikovati i kontroli{u rast od trenutka
koncepcije do zavr{etka polnog sazrevanja. Uslovljavaju razlike u brzini ra-
stenja i telesnoj visini zdrave dece istog uzrasta i pola, a tako|e i u vremenu
po~etka polnog sazrevanja.
Uticaji spolja{nje sredine primarno uklju~uju ishranu, infekcije, sistemske
bolesti i psiho-emocionalne faktore. Mogu da deluju po~ev od intrauterinog
perioda, i mogu da ugroze genetski potencijal rastenja deteta.
Odlike normalnog rastenja
Prose~na telesna masa dece na ro|enju iznosi pribli`no 3,4 +- 0,4 kg, a du`ina
51 +- 2 cm. Postnatalno rastenje je najbr`e u prva tri meseca posle ro|enja.
Dete u {estom mesecu udvostru~i telesnu masu koju je imalo na ro|enju, a
utrostru~i je sa dvanaest meseci. Do kraja prve godine odoj~e poraste prib-
li`no 25 cm. Tokom prve godine brzina rastenja i prirasta u telesnoj masi pro-
gresivno i veoma brzo opada. Taj trend, ali znatno sporije, se nastavlja i posle
navr{ene prve godine `ivota. Posle tre}e godine do po~etka puberteta brzina
linearnog rastenja je uglavnom ujedna~ena i u ve}ine dece iznosi 5-7,5 cm,
dok prirast u masi iznosi oko 2-3 kg godi{nje. Neposredno pred po~etak
puberteta prose~na telesna masa u de~aka i u devoj~ica je skoro jednaka. Nor-
malan hronolo{ki uzrast u kome nastaje pubertet je izme|u 9 i 17 godina.
Pove}ana brzina rastenja i nagli porast u telesnoj visini u devoj~ica nastupa
oko 11, a u de~aka oko 13. godine. Ubrzo posle sticanja polne zrelosti i zat-
varanja epifiza dugih kostiju, rastenje se zavr{ava.
127@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
5.
Pra}enje rastenja i razvoja
Pra}enje rastenja i razvoja dece omogu}ava rano otkrivanje poreme}aja i ranu
primenu adekvatnih mera. [iroko prihva}ena metoda za pra}enje rastenja i
razvoja, i procene nutritivnog statusa populacije, je antropometrija. Ova meto-
da omogu}ava otkrivanje poreme}aja znatno pre pojave drugih klini~kih
znakova i simptoma usporenog ili ubrzanog rastenja.
Procena telesnog rastenja i razvoja se zasniva na merenju: telesne visine
(du`ine), telesne mase i razli~itih telesnih obima. Postavljanjem ovih mera u
odgovaraju}i odnos, dobijaju se indeksi, ~ijim tuma~enjem dobijamo pokaza-
telje (indikatore) nutritivnog (zdravstvenog) stanja pojedinca i populacije. Za
procenu se naj~e{}e koriste slede}i indikatori: telesna masa u odnosu na uzrast,
telesna visina u odnosu na uzrast i telesna masa u odnosu na telesnu visinu.
Prati se odstupanje datih indikatora od referentnih vrednosti, koje se izra`avaju
kroz broj standardnih devijacija (SD).
[to se dete vi{e udaljava od normalnih, referentnih vrednosti, rizik od posto-
janja ozbiljnih organskih poreme}aja rastenja se pove}ava. Me|utim, ne smeju
se zanemariti ni bla`i poreme}aji rastenja i razvoja, jer oni ukazuju na mogu}e
prisustvo malnutricije, koja naj~e{}e poga|a de~je populacije sa visokim mor-
talitetom i morbiditetom. Povezanost malnutricije i poreme}aja u rastenju je
podlo`na promenama u zavisnosti od: socio-ekonomskih uslova, uzrasta i pola,
sezonskih varijacija i du`ine pra}enja pojave.
Telesna masa u odnosu na uzrast
Ovaj indikator odra`ava odstupanje telesne mase (TM) deteta u odnosu na re-
ferentnu telesnu masu, koja odgovara odre|enom uzrastu i polu. On ne
omogu}ava diferencijaciju izme|u dva deteta istog uzrasta i te`ine, od kojih
je jedno visoko i mr{avo, a drugo ni`e i normalno uhranjeno. Bez podatka o
telesnoj visini, te{ko je proceniti da li je zastoj u rastenju nastao zbog sma-
njenog prirasta TM (ili gubitka TM), ili neadekvatnog rastenja u visinu. Kako
je promena telesne mase veoma osetljiv indikator promene zdravstvenog sta-
nja deteta, naj~e{}e se koristi u klini~koj praksi za pra}enje stanja uhranjenosti
deteta tokom izvesnog vremenskog perioda. Prednost ovog indikatora je i {to
se merenje lako izvodi, tako da je {iroko zastupljen u pra}enju rastenja i
razvoja, naro~ito odoj~adi i male dece.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
128@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Telesna visina u odnosu na uzrast
Ovaj indikator odra`ava odstupanje telesne visine (TV) deteta u odnosu na
referentnu telesnu visinu, koja odgovara odre|enom uzrastu i polu. Ovaj
indikator ukazuje na zastoj u rastu, ali ne omogu}ava diferencijaciju izme|u
dva deteta koja su istog uzrasta i visine, od kojih je, npr. jedno mr{avo, a
drugo normalno uhranjeno. On u ve}oj meri odra`ava kretanje nutritivnog sta-
tusa u jednom du`em periodu, nego sada{nje stanje uhranjenosti deteta. Nje-
gov zna~aj je u tome {to ukazuje na mogu}u hroni~nu pothranjenost deteta.
Naj~e{}i uzroci zastoja u rastenju su hroni~ne infekcije i neadekvatan unos
hrane (nedostatak oligominerala, nedovoljan unos proteina...). ^esta je po-
vezanost sa lo{im socio-ekonomskim uslovima `ivota. Najve}a prevalencija
zastoja u rastenju je u periodu 24-36 meseci.
Telesna masa u odnosu na telesnu visinu
Ovaj indikator odra`ava relaciju izme|u telesne mase i telesne visine deteta u
odnosu na referentne vrednosti. On odra`ava sada{nje stanje uhranjenosti dete-
ta, ali ne omogu}ava diferencijaciju izme|u dva deteta iste telesne mase i
visine, od kojih je, npr. jedno dete starije, i verovatno zaostalo u rastenju. Nje-
gov zna~aj je u tome {to ukazuje na akutnu pothranjenost, na zaostajanje u
telesnoj masi deteta. Pothranjenost se javlja ili zbog neadekvatnog dobijanja
na te`ini ili usled gubitka telesne mase, naj~e{}e usled prele`ane infekcije ili
nedovoljnog unosa hrane. Najve}a prevalencija pothranjenosti je u uzrastu 12-
24 meseca (najve}a incidencija dijareje, ~esti poreme}aji u ishrani). ^esto se
javlja sezonski, deficit se brzo razvija, ali se pod povoljnim okolnostima brzo
i nadokna|uje.
Ovaj pokazatelj se koristi kada zdravstveni radnici nisu u mogu}nosti da peri-
odi~no prate rastenje i razvoj deteta, i kada dete neredovno (ili samo jednom)
dolazi na kontrolu. Njegovo pra}enje je osetljiv pokazatelj sada{njeg nutri-
tivnog statusa deteta. Na nivou zajednice, ovaj indikator se mo`e koristiti kada
je potrebna brza orijentacija o kratkoro~nim nutritivnim problemima.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
129@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Telesni obimi (obim nadlaktice, glave, grudnog ko{a) imaju svoj klini~ki
zna~aj, ali se ne koriste u rutinskom pra}enju rastenja i razvoja.
Merenje telesne mase
Najbolje je da se telesna masa meri ujutro, posle pra`njenja mokra}ne be{ike
i posle defekacije, bez ode}e ili samo u donjem rublju.
Merenje telesne visineTelesna visina se meri visinometrom u stoje}em polo`aju. Najbolje je da se
visina meri ujutro. Dete je bez obu}e, pete su sastavljene, a stopala radi udob-
nijeg stajanja treba da ~ine ugao od oko 45o; potiljak, ramena, gluteusi i pete
treba da dodiruju vertikalnu povr{inu visinometra. Glava stoji tako da je li-
nija koja spaja ivicu donjeg o~nog kapka i otvora spoljnog u{nog kanala ho-
rizontalna. Detetu se ka`e da ispru`i kolena i istegne vrat {to vi{e mo`e, a
ako treba pomogne mu se pritiskom navi{e na mastoidne nastavke. Visina se
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
130@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Pra}enje i procena telesnog rasta i razvoja obuhvata slede}e postupke:
• ta~no merenje telesne visine (du`ine) i telesne mase;
• registrovanje dobijenih podataka u zdravstveni karton deteta;
• pore|enje dobijenih podataka sa normalnim vrednostima (standardima)
telesne mase i visine dece istog uzrasta i pola;
• identifikaciju dece sa poreme}ajima u rastu i razvoju;
• upu}ivanje dece sa ustanovljenim poreme}ajem u rastenju na dalja ispi-
tivanja.
Savremena verzija vage za merenje TM, koju su konstruisali stru~njaci Unicefa, poznatija
kao UNISKAL, ima slede}e prednosti u odnosu na klasi~nu vagu:
• Mala deca se mogu meriti u maj~inom naru~ju - vaga }e automatski prera~unati njihovu
te`inu. Majka staje na vagu sama, zatim uzima dete, i vaga }e automatski da poka`e raz-
liku, odnosno telesnu masu deteta.
• Vaga radi sa precizno{}u od 0,2 kg za odrasle, odnosno 0,1 kg za decu. Rezultati se o~itava-
ju pomo}u digitalnog mera~a, ~ime se izbegava gre{ka pri tuma~enju rezultata.
• Rok trajanja ugra|enih baterija je najmanje 10 godina.
• Vaga se aktivira pomo}u solarnog prekida~a (prekida~ osetljiv na svetlost), ~ime je izbeg-
nuta mogu}nost o{te}enja prekida~a.
• Pri merenju trudnica, vaga mo`e automatski da prera~una dobijanje na te`ini.
odre|uje sa ta~no{}u od 0,1 cm. U dece do navr{ene dve godine meri se
telesna du`ina, pomo}u “korita” - dete le`i na le|ima, na ravnoj podlozi, sa
stopalima pod uglom od 90o u odnosu na potkolenice.
Karta (grafikon) rasta
Jednostavno i jevtino sredstvo za pra}enje zdravstvenog i nutritivnog statusa
dece je karta rasta.
Karta omogu}ava kako trenutnu procenu, tako i pra}enje krivulje rastenja. U
isto vreme, karta je i odli~no zdravstveno-vaspitno sredstvo, koje motivi{e
majku da prati rastenje svoga deteta.
Karta rasta, koju preporu~uje SZO, data je u obliku grafikona na kome je ucr-
tana telesna masa u odnosu na uzrast, tako da se rastenje mo`e pratiti grafi~ki
u pore|enju sa referentnim vrednostima (grafikon 5.1).
Grafikon 5.1 Karta rasta
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
131@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Karta sadr`i osnovne podatke o detetu. Slede}e informacije se tako|e mogu
nalaziti na karti:
• va`ne intervencije (npr. imunizacija...);• grafi~ki podsetnik kakva akcija treba da se sprovede, i u kom periodu;• podaci o porodici ili neki drugi faktori koji mogu uticati na zdravlje dete-
ta;• doga|aji od zna~aja za zdravlje deteta (dojenje, dopunska ishrana,
bolesti...).
Karta rasta i razvoja je u prvom redu dizajnirana za longitudinalno pra}enje
rastenja i razvoja dece, kako bi se promene u telesnoj masi tokom vremena
mogle pratiti. Jednokratno merenje deteta mo`e pru`iti la`ne informacije o
stanju uhranjenosti deteta ako nemamo dopunske informacije. Zbog toga su
neophodna periodi~na merenja.
Prvo merenje treba izvr{iti na ro|enju deteta. Telesna masa na ro|enju je sama
po sebi od velike va`nosti, ali je tako|e va`na i za pra}enje dinamike budu}eg
rastenja i razvoja deteta. Deca koja imaju malu telesnu masu na ro|enju, ako
to nije rezultat prematuriteta ili patnje ploda u uterusu, naj~e{}e }e i u
budu}em `ivotu biti niskog rasta; krivulja njihovog rasta }e pratiti normalnu
krivu, ali }e se nalaziti ispod nje. Bez informacije o TM na ro|enju, TM
ovakve dece se kasnije mo`e pogre{no interpretirati. Kriva koja po~inje sa upi-
sivanjem telesne mase na ro|enju deteta, preko ta~aka koje su rezultat kasni-
jih merenja, predstavlja izvrstan pokazatelj zdravstvenog i nutritivnog statusa
deteta.
Kriva kod dece koja se normalno razvijaju }e biti paralelna sa referentnom
krivom. Kriva u neke dece mo`e da se nalazi i ispod referentne krive. Iako i
u tom slu~aju postoji mogu}nost da se radi o zdravoj, naprosto sitnijoj deci,
potrebno je potra`iti pomo} stru~njaka.
Karta rasta (telesna masa u odnosu na uzrast) ne uzima u obzir telesnu visinu deteta i to jejedan od njenih nedostataka. Kada se dete prvi put meri mo`e se dobiti la`na slika o telesnojmasi deteta (ako je dete visoko, a mr{avo). Me|utim, naredna merenja }e pokazati da li sedete pravilno razvija i da li dobija na te`ini.
Treba odlu~iti kako ~esto treba meriti decu (u zavisnosti od vakcinacije, kon-
trolnih pregleda...). Idealno je decu meriti jedanput mese~no u prvoj godini
`ivota, svaka dva meseca u drugoj godini, svaka tri meseca od druge do pete
godine `ivota, jer su prve tri godine najkriti~nije u rastenju i razvoju dece.
Pored toga, decu treba meriti svaki put kada do|u u zdravstvenu ustanovu,
pogotovo ako dolaze zbog nekog oboljenja.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
132@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Pore|enje izmerene telesne mase i visine sa normalnim vrednostima
Va`no saznanje za pravilnu interpretaciju rastenja i razvoja je da varijacije u
telesnoj masi mogu biti normalne: deca istog pola, i ta~no istog uzrasta, iako
zdrava i dobro uhranjena, mogu da imaju razli~itu telesnu masu. Ova razlika
mo`e postojati zbog individualnih karakteristika ili genetskih razlika, tako da
nema zna~aja u proceni zdravstvenog stanja deteta.
Poreme}aji rastenja i razvoja
Pothranjenost. Merenje telesne mase je u prvom redu pokazatelj stanja uhra-
njenosti. Niska telesna masa mo`e nastati zbog zastoja u napredovanju ili
gubitka u telesnoj masi. S obzirom na istaknuti zna~aj ishrane svako odoj~e i
dete ~ija telesna masa odstupa od normale zahteva uzimanje detaljnih
anamnesti~kih podataka o na~inu ishrane, odnosno broju, koli~ini i sastavu
obroka, kao i ispitivanje uzroka te pojave.
U nerazvijenim zemljama naj~e{}i uzrok nedovoljnog napredovanja u te`ini i
usporenog rastenja, posebno u odoj~adi i male dece, su: nedovoljna (ili nea-
dekvatna) ishrana uslovljena siroma{tvom, neprosve}enost, zapostavljanje
prirodne ishrane (dojenje), kao i infekcije. Malnutricija odoj~adi koja se hrane
drugim vrstama mleka je ~esto posledica gre{aka uslovljenih nepoznavanjem
osnovnih principa ishrane. Pothranjenost uslovljena nedovoljnim unosom
hrane, nastala zbog gubitka apetita, posledica je razli~itih hroni~nih oboljenja,
posebno bolesti bubrega, infekcija i psiholo{kih poreme}aja kao {to je men-
talna anoreksija. Hroni~ne crevne bolesti dovode do pothranjenosti i zastoja u
rastenju zbog poreme}aja apsorpcije.
Gojaznost. U najve}em broju slu~ajeva gojaznost je konstitucionalne prirode,
ali takva deca obi~no nemaju drugih poreme}aja zdravlja. Te`i oblici
gojaznosti, posebno ako su pra}eni ni`im rastom, poreme}ajima vida i zasto-
jem u psihomotornom razvoju zahtevaju klini~ko ispitivanje.
Nizak rast. Razlikujemo fiziolo{ki i patolo{ki niski rast.
Fiziolo{ki oblik niskog rasta se sre}e u dece koja su ina~e potpuno zdrava, a
niski rast je uslovljen porodi~nim ili genetskim faktorima. Ve}e odstupanje u
telesnoj visini od normale najverovatnije ukazuje na neki od patolo{kih obli-
ka niskog rasta.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
133@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Patolo{ki niski rast nastaje u dece sa razli~itim oblicima hormonalnih, genet-
skih ili hromozomskih poreme}aja.
Prilikom ispitivanja uzroka niskog rasta, neophodno je periodi~no pra}enje
rasta deteta. Ukoliko kriva rasta prati referentnu krivu, ali se nalazi ispod nje,
verovatno je u pitanju genetski uslovljen niski rast. Ukoliko telesna visina
deteta znatno odstupa od visine roditelja (npr. relativno nisko dete veoma
visokih roditelja) onda to zahteva obja{njenje, odnosno ispitivanje uzroka.
Druge pojave koje ukazuju na mogu}nost poreme}aja rastenja su:
• Deca ro|ena sa malom TM i du`inom koja posle dve godine ne dosti`u
telesnu visinu koja je u skladu sa visinom roditelja.
• Pubertetski razvoj bez istovremenog adolescentnog skoka rasta.
Zastoj u rastenju blagog ili umerenog stepena ~esto se nalazi udru`en sa lo{im
op{tim ekonomskim uslovima, hroni~nim ili ponavljanim infekcijama i javlja
se kao posledica neadekvatne ishrane.
Visok rast. Ubrzano rastenje u dece zahteva ispitivanje ako je povezano sa
znacima preranog polnog sazrevanja, drugim poreme}ajima zdravlja ili ta poja-
va nije u skladu sa visinom roditelja.
Prerani pubertet ozna~ava pojavu znakova polnog sazrevanja (porast dojki i/ilipubi~ne kosmatosti) pre 8. godine u devoj~ica i pre 10. godine u de~aka
(porast pubi~ne kosmatosti i spoljnih genitalija sa ili bez porasta veli~ine testi-
sa). Ovi znaci, posebno ako su povezani sa ubrzanim rastenjem, zahtevaju
neodlo`no ispitivanje.
Kasni pubertet. Izostanak znakova polnog sazrevanja posle navr{enih 13 godi-
na kod devoj~ica i 14 godina kod de~aka zahteva obja{njenje, odnosno ispi-
tivanje uzroka ka{njenja puberteta.
Pored navedenih, zna~ajan zdravstveni problem predstavlja visoka u~estalost
deformiteta ko{tano zglobnog sistema koji mogu da ostave trajne posledice.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
134@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Prevencija poreme}aja u rastenju i razvoju
Prevencija poreme}aja rastenja i razvoja koji su uslovljeni egzogenim faktori-
ma izme|u ostalog obuhvata redovno pra}enje rastenja i razvoja, blagovre-
meno otkrivanje uzroka poreme}aja i zdravstveno-vaspitni rad sa
stanovni{tvom na principima pravilne ishrane i pobolj{anju li~nih i op{tih higi-
jenskih prilika.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
135@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
136@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
137@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Ishrana u prvim godinama
`ivotaKvalitet ishrane je prvi i najzna~ajniji faktor spolja{nje sredine koji ispoljava
uticaj na rastenje. Lo{a ishranjenost u prvim godinama `ivota mo`e dovesti,
pored zastoja u napredovanju, i do zastoja u linearnom rastu sa mogu}im tra-
jnim nepovoljnim uticajem na telesnu visinu.
Ishrana u prvoj godini `ivota
Ishranu odoj~eta mo`emo podeliti u dva perioda: period dojenja, u kojem je
maj~ino mleko jedina hrana i period dohranjivanja, kada se detetu pored
maj~inog mleka daju i druge vrste posebno pripremljene nemle~ne hrane. Kas-
nije, dete dobija istu hranu kao i odrasli. Pojedine faze nisu jasno vremenski
odvojene.
Od ro|enja do navr{enih 6 meseci `ivota najbolji na~in ishrane je isklju~ivo
dojenje. Sastav humanog mleka, me|usobni odnos pojedinih sastojaka i njihov
visok kvalitet i biolo{ka svojstva ~ine ga najpogodnijom hranom za odoj~ad.
Pored toga, maj~ino mleko poseduje antibakterijska, antivirusna i antiparazi-
tarna svojstva i na taj na~in {titi zdravlje deteta.
Neuromi{i}ni sistem, digestivni trakt i bubrezi odoj~eta su u prvim mesecima
`ivota u fazi sazrevanja, tako da su im funkcije ograni~enog kapaciteta. U
ovom periodu odoj~e mo`e da guta samo te~nost i te~nu hranu. U prvim
mesecima `ivota crevna sluznica je propustljiva za antigene koji se nalaze u
crevima. Zbog toga rano uvo|enje druge hrane, osim maj~inog mleka, mo`e
da izazove lokalnu i sistemsku senzibilizaciju i alergijsku reakciju organizma.
Maj~ino mleko u prvim mesecima `ivota {titi nezrelu mukozu creva odoj~eta
i omogu}ava njeno pravilno formiranje i sazrevanje. Nezreli bubrezi
novoro|en~eta i odoj~eta u prvim mesecima `ivota ne mogu da prihvate i
izlu~e veliku koli~inu metabolita proteina i minerale koji se nalaze u krav-
ljem mleku.
Dohranjivanje
Dohranjivanje je period ishrane odoj~eta kada se, uz dojenje (ili ishranu zame-
nama za maj~ino mleko), zapo~inje sa uvo|enjem nemle~ne hrane, i koji se
zavr{ava periodom kada dete u potpunosti prelazi na drugu hranu koju jedu i
odrasli ~lanovi porodice.
Dohranjivanje je potrebno pre svega iz nutritivnih razloga (samo mleko vi{e
nije dovoljno da obezbedi sve energetske i nutritivne potrebe), mada se ne
smeju zanemariti ni socio-ekonomski (zaposlenost...) i drugi razlozi.
Ishrana u ovom periodu je pod velikim uticajem kulturnih, etni~kih,
dru{tvenih, ekonomskih, urbanih ili ruralnih faktora.
Uvo|enje dopunske hrane
Vreme uvo|enja dopunske hrane zavisi od:
• fiziolo{kog i neurolo{kog sazrevanja odoj~eta;
• nutritivnih potreba odoj~eta;
• uslova sredine;
• kulturolo{kih navika;
• namirnica koje su na raspolaganju...
Procenu o vremenu uvo|enja dopunske hrane daje stru~no lice na osnovu navedenih
parametara.
Trenutak kada treba uvesti dopunsku hranu odre|en je razvojnom fiziologijom
digestivnog sistema, bubrega i neuromi{i}nog sistema sa jedne, i nutritivnim
potrebama odoj~eta sa druge strane.
Sa dohranjivanjem treba zapo~eti u 6. mesecu `ivota. Tada samo maj~ino
mleko nije vi{e dovoljno, a neurolo{ki razvoj je dostigao takav stepen da dete
mo`e da prihvati, `va}e i guta ~vrstu hranu. Dete u tom periodu dobija prve
zube. Sluznica creva postaje manje propustljiva za nerazlo`ene belan~evine
bakterijskog ili nutritivnog porekla i razvijaju se lokalni imunolo{ki mehaniz-
mi u crevima. Smanjuje se rizik od senzibilizacije na proteine hrane. Raste
sposobnost bubrega da koncentri{u mokra}u i da elimini{u produkte metabo-
lizma i vi{ak unetih minerala.
Prakti~ne preporuke za zapo~injanje nemle~ne ishrane zasnivaju se na pra}enju
linearnog rasta i porasta telesne mase, na aktivnosti dece i stepenu neuro-
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
138@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
mi{i}nog razvoja. Odoj~e je spremno za dohranjivanje kada dr`i glavu
uspravno, stavlja {ake u usta i prihvata ka{ice bez refleksnog izbacivanja.
Nedovoljan prirast te`ine mo`e da bude znak da je dohranjivanje neophodno.
Prakti~ni pristup je da se sa uvo|enjem nove hrane zapo~ne kada odoj~e
dostigne dvostruku te`inu sa ro|enja (oko 7 kg).
Hrana za odoj~ad
Hrana za odoj~ad treba da je:
• visoko-energetska - zbog ubrzanog rasta mala deca imaju potrebu za dodat-
nom energijom;
• lako svarljiva - prva hrana treba da bude ka{asta i laka za varenje. Kasni-
je, sa razvojem digestivnog sistema, uvodi se sve ~vr{}a hrana;
• sve`a i ~ista; • laka za spremanje i jevtina.
Namirnice mo`emo podeliti u ~etiri osnovne grupe:
I `itarice, proizvodi od `itarica;
II vo}e, povr}e;
III meso, riba, jaja;
IV mleko, proizvodi od mleka.
Cerealije (`itarice)
U ovu grupu spadaju: pirina~, p{enica, kukuruz, ra`, je~am i ovas.
U `itaricama je prisutna velika koli~ina ugljenih hidrata koji su dobar
izvor energije. U omota~u se nalaze vlaknaste materije, koje imaju
zna~ajnu ulogu u odr`avanju funkcije gastrointestinalnog trakta. Dobar
su izvor vitamina B-grupe. @itarice sadr`e malu koli~inu masti i mine-
rala. Obi~no se daju sa namirnicama `ivotinjskog porekla, ~ime se
pobolj{ava aminokiselinski sastav (keks sa mlekom, popara sa sirom,
ka~amak sa mlekom). Mogu se kombinovati i sa vo}em.
P{enica, ra` i je~am sadr`e dosta glutena, koji u predisponiranih osoba
izaziva celijakiju. Zbog toga se ove `itarice daju tek posle 6. meseca
`ivota.
Kako na na{em podneblju namirnice iz ove grupe ulaze u sastav ve}ine
obroka, nazivaju se jo{ i osnovnim namirnicama. Kriterijum da se namirni-
ca u nekoj populaciji proglasi za osnovnu je: da sa~injava glavni deo obroka (25-
35% od ukupnog kalorijskog unosa), da se redovno konzumira, da ljudi vole da je
jedu, da je {iroko rasprostranjena i da je jevtina.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
139@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Vo}e, povr}e
Vo}e sadr`i veliku koli~inu vode, ugljenih hidrata, minerala, vitamina i
vlaknastih materija. Ima malo belan~evina i masti (osim ljuskastog vo}a
- oraha, le{nika, badema - koje se ina~e ne daje deci pre tre}e godine
`ivota). Gvo`|a ima u kupini, borovnici, kajsiji, breskvi i malini. Dunja,
jabuka, jagoda i malina sadr`e dosta pektina (vlaknasta materija) koji
deluju povoljno u dece sa prolivom.
Za po~etak dohranjivanja preporu~uje se davanje sezonskog vo}a koje
uspeva na na{em tlu: jabuka, kru{ka, kajsija, {ljiva, breskva. Ovo vo}e
odoj~ad lako podnose. Citrusno vo}e, zbog rizika od alergijskih reakci-
ja, ne treba davati u prvoj godini `ivota.
Povr}e sadr`i veliku koli~inu vode, ugljenih hidrata, vitamina, minerala,
vlaknastih materija. Ima malo belan~evina (ali su one biolo{ki vredne)
i malo masti (osim soje).
LeguminozeU leguminoze spadaju gra{ak, pasulj, so~ivo - ovo su va`ne namirnice
za pravilno rastenje i razvoj.
Ostalo povr}eVitamina C ima u lisnatom (posebno tamno-zelenim listovima) povr}u,
u paradajzu, paprici, krompiru. Karotena ima u zeleno`utom povr}u.
Kalcijuma i gvo`|a ima u spana}u, zelenoj salati, mrkvi, bundevi, ali
se oni odatle slabo apsorbuju. Spana}, repa i keleraba mogu da sadr`e
nitrate, koji u dece mla|e od 3-4 meseca mogu da izazovu methemo-
globinemiju (po{to u tom uzrastu nisu potpuno razvijeni mehanizmi
detoksikacije u jetri).
Hrana `ivotinjskog porekla
U ovu hranu se ubrajaju meso, riba, jaja, mleko i mle~ni proizvodi.
U ishrani male dece, zbog lak{eg varenja, koristi se meso mladih `ivo-
tinja (jagnjetina, piletina, teletina). Meso sadr`i belan~evine visoke
biolo{ke vrednosti. Pored toga, ono je bogat izvor mineralnih materija -
kalijuma, fosfora, hlora, sumpora, kalcijuma, magnezijuma i gvo`|a.
Jaja sadr`e belan~evine visoke biolo{ke vrednosti, sadr`e sve bitne
aminokiseline. @umance sadr`i znatno vi{e masti, gvo`|a, fosfora i
liposolubilnih vitamina od belanceta.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
140@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Ulje i masti daju ukus, i koriste se pri kuvanju druge hrane. Oni su nosioci
liposolubilnih vitamina (A, D, E, K) i bitnih masnih kiselina. Potrebni su za
pravilan razvoj. Tu spadaju ulje, mast, margarin, buter.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
141@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Multi-miks princip
Za pravilan rast i razvoj odoj~ad i mala deca treba da dobijaju obroke sas-
tavljene od razli~itih grupa namirnica, {to se naziva multi-miks princip.
Miks-4: me{anjem ~etiri osnovne vrste hrane dobija se miks-4. Ako postoje
uslovi, to je obrok koji se preporu~uje, jer u potpunosti zadovoljava nutri-
tivne i energetske potrebe odoj~adi i male dece. Obrok se dobija me{anjem
slede}ih namirnica:
osnovne namirnice (`itarice) + tamnozeleno povr}e + narand`asto povr}e +
hrana `ivotinjskog porekla ili leguminoze.
Primer: kukuruz + spana} + {argarepa + piletina (gra{ak)
Miks-3: obrok sastavljen od tri vrste hrane naziva se miks-3. Uklju~uje hranu
iz slede}ih grupa:
osnovne namirnice + leguminoze + tamnozeleno (narand`asto) povr}e ili
osnovne namirnice + hrana `ivotinjskog porekla + tamnozeleno (narand`asto)
povr}e
Primer: pirina~ + teletina + spana}
Miks-2: najevtinije je napraviti sme{u dve vrste hrane. Ovaj obrok se nazi-
va miks-2. Da bi zadovoljio osnovne zdravstvene potrebe, ovaj obrok mora
da sadr`i:
osnovne namirnice + leguminoze ili
osnovne namirnice + hranu `ivotinjskog porekla.
Primer: pirina~ + riba
Druge kombinacije dve vrste hrane (tamno zeleno povr}e i korenasto bilje...)
ne pru`aju dobru osnovu za rast i razvoj.
Veoma je va`no konzumirati hranu iz svake grupe u {to je mogu}e vi{e obroka.
Prakti~ni saveti o ishrani odoj~eta
Roditeljima treba dati odgovaraju}e savete o na~inu ishrane, i o mogu}im reakcijama
odoj~eta:
• Zdravom odoj~etu treba uvek omogu}iti da samo odredi granicu koliko treba da jede.
• Samohranjenje, koje zapo~inje prstima i napreduje do hranjenja pomo}u ka{i~ice treba
podr`ati, jer poma`e u uspostavljanju pravilnih navika u ishrani.
• ^vrstu ili ka{astu hranu treba ponuditi ka{i~icom, po mogu}stvu obojenom i nemetalnom
(plasti~nom).
• Ne treba ograni~avati unos dodatne te~nosti.
• Detetu treba ponuditi vi{e vrsta hrane i dopustiti mu da bira. Kada se zapo~ne davanje
nemle~ne hrane, prvo se daje samo jedna vrsta hrane. Nakon 5-7 dana (najmanje 3-4
dana) daje se slede}a vrsta hrane. Na taj na~in se lako mo`e uo~iti eventualna nepod-
no{ljivost pojedine vrste hrane. Ako se ustanovi nepodno{ljivost, davanje te hrane se
obustavlja. Postepeno uvo|enje hrane doprinosi uspostavljanju dobrih navika u ishrani.
Me{avina vi{e vrsta hrane daje se tek kada se utvrdi podno{ljivost svake od pojedinih
vrsta hrane.
• Najpre se daje mala koli~ina, 1-2 ka{i~ice, i postepeno se pove}ava (za jednu do dve
kafene ka{iike dnevno) zavisno od toga kako je dete prihvata i kako je podnosi dige-
stivni trakt. Hrana se daje u vreme budu}ih glavnih obroka, a nakon zavr{enog podoja.
• Prvo se daje kuvana i pasirana, a zatim izgnje~ena i najzad sitno seckana hrana. Hranu
ne treba razbla`ivati sa vodom, jer tako odoj~e ne mo`e da oseti prirodni ukus hrane.
• U siroma{nim porodicama, usled prezaposlenosti majke, ili iz nekih drugih razloga, mo`e
se desiti da majka ne mo`e da priprema odvojeno hranu za svoju bebu, ve} se ona hrani
zajedno sa ostalim ~lanovima porodice. Tada majku treba savetovati da izvadi iz lonca
hranu koju }e dati bebi pre nego {to doda biber, ljute papri~ice ili neke druge za~ine, i
u ovako pripremljenu hranu doda ulje ili margarin.
• Ukupnu dnevnu koli~inu hrane treba rasporediti u vi{e obroka, malih po koli~ini, i u
kra}im vremenskim intervalima. Krajem prve godine, hranu podeliti u tri glavna obroka
i dve u`ine.
• Sa pojavom prvih zubi}a, treba redovno prati zube ~etkicom.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
142@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Neke studije su dovele u vezu rane navike u ishrani sa kasnijom pojavom
hroni~nih oboljenja, kao {to su hipertenzija, ateroskleroza, gojaznost i nutri-
tivne alergije. Iz tog razloga se ne preporu~uje:
• Dodavanje soli u hranu odoj~eta, pogotovo u porodicama sa istorijom hi-
pertenzije;
• Ograni~avanje unosa masti u dece uzrasta do dve godine (nije dokazana
veza sa kasnijim oboljenjima);
• Davanje te~nosti preko cucle (razvijaju se nepravilne navike, {tetno deluje
na dojenje, rizik od infekcije je ve}i);
• Prekomerna upotreba slatkog vo}a, {e}era i slatki{a. Ovi proizvodi zbog
visokog sadr`aja limunske kiseline spadaju u kariogenu hranu, veoma opa-
snu za neza{ti}ene zube deteta (zubna gle| se formira krajem druge godine
`ivota). Iz istog razloga deci ne treba dozvoliti da na spavanje idu sa bo-
~icom slatkog mleka ili soka.
Ishrana prema uzrastu
Postoje znatne individualne razlike izme|u odoj~adi u pogledu prihvatanja
pojedinih vrsta hrane. Sam redosled davanja hrane nema neku veliku va`nost,
i dobrim delom zavisi od navika u ishrani u odre|enoj populaciji i porodici,
sezone...
Dohranjivanje se mo`e zapo~eti ka{om od pirin~a, vo}a ili povr}a - odluka
zavisi od samog odoj~eta. Naj~e{}e se po~inje sa cerealijama (pirina~), koje
se, u koli~ini od 10 do 15 grama pome{aju sa maj~inim mlekom i daju u
obliku ka{e. Pasirano vo}e (jabuke, breskve) ili povr}e, kao {to je krompir ili
{argarepa (oko 20 g), sa dodatkom male koli~ine ulja (5-8 g), pripremljeno u
vidu ka{e, mo`e da bude slede}a vrsta hrane koja se uvodi u ishranu.
Progresivno se smanjuje koli~ina mleka koju odoj~e pije, ali se i pored
uvo|enja sve ve}e koli~ine nemle~ne hrane, odoj~etu mora obezbediti svakod-
nevno najmanje 500 ml mleka.
Zbog mogu}nosti pojave alergija detetu se ne daju u prvoj godini: sve`
paradajz, jagode, maline, kupine, pomorand`e, limun, grejpfrut, mandarine,
kivi, med, kvasac, orah, badem, le{nik, eurokrem, belance jaja, {koljke, kon-
zervirana riba, druga hrana sa konzervansima.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
143@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Posebnu pa`nju treba posvetiti belan~evinama, gvo`|u i vitaminima A, D i C,
koji su ~esto deficitarni u ishrani mla|e odoj~adi. Deci se dodaje vitamin D
u vidu AD kapi, u dozi od 300 i.j. dnevno. Radi prevencije karijesa, ukoliko
ga nema dovoljno u vodi za pi}e, preporu~uje se davanje fluora u vidu table-
ta (0,25 mg dnevno) deci sa navr{enih {est meseci `ivota.
Ishrana odoj~eta u uzrastu 4-6 meseci
Osnovne preporuke za ishranu u ovom uzrastu su:
• Dojiti na zahtev deteta. Mla|a odoj~ad treba da se doje na zahtev, ponekad
i 10-12 puta u toku 24 sata. U uzrastu od 4 meseca, ve}ina beba je
uspostavila ritam od 5 do 10 podoja u 24 sata.
• Zapo~eti sa dohranjivanjem (unosom ka{a od `itarica, vo}a ili povr}a).
• Kada se odoj~e adaptira na sve ove namirnice, hranu davati u vidu multi-
miksa.
Hrana se daje u obliku ka{e, koja se pravi naj~e{}e od `itarica (u ovom uzra-
stu pirina~ ili kukuruz) ili banane. Ka{a treba da bude gusta i daje se detetu
iz {olje ili zdelice pomo}u ka{i~ice, dva puta dnevno.
Vo}e se daje u vidu ka{e ili sve`e isce|enog soka.
Kada je isprobana podno{ljivost svakog pojedina~nog sastojka, odoj~etu se
mogu dati me{ani obroci.
Ishrana deteta uzrasta 7-12 meseci
Osnova ishrane je i dalje dojenje. U~estalost dojenja se postepeno smanjuje,
od 4 do 5 puta u sedmom mesecu na najmanje dva puta u dvanaestom mese-
cu.
U sedmom i osmom mesecu treba nastaviti sa davanjem pirin~ane ka{e, kuku-
ruznog griza i vo}a i povr}a. U ishranu se uvode mesne supe, `umance (tvrdo
kuvano, izme{ano sa mlekom, postepeno, po ~etvrtinu vi{e svake nedelje) i
mlado meso (jagnjetina, teletina, junetina, piletina). Hrana sada mo`e da se
daje “ribana” ili iseckana na komadi}e. Krajem osmog meseca uvodi se ra`ani
ili p{eni~ni hleb/keks.
U devetom i desetom mesecu se uvodi nova hrana: karfiol, bundeva, so~ivo,
spana}, sir, jogurt, meso bele ribe, ja~a mesna supa. Dete jede samo, sedi za
stolom sa ostalim ~lanovima porodice.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
144@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
U jedanaestom mesecu uvodi se gra{ak, pasulj, kupus, luk i mleveno june}e
meso. Sada se u hranu mo`e dodati malo jodirane soli.
U dvanaestom mesecu dete treba da uzima svu hranu, naravno bez prisilja-
vanja.
Ishrana male dece
Posle prve godine `ivota usporava se brzina linearnog rasta i (jo{ vi{e) brzi-
na porasta telesne mase. Smanjuju se energetske i proteinske potrebe, tako da
veliki broj dece jede relativno manje nego u periodu odoj~eta, zbog ~ega
neobave{teni roditelji nepotrebno brinu. Roditeljima treba objasniti da je to
normalna pojava, vezana za smanjenu brzinu rastenja dece u tom uzrastu.
Zna~ajne su i promene u vrsti hrane koju deca jedu. Starija deca jedu vi{e
~vrste hrane, a manje mleka. Ponekad, deca imaju jako ispoljenu `elju za jed-
nom vrstom hrane, dok drugu odbacuju. Zbog toga im treba ponuditi vi{e vrsta
hrane. Po`eljno je da svakodnevno dobijaju raznovrsnu hranu, koja obuhvata
meso i/ili ribu; povr}e; vo}e; hleb i/ili drugu skrobnu hranu. Dete u ovom
uzrastu mo`e da jede {to i ostali uku}ani, me{ovitu hranu iz sve ~etiri osnovne
grupe namirnica.
Nema opravdanja za rutinsko davanje vitamina i minerala zdravoj deci.
Ako deca du`e vremena dobijaju jednu vrstu hrane, postoji rizik od nutritivnog
deficita. Kada dete ne}e da jede mleko ni meso, mo`e da nastane deficit kalci-
juma, fosfora, vitamina A i gvo`|a. Deca koja ne jedu (ili jedu malo) meso
i povr}e, mogu da imaju deficit cinka i re|e, folata. Mali broj dece jede
prete`no mleko, a odbija ~vrstu hranu. U ove dece mo`e da nastane deficit
gvo`|a, cinka i askorbinske kiseline.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
145@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
146@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Problem Re{enje
• Odbija mleko - davati toplo mleko (hladno mleko u deteta kome ni~u
zubi mo`e da izazove bol);
- dati detetu obojenu slamku da pije kroz nju;
- dati da dete samo sipa mleko iz suda;
- kuvati `itarice sa mlekom (pirina~);
- ponuditi pavlaku, krem, mle~ni dezert;
- ponuditi jogurt, sir.
• Pije mnogo mleka - mleko ponuditi samo posle jela;
- nedavati mleko izme|u obroka, ve} samo sok ili vodu.
• Odbija meso - davati sitno iseckano, pasirano, meko pile}e
ili }ure}e meso;
- dati ribu ili jaja.
