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Bon usage des psychotropes
chez la personne âgée
Professeur Pierre JOUANNY
CMRR
Pôle de Gérontologie
CHU d’Amiens
Introduction
Le médicament est avant tout une chance
Le progrès médicamenteux doit profiter aux sujets âgés
Il y a urgence à
optimiser la prescription
éduquer les sujets âgés
pour
diminuer le risque iatrogénique
et améliorer l’observance
Hanlon, Am J Med 1996Avorn, JAMA 2001
Nombre de conditionnement par
ordonnance
012345678910
moins
de 2
ans
2-15
ans
16-39
ans
40-64
ans
65-79
ans
80 ans
et plus
homme
femme
Prévalence des troubles
psychiatriques DSM-IV chez la PA
Ritchie K, Br J Psychiatry 2004; 184: 147-52
HTA
Troubles du rythme
Coronaropathies
Broncho-pneumopathie
Insuffisance cardiaque
État confiné
États dépressifs
Pathologie de la hanche
Incontinence
Syndrome démentiel
Syndrome abdominal
Pathologie osseuse
Syndrome digestif haut
AVC
Cancers
États anxieux
Phlébite, ins.veineuse…
Malaises, PdC…
Anémies
0 10 20 30 40 50
SMTI
non SMTI
En % de patients présentant
l’état pathologique
Les états pathologiques
Polypathologie des PA
Enquête EHPA 2003 4500 résidants
87 % affection neuropsychiatrique 32 % syndromes dépressifs
35 % syndromes démentiels
28 % troubles du comportement
74 % affection cardiovasculaire 46 % HTA
29 % insuffisance cardiaque
45 % affection ostéoarticulaire
40 % affection uro-néphrologique 33 % incontinence urinaire
35 % affection gastro-entérologique
25 % affection endocrinienne
20 % affection broncho-pulmonaire
7 pathologies par résidant 33 % > 7 pathologies
Dutheil, 2006; www.sante.gouv.fr/dress
Consommation psychotrope
chez la PA
Paterniti S, Rev Epidemiol Sante Publique 1998; 46: 253-62.
Usage de psychotropes et PA
Étude PAQUID, Sujets ≥ 65 ans, non institutionalisés,
Étude cas-témoin intra-cohorte : 150 cas de démence incidente au cours du suivi
3159 témoins sans démence au moment du diagnostic
Suivi de 8 ans avec 4 évaluations à l’inclusion (1989), 3, 5 et 8 ans (1997).
Usage d’au moins un psychotrope au cours des deux dernières semaines, 37,6 %
Benzodiazépine 31 % une 86 %
deux 13 %
trois 1 %
autres psychotropes 10 %
Benzodiazépine Usage concomitant
antidépresseurs 10,5 %
neuroleptiques 6,1 %
Usage régulier 55,9 %
Fourrier A, Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 419-25
Faut être drôlement costaud pour être malade à ce point-là !
