BİLİNÇ BOZUKLUKLARIBilinç nedir? Consciouness “conscio” ... Rostral pons ve mezensefalondaki...

BİLİNÇ BOZUKLUKLARI

Dr. Ayşe Kocaman

Bilinç nedir?

Consciouness “conscio”

“cum” “scio”

“Bireyin kendisi ve çevresiyle paylaşılan bilgi”

Bilinç üzerine filozofik görüşler

• “Akıl ve ruh düşüncesi” MÖ 300-400 Plato ve Aristotle

• “Cogito ergo sum” “bilince içgörü”

Descartes 1600

• “Dış dünya ve birey tarafından algılanması”

Kant 1700

Bilincin fiziksel açıklanabilirlik

olasılığı!!

19. yy ortalarında gelişen deneysel psikoloji

ve psikofizik çalışmaları;

“Bilinç; dikkat, amaca yönelik hareket ve kendi benliğinin farkında olmak gibi işlevleri içeren devamlı beyin aktivitesidir.”

William James

Bilincin güncel düşüncesi

• Bilinç; nöronlar ve moleküler düzeyde nöronal

devrelerden oluşmaktadır.

• Henüz tam olarak açıklanamasa da, bilinci

oluşturan tüm kavramlar (akıl, ruh, duygulanım)

madde temeline dayanmaktadır.

• “İnsan bilinci tümüyle “sintaktik” olan bilgisayara benzetilemez, “semantik” yönü halen gizemini korumaktadır.” J. Searle

Bilincin bileşenleri

• Uyanıklık ve uyarılabilirlik

• Algısal farkındalık

• Amaca yönelik tutum

Uyanıklık ve uyarılabilirlik

Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri

cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS);

– Talamusun IL ve CM nükleusları

– Bazal ön beyin,

– Hipotalamus,

– Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır.

Prefrontal/premotorasosiyasyon korteksi

Paryetal ve temporalasosiyasyon korteksi

Bazal ganglion(kortiko-striatopallidal-talamokortikal bağlantı

İntralaminar talamus-------------------------------

İlgili nonspesifik nükleuslar

Mezensefalik RF

Beyin sapı ve subkortikaluyanıklık sistemleri

Mesial/ orbitofrontal korteks

Nukleus retikülaris

Yaygın subkortikalprojeksiyonlar

Primer duysal korteks

Duysal talamus-----------------------Motor talamus

Kortiko-striato-pallidal-

talamokortikallup

UYANIKLIK VE KAPI-KONTROL SİSTEMLERİ

Özetle;

• Normal uyku-uyanıklık döngüsü

• Kendinin ve çevrenin farkındalık

• Dış uyaranlara ve iç gereksinimlere

amaca yönelik yanıtlılık

Bilinçlilik

Akut beyin hasarı

Koma

Kilitlenme sendromu Bitkisel yaşam Kronik koma Beyin ölümü

Minimal bilinçli durum

Konfüzyonel durum

Bilinç açık, bağımsız yaşam

Daimi bitkisel yaşam

Ölüm

Akinetik/

Hiperkinetik mutizm

BİLİNÇ BOZUKLUKLARI

Normal

bilinç

Koma

Uyku

Anestezi Bitkisel

Yaşam

Locked-in

Sendromu

Minimal

Bilinçli

Durum

uya

nık

lık

fark

ınd

alık

uya

nık

lık

uya

nık

lık

uya

nık

lık

uya

nık

lık

fark

ınd

alık

fark

ınd

alık

fark

ınd

alık

fark

ınd

alık

BİLİNÇ BOZUKLUKLARINDA UYANIKLIK FARKINDALIK

Sere

bra

l M

eta

boliz

ma (

%)

Bilinç bozukluklarında genel özellikler-I

Koma Bitkisel

yaşam

Akinetik

mutizm

Hiperkinetik

mutizm

Uyanıklık - + + +

Dikkat - - + -

Farkındalık - - -/? -/?

Maksatlı

tutum- - - +/?