• Odbija vo}e i povr}e - dati pire od krompira sa mlekom;
- ponuditi sitno seckano, sve`e ili kuvano vo}e i povr}e;
- sve`e ili kuvano vo}e staviti u `itarice, `ele, sladoled,
puding i tako dati detetu.
• Odbija hleb i `itarice - davati tople (ne vru}e) kuvane `itarice;
- dodavati gro`|e ili sve`e vo}e u `itarice;
- ponuditi dvopek, male komade sa maslacem.
• Jede mnogo slatki{a - ne kupovati slatki{e i ne dr`ati ih u ku}i;
- ponuditi prirodne slatki{e - vo}e;
- nedavati slatki{e kao nagradu za dobro pona{anje.
Tabela 5.1 Problemi u ishrani dece i njihovo re{avanje
Ishrana tokom i posle bolesti
Deci je tokom bolesti neophodna kalori~na hrana, kako bi dete imalo dovoljno
energije za borbu protiv bolesti.
Bolesno dete ~esto ima smanjen apetit, tako da majka mora da se potrudi da
ga “privoli” da jede, davanjem hrane koju dete voli u obliku koji se lako guta,
kao ka{a na primer. Za dete (odoj~e) koje sisa, najbolja hrana za vreme bolesti
je maj~ino mleko. Ukoliko odoj~e ne mo`e da sisa, majka mo`e da izmlaza
mleko u ~istu posudu i da ga daje odoj~etu pomo}u ka{i~ice. U ishrani sta-
rije dece preporu~uje se `uto ili narand`asto povr}e, vo}e, prokuvano zeleno,
lisnato povr}e i mnogo te~nosti. Zbog energetskih potreba hrani dodati malo
ulja. Deci je tokom i posle bolesti potrebno mnogo pa`nje i ljubavi.
Kada se stanje deteta pobolj{a, treba mu dati dodatnu koli~inu hrane, kako bi
se nadoknadio gubitak tokom bolesti.
Stvaranje pravilnih navika u ishrani
Navike i pona{anje dece za vreme jela su bitan aspekt pravilne ishrane.
Pravilne navike se sti~u jo{ u uzrastu odoj~eta. U ovom uzrastu treba pa`ljivo
pratiti signale koje {alje odoj~e. Ovi signali ~esto mogu biti nejasni roditelji-
ma, na primer na~in na koji odoj~e ispoljava glad, {to mo`e dovesti do vezi-
vanja negativnih iskustava odoj~eta za obed. Tako|e, neka druga negativna
iskustva koje je dete imalo prilikom obeda (bol, povra}anje, gu{enje) mogu
rezultirati u odbijanju hrane dugo vremena nakon otklanjanja problema. Tada
se stvara “za~arani krug” - dete zbog negativnih senzacija odbija hranu,
roditelji zbog toga vr{e pritisak na dete, {to dovodi do jo{ ja~eg odbijanja
hrane. Ovaj oblik poreme}aja treba suzbiti prekidanjem ovog lanca, pomo}u
promene pona{anja. Roditeljima treba pomo}i da shvate problem i podu~iti ih
kako da promene pona{anje, ignori{u}i negativno, a nagra|uju}i pozitivno
pona{anje deteta.
U periodu dohranjivanja, deca postepeno ispoljavaju `elju da se sama hrane i
~esto odbijaju pomo} roditelja. Roditelji treba da podsti~u samostalno hra-
njenje dece, jer je to veoma va`an korak u razvoju njihove samostalnosti i
samopouzdanja. Deca vole da se igraju sa hranom, da je razbacuju oko sebe.
Spre~avanje ove igre i poku{aja samohranjenja, ~esto izaziva suprotan efekat
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
147@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
i dovodi do odbijanja hrane. Na decu treba delovati pozitivnim primerom,
kako u pogledu upotrebe pribora za jelo, tako i samim izborom hrane.
Za vreme obroka dete treba da sedi udobno u svojoj stolici, za stolom, zajed-
no sa ostalim ~lanovima porodice. Po`eljno je isklju~iti radio i televiziju i
voditi razgovor o stvarima koje interesuju dete. Dete treba da ima dovoljno
vremena za jelo, ono jede sporije nego odrasli.
Broj obroka je individualno razli~it. Veliki broj dece se rano, ve} krajem prve
godine `ivota, navikne na tri glavna obroka dnevno - doru~ak, ru~ak i ve~eru.
Radi stvaranja dobre navike, obroke treba davati u pribli`no isto vreme svako-
ga dana. Izme|u obroka daje se u`ina, pre i poslepodne (vo}e, sok, keks).
Ako u`ina smanjuje apetit za naredni obrok, treba je izbaciti. Ne preporu~uje
se obilan obrok pred spavanje da bi dete du`e spavalo u toku no}i.
Va`an segment tretmana poreme}aja rasta i razvoja je i rad sa roditeljima.
Uobi~ajeno, rad sa roditeljima podrazumeva njihovu edukaciju o de~jim potre-
bama u ishrani. Me|utim, u mnogim slu~ajevima, zdravstveno-vaspitni rad se
mora produbiti i na psihosocijalnu komponentu problema. ^esti uzroci
poreme}aja u ishrani su: odvajanje deteta od roditelja, poti{tenost (depresija)
roditelja, traume roditelja (zlostavljanje...). U tim slu~ajevima, efikasno le~enje
podrazumeva rad i sa decom i sa roditeljima.
Priprema hrane
Osnovne preporuke za pripremanje i ~uvanje hrane su:
• Birati sve`e i kvalitetne namirnice;
• Za{tititi hranu od insekata, glodara, infektivnih agenasa i otrova;
• Dati odoj~etu sve`e pripremljenu hranu, ~im se prohladi;
• Hranu za dohranjivanje ~uvati ili veoma toplu ili je ostaviti hladnu, pa je
ponovo zagrejati;
• Odr`avati sudove i kuhinju ~istim;
• Redovno prati ruke;
• Koristiti ~istu vodu.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
148@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Biranje namirnica
• Cerealije i leguminoze ne smeju da budu vla`ne ili bu|ave. Treba ih o~isti-
ti od prljav{tine, kamenja, zemlje...
• Vo}e ne sme da bude uvelo, smrvljeno. Dobro ga oprati pre upotrebe.
• Meso i riba treba da imaju ugodan miris. Ne smeju da imaju tamno braon
ili zelenu boju.
Za{tita hrane od insekata, glodara, infektivnih agenasa i otrova
• Hranu ~uvati u ~istim, pokrivenim sudovima, radi za{tite od insekata.
• Mleko, meso, ribu, vo}e, povr}e, buter, margarin ~uvati na hladnom mestu.
• Insekticide, pesticide, dezinfekciona sredstva i druge hemikalije dr`ati dalje
od hrane. Ove posude moraju da budu jasno obele`ene.
Serviranje hrane
Odoj~etu treba dati sve`e pripremljenu hranu, ~im se prohladi. Ova hrana je
bezbedna od infektivnih agenasa. Kako se infektivni agensi u hrani razmno-
`avaju veoma brzo, posebno po toplom vremenu, hrana postaje opasna ako se
dr`i na sobnoj temperaturi du`e od dva sata. Ukoliko nema mogu}nosti da se
hrana ~uva u fri`ideru, za svaki obrok treba spremiti sve`u hranu.
Skuvana hrana za odoj~e se mo`e dr`ati nekoliko sati u fri`ideru. Pre hra-
njenja, mora ponovo dobro da se zagreje, a zatim prohladi, pre nego {to se
da detetu.
Ukoliko majka nema na raspolaganju fri`ider, hranu dr`ati na {to hladnijem
mestu, pokrivenu. Preporu~uje se ~e{}e kuvanje malih koli~ina hrane, koju pre
upotrebe treba dobro zagrejati.
Odr`avanje ~isto}e sudova i kuhinje
• Pre i posle upotrebe posu|e i sto za pripremanje hrane treba dobro oprati.
• Kuhinju treba za{tititi od muva, mrava i drugih insekata. @ivotinje treba
dr`ati dalje od kuhinje.
• \ubre odstranjivati u pokrivenu kantu ili ga spaliti daleko od ku}e.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
149@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Pranje ruku
• Ruke treba redovno prati:
- pre rukovanja sa hranom i sudovima, pre hranjenja deteta i pre jela;
- posle upotrebe toaleta, ~i{}enja deteta ili dodirivanja bolesne osobe.
• Bolesna osoba, ili osoba sa posekotinom, opekotinom ili infekcijom ruku ne
treba da priprema hranu. Ovo ne zna~i da majka ne mo`e da hrani svoje
dete. Neko mo`e da joj pomogne oko pripreme hrane, ili ako majka mora
sama da sprema hranu, treba da dobro opere ruke pre toga i da ih za{titi
rukavicama.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
150@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Literatura:
1. Anderson MA, Onis M, Denjey KG,: An Evaluation of Infant Growth.
World Health Organization, Geneva, 1994.
2. Delgado H, Fajardo L.F, Klein R, et al: Use and interpretation of anthro-
pometric indicators of nutritional status. Billetin of the World Health
Organization, 1986; 64 (6): 929-941.
3. Filipovi} D: Ishrana zdrave odoj~adi. U: Ishrana zdrave i bolesne dece.
Filipovi} D. Ed. 75-91. “Nauka”, Beograd, 1995.
4. Filipovi} D: Ishrana dece od 1 do 10 godina. U: Ishrana zdrave i bolesne
dece. Filipovi} D. 93-100. “Nauka”, Beograd, 1995.
5. Savi}-Abramovi} Lj, Vu~kovi} M. Ishrana dece. U: Primarna zdravstvena
za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 94-9. Institut za zdravstvenu
za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.
6. Maggioni G. Weaning: Current status and practical recommendations.
Annali, 1995; 31 (4) 419-25.
7. World Health Organization/UNICEF. Nutrition Learning Packages. WHO,
Geneva, 1989.
8. World Health Organization. The Growth Chart. WHO, Geneva, 1986.
9. Zdravkovi} D, Bani}evi} M. Rastenje i polno sazrevanje. U: Primarna
zdravstvena za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 94-9. Institut za
zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota
151@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
AAkutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje154
Akutne respiratorne infekcije
Akutne respiratorne infekcije (ARI) su naj~e{}a oboljenja u detinjstvu, one
~ine pribli`no 50% svih oboljenja u dece uzrasta do 5 godina. Akutne respi-
ratorne infekcije su vode}i uzrok smrtnosti dece u zemljama u razvoju - svake
godine u svetu od ARI umire preko 4 miliona dece uzrasta do 5 godina. Visok
mortalitet i morbiditet, uz visoke tro{kove le~enja i veliki gubitak radnih dana
roditelja, ukazuju na izuzetan socio-medicinski zna~aj ovih oboljenja.
Etiologija
Naj~e{}i prouzrokova~i respiratornih infekcija su virusi i bakterije.
[irok spektar virusa mo`e da uzrokuje infekciju disajnih puteva. Ve}inu infek-
cija u gornjim disajnim putevima prouzrokuju rino virusi, korona virusi i neki
tipovi enterovirusa. Respiratorni sincicijalni (RS) virus, parainfluenca virus 1,
2 i 3, adenovirusi i influenca virus A i B su odgovorni za ve}inu infekcija u
donjim disajnim putevima.
Me|u bakterijskim uzro~nicima po svom zna~aju izdvajaju se: Streptococcus
haemolyticus grupe A, Haemophilus influenzae tip b i Streptococcus pneu-
moniae.
Akutne infekcije respiratornog trakta mogu da budu i me{ane, virusne i bak-
terijske.
Epidemiologija
Akutne respiratorne infekcije prenose se ~esticama i kapljicama iska{ljanim iz
respiratornog trakta inficiranih osoba (kaplji~ne infekcije). Tako|e se mogu
preneti i preko ruku ili predmeta kontaminiranih sekretom iz disajnih puteva
inficiranih osoba.
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje155
6.
U preno{enju virusnih respiratornih infekcija zna~ajnu ulogu igraju odrasli
~lanovi porodice, sa relativno blagom upalom gornjih disajnih puteva. Deca
{kolskog uzrasta ~esto prenose virusne respiratorne infekcije na mla|u bra}u
i sestre. Akutne respiratorne infekcije se sti~u i u ustanovama za dnevni
boravak dece (jasle, obdani{ta).
Anatomski, ARI se mogu podeliti na infekcije koje su ograni~ene na gornji,
i infekcije koje obuhvataju donji deo respiratornog trakta (slika 6.1).
Slika 6.1
Akutne infekcije gornjih disajnih puteva
Ve}ina ARI je ograni~ena na gornji deo respiratornog trakta. Ove infekcije
veoma retko dovode do smrtnog ishoda, ali komplikacije koje se mogu javiti
usled nepravilnog i neblagovremenog postupka sa obolelom decom mogu da
dovedu do zna~ajnog invaliditeta (primer gluvo}e usled prele`ane upale sred-
njeg uha ili reumatske groznice, odnosno sr~anih oboljenja, usled prele`anog
streptokoknog faringitisa). Pravilan postupak adekvatnog le~enja u ove dece:
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje156
s
• smanjuje bol i patnju deteta;
• smanjuje incidenciju sekvela;
• uspostavlja odnos poverenja izme|u roditelja i zdravstvenih radnika, poma`e
roditeljima da neguju dete na odgovaraju}i na~in;
• smanjuje nepravilnu upotrebu antibiotika i ostalih lekova.
Prehlada (Nasopharyngitis acuta)
Etiologija
Naj~e{}i uzro~nici prehlade su virusi.
Epidemiologija i patogeneza
Prehlada je naj~e{}e oboljenje ljudskog roda. Oboljenje je zarazno i zimi ima
tendenciju da se javlja u vidu epidemija.
Virusi svojim tropizmom za nazofaringealni epitel dovode do akutnog infla-
matornog odgovora doma}ina, koji je odgovoran za pojavu simptoma.
Period inkubacije je kratak, 1-2 dana.
Klini~ka slika
Klini~ki, prehlada je blago oboljenje. Bolest po~inje sekrecijom iz nosa, koja
je prvo serozna, a kasnije postaje purulentna. Uobi~ajeni su kijavica, glavobo-
lja, malaksalost i osetljivost `drela. U oko jedne tre}ine obolelih javlja se i
ka{alj.
U novoro|en~eta i odoj~eta bolest mo`e da poprimi op{ti karakter. Pored toga,
zapu{en nos ote`ava dojenje i na taj na~in, uz ina~e smanjen apetit, ugro`ava
ishranu.
Naj~e{}e komplikacije su: zapaljenje sinusa, zapaljenje srednjeg uha, epizode
bronhospazma ili astme.
Etiolo{ka dijagnoza nije prakti~na, niti je u nekomplikovanim prehladama
potrebna.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje157
Le~enje
Le~enje se sastoji od prevencije {irenja bolesti i ku}ne nege. Antibiotike ne
treba davati. Ukoliko nagomilana sluz ometa hranjenje, detetu treba pro~istiti
nos (ukapati kap fiziolo{kog rastvora u svaku nozdrvu).
Danas je u svetu razvijena ~itava industrija koja ubira milijarde ameri~kih dolara od leko-va koji se koriste za le~enje prehlade. Ve}ina ovih lekova je ili {tetna, ili nema nikakvihefekata u le~enju prehlade. Davanje simpatikomimetika i parasimpatikolitika se ne pre-poru~uje. Kako histamin ne igra nikakvu ulogu u patogenezi oboljenja, antihistaminici nema-ju efekta u le~enju. Pretpostavlja se da subjektivno smanjenje tegoba posle primene antihis-taminika nastaje usled njihovog sedativnog dejstva ({to se smatra sporednim i {tetnimdejstvom ovog leka).
Akutno zapaljenje srednjeg uha (Otitis media acuta)
Otitis media acuta je infekcija srednjeg uha.
Srednje uho se smatra delom respiratornog trakta. To je {upljina veli~ine zrna gra{ka, ispu-
njena vazduhom, odvojena od spoljne sredine bubnom opnom. Funkcija srednjeg uha je prenos
zvuka u unutra{nje uho. Da bi se ostvarila ova funkcija, vazdu{ni pritisak u srednjem uhu
mora da bude izjedna~en sa spoljnim, atmosferskim pritiskom. To se ostvaruje posredstvom
kostnohrskavi~avog kanala – slu{ne (Eustahijeve) tube, kojom je srednje uho povezano sa
nazofarinksom. Kada se pri `vakanju ili gutanju ~uje “prasak” (“klik”), to je znak da je
mehuri} vazduha pro{ao kroz Eustahijevu tubu, u{ao u srednje uho i da se vazdu{ni pritisak
izjedna~io. Ovaj proces se automatski doga|a oko 1000 puta dnevno.
Etiologija
Naj~e{}i uzro~nici akutne upale srednjeg uha su bakterije (Streptococcus pneu-
moniae i Haemophilus influenzae).
Epidemiologija i patogeneza
Akutno zapaljenje srednjeg uha je naj~e{}a bakterijska infekcija u de~jem
uzrastu. Oboljenje nije zarazno, iako ARI koje mu prethode mogu da budu.
Najve}a u~estalost obolevanja je u prve dve godine `ivota (vrh u uzrastu 6-
13 meseci), najvi{e zahvaljuju}i trima faktorima: (1) imunski sistem je nezreo,
tako da je podlo`nost infekcijama gornjih respiratornih puteva ve}a; (2) rela-
tivno veliko limfno tkivo su`ava promer disajnih puteva i otvor slu{ne tube,
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje158
{to omogu}ava br`i razvoj opstrukcije i (3) slu{na tuba je kratka, {iroka i
prava, {to doprinosi lakom {irenju infekcije iz nazofarinksa ka uhu.
Pored nabrojanih, slede}i faktori su povezani sa pove}anim rizikom od
obolevanja od upale srednjeg uha:
• ishrana zamenama za maj~ino mleko;
• polo`aj pri hranjenju;
• lo{i socio-ekonomski uslovi `ivota;
• prisustvo oboljenja u porodi~noj anamnezi;
• rascep nepca i druge kraniofacijalne malformacije, sindrom Down;
• pojava infekcije u prvim mesecima `ivota;
• pu{enje u prostorijama u kojima borave deca;
• hladno vreme.
Postoje deca sa posebnom predispozicijom za infekciju srednjeg uha – to su
ona deca koja su do svoje tre}e godine imala najmanje tri epizode akutne
upale srednjeg uha.
Primarni uzrok obolevanja je poreme}ena funkcija slu{ne tube. Disfunkcija Eustahijeve tube
uzrokuje neadekvatnu ventilaciju srednjeg uha. Vazdu{ni pritisak u srednjem uhu i atmosfer-
ski pritisak se ne izjedna~avaju, {to rezultira negativnim pritiskom u njemu. Stalni negativni
pritisak izaziva sterilni transudat u srednjem uhu, a istovremeno je blokiran izlazak te~nosti.
Razvija se staza koja pogoduje razvoju superinfekcije. Do kontaminacije dolazi aspiracijom
ili insuflacijom zara`enog nazofaringealnog sadr`aja kada dete pla~e, ili kada mu je zapu{en
nos.
Disfunkcija tube je uzrokovana opstrukcijom ili abnormalno velikim otvorom
tube, usled ~ega lako dolazi do refluksa nazofaringealnog sekreta u srednje
uho. Naj~e{}i razlog opstrukcije je virusna infekcija nazofarinksa.
Klini~ka slika
Obi~no dolazi do {irenja infekcije iz nazofarinksa. Serozni ili gnojni sekret se
nakuplja u srednjem uhu, iza bubne opne, {to dovodi do pojave iznenadnog,
jakog i konstantnog bola u uhu. Bol je ~esto pra}en ose}ajem pritiska ili
blokade uha. U oko polovine obolelih javlja se umereno povi{ena telesna tem-
peratura. Visoka telesna temperatura govori u prilog pridru`ene sistemske
infekcije (pneumonije, meningitisa). Mogu da se jave i digestivni poreme}aji
u vidu smanjenog apetita, dijareje i povra}anja. Nagomilani sekret u srednjem
uhu spre~ava vibracije bubne opne, tako da je sluh oslabljen.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje159
U odoj~eta simptomatologija je atipi~na. Odoj~e iznenada postaje uznemireno,
pla~e, trlja glavu o jastuk, prinosi ruku u{ima, odbija hranu. Pri dojenju, usled
negativnog pritiska u usnoj duplji, refleksno dolazi do jakog bola u uhu, tako
da odoj~e ispu{ta dojku uz vrisak. Mogu da se jave i dijareja, ka{alj i tem-
peratura.
U nele~enim slu~ajevima, nagomilani sekret mo`e da probije bubnu opnu.
Izlaskom sekreta iz uha bolovi popu{taju i smanjuje se temperatura. Nastalo
o{te}enje mo`e samo po sebi da se zatvori. U suprotnom, rupica ostaje otvore-
na, sekrecija se nastavlja, dovode}i postepeno do gubitka funkcije tog uha.
Komplikacije
Upala srednjeg uha, ako se pravilno le~i, nije te{ko oboljenje. U suprotnom,
posledice mogu biti mnogostruke. Infekcija se mo`e pro{iriti na okolne kosti,
uzrokuju}i mastoiditis (pipa se mekan otok iza uha), labirintitis, absces tem-
poralne kosti, i na mo`dane ovojnice, uzrokuju}i meningitis. Nele~ena infek-
cija ~esto dovodi do gubitka sluha, koji je odgovoran za kasni razvoj govora
i pote{ko}e u u~enju.
Dijagnoza
Najbolje je postaviti dijagnozu otoskopskim pregledom.
Normalna bubna opna je mobilna, providna, sivkaste boje. U upali srednjeg uha, bubna opna
je ispup~ena, smanjene pokretljivosti ili nepokretna, zadebljana i/ili crvena. Eritem bubne opne
mo`e da bude rani znak infekcije, me|utim, kako crvenilo mo`e da bude izazvano i pla~em
deteta, ima dijagnosti~ku vrednost samo ako je udru`en sa ostalim klini~kim znacima infek-
cije. Gnojni sekret mo`e da se vidi iza membrane ili mo`e da curi kroz perforiranu bubnu
opnu.
Le~enje
Akutna upala srednjeg uha mo`e spontano da se izle~i u velikog broja dece,
me|utim prisustvo velikog broja komplikacija u nele~ene dece dovelo je do
obavezne primene antibiotika. Lek izbora je Amoxicillin, koji se daje tokom
10 dana.
Simptomska terapija: po potrebi, za sni`avanje telesne temperature, ili radi
smanjenja bola, daje se Paracetamol. Vrlo je va`no odr`avanje prohodnosti
nosnih hodnika.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje160
Dekongestivna sredstva ili njihova kombinacija sa antihistaminicima se nisu
pokazala kao efikasna u spre~avanju komplikacija.
Ukoliko iz inficiranog uha izlazi sekret (gnoj), majku treba savetovati da
svakodnevno ~isti i su{i obolelo uho. Uho treba ~istiti pamu~nom, mekanom,
~istom tkaninom, koja se prethodno namota u vidu {tapi}a. Ne preporu~uju se
plasti~ni ili {tapi}i od ~vrstog materijala. Ovako pripremljen {tapi} stavlja se
u uho, sve dok se potpuno ne natopi sekretom. Ista radnja se ponavlja sve
dok se uho ne osu{i. Uho treba ~istiti najmanje tri puta dnevno, sve dok po-
stoji sekret. Stavljanje ulja u uho, jedan od tradicionalnih na~ina za le~enje
ovog oboljenja, se ne preporu~uje. Obolelo uho treba za{titi od ulaska vode.
Zabranjeni su plivanje i vo`nja avionom.
Prva kontrola se vr{i posle 48-72 sata (mo`e i telefonom) da se vidi da li
bolest reaguje na dati antibiotik. Po zavr{enom uzimanju antibiotika (posle 10
dana), vr{i se slede}a kontrola. Tada oko 50% dece jo{ uvek ima znake infek-
cije, koji }e u 90-95% slu~ajeva nestati posle mesec dana. Zato je najbolja
kontrola posle 4-6 nedelja.
Prevencija
• Dojenje obezbe|uje pasivnu za{titu odoj~eta od infekcije.
• Odoj~e pri hranjenju treba da je pod uglom od 45o u odnosu na podlogu.
• Treba zabraniti pu{enje u prostorijama u kojima boravi dete.
• Boravak u ve}im grupama u obdani{tu je faktor rizika. Zato raspore|iva-
nje dece u manje grupe (7 ili manje) mo`e da doprinese smanjenju
u~estalosti infekcije.
Akutno zapaljenje `drela (Pharyngitis acuta)
Faringitis je infekcija `drela i tonzila.
U periodu odoj~eta zapaljenje `drela se javlja kao samostalno oboljenje, dok
u kasnijem periodu, posle izrastanja nep~anih tonzila, oboljenje zahvata `drelo
i krajnike u isto vreme.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje161
Etiologija
Infekcija je ve}inom uzrokovana virusima. Uzro~nici mogu da budu i bakte-
rije, me|u kojima se po zna~aju i u~estalosti izdvaja Streptococcus haemolyti-
cus grupe A.
Virusni faringitis
Dva do tri dana posle infekcije javljaju se prvi, kataralni simptomi - sekreci-
ja iz nosa (u po~etku bistra, zatim purulentna), kijavica, konjunktivitis. Nazal-
na opstrukcija ote`ava disanje. @drelo je iritirano. Dete je ili afebrilno, ili je
temperatura blago povi{ena (< 38,5oC). Mogu se javiti ka{alj i op{ti simpto-
mi: glavobolja, bolovi u mi{i}ima, malaksalost, uznemirenost, ili digestivni
poreme}aji (gubitak apetita, povra}anje i proliv).
Streptokokni faringitis
Epidemiologija
Infekcija se naj~e{}e javlja zimi i u rano prole}e. Najvi{e obolevaju deca u
uzrastu 4-11 godina. Retko se javlja pre tre}e godine `ivota.
Klini~ka slika
Klini~ki znaci streptokoknog faringitisa se u velikoj meri poklapaju sa znaci-
ma faringitisa druge etiologije, posebno virusne, tako da je klini~ka dijagnoza
te{ka. Me|utim, postoje simptomi i znaci koji su tipi~ni, mada ne i specifi~ni,
za streptokokni faringitis: bolest po~inje naglo povi{enom telesnom tempe-
raturom (> 39oC), prate je jeza, drhtavica i gu{obolja. Mogu da se jave i
glavobolja, povra}anje, meningizam, tortikolis i abdominalni bol.
Pregledom se uo~ava `arko crveno `drelo i tonzile (“plamena gu{a”). Meko
nepce je ote~eno, posuto crvenim ta~kicama (enantem). Tonzile su ote~ene,
hiperemi~ne. Na njima se mogu uo~iti fibrinske naslage, lakunarne ili
pseudomembranozne. Limfni ~vorovi vrata su uve}ani i bolno osetljivi.
Klini~ku dijagnozu upotpunjavaju odsustvo ka{lja, kijavice i konjunktivitisa, i
pozitivni epidemiolo{ki podaci (prisustvo oboljenja u kontaktu, pred{kolski i
{kolski uzrast deteta i sezona infekcije).
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje162
Prisustvo svih navedenih indikatora omogu}ava postavljanje dijagnoze sa sigu-
rno{}u od 80 do 85%. Ako nedostaje samo jedan od navedenih znakova,
odnosno ~inilaca, verovatno}a se smanjuje na 50%.
Dijagnoza
Postavljanje dijagnoze samo na osnovu klini~kih znakova vodi neprihvatljivo
visokom broju pogre{nih dijagnoza. Na streptokokni faringitis treba prvo
posumnjati na osnovu klini~ke slike i epidemiolo{kih podataka, a zatim dija-
gnozu treba podupreti testom (bris `drela ili rapid-antigen test).
Diferencijalna dijagnoza:
Komplikacije
Komplikacije streptokoknog faringitisa mogu biti:
• Bakterijske (otitis media, sinusitis, retrofaringealni apsces, sepsa);
• Toksi~ne (akutni miokarditis);
• Alergijske (reumatska groznica i akutni glomerulonefritis).
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje163
Virusni faringitis Streptokokni faringitis
Uzrast < 3 godine > 3 godine
Po~etak postepen nagao
Gu{obolja - +++
Limfne `lezde bezbolne bolne
Temperatura < 38,5°C > 39°C
Ka{alj ++ -
Sekrecija iz nosa ++ -
Konjunktivitis ++ -
Le~enje
Dete se le~i u ku}nim uslovima.
Virusni faringitis se le~i simptomatski, uz dodatni unos te~nosti (na primer,
topao ~aj zasla|en medom).
Glavni zadaci u le~enju streptokoknog faringitisa su: prevencija reumatske
groznice; spre~avanje bakterijskih komplikacija; spre~avanje {irenja infekcije;
i {to br`i oporavak deteta.
Primena antibiotika je obavezna.
Streptococcus haemolyticus grupe A je veoma osetljiv na penicilin. Daje se Benzatin peni-
cilin G, u jednoj dozi. Zbog lokalnih reakcija i komplikacija koje izaziva, umesto ovog depo
preparata, mo`e se dati kombinacija Benzatin penicilina G i Prokain penicilina, u vidu svakod-
nevnih injekcija tokom 10 dana. Popularna alternativa je oralno davanje Penicilina V (phe-
noxymethylpenicillin), 250 mg, tri puta dnevno, tokom 10 dana, ili Amoxicillina. U slu~aju
alergije na penicilin daje se Eritromicin.
Rana primena antibiotika brzo dovodi do smanjenja simptoma i znakova streptokoknog farin-
gitisa. Pravilo je da deca uzimaju antibiotike 24 sata pre povratka u {kolu ili obdani{te.
Kontrola se vr{i po potrebi i obavezno po zavr{etku terapije. Deci sa perzi-
stentnim simptomima treba promeniti antibiotik.
Beta-hemoliti~ki streptokok je kao normalna flora prisutan u oko 5% dece u
zimskom, i ~ak 15-20% dece u letnjem periodu. Ova deca - klicono{e nisu u
riziku od obolevanja od reumatske groznice, glomerulonefritisa, ili ostalih
komplikacija. Postoji malo dokaza da oni prenose infekciju drugim osobama.
To je benigno stanje, kako za njih, tako i za osobe oko njih, te ih u ve}ini
slu~ajeva ne treba le~iti.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje164
Akutne infekcije donjih disajnih puteva
Mada su neka oboljenja donjih respiratornih puteva retko letalna (npr. bron-
hitis), smrtnost od ARI je gotovo uvek rezultat obolevanja donjih disajnih
puteva i uglavnom se javlja usled razvoja pneumonije.
Veliki broj smrtnih slu~ajeva se javlja u prvim danima bolesti. Klju~ za sma-
njenje mortaliteta od ARI je da se oboleloj deci obezbedi pravovremena do-
stupnost odgovaraju}oj zdravstvenoj ustanovi (ustanovi koja ima obu~ene
kadrove i odgovaraju}u opremu i lekove).
Akutno zapaljenje epiglotisa (Epiglottitis)
Epiglottitis je infekcija epiglotisa, ariepigloti~nih nabora i okolnih mekih tkiva.
Ovo oboljenje se smatra hitnim stanjem u pedijatriji.
Etiologija
Prouzrokova~ oboljenja je u 98% slu~ajeva Haemophilus influenzae tip b.
Epidemiologija i patogeneza
Lokalna inflamacija supraglotisnih struktura uzrokuje zna~ajan edem sluznice
koji dovodi do opstrukcije vazdu{nih puteva, i, ukoliko se na vreme ne pre-
duzmu odgovaraju}e mere, hipoksije i kardiopulmonalnog zastoja.
Naj~e{}e obolevaju deca u uzrastu 2-8 godina.
Klini~ka slika
Bolest po~inje naglo, temperaturom (oko 38oC), ote`anim gutanjem i disa-
njem, promuklo{}u, stridorom, hipersalivacijom, nemirom. Dete je bez glasa
ili govori {apatom. Zauzima karakteristi~an polo`aj (“polo`aj trono{ca”) - ruke
i glava su zaba~eni unazad, vrat je u hiperekstenziji, jezik izba~en, iz
otvorenih usta curi pljuva~ka. Dete odaje utisak te{kog bolesnika. Uprkos
te{kom respiratornom distresu, ka{alj u ve}ini slu~ajeva nije upadljiv ili
nedostaje (va`no u diferencijalnoj dijagnozi od krupa). Nakon nekoliko sati
mo`e do}i do razvoja respiratorne insuficijencije, koja se manifestuje inspira-
tornim stridorom, {irenjem nozdrva u fazi inspirijuma, interkostalnim retrakci-
jama. U te{kim oblicima razvija se {ok (bledilo, cijanoza, nemir, koma, smrt).
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje165
Direktni pregled `drela i epiglotisa je kontraindikovan jer mo`e dovesti do
refleksnog laringospazma, opstrukcije i kardiopulmonalnog zastoja. Kontra-
indikovano je i stavljanje deteta u polo`aj supinacije (le`anje na le|ima ili
fleksija vrata), zamaranje i uznemiravanje deteta na bilo koji na~in.
Komplikacije
[irenje infekcije mo`e uzrokovati meningitis, upalu srednjeg uha, zapaljenje
plu}a... Opstrukcija disajnih puteva vodi do fulminantnog razvoja edema plu}a.
Le~enje
Obezbediti {to hitniji transport u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu, uz prat-
nju lekara. Najva`nije je odr`avanje prohodnosti disajnih puteva. Kad opstruk-
cija ugro`ava `ivot radi se traheostomija.
Akutno zapaljenje epiglotisa se le~i antibioticima koji imaju antihemofilusno
dejstvo (Ceftriaxon, Chloramphenicol).
Kortikosteroidi i racemski epinefrin su kontraindikovani.
Primena vakcine protiv Haemophilus influenzae tip b je u razvijenim zemlja-
ma dovela do petostrukog smanjenja epiglotitisa.
Prognoza
Akutna faza traje 2-3 dana, i ako se adekvatno le~i, prolazi brzo i bez posle-
dica.
Akutno zapaljenje larinksa (Laryngitis)
Infekcija glasnih `ica (larinksa), karakteri{u je ka{alj i promuklost.
Etiologija
Infekciju izazivaju virusi (virus influenzae, rhinovirus, adenovirus). Bakterije
su veoma retki uzro~nici laringitisa (izolovani su bacil difterije, Haemophilus
influenzae i Streptococcus haemolyticus grupe A).
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje166
Epidemiologija
^esto oboljenje, javlja se u svim uzrastima.
Mala deca koja sna`no pla~u ili vi~u tokom igre, tako|e mogu da poka`u sli~ne simptome.
Potpoma`u}i faktori su i konzumiranje hladnih pi}a, pu{enje, pasivno pu{enje i izlo`enost
hemijskim iritansima.
Klini~ka slika
Ispoljavanju simptoma obi~no prethodi infekcija gornjih disajnih puteva. Larin-
gitis se manifestuje bolom u grlu, subfebrilnom temperaturom, suvim, nepro-
duktivnim ka{ljem i lakom promuklo{}u.
Ponekad, naro~ito u odoj~adi i male dece, oboljenje se javlja u te`em obliku,
koji karakteri{u: jaka promuklost, inspiratorni stridor, dispneja, retrakcija
me|urebarnih prostora.
Komplikacije
Opstrukcija respiratornih puteva mo`e biti blaga inspiratorna do ekspiratornog
stridora i respiratornog distresa.
Le~enje
Le~enje je simptomatsko. Antibiotici nisu potrebni. Vazduh u prostoriji u kojoj
boravi dete treba ovla`iti (pu{tanjem tople vode iz bojlera u kupatilu, pomo}u
pare...). Lekovi protiv ka{lja ili antihistaminici nisu od koristi. Sedative ne
treba davati jer deluju depresivno na disanje.
Pu{enje u prostoriji u kojoj borave deca je zabranjeno. Kod starije dece treba
odmarati glasne `ice - govor treba da bude mekan, lagan - izbegavati glasni
govor, viku i {aputanje. U te`im oblicima oboljenja, umesto govora, pre-
poru~uje se komunikacija pismenim putem. Grlo mo`e da se ispira toplim
slanim rastvorom (1/2 kafene ka{ike soli u {olju vode). Unositi topla pi}a, kao
{to su ~aj sa medom i limunom. Potra`iti pomo} lekara kada dete: ote`ano
di{e, ima visoku temperaturu, ote`ano guta, iska{ljava zeleni ili `u}kasti isplju-
vak, ako se promuklost odr`ava preko mesec dana, ako se stanje deteta
pogor{ava.
Retko su potrebne inhalacije racemskim epinefrinom ili inhalacionim kortikosteroidima, kao i
parenteralna primena kortikosteroida (Dexamethason).
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje167
Akutno zapaljenje larinksa i traheje (Laryngotracheitis)
Etiologija
Uzro~nici su virusi.
Epidemiologija
Oboljenje ima epidemijski karakter, sa sezonskim javljanjem u ranu jesen i
zimu. Infekcija se sa gornjih disajnih puteva {iri na region subglotisa.
Obolevaju deca uzrasta od 6 meseci do 4 godine.
Klini~ka slika
Edem sluznice i sekret koji se nagomilavaju u larinksu i gornjem delu trahe-
je dovode do ote`anog inspirijuma, {to se klini~ki manifestuje kao inspiratorni
stridor, pra}en prodornim, grubim ka{ljem, nalik lave`u psa, promuklo{}u i
ote`anim disanjem. Temperatura je umereno povi{ena. Tipi~na su no}na
pogor{anja. Bolest traje tri dana, posle ~ega nastupa zna~ajno pobolj{anje.
Kada se oboljenje pro{iri i zahvati donji deo traheje, bronh i bronhiole javlja
se i ekspiratorni stridor, na koji se ubrzo nadovezuju znaci respiratorne insu-
ficijencije.
Le~enje
Najva`nije je u prvom kontaktu smiriti roditelje. Le~enje zavisi od stepena
te`ine bolesti. Bla`i oblici se le~e u ku}nim uslovima, dok najte`i zahtevaju
hospitalizaciju.
Udisanje vodene pare ili vla`nog vazduha ima svoje prednosti, ali i nedostatke.
Korist je u mobilizaciji sekreta i ubla`avanju ka{lja, ~ime se {titi sluznica i
smanjuje submukozna nadra`ljivost, me|utim, ako ova procedura deluje nepri-
jatno i iritiraju}e na dete, pove}avaju}i respiratorni stres, treba je prekinuti.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje168
Akutno zapaljenje bronhija (Bronchitis)
Etiologija
Naj~e{}i prouzrokova~i su virusi, a u starije dece Mycoplasma pneumoniae.
Epidemiologija
Bronhitis je ~esto oboljenje u de~jem uzrastu.
Klini~ka slika
Klini~ki se ispoljava op{tim simptomima (malaksalost, anoreksija), pra}enim
suvim, napornim ka{ljem, koji posle dva-tri dana postaje produktivan. Ka{alj
je ~e{}i no}u i posle zamora.
Le~enje
Obavlja se u ku}nim uslovima, simptomatski. Prostorija u kojoj boravi dete
treba da bude topla (22oC - 25oC), provetrena. Pu{enje je zabranjeno. Pove}ati
unos te~nosti. Preporu~uje se primena fizikalnih postupaka kojima se vr{i
drena`a disajnih puteva (presaviti dete preko kolena, stiskati i lupkati po
le|ima, uz podsticanje na ka{alj i iska{ljavanje). Antibiotike i lekove protiv
ka{lja ne treba davati.
Akutno zapaljenje perifernih disajnih puteva (Bronchiolitis)
Bronhiolitis je akutno, generalizovano zapaljenje bronhiola.
Etiologija
Naj~e{}i uzro~nici su virusi (u preko 50% slu~ajeva respiratorni sincicijalni
virus).
Epidemiologija i patogeneza
Obolevaju deca do navr{ene druge godine `ivota. Infekcija, usled edema zida
i nakupljanja `ilavog sekreta u lumenu bronhiola dovodi do opstrukcije,
pove}avaju}i vazdu{nu rezistenciju u malim vazdu{nim putevima i za vreme
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje169
udisaja i za vreme izdisaja. Opstrukcija ometa normalnu razmenu gasova, na-
staju hipoksemija i hipokapnija, koji ugro`avaju `ivot deteta. Odoj~ad su
posebno ugro`ena, ~emu doprinose neke njihove anatomske i fiziolo{ke kara-
kteristike. Anatomski, proporcionalno velika glava, savitljiv vrat, veliki kraj-
nici i savitljiva traheja malog promera pove}avaju rizik od opstrukcije. Fizio-
lo{ki, usled pove}anog metabolizma u dece potro{nja kiseonika je dvostruko
ve}a nego u odraslih, {to uzrokuje rani nastanak hipoksije.
Klini~ka slika
Na obilnu seroznu sekreciju iz nosa posle 2-3 dana nadovezuje se povi{ena
telesna temperatura, i paroksizmalni ka{alj. Dete je bledo, malaksalo, uzne-
mireno, di{e ubrzano i ~ujno. Apetit je slab. Usled zamora ishrana je ote`ana.
U te{kom obliku bolesti disanje je jako ote`ano, odvija se uz pove}ani napor
deteta. Uo~avaju se lepr{anje nozdrva, povr{no i ubrzano disanje, upadljivo
uvla~enje mekih tkiva grudnog ko{a i cijanoza.
Komplikacije
Najkriti~niji je period 24-72 sata posle napada ka{lja i dispneje. U 1%
slu~ajeva, mo`e da nastane letalni ishod (prete}i znaci su cijanoza i dehidraci-
ja).