Prévalence annuelle d’usage
des psychotropes
Étude ESEMeD 2001-2003 Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006
Consommation de
psychotropes en France
Anxiolytiques Hypnotiques Antidépresseurs
Étude CNAM-TS 2000Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006
Consommation de
psychotropes selon l’âge
enquête MGEN 2004
Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006
Médicaments les plus vendus
en officine en 2003
AFFSaPS 5ème édition AFFSaPS, 2005:116
Anti démentiel
Iatrogénie médicamenteuse
Morbi-mortalité :
APNET – 10 SAU français
21,2 % d’admissions dus à un possible EIM
7,3 % d’admissions vraisemblable ou très vraisemblable
PA
Plus d’admissions pour EIM
Niveau de gravité plus élevé
Évitabilité plausible dans 37,9 % des cas
Queneau, Bull Acad Nat Med 2003; 187: 647-70
Iatrogénie médicamenteuse
Classes médicamenteuses en cause
APNET – 10 SAU français
Psychotropes 20,5 %
Médic cardio-vasculaires 15,4 %
Antalgiques et AINS 13,9 %
Diurétiques 11,7 %
Anticoagulants 9,3 %
Queneau, Bull Acad Nat Med 2003; 187: 647-70
Classes médicamenteuses
concernées
Cardio-vasculaire Anti-hypertenseurs
Digitaliques
Anti-arythmiques
Psychotropes BZD et apparentés
Antidépresseurs
Neuroleptiques
Autres médicaments Antibiotiques
AINS
Anticoagulants
Hypoglycémiants
Antalgiques (opioïdes)
« malaise, chutes, AEG » Hypotension artérielle
Déshydratation, IR fonctionnelle
Troubles rythme/conduction
Troubles cognitifs, confusion
Chutes
Hémorragies digestives, tr digestifs
Néphropathie tubulo-interstitielle
Rétention urinaire
Accidents allergiques
Hypoglycémies
hépatites
Caractéristiques des accidents
médicamenteux
Atypiques
Malaises, chutes, AEG, confusion…
Plaintes absentes ou tardives
« auto-aggravation » de la iatrogénèse
Sevrage en benzodiazépine
---> confusion
---> neuroleptiques
---> chutes
Psychotropes et chute
Leipzig RM, J Am Geriatr Soc 1999; 47: 30-9
Usage de BZD
et déclin cognitif
Étude PAQUID, Sujets ≥ 65 ans, non institutionalisés,
Étude cas-témoin intra-cohorte : 150 cas de démence incidente au cours du suivi
3159 témoins sans démence au moment du diagnostic
Suivi de 8 ans avec 4 évaluations à l’inclusion (1989), 3, 5 et 8 ans (1997).
Traitements prescrits et non prescrits au cours des deux dernières semaines.
Types d’usage : cas témoins non usagers : 35.3 % 51.3 %
usagers actuels 34.3 % 33.2 %
ex-usagers : 12.9 % 6.3 % fin de l’usage 2-3 ans avant la date index
Conclusion : Survenue d’une démence deux fois plus fréquente chez les ex-usagers.
Pas d’association entre usage actuel et démence.
Lagnaoui R, J Clin Epidemiol 2002; 55: 314-8
Facteurs de iatrogénie
médecin-dépendants
Excès de traitement : « overuse »
Absence d’indication
Pas d’efficacité prouvée (SMR insuffisant)
Prescription inappropriée : « misuse »
Rapport bénéfice/risque inappropriée aux PA
Critères de Beers
Liste française
Insuffisance de traitement : « underuse »
Legrain, HAS 2005; www.has-sante.fr
Facteurs de iatrogénie
médecin-dépendants
Excès de traitement : « overuse »
Anxiolytiques
Hypnotiques
Prescription inappropriée : « misuse »
Rapport bénéfice/risque inappropriée aux PA
ATD tricycliques
Insuffisance de traitement : « underuse »
ATD ISRS
Anti-démentiel : IAChE, memantine
Évaluer le risque iatrogèneListe de « Beers », molécules considérée comme
inappropriée chez les sujets âgés
MEDICAMENTS MOTIF
Dextropropoxyphène Peu avantage / paracetamol
Indométacine, phenylbutazone Bénéfice/risque < autres AINS
métoclopramide Sd extrapyramidal
Certains antispasmodiques
(visceralgine, buscopan, ceris, ditropan)
anticholinergiques
BZD à demie vie longue
(lysanxia 65h, urbanyl 50h, rohypnol 35h, lexomil 20h, )
(préférer : Stilnox 2h, imovane 5h, seresta 8h, buspar 5h)
Sédation, chutes
Digoxine dose élevée intoxication
Methyldopa, reserpine Préférer les autres anti HTA
Vasodilatateurs cérébraux Efficacité non prouvée
Arch Intern Med 1997; 157:1531-6
Liste de « Beers »
MEDICAMENTS MOTIF
Dysopyramide Inotrope -, anticholinergique
Anti H1 (atarax, polaramine, primalan) anticholinergique
Fer forte dose Trouble digestifs
Sulfamide hypoglycémiants LP Risque hypoglycémie
Barbituriques (sauf épilepsie) Sédatif.
Ticlopidine Toxicité hématologique
Scopolamine anticholinergique
autres anticholinergiques
(théralène, tricycliques, ditropan ...)