Bilinç bozukluklarında genel özellikler-II

Serebral

metabolizma

EEG Prognoz

Koma % 50 ve daha

fazla

Polimorfik teta

veya delta

Nedene bağlı

değişken

Süregen

bitkisel

yaşam

% 50 ve daha

fazla

Polimorfik teta

veya delta,

nadiren alfa

Kalıcı seyir ya

da ağır sekelli

düzelme

Akinetik

mutizm

? Bazen

yavaşlama

Düzelme ender

Koma skorları

Glasgow koma skoru

Four score

Hepatik koma skalası

GLASGOW KOMA SKALASI

Eye Movement Verbal

4 6 5

4- Spontan açık

3- Verbal uyaranla

2- Ağrılı uyaranla

1- Açmıyor

6-Emre uyar

5-Ağrıyı lokalize eder

4-Fleksör Yanıt

3-Dekortikasyon

2-Deserebrasyon

1-Yanıt yok

5-Oriente

4-Dezoriente

3-Uygunsuz cevap

2-Homurtu

1-Yanıt yok

Four Score

GÖZ YANITI

4=Gözler açık ya da açılır, emir

ile izleme ya da göz kırpma

3=Gözler açık ancak izlem yok

2=Gözler kapalı, yüksek sesle

uyarıyla açılır

1=Gözler kapalı, ağrılı uyaran

ile açılır

0=Gözler ağrılı uyaran ile

açılmaz

Four Score

MOTOR YANIT4=Basit motor emirleri yerine

getirir

3=Ağrıyı lokalize eder

2=Ağrı ile fleksiyon yanıtı

1=Ağrı ile ekstansiyon yanıtı

0=Ağrılı uyarana yanıtı yok ya

da jeneralize myokloniler

Four Score

BEYİN SAPI REFLEKSLERİ

4=Pupilla ve kornea refleksi var

3=Bir pupilla geniş ve fikse

2=Pupilla ya da kornea refleksi

yok

1=Pupilla ve kornea refleksi yok

0=Pupilla, kornea ve öksürük

refleksi yok

Four Score

SOLUNUM4=Entübe değil, düzenli

solunum paterni

3=Entübe veya değil, Cheyne-Stokes solunumu

2=Entübe veya değil, düzensiz solunum

1=Ventilatör hızından yüksek hızda solunum

0=Ventilatör hızında solunum ya da apne

Hepatik koma skalası

Evre 1: Davranış, düşünce değişikliği, EEG normal

Evre 2: Konfüzyon, uykuya eğilim. Asteriksis, refleks

artışı, plantar yanıt pozitif olabilir, EEG anormal

Evre 3: Belirgin konfüzyon, hareketlerde bozulma,

ağrılı uyarana yanıt var

Evre 4: Koma, reflekslerde azalma

Koma nedenleri

• Anatomik nedenler

• Metabolik, toksik, sistemik nedenler

Anatomik nedenler

Supratentöryel;

– Bilateral hemisferik lezyon

– Unilateral hemisferik lezyon

• Herniasyon

• Diaşizis

Subtentöryel;

– Pontomezensefalik ARAS etkilenmesi

Koma nedenlerinin genel özellikleri-I

Supratentöryel kitle etkili lezyonlar;– Başlangıçta fokal serebral disfonksiyon

– Motor bulgularda asimetri

– Bulgularda rostrokaudal ilerleme

Subtentöryel lezyon;– Öyküde beyin sapı disfonksiyon bulgusu veya ani

koma

– Beyin sapına ait lokalize edici bulgular

– Solunum şeklinde değişiklik

Koma nedenlerinin genel özellikleri-II

Metabolik koma;

– Motor bulgulardan önce konfüzyon, stupor

– Motor bulgular genellikle simetrik

– Pupil reaksiyonlarında korunma

– Asteriksis, myoklonus, tremor, nöbet

– Hipo/hiperventilasyon, asit-baz denge bzk.

Psikiyatrik yanıtsızlık;

Lokalizan değeri olan klinik bulgular

İskelet kası motor yanıtları

Pupillerin çapı ve reaktivitesi

Göz hareketleri ve okülovestibüler

yanıtlar

Solunum şekli

Motor yanıtlar

Hemisferik Lezyon

Üst Mezensefalon Hasarı

Üst Pontin Hasar

Pupiller

metabolik ansefalopati:

küçük, reaktif

diensefalik:

küçük, reaktif

pretektal:

büyük, fikse,hippus

III KS(unkal):

dilate, fikse,

mezansefalik:

orta büyüklük, fikse

pons:

pinpoint

Pupiller

Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil

Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat

Hipoksi

Hipotermi

İleri miyotik pupil

Opiate intoksikasyonu

Göz hareketleri

• Hemisferik;– Horizontal konjuge bakış bozuklukları

– Gezici göz hareketleri

• Üst beyin sapı;– Vertikal konjüge bakış parezileri

– Konverjans retraksiyon nistagmus

– 3.KS nükleer, fasiküler tutuluşu

– İNO, disosiye vertikal nistagmus

– Superior oblique myokimi

Göz hareketleri

• Pons;