Le~enje
Blagi oblici se le~e u ku}nim uslovima, uz primenu Salbutamola.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje170
Opasni znaci, koji zahtevaju hitno upu}ivanje deteta u bolnicu su:
• ubrzano disanje (50 ili vi{e udisaja u minutu);
• upadljive subkostalne ili interkostalne retrakcije;
• intoksikacija deteta;
• dete mla|e od tri meseca;
• dete sa uro|enom sr~anom manom ili hroni~nim oboljenjem plu}a;
• gestaciona starost manja od 34 nedelje.
Zapaljenje plu}a (Pneumonia)
Pneumonija je zapaljenje plu}nog parenhima koje izazivaju razli~iti mikro-
organizmi (virusi, bakterije, gljivice i paraziti). Postoje razli~ite podele pneu-
monije: prema uzrastu, etiologiji, anatomskoj lokalizaciji. Te{ko}e u identi-
fikaciji uzro~nika, visoka smrtnost i socio-ekonomski zna~aj oboljenja, doveli
su do razvoja posebnog protokola za postupak sa decom obolelom od akutnih
respiratornih infekcija. Protokol, koji je razvila Svetska zdravstvena organi-
zacija, obuhvata decu mla|u od pet godina, ima za cilj da me|u decom
obolelom od ARI izdvoji decu sa pneumonijom, i da ovu decu le~i na odgo-
varaju}i na~in.
Protokol SZO
Protokol podrazumeva postupak sa obolelim detetom po odre|enom redosle-
du. Tri osnovna koraka su:
1. Identifikacija rizi~ne dece;
2. Me|u tom decom, identifikacija pneumonije (ili neke druge te{ke bakteri-
jske infekcije);
3. Odgovaraju}e le~enje.
Identifikacija rizi~ne dece
Kao “ulazni kriterijum” za identifikaciju dece koja mogu imati pneumoniju
koriste se dva klini~ka znaka: ka{alj i ote`ano disanje.
Pronala`enje dece sa pneumonijom
Slede}i korak je me|u decom koja ispunjavaju “ulazni kriterijum”, odnosno
ka{lju i/ili ote`ano di{u, pronala`enje onih sa pneumonijom ili drugom te{kom
bakterijskom infekcijom.
Uporednom analizom razli~itih dijagnosti~kih procedura u dece obolele od
pneumonije - radiografije plu}a, auskultacije i klini~kih znakova, ustanovljeno
je da su ubrzano disanje i uvla~enje grudnog ko{a najzna~ajniji i najpouzdaniji
klini~ki kriterijumi za postavljanje dijagnoze pneumonije u odoj~adi i male
dece.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje171
Ubrzano disanje
Frekvencija disanja u novoro|en~eta se normalno kre}e od 30 do 50 u mi-
nutu. Sa staro{}u, broj respiracija se smanjuje. Ubrzano disanje se javlja kao
fiziolo{ki odgovor organizma na pojavu hipoksemije i “kruta (manje rasteglji-
va) plu}a”, koje nastaju u toku zapaljenja plu}a.
Kako se u upla{ene i uznemirene dece disanje ubrzava, veoma je va`no da
dete pri pregledu bude potpuno mirno. Usled promenljivosti frekvencije di-
sanja u odoj~adi, posebno odoj~adi mla|e od dva meseca, nalaz pove}ane
frekvencije disanja uvek treba da se proveri jo{ jednim brojanjem. Najbolje je
respiratornu frekvenciju odre|ivati na spavanju.
Kod te{kog oblika pneumonije, kada do|e do zamora i iscrpljenosti respira-
tornih mi{i}a, frekvencija disanja mo`e da opadne. Pogre{no tuma~enje da je
do{lo do pobolj{anja mo`e da bude kobno po dete - potrebno je hitno
prevo|enje deteta u bolnicu i primena intenzivne terapije.
Uvla~enje grudnog ko{a
Termin “uvla~enje grudnog ko{a” obuhvata uvla~enje donjih delova grudnog
ko{a (rebara i donjeg dela sternuma) prilikom inspirijuma.
Tokom normalnog disanja, prilikom udisaja grudni ko{ i abdomen se {ire.
Disanje se odvija uz minimalno naprezanje disajnih mi{i}a. Inflamacijske
promene u plu}ima smanjuju njihovu elasti~nost. Ventilacija je mogu}a jedi-
no uz pove}ani napor disajnih mi{i}a, pre svega dijafragme, i stvaranje ve}eg
negativnog pritiska u pleuralnim prostorima. Promenjena mehanika disanja
klini~ki se ispoljava uvla~enjem donjih delova grudnog ko{a. Uvla~enje
grudnog ko{a ima svoj zna~aj samo ako je stalno prisutno i lako uo~ljivo.
Ukoliko se uo~ava samo pri hranjenju deteta ili kada je dete uznemireno ili
pla~e, ne predstavlja znak pneumonije.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje172
Smatra se da dete ima pneumoniju ako je broj udisaja u minutu:
· 60 ili vi{e (za decu uzrasta do dva meseca);
· 50 ili vi{e (za decu uzrasta izme|u 2 i 12 meseci) i
· 40 ili vi{e (za decu uzrasta izme|u 12 meseci i 5 godina).
Prisustvo ovog znaka ukazuje na te`ak oblik pneumonije. Ova deca su toliko
iscrpljena da u njih ne mora da postoji ubrzano disanje.
Tuma~enje ovog klini~kog znaka je posebno ote`ano u novoro|en~adi. U tom
uzrastu blago uvla~enje grudnog ko{a je normalno, jer je njihov grudni ko{
mekan. U ovom uzrastu postojano, duboko uvla~enje grudnog ko{a koje se
lako uo~ava predstavlja znak pneumonije.
Uvla~enje grudnog ko{a ispoljava se i u dece koja imaju opstrukciju u pro-
toku vazduha u disajnim putevima. Za razliku od dece sa pneumonijom, tada
je disanje ~ujno, bilo tokom inspirijuma (stridor) ili tokom ekspirijuma (vi-
zing).
Napomena: Pod terminom “uvla~enje grudnog ko{a” ne podrazumeva se
me|urebarno ili supraklavikularno uvla~enje mekih tkiva grudnog ko{a.
Prate}i klini~ki znaci i simptomi
Povi{ena telesna temperatura se skoro uvek javlja kod bakterijske pneumoni-
je, ali zbog svoje nespecifi~nosti (javlja se kod velikog broja drugih infekci-
ja) nije dobar prediktor pneumonije. Pored toga, u pothranjene dece i dece
koja su dobijala antipiretike ovaj znak mo`e da izostane. Sa druge strane,
odoj~ad mogu da reaguju na infekciju i sni`avanjem telesne temperature.
Osip. Razli~ite forme ospe se javljaju kao znak infekcije (npr. osipne
groznice), ili alergijske reakcije. Naro~ito je opasna hemoragi~na ospa, koja je
znak te{kog oboljenja.
Alarmantni klini~ki znaci i simptomi koji kada se jave ukazuju na prisustvo
te{ke bakterijske infekcije su:
• Konvulzije. Konvulzije su iznenadno besvesno stanje pra}eno pojavom
nekontrolisanih, gr~evitih trzaja. Naj~e{}i uzroci su povi{ena telesna tempe-
ratura, meningitis, hipoksija, epilepsija, sepsa, pneumonija.
• Neuobi~ajena pospanost ili te{ko bu|enje. Dijagnostikuje se kada su deca
pospana i u vreme kada su uobi~ajeno budna i `ivahna. Bolesno dete ~esto
ne gleda u majku ili zdravstvenog radnika tokom pregleda i razgovora.
Umesto reakcije, dete “gleda u prazno” i potpuno je nezainteresovano za
okolinu. Dete koje se ina~e normalno budi kada ~uje maj~in glas, ili kada
se pljesne rukama pored njegove glave, u slu~aju bolesti ne reaguje na ove
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje173
nadra`aje. Ovaj klini~ki znak ukazuje da je infekcija zahvatila centralni
nervni sistem.
• Stridor u mirnog deteta. Stridor je hrapav, grub zvuk, ~ujan tokom inspi-
rijuma. Mo`e se ~uti kada se uho pribli`i ustima deteta. Dete pri pregledu
mora da bude mirno. Javlja se usled otoka larinksa, traheje ili epiglotisa,
koji ometaju ulazak vazduha u plu}a. Mo`e da bude znak prete}e opstruk-
cije vazdu{nih puteva.
U odoj~adi mla|e od dva meseca infekcija je redak uzrok stridora - ~e{}e je prisustvo stra-
nog tela ili kongenitalne anomalije.
• Slabije sisanje ili slabije uzimanje obroka. Kada odoj~ad mla|a od dva
meseca uzimaju manje od polovine od uobi~ajenog obroka, i kada je taj
znak sigurno u vezi sa sada{njom bole{}u, radi se o simptomu veoma te{kog
oboljenja.
• Vizing. Vizing je muzikalan ton koji se ~uje pri ekspirijumu. Prate ga
produ`en i ote`an ekspirijum. Mo`e da se ~uje kada se uho nasloni na usta
deteta. Nastaje usled su`avanja disajnih puteva u plu}ima.
Retko se javlja u odoj~adi mla|e od dva meseca, i tada ukazuje na hipoksiju.
• Dete ne mo`e da pije. Dete nije u stanju da unosi te~nost usled prisustva
infekcije (pneumonije, sepse, meningitisa, retrofaringealnog apscesa, bronhi-
olitisa, epiglotitisa).
• Stenjanje. To je kratak, isprekidani zvuk koji se javlja na po~etku ekspiraci-
je. Mo`e se javiti kao klini~ki znak te{kog oblika pneumonije u dece uzras-
ta do dva meseca.
• Cijanoza. Cijanoza je plavi~asta, purpurna ili siva prebojenost ko`e ili slu-
zoko`e, uzrokovana hipoksijom. Utvr|ivanje cijanoze zahteva dobro osvet-
ljenje. Cijanoza jezika je znak centralne cijanoze (ne mora biti prisutna kod
te{kog oblika anemije). Periferna cijanoza je znak {oka.
• Distenzija abdomena. Distenzija abdomena ili napet trbuh je znak te{kog
oboljenja u odoj~adi uzrasta do dva meseca.
Izrazito pothranjena deca su u pove}anom riziku od razvoja te{kog oblika pneumonije iod umiranja. Tako|e, u ove dece klini~ki znaci i simptomi se ~esto ispoljavaju u svomatipi~nom obliku. Ukoliko je dete izrazito pothranjeno, to je uvek znak te{kog oboljenja.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje174
Uzroci nastanka pomenutih znakova i simptoma su mnogobrojni. Osnovni
zadatak zdravstvenog radnika u primarnoj zdravstvenoj za{titi nije da utvrdi
mogu}e razloge, ve} da ih prepozna i da adekvatno zbrine dete.
Prilikom pregleda treba se dr`ati slede}eg principa: prvo se odre|uje frekven-
cija disanja i prisustvo uvla~enja grudnog ko{a (dete pri ovim pregledima
mora biti mirno), zatim se oslu{ne da li dete ima vizing, stridor, stenjanje ili
apneju. Posle toga zdravstveni radnik mo`e da dodiruje dete, da meri telesnu
temperaturu i da proveri ostale klini~ke znake bolesti.
Kriterijumi za procenu te`ine bolesti kod deteta koje ka{lje i/ili ote`ano di{e
dati su na tabeli 6.1.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje175
Anamneza Pregled
Pitati: Proveriti da li postoji:
• Koji je uzrast deteta?
• Da li dete ka{lje i koliko dugo?
• Da li dete ima povi{enu temperaturu
i koliko dugo?
• Da li je dete imalo mi{i}ne trzajeve
(konvulzije)?
• Da li je dete prestajalo da di{e i/ili
plavilo?
• Da li je dete ~ujno disalo?
Odoj~e mla|e od dva meseca:• Da li slabije sisa ili slabije uzima
obroke (manje od polovine
uobi~ajenog obroka)?
Dete od dva meseca do pet godina:• Da li mo`e da unosi te~nost
(sisa/pije)?
• Ubrzano disanje
• Uvla~enje grudnog ko{a
• ^ujno udisanje (stridor)
• ^ujno izdisanje (vizing)
• Lepr{anje nozdrva
• Apneja ili zacenjivanje
• Cijanoza
• Neuobi~ajena pospanost ili te{ko bu|enje
• Pothranjenost
• Dehidracija
• Ospa
• Povi{ena telesna temperatura
Odoj~e mla|e od dva meseca:• Respiratorno stenjanje
• Distenzija abdomena
Tabela 6.1 Procena te`ine bolesti
Klasifikacija pneumonija
Ispoljavanje klini~kih znakova i simptoma u velikoj meri zavisi od uzrasta,
zbog ~ega je pri klasifikaciji oboljenja napravljena osnovna podela na odoj~ad
uzrasta do dva meseca i decu uzrasta od dva meseca do 5 godina.
Pneumonija u odoj~adi mla|e od 2 meseca
U ovoj uzrasnoj grupi ispoljavanje pneumonije je sli~no sa ispoljavanjem
nekih drugih te{kih bakterijskih infekcija (sepsa, meningitis). Zajedni~ko
obele`je te{kih bakterijskih infekcija i pneumonije je brza progresija koja
mo`e da dovede do smrtnog ishoda.
Vrlo te{ko oboljenje (infekcija)
Klini~ki znaci: odbijanje hrane, konvulzije, neobi~na pospanost ili te{ko
bu|enje, stridor u mirnog deteta, vizing, epizode apneje, cijanoza, povi{ena ili
sni`ena telesna temperatura, distenzija abdomena.
Te{ka pneumonija
Najva`niji klini~ki znaci: ubrzano disanje (60 udisaja u minutu ili vi{e), izra-
zito uvla~enje grudnog ko{a, ka{alj, respiratorno stenjanje, povi{ena ili sni`ena
telesna temperatura.
Postupak: hitno uputiti odoj~e u bolnicu (uz odgovaraju}i transport).
Prehlada
Najva`niji klini~ki znaci: ka{alj, sekrecija iz nosa, nazalna opstrukcija. Nema
ubrzanog disanja i/ili izrazitog uvla~enja grudnog ko{a.
Postupak: ambulantno le~enje. Uputiti majku kako da neguje odoj~e. Antibi-otike ne treba davati.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje176
Pneumonija u dece uzrasta od 2 meseca do 5 godina
Vrlo te{ko oboljenje (infekcija)
Najva`niji klini~ki znaci: ne mo`e da pije/sisa, konvulzije, neuobi~ajena
pospanost ili te{ko bu|enje, stridor u mirnog deteta, izrazita pothranjenost,
povi{ena telesna temperatura.
Te{ka pneumonija
Najva`niji klini~ki znaci: uvla~enje grudnog ko{a, ubrzano disanje, ka{alj, res-
piratorno stenjanje, cijanoza, povi{ena telesna temperatura.
Postupak: hitno uputiti dete u bolnicu (uz odgovaraju}i transport).
Pneumonija
Najva`niji klini~ki znaci: ubrzano disanje (odoj~e 2-12 meseci 50 respiraci-
ja/minut ili vi{e, dete od 12 meseci do 5 godina 40 respiracija/minut ili vi{e),
ka{alj, povi{ena telesna temperatura. Nema uvla~enja grudnog ko{a. Ako po-
stoji izrazita pothranjenost, klasifikovati kao te{ka pneumonija.
Postupak: nakon pregleda lekara i ordiniranja odgovaraju}e terapije (kojaobavezno uklju~uje i antibiotike), dete se le~i u ku}nim uslovima. Detaljnouputiti majku kako da neguje bolesno dete kod ku}e.
Prehlada
Najva`niji klini~ki znaci: ka{alj, sekrecija iz nosa, nazalna opstrukcija. Nema
ubrzanog disanja i/ili uvla~enja grudnog ko{a.
Postupak: ambulantno le~enje. Uputiti majku kako da neguje odoj~e. Antibi-otike ne treba davati.
Perzistentna pneumonija
Najva`niji klini~ki znaci: dugotrajni ka{alj, dugotrajna povi{ena telesna tem-
peratura (bez jasnog uzroka), ubrzano disanje, izostanak pobolj{anja i pored
le~enja pneumonije adekvatnim dozama odgovaraju}ih antibiotika tokom
10-14 dana.
Postupak: uputiti dete u bolnicu radi dodatnog ispitivanja.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje177
Osnovni principi le~enja ARI
Le~enje uklju~uje:
• davanje antibiotika;
• sni`avanje povi{ene telesne temperature;
• davanje bronhodilatatora;
• pru`anje saveta majci.
Primena antibiotika
Profilakti~ka upotreba antibiotika u dece sa virusnim infekcijama respiratornog
trakta (nasopharyngitis, laryngitis, bronchitis) do`ivela je neuspeh. ^ak su neke
studije dokazale i pove}anu u~estalost bakterijskih infekcija nakon ovakve pro-
filakse, usled o{te}enja i poreme}aja normalne bakterijske flore, koja pred-
stavlja najbolju za{titu od razvoja bakterijske infekcije.
Sa druge strane, usled te{ko}a u etiolo{koj dijagnozi pneumonija, ustanovljen
je i prihva}en {irom sveta empirijski pristup primene antibiotske terapije u
le~enju zapaljenja plu}a. Klini~ko iskustvo i istra`ivanja sprovedena u zemlja-
ma u razvoju pokazala su da rano le~enje antibioticima dovodi do opadanja
umiranja dece zbog pneumonija.
U inicijalnoj terapiji pneumonije koristi se jedan od slede}ih antibiotika:
• Amoxycillin (15 mg/kg na 8 sati p.o.)
• Bezylpenicillin + Procaine penicillin (50.000 i.j./kg dnevno i.m.)
• Erythromicin (12 mg/kg na 6 sati p.o.).
U terapiji te{ke pneumonije ili te{kih bakterijskih infekcija, pre upu}ivanja u
bolnicu, preporu~uje se davanje prve doze jednog od slede}ih antibiotika:
Ampicillin + Gentamicin, Benzylpenicillin + Gentamicin, Ceftriaxone + Ampi-
cillin, Ceftriaxone, Cefotaxime, Ampicillin + Chloramphenicol.
Pri sumnji na stafilokoknu bolest dodati i Cloxacillin.
Kada je odgovaraju}i transport i prijem deteta u najbli`u bolnicu mogu} za
manje od 30 do 60 minuta (prema proceni lekara) uputiti dete bez primene
prve doze antibiotika.
Po prijemu u bolnicu, posle uzimanja materijala za bakteriolo{ku obradu, primeni}e se anti-
biotici.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje178
Ukoliko se dete upu}uje na ku}no le~enje, zdravstveni radnik treba da demon-
strira majci kako da daje antibiotik. Pa`ljivo objasniti majci dozu, u~estalost
i na~in davanja antibiotika. Proveriti kako majka daje antibiotik na neki od
slede}ih na~ina:
• Zamoliti majku da ponovi instrukcije za davanje antibiotika.
• Zamoliti majku da demonstrira na koji na~in daje antibiotik detetu.
• Ukazati majci na eventualne probleme koji se mogu javiti prilikom dava-
nja antibiotika i uputiti je kako da reaguje (npr. ako dete ispljune ili povrati
antibiotik u roku od pola sata nakon davanja, dozu treba ponoviti; ukoliko
se javi ospa ili neki drugi znak nepodno{enja leka, prestati sa davanjem leka
i dovesti dete na kontrolni pregled).
Kod deteta koje dobija antibiotik, neophodan je ponovni pregled kroz 24-48
~asova:
• ako je temperatura ni`a, disanje sporije, a op{te stanje deteta bolje, nastaviti
sa primenom istog antibiotika jo{ pet do sedam dana;
• ukoliko dete pokazuje iste simptome i znake kao u prethodnom pregledu, a
op{te stanje nije pogor{ano - promeniti antibiotik. Ponoviti pregled za 24-
48 ~asova. Ukoliko se op{te stanje pogor{ava a simptomi i znaci pneu-
monije odr`avaju, uputiti dete u bolnicu;
• ukoliko su ispoljeni znaci vrlo te{kog oboljenja ili te{kog oblika pneu-
monije, HITNO uputiti dete u bolnicu.
Sni`avanje povi{ene telesne temperature
Povi{ena telesna temperatura je uobi~ajena u dece sa ARI. Postupak za
sni`avanje povi{ene telesne temperature zavisi od njene visine:
• Ukoliko je telesna temperatura 38,5oC ili vi{e (mereno aksilarno):
Visoka temperatura pove}ava potro{nju kiseonika, ometa ishranu i mo`e biti
uzrok konvulzija. Najefikasniji lek za sni`avanje povi{ene telesne tempera-
ture je Paracetamol. On ima prednost nad aspirinom zbog manje ispoljenih
sporednih efekata a njegova primena, nasuprot aspirinu, nije pra}ena even-
tualnim razvojem syndroma Reye. Paracetamol treba davati u dozi od 10
do 15 mg/kg oralno, svakih 6 ~asova. Zbog mogu}ih {tetnih dejstava
Novalgetol je izba~en iz upotrebe.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje179
• Ukoliko je telesna temperatura 37,5oC - 38,5oC:Umereno pove}anje telesne temperature podsti~e odbrambene mehanizme
protiv infekcije. Nije potrebno davati lek za sni`avanje telesne temperature.
Umesto toga, treba savetovati majku da daje detetu vi{e te~nosti, da lako
obla~i dete, i da neguje dete u toploj (22-25oC), dobro provetrenoj pros-
toriji. Frikcije mlakom ili hladnom vodom nisu preporu~ljive jer pove}avaju
potro{nju kiseonika i produkciju ugljen dioksida, {to mo`e da doprinese
razvoju respiratorne insuficijencije u dece sa te{kim oblikom pneumonije.
Uz to, frikcije hladnom vodom su neprijatne za dete.
Primena bronhodilatatora
U dece sa ispoljenim vizingom dati rastvor Salbutamola (0,1-0,15 mg/kg u 3
ml fiziolo{kog rastvora soli) preko raspr{iva~a. Proceniti efekat leka posle 15
minuta:
• Pobolj{anje (koje se odr`ava tokom 30 minuta) - dati Salbutamol svakih 6
sati, ne du`e od 6 dana neprekidno.
• Nema pobolj{anja - ponoviti udisanje leka za 20 minuta. Ako se i posle
ponovljenog udisanja leka znaci bronhoopstrukcije odr`avaju, dete uputiti u
bolnicu.
Primena kiseonika
Indikacije:
• centralna cijanoza;
• uznemirenost deteta;
• izrazito uvla~enje grudnog ko{a;
• respiratorno stenjanje (odoj~e mla|e od dva meseca);
• frekvencija disanja iznad 70/minut (dete od dva meseca do 5 godina);
• dete ne mo`e da pije.
Dati detetu ovla`en kiseonik preko nazalne kanile (protok 1-2 L/minut) ili
maske (protok 6-8 L/minut).
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje180
Ukoliko i pored primene terapije povi{ena temperatura traje du`e od
pet dana, uputiti dete u bolnicu.
Povi{ena telesna temperatura je znak te{kog oboljenja u odoj~adi
uzrasta do dva meseca.
Primena medikamenata za ubla`avanje ka{lja
Sirupe za ka{alj koji sadr`e atropin, kodein, fenergan ili visoke doze drugih
antihistaminika ne treba davati. Oni mogu da deluju sedativno na dete i tako
ometaju hranjenje i suprimiraju refleks ka{ljanja, i na taj na~in poremete nor-
malne mehanizme uklanjanja sekreta iz disajnih puteva.
Ku}na nega dece sa akutnom respiratornom infekcijom
Kvalitetna ku}na nega je sastavni deo postupka sa detetom obolelim od ARI
(nekomplikovanog oblika pneumonije, bronhitisa, prehlade... i drugih ARI koji
se le~e u ku}nim uslovima). Osnovni principi ku}ne nege su:
• Hraniti dete tokom bolesti.
• Pove}ati unos te~nosti.
• Najva`nije - obratiti pa`nju na mogu}e znake pneumonije ili pogor{anja
bolesti.
Ishrana
Hraniti dete tokom bolesti. Gubitak apetita je ~esta pojava u toku ARI,
pa je unos hrane ote`an. Me|utim, ~estim malim obrocima mogu}e je
obezbediti unos potrebnog broja kalorija i spre~iti gubitak telesne mase.
Boljem uzimanju obroka doprinosi i sni`avanje jako povi{ene telesne tem-
perature. Ukoliko je odoj~e mla|e od 6 meseci i hrani se isklju~ivo
maj~inim mlekom, savetovati majku da podoji budu ~e{}i.
Preporu~uje se isti re`im ishrane kao i u dece obolele od dijareje.
Pove}ati unos hrane nakon prele`ane bolesti. Ukoliko je posle prele`ane
respiratorne infekcije do{lo do gubitka telesne mase, treba svakodnevno
dodati po jedan obrok tokom nedelju dana ili du`e da bi se dostigla
telesna masa pre bolesti. Ova mera }e doprineti br`em oporavku deteta i
spre~iti pojavu pothranjenosti.
Pro~istiti nos. Ote`ano disanje na nos, tako|e, ote`ava ishranu deteta.
Ukoliko je nos manje prohodan staviti kapi fiziolo{kog rastvora soli u
nosne hodnike ili {tapi}em ovla`enim fiziolo{kim rastvorom razmek{ati
mukoznu sekreciju.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje181
Ukoliko dete odbija da jede, i ukoliko kontinuirano gubi na te`ini,
uputiti ga na kontrolni pregled.
Unos te~nosti
Dati detetu dodatne koli~ine te~nosti. Deca sa akutnom respiratornom
infekcijom gube vi{e te~nosti nego {to je uobi~ajeno, posebno kada imaju
i povi{enu temperaturu. ^estim napajanjem deteta (voda, sok ili mleko)
spre~ava se dehidracija.
Majci treba pomo}i da napravi plan nege deteta i da prevazi|e sve eventu-
alne te{ko}e. Uvek kada je to izvodljivo, dati majci pismena uputstva o ku}noj
nezi.
Uputstva za le~enje uvek treba dati tako da majka zna {ta i kako treba da
uradi.
Prevencija ARI
Dojenje. Maj~ino mleko doprinosi za{titi od infekcije. Odoj~ad koja se
hrane na bo~icu u proseku se dva puta ~e{}e razbolevaju od upale plu}a
ili bronhiolitisa od odoj~adi koja sisaju.
Ishrana. Pravilna ishrana i spre~avanje pothranjenosti dece doprinosi
opadanju mortaliteta od ARI.
Imunizacija. Imunizacija protiv tuberkuloze, morbila i pertusisa u
zna~ajnoj meri smanjuje nastajanje ovih te{kih infekcija i razvoj njihovih
komplikacija, posebno u odoj~adi i male dece.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje182
Najva`nije - obratiti pa`nju na mogu}e znake pneumonije ili
pogor{anja bolesti.
Podu~iti majku da posmatra dete i hitno ga odvede u bolnicu ako primeti
da:
• disanje postaje ote`ano;
• disanje se ubrzava;
• dete ne mo`e da pije/sisa;
• stanje deteta se pogor{ava.
Pranje ruku i predmeta. Redovnim pranjem ruku i predmeta iz okoline
deteta prekida se lanac infekcije.
Faktori sredine. Izlaganje dece duvanskom dimu (“pasivno pu{enje”) je
zna~ajan ~inilac u razvoju ARI, tako da zabrana pu{enja u prostorijama
u kojima borave deca smanjuje u~estalost ARI. Na druge faktore sredine
(npr. pro{irenje `ivotnog prostora, smanjenje zaga|enosti `ivotne sredine)
je te`e uticati.
Pobolj{anje nege deteta i zdravstvene informisanosti majki.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje183
Literatura:
1. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Earache
& Otitis media. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery, Alexandria, 1995.
2. Baker RC. Handbook of Pediatric Primary Care. Alabama Emergency
Room. Montgomery, 1996.
3. Beware of viral imposters when diagnosing group A strep pharyngitis.
Infectious diseases in children, September 1996.
4. Experts rewiew treatment, diagnosis for URIs. Infectious diseases in chil-
dren, January 1999.
5. Graef JW. Manual of Pediatric Therapeutics. Department of Medicine,
The Children’s Hospital, Boston, 1994.
6. Martinovi} J, [i}evi} S. Oboljenja respiratornog sistema. U: Pedijatrija.
Stojimirovi} E, Popovi}-Rolovi} M, Nedeljkovi} V. Ed. 487-506. Savre-
mena administracija, Beograd, 1993.
7. New guidelines recommended for group A streptoccocal pharyngitis.
Infectious diseases in children, December 1997.
8. Physicians have several choices for diagnosing and treating pneumonia.
Infectious diseases in children, January 1999.
9. Quayle KS, Fuchs S, Jaffe DM. Otitis and Pharyngitis in children. In
Emergency medicine - A Comprehensive Study Guide. Tintinalli JE. Ed.
Chapter 107. American College of Emergency Physicians.
10. Savi} J. Akutne respiratorne infekcije. U: Primarna zdravstvena za{tita
majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 206-222. Institut za zdravstvenu za{titu
majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.
11. World Health Organization. Acute respiratory infection in children: Case
management in small hospitals in developing countries. Programme for
the Control of Acute Respiratory infections, World Health Organization,
Geneva, 1992.
Akutne respiratorne infekcije
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje184
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
A
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
Akutni dijarealni sindrom
186@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Akutni dijarealni sindrom
Akutna dijareja je jedan od naj~e{}ih uzroka smrti u odoj~adi i male dece u
celom svetu. Svake godine u svetu od dijareje umre vi{e od tri miliona dece
mla|e od pet godina, uglavnom usled dehidracije.
Akutna dijareja je naj~e{}e uzrokovana infektivnim agensima. Tako|e, akutnu
dijareju mogu da prouzrokuju lekovi, toksini, hemoterapija, radioterapija,
smanjen unos hrane kod posta... U ovom tekstu, pod akutnom dijarejom
podrazumeva}e se akutna infektivna dijareja.
Definicija
Dijareja se mo`e definisati kao pojava vi{e od 3 te~ne ili vodenaste stolice utoku 24 ~asa. Me|utim, najva`nija odlika dijareje jeste sastav, a ne broj stolica.
^este, uobli~ene stolice ne mogu se smatrati dijarejom. Odoj~ad koja se
isklju~ivo doje ~esto imaju retke ili ka{aste stolice, {to tako|e nije proliv.
Etiologija
Naj~e{}i prouzrokova~i akutne dijareje su virusi (rotavirus), zatim bakterije
(Escherichia coli, shigella, salmonella, campylobacter jejuni) i paraziti (Enta-
moeba histolytica).
Epidemiologija
Infektivni agensi koji uzrokuju dijareju naj~e{}e se prenose fekalno-oralnim
putem, koji uklju~uje ingestiju zaga|ene hrane ili vode, i direktnim kontak-
tom (kaplji~nim putem, preko zaga|enih ruku ili predmeta, seksualnim kon-
taktom).
Rizi~no pona{anje u velikoj meri doprinosi preno{enju infektivnih prouzroko-
va~a dijareje. Pod rizi~nim pona{anjem podrazumeva se:
• Ve{ta~ka ishrana. Deca koja su na ve{ta~koj ishrani imaju mnogo ve}i rizik
od razvoja te{kog oblika dijareje i umiranja nego deca koja isklju~ivo sisaju.
• Neadekvatno rukovanje priborom za hranjenje deteta (upotreba fla{ica sa
cuclom...).
187@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
7.
• ^uvanje pripremljene hrane na sobnoj temperaturi.• Upotreba zaga|ene vode za pi}e. Voda mo`e biti zaga|ena ili na samom
izvoru, odnosno ~esmi, ili do zaga|enja dolazi usled neadekvatnog ~uvanja
u ku}i. Do zaga|ivanja u ku}i naj~e{}e dolazi preko prljavih ruku ili usled
~uvanja vode u nepokrivenom sudu.
• Lo{a li~na higijena (izostanak pranja ruku posle defekacije, mokrenja ili pre
pripremanja hrane...).
• Nehigijensko odlaganje fekalija. ^esto se veruje da su stolice odoj~adi
bezopasne, dok, naprotiv, one mogu da sadr`e velike koli~ine patogenih
klica.
Oboljenje se ~e{}e, i u te`em obliku, javlja kod dece u prve dve godine `ivota.
Incidenca dijareje je najve}a u uzrastu 6-11 meseci. U tom uzrastu se uvodi
dopunska hrana, odoj~e po~inje da puzi i dodiruje predmete oko sebe, dok je
nivo antitela dobijenih od majke sni`en.
U na{im uslovima, dijareja je naju~estalija tokom leta i rane jeseni.
Patogeneza
Prema mehanizmu nastanka, akutna dijareja mo`e biti sekretorna i osmotska.
Sekretorna dijareja
Ova dijareja nastaje usled prekomerne sekrecije vode i elektrolita u lumen
creva. Nastaje kada patogeni enteralni mikroorganizmi (svi virusi i neke bak-
terije), koji se uglavnom lokalizuju u proksimalnom delu tankog creva, o{tete
vilusne }elije. Usled toga dolazi do poja~ane sekrecije i gubitka digestivnih i
apsortivnih funkcija. Neke bakterije (vibrio kolere ili toksigena e{erihija koli)
produkuju toksine koji o{te}uju epitel i tako dovode do poja~ane sekrecije
vode i elektrolita.
Osmotska dijareja
Nerazgra|ene, osmotski aktivne supstance koje se slabo apsorbuju uzrokuju
osmotsku dijareju. Ukoliko se takve supstance unose kao izotoni~ni rastvori,
rastvor }e jednostavno pro}i du` lumena creva neapsorbovan, uzrokuju}i
dijareju (magnezijum sulfat kao purgativ deluje na tom principu). Ako se ove
supstance unose u vidu hipertoni~nih rastvora, voda }e zajedno sa nekim elek-
trolitima pre}i iz ekstra}elijske te~nosti u lumen, uzrokuju}i dijareju i
dehidraciju.
Akutni dijarealni sindrom
188@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Klini~ka slika
Definisana su tri klini~ka sindroma dijareje:
• akutna vodenasta dijareja;
• dizenteri~ni sindrom, i
• perzistentna dijareja.
Akutna vodenasta dijareja
Ova dijareja po~inje akutno, traje manje od 14 dana (naj~e{}e traje manje
od 7 dana) i manifestuje se u~estalim, ka{astim ili vodenastim stolica-
ma, bez vidljivih tragova krvi. Mogu se javiti nauzeja, povra}anje,
abdominalni bol i povi{ena temperatura.
Dizenteri~ni sindrom
To je dijareja sa vidljivim tragovima krvi u stolici. Uobi~ajeno su prisut-
ni i abdominalni gr~evi i bol u rektumu pri pra`njenju ili poku{aju
pra`njenja creva (tenesmus). Glavni uzro~nik dizenteri~nog sindroma je
Shigella.
Perzistentna dijarejaZa dijareju se ka`e da je perzistentna ako traje dve nedelje ili du`e.
Perzistentna dijareja se dovodi u vezu sa pove}anjem mortaliteta.
Perzistentnu dijareju ne treba me{ati sa hroni~nom dijarejom koja pred-
stavlja povratnu ili dugotrajnu dijareju, izazvanu uzro~nicima koji nisu
zarazni.
Naj~e{}e komplikacije
^esta i veoma ozbiljna komplikacija recidivantne dijareje je pothranjenost.
Nastaje usled: anoreksije, povra}anja, uskra}ivanja hrane za vreme trajanja
dijareje (stroga dijeta) i davanja hrane male hranljive vrednosti.
S druge strane, pothranjenost znatno pogor{ava dijareju. Kod pothranjene dece
dijareja je mnogo te`a, du`e traje i ~e{}e se javlja, tako da je rizik od smrt-
nosti znatno pove}an. Tako dijareja i pothranjenost obrazuju za~arani krug
koji, ako se ne prekine, mo`e da se zavr{i smr}u.
Ostale komplikacije su: nedostatak vitamina A, poreme}aj metabolizma elek-trolita (hipernatremija, hiponatremija i hipokalemija), konvulzije.
Akutni dijarealni sindrom
189@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Dehidracija
Gubitak vode i soli iz organizma naziva se dehidracijom.
Dehidracija mo`e biti:
• “blaga dehidracija” - nema klini~ki vidljivih znakova dehidracije, ali po-
stoji gubitak telesne mase (gubitak telesne mase je manji od 5%, ili do 50
ml/kg);
• “umerena dehidracija” - manjak od 50 do 100 ml/kg (gubitak telesne mase
od 5 do 10%);
• “te{ka dehidracija” - manjak ve}i od 100 ml/kg (gubitak telesne mase ve}i
od 10%).
Pri utvr|ivanju stepena dehidracije treba proveriti:
• Op{te stanje deteta. Da li dete: izgleda dobro i ~ilo; izgleda lo{e, nemirno
je i razdra`ljivo; mlitavo je, letargi~no ili ima poreme}aje svesti; ima napade
konvulzija; veoma je pothranjeno.
• O~i. Pogledati da li su o~i: normalne, upale ili veoma suve i upale. Da li
je pla~ u deteta pra}en suzama?
• Usta i jezik. Pogledati da li su usta i jezik vla`ni, suvi ili veoma suvi.
• Disanje. Da li dete di{e normalno, br`e nego normalno ili veoma ubrzano
i duboko?
• @e|. Ponuditi detetu vodu: da li pije normalno, `eljno ili nije u stanju da
pije?
• Turgor ko`e. U{tinuti ko`u i videti da li se povla~i: brzo, sporo ili veoma
sporo (treba vi{e od 2 sekunde). Kod bebe treba u{tinuti ko`u abdomena ili
butine. Napomena: [tipanje ko`e mo`e da pru`i varljive podatke ako je dete pothranjeno (ko`a
mo`e da se povrati sporo, iako dete nije dehidriralo), ili gojazno (ko`a mo`e da se povrati
brzo iako je dete dehidriralo).
Akutni dijarealni sindrom
190@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Akutni vodenasti proliv izaziva dehidraciju. Smrt naj~e{}e nastupa usled
akutne dehidracije. Zbog toga, ispitivanjem treba najpre ustanoviti da li
je bolesnik dehidrirao, i utvrditi stepen dehidracije.
• Puls. Opipati puls i videti da li je: normalan, br`i od normalnog, veoma
ubrzan ili slabo punjen.
• Stanje fontanele. Kod dece ~ija fontanela jo{ uvek nije zatvorena, opipati
da li je: normalna, ulegnuta ili veoma udubljena, napeta.
• Izmeriti telesnu masu. Izmeriti dete bez ode}e ili lako obu~eno. Uporediti
sada{nju telesnu masu deteta sa poslednjom zabele`enom. Gubitak te~nosti
izaziva gubitak telesne mase, pa je merenje te`ine deteta korisno za
utvr|ivanje stepena dehidracije i procenu njegove potrebe za te~no{}u.
• Izmeriti telesnu temperaturu. Visoka temperatura je ponekad udru`ena sa
te{kim oblikom dehidracije, a mo`e biti izazvana i nekim drugim
poreme}ajem.
Nutritivno stanje
Nakon odre|ivanja stepena dehidracije, treba uzeti anamnezu ishrane od
majke. Navike u ishrani mogu da uka`u na nutritivne poreme}aje i da otkri-
ju razlog pojave dijareje. Sa druge strane, pravilna ishrana za vreme dijareje
i posle prele`ane bolesti je, uz pravilnu hidraciju, klju~ za smanjenje mor-
biditeta i mortaliteta od ove bolesti.
Ishrana pre bolesti
• Dojenje
- Da li dete sisa? Koliko ~esto?
- Da li mu se daju neka druga te~nost ili hrana?
Ako se daju:
- Koja vrsta te~nosti ili hrane se daje? Kako se pripremaju? Koja se koli~ina
daje i na koji na~in - da li se koristi bo~ica?
• Adaptirano ili kravlje mleko
- Da li se detetu daje jedno od ova dva? Ako se daju, kako se pripremaju?
- Da li se koristi prokuvana voda?
- Koja se koli~ina mleka ili hrane za bebe daje, na koji na~in - da li se
koristi bo~ica?
• ^vrsta hrana
- Koju hranu dete obi~no uzima?
- Da li se ulje dodaje u hranu?
Akutni dijarealni sindrom
191@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
- Koja se koli~ina hrane i koliko ~esto daje detetu?
- Da li se detetu daje hrana iz porodi~nog lonca?
Ishrana za vreme proliva
• Dojenje
- Da li se dete doji ~e{}e, kao i obi~no ili manje nego obi~no?
- Da li dete dobro sisa?
• Adaptirano ili kravlje mleko
- Da li se detetu daje ve}a, ista ili manja koli~ina od uobi~ajene?
- Da li se mleko ili hrana za bebe pripremaju sa ve}om koli~inom vode od
uobi~ajene?
• Druge te~nosti
- Da li su detetu davani voda ili neki drugi napici?
- Da li je detetu data ve}a, ista ili manja koli~ina od uobi~ajene?
• ^vrsta hrana
- Da li je detetu data ve}a, ista ili manja koli~ina od uobi~ajene?
- Koliko ~esto je detetu davana hrana?
- Koje vrste hrane je dete prihvatalo?
• Maj~ino mi{ljenje o ishrani za vreme trajanja proliva
- [ta misli o davanju maj~inog mleka, zamena za maj~ino mleko, drugih
te~nosti ili hrane za vreme trajanja proliva?
- Koje te~nosti ili hranu smatra prihvatljivim, a koje neprihvatljivim za vre-
me trajanja proliva?
Klasifikacija bolesnika
Na osnovu klini~ke procene, izvr{iti klasifikaciju u kategorije definisane prisu-
stvom razli~itih simptoma i stanja. Svaka kategorija se le~i prema odre|enom
protokolu le~enja.