Anticholinergique (confusion,
rétention, glaucome,PA..)
2 AINS Effets indésirables majorés
2 psychotropes de la même classe Effets indésirables majorés
Arch Intern Med 1997; 157:1531-6
Liste Française
Liste Française
Psychotropes
Classes thérapeutiques :
Anxiolytiques et Hypnotiques, Antidépresseurs, Neuroleptiques, Thymorégulateurs.
De manière générale
Il faut respecter
les indications,
les durées de traitement,
les posologie initiales ;
tenir compte d’une éventuelle insuffisance rénale ou hépatique associée ;
éviter d’associer les psychotropes entre eux
en raison en particulier d’une augmentation du risque de chutes, de troubles de la vigilance et/ou d’effets anticholinergiques pour certains d’entre eux.
www.afssaps.sante.fr
Dépression du sujet âgé
Une pathologie fréquente et grave
prévalence après 65 ans
symptômes dépressifs 15 %
états dépressifs majeurs (Sd D aigus) 3 %
dysthymies (Sd D chroniques) 10 à 15 %
en institution
maison de retraite 20 à 25 %
sanitaire 40 à 45 %
taux de suicide
sujet âgé x2 / sujet jeune
Suicide et dépression
Versus 22 /adolescents et 14 /adultes
Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006
Suicide et dépression
Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006
Plus on est âgé, plus les antidépresseurs préviennent le suicide
Dépression du sujet âgé
Un diagnostic délicat
signes habituels souvent masqués
tristesse de l’humeur
ralentissement psychomoteur
5 masques
troubles cognitifs : pseudo-démence dépressive
troubles anxieux : dépression agitée ou hostile
plaintes somatiques : dépression masquée
propos délirants : dépression délirante
attitudes régressives : état régressif
Antidépresseurs
Lors d’un traitement par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) le risque d’hyponatrémie doit être surveillé.
Il peut se manifester par un syndrome confusionnel voire des convulsions.
En cas de traitement par imipraminique, qui ne doit jamais être utilisé en première intention
et qui est indiqué exceptionnellement après 75 ans :
Commencer le traitement à la moitié de la posologie minimale recommandée puis augmenter progressivement
La surveillance clinique régulière est indispensable en raison d’une sensibilité accrue à l'hypotension orthostatique
et à la sédation
ainsi qu’aux complications dues à l’effet anti-cholinergique : constipation, iléus paralytique, rétention d’urine, glaucome aigu, confusion mentale
L’arrêt du traitement doit être progressif pour éviter un syndrome de sevrage.
www.afssaps.sante.fr
Que les ISRS (voire mianserine)
Répartition des ventes en
valeurs des antidépresseurs
Agence du médicament. Direction des Etudes et de l’Information Pharmaco-Economiques, 1998: 29
RMO
« Prescription des antidépresseurs »
Prévalence de la M Alzheimer
0
10
20
30
40
50
60
65-69 70-74 75-79 80-84 >85 ans
H - Eurodem
H - Paquid
H - CHS USA
F - Eurodem
F - Paquid
F - CHS USA
Paquid : Ramaroson, Rev Neurol 2003; 159: 405-11
Eurodem : Lobo, Neurology 2000; 54:S4-9
Fitzpatrick, J Am Geriatr Soc 2004; 52: 195-204
Médicaments utilisés dans le
traitement de la M Alzheimer
Les IAChE sont efficaces, modestement
mais scientifiquement incontestablement
Importance du contexte familial
HAS : SMR important et ASMR faible (IV)
Il faut les continuer tant que des critères d’évaluation sont possibles : La cognition, peut-être
L’autonomie et le comportement, sûrement.
Et en l’absence d’effet secondaire !
Traitement
de la M Alzheimer
Les anticholinestérasiques et la mémantine ont des indications spécifiques en fonction de la sévérité de la maladie déterminée en fonction des résultats des tests cognitifs
Les indications actuelles sont limitées à la démence de type « Alzheimer » elles doivent être réévaluées en fonction
du caractère modéré du bénéfice attendu,
des effets indésirables fréquents notamment digestifs pour les anticholinestérasiques
et de la comorbidité notamment fonction rénale, conduction cardiaque, antécédents digestifs
La galantamine est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère. La posologie de la rivastigmine doit être adaptée en cas d’insuffisance rénale,
même si elle est légère à modérée.
