BLANGKO KTA.doc

BLANGKO PERMOHONAN KARTU TANDA ANGGOTA IPMPIMPINAN PUSATIKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAHAlamat : Jl. KHA. Dahlan No. 103 Lt. II Telp./Facs. +62-74-411293 Yogyakarta 55262

Jl. Menteng Raya No. 62 Lt. IV Telp./Facs. +61-21-3103940 Jakarta 10340

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama lengkap :

Tempat tanggal lahir : ,

No. Baku Anggota : (untuk yang baru di isi oleh petugas)

Daerah dan Wilayah : dan

Jabatan Sekarang :

Perkaderan Terakhir :

Pendidikan :

Alamat :

(Kode Pos)

Telpon / Hp :

e-Mail :

Dengan ini mengajukan permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) Ikatan Pelajar Muhammadiyah. Bersama

ini kami sertakan/kirimkan uang sebagai kelengkapan administrasi sebesar Rp. 10.000 dan ongkos kirim

(Bagi yang dikirim).

____________, _____, __________, 20___

Pimpinan IPM setempat,

( ___________________________)

Pemohon,

( ___________________________)

Informasi : WIDIA (0856 287 2449)

widia_imuteindia@yahoo.com/widia_89@ipm.or.id

Ukuran3 X 4

BerwarnaUkuran3 X 4

Berwarna