Na tabeli “Kako klasifikovati slu~aj dijareje” se, na pregledan na~in, daje
kratak prikaz pitanja koja treba postaviti i znakova koje treba uo~iti, {to
olak{ava procenu stanja deteta i poma`e u odre|ivanju odgovaraju}e terapije.
Akutni dijarealni sindrom
192@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Akutni dijarealni sindrom
193@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Stepen dehidracije
Klini~ke
pojave:CBA
• broj te~nih stolica na dan
• povra}anje
• `e|
• mokrenje
> 10
~esto
pije malo ili ne mo`e da pije
ne mokri poslednjih 6 sati
5 - 10
malo
`edno, pije `eljno
malo
< 5
nema
pije uobi~ajeno, nije `edno
uobi~ajeno
• op{te stanje
• suze
• o~i
• jezik i usna duplja
• disanje
bez svesti, mlitavo, konvulzije
nedostaju
suve i upale
suvi i oblo`eni
ubrzano, duboko
pospano i/ili razdra`ljivo
nedostaju
upale
suvi
ubrzano
dobro, `ivahno
prisutne
uobi~ajene
vla`ni
uobi~ajeno
• turgor ko`e
• puls
• fontanela
veoma se sporo povla~i
slab ili se ne palpira
veoma ulegnuta
sporo se povla~i
ubrzan
ulegnnuta
brzo se povla~i
uobi~ajen
uobi~ajena
• gubitak u
telesnoj masivi{e od 100 grama
na kilogram
50 - 100 grama
na kilogram
manje od 50 grama
na kilogram
Zaklju~ak*: Blaga dehidracija
Postupak:
* Prisutne su najmanje dve klini~ke pojave te`eg stepena dehidracije
Koristiti program CKoristiti program BKoristiti program A
Te{ka dehidracijaUmerena dehidracija
Tabela 7.1 Kako klasifikovati slu~aj dijareje
Le~enje
Tri osnovna pravila u le~enju dece koja imaju akutnu dijareju su:
I spre~iti razvoj dehidracije, ukoliko ve} nema znakova dehidracije;II le~iti dehidraciju, ako je prisutna;III hraniti dete za vreme trajanja i posle prestanka proliva da bi se spre~ili
nutritivni poreme}aji.
Gubitak te~nosti za vreme akutnog proliva mo`e se nadoknaditi oralno ili
intravenski.
Oralna rehidraciona terapija (ORT)
Kada se da uravnote`en izotoni~ni rastvor glikoze i soli, dolazi do apsorpci-
je natrijuma vezano sa glikozom, {to je pra}eno apsorpcijom vode i drugih
elektrolita. Kod ve}ine pacijenata sa sekretornom dijarejom, nezavisno od
uzroka dijareje ili uzrasta pacijenta, ovaj proces mo`e da nadoknadi postoje}i
manjak vode i elektrolita.
Osnovni princip ORT je primena uravnote`ene me{avine glikoze i elektrolita
koja se koristi u le~enju i prevenciji dehidracije, nedostatka kalijuma i baznog
deficita prouzrokovanog dijarejom. Da bi se postigla poslednja dva cilja, pored
natrijum-hlorida uklju~ene su kalijumske i limunske (ili bikarbonat) soli. Ova
me{avina soli i glikoze naziva se oralne rehidracione soli (ORS). Kada se
ORS rastvori u vodi, me{avina se naziva rastvor ORS.
Akutni dijarealni sindrom
194@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
ORT je oralno uno{enje te~nosti i elektrolita u obliku oralnog rehidra-
cionog rastvora, dopunjeno pove}anim uno{enjem drugih te~nosti i kon-
tinuiranom ishranom prilago|enom bolesnom detetu.
Sastav oralnih rehidracionih soli po preporuci SZO i UNICEF-a dat je u
slede}oj tabeli.
* Dozvoljeni rasponi koncentracija (mmol/L) su: Na 60-90; HCO3 25-35; Citrat 8-12; K 15-25 i
glikoza 80-140.
** Ili 2,5 g/L natrijum-bikarbonata (30 mmol/L bikarbonata).
Napomena: Uz ovaj rastvor ne treba ograni~avati unos te~nosti.
Rastvor ORS kori{}en je za le~enje miliona slu~ajeva dijareje razli~ite eti-
ologije kod pacijenata svih uzrasta i pokazao se kao veoma siguran i efikasan.
U vi{e od 95% slu~ajeva akutne dijareje, dehidracija se mo`e spre~iti ili
popraviti samo davanjem ORT. Me|utim, ORT ne odgovara za:
• po~etno le~enje te{kih oblika dehidracije sa {okom gde se izgubljena te~nost
mora nadoknaditi veoma brzo;
• kod pacijenata sa paraliti~kim ileusom ili izrazito nadutim abdomenom;
• kod pacijenata koji nisu u mogu}nosti da piju.
ORT je neefikasna kod pacijenata koji: gube velike koli~ine te~nosti stolicom
(> 15 ml/kg telesne mase na sat), ~esto povra}aju, i koji ne mogu da apsor-
buju glikozu.
Akutni dijarealni sindrom
195@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Sastav
Tabela 7.2 Sastav oralnih rehidracionih soli
Koncentracija* (mmol/L)JoniKoli~ina (g/L)
Natrijum-
hlorid
60
60
NatrijumHlorid
3,5
Trinatrijumski
citrat, dihidrat
30
10
Natrijum
Citrat
2,9**
Kalijum-
hlorid
20
20
Kalijum
Hlorid
1,5
Glikoza
(bezvodna)
111Glikoza20,0
Intravenska terapija
Intravensko davanje te~nosti neophodno je isklju~ivo kod pacijenata s te{kim
oblikom dehidracije, kako bi se brzo nadoknadila izgubljena koli~ina te~nosti
u cirkulaciji i korigovao hipovolemijski {ok. U tu svrhu koristiti dostupne
rastvore - najbolje ~ist fiziolo{ki rastvor natrijum-hlorida ili Ringerov rastvor.
Rastvor ~iste glikoze (dekstrozu) ne bi trebalo koristiti jer on obezbe|uje samo
vodu i glikozu, ne sadr`i elektrolite i ne nadokna|uje njihov gubitak, niti vr{i
korekciju acidoze.
U zavisnosti od stepena dehidracije, le~enje akutne dijareje se sprovodi po
Programu A, B ili C.
Program le~enja A: Ku}no le~enje dijarealnih oboljenja
Dijareja po~inje kod ku}e, a dete koje je posetilo dom zdravlja naj~e{}e i dalje
ima proliv kada se vrati ku}i. Zbog toga ku}no le~enje, zajedno sa prevenci-
jom i prepoznavanjem dehidracije, predstavlja nezaobilazan elemenat pravilnog
postupka u le~enju akutnog proliva.
Program za ku}no le~enje dijareje primenjuje se u dece koja su:
• pregledana u zdravstvenoj ustanovi i nisu pokazivala klini~ki vidljive znake
dehidracije;
• le~ena u zdravstvenoj ustanovi dok se nije korigovala dehidracija;
• nedavno dobila proliv i nisu posetila zdravstvenu ustanovu.
Koriste}i ovaj program, majku treba nau~iti kako da kod ku}e le~i sada{nje
epizode proliva kod svoga deteta i kako da na vreme prepozna i le~i budu}e
epizode proliva.
Tri osnovna pravila za ku}no le~enje glase:
1. Dati detetu vi{e te~nosti nego obi~no.
2. Dati detetu dosta kalori~ne hrane.
3. Odvesti dete kod lekara kada je neophodno.
Akutni dijarealni sindrom
196@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Pravilo br. 1 Dati detetu vi{e te~nosti nego obi~no
Deca s prolivom treba da unose vi{e te~nosti nego obi~no da bi se nadokna-
dio gubitak te~nosti kroz dijarealne stolice i povra}anje. Ako se odgovaraju}e
te~nosti daju u dovoljnim koli~inama ubrzo posle pojave proliva, dehidracija
se mo`e izbe}i.
Treba koristiti slede}e vrste te~nosti:
• Dojenje. Odoj~adi koja se doje treba dozvoliti da nastave sisanje bez preki-
da.
• Voda. Voda se uvek preporu~uje. Ona je najpristupa~nija, univerzalno je
prihva}ena i brzo se apsorbuje iz creva. Pre upotrebe, vodu treba proku-
vati pa ohladiti. Najve}i efekat se posti`e kada se voda daje s hranom koja
sadr`i ne{to soli.
• Te~nost u ~ijoj je osnovi hrana. Ovde spadaju ka{e (pirin~ana voda ili
voda u kojoj su se kuvale druge `itarice), supe i napici na bazi jogurta.
Supe mogu da sadr`e mahune, `itarice, krompir, meso ili ribu. Te~nosti
treba malo posoliti (oko 3 g/L - pola kafene ka{ike).
• Oralne rehidracione soli (ORS). ORS je najbolja te~nost za rehidraciju.
Preporu~uje se za le~enje dehidracije, a mo`e se koristiti i za prevenciju
dehidracije.
Te~nosti koje se pripremaju kod ku}e treba da budu pristupa~ne, bezbedne,
poznate, podesne za kori{}enje, podesne za davanje u ve}im koli~inama i
efikasne.
Op{te pravilo je da se daje onoliko te~nosti koliko dete `eli i da se nastavi
sa primenom ORT dok se proliv ne zaustavi. Op{te uputstvo o koli~inama
te~nosti koje se daju posle svake retke stolice glasi:
• deca mla|a od 2 godine j 50-100 ml (ova deca ne mogu da tra`e da piju
i zato im se stalno mora nuditi te~nost kako bi se utvrdilo da li su `edna);
• deca uzrasta 2-10 godina j 100-200 ml;
• deca starija od 10 godina j koliko `ele.
Akutni dijarealni sindrom
197@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Ove koli~ine su dovoljne da se obezbedi 500 ml te~nosti dnevno za decu ispod
2 godine, 1 000 ml za uzrast 2-10 godina i 2 000 ml dnevno za decu preko
10 godina.
Pokazati majci kako da izmeri pribli`nu koli~inu te~nosti koju treba dati posle
svake te~ne stolice, koriste}i {olju ili neku posudu koju ima u ku}i. Deci
uzrasta do 2 godine majka treba da daje te~nost kafenom ka{i~icom u razma-
cima od 1 do 2 minuta. Ne bi trebalo koristiti fla{ice za bebe. Starija deca
treba da piju te~nost iz {olje u malim gutljajima. Ako se javi povra}anje,
majka treba da prekine davanje te~nosti 10 minuta i da potom nastavi, ali
malo sporije.
Ako postoji mogu}nost, majci dati pakovanja ORS, uz demonstraciju pripreme
i kori{}enja rastvora.
Pravilo br. 2 Dati detetu dosta hrane
Hrana se nikako ne sme uskra}ivati dok traje proliv. Ishrana treba da se nasta-
vi u toku dijareje i da se pove}a kad proliv prestane, da bi se spre~ile pothra-
njenost i dehidracija.
Izbor hrane koja se daje detetu zavisi od njegovog uzrasta, od toga koju hranu
vi{e voli i od navika u ishrani pre oboljenja. Po pravilu, hrana koju treba
davati detetu kada je zdravo odgovara i detetu s prolivom.
Preporu~uje se slede}a hrana:
• Maj~ino mleko. Odoj~adi koja se doje treba dozvoliti da nastave sisanje
bez prekida. Odoj~adi koja se ne doje treba davati uobi~ajeno mleko ili
hranu za bebe.
• Druga hrana. Ako dete ima 6 meseci ili ve} uzima ka{astu hranu, pored
mleka mu treba davati `itarice, povr}e i drugu hranu. Ako ima mogu}nosti
detetu treba dati meso, ribu ili `umance. Korisna je i hrana koja sadr`i
kalijum, kao {to su banane, paradajz i sokovi od sve`eg vo}a. Preporu~ena
hrana treba da bude prihvatljiva za majku, pristupa~na, visokokalori~na i
da sadr`i sve hranljive sastojke.
Treba izbegavati hranu koja sadr`i ve}e koli~ine {e}era jer mo`e da pogor{aproliv.
Akutni dijarealni sindrom
198@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Hrana treba da je dobro skuvana i ispasirana ili samlevena kako bi bila lak{e
varljiva (fermentirana hrana se tako|e lako vari). Cerealije treba pome{ati sa
mahunarkama ili povr}em. Ako je mogu}e, svakom obroku treba dodati 5-10ml biljnog ulja (1-2 ka{i~ice suncokretovog ulja).
Detetu treba davati onoliko hrane koliko `eli, a treba mu je ponuditi svaka 3-
4 sata (6 puta na dan). Manje koli~ine hrane koje se ~e{}e daju lak{e se pod-nose od obilatih obroka. Mnoga deca pate od anoreksije, pa ih treba ~e{}e
ponuditi da jedu.
Koli~ina hrane koja se daje odoj~etu do 6. meseca `ivota po jednom obroku
iznosi od 25 do 50 ml, a za stariju odoj~ad od 50 do 80 ml. Svakoga dana,
sa pobolj{anjem digestivne tolerancije, ovu koli~inu treba pove}avati do opti-
malnog, za uzrast odgovaraju}eg unosa. Odoj~adi koja ne sisaju ili su starija
od 6 meseci mo`e se dati adaptirano ili kravlje mleko, zavisno od uzrasta,
samo ili pome{ano sa lako svarljivom hranom od vo}a, povr}a ili pirin~a.
Kada se proliv zaustavi, detetu treba davati najmanje jedan obrok dnevno vi{e
od uobi~ajenog, svakog dana tokom dve nedelje. Ovaj obrok treba da sadr`i
istu onu visokokalori~nu hranu koja mu je davana za vreme proliva. Ako je
dete pothranjeno, treba nastaviti s davanjem dodatnih obroka sve dok dete ne
povrati telesnu masu koja odgovara njegovom uzrastu.
Pravilo br. 3 Kada treba odvesti dete lekaru
Posavetovati majku da odvede dete u zdravstvenu ustanovu ako primeti jedan
od slede}ih simptoma:
• detetu nije bolje posle 24 ~asa;
• brojne vodenaste stolice;
• ~esto povra}anje;
• izrazita `e|;
• dete slabo jede i pije;
• visoka temperatura;
• krv u stolici;
• poreme}aji svesti;
• konvulzije;
• ko`ni osip.
Akutni dijarealni sindrom
199@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Program le~enja B: Le~enje dehidriranih pacijenata
Tri osnovna zadatka u le~enju dehidriranih pacijenata su:
1. Korekcija postoje}eg deficita vode i elektrolita (faza rehidracije).
2. Nadoknada trenutnih gubitaka vode i elektrolita (faza odr`avanja).
3. Obezbe|ivanje normalnih dnevnih potreba za te~no{}u.
Rastvor ORS je terapija izbora kod pacijenata s umerenom dehidracijom. Pos-
toje}i deficit vode i elektrolita mora se korigovati odmah i na odgovaraju}i
na~in.
Glavni zadaci su:
• proceniti koli~inu rastvora ORS koju treba dati u prva 4 ~asa rehidracije;
• pokazati majci kako da daje rastvor ORS;
• nastaviti sa dojenjem i davati druge te~nosti koliko je potrebno;
• pratiti le~enje i periodi~no procenjivati stanje deteta dok se ne zavr{i
rehidracija;
• identifikovati pacijente koji se ne mogu le~iti rastvorom ORS na zadovo-
ljavaju}i na~in i pribe}i odgovaraju}em metodu le~enja;
• dati instrukcije za nastavak le~enja kod ku}e, nakon {to je rehidracija
zavr{ena.
Koli~ina rastvora se odre|uje time koliko je dete `edno i pra}enjem znakova
dehidracije. Kada postoje znaci “umerene dehidracije”, deficit vode je izme|u
50 i 100 ml na svaki kilogram telesne mase. Ako je poznat podatak o telesnoj
masi, treba ga koristiti za utvr|ivanje pribli`ne koli~ine potrebnog rastvora.
Na primer, ako je pribli`an deficit 75 ml/kg, pribli`na koli~ina rastvora ORS
mo`e se izra~unati mno`enjem ove cifre sa telesnom masom (u kg). Tako }e
detetu te`ine 8 kg biti potrebno oko 600 ml (8 x 75) rastvora ORS. Ako
telesna masa deteta nije poznata, izabrati pribli`nu koli~inu prema njegovom
uzrastu.
Op{te pravilo glasi da pacijentu treba davati onoliko rastvora ORS koliko
mo`e da popije, istovremeno prate}i znake dehidracije kako bi se utvrdilo
pobolj{anje.
Akutni dijarealni sindrom
200@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Uvek treba pokazati majci kako da daje rastvor ORS. Kod davanja rastvora
odoj~adi i mla|oj deci uvek treba koristiti ~istu {olju i ka{iku. Odoj~adi se
mogu davati male koli~ine rastvora u usta pomo}u pipete ili {prica. Ne davati
rastvor pomo}u cucle i fla{ice. Deci ispod 2 godine treba ponuditi kafenu
ka{iku rastvora u razmacima od 1 do 2 minuta; starija deca i odrasli mogu
da uzimaju rastvor u ~estim gutljajima direktno iz {olje.
U toku prvog sata davanja rastvora mo`e da se javi povra}anje, ali to obi~no
ne uti~e na uspeh oralne rehidracije. Ako pacijent povra}a, treba sa~ekati 5-
10 minuta, a onda ponovo po~eti sa davanjem rastvora ORS ali sporije, u
koli~ini od 3 do 5 ml/kg/sat (1/2-1 ka{i~ice) dok ne prestane povra}anje, a
zatim postepeno pove}avati dozu do optimalne koli~ine. Procenjenu koli~inu
rastvora ORS treba dati za 4 ~asa.
Najva`nije je biti uporan prilikom davanja ORS.
Ako su znaci dehidracije nestali, rehidracija je zavr{ena: dete se prevodi na
Program le~enja A.
Pacijente koji dobijaju rehidracionu terapiju treba pa`ljivo pratiti. Njihovo
stanje treba ponovo proceniti 1 sat posle po~etka terapije, a potom u razma-
cima od 1 do 2 sata kako biste bili sigurni da majka daje rastvor ORS na
odgovaraju}i na~in i da ga dete dobro prihvata.
Akutni dijarealni sindrom
201@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Priprema ORS rastvora
Najpre treba oprati ruke vodom i sapunom. Zatim ceo sadr`aj jednog
pakovanja ORS usuti u ~istu posudu. Mo`e se koristiti bilo koji ~isti sud
koji je na raspolaganju, kao {to su tegla, ~inija ili boca. Odmeriti 1 litar
~iste vode (ili ta~nu koli~inu nazna~enu na pakovanju). Najbolje je da se
voda prokuva i prohladi pre upotrebe, ali ako to nije mogu}e, treba ko-
ristiti naj~istiju vodu za pi}e koja je dostupna. Sipati vodu u posudu.
Dobro prome{ati ~istom ka{ikom dok se prah potpuno ne rastvori. Pro-
bati rastvor da bi se osetio ukus. Svakog dana treba pripremati sve`
rastvor ORS u ~istoj posudi. Posudu treba dr`ati poklopljenu. Rastvor se
mo`e ~uvati i koristiti jedan dan (tokom 24 ~asa). Neutro{enu koli~inu
rastvora od prethodnog dana obavezno baciti.
Posebnu pa`nju treba obratiti na:
• broj i koli~inu stolica;
• u~estalost povra}anja;
• promene u znacima dehidracije.
Zabele`ite koli~inu rastvora koju je pacijent primio i broj stolica.
Posle 4-6 sati za odoj~ad i 3 sata za stariju decu i odrasle, ponovo treba
proceniti stanje pacijenta. Ako je rehidracija zavr{ena:
- turgor ko`e je normalan;
- `e| se smanjila;
- mokrenje je ponovo uspostavljeno;
- dete je mirno (uglavnom zaspi).
Ako su znaci koji ukazuju na umerenu dehidraciju jo{ uvek prisutni, treba na-
staviti sa rehidracionom terapijom davanjem rastvora ORS u procenjenim
koli~inama prema Programu le~enja B. Tako|e treba po~eti sa davanjem hrane
i napitaka kao {to je opisano u Programu le~enja A.
Ukoliko dete ima ~este vodenaste stolice, a znaci dehidracije se pogor{aju,
treba privremeno obustaviti ORT i izvr{iti rehidraciju intravenski, kao {to je
opisano u Programu le~enja C.
Ako se pojave znaci preterane rehidracije, kao {to su edematozni o~ni kapci,
treba prestati sa davanjem rastvora ORS (ili IV te~nosti) i dati maj~ino mleko
ili obi~nu vodu. Kada se edem povu~e, nastaviti davanje rastvora ORS prema
Programu le~enja A.
Paralelno sa napredovanjem le~enja kojim se nadokna|uje postoje}i deficit
vode i elektrolita, moraju se podmiriti normalne dnevne potrebe deteta za
te~no{}u. Dojenje treba nastaviti ~ak i za vreme oralne rehidracije, onoliko
~esto koliko to odoj~e `eli. Odoj~adi mla|oj od 6 meseci koja ne sisaju treba,
uz uobi~ajenu ishranu, dati 100-200 ml ~iste vode u toku 4 sata.
Ako majka ne mo`e da ostane u zdravstvenoj ustanovi treba:
• pokazati majci kako da kod ku}e priprema rastvor ORS i daje po~etnu te-
rapiju u prva 4 sata;
• dati majci dovoljno pakovanja ORS;
• objasniti majci kako da nastavi le~enje kod ku}e.
Akutni dijarealni sindrom
202@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Program le~enja C: Le~enje pacijenata sa te{kom dehidracijom
Pacijente s te{kom dehidracijom pra}enom slabo{}u (koja ometa njihovu
sposobnost da piju), stuporom, komom ili nekontrolisanim povra}anjem, treba
rehidrisati intravenski prema Programu le~enja C. Ovu decu treba primiti u
bolnicu i le~iti odmah.
Te~nost se daje: intravenski, nazogastri~nom infuzijom i/ili oralno.
Za korekciju {oka u odoj~eta treba dati 30 ml/kg te~nosti za 30 minuta. U tu
svrhu koristiti dostupne rastvore. Postupak se mo`e ponoviti jo{ jednom ako
nije do{lo do pobolj{anja.
Celokupna faza nadoknade te~nosti kod odoj~eta traje 6 sati, a kod ve}e dece
i odraslih 3 sata.
IV terapiju mo`e da daje samo obu~ena osoba koja mora da upamti
slede}e:
• Igle, tube, boce i te~nost moraju da budu sterilni.
• IV terapija se daje u bilo koju pogodnu venu. Najpogodnije su vene ispred
lakta (kubitalna vena) ili, u odoj~eta, na poglavini. Kod hipovolemijskog
{oka, istovremena infuzija u dve vene mo`e da pomogne da se povrati
cirkulatorni volumen.
• Ukoliko se periferna vena ne mo`e na}i usled te{ke hipovolemije, igla se
mo`e uvu}i u femoralnu venu gde mora ~vrsto da stoji. Mesto infuzije treba
prebaciti na perifernu venu ~im postane vidljiva.
Deci koja mogu da piju treba davati rastvor ORS oralno dok infuzija kaplje.
Stanje deteta treba ponovo proceniti posle 30 minuta (stariji pacijenti) ili 60
minuta (odoj~ad) da bi se utvrdio kvalitet radijalnog pulsa. Novu procenu sta-
nja vr{iti u razmacima od 1 do 2 sata, da bi se videlo da li se hidracija
pobolj{ala. Posle 6 sati kod odoj~adi i 3 sata kod starije dece, kada je data
planirana koli~ina IV te~nosti, treba izvr{iti procenu punog statusa hidracije.
Naro~itu pa`nju treba obratiti na:
• znake dehidracije;
• broj i izgled stolica;
• bilo kakve te{ko}e kod davanja te~nosti.
Akutni dijarealni sindrom
203@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Ako su znaci te{ke dehidracije i dalje prisutni, treba ponoviti Program
le~enja C.
Ako se stanje deteta pobolj{ava ali jo{ uvek postoje znaci umerene
dehidracije, treba davati rastvor ORS tokom 4 sata, kao {to je odre|eno
Programom le~enja B.
Ako nema znakova dehidracije, treba nastaviti sa davanjem ORS prema
Programu le~enja A. Treba obu~iti majku kako da daje terapiju kod ku}e
i dati joj dovoljno pakovanja ORS za 2 dana.
Pre uklanjanja IV linije, treba poku{ati sa davanjem ORS u narednih sat vre-
mena, kako bi se uverili da li dete prihvata ORT. Ukoliko je mogu}e, decu
koja su imala te`ak oblik dehidracije treba zadr`ati u bolnici dok dijareja ne
prestane. U suprotnom, ukoliko ova deca iz bilo kog razloga ne mogu ostati
u bolnici, treba pratiti stanje deteta najmanje 6 sati nakon rehidracije, kako bi
se uverili da je stanje stabilno i da majka mo`e odr`avati hidraciju davanjem
ORS prema Programu le~enja A.
Upotreba lekova u terapiji dijareje
Oko 95% dece sa akutnom dijarejom mogu se uspe{no izle~iti samo dava-
njem ORT i kontinuiranom ishranom. U le~enju preostalih 5% obolele dece
moraju se davati odre|eni lekovi. Antimikrobna terapija je indikovana u
odoj~adi mla|e od {est meseci i ukoliko:
• postoji sumnja na bacilarnu dizenteriju, amebijazu, |iardijazu i koleru;
• postoje podaci o uro|enoj ili ste~enoj imunodeficijenciji;
• postoji proteinsko-energentska malnutricija;
• postoje simptomi i znaci sepse.
Postoje drugi lekovi koji se ~esto vezuju za le~enje proliva kod dece. Ve}ina
ovih lekova nisu indikovani u le~enju akutnog proliva kod dece. U kategori-
ju takozvanih “antidijarealnih” lekova spadaju: adsorbenti; antimotilitetni
lekovi; anti-sekretorni lekovi; kombinovani lekovi.
Ostali lekovi, kao {to su antiemetici (npr. prometazin i hlorpromazin), kar-
diotonici i vazoaktivni lekovi (npr. adrenalin, nikotinamid), krv ili plazma,
steroidi i purgativi nisu indikovani za le~enje akutnog proliva kod dece.
Akutni dijarealni sindrom
204@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Evidencija
Dobar sistem evidencije i prijavljivanja slu~ajeva dijareje veoma je va`an
za:
• pra}enje rada zdravstvene slu`be;
• utvr|ivanje nivoa zdravstvenog obrazovanja;
• planiranje potreba;
• uo~avanje razlika u pojedinim geografskim oblastima i identifikovanje
rizi~nih podru~ja;
• suzbijanje mogu}ih epidemija na samom po~etku.
Podaci o anamnezi, pregledu i terapiji svakog deteta obolelog od dijareje mogu
se uneti u poseban obrazac. Popunjen obrazac predstavlja va`nu evidenciju o
postupku sa obolelim detetom, a ujedno slu`i kao podsetnik jer sadr`i sve
korake koje treba preduzeti u proceni stanja pacijenta i terapiji.
Na osnovu informacija i podataka prikupljenih ovim putem, mogu se
pripremati mese~ni ili tromese~ni izve{taji o dijarealnim oboljenjima. Ovo }e
pobolj{ati postupak u le~enju dijarealnih oboljenja u datoj sredini.
Prijavljivanje slu~ajeva infektivnih bolesti koje izazivaju dijareju
Zarazne bolesti koje izazivaju dijareju moraju se tretirati u skladu sa
“Zakonom o za{titi stanovni{tva od zaraznih bolesti koje ugro`avaju celu
zemlju”. Pod zaraznim bolestima koje izazivaju dijareju, a koje ugro`avaju
celokupno stanovni{tvo u smislu ovog zakona podrazumevaju se: Dysenteria
bacillaris, Toxiinfectio alimentaris, Cholera asiatica, Salmonellosis, Enterocol-
itis, Amoebiasis i Typhus abdominalis.
Zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni radnik, du`ni su da prijave svaki
slu~aj oboljenja ili smrti od navedene zarazne bolesti, svaku infekciju, ili epi-
demiju zarazne bolesti. Prijavljivanje zaraznih bolesti vr{i se na osnovu
klini~ke dijagnoze, odnosno mikrobiolo{kog nalaza.
Svaka ambulanta poseduje prijavni list za zarazna oboljenja. Ako lekar utvr-
di zarazno oboljenje, mora da ispuni prijavni list, koji dalje {alje nadle`noj
higijensko-epidemiolo{koj slu`bi na nivou doma zdravlja. Higijensko-epidemi-
olo{ka slu`ba doma zdravlja dalje pro{iruje epidemiolo{ka istra`ivanja na kon-
takte, puteve {irenja, laboratorijska i klini~ka ispitivanja. Dom zdravlja svakod-
nevno obave{tava nadle`ni okru`ni zavod za za{titu zdravlja o epidemiolo{koj
situaciji i {alje mu pojedina~ne prijavne listi}e. Okru`ni zavod za za{titu
zdravlja du`an je da prati i istra`uje pojavu svake epidemije i da svakih sedam
Akutni dijarealni sindrom
205@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
dana obave{tava republi~ki Institut za za{titu zdravlja o epidemiolo{koj situaci-
ji i to slanjem pojedina~nih prijava i tabelarnih pregleda.
Prevencija
Ve}ina aktivnosti koje poma`u da se spre~i dijareja odvija se kod ku}e.
Zdravstveno obrazovanje o prevenciji dijareje mogu}e je organizovati na vi{e
mesta: u {koli, na radnom mestu, na sastancima lokalne zajednice i u
zdravstvenim ustanovama. Saveti koji se daju majci u trenutku kada joj je dete
bolesno smatraju se najefikasnijim: tada je majka veoma motivisana i zain-
teresovana da spre~i ponovno obolevanje deteta od iste bolesti. Pritom treba
voditi ra~una da se majka ne preoptereti informacijama, s obzirom da }e
istovremeno dobiti i uputstva za ku}no le~enje. Nastojati da saveti budu {to
konkretniji i prakti~niji, vode}i pritom ra~una o kulturnoj pripadnosti majke.
Razgovor sa majkom uvek treba da zvu~i kao podr{ka, a nikako kao kritika.
Cilj je da se pomogne majci da shvati va`nost svoje uloge u o~uvanju zdrav-
lja deteta. U toku razgovora treba:
• Imati u vidu verovanja i obi~aje lokalne zajednice u vezi sa dijarejom i
na~inima njenog le~enja. Povezati svoje savete sa lokalnim navikama i
koristiti re~i koje }e majka razumeti.
• Objasniti majci prirodu bolesti.
• Pokazati majci {ta da radi.
• Podsta}i majku da postavlja pitanja.
• Zamoliti majku da svojim re~ima ka`e {ta je nau~ila.
Upoznavanje majke sa principima ku}nog le~enja
Proliv po~inje kod ku}e, a dete koje je posetilo zdravstvenu ustanovu naj~e{}e
i dalje ima proliv kada se vrati ku}i. Zbog toga je ku}no le~enje zna~ajan deo
pravilnog postupka u le~enju akutnog proliva. Da bi ovo le~enje bilo efikas-
no, majci treba dati detaljna obja{njenja. Potruditi se da majka shvati i ponovi
sva uputstva: nivo slo`enosti poruke treba pa`ljivo uskladiti sa maj~inim
nivoom obrazovanja i kulturom. Sadr`aj razgovora treba da obuhvati prirodu
bolesti, upoznavanje sa znacima dehidracije i trima pravilima za le~enje dijare-
je kod ku}e. Majci objasniti {ta je rastvor ORS i demonstrirati njegovu
pripremu.
Akutni dijarealni sindrom
206@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Upoznavanje majke sa merama za prevenciju dijareje
Poruka treba da sadr`i slede}e ta~ke:
• dojenje;
• dohranjivanje;
• upotrebu vode za pi}e i higijenu;
• pranje ruku;
• kori{}enje nu`nika;
• ispravno odlaganje stolice dece mla|eg uzrasta;
• imunizaciju protiv malih boginja.
Dojenje
Dojenje je najbolji i najsigurniji na~in ishrane odoj~adi. Va`ne prednosti
dojenja su:
• isklju~ivo dojenje znatno smanjuje rizik od te{kog ili letalnog proliva;
• dojenje je ~isto, ne zahteva upotrebu bo~ica, cucli... koje se lako mogu
zaraziti;
• maj~ino mleko ima imunolo{ka svojstva (naro~ito antitela) koja {tite odoj~e
od infekcija, naro~ito crevnih;
• sastav maj~inog mleka je idealan za odoj~e; mleko u prahu ili kravlje
mleko se mogu previ{e ili nedovoljno razbla`iti;
• maj~ino mleko sadr`i sve neophodne hranljive sastojke i vodu koji su
zdravom odoj~etu potrebni tokom prvih 6 meseci `ivota;
• jeftino je i prirodno;
• neprihvatanje mleka se retko javlja kod odoj~adi koja isklju~ivo sisaju.
Zbog svega navedenog, u prvih 6 meseci `ivota, preporu~uje se isklju~ivo
dojenje odoj~adi. Ovo zna~i da zdrava beba treba da dobija samo maj~ino
mleko i nikakvu drugu te~nost ili hranu kao {to su voda, ~aj, sokovi ili
hrana za bebe.
Ohrabriti majku da:
• zapo~ne dojenje {to je ranije mogu}e posle poro|aja;
• isklju~ivo doji bebu;
• doji kada god to beba `eli;
• izmlaza mleko ru~no kako bi se izbegla nabreklost dojki u periodima kada
je odvojena od bebe;
• nastavi dojenje u toku i posle bilo kakvog oboljenja kod bebe, naro~ito
proliva.
Akutni dijarealni sindrom
207@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Dohranjivanje
Po~etak dohranjivanja je rizi~an period za mnogu odoj~ad zbog toga {to
dete mo`da ne}e dobiti odgovaraju}u hranljivu vrednost, a mo`e konzumi-
rati hranu i napitke koji su zara`eni mikroorganizmima.
Majku treba nau~iti kako da pravilno priprema, daje i ~uva hranu za odoj~e
(dete) i time rizik od zaga|ivanja hrane svede na minimum. Ovo podra-
zumeva:
• Pa`ljivo pranje ruku pre pripremanja hrane i pre davanja hrane odoj~etu.
• Pa`ljivo ispiranje ~istom vodom sve`e hrane (vo}a, povr}a...) pre pripre-
manja.
• Pripremanje hrane u ~istoj prostoriji.
• Davanje dobro skuvane hrane.
• Ako je mogu}e, pripremanje hrane neposredno pre obroka.
• Pokrivanje hrane koja se ~uva. ^uvanje hrane na hladnom mestu, ako je
mogu}e u fri`ideru.
• Ako je hrana pripremljena 2 sata pre upotrebe, treba je ponovo zagrejati
na visokoj temperaturi (a potom sa~ekati da se ohladi) pre nego {to se
da odoj~etu.
• Hranjenje odoj~eta ~istom ka{ikom, iz {olje, ili posebnom ka{ikom za
hranjenje. Ne treba koristiti fla{ice za hranjenje.
• Pranje sve`e hrane u ~istoj vodi pre nego {to se da bebi.
Upotreba vode za higijenu i pi}e
Ve}ina infektivnih agenasa koji izazivaju proliv prenosi se fekalno-oralnim
putem i direktno prljavim rukama sa osobe na osobu. Majku savetovati da:
• Koristi vodu za odr`avanje li~ne i ku}ne higijene. Ako postoji mogu}nost
da je voda zaga|ena, dr`ati je odvojeno od vode koja se koristi za pi}e
i pripremanje hrane.
• Sakuplja vodu za pi}e iz naj~istijih mogu}ih izvora.
• Za{titi izvore vode.
• Prikuplja i ~uva vodu za pi}e u ~istim posudama. Ne sme nikome
dozvoliti da pije tu vodu direktno iz posuda ili da je dira. Vodu treba
zahvatati samo kutla~om sa duga~kom dr{kom koja se koristi samo za
ovu svrhu. Posudu isprazniti i isprati svakog dana.
• Prokuva vodu koja }e se koristiti za pripremanje hrane i napitaka. Voda
treba da vri samo nekoliko sekundi. Dugotrajno prokuvavanje je nepotre-
bno i samo rasipa enegiju.
Akutni dijarealni sindrom
208@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Pranje ruku
Pranje ruku mo`e da spre~i proliv kod dece, a naro~ito {irenje {igele.
Pravilno pranje ruku se vr{i sapunom i vodom, pa`ljivim pranjem svih delo-
va ruku. Obu~iti majku da:
• Uredi jedno mesto u ku}i za pranje ruku. Tu treba da stoje lavor, posu-
da za vodu i sapun.
• Svi ~lanovi porodice treba da peru ruke
- posle pranja deteta koje je imalo stolicu ili posle odstranjivanja stolice
deteta,
- posle velike nu`de,
- pre pripremanja hrane,
- pre jela,
- pre hranjenja deteta.
• Odrasli ili starija bra}a i sestre treba da peru ruke mla|oj deci.
Kori{}enje nu`nika
Ljudske fekalije ne smeju da do|u u dodir sa rukama, vodom ili hranom.
Ovo se najbolje posti`e redovnim kori{}enjem dobro odr`avanog nu`nika.
Porodice treba da imaju ~ist i funkcionalan nu`nik koji koriste svi ~lanovi
porodice koji su dovoljno odrasli. Higijenu nu`nika treba odr`avati redov-
nim pranjem uprljanih povr{ina.
Ukoliko nema nu`nika, nu`du treba vr{iti dalje od ku}e i povr{ina na koji-
ma se deca igraju, najmanje 10 metara od izvora vode. Fekalije treba pokri-
ti zemljom. Deci se ne sme dozvoliti da sama odlaze na mesto vr{enja
nu`de.
Higijensko odstranjivanje stolice
U mnogim zajednicama stolica mla|e dece se smatra neinfektivnom.
Me|utim, ona je ~esto zara`ena patogenim agensima koji za druge mogu
biti izvor infekcije. Zbog toga, savetovati majku da:
• Brzo sakupi stolicu mla|eg deteta ili bebe, uvije je u veliki list novine i
stavi u nu`nik ili spali.
• Poma`e starijoj deci da vr{e veliku nu`du u no{u. Izmet odmah baciti u
nu`nik i oprati no{u.
• Pa`ljivo obri{e dete koje je vr{ilo nu`du. Potom da opere svoje i ruke
deteta sapunom i vodom.
Akutni dijarealni sindrom
209@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Imunizacija protiv malih boginja
Kod dece koja obole od malih boginja postoji ve}i rizik da razviju te`ak
ili fatalan proliv ili dizenteri~ni sindrom. Savetovati majku da u odgovara-
ju}em uzrastu odvede dete na imunizaciju protiv malih boginja.
Doprinos preventivnoj praksi u zajednici
Kori{}enje jasnih obrazovnih tehnika
Poruke o merama za prevenciju dijareje treba da budu kratke i da se odnose
na osobu ili grupu sa kojom se razgovara. Svaki put razgovarati samo o
nekoliko poruka. Dobre obrazovne tehnike }e na efikasniji na~in pomo}i
~lanovima zajednice da shvate zna~aj preventivnih navika.
Davanje dobrog primera
Uvek treba “raditi ono {to se propoveda” o prevenciji. Po{tovanjem princi-
pa prevencije u svojoj porodici i zdravstvenoj ustanovi, zdravstveni radnik
}e dati dobar primer zajednici.
U~e{}e u projektima za unapre|enje preventivne prakse u zajednici
U saradnji sa odgovaraju}im organizacijama i institucijama u zajednici
upotrebiti svoje znanje o merama za prevenciju dijareje kako bi se pomogli
korisni projekti. Neki od primera su:
• izgradnja vodovodne i kanalizacione mre`e;
• izgradnja higijenskih nu`nika;
• promovisanje proizvodnje zdrave hrane.
Uklju~iti se u organizovano promovisanje preventivnih mera u zajednici, kao
{to su odgovaraju}e navike u prehranjivanju, imunizacija protiv malih bogi-
nja i ostalih bolesti, itd.
Akutni dijarealni sindrom
210@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Podr{ka dojenju
Izgradnja i odr`avanje nu`nika u zdravstvenom objektu
^ist i funkcionalan nu`nik u zdravstvenom objektu slu`i}e kao primer ljudi-
ma koji dolaze da tra`e zdravstvene usluge.
Objasniti ~lanovima zajednice kako da pobolj{aju postoje}e izvore vode
Neki od izvora vode u zajednici se verovatno mogu pobolj{ati preduzima-
njem jednostavnih mera kao {to su:
• izgradnja ograde ili zida oko izvora vode kako `ivotinje ne bi mogle da
pri|u;
• kopanje jaraka oko otvorenog bunara za odvo|enje ki{nice kako bi se
spre~ilo njeno uticanje u bunar;
• zabraniti umivanje i pranje na izvoru vode;
• ne dozvoliti deci da se igraju u i oko izvora vode;
• ne postavljati nu`nike na vi{im nivoima od izvora vode i na razdaljini
manjoj od 10 metara.
Akutni dijarealni sindrom
211@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Literatura:
1. Filipovi} D, Popovi} D. Akutni gastroenteritis. U: Ishrana zdrave i bolesne
dece. Filipovi} D. Ed. 75-91. “Nauka”, Beograd, 1995.
2. Friedman SL, Isselbacher JK. Diarrhea and Constipation et Harrison's Prin-
ciples of Internal Medicine, 14th edition. The Mc Graw-Hill Companies,
1999.
3. Petrovi} O, Virgilio de G, Stojanov Lj. Dijareja - {ta svaki lekar treba da
zna. UNICEF, Beograd, 1996.