Tous les anticholinestérasiques n’ont pas le même profil métabolique, notamment en ce qui concerne les interactions sur le cytochrome P450 :
la rivastigmine n’est pas métabolisée par le cytochrome P450.
Les anticholinestérasiques et les médicaments à action anticholinergique ne doivent pas être associés puisqu’ils sont antagonistes.
L’association aux ß-bloquants expose à une majoration du risque de bradycardie.
www.afssaps.sante.fr
Cholinesterase inhibitors for
Alzheimer's diseaseBirks J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1.
Cholinesterase inhibitor (optimum dose) vs placebo, Outcome Behavioural
disturbance (NPI) mean changes from score from baseline at 6 months
http://www.thecochranelibrary.com
Memantine for dementiaMcShane R, Areosa Sastre A,Minakaran N.Memantine for dementia. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2.
http://www.thecochranelibrary.com
Comparison Memantine vs placebo for moderate-to-severe Alzheimer's disease. 6
month studies.
Outcome Behaviour and mood: NPI total (change from baseline at 24-28 weeks)
45
Co-prescription de psychotropes : résultats observés
Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch A. Memantine therapy for Alzheimer’s disease in real-world
practice. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22:125-30
Haute Autorité de Santé. Avis de la Commission de Transparence du 26 novembre 2008 : Examen des spécialités EBIXA 10 mg comprimés pelliculés
et EBIXA 10 mg/g solution buvable. www.has-sante.fr
*Durant cette période, l’indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d’Alzheimer.
(antidépresseurs, neuroleptiques, hypnotiques, anxiolytiques) :
Tendance à la STABILISATION SIGNIFICATIVE de la
consommation des psychotropes APRÈS la mise sous mémantine
Tendance à l’AUGMENTATION RÉGULIÈRE de la proportion de patients traités par psychotropes AVANT la mise sous mémantine
(sans toutefois redescendre au niveau de co-prescription atteint juste avant la mise sous mémantine)
Proportion de patients prenant des psychotropes (antidépresseurs, neuroleptiques,
hypnotiques, anxiolytiques) avant et après la mise sous mémantine (n = 4 600)
Il existe un pic de consommation de psychotropes
le mois de mise sous mémantine.
Raisons possibles : Détérioration clinique brutale des patients justifiant la
prescription simultanée de mémantine et de psychotropes
Artefact dû à l’achat simultané de mémantine et de
psychotropes
La différence des tendances est également significative
après exclusion du mois d’initiation de la mémantine
(p<0,0001).
β= 0,030 avant (IC95% : 0,025 à 0,036) et β=-0,003 après (IC95% : -0,016 à 0,011)
Ebixa® (mémantine) :
Résultats d’une étude en
pratique courante (INSERM)
Mémantine en pratique courante
Etude observationnelle française 2003-2005*
46
ANTIDEPRESSEUR
SANXIOLYTIQUES
Analyse des tendances par classe de psychotropes
Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch A. Memantine therapy for Alzheimer’s disease in real-world
practice. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22:125-30
*Durant cette période, l’indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d’Alzheimer.
Ebixa® (mémantine) :
Résultats d’une étude en
pratique courante (INSERM)
Mémantine en pratique courante
Etude observationnelle française 2003-2005*
47Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch A. Memantine therapy for Alzheimer’s disease in real-world
practice. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22:125-30
*Durant cette période, l’indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d’Alzheimer.