– Horizontal konjüge bakış bozuklukları

– İNO, BİNO

– Oküler bobbing

– Skew deviyasyon (lokalizan değeri yok)

– 6.KS tutuluşu

• Meduller;

– Pozisyonel/horizontal/rotatuvar/upbeat nistagmus

– Torsiyonel/seesaw nistagmus

– Sakkadik dismetri

– Okuler lateropulsiyon

Vestibülo-oküler refleksler

Vestibülo-oküler refleksler

Vestibülo-oküler refleksler

Komada solunum

Bulgularda rostro-kaudal ilerleme

Bitkisel yaşam

İlk klinik tanımlama;

“Diffüz beyin hasarı sonucunda ortaya çıkan, kognitif işlevlerin kaybı ve uyku-uyanıklık döngüsünün varlığı ile karekterize kronik süreç..”

Jennet ve Plum, 1972

Tanı Kriterleri

Bireyin kendisinden ve çevresinden haberdar olduğuna ya da iletişime girdiğini gösteren bir bulgu olmaması

Görsel, işitsel, taktil ya da ağrılı uyaranlara amaçlı, sürekli, istemli davranışsal yanıtın varlığını gösteren bir bulgu olmaması

Lisan işlevlerinin tümüyle kaybı

Uyku-uyanıklık döngüsünün varlığı

İdrar, gaita inkontinansı

Kranial ve spinal reflekslerin kısmen veya tamamen

korunmuş olması.

Bitkisel yaşam süreci

• Geçici “transient”

30-60 gün

• Süregen “persistant”

9-12-19 ay

• Kalıcı “permenant”

Bitkisel yaşam nedenleri

Akut travmatik veya nontravmatik beyin

hasarı

Dejeneratif veya metabolik hastalıklar

Ağır konjenital malformasyonlar

Patoloji

Serebral korteks, derin beyaz cevher,

talamus, bazal ganglionlar ve üst beyin

sapında;

– Diffüz laminar nekroz

– Diffüz aksonal yıkım

Hipotalamus ve orta-alt beyin sapı

yapılarında göreceli korunma

Patoloji

Tanısal testler

EEG

Uyartılmış potansiyeller

Nörogörüntüleme

PET, SPECT

Serebral kan akım çalışmaları

Laurey S et al , Lancet Neurol 2004; 3:537-46

Prognoz

• 4 farklı seri; 251 hasta

– Akut beyin hasarı sonrası bitkisel yaşama

giren olguların;

• % 82’ si 3. yıl sonunda,

• % 95’ i 5. yıl sonunda exitus

• Ortalama beklenen yaşam süresi 4-5 yıl

• 15 yıl üzeri yaşam şansı 1/ 7 500-15 000

Prognoz

Sayı Eksitus Bitkisel Bilinçli

1 ay

Travmatik 540 % 28 % 18 % 54

Non-trav. 214 % 47 % 39 % 14

3 ay

Travmatik 268 % 31 % 30 % 39

Non-trav. 108 % 36 % 58 % 6

6 ay

Travmatik 151 % 28 % 53 % 19

Non-trav. 80 % 18 % 81 % 1

Koma

Beyin sapı refleksleri yok

Kardiyak arrest sonrası komada prognoz

1. gün: status myoklonikus

1-3. gün: SEP elde edilemiyor

1-3.gün: Serum NSE>33µg/l

3. gün: Pupil ve kornea refleksi yok

Beyin ölümü testleri

Kötü prognoz

Wijdicks EFM, Neurology 2006;67:203-210

Tedavi

Yüksek teknolojili yaşam destek tedavileri;

– (mekanik ventilasyon, diyaliz, CPR)

Medikal tedaviler

– (Antibiyotikler, pozitif inotroplar)

Oksijenasyon, hidrasyon, nütrisyon

Hijyenik hemşire bakımı

– (pasif egzersiz, aspirasyon, sonda değişimi)

Etik-yasal sorunlar

“karar basamakları”

• Bitkisel yaşam tanısını koymak,

• Bu durumun geri dönüşümsüz olduğuna karar vermek,

• Aileyi bilgilendirmek,

• Tedavinin sürdürülmesi konusunda hekimin

tutumu, ailenin görüşü, yasal hakları,

sorumlulukları

Etik-yasal sorunlar

“karar basamakları”

• Doğal ölüm hakkına saygı

– Pasif ötenazi ?

• Önceden organ bağışı yapmış ve doğal

ölüm hakkını talep etmiş bireylerde

tedavinin (nutrisyon ve hidrasyon)

sonlandırılması sorunları

– Aktif ötenazi ?