4. Stojanov Lj. Akutna dijarealna bolest. U: Primarna zdravstvena za{tita
majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 94-9. Institut za zdravstvenu za{titu majke
i deteta Srbije, Beograd, 1997.
Akutni dijarealni sindrom
212@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
SSindrom ste~enogdeficita
imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
AIDS (Sindrom ste~enog nedostatka imuniteta)
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje214
Sindrom ste~enog deficita
imunitetaNovo oboljenje - AIDS ustanovljeno je 1981. u SAD me|u homoseksualci-
ma. Dve godine kasnije utvr|en je etiolo{ki agens, virus nazvan HIV (Humane
Imunodeficiency Virus).
Neophodno je razlikovati dva pojma: HIV infekciju i Sindrom ste~enog
nedostatka imuniteta - AIDS/SIDA. HIV infekcija je zara`avanje virusom
HIV-a, sa ili bez klini~kih manifestacija bolesti. AIDS/SIDA je virusna zaraz-
na bolest koju izaziva virus HIV-a.
AIDS je u svetu izazvao tri povezane epidemije: prva epidemija, epidemija
HIV infekcije, zapo~ela je sedamdesetih godina ovog veka, da bi danas pre-
rasla u pandemiju. Druga epidemija je zapo~ela 1981. sa prvim prepoznatim
slu~ajem AIDS-a. Tre}a epidemija, intenzivna globalna reakcija na HIV i
AIDS, je u punom jeku. Strah i neznanje koji prate ovo oboljenje doveli su
do toga da je AIDS postao ozbiljna pretnja dru{tvenoj, ekonomskoj, i ~ak poli-
ti~koj stabilnosti.
Danas preko 30 miliona ljudi `ivi sa HIV infekcijom, uklju~uju}i i 1,1 mi-
lion dece mla|e od 15 godina. Preko 90% ovih osoba `ivi u zemljama u
razvoju, i ne zna da je zara`eno. Infekcija se ubrzano {iri - samo u 1997. oko
5,8 miliona ljudi je inficirano (590.000 dece). Od po~etka epidemije do danas
je umrlo 11,7 miliona ljudi.
Etiologija
Prouzrokova~ AIDS-a, HIV, SZO je definisala kao “prirodni retrovirus,
geografski nepoznatog porekla”.
Do sada su identifikovana dva serotipa, HIV-1 i HIV-2. Dominantan je HIV-1.
Oba virusa se prenose na isti na~in i daju istu klini~ku sliku. Jedine razlike
su {to je HIV-2 ne{to manje zarazan, i {to je period inkubacije kod ovog
virusa ne{to du`i. HIV je veoma osetljiv virus, tako da ne mo`e dugo da
opstane u spolja{njoj sredini.
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje215
8.
Epidemiologija
Sredinom osamdesetih godina virus se pro{irio po celom svetu, dobijaju}i
razmere pandemije. Pandemija HIV-a se sastoji iz mno{tva odvojenih, speci-
fi~nih epidemija (~ak i u okviru jedne zemlje), koje se razlikuju kako po
rasprostranjenosti, tako i po zahvatanju razli~itih populacionih podgrupa.
HIV je izolovan iz gotovo svih telesnih te~nosti zara`enih osoba, uklju~uju}i
i suze i pljuva~ku - me|utim, samo krv, semena te~nost, vaginalni i cervikalni
sekret i maj~ino mleko mogu da u~estvuju u preno{enju infekcije.
Ulazna vrata infekcije su:
• mukozne membrane (epitel rektuma, vagine, uretre i usne duplje);
• o{te}ena ko`a - posekotine, abrazije, ubodi ili neke druge lezije (HIV ne
mo`e da u|e kroz neo{te}enu ko`u);
• o~i.
Epidemiolo{ke studije u svetu su pokazale da postoji samo tri na~ina {ire-
nja HIV infekcije:
• Putem polnog odnosa (sa inficirane osobe na seksualnog partnera – virus
se prenosi sa mu{karca na `enu, sa mu{karca na mu{karca, sa `ene na
mu{karca, i vrlo retko sa `ene na `enu) ili, {to je znatno re|e, donacijom
semene te~nosti. Naj~e{}a je heteroseksualna transmisija (izme|u mu{karca
i `ene).
• Putem krvi i njenih produkata ili transplantacijom organa/tkiva. Do infek-
cije dolazi upotrebom kontaminiranih {priceva i igala, odnosno drugih
instrumenata koji prodiru kroz ko`u, i eventualno preko transfuzije zara`ene
krvi, ako krv prethodno nije testirana.
• Perinatalna (vertikalna) transmisija - sa zara`ene majke na fetus ili odoj~e,
tokom trudno}e, poro|aja ili laktacije.
Preno{enje infekcije putem polnih odnosa
Pod polnim odnosima podrazumevaju se vaginalni, analni i/ili oralni odnosi.
Ovo je naj~e{}i na~in preno{enja HIV-a, koji obuhvata oko 75% svih slu~ajeva
u svetu.
Faktori rizika za polno preno{enje HIV-a direktno su povezani sa pona{anjem
ljudi. Tu spadaju:
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje216
Pona{anje partnera. HIV status je nemogu}e odrediti samo na osnovu
fizi~kog izgleda. Rizik da se osoba zarazi HIV-om je direktno povezan
sa verovatno}om da je partner zara`en. Verovatno}a da je partner zara`en
je uslovljena sredinom, populacionom podgrupom, i kre}e se od niske do
veoma visoke. Rizik da je partner zara`en se pove}ava ukoliko:
• je intravenski narkoman;
• upra`njava neza{ti}ene seksualne odnose i sa drugim osobama, pogo-
tovo ako su u~estali (verovatno}a da }e se neka osoba zaraziti HIV-
om seksualnim putem proporcionalna je broju neza{ti}enih polnih
odnosa sa slu~ajnim partnerima tokom poslednjih godina);
• je njegova seksualna pro{lost nepoznata.
Broj partnera. Sa brojem partnera raste i rizik od zaraze.
Vrste seksualnog akta i pona{anja. Svi neza{ti}eni na~ini penetracije
(analna, vaginalna ili oralna) nose rizik od preno{enja HIV-a, jer dovode
seksualne sekrete u direktan kontakt sa mukoznim membranama. Ovaj
rizik je smanjen, iako ne i potpuno eliminisan, pravilnom upotrebom
kondoma. Najrizi~niji je analni odnos, zatim vaginalni. Povrede mukoz-
nih membrana doprinose br`em {irenju virusa, mada se virus mo`e
{iriti i preko neo{te}ene sluznice.
Prisustvo drugih polnih bolesti. Osobe sa genitalnim ulceracijama ili
drugim polnim bolestima imaju ve}i rizik od dobijanja i preno{enja HIV-a.
Pljuva~ka sadr`i veoma malo HIV-a, tako da nije dokazano da se HIV prenosi
poljupcem. Ipak, postoji teoretski rizik {irenja HIV-a preko “vla`nog” poljup-
ca ukoliko je usled nekog o{te}enja krv prisutna u salivi.
Samozadovoljavanje (masturbacija) ne nosi rizik od infekcije. Teoretski, HIV
se mo`e preneti pri masturbaciji partnera, ako zara`eni seksualni sekreti do|u
u dodir sa o{te}enom ko`om ili mukoznom membranom.
Preno{enje infekcije parenteralnim putem
Parenteralno {irenje infekcije se odvija upotrebom kontaminiranih igala, {price-
va i drugih instrumenata koji prodiru kroz ko`u i preko transfuzije zara`ene
krvi i krvnih produkata.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje217
Preno{enje zara`enim iglama, {pricevima i drugim instrumentima je po-
sebno zastupljeno me|u intravenskim narkomanima i u zdravstvenim usta-
novama u kojima se ne po{tuje procedura sterilizacije. U rizi~ne proce-
dure se ubraja davanje injekcija, zubarski tretman, akupunktura, tetovira-
nje, bu{enje u{iju...
Naro~ito je ugro`ena populacija intravenskih narkomana. Pored toga {to
~esto koriste istu iglu i {pric, ove osobe ~esto odr`avaju neza{ti}ene sek-
sualne odnose sa vi{e osoba, ili se ~ak bave prostitucijom. Posledica
ovakvog pona{anja je veoma brzo {irenje HIV-a unutar, ali ponekad i van
ove populacione podgrupe.
Preno{enje infekcije putem transfuzije krvi je zna~ajan problem u zem-
ljama i sredinama u kojima je proku`enost HIV-om velika i gde se ne
sprovodi testiranje dobrovoljnih davalaca krvi. Rizik od dobijanja infek-
cije nije povezan sa brojem i zapreminom datih transfuzija krvi i njenih
derivata: osobe koje prime samo jednu transfuziju zara`ene krvi }e do-
slovno u 100% slu~ajeva biti zara`ene.
Perinatalno preno{enje infekcije
Do vertikalne transmisije dolazi:
transplacentarno - rana infekcija (30-50% HIV pozitivne odoj~adi);
intrapartalno - kasna infekcija (50-70% HIV pozitivne odoj~adi);
putem dojenja - rizik od {irenja infekcije ovim putem je 16% u majki
koje su bile HIV pozitivne pre trudno}e i 26% u majki koje su primar-
nu infekciju razvile posle poro|aja.
Brojne studije su dokazale da se uobi~ajenim kontaktima, kao {to su dodiri-
vanje, grljenje ili ljubljenje sa osobom koja je inficirana HIV-om ili je obolela
od AIDS-a, ne mo`e preneti HIV infekcija. Tako|e, nema dokaza da se HIV
prenosi preko hrane, insekata, vode, znoja, suza, zajedni~kom upotrebom
kupatila, klozeta, bazena, telefona, ode}e...
HIV pozitivna deca ne predstavljaju rizik za ostalu decu u {koli ili u svom
okru`enju. I pored toga, stigmatizacija ove dece je ~esta pojava.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje218
Patogeneza
Ciljne }elije HIV-a su dve grupe }elija bele krvne loze - T4 (CD4+) limfo-
citi i monociti, odnosno makrofagi. U normalnim uslovima ove }elije poma`u
u prepoznavanju i uni{tavanju stranih antitela, uklju~uju}i i infektivne agense.
Kada HIV u|e u }eliju, kombinuje se sa njenim genetskim materijalom, i tu
mo`e da ostane neaktivan godinama. Rezultat je infekcija za koju se veruje
da je do`ivotna. Zara`ena osoba je tako|e do`ivotni prenosilac infekcije.
Posle odre|enog broja godina virus se aktivira, uzrokuju}i svoju pove}anu
reprodukciju, i na taj na~in uni{tava imunu }eliju, {to progresivno dovodi do
klini~ke pojave AIDS-a. Kako virus zahvata sve ve}u populaciju ovih }elija,
imuni sistem slabi i postaje neotporan na druge infektivne agense. Zara`ena
osoba tako postaje osetljiva na veliki broj banalnih, takozvanih “oportu-
nisti~kih” infekcija, kao i na neke vrste karcinoma (Kapo{ijev sarkom) koji se
ina~e retko javljaju u osoba sa o~uvanim imunim sistemom. HIV mo`e da
napadne i nervne }elije, uzrokuju}i neurolo{ke i psihijatrijske probleme.
Interval izme|u HIV infekcije i pojave klini~kih simptoma AIDS-a mo`e vari-
rati od 6 meseci do nekoliko godina, {to komplikuje kontrolu {irenja bolesti.
Oko 50% zara`enih osoba pokazuje znake bolesti unutar 10 godina od po~etne
infekcije. Nakon pojave simptoma, prose~no vreme pre`ivljavanja je 1-3
godine, {to je uslovljeno genetskim faktorima doma}ina sa jedne i sojevima
HIV-a sa druge strane.
Klini~ka slika
Klini~ki znaci i simptomi HIV infekcije su mnogobrojni i varijabilni; oni
uklju~uju oportunisti~ke infekcije, karcinome, kao i simptome direktno uzroko-
vane HIV-om.
Infekcija se klini~ki mo`e ispoljiti u nekoliko stadijuma.
Akutni oblik
U ovom obliku, bolest se javlja svega nekoliko nedelja nakon infekcije.
Tipi~na klini~ka slika se manifestuje povi{enom telesnom temperaturom, lim-
fadenopatijom, no}nim znojenjem, ospom, glavoboljom i ka{ljem.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje219
I stadijum - perzistentna generalizovana limfadenopatija
Ovaj stadijum ili proti~e asimptomski, ili se manifestuje perzistentnom gene-
ralizovanom limfadenopatijom (PGL). Traje od nekoliko meseci do nekoliko
godina. PGL karakteri{u limfni ~vorovi promera ve}eg od 1 cm, lokalizovani
na dva ili vi{e mesta van ingvinalnog kanala, u trajanju najmanje 3 meseca,
uz odsustvo nekih drugih oboljenja koja mogu da uzrokuju uve}anje limfnih
`lezda. PGL mo`e polako da involuira.
II stadijum
U ovom stadijumu se javljaju tipi~ne mukokutane lezije, kao {to je oralna
leukoplakija, ili infekcije, kao herpes zoster. ^esto su izra`eni i op{ti znaci
infekcije: umeren gubitak telesne mase, slabost, anoreksija, no}no znojenje.
Mogu se javiti i rekurentne infekcije gornjeg dela respiratornog trakta.
Vrsta oportunisti~ke infekcije zavisi od sada{nje i pre|a{nje izlo`enosti orga-
nizma infektivnim agensima, {to je i glavni razlog pojavi razli~itih infekcija
u razli~itim sredinama.
III stadijum - bolesti povezane sa AIDS-om
U ovom stadijumu se javljaju: oralna kandidijaza, leukoplakija, pulmonalna
tuberkuloza, labijalni ili genitalni herpes, izosporijaza, neke bakterijske infek-
cije (pneumonija), tumori (Kapo{ijev sarkom) koji su karakteristi~ni za HIV
infekciju, i jako izra`eni op{ti simptomi (konstantna temperatura, dijareja,
gubitak vi{e od 10% telesne mase).
IV stadijum
Karakteristika ovog stadijuma je pojava mnogobrojnih oportunisti~kih infekci-
ja i nekih tumora, ~iji je tok zbog gubitka odbrambenih sposobnosti organiz-
ma posebno te`ak. Vrsta infekcije u velikoj meri zavisi od pre|a{nje i sada{nje
izlo`enosti organizma razli~itim infektivnim uzro~nicima. Mogu se javiti i
te{ki oblici kaheksije i limfoma.
Neurolo{ka oboljenja
Naj~e{}e neurolo{ko o{te}enje je subakutna encefalopatija koju karakteri{u
progresivne promene u pona{anju povezane sa demencijom. Javlja se u oko
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje220
jedne tre}ine obolelih u poslednjem stadijumu bolesti. Uobi~ajeni rani znaci
oboljenja su tremor, usporenost i afazija.
Pored toga, ~esti su i periferna neuropatija i gubitak pam}enja. Ovo mogu biti
i prve manifestacije bolesti, iako se ~esto javljaju u atipi~nom obliku.
Klini~ke manifestacije u odoj~adi i male dece
U odoj~adi koja su zara`ena pre, za vreme ili ubrzo po poro|aju, simptomi
se obi~no ispoljavaju u uzrastu 6-12 meseci. Vreme pre`ivljavanja od pojave
prvih simptoma je oko 18 meseci. Klini~ki se ispoljava usporenim razvojem,
sa pojavom neurolo{kih o{te}enja. Gubitak telesne mase, dijareja, oralna ili
ezofagusna kandidijaza, pneumonija i povi{ena telesna temperatura su ~esti.
Kako su ovi poreme}aji i ina~e ~esti u ovom uzrastu, klini~ka dijagnoza je
ote`ana. Neuspeh u uobi~ajenom le~enju ovih poreme}aja mo`e da pobudi
sumnju na postojanje HIV infekcije.
Dijagnoza
Dijagnoza HIV infekcije se postavlja na osnovu laboratorijskog testiranja.
Standardni test je baziran na utvr|ivanju antitela na HIV u serumu, a ne na
prisustvu samog virusa. Enzim-povezani imunoapsorbentni esej (ELISA),
imunofluorescentni esej i Western blot analiza su me|u naj~e{}e kori{}enim
tehnikama. Pozitivan test zna~i da su prona|ena antitela i da je osoba zara`ena
HIV-om. Negativni test zna~i da antitela nisu prona|ena, odnosno da osoba
nije zara`ena.
Test nije idealan - nisu sve zara`ene osobe pozitivne na testu. Vreme koje je
potrebno da se razvije imuni odgovor i pojave antitela u serumu naziva se
“prozor” - u tom periodu, iako je osoba inficirana, test na antitela je negati-
van. Tako|e, test mo`e biti la`no pozitivan, usled ~ega se, ako je na primer
ELISA test pozitivan, rade dopunski testovi (imunofluorescentni esej ili West-
ern blot).
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje221
Imunizacija i HIV infekcija
Deca sa simptomima AIDS-a ne treba da prime BCG vakcinu. Preporu~uje
se redovna vakcinacija DiTePer, polio i MMR vakcinom.
Prilikom davanja vakcina, va`no je striktno po{tovati proceduru sterilizacije.
Seropozitivnost ozna~ava ne samo sada{nju infekciju, ve} i zaraznost.
Test na prisustvo HIV antitela dokazuje HIV infekciju, a ne AIDS. Ovaj test
ne mo`e da predvidi kada }e se AIDS pojaviti, ni koliko dugo je osoba infi-
cirana.
Tako|e je mogu}e direktno utvr|ivanje prisustva HIV antigena (virusa ili
virusnih proteina) u semenu. Ovi testovi se danas sve vi{e koriste u pra}enju
uspeha terapije.
Tuma~enje rezultata HIV testa u novoro|en~adi
Tokom trudno}e HIV antitela majke se pasivno prenose preko placente na
fetus. Kako se skrining test zasniva na detekciji ovih antitela, u dece ro|ene
od HIV pozitivnih majki test }e biti pozitivan bila ona zara`ena ili ne. U
ve}ini slu~ajeva, pasivna antitela nestaju oko 9. meseca trudno}e, mada mogu
da potraju i 18 meseci. Ovo stvara velike probleme i zdravstvenim radnicima
i deci. Zdravstveni radnici su pred dijagnosti~kom dilemom – koja terapija je
odgovaraju}a ukoliko odoj~e razvije neko od uobi~ajenih oboljenja za uzrast?
Ukoliko odoj~e nije zara`eno HIV-om, potrebna je samo simptomatska tera-
pija. Sa druge strane, ako je dete zara`eno virusom, banalno oboljenje mo`e
dovesti ~ak i do smrtnog ishoda ukoliko se dete ne hospitalizuje i ne pre-
duzmu intenzivne terapijske mere. Najve}a je emocionalna trauma koju do`i-
vljava cela porodica dok se ne ustanovi da li je dete zara`eno ili nije.
Sa ovom odoj~adi treba postupati potpuno normalno, ali se moraju dr`ati pod
medicinskim nadzorom.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje222
Prevencija
Primarna prevencija
Primarnom prevencijom su obuhva}ene rizi~ne osobe koje jo{ uvek nisu zara-
`ene virusom HIV-a. Neke od ovih osoba prepoznaju svoje rizi~no pona{anje,
ve}ina ne.
Glavni ciljevi preventivnog rada su:
• identifikacija rizi~nog pona{anja pojedinaca i/ili grupe;
• upoznavanje ovih grupa/pojedinaca sa rizicima koje nosi njihovo pona{anje;
• rad sa ovim osobama na identifikaciji uzroka njihovog rizi~nog pona{anja;
• pomaganje u pronala`enju re{enja za promenu pona{anja;
• podr{ka i rad sa pojedincima u odr`avanju promenjenog pona{anja.
U razli~itim sredinama, razli~ite grupe ljudi se mogu ubrojiti u rizi~ne: prosti-
tutke i njihovi klijenti, osobe koje odr`avaju seksualne odnose sa velikim bro-
jem partnera, homoseksualci, hemofili~ari, intravenski narkomani. Tako|e,
neke profesije, koje podrazumevaju du`u odvojenost od ku}e i porodice, nose
odre|eni rizik (vojnici, voza~i, gra|evinski radnici...).
U proceni rizi~nog pona{anja, treba razmotriti:
• U~estalost i vrstu seksualnih odnosa (posebno neza{ti}en seks sa prosti-
tutkama, vaginalne ili analne odnose bez upotrebe kondoma...);
• Osobe iz rizi~nih grupa (intravenski narkomani, prostitutke i njihovi klijen-
ti, homoseksualci i biseksualci...);
• Primaoce organa, transfuzije krvi...;
• Osobe izlo`ene mogu}im nesterilnim procedurama, kao {to su tetoviranje,
bu{enje u{iju...
Osnovni cilj je da se ljudi informi{u i ohrabre da sami naprave pravilan izbor
pona{anja i da preuzmu odgovornost za svoje i za zdravlje drugih.
Sa osobama koje se rizi~no pona{aju treba razmotriti testiranje na HIV. Ovim
osobama treba pru`iti informacije o tehni~kim aspektima testiranja, i mogu}im
medicinskim, socijalnim, psiholo{kim, zakonskim i ostalim implikacijama
eventualnog pozitivnog ili negativnog nalaza.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje223
Preporuke za prevenciju seksualnog preno{enja HIV infekcije
Smanjenje rizika od prenosa HIV-a putem seksualnih odnosa podrazumeva:
• smanjenje broja seksualnih partnera ({to je ve}i broj partnera, rizik je ve}i);
• izbegavanje seksualnih odnosa sa osobama koje imaju veliki broj seksual-
nih partnera (kao prostitutke, na primer);
• upotrebu kondoma za sve vreme seksualnih odnosa koji podrazumevaju pe-
netraciju.
Najbezbednija je apstinencija.
Pravilna upotreba kondoma je va`an deo prevencije polnog preno{enja HIV-a
(i drugih polnih bolesti). Pravilna upotreba podrazumeva:
• Kori{}enje kondoma pri svakom analnom, vaginalnom ili oralnom seksual-
nom odnosu.
• Pravilno postavljanje, skidanje i bacanje kondoma.
• Kondom se stavlja na vrh erektiranog penisa neposredno pre penetracije. Po
ejakulaciji, dok se izvla~i penis, treba pridr`ati kondom, kako sadr`aj ne bi
iscureo. Kondom treba pa`ljivo skinuti, tako da se ne prospe semena te~-
nost, a zatim ga baciti u kantu za |ubre.
• Isti kondom se upotrebljava samo jednom.
• Ukoliko je pakovanje o{te}eno, istekao rok upotrebe (ili je stariji od pet go-
dina), promenjena boja, isu{en, suv - kondom treba baciti.
• Kondom se ~uva na hladnom, suvom mestu. Toplota, svetlost i vlaga mogu
da ga o{tete.
Prevencija {irenja infekcije preko transfuzije krvi
Odgovaraju}a selekcija dobrovoljnih davalaca krvi, testiranje krvi i racionalno
kori{}enje krvi, zna~ajno smanjuju rizik od preno{enja infekcije.
Prevencija perinatalne transmisije
Prevencija perinatalne transmisije podrazumeva savetovali{ni rad sa trudnica-
ma i porodiljama, testiranje na HIV u toku trudno}e i preduzimanje op{tih
mera za{tite tokom poro|aja i prilikom sprovo|enja invazivnih procedura.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje224
Pre testiranja na HIV, pri radu sa trudnicama, potrebno je:
• odrediti nivo znanja trudnice o HIV-u i AIDS-u;
• pru`iti neophodne informacije o ovoj bolesti;
• ukazati na mogu}e posledice rezultata testiranja;
• objasniti postupak prilikom testiranja;
• proceniti reakciju na mogu}i pozitivni rezultat;
• uspostaviti odgovaraju}i odnos koji }e omogu}iti nastavak saradnje u slu~aju
da test bude pozitivan.
Dalji rad sa trudnicama zavisi od rezultata testiranja.
Ukoliko je rezultat negativan, trudnica verovatno nije inficirana HIV-om.
Me|utim, kako postoji “prazan period”, kod osoba sa rizi~nim pona{a-
njem testiranje treba ponoviti nakon 3 meseca. Ove osobe tako|e treba
uputiti u rizik koje njihovo pona{anje nosi i preporu~iti im odgovaraju}e
promene.
Ukoliko je test pozitivan, potrebno je:
• objasniti {ta zna~i pozitivan rezultat;
• prodiskutovati njena ose}anja;
• dati odgovaraju}u podr{ku;
• prodiskutovati o njenim planovima za budu}nost;
• uspostaviti saradnju, kao osnov za budu}i zajedni~ki rad;
• utvrditi raspored slede}ih poseta;
• razgovarati sa partnerom, ukoliko je mogu}e;
• prijaviti oboljenje odgovaraju}oj slu`bi.
Prevencija preno{enja HIV-a putem maj~inog mleka
Rizik od preno{enja HIV infekcije maj~inim mlekom je mali. Me|utim, ako
se majka zarazi u periodu laktacije, na primer preko transfuzije krvi, rizik
postaje zna~ajan. Tako|e, ukoliko majka ima simptome AIDS-a, infekcija je
verovatnija. Iz tih razloga, u svakom pojedina~nom slu~aju treba pa`ljivo raz-
motriti prednosti dojenja i rizike od mogu}e infekcije. Uvek imati na umu da
je dojenje sa nutritivnog, imunolo{kog i psiholo{kog stanovi{ta idealna hrana
za odoj~e i da su odoj~ad koja se ne doje u ve}oj meri izlo`ena riziku od
obolevanja od dijareje, respiratornih i drugih infektivnih bolesti. Ve} infici-
ranu odoj~ad maj~ino mleko mo`e da za{titi od infekcija koje mogu da ubrza-
ju progresiju oportunisti~kih infekcija. U situacijama kada nema vode, u
porodicama koje su siroma{ne, u porodicama koje `ive u lo{im higijenskim
uslovima, dojenje treba da bude izbor, nezavisno od zara`enosti HIV-om.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje225
Sekundarna prevencija
Sekundarna prevencija se sprovodi sa HIV pozitivnim osobama. Potrebno je
da zara`ena osoba, kao i zdravstveni radnik zajedni~ki razmotre sve pojave
koje prate ovu infekciju: spre~avanje daljeg {irenja infekcije, stigmatizaciju,
hospitalizaciju, diskriminaciju od strane sredine ili porodice, prekid {kolova-
nja, finansijske probleme, fizi~ke aspekte bolesti, progresiju bolesti, gubitak
prijatelja, bes, usamljenost, depresiju...
Spre~avanje {irenja HIV infekcije u najve}oj meri zavisi od odgovornog
pona{anja. Osobama koje su inficirane HIV virusom treba pomo}i da se
uklju~e u dru{tvo i da shvate svoju odgovornost u spre~avanju {irenja infek-
cije drugim osobama. Sa ovim osobama treba razmotriti seksualno pona{anje
koje smanjuje rizik od infekcije - upotrebu kondoma, alternativne na~ine za
postizanje seksualnog zadovoljstva ili apstinenciju od seksa. Tako|e, razmotriti
potrebu da se informi{u sada{nji, kao i biv{i partneri o mogu}nosti HIV infek-
cije. HIV pozitivne osobe treba upozoriti da ne mogu biti dobrovoljni davao-
ci krvi, sperme, organa, kao i da ne smeju da dele igle i {priceve sa drugim
ljudima.
Ako je zara`ena osoba u drugom stanju, treba razmotriti mogu}nost prekida
trudno}e. Tako|e, treba razmotriti pitanje kontracepcije i budu}ih trudno}a.
Ukoliko se ugrozi poverljivost podataka i inficirane osobe izlo`e riziku od
diskriminacije i stigmatizacije, ne mo`e se o~ekivati saradnja ovih osoba.
Zdravstveno vaspitanje
Osnovni cilj zdravstveno-vaspitnih programa u prevenciji AIDS-a treba da
bude modifikacija rizi~nog pona{anja, smanjenje rizika izlaganju i {irenju
HIV-a, smanjenje stresa i podr{ka zara`enim osobama da se nose sa nastalom
situacijom. Da bi se ovo postiglo, treba edukovati sve, a naro~ito direktno
ugro`ene osobe, kao i osobe koje su u kontaktu (posebno seksualnom) sa
njima.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje226
U razmatranju pru`anja efikasnog zdravstvenog obrazovanja, treba imati u
vidu:
• najprihvatljivije na~ine promene rizi~nog pona{anja;
• individue/grupe pod rizikom;
• aktivnosti koje dovode pojedince/grupe u rizik;
• ograni~enja ili razloge koji ote`avaju tra`enje pomo}i od strane ugro`enih,
rizi~nih grupa;
• razloge za nastavak rizi~nog pona{anja;
• forme odbijanja promene pona{anja;
• vrstu priznanja za pozitivne promene pona{anja;
• da li je realno o~ekivati da }e odre|ene osobe promeniti pona{anje;
• sve potencijalne resurse koji mogu da prenesu odgovaraju}e informacije o
prevenciji;
• akcije koje treba preduzeti po obolevanju - na~in pomo}i oboleloj osobi,
porodici i prijateljima;
• lokalne obi~aje koji mogu imati veze sa HIV infekcijom;
• iskustvo zajednice u no{enju sa ovim problemom;
• grupe ili lidere lokalne zajednice koji mogu da uti~u na promociju zdravog
i promenu rizi~nog pona{anja.
Efekti HIV epidemije na zdravstvene radnike
Epidemija uti~e na zdravstvene radnike u najmanju ruku dvojako – privatno i
profesionalno:
• Privatno, kod pojave epidemije svako je zabrinut i `eli da za{titi i sebe i
svoju porodicu od mogu}e infekcije.
• Profesionalno, od zdravstvenih radnika se o~ekuje da pomognu inficiranim
i obolelim osobama, da budu u toku sa novim medicinskim dostignu}ima u
vezi ovog oboljenja, kao i da pru`e odgovaraju}e zdravstvene informacije
stanovni{tvu.
Rizik od HIV infekcije za zdravstvene radnike
Neki od zdravstvenih radnika su preokupirani prvenstveno profesionalnim
rizikom od zaraze HIV-om. Iako mali, rizik od zaraze putem parenteralnog
davanja krvi ili krvnih produkata postoji. Rutinskom primenom postoje}ih
sterilnih procedura ovaj rizik se izbegava. Kada se zdravstveni radnici iz
razli~itih razloga (npr. nedostatak sterilne opreme) ne pridr`avaju dogovorenih
procedura, ovaj rizik postaje visok.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje227
Glavni rizici za zdravstvene radnike su:
• povreda kontaminiranom iglom ili instrumentom;
• prisustvo otvorene rane koja je izlo`ena kontaminiranoj krvi;
• kada zara`ena krv ili druge telesne te~nosti padnu na mukozne membrane
i/ili o~i.
Uslovno, u rizi~ne procedure mogu da se ubroje i davanje prve pomo}i disa-
njem usta na usta i zaustavljanje krvarenja. Iako je HIV izolovan iz pljuva~ke
u laboratorijskim uslovima, ne postoje dokazi zaraze putem disanja usta na
usta. Postoji teoretski rizik, ukoliko osoba kojoj je potrebna pomo} krvari iz
usta. U tom slu~aju osoba koja pru`a pomo} treba prvo da odstrani krv iz
usne duplje povre|ene osobe i da, preko za{titne maske, pru`i prvu pomo}.
Osobi koja krvari treba {to pre zaustaviti krvarenje, uz preduzimanje mera pre-
dostro`nosti da se izbegne kontakt sa zara`enom krvlju. Prvo treba osigurati
da nijedna otvorena rana ne do|e u kontakt sa krvlju. Posle ukazane prve
pomo}i pa`ljivo treba oprati ruke i ostale delove tela.
Mere za{tite zdravstvenih radnika
Jasno je da kontakt sa krvlju predstavlja najve}i rizik za {irenje infekcije me|u
zdravstvenim osobljem. Radi za{tite, preporu~uje se primena univerzalnih
mera, koje se zasnivaju na pretpostavci da je svaka krv infektivna, bez obzi-
ra od koga poti~e, i bez obzira na HIV status. Univerzalne mere za{tite
podrazumevaju primenu slede}ih postupaka:
• bezbedno rukovanje o{trim medicinskim instrumentima;
• bezbedna dekontaminacija instrumenata i opreme;
• pranje ruku;
• no{enje za{titne ode}e;
• bezbedno odlaganje otpada.
Bezbedno rukovanje o{trim medicinskim instrumentima
Davanje injekcija i druge intervencije u kojima se naru{ava integritet ko`e
mogu dovesti do HIV infekcije. Osnovne mere predostro`nosti su:
• Restrikcija davanja injekcija i ostalih procedura na neophodnu meru.
• [pricevi, igle i ostali instrumenti koji su namenjeni za jednokratnu upotre-
bu ne smeju se koristiti vi{e puta. Radi prevencije njihove ponovne
upotrebe, posle upotrebe ih treba uni{titi.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje228
• Do povrede naj~e{}e dolazi pri pokrivanju upotrebljenih igala ili prilikom
njihovog bacanja. Zato se za pokrivanje igala odgovaraju}im poklopcem
preporu~uje metod “zahvatanja” koji se izvodi jednom rukom: poklopac za
iglu se stavlja na tvrdu, ravnu povr{inu; jednom rukom se dr`i {pric i vrh
igle sme{ta u poklopac; kada poklopac u potpunosti prekrije iglu, drugom
rukom u~vrstiti njegov polo`aj. Za odlaganje upotrebljenih igala i o{trih
instrumenata preporu~uju se posebne posude, ~vrstih zidova, sme{tene u
blizini.
Ukoliko do|e do uboda, najpre ostaviti da iz rane istekne krv, a zatim oprati
ranu sapunom i vodom i za{tititi je zavojem.
Bezbedna dekontaminacija instrumenata i opreme
Kako se HIV mo`e preneti putem igala, {priceva i drugih kontaminiranih
instrumenata, pre ponovne upotrebe ove predmete treba dekontaminirati.
Metode dekontaminacije su sterilizacija, dezinfekcija i pranje (~i{}enje). Koji
}e se metod primeniti zavisi od na~ina primene ovih predmeta i od veli~ine
rizika prenosa HIV-a.
Sterilizacija i dezinfekcija
Na sre}u, HIV je jako osetljiv na toplotu tako da se lako ubija standardnim
metodama sterilizacije i dezinfekcije. Rutinska, standardna sterilizacija i dezin-
fekcija instrumenata, opreme i materijala je dovoljna da za{titi paci-
jente/lekare od HIV infekcije.
Sterilizaciju defini{emo kao uklanjanje (inaktivacija) svih mikroba, uklju~uju}i
i spore. Dezinfekcija predstavlja uklanjanje svih mikroba, osim spora.
Toplota je najefikasniji metod uklanjanja virusa HIV-a, tako da je sterilizaci-
ja ili dezinfekcija toplotom metoda izbora. Posebne preporuke:
• Sterilizacija parom (autoklav) je metod izbora za materijale koji se ponovo
koriste, ra~unaju}i i {priceve i igle. Potrebna je sterilizacija u trajanju od
najmanje 20 minuta, na temperaturi od 121oC, pod pritiskom od jedne
atmosfere.
• Sterilizacija suvom toplotom se mo`e koristiti, ali zahteva temperaturu od
170oC, u trajanju od dva sata (u tu svrhu se mo`e koristiti i obi~na elek-
tri~na rerna u doma}instvu).
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje229
• Najprostiji i ujedno pouzdan metod, u situaciji kada nema opreme za
izvo|enje sterilizacije, je kuvanje u trajanju od 20 minuta.
• Grejanje na plamenu do usijanja sterili{e metalne instrumente, kao {to su
no`evi.
• Hemijska dezinfekciona sredstva se ne smeju koristiti za sterilizaciju {price-
va i igala. Ova sredstva imaju i neke druge nedostatke: krv ili neke druge
organske materije ih mogu inaktivirati, moraju se pa`ljivo pripremati i mogu
izgubiti snagu tokom skladi{tenja.
Ova sredstva treba koristiti samo ukoliko sterilizacija ili visoka dezinfekcija
nisu mogu}e; ako se mo`e osigurati odgovaraju}a koncentracija i aktivnost ili
ako su instrumenti potpuno o~i{}eni. U tom slu~aju preporu~uje se upotreba
6% vodonik peroksida.
Pranje (~i{}enje)
Za rutinsko ~i{}enje i pranje podova, zidova, kreveta, rublja... dovoljni su
deterd`ent i vru}a voda.
Prilikom uklanjanja krvnih mrlja i drugih telesnih te~nosti sa radnih povr{ina,
najpre treba ukloniti vidljivu krv pomo}u materijala koji dobro upija (npr.
papirni ubrus), a zatim to mesto treba dekontaminirati odgovaraju}im dezin-
fekcionim sredstvom. Preporu~uje se upotreba dezinfekcionih sredstava koja
sadr`e hlor. Alkohol ne odgovara zbog brze evaporacije i slabe prodorne mo}i
usled brze koagulacije organskih materija. Tokom ~i{}enja i pranja nositi
rukavice.
Pranje ruku
Ukoliko su ruke ili neko drugo mesto zaga|eni krvlju, vaginalnim sekretom,
plodovom vodom ili telesnim te~nostima koje sadr`e krv, to mesto treba
odmah oprati sapunom i vodom. Ova mera je posebno va`na kada je ko`a
izlo`ena velikoj koli~ini krvi ili kada je taj kontakt trajao dugo. Tako|e, po{to
na rukavicama ~esto postoje neprimetna o{te}enja, ruke treba prati i posle ski-
danja rukavica.
Zdravstveni radnici koji imaju posekotine, grizlice, otvorene rane ili dermati-
tis treba da te rane za{tite flasterom koji je otporan na vodu.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje230
Primena za{titne ode}e
Kada se o~ekuje izlaganje znatnim koli~inama krvi, treba nositi za{titnu ode}u.
Izbor ode}e zavisi od procedure koja se izvodi i o~ekivanog rizika. U osnovnu
opremu se ubrajaju rukavice, uniforme i kecelje koje ne propu{taju te~nost i
maske i za{titne nao~are.
Bezbedno odlaganje otpada
Otpadni materijal kontaminiran telesnim te~nostima i laboratorijski patolo{ki
otpadni materijal treba smatrati infektivnim, i pre bacanja sterilisati ili spali-
ti, odnosno zakopati (u rupu koja je duboka oko 2 metra i udaljena desetak
metara od izvora vode).
Te~ne otpadne materije (krv, ekskreti, sekreti...) treba pa`ljivo otkloniti baca-
njem u kanalizaciju.
^vrste otpadne materije u ku}i (pelene, ulo{ci) treba smatrati infektivnim. Pre-
poru~uje se njihovo spaljivanje. Ukoliko to nije mogu}e, treba ih zakopati na
sigurno mesto ili baciti u kanalizaciju. Ostale ~vrste otpadne materije, kao {to
je feces, treba odstraniti na higijenski na~in u klozet ili kanalizaciju.
Treba izolovati infekciju, a ne pacijenta.
Le~enje
U ovom trenutku ne postoji odgovaraju}i lek za HIV infekciju, tako da pre-
vencija preno{enja bolesti ostaje jedini metod kontrole bolesti.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje231
Literatura:
1. Cuci} V. Zajedno protiv SIDE. Jugoslovenska asocijacija za borbu protiv
SIDE/AIDS-a JAZAS, Beograd, 1997.
2. World Health Organization. AIDS and HIV Infection. WHO, Geneva,
1991.
3. World Health Organization. Guidelines for nursing management of people
infected with human immunodeficiency virus (HIV). World Health Orga-
nization. Geneva 1990.
4. World Health Organization. Preventing HIV transmission in Health Facili-
ties. WHO, Geneva, 1995.
5. UNHCR, WHO, UNAIDS. Guidelines for HIV Interventions in Emer-
gency Settings. UNAIDS, New York, 1996.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje232
H
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Higijena
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
OSNOVNI HIGIJENSKI PRINCIPI
234@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Higijena
Higijena se bavi ~uvanjem i unapre|enjem zdravlja i uticajem sredine na
zdravlje ljudi. Osnovni zadaci higijene su obezbe|ivanje higijenski ispravne
vode za pi}e i hrane i uklanjanje otpadnih materija.
Lo{i higijenski uslovi, koji u prvom redu podrazumevaju upotrebu neadekvatne
vode za pi}e i neadekvatno otklanjanje otpadnih materija, su u najve}oj meri
odgovorni za visok morbiditet i mortalitet dece od zaraznih bolesti, posebno
od dijareje. Preko milijardu ljudi u svetu jo{ uvek nema pristup sigurnoj vodi
za pi}e, dok oko tri milijarde ljudi nema re{eno pitanje otklanjanja te~nih
otpadnih materija.
Izgradnja adekvatnih sistema za vodosnabdevanje, kanalizacije i higijena su
najva`nije barijere mnogim zaraznim bolestima. Pobolj{anjem koli~ine, kvalite-
ta i dostupnosti ispravne vode za pi}e i izgradnjom odgovaraju}e kanaliza-
cione mre`e smanjuje se izlaganje infektivnim agensima i podi`e barijera
mnogim zaraznim bolestima. Ipak, najve}i efekti na zdravlje ljudi se ostvaru-
ju kroz podizanje obrazovnog nivoa, odnosno nivoa li~ne higijene.
Higijena vode
Danas u svetu zbog upotrebe higijenski neispravne vode godi{nje oboli oko
500 miliona ljudi, a umre oko 10 miliona. Najsigurniji na~in obezbe|ivanja
higijenski ispravne vode za pi}e je preko gradskog, odnosno seoskog vodovo-
da, a gde to nije mogu}e, iz objekata za lokalno vodosnabdevanje (kopanih,
pobijenih i bu{enih bunara, sa izvora i cisterni).