** Se référer à la comparaison des coefficients ß de chaque classe (p 18 et 19).
Analyse des tendances par classe de psychotropes
La différence des tendances avant et après mise sous mémantine
la plus marquée est observée sur la consommation des neuroleptiques**
NEUROLEPTIQUES HYPNOTIQUES
Ebixa® (mémantine) :
Résultats d’une étude en
pratique courante (INSERM)
Mémantine en pratique courante
Etude observationnelle française 2003-2005*
HAS – 8-2007
SMR important Les quatre médicaments
réévalués restent les seuls indiqués dans la maladie d’Alzheimer
La maladie d’Alzheimer est fréquente, grave et invalidante
Les effets symptomatiques des médicaments réévalués, bien que modestes, sont démontrés
Ces médicaments exposent à peu d’effets indésirables
La prescription de ces médicaments peut être une occasion pour mettre en place une prise en charge individualisée
ASMR 4 (mineure) Ces médicaments efficaces sur
certains symptômes ne peuvent enrayer la progression de la maladie
La pertinence clinique des outils de mesure de l’efficacité des médicaments est incertaine
L’efficacité des médicaments en pratique de ville est difficile à évaluer et imprévisible
L’efficacité des médicaments après plusieurs années de traitement est incertaine
www.has-sante.fr
MA et traitements associés
Fréquence des prises
d’anticholinergiques
(50%) et de
psychotropes (20%) (Schubert J Am Geriatr Soc 54:104–109, 2006)
Vérifier les traitements
associés !
Prévalence et traitement de la
maladie d’Alzheimer en France
Fréquence des SPCD (cohortes européennes)
www.has.fr
Les psychotropes
Il y a peu d’études contrôlées. Les indications dans ces recommandations reposent sur un accord professionnel
et sont le plus souvent hors AMM.
Il est recommandé de respecter certaines règles de prescription : recourir à un psychotrope seulement si les troubles du comportement persistent
après contrôle de leurs causes secondaires (environnementales ou somatiques associées) et quand les techniques de soins ou interventions non médicamenteuses sont inefficaces ;
revoir les prescriptions régulières et considérer les prises continues ou itératives comme potentiellement inutiles ou nocives ;
documenter les cibles symptomatiques choisies et les impacts attendus avant d’instaurer le traitement ;
choisir un produit en fonction des symptômes cibles, du risque d’effets secondaires ;
privilégier la monothérapie ;
démarrer à de petites doses, en augmentant prudemment par paliers, et maintenir le traitement à la dose efficace la mieux tolérée ;
sauf urgence et confusion !
Les psychotropes
Il y a peu d’études contrôlées. Les indications dans ces recommandations reposent sur un accord professionnel
et sont le plus souvent hors AMM.
Il est recommandé de respecter certaines règles de prescription : prescrire pour la plus courte durée possible, à l’exception des antidépresseurs
(prescrire selon les recommandations de traitement des épisodes dépressifs caractérisés) ;
choisir la forme galénique en fonction de l’acceptabilité du patient. La voie d’administration privilégiée doit être per os.
Le recours à une forme injectable ne peut être fait qu’en cas de nécessité de traitement urgent d’un trouble et d’un risque majeur immédiat pour la sécurité, lorsque la voie per os n’est pas possible
réévaluer fréquemment les signes car les fluctuations sont caractéristiques des troubles du comportement.
Une évaluation au début et à la fin prévue du traitement peut conduire à mal apprécier les troubles comportementaux et souvent ne garantit pas un traitement efficace ;
ne modifier si possible qu’un seul traitement à la fois, si de nombreux produits sont utilisés et se révèlent non efficaces
apprendre au patient et à la famille à repérer les effets positifs et indésirables du traitement.
Les psychotropes
Les antidépresseurs
Des épisodes dépressifs caractérisés peuvent se traduire par certains troubles du comportement :
instabilité émotionnelle, anxiété, impulsivité, agitation ou encore idées délirantes.
Les antidépresseurs sont indiqués dans ce cas, et il est recommandé d’utiliser un antidépresseur sans effet cholinergique.
= que un ISRS !
Les psychotropes
Les antipsychotiques classiques et atypiques Ils sont actifs sur les signes psychotiques,
ainsi que sur l’agitation et l’agressivité qui en découlent.
Les antipsychotiques atypiques et classiques exposent à un risque plus élevé de décès et d’accidents vasculaires cérébraux. Leur usage est déconseillé chez les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée. Leur usage est fortement déconseillé dans la maladie à corps de Lewy pour les mêmes raisons et du fait de leurs effets secondaires neurologiques (effets extra-pyramidaux).
Avant toute prescription d’un antipsychotique, il est recommandé d’évaluer le rapport bénéfices/risques en tenant compte : de ses effets secondaires neurologiques extra-pyramidaux (akathisie, syndrome parkinsonien,
dyskinésies tardives) ;
du risque de : chutes,
fausses routes alimentaires,
sédation excessive,
troubles métaboliques,
hypotension orthostatique,
troubles du rythme,
troubles de la conduction cardiaque ;
de ses éventuels effets anticholinergiques = plus d’Atarax® ! risque de troubles cognitifs, de constipation, de rétention urinaire
Il est recommandé de ne prescrire un antipsychotique qu’en cas de trouble psychotique sévère et non contrôlable autrement, après échec des autres mesures non médicamenteuses
ou en cas d’urgence (danger pour le patient lui-même ou pour autrui).
Les psychotropes
Les antipsychotiques classiques et atypiques En cas de décision de prescription, il est recommandé de suivre les règles ci-dessous :
évaluer systématiquement le risque d’événements cérébro-vasculaires, cardiaques, neurologiques, cognitifs et métaboliques ;
identifier, documenter et quantifier systématiquement les symptômes cibles à corriger ;
choisir l’antipsychotique après une analyse individuelle des bénéfices/risques : demi-vie courte, effet anticholinergique faible ;
informer systématiquement le patient ou l’aidant sur le rapport bénéfices/risques du traitement ;
utiliser systématiquement la posologie initiale la plus basse possible, de l’ordre du quart des posologies usuelles chez l’adulte jeune, puis l’augmenter progressivement si besoin ;
prescrire le traitement pour une durée très limitée ;
réévaluer systématiquement, au moins toutes les semaines, la tolérance physique, neurologique et cognitive et l’efficacité symptomatique ;
arrêter les antipsychotiques dès que l’état clinique le permet ou dès que les autres mesures thérapeutiques sont devenues efficaces.
En cas de prescription d’un antipsychotique, un traitement d’une durée très limitée et à faible posologie de l’une des deux molécules les plus étudiées dans ce domaine peut être envisagé : rispéridone à une posologie de 0,25 mg à 1 mg par jour ou olanzapine à une posologie de 2,5 à 5 mg
par jour (hors AMM).
La clozapine a une indication spécifique pour le « traitement des troubles psychotiques survenant au cours de l’évolution de la maladie deParkinson, en cas d’échec de la stratégie thérapeutique habituelle ». Sa prescription est limitée aux spécialistes (prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en
psychiatrie, en neurologie et en gériatrie, renouvellement possible par les spécialistes en psychiatrie, neurologie et gériatrie) et nécessite une surveillance hématologique stricte11.
Le risque d’événements indésirables graves, notamment une neutropénie, est à prendre en compte et invite à limiter la prescription de clozapine.
= plus d’Haldol® chez la personne âgée !
Les psychotropes
Les anxiolytiques Leur prescription doit être limitée aux situations de crise ou doit
être de courte durée après correction des causes : somatiques, relationnelles, psychologiques ou iatrogéniques.
Il est recommandé d’utiliser des molécules à demi-vie courte et sans métabolite actif.
Ces produits, et notamment les benzodiazépines, présentent des risques qui doivent être pris en compte : sédation, agitation paradoxale, accentuation des troubles mnésiques,
chute, syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal.
Leur arrêt, lorsqu’il est envisagé, doit être progressif.
Le recours au méprobamate peut être envisagé en deuxième intention dans les crises aiguës, mais il ne doit s’agir en aucun cas d’un traitement au long cours.
Les antihistaminiques de type hydroxyzine doivent être évités
en raison de leur effet anticholinergique. = plus d’Atarax® !
Dommage !
Les psychotropes
Les anxiolytiques utilisables :
Les psychotropes
Les hypnotiques Leur prescription obéit aux mêmes recommandations que celles pour les
anxiolytiques et leur usage doit être de courte durée après avoir tenté préalablement des mesures comportementales ou d’hygiène de vie.
Si la prescription d’un hypnotique s’avère indispensable, il faut préférer des molécules à durée d’action courte (zolpidem, zopiclone)
et réévaluer régulièrement le traitement.