Kontrolu ispravnosti vode za pi}e vr{i higijensko-epidemiolo{ka slu`ba ili
okru`ni Zavod za za{titu zdravlja. U slu~aju mikrobiolo{ke ili hemijske neis-
pravnosti vode za pi}e neophodna je asanacija vodnog objekta i sprovo|enje
mera za popravku kvaliteta vode.
235@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
9.
Higijena i dispozicija otpadnih materija
U otpadnim materijama iz doma}instva mogu da se na|u bakterije, virusi i
jaja crevnih parazita koji su prouzrokova~i raznih zaraznih bolesti (tifus, para-
tifus, dizenterija). Istra`ivanja su pokazala da se samo pomo}u pravilnog
odstranjivanja ekskreta morbiditet od dijarealnog sindroma smanjuje za 36%.
Otpadne materije se dele na te~ne (otpadne vode) i ~vrste (otpad, sme}e).
Otpadne vode
Otpadne vode se dele na: fekalne otpadne vode (iz klozeta, pisoara, {tala...) i
otpadne vode kuhinje, kupatila, perionice. Uklanjaju se putem kanalizacije,
septi~kih jama ili poljskih nu`nika.
Higijena
236@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Ukoliko voda za pi}e ne poti~e iz vodovoda, ili njena ispravnost nije si-
gurna, preporu~uje se:
• za{tita izvora vode;
• odr`avanje ~isto}e sudova;
• prokuvavanje vode.
Za{tita izvora
Bunar, ili drugi izvor vode treba pokriti. Treba zabraniti uriniranje i
defeciranje u blizini izvora, kao i blizu vodnih tokova. @ivotinje dr-
`ati dalje od izvora.
Odr`avanje ~isto}e sudova
Sudove za zahvatanje i ~uvanje vode treba redovno prati i odr`avati
u ~istom stanju. Vodu treba zahvatati kutla~om ili ~a{om sa dr{kom,
vode}i ra~una da ruka ne dodirne vodu. Zabranjeno je da se pije di-
rektno iz posude u kojoj se voda ~uva. Sud se prekriva ~istom krpom
ili poklopcem.
Prokuvavanje vode
Najsigurnije je otklanjanje otpadnih voda putem kanalizacije.
Ako u nekom doma}instvu ne postoji nijedna od navedenih mogu}nosti,
~lanovi doma}instva treba da vr{e nu`du na dovoljnoj udaljenosti od ku}a,
puteva, zaliha vode i mesta na kojima se deca igraju. Posle vr{enja nu`de
izmet treba zakopati. Suprotno ustaljenom mi{ljenju, izmet beba i male dece
je veoma opasan i sa njim treba postupati kao i sa izmetom odraslih.
Higijena
237@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Neadekvatno uklanjanje otpadnih materija putem septi~kih jama ili
nu`nika mo`e biti potencijalni izvor zaga|enja, tako da se predla`u
slede}e mere za{tite:
Izgradnja na pogodnom mestu. Nu`nik (i septi~ka jama) se izgra|uju
nizvodno od stambenog objekta (15-20 m) i 20-50 m od objekta za
snabdevanje vodom.
Pravilna izgradnja. Septi~ke jame, kao i nu`nici, mogu biti vodone-
propusne ili propusne. Daleko je pogodnija gradnja vodonepropusnih
jama (grade se od betona i prazne se po punjenju) i nu`nika (dvoko-
morna jama). U na{im uslovima septi~ke jame i nu`nici u velikoj
meri se grade tako da propu{taju otpadne materije u okolinu, {to
ugro`ava bezbednost i okoline i stanovni{tva koje na taj na~in otkla-
nja otpadne materije. Kontrola ispravnosti, podobnosti i redovnosti
otklanjanja njihovog sadr`aja ne postoji.
Odr`avanje ~isto}e nu`nika (ili redovno pra`njenje septi~ke jame).
Odr`avanje li~ne higijene. Po obavljenoj nu`di, redovno prati ruke.
^vrste otpadne materije
Sme}e je naro~ito pogodno za razvoj muva i glodara koji su prenosioci
mnogih zaraznih bolesti. U doma}instvu sme}e se dr`i u odgovaraju}im
sudovima sa poklopcem (zbog neprijatnog mirisa i radi za{tite od insekata) ili
u zatvorenim plasti~nim vre}ama, na posebnom, samo za tu svrhu odre|enom
mestu. Po punjenju ovih sudova (vre}a), sme}e se iznosi i prazni u sudove
koji su postavljeni u dvori{tu ili na ulici, a potom organizovano odnosi na
deponiju. Na selu otpad jednog doma}instva treba da se sakuplja na jednom
mestu, na vodonepropusnoj natkrivenoj jami, u kojoj bi se sme}e spaljivalo
ili zakopavalo, ili odakle bi se sme}e odnosilo na seosku deponiju.
Higijena hrane
Pod namirnicama se podrazumeva sve {to se upotrebljava za hranu ili pi}e, u
prera|enom ili neprera|enom obliku.
Higijenski neispravne su sve namirnice koje su zaga|ene bakterijama, para-
zitima, hemijskim materijama (pesticidi, metali, antibiotici, hormoni, konzer-
vansi), otrovnim materijama biljnog (gljive) ili `ivotinjskog (neke ribe,
{koljke...) porekla, ako su im sastav, ukus, miris i izgled izmenjeni i ako su
ozra~eni iznad dozvoljene granice. Neispravne su i sve namirnice kojima je
istekao rok trajanja, i ne smeju se koristiti u ishrani pre ponovne kontrole
kvaliteta.
Higijena
238@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Prilikom odlaganja ~vrstih otpadnih materija preporu~uju se slede}e mere
za{tite:
Odr`avanje higijene sudova.
Redovno i pravilno pra`njenje.
Pranje ruku po manipulaciji sa sme}em.
Higijena
239@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Za o~uvanje zdravstvene ispravnosti namirnica predla`u se slede}e mere:
• Pravilan transport i skladi{tenje hrane.
• Pravilna priprema hrane.
• Redovna kontrola ispravnosti.
Pravilan transport i skladi{tenje hrane
• Pri transportu namirnica treba voditi ra~una o ~isto}i, i eventualno o
preporu~enoj temperaturi.
• Namirnice se ~uvaju na ~istom mestu, pokrivene radi za{tite od muva,
insekata i glodara. Kada je to mogu}e, koristiti hermeti~ki zatvorene
posude, fri`idere i zamrziva~e.
Ostavu i druga mesta za skladi{tenje namirnica treba za{titi od inse-
kata, glodara i drugih `ivotinja.
Temperatura u skladi{tu ne sme da pre|e 15oC, prostorija ne sme da
bude vla`na i treba je redovno provetravati.
• Ku}na dezinfekciona sredstva, insekticide, konzervanse, varikinu,
esenciju, lekove i druga hemijska sredstva treba ~uvati daleko od
hrane i na mestu koje je nedostupno deci.
Pravilna priprema hrane
• Pre i posle rukovanja hranom treba oprati ruke.
• Sirovu hranu treba pre upotrebe dobro oprati.
• Hranu kao {to su meso, `ivina, treba potpuno skuvati (npr. kuvanjem
na 100oC u trajanju od dva sata), vode}i ra~una da se hranjivi sas-
tojci sa~uvaju. Nakon kuvanja, hranu treba pojesti {to pre, jer toplota
pogoduje razmno`avanju infektivnih agenasa. Ako skuvana hrana tre-
ba da se ~uva du`e od 5 sati, treba je dr`ati ili na visokoj (preko
60oC) ili niskoj (-10oC) temperaturi. Ranije skuvanu hranu pre upo-
trebe treba podgrejati na visokoj temperaturi do pojave mehuri}a.
• Radne povr{ine na kojima se hrana priprema treba redovno dezinfiko-
vati.
Redovna kontrola ispravnosti
U doma}instvu treba redovno kontrolisati rok trajanja, izgled, miris i
ukus uskladi{tene hrane. Neispravne namirnice treba odmah odstraniti.
Na~in preno{enja poruka
U promociji pobolj{anja higijenskih navika, mnogi zdravstveni programi se
usredsre|uju na podizanje nivoa znanja, misle}i da }e ljudi, kada se upozna-
ju sa na~inom preno{enja bolesti, prestati sa {tetnim navikama i usvojiti nove.
Me|utim, to se ne doga|a uvek. Konvencionalne zdravstvene poruke, koje se
prenose na jednosmeran na~in - putem predavanja u zdravstvenoj ustanovi,
sastanaka, ili preko mas-medija, novina, letaka, govore ljudima {ta treba da
urade, ostavljaju}i ih bez {anse da na ove poruke nadove`u svoje sopstveno
iskustvo. Sa druge strane, poruke su ~esto nerealne i nekompletne. Tipi~an
primer je poruka: “Prokuvati vodu pre upotrebe”. Iako opravdana sa stru~ne
strane gledi{ta, treba imati u vidu i drugu stranu medalje: kuvanje zahteva
dosta vremena, posedovanje odre|enih sredstava ({poret, gorivo, odnosno stru-
ja) i ~isto posu|e. Tek u slu~aju da su svi ovi preduslovi ispunjeni, ova poru-
ka je efikasna (i pored toga, ova mera je manje va`na od pranja ruku sapunom
i vodom).
Na ovaj na~in prenete informacije ljudi tuma~e kroz prizmu sopstvenih
razmi{ljanja, iskustava, obrazovnog nivoa i kulturolo{kih navika. Ukoliko im
se ne uka`e {ansa da razmisle o novoj informaciji, da popri~aju o njoj, da je
pove`u sa mogu}im preprekama, male su {anse da }e informaciju upamtiti, a
jo{ manje da }e je primeniti u praksi (znanje ne podrazumeva akciju).
Pri preno{enju zdravstvenih poruka i edukaciji treba tako|e voditi ra~una i o
predube|enjima ljudi. Nisu svi podjednako spremni za promene. Izno{enje
konkretnih informacija je efikasno kada ljudi zaklju~e da postoji problem i
kada su zainteresovani da u~ine ne{to povodom njega. Osobama koje ne pri-
znaju da problem uop{te postoji, onima koji misle da nije na njima da taj
problem re{avaju, ili osobama koje misle da }e ih re{avanje problema ugro-
ziti, nema svrhe davati informacije o problemu. Ovim osobama treba pomo}u
raznih edukativnih tehnika (raznih igara na primer) pomo}i da uvide problem,
a zatim ukazati na mogu}nosti njegovog re{avanja.
Higijena
240@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Najva`nija i ujedno najjednostavnija mera li~ne higijene u spre~avanju
{irenja bolesti je pranje ruku. Ruke treba prati sapunom i vodom pre i
posle rukovanja hranom, pre i posle prepovijanja deteta, pre i posle
vr{enja nu`de, nakon bacanja stolice deteta, nakon dodirivanja `ivotinja.
Promena postoje}e, i uvo|enje nove higijenske prakse, mo`e da se sprovede
delovanjem na pojedince ili preko ve}e grupe ljudi, odnosno zajednice.
Individualne promene
Svaka novina nailazi na odre|eni odgovor. Osobe koje predstavljaju ciljnu
grupu zdravstvenih programa ve} poseduju odre|ena predznanja, verovanja i
sopstveni sistem vrednosti, koji proizilaze ne samo iz sopstvenih iskustava,
ve} i iz dru{tvenih uticaja (preko takozvanih dru{tvenih kanala: prijatelja,
{kole, roditelja). Iz tih razloga, pre nego {to usvoje promenu neke postoje}e
navike, ljudi se prvo upitaju kako se ta praksa uklapa u njihove ideje i kako
}e uticati na postoje}i na~in `ivljenja. Osoba }e prihvatiti promenu kada se
uveri da je korisna. Pozitivni ili negativni stav okoline prema ovim promena-
ma }e tako|e uticati na ovu odluku. Da bi se promena zaista usvojila potre-
bna su i sredstva, a da bi se ukorenila treba da protekne odre|eno vreme.
Promene na nivou grupe, odnosno zajednice
Da bi individualne promene imale uticaja na zdravlje populacije u celini, treba
da obuhvate veliki deo populacije. Tako su neka istra`ivanja pokazala da, na
primer, za smanjenje dijarealnog sindroma, najmanje 75% populacije treba da
usvoji novo pona{anje. Takva promena zahteva velike napore i dugoro~ne pro-
grame. Osim toga, za neke promene nisu dovoljni individualni napori, ve}
zahtevaju usredsre|enu akciju grupe ljudi. Efikasniji je rad sa zajednicom,
odnosno grupama ljudi. Promena pona{anja u zajednici je mogu}a samo ako
~lanovi zajednice prepoznaju problem i zajedni~ki preduzmu akciju za njego-
vo re{avanje. Akciju tada treba zapo~eti sa ljudima koji su upoznati sa prob-
lemom i koji imaju mogu}nost za njegovo re{avanje. Sa tom grupom ljudi
treba doneti zajedni~ku odluku o realnim promenama, i o na~inu na koji se
te promene mogu izvesti.
Higijena
241@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Literatura:
1. Christine van W, Tineke M. Motivating Better Hygiene Behavior: Impor-
tance for Public Health Mechanisms of Change, UNICEF, New York,
1995.
2. Simi} M, Osnovni higijenski principi. U: Primarna zdravstvena za{tita
majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 41-47. Institut za zdravstvenu za{titu
majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.
3. Petrovi} O, Popovi} D. Pra}enje napretka ka ostvarivanju ciljeva Svetskog
samita za decu. UNICEF, Beograd, 1997.
Higijena
242@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
P
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
Psihomotornirazvoj u detinjstvu
MODUL 10 - PSIHOMOTORNI RAZVOJ U DETINJSTVU
244@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Psihomotornirazvoj
u detinjstvuRast i razvoj deteta od ro|enja do tre}e godine je izuzetna pri~a o stvaranju
ljudskog bi}a. To je najburniji period u razvoju deteta, kada se postavlja osno-
va psihi~kog razvoja, sti~u se prva iskustva, uspostavljaju sposobnosti speci-
fi~ne za ljudsku vrstu: uspravan hod, govor, ljudska inteligencija, ose}anja...
Po ro|enju novoro|en~e je bespomo}no. Njegov razvoj do odrasle jedinke je
sporiji od razvoja svih ostalih `ivih bi}a na svetu. Me|utim, dete je tako|e
bi}e koje najbr`e u~i na svetu, i na kraju postaje slo`enije i razvijenije od
svih ostalih stvorenja. Osobina po kojoj se dete razlikuje od svih ostalih vrsta
je u~enje - sposobnost u~enja, brzina i potreba za u~enjem. Tokom prve tri
godine `ivota dete prevali veliki put, najve}i u svom `ivotu. Od bespomo}ne
bebe nau~i da hoda, govori, da razume okru`enje u kome se nalazi i da uti~e
na nju, da je prilagodi svojim potrebama.
Glavni “zadatak” detinjstva je saznavanje. Osnovno sredstvo u~enja je igra.
Osnovne potrebe deteta su ljubav, ne`nost i prihva}enost sa jedne i istra`iva-
nje, aktivnost i izra`avanje sopstvene autonomije, sa druge strane. Ove potrebe
se obi~no zadovoljavaju u porodici.
Da bi pomogli deci da rastu i da se razvijaju, odrasli treba {to vi{e da nau~e
o ovom procesu. Decu treba pa`ljivo posmatrati i prou~avati, kako bi bili u
mogu}nosti da im pomognemo na pravilan na~in.
Razvoj deteta je odre|en biolo{kim ~iniocima koji se prepli}u sa dru{tvenim,
kulturolo{kim i istorijskim uticajima sredine.
Biolo{ki (nasledni) ~inioci se ispoljavaju kroz individualne karakteristike
razvoja, kao {to su brzina razvoja i osobenosti pona{anja (temperament).
Biolo{ki razvoj nikada nije tako brz kao u ovom periodu, {to se ispoljava stal-
nim i brzim promenama pona{anja dece. Zna~ajno je da se razvoj odvija po
odre|enom redosledu, koji se mo`e spoznati i predvideti, i samim tim uzeti u
obzir pri radu sa decom.
245@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
10.
Sa druge strane razvoj je odre|en dru{tvenim i kulturolo{kim okru`enjem dete-
ta (kvalitetom i brojem osoba iz socijalnog okru`enja deteta, kvalitetom poro-
di~nog `ivota, ili `ivota u ustanovi...), kao i samom sredinom (selo-grad,
tehnolo{ka razvijenost, okru`enje...) u kojoj dete `ivi. Za razliku od biolo{kih,
socijalni faktori su podlo`ni promenama, {to omogu}ava rad na optimalnom
razvoju deteta, u okviru njegovog biolo{kog potencijala.
Razvoj se naj~e{}e opisuje kao “normalan” i “nezadovoljavaju}i”.
Normalan razvoj je uobi~ajeni, o~ekivani razvoj za uzrast deteta, bez
prisutnih abnormalnosti.
Nezadovoljavaju}i razvoj se defini{e terminima: “usporen razvoj”, “retar-
dacija” i “disharmoni~an razvoj”.
• Usporen razvoj je sporiji razvoj od o~ekivanog. Ova deca imaju
mogu}nost da nadoknade zaostajanje u razvoju.
• Retardacija ozna~ava zna~ajno ni`i nivo razvoja od o~ekivanog.
Umesto termina “retardacija”, sve vi{e se koristi termin “te{ko}e u
u~enju”. Male su {anse da ova deca dostignu normalni razvoj.
• Disharmoni~an razvoj ozna~ava zastoj ili neuobi~ajeni razvoj pojedi-
nih struktura li~nosti deteta, dok su ostale funkcije normalne. Tu spa-
daju te{ko}e vezane za razvoj govora, psihomotorike i smetnje u saz-
najnoj i ose}ajnoj oblasti.
Razvoj dece se odvija po odre|enim zakonitostima:
• Fizi~ki i psihi~ki razvoj su povezani - psihi~ki razvoj zavisi od fizi~kog, iobrnuto. To prakti~no zna~i da sve mere zdravstvene za{tite uti~u na
psihi~ki razvoj, i da sa druge strane, neke komponente psihi~kog razvoja,
kao, na primer, emocionalna komunikacija sa odraslima, mogu u velikoj
meri da uti~u na fizi~ki razvoj deteta.
• Intenzivno biolo{ko sazrevanje deteta pru`a ogromne mogu}nosti zapromene putem socijalnih uticaja. Tako, na primer, osmeh ili vokalizacija
deteta mogu da se razviju ili zamru u zavisnosti od pona{anja odraslih.
• Ve}ina funkcija se uspostavlja po nepromenljivom redosledu pojavljivanja.Na primer, proces hodanja se uvek uspostavlja na slede}i na~in: dete sedi
bez pridr`avanja, stoji uz pomo}, hoda uz pridr`avanje i na kraju samostal-
no hoda. Poznavanje zakonitosti redosleda omogu}ava pravovremeno uo~a-
vanje eventualnih poreme}aja i prilago|avanje aktivnosti prema funkcijama
koje su u razvoju u datom uzrastu.
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
246@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
• U toku razvoja, dete prolazi kroz kvalitativno razli~ite stadijume. U svakom
od ovih stadijuma dete prima spolja{nje uticaje ne onakve kakvi su oni,
nego kako mu sopstvene mogu}nosti u toj fazi dopu{taju. Na primer, dete
koje govori samo dvo~lane re~enice pri ponavljanju vi{e~lanih re~enica
odraslih, svodi ih na dvo~lane. To zna~i da se u~enje novih ve{tina i
sposobnosti ne mo`e uvoditi pre nego {to je dete spremno za njih. Zato je
neophodno poznavanje etapa razvoja i razumevanje sposobnosti koje odgo-
varaju odre|enom dobu.
Vaspitni postupak mo`e imati smisla samo ako se uskladi sa osobenostima
razvojne faze u kojoj se dete nalazi.
• Redosled pojavljivanja pojedinih razvojnih faza je u ve}ini slu~ajeva isti,ali su uzrast na kojem se ove faze javljaju, kao i brzina razvoja, razli~iti.Pored razlike u ritmu razvoja, u istim uzrasnim grupama prisutne su i druge
zna~ajne individualne razlike. Ova osobenost ritma razvoja, kao i individu-
alne razlike, moraju se po{tovati.
• Postoje velike razlike u uspostavljanju i razvoju pojedinih funkcija i sposob-nosti dece. Neke zna~ajne funkcije, va`ne zbog svoje uloge u me|usobnom
odnosu dece i odraslih, se veoma rano uspostavljaju. Na primer socijalne i
emocionalne komponente pona{anja - sposobnost razlikovanja likova,
opa`anja emocionalnih izraza, neverbalna komunikacija.
• Dete je aktivan u~esnik sopstvenog razvoja. Ova osobina se pre svega
iskazuje kroz selektivnost deteta - ono vrlo rado prihvata uticaje iz okoline
koji odgovaraju njegovim razvojnim i li~nim potrebama, a u isto vreme,
zatvoreno je za one uticaje koji ne odgovaraju njegovim mo}ima i intere-
sima. Dete je autonomno i na svakoj etapi inicira sopstveni razvoj.
• Razvoj je kao spirala koja ide u krug, ali usmerena navi{e. Tempo razvo-
ja i visina spirale odre|eni su “povratnom spregom” izme|u deteta i
odraslog. Svaka radnja deteta izaziva odgovor odraslog, {to sada postaje
novi podsticaj za dete. To je pozitivna povratna sprega, koja dovodi do
brzog i visokog penjanja spirale. Me|utim, kada dete dobija kratak ili
nikakav odgovor, kada odrasli nemaju vremena za interakciju sa detetom,
povratna sprega postaje negativna, a razvojna spirala se veoma sporo kre}e.
• Psihi~ki razvoj i pona{anje deteta se razvijaju putem razli~itih aktivnosti.Aktivnosti mogu biti zajedni~ke (u toku nege, svakodnevnih poslova, igre
sa ili bez igra~aka) i samostalne (igre deteta sa igra~kama, sa drugom de-
com). Za sve te aktivnosti dete ima sna`nu motivaciju i razvijene sposob-
nosti, tako da se glavno vaspitno delovanje odvija u okviru i oblikovanjem
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
247@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
tih aktivnosti. Zadatak odraslih je da pa`ljivo posmatraju aktivnosti same
dece, i da se povremeno uklju~e, svojim nenametljivim podsticajima.
• U toku razvoja deteta postoje neke posebne razvojne faze u toku kojih sede{avaju krupne novine i u kojima se mogu}nosti dece menjaju. Na primer:
prelazak na ~vrstu hranu, prohodavanje, pojava govora... Pravilno vaspita-
nje i podizanje dece podrazumeva poznavanje tih razvojnih promena.
• Uslovi razvoja u ranom detinjstvu imaju neposredne i dugoro~ne posledice.Nepovoljni uslovi su`avaju mogu}nosti i usporavaju razvoj deteta, dok sti-
mulativna sredina ostvaruje veoma pozitivne efekte na razvoj.
Razvojem mozga stvara se osnova za razvoj mentalnih sposobnosti. Razvoj i
umno`avanje nervnih }elija, koje zapo~inje u ranim mesecima trudno}e a traje
do kraja prve godine `ivota, razvoj potpornih }elija i puteva izme|u njih,
najintenzivniji su do kraja tre}e godine.
Radi boljeg razumevanja, korisno je razmatrati svaki vid razvoja odvojeno, ali
uvek treba imati u vidu da su svi oni me|usobno povezani.
Razvoj ~ulne osetljivosti i opa`anja
Gotovo sva ~ula su na ro|enju vrlo razvijena, ali osim u izuzetnim slu~ajevi-
ma, nisu aktivna. Prvih nekoliko meseci po ro|enju dovr{ava se organski
razvoj ~ula i pod uticajem specifi~nih dra`i odvija se proces njihovog
funkcionalnog osposobljavanja. ^ulna stimulacija detetove sredine uti~e na
strukturu i funkcionisanje nervnih puteva. [to su ti putevi bolje razvijeni, dete
je sposobnije da odgovara na podsticaje.
Ve} u prvim mesecima odoj~e ~ulno razlikuje veliki broj dra`i. Razvijeni su:
~ulo dodira, mirisa, ukusa, bola, kinesteti~ka osetljivost (osetljivost na
promene polo`aja sopstvenog tela). ^ulo vida nije razvijeno u dovoljnoj meri:
u prvim mesecima dete razlikuje svetlost i tamu; sa 3-4 meseca vizuelno raz-
likuje osnovne oblike (krug, trougao...), veli~inu i boje, a izme|u 4 i 6 mese-
ci dubinu. Tek sa 6 meseci o{trina vida je razvijena u dovoljnoj meri. Dete
u prvim mesecima jasno razlikuje promene zvuka u pogledu ja~ine, boje i tra-
janja, a izme|u 4. i 6. meseca mo`e i da lokalizuje izvor zvuka. Na jake i
na iznenadne zvuke odoj~e pokazuje jasne znakove straha. Ve} od prvog, dru-
gog meseca odoj~e je posebno zainteresovano za ljudski lik - od svih vizuel-
nih dra`i ljudski lik najdu`e privla~i njegovu pa`nju. Do 5. meseca odoj~e
osmehom do~ekuje bilo koji izraz lica, kasnije razlikuje izraze lica, a od 7.
meseca osmehuje se samo poznatim licima.
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
248@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Odoj~e uzrasta 8-9 meseci razlikuje sve finije nijanse boja, zvukova, oblika,
mirisa i drugih dra`i. Zna~ajno se pove}ava brzina prerade ovih dra`i, i odoj~e
se br`e zasiti predmetima iz svoje okoline.
U drugoj godini se nastavlja kvantitativni razvoj: percepcija u svim oblastima
postaje efikasnija, br`a. Perceptivne funkcije se sve vi{e koriste pri re{avanju
prakti~nih i saznajnih problema, povezuju se sa razvojem inteligencije i prak-
ti~nog pona{anja.
U tre}oj godini `ivota javljaju se slo`eniji, aktivni vidovi opa`anja: dete
po~inje sistematski da istra`uje predmete - ne samo {to vidi, ve} gleda i po-
smatra, ne samo {to ~uje, ve} slu{a i oslu{kuje, ne samo {to dodiruje, ve} i
opipava. Ipak, opa`anje je jo{ uvek podlo`no prvom utisku i dete je nespo-
sobno da ra{~lanjuje i izdvaja pojedine osobine predmeta.
Preporuke za podsticanje razvoja ~ulne osetljivosti i zapa`anja:
• Za normalan razvoj ~ulne osetljivosti i opa`anja potrebna je oboga}ena i
stimulativna fizi~ka sredina i socijalna okolina koja pokazuje interesovanje
za dete, koja reaguje na podsticaje koji dolaze od deteta i koja ostvaruje
kontakt sa njim.
• Treba koristiti svaki trenutak za boga}enje de~jeg opa`anja i do`ivljavanja
- bilo da je to hranjenje, nega, bu|enje. Sve te aktivnosti, odrasli treba da
prate re~ima, obja{njenjima.
• Za podsticanje razvoja opa`anja zna~ajno je da dete `ivi u perceptivno
bogatoj okolini. Prostorija u kojoj dete boravi treba da bude bogata bojama
i oblicima, a sam prostor treba osmisliti tako da podsti~e decu na aktivnost
(ostaviti igra~ke na dostupnim mestima...). Raspored treba povremeno me-
njati.
• Manipulacija predmetima ima veliki zna~aj za podsticanje ~ulnog razvoja.
Na taj na~in deca prakti~no upoznaju nova svojstva - oblik, veli~inu, materi-
jal, te`inu, zvu~nost. Decu sa njima treba verbalno upoznati, ali im i prak-
ti~no ukazati na njihovu namenu i na~in kori{}enja. Detetu treba nuditi
igra~ke od razli~itog materijala, boje, te`ine, oblika... U zajedni~koj igri,
koju treba propratiti re~ima, detetu treba ukazati na funkciju tih predmeta,
odnosno igra~ki i omogu}iti im da samostalno manipuli{u sa njima. Za pod-
sticanje slu{ne osetljivosti treba obezbediti igra~ke koje proizvode zvuk. Svi
predmeti treba da budu ~isti i bezbedni.
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
249@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
• Te`i{te razvoja opa`ajnih sposobnosti je u re{avanju malih prakti~nih prob-
lema (u drugoj godini `ivota).
• Svakodnevne aktivnosti i proces nege treba koristiti da se deca osamostalju-
ju u sticanju novih iskustava. Njihove samostalne poku{aje treba podr`ati.
• Poslovi koje odrasli rade privla~e detetovu pa`nju, treba im omogu}iti da
posmatraju taj rad.
• Kontakt sa prirodom bogati do`ivljaje i omogu}ava sticanje novih iskusta-
va. Ovom boga}enju svakako doprinosi i kontakt sa `ivotinjama.
• Dobro sredstvo za boga}enje de~jeg zapa`anja su televizija, filmovi i
slikovnice.
• Sa uzrastom deteta, treba razvijati sve slo`enije i izazovnije aktivnosti, koje
pove}avaju iskustvo deteta.
Razvoj motorike
Motori~ki razvoj, ili razvoj kontrole nad mi{i}nim funkcijama je jedan od
glavnih zadataka deteta u prvoj godini `ivota.
Tek ro|eno dete ima neke specifi~ne reflekse i spontane, uglavnom nekoor-
dinirane pokrete razli~itih delova tela. Sa razvojne ta~ke gledi{ta razlikujemo
tri grupe refleksa:
I grupa su refleksi koji ostaju nepromenjeni tokom `ivota (kijanje, ka{ljanje...);
II grupa su refleksi koji nestaju (refleks hvatanja, hodanja...);
III grupa su refleksi iz kojih se razvijaju drugi oblici aktivnosti (npr. refleks
sisanja).
U prakti~nom radu od zna~aja su Moroo refleks, refleks trzanja, sisanja ihvatanja. Moroo refleks postoji kod novoro|en~eta, po~inje da slabi u tre}em, a gubi
se u petom mesecu. Zasniva se na principu da pri gubitku podloge, ili promeni
polo`aja, nagloj promeni temperature ili jakom zvuku, dete u~ini nagli pokret
izbacivanja ruku u stranu i onda naglo pribli`i ruke jednu drugoj (kao nagli
pokret grljenja). Refleks trzanja, kada se dete trgne na jak zvuk, u po~etku se
jedva prime}uje i nalikuje Moroo refleksu. Vremenom se sve jasnije ispolja-
va, da bi krajem prve godine bio kao kod odrasle osobe. Ova dva refleksa su
zna~ajna jer se na njihovim osnovama izgra|uju razli~iti oblici strahova. Na
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
250@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
primer, ako dete vi{e puta isklizne iz ruku prilikom kupanja, mo`e da razvi-
je strah od kupanja i od vode. Ose}anje straha koje se razvija mo`e da se
prenese i na nove situacije, dra`i ili osobe. Refleks sisanja je prisutan na
ro|enju, sastoji se u pronala`enju i hvatanju bradavice, izvla~enju i gutanju
mleka, uz uskla|ivanje gutanja i disanja. Sisanje se uvek prekida kada u
okolini postoji nova i jaka dra`. Sisanje palca je mogu}e i kod fetusa, mada
se uglavnom javlja oko tre}eg meseca, i produ`ava se i posle prve godine.
Predstavlja normalnu pojavu.
Za razliku od refleksa, voljna kontrola pokreta se uspostavlja postepeno, i
povezana je sa sazrevanjem nervnog sistema. Razvoj kontrolisanih i koordini-
ranih pokreta se uspostavlja od glave ka donjim udovima i od sredine ka peri-
feriji tela: dete prvo uspostavlja kontrolu mi{i}a vrata i odr`ava polo`aj glave,
zatim mi{i}a trupa {to omogu}ava sedenje, a kasnije i stajanje i hodanje.
Razvoj fine motorike (hvatanje, manipulacija rukama) odvija se u medio-late-ralnom pravcu: dete prvo ovladava pokretima iz velikih zglobova ramena,
zatim lakta, i najzad, prstiju. Za uspe{an razvoj finih motornih funkcija
neophodan je i neometan razvoj vida i koordinacija izme|u ovih funkcija.
Deca po~inju da sede sa 6 -7 meseci, sa 8 meseci mogu aktivno da zauzmu
sede}i polo`aj, da u ovom polo`aju izvode pokrete napred-nazad (9. mesec),da se naginju u stranu (10. mesec). Dete se postepeno uspravlja: sa osam meseci mo`e nakratko da stoji, sa devetmeseci stoji uz pridr`avanje. Sa deset meseci dete samo mo`e da se izvu~e u
kle~e}i polo`aj, a kada napuni godinu dana i u stoje}i, da stoji na jednoj nozi,
da se spusti u sede}i polo`aj, i da hoda uz pridr`avanje. Deca ovog uzrasta
nisu sposobna za samostalno hodanje, ali su pomo}u puzanja jako pokretna u
prostoru. U ovom uzrastu dovr{ava se period dosezanja i hvatanja.
Na kraju prve godine `ivota pokreti su precizniji, mi{i}i su oja~ali, koordi-
nacija je bolja.
U drugoj godini nastavlja se intenzivni razvoj motornih, naro~ito manipula-
tivnih ve{tina i sposobnost koordinacije akcija deteta. Uve`bavanjem, ove
aktivnosti postaju sve preciznije i omogu}avaju da dete aktivno istra`uje svoju
okolinu - {to ono i ~ini sa velikim interesovanjem i zadovoljstvom.
U uzrastu 12-18 meseci uspostavljaju se obrasci motornog pona{anja koji
karakteri{u ~oveka: stajanje i uspravan hod. Na uzrastu od dvanaest meseci
dete mo`e samostalno da se izvu~e u stoje}i polo`aj, sa petnaest meseci mo`e
samo samostalno da stoji. Prose~an uzrast u kojem deca prohodaju je 12-14
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
251@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
meseci. Ovo nije trenutna pojava ve} du`i proces. Kod dece koja samostalno
hodaju, to je glavni oblik aktivnosti. Do kraja ovog perioda dete sti~e sigu-
rnost i ravnote`u, tako da mo`e da hoda na razli~ite na~ine: unazad, preko
prepreka. Kontrola pokreta tela nastavlja da se razvija od ose tela ka perife-
riji. Usavr{avaju se pokreti dohvatanja i fini pokreti hvatanja vrhovima prsti-
ju. Dozrevanje motorike ruke, prstiju i {ake pro{iruje mogu}nosti deteta. Pred
kraj ovog perioda po~inje da se ispoljava sklonost da radije upotrebljavaju
jednu ili drugu stranu tela (ruku, nogu, uvo, oko).
U uzrastu 18-24 meseci nastavlja se razvoj kontrole uspravnog polo`aja. Sta-
janje je ve} automatizovano, hodanje je usavr{eno. Pojavljuje se brzo hoda-
nje, po~inje tr~anje, skakanje. Motorika {ake i prstiju dalje napreduje, tako da
dete spretnije izvodi razli~ite pokrete. Prete`na upotreba jedne strane tela je
izra`enija.
U uzrastu 24-36 meseci dalje se usavr{ava kontrola stajanja, hodanja i radnji
koje se izvode rukama. Ravnote`a u stoje}em polo`aju je usavr{ena, kao i
lokomocija (mo`e da ide po pravoj liniji, unatra{ke, da se naglo zaustavi, da
sko~i...). Radnje koje se izvode rukama su tako|e znatno usavr{ene. Prete`na
upotreba jedne strane tela je izra`ena kod ve}ine dece.
Preporuke za podsticanje motornog razvoja:
• Voljna kontrola pokreta se uspostavlja postepeno i zavisi od sazrevanja
nervnog sistema, tako da je neophodno uskladiti aktivnosti za razvoj
motorike prema razvojnim mogu}nostima deteta. Ove aktivnosti treba uskla-
diti sa individualnim mogu}nostima deteta. Veoma je va`no da one ne traju
dugo, kako ne bi do{lo do nepotrebnog optere}enja.
• Potrebu deteta da se stalno kre}e treba podr`ati odgovaraju}im rasporedom
name{taja (ostaviti puno slobodnog prostora, name{taj rasporediti tako da
dete mo`e da se kre}e du` njega).
• Razne vrste igara (“`murke”, “hvatanja”, “sakrivanja”, igre loptom...), kao
i igre sa igra~kama, jako su korisne za izvo|enje razli~itih pokreta.
• Treba podsticati `elju deteta za samostalnim u~estvovanjem u procesu hra-
njenja, obla~enja i drugim svakodnevnim aktivnostima.
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
252@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Emocionalno-socijalni razvoj
Pored osnovnih fiziolo{kih potreba dete ima specifi~ne socijalne i emocionalne
potrebe koje su tako|e bazi~ne i koje se moraju zadovoljiti. Zadovoljenje ovih
potreba stvara kod deteta dobro raspolo`enje, {to se pozitivno odra`ava na
ukupni psihofizi~ki razvoj deteta.
Dete se ra|a sa uro|enom sposobno{}u za interakciju sa drugima. Interakci-
jom sa sredinom, i sa drugim ljudima, dete postaje svesno sebe i u~i da se
prilago|ava drugima. Kroz ovaj proces razvija se li~nost deteta.
Ve} u drugom mesecu dete iskazuje posebnu zainteresovanost za sve {to
dolazi iz socijalne sredine: ljudsko lice, glas, dodir. Na te socijalne dra`i dete
ima karakteristi~ne reakcije: umiri se, ustremi ka toj osobi, osmehuje se, gu~e.
Dete najja~e reaguje na govor. U tim socijalnim kontaktima dete je aktivan
u~esnik koji pla~em, osmehom, gukanjem nastoji da privu~e odraslog, da ga
zadr`i i da komunicira sa njim. Ove socijalne reakcije dete u po~etku pokazu-
je prema svima bez razlike. Od petog meseca pozitivne socijalne reakcije
izaziva samo ljudski lik, i u to vreme pozitivno reaguje na lica koja izra`avaju
pozitivna ose}anja, dok na druge mo`e da zapla~e. U 7. i 8. mesecu izra`eno
je pozitivno reagovanje samo na poznata lica. Uporedo sa tim mo`e da se javi
strah od nepoznatih osoba. Ove reakcije predstavljaju znak da se dete emo-
cionalno vezuje za druge osobe. Naj~e{}e se dete vezuje za osobu koja se
njime najvi{e bavi, a to je obi~no majka. Po pravilu, dete se vezuje za osobu
koja najta~nije tuma~i signale koje ono upu}uje. Do kraja prve godine `ivotadete uspostavlja stabilne emocionalne veze sa osobama iz svoje okoline. Tu
vezanost dete pokazuje ispoljavanjem znakova radosti u prisustvu tih osoba, i
obratno, pri odlasku osobe za koju je vezano, dete pla~e. Neka deca to
nezadovoljstvo ispoljavaju tako sna`no, da se govori o strahu od odvajanja.
Ovaj strah dosti`e vrhunac izme|u trinaest i osamnaest meseci, posle ~ega
znatno slabi. Kod neke dece mo`e paralelno da se javi i strah od nepoznatih
lica. U socijalno stimulativnoj sredini, gde dete upoznaje veliki broj osoba,
ovaj strah je manje izra`en.
U drugoj godini `ivota emocionalna vezanost za jednu ili vi{e osoba je i dalje
vrlo jaka. Intenzivno se odvija proces psiholo{kog odvajanja (separacije) dete-
ta od majke i osamostaljivanja. Uskla|ivanje ova dva procesa i ovladavanje
autonomijom je ~esto buran proces. Kod dece koja su imala strah od odva-
janja, on je i dalje prisutan i poja~ava se, kao i strah od nepoznatih lica i sre-
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
253@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
dine. Dete pokazuje interesovanje za svoje vr{njake. Interakcija se odvija u
vidu saradnje ili sukoba. Javljaju se izra`eni znaci ljubomore. Dete svojom
posesivno{}u pokazuje sve ve}u svest o sebi. Imenuje igra~ke i predmete kao
“moje” stvari. Neverbalno razumevanje deteta i odraslog je vrlo razvijeno.
Dete se vrlo pozitivno odaziva na inicijative odraslog, a i samo ~esto daje ini-
cijativu. Krajem druge godine strah od odvajanja i od stranih lica polako
opada. Socijalna interakcija i neverbalno sporazumevanje se uslo`njavaju, i sve
vi{e se uvodi sporazumevanje pomo}u govora. Novina je i sve ~e{}a igra pred-
stavljanja u koju dete nastoji da uvu~e i odraslu osobu. Zainteresovanost za
vr{njake je u porastu.
U tre}oj godini `ivota deteta jo{ uvek va`nu ulogu igra detetova emocionalna
vezanost za neke odrasle osobe, koja se ispoljava u potrebi da odrasli bude
bar prisutan. Dete povremeno ima potrebu da ga dodirne, da ga odrasli
pomiluje ili poljubi. Strah od odvajanja i stranih lica je manji, ali postoji.