Il existe un risque d’hallucinations hypnagogiques ou diurnes chez les patients traités par zolpidem.
Les hypnotiques qui contiennent dans leur composition une molécule neuroleptique (Théralène®, Noctran®, Mépronizine®) ne doivent pas être utilisés dans ce contexte.
Les thymorégulateurs Les données sont actuellement insuffisantes pour recommander la
prescription des thymorégulateurs (sels de lithium, carbamazépine, valproate, divalproate) dans cette indication.
Sd confusionnel :
quand y penser ?
« La confusion doit être évoquée quand la
personne âgée présente
un changement rapide de son comportement
habituel
ou en cas d’inversion du rythme
nycthéméral »
HAS, 2009
Sd confusionnel / démentiel
« L’existence de troubles cognitifs ne permet pas
de faire la distinction entre confusion et
démences »
Arguments en faveur d’une confusion
Début brutal
Trouble de la vigilance
Fluctuation rapide des symptômes
Situations complexes : la démence à corps de Lewy
HAS, 2009
Sd confusionnel et démentiel
« Un patient atteint de maladie d’Alzheimer
ou de maladie apparentée est un patient à
risque de confusion aiguë »
Savoir y penser devant
toute aggravation brutale des fonctions cognitives
toute modification de la vigilance
ou du comportement
HAS, 2009
Sd confusionnel :
traitement symptomatique
Choix du psychotrope selon la symptomatologie : neuroleptiques sédatifs : si agitation majeure
très faibles doses, progressives
action anti-cholinergique et mémoire
Tiapridal : per os, 50 à 100 mg 2 à 3 f.p.j.
Tercian, Loxapac, si agitation majeure, IM, max 2 j.
neuroleptiques atypiques : si production délirante si activité onirique ou hallucinatoire importante
Risperdal : per os (comprimés ou sirop) 0,25-0,5 mg au coucher ou 2 f.p.j., sur plusieurs jours ; max 1-1,5 mg/24 h
Zyprexa : per os 1,25-2,5 mg au coucher ou 2 f.p.j., max 10 mg/24 h
pas de correcteur confusiogène
anxiolytiques : BZD, carbamates : si anxiété si anxiété intense
si trouble du sommeil
mais trouble de la mémoire
Jouanny P, Psychol NeuroPsychiatr Vieillissement 2005; 3: S51-S55
RMO
« Prescription des neuroleptiques »
Sommeil et PA
Les plaintes concernant la qualité du sommeil augmentent avec l’âge Temps de sommeil plus court
Délai d’endormissement plus long
Plus d’éveils nocturnes,
Mais augmentation du temps passé au lit ou la pratique de la sieste !
Mais diminution de la fréquence des diagnostics d’insomnie primaire ou de troubles du sommeil liés à un trouble psychiatrique
30,6 % des sujets entre 45 et 64 ans
23,3 % entre 65 et 74 ans
14 % à 75 ans et plus
Consommation d’hypnotique 22 % des sujets âgés de 65 à 74 ans
32 % des 75 ans et plus,
Même sans plainte de sommeil ! 9,2 % des sujets entre 45 et 64 ans
19,5 % entre 65 et 74 ans
25,6% à 75 ans et plus
Ohayon M, Encephale 1996; 22: 337-50
Les conseils pour mieux
dormir
Limiter le temps passé au lit
Maintenir un horaire de sommeil constant
Faire de l'exercice en journée et non en soirée
Maintenir un environnement facilitant le sommeil
Respecter une bonne diététique
Éviter les somnifères
Éviter les drogues (caféine, alcool, stimulants, etc...)
Éviter un travail intellectuel juste avant le sommeil
Éviter la rumination des problèmes au lit
Faire une courte sieste en milieu de journée
Mullens E, www.svs81.org
RMO « Prescription des
anxiolytiques et hypnotiques »
Conclusion
Évaluer l’ensemble des comorbidités
Préférer les traitements non-médicamenteux
Analyse bénéfice/risque
Dépister la iatrogénie
Réévaluer régulièrement les prescriptions
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