Jedan od na~ina ispoljavanja vezanosti je i jako izra`ena ljubomora. Dete dosta
vremena provodi u pobuni (faza prkosa). Problemi nastaju usled `elje odraslih
da dete podvrgnu socijalnim normama, koje dete, zbog razvojnih osobenosti
ne mo`e u potpunosti da prihvati. Najpre, dete neke od zahteva ne mo`e da
razume, pogotovo ako odrasli nije dosledan u njima (za{to neke predmete sme
da dira a neke ne, za{to ne{to sme da radi, a drugo ne...). Osim toga, dete
ovog uzrasta karakteri{e impulsivnost, odnosno `elja da svoje potrebe ostvari
sada i ovde. Naj~e{}i problemi oko kojih se razvijaju sukobi su: kontrola
pra`njenja creva i be{ike, izgra|ivanje higijenskih navika, podvrgavanje spa-
vanja i hranjenja socijalnim normama, po{tovanje zabrane odraslog... Tek
nakon osvojene autonomije dete ulazi u mirniju fazu razvoja, postaje dru{tveno
i spremno za saradnju. Zna~ajan je i me|usobni uticaj dece ovog uzrasta. Ova
interakcija nije intenzivna (paralelne igre). Povremeno dolazi do pravih inter-
akcija (deca razmenjuju igra~ke, dr`e se za ruke, pla~u zajedno...). Ipak, ~e{}i
su sukobi, koji naj~e{}e izbijaju oko vlasni{tva (nad igra~kama) i oko
takmi~enja u zadobijanju simpatija.
Preporuke za ja~anje emocionalno-socijalnog razvoja:
• Svaku situaciju i svaki kontakt sa detetom treba koristiti za uspostavljanje
i razvoj emocionalnog kontakta (kupanje, hranjenje...), putem samog pri-
sustva roditelja, ma`enja, milovanja, blagim glasom, prijatnim izrazom lica.
• Dete je sposobno da po izrazu lica odraslih raspozna njihove emocije, i na
taj na~in u~i kako da se pona{a. Ono `ivo reaguje na podsticanje odraslih,
pokazuju}i samoinicijativu.
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
254@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
• U u~enju socijalnog pona{anja apsolutno treba izbegavati metode ka`nja-
vanja i prisile, nervozne grdnje deteta. Umesto toga, prednost se daje po-
zitivnim metodama podsticanja, pokazivanju zainteresovanosti, ali ne pre-
nagla{ene. Ispoljavanje besa i ka`njavanje mo`e kod deteta da stvori sna`no
ose}anje straha i strepnje, nesigurnosti, mo`e se formirati ose}aj krivice,
stida i bespomo}nosti. Znaci koji ukazuju na ove poreme}aje su: poreme}aj
sna, hranjenja, no}ni strahovi, lo{ija kontrola pra`njenja... Ako odrasli delu-
ju pozitivno, daju mu dobre uzore pona{anja koje ono ponavlja u svojim
imitacijama i identifikacijama, ako zabrane isti~u na smiren, ali kategori~an
na~in, ako su usmereni na pozitivna detetova dostignu}a i vi{e hvale ono
{to treba nego {to ka`njavaju ono {to ne valja - dete }e biti sna`no potpo-
mognuto u u~enju socijalnog pona{anja.
• Su{tina je da u svim aktivnostima roditelj bude partner deteta, razumeva-
ju}i sve njegove gestove, pokrete, re~i, verbalne i neverbalne signale i po-
stupaju}i na pravi na~in i u pravo vreme.
• Socio-emotivni odnosi su odraz atmosfere u porodici, ali im osnovni ton
daje pona{anje roditelja, njihovi postupci, reakcije, glas, izgled. U svim
aktivnostima zna~ajno je da postoji saglasnost i doslednost postupaka
izme|u roditelja, kao i drugih odraslih koji se bave decom, a potom da
saradnja sa detetom bude ujedna~ena, smirena, dosledna i prilago|ena dete-
tu.
• U drugoj godini, zna~ajan deo socijalizacije se odvija u okviru zadovolja-
vanja fiziolo{kih potreba, jer odrasli nastoje da te potrebe podvrgnu soci-
jalnim normama. Zbog izra`enog straha od odvajanja koji se javlja krajem
druge godine `ivota, takve situacije treba izbegavati, i u isto vreme pa`ljivo
postupati u odnosu na sve {to je detetu nepoznato.
• U tre}oj godini `ivota dete vi{e ne reaguje burno na odvajanje tako da je
mogu}e, ~ak i po`eljno, da se dete povremeno ostavlja kod bake, deke,
ro|aka ili prijatelja. Dete je sada sposobno i da se samo zaigra. Prisustvo
odraslog jeste potrebno, ali on ne mora da bude aktivan, ve} mo`e i da
posmatra {ta dete radi, i da ga ohrabruje i podr`ava.
• Sukobe me|u decom ovog uzrasta treba prepustiti samoj deci da re{avaju,
odrasli mogu da se ume{aju samo ako je neko dete ozbiljnije ugro`eno.
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
255@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Razvoj saznajnih funkcija
Intelektualne aktivnosti
Razvoj inteligencije je osnov za u~enje i za razvoj govora. U prvim meseci-ma jo{ se ne ispoljava inteligencija deteta u pravom smislu. Za~eci inteligen-
cije pojavljuju se u obliku pona{anja pomo}u kojih dete nastoji da izazove
doga|aje koji mu se svi|aju. Dete po~inje da ispoljava interesovanja za objek-
te iz okoline. U 7. i/ili 8. mesecu pojavljuje se ograni~ena mo} opona{anja.
Posle 8. meseca, po~inje da se ispoljava prakti~na inteligencija (npr. dete
povla~i uzicu za koju je zaka~en predmet koji `eli da dohvati). Najpre se
ispoljava u pojedinim postupcima kada dete koristi izvesna sredstva za posti-
zanje odre|enih ciljeva. Javljaju se i za~eci samosaznanja. Najvi{i domet
intelektualnih radnji ovog uzrasta je uvi|anje da predmet postoji i kada se
sakrije, u kori{}enju oru|a za re{avanje problema, uvi|anje veze izme|u uzro-
ka i posledice, i na kraju imenovanje nekih predmeta.
Po~etkom druge godine prakti~na inteligencija do`ivljava buran razvoj.
Sposobnost u~enja se kvantitativno veoma uve}ava. Dete je potpuno usmereno
ka okolini i predmetima koji ga okru`uju. Motori~ke sposobnosti mu
omogu}avaju bolju manipulaciju predmetima. Dete se pona{a istra`iva~ki -
posebno ga privla~e novine i razlike me|u predmetima. Sada postaje sposo-
bno i za re{avanje novih problema.
Sa godinu i po dana zavr{ava se razvoj senzomotorne ili prakti~ne inteligen-
cije i zapo~inje razvoj inteligencije koja se slu`i simbolima, pre svega go-
vorom. Inteligencija se ispoljava u visokoj zainteresovanosti za upoznavanje
okoline, {to se najjasnije ispoljava u aktivnostima istra`ivanja predmeta. Dete
sada mo`e da re{ava slo`enije probleme. Razvija se novi tip pona{anja - oblik
imitativne igre (dete kao hrani sebe ili druge, uspavljuje lutku...). Ovaj oblik
pona{anja najavljuje velike promene u razvoju deteta, i otvara velike i do sada
odsutne oblike menjanja pona{anja dece. Deca po~inju da pokazuju prve znake
izgra|ivanja sopstvene li~nosti i identiteta.
U tre}oj godini `ivota dolazi do zna~ajnih promena u razvoju inteligencije, jer
se javlja sposobnost re{avanja problema i uz pomo} predstava (unutra{njih ili
mentalnih slika) i uz oslanjanje na govor. Glavni napredak je i dalje u oblasti
prakti~nog mi{ljenja, odnosno u re{avanju malih prakti~nih problema putem
aktivnog isprobavanja - upoznavanje svojstava predmeta putem aktivnog
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
256@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
eksperimentisanja. Detetova sposobnost oslanjanja na predstave (na unutra{nje
zami{ljanje) intenzivno se razvija. Ta sposobnost se ispoljava tako {to dete
mo`e da govori i da razmi{lja i o onome {to je trenutno odsutno, ili se rani-
je desilo. To postepeno dovodi do organizacije vremena, tako da dete po~inje
da koristi re~i za ozna~avanje vremena (sada, pre, posle). Razvija se i izves-
na sposobnost za apstrakciju (izdvajanje pojedinih svojstava predmeta) i gene-
ralizaciju (uvi|anje sli~nosti me|u razli~itim predmetima). Na toj osnovi razvi-
ja se sposobnost da se izdvoje i imenuju pojedina svojstva (veliko, malo,
crveno...) ili odnosi me|u predmetima. Dete postaje sposobno da shvati jed-
nostavne kvantitativne odnose.
Podsticanje intelektualnih funkcija
• Osnovni oblik u~enja u periodu odoj~eta jeste u~enje pomo}u uslovljava-
nja, klasi~nog i instrumentalnog. Klasi~no uslovljavanje je vezivanje posto-
je}ih pona{anja za nove dra`i. Instrumentalno (operantno) uslovljavanje se
pojavljuje kasnije (od tre}eg meseca) - dete spontano izvodi neka pona{anja,
i u zavisnosti od podr{ke odraslog, ta pona{anja se ili gube ili se javljaju
u~estalije (na primer kori{}enje pla~a za dozivanje odrasle osobe). To otvara
mogu}nost oblikovanja pona{anja deteta.
- Odoj~e se mo`e podsticati na vi{e na~ina: upra`njavanjem prigodnih mo-tornih radnji; igrama ponavljanja poznatih radnji i utisaka, istra`iva-njem novih predmeta, stalnim uno{enjem izmena u njegovoj okolini.
• U drugoj godini `ivota, nova iskustva se sti~u na osnovu klasi~nog i opera-
ntnog (instrumentalnog) uslovljavanja, koji se usavr{avaju, i novih oblika
u~enja - asocijativnog u~enja i u~enja pomo}u modela (u~enje putem po-
smatranja). Asocijativno u~enje je povezivanje dve pojave (doga|aja, osoba,
predmeta) na osnovu njihovog vremenskog ili prostornog dodira, na osnovu
~ega dete po~inje da anticipira doga|aje.
- Sve vrste igara su vrlo podsticajne za razvoj inteligencije: eksplorativneigre sa predmetima; igre skrivanja, kombinovanja predmeta... Korisne su i aktivnosti u kojima se koristi neko oru|e za dostizanje cilja. Deci su interesantne sve aktivnosti u kojima postoji veza izme|u uzroka i posle-dice: pritiskom prekida~a pali se svetlo... Deci u tim aktivnostima ne treba nuditi re{enja, ve} ih treba podsticati da sama tragaju za re{enji-ma.
- Izuzetno su zna~ajne zajedni~ke aktivnosti sa predmetima odraslog i dete-ta. Imitiranje odraslog je jedan od izvora novina u pona{anju deteta.
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
257@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
- Istra`ivanje predmeta i okoline podsti~e detetov intelektualni razvoj.
- Sposobnost deteta da koristi re~i i znakove treba podsticati igrama ime-novanja predmeta i slika.
• U tre}oj godini `ivota klasi~no i operantno uslovljavanje i dalje igraju
veliku ulogu u sticanju novih iskustava i navika. Asocijativno u~enje,
povezivanje naziva predmeta i imena osoba, ima veliku ulogu u u~enju
novih re~i. U~enje putem posmatranja, koje se posebno ispoljava u igrama
predstavljanja u kojima deca imitiraju pojedina pona{anja i osobe iz svoje
okoline, podsti~e novi oblik mi{ljenja koji se oslanja na predstave, znake i
re~i. Pri kraju ovog perioda pojavljuju se po~etni oblici identifikacije (poi-
stove}enje, igranje uloge neke osobe). Ovo su vode}i oblici u~enja za soci-
jalna, emocionalna i govorna pona{anja. Direktno verbalno podu~avanje
deteta u vidu verbalnih naloga, uputstava i zabrana je povremeno mogu}e,
ali jo{ uvek vrlo neefikasno.
- Istra`ivanje predmeta ima svoju vrednost za podsticanje intelektualnograzvoja. To va`i i za aktivnosti kombinovanja predmeta: uvla~enja ~a{a jednu u drugu, uvla~enje kockica, igre sa peskom, re|anje lego kockica, slagalica...
- Sve aktivnosti upotrebe oru|a privla~ne su i podsticajne za decu ovoguzrasta. Novine su {to dete sada mo`e, kada na primer ima vi{e ponu-|enih re{enja, da prona|e ono pravo. Zadaci upore|ivanja predmeta su interesantni i podsticajni.
- Za podsticanje sposobnosti koje se slu`e predstavama, znacima i re~imamogu se organizovati razli~ite aktivnosti: kombinovanje predmeta, upotre-ba oru|a i igre slagalica.
- U toku svakodnevnih razgovora sa detetom bogati se njihov re~nik, kojimse imenuju i grupe predmeta ili izdvojena svojstva pojedinih predmeta, ili se iskazuju odnosi me|u predmetima.
Razvoj govora
Vokalizacija, odnosno izgovaranje odre|enih samoglasnika ili suglasnika
po~inje u 3-4. mesecu, a od 6-8. meseca po~inje udvajanje glasova (ma-ma...).
U uzrastu 8-12 meseci dete po~inje da razume govor. Veoma je va`no da se
govor pojavi uz odre|ene postupke i situacije koje dete razume, tako da bi
moglo da ih dovede u vezu. Na primer, dete po~inje da shvata da je neka re~
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
258@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
naziv za neki predmet samo ako jasno razlikuje taj predmet, i ako se on
imenuje vi{e puta. Govor deteta ovog uzrasta sastoji se u vokalizaciji, dupli-
ranju glasova i slogova, i u “brbljanju” koje po intonaciji li~i na govor. Akti-
van govor deteta u ovom uzrastu uglavnom se svodi na gukanje, stvaranje
glasova, vokalizaciju. Najvi{i domet je pojava prvih re~i. Prve re~i nastaju iz
vokalizacije, naj~e{}e se svode na po~etni slog prave re~i, i veoma je zna~ajno
da se zapaze. Njihova pojava ozna~ava da je dete “progovorilo”. Te re~i su
glasovno nesavr{ene, sastoje se samo iz jednog sloga, i zna~enje im je neo-
dre|eno i {iroko, njima deca naj~e{}e izra`avaju neke `elje.
U uzrastu 12-18 meseci, vokalizacija je razvijena, javlja se karakteristi~an
“`argon”, odnosno dete imitira zvu~nu stranu govora (ritam, intonaciju), tako
da se ~ini kao da dete govori smisleno. Na po~etku ovog perioda javljaju se
prve re~i koje imaju smisla. Naj~e{}e se odnose na bliske osobe, predmete,
osnovne `elje ili delove tela... Paralelno se odvija razvoj gestova koji slu`e
za komunikaciju (odmahivanje glavom, pokazivanje prstom...). Dakle i u ovom
periodu je osnova za razvoj govora i dalje u sklopu zajedni~kih prakti~nih
aktivnosti, gde se sporazumevanje odvija uz pomo} izraza lica, polo`aja tela,
gestova i re~i.
Razvoj inteligencije omogu}ava zna~ajne korake u razvoju govora. Dete uve-
liko razume govor koji se odnosi na situacije i aktivnosti koje se oko njega
odvijaju.
U uzrastu 18-24 meseca u razvoju govora nastaju krupne promene u govo-
rnom razvoju i u pogledu neverbalnih sredstava kojima se dete slu`i. Re~nik
se naglo pove}ava, mada su individualne varijacije velike. Uporedo sa razvo-
jem govora putem re~i, razvija se i govor gestova, koji je iste vrednosti kao
i upotreba re~i. Neka deca ~ak radije pribegavaju gestovnom govoru. Ovakav
govor bez re~i uvek slu`i detetu da saop{ti ne{to {to mu je jako va`no, tako
da predstavlja temelj i za razvijanje svake druge komunikacije. Neverbalno
sporazumevanje se odvija i pomo}u prakti~nih radnji i igrovnih radnji. Od
velike je va`nosti “govor ose}anja”, koje dete neprekidno saop{tava: pla~e
kada je samo, ispu{ta neke glasove kada ne{to tra`i, prigrli dragu osobu kada
je upla{eno... Razvojni zna~aj ovakvog pona{anja je ogroman i ono predstavlja
pravi novi jezik koji uve}ava detetovu sposobnost sporazumevanja. Novo
dostignu}e u ovom periodu je pojava prvih, dvo~lanih re~enica. Izra`avanje
putem re~enica se brzo razvija, tako da dete do kraja ovog perioda izgovara
i tro~lane re~enice. Celokupni govor je jo{ uvek povezan sa prakti~nim situaci-
jama. Razumevanje je jo{ uvek povezano sa situacijom i onim {to je govorom
iskazano. Uz pomo} vanjezi~kih elemenata dete razume daleko ve}i broj re~i
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
259@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
nego {to ih aktivno koristi. Za razvoj govora deteta izuzetno je va`no da
odrasli jasno izgovaraju re~i, da nedvosmisleno poka`u predmet koji imenuju,
da ponove iskazano, da re~enica bude kratka. Aktivni govor sastoji se od poje-
dina~nih re~i, dvo~lanih re~enica, a pri kraju ovog uzrasta javljaju se i
vi{e~lani iskazi. Detetova sposobnost sporazumevanja se zna~ajno pove}ava
(koristi mno`inu, pro{lo vreme, zamenice, upitne re~enice).
U tre}oj godini govor se razvija i u kvantitativnom, i u kvalitativnom smis-
lu. Razumevanje govora je i dalje tesno zavisno od situacije u kojoj se go-
vori i u kojoj dete u~estvuje, uz oslanjanje i na neverbalne elemente. U ovom
periodu javlja se i po~etna sposobnost deteta da shvati male jednostavne pri~e.
Re~nik deteta se dalje uve}ava, tako da sa tri godine iznosi oko 800-900 re~i.
Re~nik se razvija i kvalitativno: javljaju se predlozi (u; na; ispod...), oznake
za pojedina svojstva (veliki, mali), oznake za vreme (sada, pa, posle). Du`ina
re~enice se pove}ava na 2-3 re~i krajem druge godine. Pove}anje govorne
sposobnosti omogu}ava da govor po~ne da se koristi na nov na~in: da se
saop{ti ne{to o onome {to je odsutno iz situacije, o onome {to se zbilo u
bliskoj pro{losti, da se ispri~a kratka pri~a, ili da se ka`e ne{to o sebi, ili da
se govor pojavi kao oslonac za pam}enje ili mi{ljenje. Govor po~inje da se
pojavljuje kao delimi~no osamostaljeno sredstvo komuniciranja, i u po~etnom
vidu kao sredstvo mi{ljenja. Izgovor je u ovom periodu znatno bolji, tako da
dete mogu da razumeju i osobe koje nisu iz neposredne okoline deteta.
Preporuke za podsticanje razvoja govora:
• Uspostavljanje govora i komunikacije se ostvaruje pomo}u op{teg dobrog
kontakta sa detetom.
• U prvim mesecima `ivota dete ima poku{aje vokalizacije. Ove poku{aje
treba pratiti, reagovati na njih i uzvra}ati govorom i imitiranjem onoga {to
je dete izgovorilo.
• Razvijanje komunikacije pomo}u neverbalnih emocionalnih sredstava
(osmeh, dodir, gestikulacija...) predstavlja pripremu deteta za kasniji razvoj
govora. Iako u prvim mesecima `ivota dete ne razume govor, sve aktivno-
sti nege treba pratiti govorom, jer je on najsna`nija dra` za pozitivne soci-
jalne reakcije deteta. U uzrastu 8-12 meseci nov oblik neverbalne komu-
nikacije je komunikacija u toku zajedni~kih aktivnosti.
- Komunikacija se izvodi pomo}u samih radnji: odrasli izvedu jednu rad-nju, na primer uzmu cipelu, a dete izvede drugu radnju (pru`i nogu). To sada nije samo emocionalna ve} i intelektualna komunikacija. Razvojem
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
260@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
detetove inteligencije, ovaj vid komunikacije se usavr{ava - dete po~inje darazume tek zapo~etu radnju, radnje se postepeno pretvaraju u gestove, {tose na kraju pretvara u jednu vrstu govora pomo}u radnji i gestova. Ovak-va praksa ima odlu~uju}u ulogu u razvoju razumevanja i aktivne upotrebegovora. Odrasli u sve ove komunikacije uklju~uju i govor, tako da detemo`e da odgonetne {ta izgovorene re~i zna~e. To je razlog za{to sve {to seradi treba da bude pra}eno jasnim iskazom i govorom.
- Pri kraju ovog uzrasta, kada dete ima sposobnosti da razume imenovanje,treba razgovarati sa detetom i razgovetno imenovati odre|ene predmete iliosobe, ili delove tela.
- Dete razvija spontane govorne igre koje treba podr`ati. Dete je i dalje vrloprijem~ivo za emocionalni govor.
• U drugoj godini dolazi do zna~ajnih promena u razvoju govora i neverbal-
nih sredstava komunikacije. Odrasli treba da prepoznaju ove promene i da
odgovore na pravi na~in.
- Sam govor je u za~etku, i treba ga podsticati tako {to treba da budetesno povezan sa situacijom u kojoj se govori, i da bude upleten u tok aktivnosti deteta ili zajedni~kih aktivnosti.
- Govor odraslih treba prilagoditi mogu}nostima deteta: predmete trebavi{e puta imenovati, re~enica mora da bude kratka, jasna i povezana sa zna~enjem, treba pratiti reakciju deteta i videti da li je shvatilo...
- Vokalizaciju, “govor ose}anja”, govor pomo}u radnji, gestova i imitaci-ja treba razumeti i podr`ati.
- De~je govorne igre ovog uzrasta su “~avrljanja” - veselo brbljanje kojenalikuje na govor, ali nema pravog zna~enja. Ove igre su pravo zado-voljstvo za dete, i treba ih podsticati, najbolje putem me|usobnog imiti-ranja.
• I u tre}oj godini se govor i komunikacija uspostavljaju pomo}u op{teg
dobrog kontakta sa detetom.
- Naziv predmeta i zna~enje re~enica dete }e razumeti ako govor prati oneaktivnosti u kojima dete i samo aktivno u~estvuje.
- Boga}enje re~nika se razvija povremenim tra`enjem od deteta da imenu-je na sebi ili slici delove tela, da imenuje slike koje mu prikazujemo.
- Boga}enju zna~enja doprinosi igra parova re~i suprotnog po zna~enju(otvoreno-zatvoreno, veliko-malo...).
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
261@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
- Razumevanju re~enica doprinosi verbalizovanje jednostavnih radnji kojedete vidi “de~ak baca loptu”... Korisne su i igre davanja naloga.
- Aktivna upotreba govora razvija se u spontanim razgovorima izme|u dete-ta i odraslog. Decu treba podsticati da ispri~aju ono {to se dogodilo.
- Jezi~ke igre same dece razvijaju se u vidu glasovnih igara, u vidu ska-ndiranja i ponavljanja nekih re~i i slogova.
- Ispravljanje “bebskog govora”, mada neophodno, treba izvoditi u viduigara me|usobnog imitiranja i fonetskih igara.
Ispitivanje i procena psihomotornog razvoja
Ispitivanje i procena psihomotornog razvoja odoj~eta
Rano otkrivanje odstupanja od normalnog razvoja omogu}ava primenu ade-
kvatnih mera za spre~avanje ili zaustavljanje razvoja poreme}aja. Zbog toga
je procena psihomotornog razvoja od posebnog zna~aja u prvoj godini `ivota.
Posebnu pa`nju treba obratiti na prisustvo svih faktora rizika (biolo{kih, psi-
holo{kih i socijalnih). Decu sa prisutnim rizi~nim faktorima treba posebno
pratiti.
• Biolo{ki faktori rizika su: nedonesenost; prenesenost; perinatalna asfiksija;
intrakranijalno krvarenje ili edem; hiperbilirubinemija; nizak Apgar skor (5
ili manje); hipoglikemija; konvulzije, apnoi~ne ili cijanoti~ne krize; neona-
talna sepsa, meningoencefalitis; dijabetes mellitus majke; PIH; intrauteralne
infekcije ploda; genetska oboljenja; senzomotorni hendikep uo~en u prvoj
godini `ivota (gluvo}a, slepilo, motorni ili mentalni hendikep).
• Psiholo{ki faktori rizika su: mentalna oboljenja u porodici ({izofrenija,
mani~no-depresivna psihoza, puerperalna psihoza, postpartalna depresija);
poreme}aji li~nosti ili pona{anja u porodici (alkoholizam, narkomanija,
delinkvencija, prostitucija, agresivno pona{anje); prekid ili li{avanje ranih
emocionalnih odnosa (smrt u porodici, ~esta rana odvajanja, zlostavljana ili
zanemarivana i napu{tena deca).
• Porodi~ni i socijalni faktori rizika su: samohrana majka; razvod roditelja;
usvojena deca; te{ka oboljenja roditelja; lo{i socio-ekonomski uslovi `ivota;
kulturna deprivacija porodice (nepismenost, imigracija); elementarne i od
ljudi izazvane katastrofe (zemljotres, poplava, rat, izbegli{tvo).
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
262@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Nalazi koji pobu|uju sumnju na patolo{ki razvoj su:
• prevelika uznemirenost majke;
• zna~ajno odstupanje obima glave od normi za uzrast;
• abnormalni polo`aj i pokreti ekstremiteta, asimetri~nost tonusa, izra`ena
hipotonija ili hipertonija;
• zaostajanje u funkcijama vida, nistagmus, katarakta, strabizam;
• izostanak reakcije na zvuk, smanjena vokalizacija;
• odsustvo socijalne komunikacije (sme{ak, kontakt o~i u o~i) ili neuobi~ajena
komunikacija (stereotipija);
• te{ka socijalna deprivacija.
Decu pod rizikom za razvoj i decu sa blagim zaostajanjem u razvoju treba
uputiti u nadle`no Razvojno savetovali{te, a ukoliko takvo savetovali{te ne
postoji u nadle`nu pedijatrijsku ustanovu.
Kao orijentaciona metoda za otkrivanje poreme}aja psihomotornog razvoja
dece u 2. i 3. godini `ivota mo`e se koristiti slede}a shema.
Zahtevi za decu uzrasta 2 godine su:
• tr~i, penje se i silazi niz stepenice uz pridr`avanje;
• gradi “kulu” od 4-5 kocaka i “voz” od 2-3 kocke;
• dr`i olovku, {kraba;
• ume da poka`e svoj nos, usta, o~i;
• ume samo da pije iz {olje;
• govori kratke re~enice.
Zahtevi za decu uzrasta 3 godine su:
• penje se i silazi niz stepenice;
• precrtava krug;
• gradi “most” od 3 kocke;
• zna svoje ime i pol;
• samostalno obla~i neke delove ode}e, cipele;
• koristi mno`inu i zamenice u govoru.
Ispitivanje treba dopuniti ispitivanjem vida, sluha, i zabele`iti pona{anje i
izgovor deteta.
Decu koja ne zadovoljavaju 2 ili vi{e od postavljenih zahteva treba uputiti na
detaljni pregled i procenu nadle`nom stru~njaku (defektolog, psiholog).
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
263@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Cilj i zadaci vaspitanja dece ranog uzrasta
Osnovni zadatak vaspitnog rada sa decom ranog uzrasta je da se podr`i i pod-
stakne spontano pona{anje deteta, da se po{tuje njegova osobenost u otkri-
vanju i menjanju okolnog sveta.
Posebni zadaci obuhvataju:
• Fizi~ko-senzorni razvoj (ja~anje fizi~kog zdravlja; ovladavanje motorikom;
podsticanje senzornog i perceptivnog razvoja; razvijanje navika: higijena,
uzimanje hrane, spavanje...).
• Emocionalno-socijalni razvoj (o~uvanje spontanosti i iskrenosti deteta; nego-
vanje otvorenosti deteta; sticanje samostalnosti; usvajanje osnovnih normi
pona{anja; formiranje zadovoljnog i radosnog deteta).
• Saznajni razvoj (podsticanje i negovanje prirodne radoznalosti deteta; pod-
sticanje re{avanja problema senzo-motorne inteligencije; podr`avanje go-
vorne komunikacije deteta; stvaranje povoljnih uslova za formiranje
po~etnih saznajnih pojmova kroz prakti~ne aktivnosti).
Igra
Igra je izuzetno zna~ajna i za fizi~ki i za psihi~ki razvoj. Detetu treba
omogu}iti spontanu i slobodnu igru. Kroz igru dete otkriva i u~i da razume
svet oko sebe, da deluje na njega, da sara|uje i da stvara “zajedni~ki svet”
sa drugima. Na taj na~in dete usvaja odnose, pona{anja i neke karakteristi~ne
osobine vezane za razli~ite `ivotne situacije.
U prvoj godini `ivota dominantan je poseban oblik igre - funkcionalna igra.
To je igra sa novim funkcijama koje kod deteta sazrevaju. Pona{anje koje se
razvija se anga`uje putem vi{estrukog ponavljanja. Krajem prve godine, sazre-
vanjem novih motori~kih funkcija razvijaju se manipulativne igre predmetima.
Razvijaju se i razli~ite socijalne igre: sakrivanje i otkrivanje lica, pronala`enje
predmeta sakrivenog u {aci odraslog, uzajamna imitacija odraslog i deteta,
opona{anje radnji odraslog.
U drugoj godini `ivota te`i{te u funkcionalnim igrama je oko funkcija koje u
ovom periodu sazrevaju: uspravljanje i hodanje, hvatanje vrhovima prstiju uz
opoziciju palca. Razvija se i vid igre usmerene ka predmetima - eksperimen-
talne igre sa predmetima. Javljaju se simboli~ke igre (igre predstavljanja).
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
264@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Naj~e{}e su “hranjenje” sebe ili drugih, “spremanje” jela, ljuljanje lutke...
^este su i druge zajedni~ke igre sa odraslima: uzajamno imitiranje, sakriva-
nje, glasovno-govorne igre, davanje i uzimanje i slo`ene igre predmetima i
igra~kama. U uzrastu 18-24 meseca po~inju igre sa perceptivnim funkcijama:
razvrstavanje predmeta po nekim obele`jima, umetanje predmeta u odgovara-
ju}e otvore, ponavljanje zvukova... Ovakve igre predstavljaju po~etak didak-
ti~kih igara, odnosno takvih aktivnosti dece gde se kroz oblik igre kod dete-
ta formiraju neke sposobnosti ili u kojima dete sti~e odre|ena znanja. ^este
su i funkcionalne govorne igre: dete samoinicijativno proba da ta~no izgovori
neku re~, isprobava spajanje re~i u re~enice, melodi~no ponavlja ili skandira
re~i... Neke vrste igara, u kojima je osnovno kombinovanje predmeta, pred-
stavljaju za~etke konstruktivnih igara. Igre predstavljanja (simboli~ke igre)
postaju ~e{}e i slo`enije. Pojavljuju se za~eci dramskih igara, odnosno povezi-
vanje nekoliko osnovnih radnji u doga|aj, malu pri~u.
U tre}oj godini `ivota funkcionalne igre se odvijaju oko slo`enijih motori~kih
funkcija: odr`avanje ravnote`e (balansiranje na maloj podlozi, stajanje na jed-
noj nozi), slo`eni oblici hodanja i tr~anja, i slo`enije radnje uz pomo} ruku.
Eksplorativne igre su i dalje vrlo ~este i zanimljive za decu. Posebno su
interesantne igre ispitivanja mogu}nosti kombinovanja predmeta. Te igre
postaju prave konstruktivne igre, igre gra|enja. Naj~e{}e su: gra|enje pomo}u
kocki, igre plastelinom, peskom i vodom, hartijom... Deca rado izvode dida-
kti~ke igre: nizanje perli razli~itih boja, umetanje predmeta razli~itih oblika u
odgovaraju}e otvore, re|anje slagalica, igre sa sli~icama... Igre predstavljanja
(simboli~ke igre) su sada u punom zamahu. Ove igre, u kojima se ispoljava
samostalnost, u kojima se razvija mi{ljenje i gde se ispoljava detetovo stva-
rala{tvo, treba maksimalno podsticati.
Igra je zna~ajna i kao dijagnosti~ko i terapijsko sredstvo u detinjstvu. Kroz
igru dete izra`ava ali istovremeno i razre{ava svoje strahove, ljutnje, skrivene
`elje.
Raspored dnevnog `ivljenja
Pravilan raspored dnevnog `ivljenja ima trajne pozitivne efekte u kasnijem
pona{anju. Pravilan ritam `ivota ima va`nu ulogu u optimalnom fizi~kom i
psihi~kom razvoju i usvajanju odgovaraju}ih navika. Usvajanje pravilnog ra-
sporeda zahteva doslednost u formiranju navika i zadovoljenja potreba. Ova
doslednost iziskuje i izvesnu fleksibilnost - zna~ajno na~elo za postavljanje
rasporeda `ivljenja je po{tovanje individualnog ritma `ivljenja. Polaze}i od
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
265@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
ovih potreba, vremenom ih treba usaglasiti sa neophodnim zdravstveno-fizio-
lo{kim zahtevima. Na~elo doslednosti je tako|e va`no jer garantuje postavlja-
nje osnova za normalni celokupni razvoj deteta. Na~elo fleksibilnosti treba
shvatiti kao komplementarno prethodnom.
Nega deteta
Vaspitanje i nega deteta su jedinstveni.
U novoro|ena~kom periodu, kada dete po~inje da uspostavlja telesne funkci-
je i postepeno se adaptira na novu sredinu, najva`nija je nega deteta. Pru`anje
nege budi pozitivnu motivisanost deteta za uspe{no uspostavljanje kontakta
dete-odrasli. Sa druge strane, ako je nega nedovoljna, odoj~e izra`ava svoje
nezadovoljstvo pla~em. Nega u ovom periodu podrazumeva sve postupke oko
li~ne higijene odoj~eta: kupanje, nega ko`e, presvla~enje, {iroko povijanje,
zadovoljavanje potreba za snom, hranom, boravak na vazduhu, higijenu sre-
dine (posteljine, ode}e, prostora...). Kupanje, koje treba sprovoditi svako-
dnevno, neguje ko`u, povoljno uti~e na cirkulaciju i disanje, rad nervnih }elija
i zdravlje u celini. Ruke deteta treba prati toplom vodom i sapunom, pre
obeda, pre i posle vr{enja nu`de, i kad god su prljave. Po pojavi prvih zuba,
potrebno je odr`avati higijenu usne duplje ~etkicom za zube. Predmete sa koji-
ma se dete igra treba povremeno prati. Ode}a treba da ispunjava slede}e
zahteve: da bude jednostavna; prijatna; udobna, komotna, da ~uva telesnu
toplotu, da je napravljena od prirodnih materijala. Temperatura prostora u
kojem dete boravi treba da bude 20-22°C (izmerena na visini deteta - tempe-
ratura vazduha blizu poda je za 3-4°C ni`a). Dete treba izvoditi na sve` vaz-
duh, bez obzira na doba godine. Na taj na~in pobolj{ava se op{te stanje,
izgled, apetit, san, raspolo`enje, pove}ava se otpornost prema infekcijama. San
spada u osnovne fiziolo{ke potrebe. Veoma je va`no da se utvrdi pravilan
ritam dnevnih aktivnosti i sna deteta. Potrebe za snom se menjaju u zavis-
nosti od uzrasta. Dok novororo|en~e spava oko 20 ~asova, odoj~e pri kraju
prve godine `ivota spava 15-16 sati, od toga oko 11 sati u toku no}i, a u
toku dana tri, odnosno dva puta po 1-11/2 sata. Prostorija za spavanje treba
da bude za{ti}ena od spoljnih nepovoljnih uticaja (buke, jake svetlosti,
zaga|enog vazduha), dobro provetrena i odgovaraju}e temperature (18-20°C).
U drugoj godini `ivota dete postaje pokretljivije, tako da prioritet treba datili~noj higijeni lica, ruku i genitalija. Pri odevanju treba insistirati na saradnji
i aktivnom u~e{}u deteta. Ukoliko dete mo`e da najavi vr{enje nu`de, pelene
se mogu zameniti ga}icama. Mogu}nost povre|ivanja je pove}ana, tako da
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
266@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
treba obratiti pa`nju na dete. Dete provodi u snu oko 14 ~asova (sa dva dnev-
na odmora). Ritam `ivljenja je sli~an kao i u prethodnom periodu. Ako po-
stoje uslovi, sve aktivnosti deteta treba organizovati na otvorenom prostoru.
Leti se preporu~uje postepeno izlaganje ko`e deteta sun~evim zracima i
sun~anje. Pri kraju druge godine potreba za snom se neznatno smanjuje (no}u
10-11 ~asova i jedan odmor u toku dana od 2-3 ~asa).
U tre}oj godini `ivota dete ispoljava ve}u samostalnost. Dete je sada sposob-
no da samo zadovoljava neke svoje potrebe. Odr`avanje li~ne higijene je i
dalje jako va`no: redovno pranje ruku, nega usne duplje, ko`e, kontrola sfink-
tera. Ode}a treba da bude komotna, napravljena od prirodnih materijala i pri-
lago|ena klimatskim uslovima. Preporu~uje se duboka cipela, odnosno patika,
radi fiksacije sko~nog zgloba. Kada je mogu}e deci treba omogu}iti da hoda-
ju bosih nogu po {ljunku i pesku, radi prevencije ravnih tabana. Dete treba
{to vi{e vremena da provodi napolju. Ovaj boravak treba da bude osmi{ljen.
Preporu~uje se pravilno i sistematsko sun~anje. Potrebe za snom iznose oko
12,5 ~asova.
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
267@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Precizno utvr|ena pravila u postupanju sa decom ne postoje - menjaju se
zavisno od uzrasta, navika, osobenosti deteta, njegovog razvoja,
zdravstvenog stanja... Odnos dete-odrasli je u centru vaspitanja dece.
Odrasli treba prema detetu da se odnose kao prema bi}u koje ose}a,
opa`a, razume, sti~e iskustva. Dete signalizira svoje potrebe i u~i da
komunicira sa okolinom. Zadatak odraslih je da razumeju upu}ene signale
i da odgovore na njih. Povoljna emocionalno-socijalna klima u porodici
pru`a izuzetno dragocenu emocionalnu sigurnost, neophodnu za dalji
razvoj.
Literatura:
1. Ivi} I. Vaspitanje dece ranog uzrasta. Zavod za ud`benike i nastavna sred-
stva, Beograd, 1994.
2. I{panovi}-Radojkovi} V, Psihomotorni i psihosocijalni razvoj u detinjstvu.
U: Primarna zdravstvena za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 78-86.
Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.
3. Svaminatin M. Rast i razvoj. U: Prve tri godine deteta. Svaminatin M. Ed.
Unesco-Unicef-Mostovi, Beograd, 1997.
4. [ain M, Markovi} M, Kova~evi} I. Korak po korak. Kreativni centar,
Beograd, 1996.
Psihomotorni razvoj u detinjstvu
268@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
S
@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta • Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je
Stres i psihosocijalnaprva pomo}
270@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Stres i psihosocijalnaprva pomo}
Za optimalni razvoj deteta va`na je sigurnost, emocionalna stabilnost i pred-
vidljiv tok `ivota.
Me|utim, nesre}e se de{avaju. Nastaju naglo, nepredvidivo, ru{e ose}anje
topline i sigurnosti, unose nemir u de~ji svet.
Brojni specifi~ni odbrambeni mehanizmi {tite unutra{nju harmoniju, odnosno
ravnote`u organizma od neprekidnog i raznovrsnog delovanja razli~itih stimu-
lusa iz spolja{nje sredine. Kada ti stimulusi postanu nepo`eljni, zamaraju}i,
kada ih ima previ{e, organizam je primoran da uklju~i sve svoje adaptivne,
odnosno odbrambene sposobnosti, ne bi li savladao novonastalu situaciju. Taj
doga|aj ili ta situacija mogu da ugroze zdravlje, odnosno da dovedu do stre-
sa.
Stres, kriza i trauma su termini koji se ~esto koriste kao sinonimi, mada usu{tini predstavljaju tri razli~ita, ali me|usobno povezana fenomena.
Stres
Engleska re~ “stress” ozna~ava veliki pritisak, naprezanje, napor.
Stres je proces u kojem odre|eni doga|aj ili situacija, vi|eni kroz prizmu sub-jektivne procene, dovode do izmena u psiholo{kom i fiziolo{kom funkcio-nisanju osobe.
Stres nije bolest, ali ako se ne prepozna i ne savlada na vreme mo`e da dove-
de do slo`enih biolo{kih, psiholo{kih i sociolo{kih poreme}aja, pa i bolesti.
^inioci koji dovode do promene unutra{nje ravnote`e (homeostaze) u orga-
nizmu i izazivaju stres nazivaju se stresori. Stresor, stresni doga|aj ili stresna
situacija se naj~e{}e opisuju kao novi, poja~ani ili produ`eni pritisak, koji
zahteva poja~ani napor osobe da se na tu situaciju prilagodi.
Stresori mogu biti biolo{ke, psiholo{ke i socijalne prirode.
271@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
11.
Prema du`ini trajanja i intenzitetu mogu se podeliti na: traumatski doga|aj,
`ivotni doga|aj, hroni~no optere}enje i dnevne mikrostresore.
Uticaj najve}eg broja stresogenih doga|aja mo`e se shvatiti ako se razmotre
dve njihove bitne dimenzije: jedni predstavljaju pretnju, odnosno ugro`avaju
telesni, psihi~ki ili socijalni integritet, menjaju `ivot, ali ne uklju~uju opasnost
po njega. To su takozvani `ivotni doga|aji. Drugi prete odre|enim gubitkom
ili dovode do njega (smrt bliske osobe, gubitak posla, imovine). To su trau-
matski doga|aji.
Razli~iti su tipovi stresora: bra~ni, radni, finansijski, zakonski, somatski... U
stresore se ubrajaju prirodne i druge nesre}e, sve ono {to ozbiljno ugro`ava
`ivot, materijalnu egzistenciju, ~ast ili ugled ~oveka. Tu se ubrajaju i te`i
problemi na emotivnom planu, sukobi izme|u supru`nika, izme|u roditelja i
dece i sukobi sa drugim osobama, te{ke socijalno-ekonomske prilike, i bezbroj
drugih situacija u normalnim i vanrednim prilikama.
Posebno stresogeno deluju izlo`enost mu~enju i torturi, silovanju, tero-
risti~kom ili razbojni~kom napadu. Isto se odnosi i na prisustvovanje nasilnoj
smrti drugoga, u~estvovanje u borbi i dr.
Stresogeno mo`e da deluje i predvi|anje neprijatnih doga|aja (prete}i rat,
bombardovanje, operacije...). ^ak i iracionalna strahovanja, ako su intenzivna,
mogu da deluju stresogeno. Najzad, i nedoga|anje mo`e da deluje kao stre-
sor (deca ili mladi ljudi bez ljubavi i pa`nje...).
Kada su u pitanju deca, posebno stresogeno deluju hladni i neprijateljskiodnosi, preterani zahtevi, zloupotreba dece, konfliktni i konfuzni odnosi uporodici, somatske i mentalne bolesti ~lanova porodice, kao i nedostatakroditeljskog vo|enja i savetovanja, odnosno nedosledno ili suvi{e strogo vaspi-tanje. Stresogeno mogu delovati nedovoljne, preterane ili konfuzne socijalnestimulacije, suvi{e slo`eni ili nedosledni obi~aji koji vladaju u porodici ilidru{tvenoj zajednici. Posebno je pove}ana osetljivost na delovanje stresorakod dece koja odrastaju kao usvojenici ili u instituciji, i koja su pretrpelagubitak nekog od ~lanova porodice.
Brojne karakteristike stresora uslovljavaju intenzitet i ishod stresne reakcije.
Izrazito nepovoljno deluje ono {to ranije nije do`ivljeno, kao i ono {to je
neo~ekivano. Posebno stresogeno deluju one situacije ~iju je evoluciju i tra-
Stres i psihosocijalna prva pomo}
272@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
janje nemogu}e predvideti, zato {to demorali{u osobu. Intenzitet i ishod
stresne reakcije ~esto zavise i od toga da li je mogu}e delovanje na stresni
faktor.
Nije uvek ni preporu~ljivo izbegavanje stresogenih situacija. Uspe{no kon-
frontiranje sa stresnom situacijom osposobljava jedinku za nove sli~ne situaci-
je koje se tokom `ivota ~esto javljaju. Sti~u se odre|ene ve{tine, kao i
samopouzdanje koje je neretko od bitnog zna~aja za izbor primerenog reago-
vanja. Stalno izbegavanje stresogenih situacija, kao i preterana za{ti}enost od
njih, ne pru`aju mogu}nost da se steknu ova korisna iskustva. Osim toga,
izbegavanjem jedne stresogene situacije mo`e se upasti u drugu, jo{ te`u.
Stresori deluju nekad pojedina~no, nekad udru`eno. Istovremeno delovanje
vi{e stresora, {to je u praksi ~est slu~aj, br`e iscrpljuje odbrambene snage
organizma dovode}i do te`ih posledica.
Ponovljena delovanja odre|enih stresora mogu imati i negativan i pozitivan uticaj na sposo-
bnost osobe da se konfrontira sa njima. Kako }e uticati akumulacija stresogenih doga|aja za-
visi pre svega od prirode i zna~aja tih do`ivljaja za odre|enu osobu, kao i od njihovog inten-
ziteta. ^esto je od velikog zna~aja da li su i sa kakvim uspehom te situacije ranije razre{a-
vane. Akumulacija stresogenih doga|aja mo`e da dovede do porasta tolerancije, ubla`avanja
nivoa straha i lak{e adaptacije. Sa druge strane, ponavljano delovanje stresora, a naro~ito reak-
tivacija ranije do`ivljene traume, mo`e da dovede do pove}ane osetljivosti u kasnijem `ivotu.
Reakcija dece na stres
Deca razli~ito reaguju na stresne doga|aje. Reakcija zavisi od karakteristika
deteta (temperamenta, prilagodljivosti, samopo{tovanja, socijalne prilago|eno-
sti...), snage li~nosti, prethodnih iskustava i uzrasta. Reakciju odre|uju i kara-
kteristike samog doga|aja. Najozbiljnije efekte ima produ`eni stres kod dece
mla|eg uzrasta.
Klju~nu ulogu u suo~avanju deteta sa stresnim situacijama ima reakcijaroditelja, odnosno detetova percepcija tih reakcija. Najugro`enija su deca uranom uzrastu - suo~ena sa stresogenom situacijom, ona o~ekuju za{titu ipodr{ku od roditelja.
Naj~e{}e reakcije su pla~, uznemirenost, izra`ena `elja za blizinom roditelja,
lo{ san. Mogu}e su i te`e reakcije u vidu privremenog gubitka govora, odbi-
janja hrane. Neka deca mogu reagovati mirno, odaju}i utisak kao da ih ni{ta
nije pogodilo. Me|utim, kroz igru, crte`, imitaciju, ova deca }e iskazati trau-
matski do`ivljaj. Mogu se javiti i regresivni oblici pona{anja - vra}anje na
ranije oblike pona{anja i govora ili gubitak novoste~enih ve{tina.
Stres i psihosocijalna prva pomo}
273@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Terapija stresa
Terapiji stresa treba pristupiti aktivno. Pre svega, trija`om treba izdvojiti decu
kojoj je neophodna terapija. Strategija intervencije je usmerena na ja~anje
sposobnosti deteta i porodice u prevazila`enju situacije, mobilisanje
unutra{njih snaga i kori{}enje pomo}i sa strane. Najva`nija je stabilizacija
porodice. Porodica je prva barijera prema spolja{njem, ugro`avaju}em svetu.
Zato i pre nastanka poreme}aja, roditelji moraju biti u potpunosti pripremljeni
i osposobljeni za pravilno reagovanje. Pona{anje roditelja, koje se u prvom
redu manifestuje u vidu adekvatne kontrole nad situacijom, poma`e deci u pre-
vazila`enju poststresnih reakcija.
Kriza
Krizne situacije se razlikuju od stresnih. Stresne situacije nastaju iznenadnim
i drasti~nim delovanjem ~inilaca koji naru{avaju psihobiolo{ku ravnote`u i
zahtevaju da jedinka pokrene sve svoje odbrambene mehanizme i snage da bi
savladala tu situaciju. Krizne situacije su one posebne situacije u `ivotu, kada
je usled delovanja psihosocijalnih i biolo{kih ~inilaca samo do izvesne mere
naru{ena dotada{nja ravnote`a jedinke. U kriznim situacijama, koje dobrim
delom spadaju u ono {to prati normalan `ivot, jedinka koristi specifi~ne,
ograni~ene adaptivne mehanizme, i njima kriznu situaciju re{ava bez nekih
ve}ih posledica. Me|utim, ako je kriza ozbiljna ili ako iz bilo kog razloga
du`e traje, adaptivne snage slabe, te mo`e do}i do njihovog sloma. Strategi-
je prevladavanja nisu vi{e dovoljne da se nadvlada stresogena situacija i da
se uspostavi novo ose}anje ravnote`e. Posledice su u velikoj meri sli~ne ili
mogu biti istovetne onima koje se vide kod stresa.
Svaka kriza je i jedna prilika za promenu.
Intervencije u kriznim stanjima
Svaka osoba ima sopstvene usvojene obrasce za prevladavanje krize, koji se
formiraju u najranijem detinjstvu, pri suo~avanju sa kriznim i stresnim situaci-
jama. Ukoliko oni nisu efikasni i dovoljni, zadatak stru~ne osobe je da uka`e
i na druge mogu}e obrasce prevladavanja krize.
Intervencije u krizi imaju za cilj da smanje intenzitet postoje}e i da spre~e nastanak budu}ih
kriza. Najva`niji cilj je re{avanje problema koji je krizu izazvao, a zatim obnavljanje psi-
hosocijalne adaptacije na okolinu. Posle toga, treba analizirati sredinske faktore koji su doveli
Stres i psihosocijalna prva pomo}
274@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
do krize i pomo}i detetu da kroz usvajanje odre|enih znanja i postupaka prevlada krizu u
budu}im sli~nim situacijama.
Osnovna na~ela u re{avanju problema
Re{avanje problema prolazi kroz slede}e faze: definicija problema, analiza, tra`enje mogu}ih
re{enja, vrednovanje re{enja, izbor odgovaraju}eg re{enja i njegova provera u praksi. Osnovni
principi rada su:
• Radi se na sada{njem, a ne na problemu iz pro{losti.
• Re{ava se jedan po jedan problem.
• Va`no je uspostaviti pozitivan pristup, sa `eljom i ube|enjem da problem mo`e da se re{i.
• Pri re{avanju problema u obzir se uzimaju potrebe i stavovi i drugih osoba koje su
uklju~ene u situaciju.
Psiholo{ka trauma
Razlika izme|u traumatskog i stresnog do`ivljaja je u intenzitetu i prirodi.
Zbog svoje prirode (doga|aj izvan `ivotnog iskustva) i ja~ine, traumatski do-
ga|aj izaziva patnju kod sve izlo`ene dece.
Psiholo{ku traumu izazivaju iznenadni, intenzivni doga|aji, izvan granicauobi~ajenog ljudskog iskustva, koje doti~na osoba ne mo`e da savlada. Odsamog doga|aja, va`nije je subjektivno iskustvo o doga|aju. Psiholo{ka trau-ma je uvek gubitak. Najte`e efekte imaju ponavljana i vi{estruka traumatskaiskustva.
Traumatska iskustva u dece mogu izazvati:
• katastrofe (zemljotresi, poplave, po`ari);
• nesre}e (saobra}ajne, telesne povrede);
• nasilje (izvan i unutar porodice), zanemarivanje i zlostavljanje;
• te{ka oboljenja.
Posttraumatske reakcije
Neposredna reakcija na traumatsko iskustvo je akutna kriza sa slede}im faza-
ma: {ok, negiranje, neverica, sumnja i depresivnost.
Dalji tok mo`e da te~e u dva pravca: mo`e do}i do prihvatanja nove situaci-
je, smirivanja simptoma i potpunog oporavka ili se formiraju neke slo`ene
reakcije, razli~ite po vrsti i intenzitetu.
Stres i psihosocijalna prva pomo}
275@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
U zavisnosti od vrste traumatskog doga|aja, izdvajaju se ~etiri osnovne kate-
gorije posttraumatskih reakcija:
• reakcija `aljenja (tipi~na kod gubitka bliske osobe);
• reakcija intenzivne brige za drugoga (ispoljava se simptomima anksiozno-
sti, uznemirenosti, ili pak o~ajanja i depresivnosti);
• reaktivacija ranijeg traumatskog do`ivljaja i njegovih posledica;• i ukoliko je traumatski doga|aj veoma jak (opasnost po `ivot, prisustvo
nasilnoj smrti, ranjavanje...) - posttraumatski stresni poreme}aj (PTSP).
Dijagnoza PTSP podrazumeva izlo`enost traumatskom doga|aju i prisustvo
nekih od slede}ih simptoma:
• Simptomi ne`eljenog ponovnog pro`ivljavanja traumatskog do`ivljaja
(nametnuta se}anja, traumatski snovi, repetitivna igra...);
• Simptomi izbegavanja svega {to podse}a na traumu, psiholo{ka zaravnjenost
(izbegavanje misli vezanih za traumu, otu|enost, usamljenost...);
• Simptomi prenadra`enosti (razdra`ljivost, hipervigilnost...).
Deca na traumatsko iskustvo mogu da reaguju }utanjem, {to mo`e da dovede
do pogre{nog zaklju~ka da dete nije svesno doga|aja. Pogre{no je i tuma~enje
da svi koji su bili izlo`eni istom traumatskom iskustvu imaju iste do`ivljaje i
iste reakcije. Ovo tuma~enje je neta~no i {tetno. Roditelji nemaju uvek uvid
u traumatsko iskustvo deteta. Zato je va`no da se podaci uzimaju od samog
deteta i bez prisustva roditelja.
Reakcija i uzrast
Mala deca reaguju kroz reakciju roditelja, tako da je na pred{kolskom uzra-
stu najbitnije kako reaguju roditelji.
Deca u osnovnoj {koli imaju vi{e kapacitete razumevanja zna~enja doga|aja.
Kod njih je izrazitije ose}anje krivice. Ova deca reaguju naglom promenom u
pona{anju, {to odgovara pozivu u pomo} odraslima oko njih.
Adolescenti su vezani za grupu vr{njaka i u njoj se odvija najve}i deo reak-
cije. Kod njih je izra`en jak ose}aj odgovornosti i kriti~ko prosu|ivanje sop-
stvenog u~e{}a u traumatskom de{avanju. Mo`e se javiti “sindrom krivice
pre`ivelog”. Skloni su da preuzimaju ulogu odraslog.
Stres i psihosocijalna prva pomo}
276@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Terapija kod posttraumatskih stanja
Su{tina uspostavljanja psiholo{ke ravnote`e i oporavka traumatizovanih osoba
sastoji se u smanjivanju nesklada izme|u spolja{njih doga|aja i unutra{njih
kapaciteta li~nosti da se suo~i sa tim iskustvom.
U tom procesu postoje li~ne strategije kojima dete savla|uje i obra|uje traumatske doga|aje,
ali su od izuzetnog zna~aja i “pomaga~i” koji ~ine mre`u socijalne podr{ke. Pomaga~i su
kako porodica, tako i stru~njaci iz sistema dru{tvene brige za decu i porodicu i stru~njaci iz
sistema mentalnog zdravlja.
Osnovni postulat u radu sa osobama koje su bile izlo`ene traumatskimdoga|ajima je da su one imale normalnu reakciju na nenormalni doga|aj.
Su{tina terapije je u uspostavljanju ravnote`e kod osobe suo~ene sa
novonastalom situacijom gubitka. Da bi to postigli potrebni su prihvatanje,
razumevanje, poznavanje i primena strategije prevladavanja i kori{}enje sop-
stvenih kapaciteta i socijalne mre`e podr{ke.
Li~ne strategije prevladavanja su na~ini na koje dete obra|uje traumatski doga|aj i emocije
koje su vezane za njega. Prevladavanje stresa omogu}avaju i olak{avaju neke osobine deteta
(temperament, samopouzdanje...), podr{ka od strane porodice i podr{ka pred{kolske ustanove
ili {kole, te od {ire socijalne zajednice. U vrlo malom broju slu~ajeva za oporavak je potreb-
na pomo} stru~njaka za mentalno zdravlje, kada su u pitanju te{ki poreme}aji koji dugo traju.
Stru~nu pomo} i intervenciju treba u prvom redu usmeriti na porodicu, kako bi se pomogli
napori porodice da pomogne detetu u krizi. Pomo} porodici da adekvatno odgovori na potrebe
deteta poma`e i odraslim ~lanovima porodice da prevazi|u traumatsko iskustvo. Pri radu sa
roditeljima prvo ih treba upoznati i zadobiti njihovo poverenje. Treba saznati koliko su i oni
sami ugro`eni, kako do`ivljavaju pote{ko}e svog deteta, na koji na~in poku{avaju da mu
pomognu. Va`no je da se izbegne zamka - ne treba raditi umesto roditelja, nego sa njima.
Roditeljima treba pomo}i u pronala`enju odgovora na naj~e{}e dileme: {ta re}i, a {ta pre}utati
deci? Kako pomo}i deci? Kako sami roditelji da prevladaju gubitak i stres?
Pored roditelja, podr{ku i stru~no usavr{avanje treba ponuditi i ostalim osobama koje se bave
decom (u~iteljima, vaspita~ima, zdravstvenom osoblju...).
U {irem dru{tvenom okru`enju deteta od zna~aja mogu da budu tradicionalni obi~aji, organi-
zovanje grupa samopomo}i, mre`a postoje}ih odgovaraju}ih ustanova i vaninstitucionalnih
oblika pomo}i.
Tradicionalni obi~aji, rituali, svojom uhodanom strukturom u velikoj meri olak{avaju
razumevanje i prihvatanje nekog traumatskog doga|aja.
Grupe samopomo}i su neformalna udru`enja osoba sa sli~nim iskustvima, odnosno nevolja-
ma, koje se me|usobno poma`u i podsti~u svoje ~lanove u savladavanju li~nih iskustava.
Stres i psihosocijalna prva pomo}
277@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Stres i psiholo{ka prva pomo}
Razne vrste stresova i patnji su neophodni sastavni deo iskustva svakog dete-
ta. Dete ne mo`e da bude po{te|eno od ovakvih iskustava, tako da treba da
bude pripremljeno za njih.
Preventivne aktivnosti se usmeravaju na sam stres, dete, porodicu i okru`uju}u
sredinu i mogu se sprovoditi pre, za vreme i posle stresnog (traumati~nog)
doga|aja.
Cilj prevencije pre nastanka traumati~nog doga|aja jeste minimiziranje
izlo`enosti traumi. Decu treba za{tititi od nepotrebnog izlaganja prizorima
razaranja, ranjavanja i smrti, kako u realnosti, tako i na televiziji.
Psiholo{ka prva pomo} je analogna medicinskoj prvoj pomo}i. Njen cilj je
pru`anje neposredne i brze intervencije ugro`enom detetu. Pravovremena psi-
holo{ka prva pomo} detetu koje je izlo`eno nekom stresogenom (traumatskom)
iskustvu omogu}ava brz oporavak i spre~ava nastanak negativnih reakcija i
komplikacija.
Va`ne poruke:
• U nemirnim i te{kim vremenima dete ne treba da se odvaja od roditelja.
Roditelj je primarni izvor ljubavi i sigurnosti za dete i stoga, kad god je to
mogu}e, deca treba da ostanu sa roditeljima. Ako iz bilo kog razloga mora-
ju da se odvoje od roditelja, onda je po`eljno da u novoj sredini sa njima
bude neko koga deca znaju i ko im je blizak.
Ljudi koji se brinu o deci treba da im pru`e {to vi{e ljubavi i sigurnosti,
da kod dece podsti~u se}anje na roditelje i da im omogu}e {to ~e{}e kon-
takte sa njima.
• Dete treba informisati o doga|ajima koji remete uobi~ajene tokove `ivota.
Sve {to je nejasno i nepoznato izaziva strah i neizvesnost i poja~ava
nelagodnost. Pravovremene informacije smanjuju strah od nepoznatog i
olak{avaju da se napravi, bar donekle, smisao i red u haoti~nim zbivanji-
ma. Informacije treba davati jezikom deteta, uz proveru da li je dete i kako
razumelo obja{njenje. Deca vole da ponavljaju pitanja, pa je potrebno strp-
ljivo ponoviti odgovor, i to bez odstupanja od prethodnih verzija. Decu treba
blagovremeno upoznati sa eventualnim te{ko}ama i nikada ih ne treba lagati.
Stres i psihosocijalna prva pomo}
278@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
• Veoma je va`no da deca razumeju {ta se desilo.
Razumevanje se najjednostavnije mo`e posti}i kroz razgovor. Osnova
uspe{ne komunikacije je aktivno slu{anje i stvaranje atmosfere koja
omogu}ava detetu da slobodno izrazi svoja ose}anja.
Pokazivanje interesovanja za iskazano, odra`avanje onoga {to je osoba rekla
i rezimiranje omogu}avaju razja{njavanje primljenih poruka, uspostavljanje
poverenja i ulivaju samopouzdanje i spremnost za akciju. Neophodno je
po{tovati detetovu spremnost na razgovor. Tokom razgovora, detetu treba
ostaviti vremena da se vrati na temu kada je spremno. Time se detetu
prepu{ta inicijativa i neka vrsta kontrole.
Dete treba rasteretiti od ose}aja straha i krivice. Treba ga uveriti da su nje-
gova ose}anja normalna, da i druga deca sa sli~nim iskustvima imaju sli~ne
do`ivljaje. U svemu tome ne treba se postaviti kao sudija, ve} dete treba
da oseti da su njegovi strah i tuga prihvatljive ljudske reakcije.
Mala deca, umesto govora, traumatski doga|aj obra|uju kroz igre i sim-
boli~ke radnje, crtanje, igranje uloga.
• Detetu treba povratiti naru{eno ose}anje sigurnosti i za{tititi ga koliko godje mogu}e.
Detetove sopstvene snage i ve{tine su nedovoljne da bi se ono samostalno
brinulo o sebi. Potrebna mu je svestrana briga odraslih. Ose}anje da je vo-
ljeno, sigurno i za{ti}eno je neophodno za pravilan razvoj. Kad odrasli ne
mogu da pru`e detetu ose}anje sigurnosti i za{tite, usled poreme}enih uslo-
va `ivota, dete postaje preplavljeno izrazitim ose}ajem bespomo}nosti.
• Detetu treba objasniti svoja lo{a ose}anja, uvek zajedno sa mogu}im dobrimishodom.
Dete svet vidi kroz roditeljsku perspektivu, kroz o~i roditelja. Roditeljski
do`ivljaj realnosti i njihove reakcije }e u velikoj meri da odrede intenzitet
detetovih reakcija. Roditelji preplavljeni negativnim emocijama, koji se
prepu{taju o~aju i bezna|u, koji su blokirani od straha, poja~avaju deteto-
vo ose}anje neizvesnosti i straha.
U mnogim situacijama nemogu}e je da se dete u potpunosti po{tedi stresne
situacije, ali je zato mogu}e da se ista situacija sagleda i sa mogu}im
dobrim re{enjem.
Stres i psihosocijalna prva pomo}
279@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
• Deci treba odgovoriti na pitanja o smrti, vode}i ra~una o njihovom uzras-tu.
Po{to su u periodu kad `ele da saznaju sve o svetu u kome `ive, deca imaju
potrebu da objasne i smrt. Za njih tema umiranja i smrti nije tema koja
treba da se izbegava kao {to odrasli u na{oj sredini ~esto poku{avaju. Odbi-
janje da se govori o smrti stvara kod deteta nedoumice i pravi od teme
smrti “tabu” temu - ne{to o ~emu ne treba da se govori, ne{to puno nepoz-
natog i zastra{uju}eg.
Informacije treba da se prilagode detetovom uzrastu. Dete pred{kolskog
uzrasta ne mo`e u potpunosti da razume smrt, ne mo`e da shvati kona~nost
i definitivnost smrti, ali zato `eli da sazna mnoge konkretne detalje o pro-
cesu umiranja i ritualima vezanim za smrt i sahranjivanje.
• Deci treba da se ka`e ako je ozbiljnije bolestan ili umro neko od ~lanovau`e porodice.
Smrt roditelja ili detetu bliske osobe mo`e da izazove razli~ite poreme}aje. Na~in na koji
}e dete reagovati zavisi od uzrasta, shvatanja smrti, odnosa sa umrlom osobom, priprem-
ljenosti za tu situaciju i reakcije roditelja. Deca pred{kolskog uzrasta ne mogu da shvate
nepovratnost smrti, ona je za njih reverzibilna. Ukoliko se smrt adekvatno ne objasni, dete
mo`e smrt da shvati kao napu{tanje, pri ~emu dete ostaje prepu{teno sna`nom ose}anju
krivice. Ravnodu{no pona{anje deteta mo`e da zavara roditelja da gubitak nije imao ve}eg
uticaja na dete. Razvojni kapacitet mla|e dece im ne dozvoljava da u sebi dugo nose ose}aj
tuge. Sa uzrastom i zrelo{}u raste i kapacitet deteta da podnese tugu, kao i de~ja sposo-
bnost da pravilno tuma~i neprijatne emocije vezane za gubitak. Dete ima neprestanu potre-
bu da neko brine o njemu. Deca koja su izgubila jednog roditelja, intenzivno strahuju da
}e izgubiti i drugog. Zbog toga ona intenzivno prate i posmatraju pre`ivelog roditelja. Deca
~esto reaguju regresijom na ni`e oblike pona{anja i raznim fizi~kim simptomima. Prila-
go|avanje deteta na gubitak zavisi i od reakcije roditelja. Izmenjeno pona{anje roditelja
mo`e da se pogre{no protuma~i kao bolest, ili kao da ga taj roditelj vi{e ne voli.
Dete, uvek kada je to mogu}e, treba pripremiti na gubitak (u slu~aju duge,
hroni~ne, neizle~ive bolesti). Uskra}ivanje ta~nih informacija o bolesti i smrti
bliskih osoba ru{i detetovo poverenje u odrasle i jo{ vi{e ote`ava detetovo
emocionalno stanje. Dozvola da u~estvuje u svim doga|ajima koji poga|aju
porodicu, pa i onim najte`im, oja~ava detetovo ose}anje pripadnosti i lojalnosti.
Pa`ljivo, ali otvoreno informisati dete o gubitku. U zavisnosti od uzrasta, deca
}e biti spremna na razli~ita obja{njenja. Informaciju treba saop{titi odmah,
direktno, od strane osobe koja je detetu poznata, uz razja{njenje svih detalja
oko smrti, jezikom samog deteta, uz emocionalnu podr{ku prikladnu za dete i
uz prihvatanje de~je reakcije (odbijanje, bes, ljutnja, tuga). Dete treba podsta}i
na razgovor o toj temi, da postavi pitanja, da se razjasne sve nedoumice, ali
kada ono samo `eli da o tome razgovara. Dete treba da u~estvuje u svim ri-
tualima oko smrti, `aljenja, sahrane.
Stres i psihosocijalna prva pomo}
280@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
• Deci treba dozvoliti da `ale, da slobodno iska`u svoju tugu.
Vrlo je va`no da se detetu dozvoli i pomogne da pro|e kroz proces tuge i
`aljenja posle gubitka bliske osobe. Ispoljavanje svojih tu`nih ose}anja kroz
pla~, razgovor o umrlom, kroz crtanje, igru, u~estvovanje u ritualima veza-
nim za sahranu i pomen umrlom poma`u detetu da obradi gubitak, da
gubitak prihvati kao realnost, i da se tako vremenom smanji psihi~ki bol.
Poruke koje nala`u da se tuga ne iskazuje, da se se}anja na gubitak bliske
osobe potiskuju, da ne treba da se pla{e, da treba biti “hrabar” i “jak”, samo
produ`avaju proces `aljenja i prihvatanja gubitka.
Dete treba pripremiti za produ`eni proces tugovanja. Detetu treba pomo}i
da razume svoje iskustvo. Ukazati mu na mogu}e reakcije i mogu}nost da
u posebnim prilikama `alost mo`e biti ja~a. Detetu treba ponuditi dodatnu
emocionalnu podr{ku i sau~estvovati sa njim u se}anjima na umrlog.
• Promena pona{anja i ispoljavanje znakova stresa je prirodna reakcija ute{kim situacijama.
Deca koja do`ive stresogena i traumatska iskustva mogu da postanu
povu~ena, zapla{ena, da izgube volju da se igraju, jedu, da im se poremeti
san, da ponovo sisaju prst, grizu nokte, ili da ponovo mokre u krevet.
Neka deca pokazuju i ja~e reakcije na stres i traumu, kao {to su nagla
prise}anja ranije do`ivljenog, neprijatnog doga|aja, pote{ko}e u mi{ljenju i
koncentraciji, jaka uznemirenost, te{ki snovi i no}ne more, dugotrajna
obuzetost jednom temom ili jednom vrstom igre.
Sve su to normalne reakcije na nenormalna doga|anja kojima je dete bilo
izlo`eno. Takvi znaci i tako promenjeno pona{anje ne zna~e da je dete
psihi~ki obolelo. Ukoliko se ovakvi simptomi zadr`e du`e od nekoliko
meseci, dete treba odvesti kod stru~njaka.
• Omogu}iti deci da slobodnije iznose sve {to ose}aju kroz igru, crtanje, ra-zgovor. Posvetiti im {to vi{e vremena i dati im priliku da podele sa drugi-ma ono {to su do`iveli.
Vrlo je va`no da se nagomilana negativna se}anja ne potiskuju, ve} da se
{to pre iska`u i podele sa ostalima. Dete se ponekad pona{a kao da ne pati
mnogo, nastavljaju}i svoje uobi~ajene aktivnosti i igru, {to mo`e da stvori
kod odraslih pogre{an utisak da dete ne do`ivljava tugu. Tako|e, treba imati
na umu da dete uvek ima sopstveno vi|enje jedne situacije ili doga|aja koje
mo`e da bude druga~ije od do`ivljaja odraslog.
Stres i psihosocijalna prva pomo}
281@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Detetu treba pru`iti priliku i dati mu dovoljno vremena da iska`e svoj sop-
stveni do`ivljaj i svoja ose}anja neverbalno, kroz igru, crte`, pokret, sim-
boli~kim pona{anjem.
• Decu treba podsticati na uobi~ajene de~je aktivnosti, igru i dru`enje savr{njacima.
Posle naglih, neprijatnih i uznemiruju}ih doga|anja neophodno je da se
detetu {to pre obezbedi kontinuitet uobi~ajenih aktivnosti, igra i dru`enje sa
vr{njacima. Podsticanje tipi~nih, svakodnevnih, uobi~ajenih aktivnosti vra}a
detetu ose}anje normalnosti i sre|enosti. Pru`a mu mogu}nost da `ivi `ivot
tipi~an za svoj uzrast, daje mu mogu}nost da podeli sa vr{njacima svoje
iskustvo. Kroz igru dete saznaje svet oko sebe, ovladava neophodnim
ve{tinama i ima mogu}nost da iska`e svoja ose}anja. Uobi~ajene svakod-
nevne aktivnosti ~ine strukturu na koju se dete oslanja u svome razvoju.
Zlostavljanje i zanemarivanje dece
Zloupotrebu dece sa~injava sve ono {to pojedinci, institucije ili procesi ~ine
ili ne ~ine, a {to direktno ili indirektno {kodi deci ili o{te}uje njihove izglede
za bezbedan i zdrav razvoj ka odraslom dobu.
Do zloupotrebe dece dolazi unutar porodice (u oko 70-90%). Izvan porodice zloupotrebe se
naj~e{}e de{avaju u institucijama, na poslu, na ulici i u ratnim zonama.
Posledice zlostavljanja i zanemarivanja u detinjstvu se mogu ispoljiti rano, u
periodu detinjstva i mladosti, i kasno, u odraslom dobu.
Rane posledice mogu biti:
• Fizi~ke (smrtni ishod ili trajni fizi~ki hendikep/somatski poreme}aj);
• Emocionalne smetnje i izmenjen do`ivljaj sebe (depresivnost, strah, strepnja, agresivnost,
bes, neprijateljstvo, nisko samopo{tovanje, krivica, stid, PTSP);
• Kognitivne smetnje (zastoj u razvoju kognitivnih funkcija - retardacija ili razvojna dishar-
monija, intelektualna inhibicija i te{ko}e koncentracije), i
• Poreme}aji socijalnog funkcionisanja (antisocijalno - kriminalno pona{anje, zloupotreba
alkohola i droga, maloletni~ka trudno}a, `rtva nove zloupotrebe).
Posledice u odraslom dobu mogu biti depresija, grani~na organizacija li~nosti i zlostavljanje
(“transgeneracijsko preno{enje”).
Neke osobine zlostavljane dece i njihovih porodica pove}avaju rizik od
zlostavljanja.
Naj~e{}i faktori rizika uo~eni kod zlostavljanog deteta su: ne`eljena trudno}a, ne`eljeno dete
u porodici, mala te`ina novoro|en~eta, odvajanje od majke u neonatalnom periodu, mentalni
Stres i psihosocijalna prva pomo}
282@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
ili fizi~ki hendikep deteta, nemirno dete, ne spava ili neprekidno pla~e, fizi~ki neprivla~no dete.
Faktori rizika kod roditelja su: samohrani roditelj, mladi roditelji, roditelji zlostavljani kao
deca, nisko samopo{tovanje, nerealna o~ekivanja od deteta i njegovog razvoja, nekonzistent-
na ili disciplina usmerena na kaznu.
Faktor rizika su i nepovoljne socijalne prilike: niski prihodi ili nezaposlenost, socijalna izo-
lacija, velika porodica.
Razlikuju se slede}e vrste zloupotrebe dece:
• Fizi~ko zlostavljanje;
• Seksualna zloupotreba;
• Psiholo{ko (emocionalno) zlostavljanje, i
• Zanemarivanje.
Fizi~ka zloupotreba
Pod fizi~kom zloupotrebom podrazumeva se namerno nano{enje povreda detetu.
Specifi~ni pokazatelji koji ukazuju na fizi~ku zloupotrebu su:• intrakranijalno krvarenje u odsustvu dokumentovane te{ke povrede;
• intraabdominalna trauma u odsustvu dokumentovane te{ke povrede;
• izmenjena svest i retinalna hemoragija kod dece mla|e od 3 godine;
• prelomi kod dece koja nisu prohodala;
• opekotine - naro~ito od cigareta ili opekotine ~iji oblik ukazuje na upotrebljen predmet;
• prelom rebara kod dece mla|e od 3 godine;
• modrice kod dece mla|e od 9 meseci;
• modrice prepoznatljivih oblika;
• Münchausen-ov sindrom;
• izjava deteta da je zlostavljano, i
• vezivanje i zatvaranje deteta.
Pri proceni voditi ra~una o nivou razvoja deteta (potreban je izvestan nivo
razvoja da bi se dete samo povredilo).
Seksualna zloupotreba
Seksualna zloupotreba podrazumeva svaku seksualnu aktivnost sa detetom bez
pristanka deteta ili ~ak uz njegov pristanak ako je mla|e od 14 godina. Sek-
sualna zloupotreba uklju~uje seksualni kontakt uz primenu sile ili pretnju
silom, bez obzira na uzrast deteta. Ovde spada i seksualni kontakt izme|u tine-
jd`era i mla|eg deteta, ukoliko postoji znatna razlika u uzrastu. Seksualna
aktivnost uklju~uje penetraciju, seksualno dodirivanje ili ne-kontaktne seksu-
alne aktivnosti, kao {to su izlaganje pogledu ili voajerizam.
Specifi~ni pokazatelji koji ukazuju na fizi~ku zloupotrebu su:• nalaz koji ukazuje na povredu (krvarenje, trauma);
• bolesti koje se prenose seksualnim putem (osim kongenitalnog sifilisa);
Stres i psihosocijalna prva pomo}
283@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
• nalaz koji ukazuje na povredu drugih delova tela (grudi, abdomen, bedra);
• prisustvo sperme;
• trudno}a;
• istorija seksualnog napada (silovanja), i
• izjava deteta koja ukazuje na zlostavljanje.
Napomena: Znaci seksualne aktivnosti nisu automatski pokazatelji seksualne
zloupotrebe, ve} ih treba dalje ispitivati. De~aci tako|e mogu biti `rtve sek-
sualne zloupotrebe.
Zanemarivanje
Aktivnost, izostanak aktivnosti ili na~in roditeljske (starateljske) brige koji ne
zadovoljava detetove osnovne fizi~ke potrebe1 i {teti detetu ili ga izla`e riziku
od o{te}enja su osnovne karakteristike zanemarivanja dece.
Specifi~ni pokazatelji uklju~uju:• “Zdravstveno zanemarivanje” - Roditelj ili staratelj ne obezbe|uje detetu zdravstvenu
za{titu neophodnu za spre~avanje ili le~enje te{kih fizi~kih ili psiholo{kih povreda ili
oboljenja.
• “Nezgode” poput gutanja raznih supstanci i gu{enja, zastoj u rastu odoj~eta ili malog dete-
ta, ili napu{tanje deteta.
Napomena: Zanemarivanje mo`e biti namerno ili nenamerno. Zanemarivanje
mo`e biti smrtonosno.
Psiholo{ko zlostavljanje (emocionalna zloupotreba)
Psiholo{ko zlostavljanje je aktivnost ili izostanak aktivnosti od strane osoba
od kojih dete zavisi, koje nanose psiholo{ku povredu detetu i koje ga ~ine
ranjivim.
Specifi~ni pokazatelji uklju~uju:• zaostajanje u razvoju;
• neorganski zastoj rasta;
• enurezu/enkopezu;
• poreme}aje navika (udaranje glavom, ujedanje);
• poreme}aje spavanja;
• neuobi~ajene emocionalne reakcije (fobije, hipohondrija, opsesivnost);
• ekstremna pona{anja;
• pla{ljivost (strah od fizi~kog kontakta ili hipervigilnost);
• neprimereno “starmalo” ili infantilno pona{anje;
• iznenadne promene;
• iznenadne promene uspeha u {koli ili izgleda deteta;
• poku{aj samoubistva;
• napu{tanje deteta, i
• izjave deteta ili svedoka zlostavljanja deteta.
Stres i psihosocijalna prva pomo}
284@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
1Osnovne fizi~ke potrebe su hrana, krov nad glavom, ode}a, zdravstvena briga, za{tita i higijena.
Napomena: Emocionalno zlostavljanje obuhvata ponavljanje oblika pona{anja
koji su naro~ito {tetni za dete (kumulativni efekat).
Procena rizika za zlostavljanje ili zanemarivanje deteta se donosi u odnosu na
aktuelnu situaciju deteta - koliki je rizik da se zloupotreba deteta ponovi ili
nastavi kroz procenu pona{anja roditelja ili staratelja u porodici u kojoj dete
`ivi ili boravi.
U proceni rizika se uzimaju u obzir: karakteristike deteta, te`ina zlostavljanja
(zanemarivanja), hronicitet (u~estalost, trajanje, aktuelnost), karakteristike
roditelja, staratelja, pru`alaca nege i njihov pristup zlostavljanju (zanemari-
vanju), njihovo socijalno-ekonomsko stanje i odnos prema detetu.
Rizik se ocenjuje kao visok, umeren i nizak, a odsustvo rizika predstavlja
porodi~nu snagu.
Prisustvo faktora visokog rizika zahteva hitno preduzimanje neposredne za{tite
deteta.
Za{tita dece zahteva timski rad stru~njaka vi{e profila i iz vi{e delatnosti:
zdravstva, socijalnog rada, pred{kolskih, {kolskih ustanova, sudstva, policije i
drugih. Izuzetno je zna~ajno stvaranje multidisciplinarnih timova za za{titu
dece od zlostavljanja i zanemarivanja na nivou ustanova i u lokalnoj zajedni-
ci, i njihova koordinacija i povezivanje u mre`u.
Pomo} i pomaga~i
Lekari, medicinske sestre, psiholozi, socijalni radnici... obrazovani su za
pru`anje pomo}i ljudima u nevolji. To su “profesionalni pomaga~i”, koji su
svakodnevno izlo`eni patnjama bolesnih i ~lanova njihovih porodica. U
takvom radu je prisutno sna`no saose}anje i intenzivni odnos sa osobom kojoj
se poma`e. Svoj posao “pomaga~i” zapo~inju i rade sa puno elana i `eljom
da pru`e pomo} onima kojima je potrebna. U toku rada izlo`eni su raznim
stresnim reakcijama: neposrednoj traumatizaciji, koja se javlja kao reakcija na
stresne situacije u njihovom li~nom `ivotu i posrednoj traumatizaciji, koja
proizilazi iz rada sa traumatizovanim pacijentima. Vremenom, pomaga~ gubi
volju za poslom, postaje nezainteresovan za one kojima je do ju~e pomagao.
Gubi se entuzijazam, energija i smisao vlastitog rada. Stalni pove}ani pritisak,
hroni~ni stres, doveo je do razvoja ~itavog niza fiziolo{kih i patolo{kih reak-
cija, koje se jednim imenom nazivaju “izgaranjem” ili sindromom “sagore-
285@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
vanja” na poslu. Posebno su ranjivi i podlo`ni razvoju ovog sindroma oni koji
rade sa decom, jer se de~ja patnja te{ko podnosi.
Sindrom izgaranja se manifestuje razli~itim fizi~kim i emocionalnim simpto-
mima. Tipi~ni su hroni~an umor, glavobolja, ose}anje beznade`nosti i bespo-
mo}nosti, tuga, depresivnost ili u~estali izlivi ljutnje i besa, gubitak sao-
se}anja. Mogu se javiti i psihosomatske smetnje.
Karakteristi~na je i promena pona{anja. ^esti su izra`avanje nezadovoljstva
poslom, nesposobnost za dono{enje odluke, stereotipno procenjivanje, ote`ana
koncentracija i komunikacija, i cinizam. Sopstvena li~nost se negativno vred-
nuje, preovla|uje ose}anje bezvrednosti. Radna efikasnost i produktivnost je
smanjena.
Pomaga~ vi{e nije u stanju da brine ni o sebi, ni o drugima.
Prevencija sindroma izgaranja
Brinu}i o drugima, ne sme se zapustiti rad na samom sebi. Treba odvojiti vre-
mena za sebe i svoje potrebe, za relaksaciju, opu{tanje, odmor, fizi~ko
ve`banje. Prevencija podrazumeva i primenu stru~nih saveta na sebi i svojoj
porodici. Nastojati da se {to vi{e pro{iri mre`a “socijalne podr{ke”, kao i
unapredi njen kvalitet. Va`an je i profesionalni sistem podr{ke, dobri odnosi
sa kolegama, organizovanje i povezivanje u tim koji }e zajedni~ki lak{e ost-
variti krajnji cilj - pomo} onima kojima je ona zaista neophodna.
Literatura:
1. Kapor-Stanulovi} N. Susret sa patnjom, Kako pomo}i deci u krizi. Kance-
larija UNICEF-a u Beogradu. Novi Sad, 1999.
2. Popovi} D. Pomozite sebi i drugima. International Rescue Committee.
Beograd, 1993.
3. Stres i psiholo{ka prva pomo}. @ivotne poruke. UNICEF Beograd.
Beograd, 1995.
4. Stresovi rata. Grupa autora, Institut za mentalno zdravlje Beograd 1993.
286@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Recommended