BPH’da Kombinasyon Tedavileri

BPH’da BPH’da Kombinasyon Kombinasyon

TedavileriTedavileri

Doç. Dr. Ahmet SOYLUDoç. Dr. Ahmet SOYLUULUSAL BİLİNÇLE GÜNCEL ÜROLOJİ - İSTANBUL

18.Ekim.2009

Alt Üriner Sistem Alt Üriner Sistem SemptomlarıSemptomları

1.1. Depolama (irritatif) Depolama (irritatif) semptomlarısemptomları

artmış gündüz işeme sıklığı artmış gündüz işeme sıklığı noktürinoktüri sıkışma hissisıkışma hissi idrar inkontinansı idrar inkontinansı

2.2. İşeme (obstrüktif) İşeme (obstrüktif) semptomlarısemptomları

zayıf idrar akımı zayıf idrar akımı çatallı-dağınık idrar çatallı-dağınık idrar kesik kesik işeme kesik kesik işeme gecikmeli idrara başlama gecikmeli idrara başlama zorlanarak idrar boşaltmazorlanarak idrar boşaltma terminal damlamaterminal damlama

3.3. İşeme sonrası İşeme sonrası semptomlar semptomlar

(obstrüktif) (obstrüktif) işeme boşaltımının işeme boşaltımının

tam olmaması tam olmaması duyumu duyumu

işeme sonrası işeme sonrası damlamadamlama

Alt Üriner Sistem Alt Üriner Sistem SemptomlarıSemptomları

Prevalans ve şiddeti yaşla birlikte artmakta Prevalans ve şiddeti yaşla birlikte artmakta

Yaşlı nüfüsun progresif artışıyla birlikte Yaşlı nüfüsun progresif artışıyla birlikte toplum üzerine olan etkisi genişlemektetoplum üzerine olan etkisi genişlemekte

50-80 yaş erkek; AÜSS rahatsızlık oranı % 50-80 yaş erkek; AÜSS rahatsızlık oranı % 9090

Erkeklerde işeme semptomları daha yaygınErkeklerde işeme semptomları daha yaygın

Erkeklerde prostat hastalığı olması Erkeklerde prostat hastalığı olması kadınlara göre AÜSS’nın yönetimini daha kadınlara göre AÜSS’nın yönetimini daha kompleks hale getirmektekompleks hale getirmekte

BPHBPH

♂’♂’lerde en sık görülen nonkutanöz benign lerde en sık görülen nonkutanöz benign tmtm

İnsidans yaşla ilişkiliİnsidans yaşla ilişkili Histolojik BPH insidansıHistolojik BPH insidansı

41-50 yaş 41-50 yaş % 20% 20 51-60 yaş 51-60 yaş % 50% 50 80 yaş üstü 80 yaş üstü % 90% 90

Semptomların görülmesi de yaşla ilişkiliSemptomların görülmesi de yaşla ilişkili 55 yaş 55 yaş % 25 % 25 75 yaş75 yaş % 50 erkek semptomatik% 50 erkek semptomatik

BPH Doğal SeyriBPH Doğal Seyri

Kirby RS et al. Benign prostatic hyperplasia. Health Press, 1995.

% 30 % 55

% 15

Sabit kalmakta iyileşmekteKötüleşmekte

BPH BPH Yaşla birlikte; Yaşla birlikte;

Prostat hacmi,Prostat hacmi, Semptom şiddeti,Semptom şiddeti, Akut üriner retansiyon riski,Akut üriner retansiyon riski, BPH’ya bağlı ameliyat olma riski,BPH’ya bağlı ameliyat olma riski,

artmaktaartmakta İdrar akım hızı azalmaktaİdrar akım hızı azalmakta

BPH progresif bir hastalıktır.BPH progresif bir hastalıktır.

Meigs JB, Barry MJ. Isis Medical Media Ltd, 1996:139-148.Jacobsen SJ, et al. Urology 2001;58(suppl 6A):5-16.

BPH-Medikal TedaviBPH-Medikal Tedavi

- adrenerjik reseptör blokerleri- adrenerjik reseptör blokerleriAlfuzosinAlfuzosin DoksazosinDoksazosin TamsulosinTamsulosin TerazosinTerazosin

5 5 -redüktaz enzim inhibitörleri-redüktaz enzim inhibitörleri DutasteridDutasterid FinasteridFinasterid

FitoterapiFitoterapiSerenoa repens ekstresi Serenoa repens ekstresi

Kombinasyon tedavileriKombinasyon tedavileri

Neden Kombinasyon?Neden Kombinasyon? Fonksiyonel yanında anatomik obstrüksiyon

Obstrüksiyona ikincil irritatif semptomlar

Obstrüksiyona ikincil aşırı aktif mesane

Prostatik inflamasyon ile alevlenen semptomlar

Yaş ile artan niktüri ve noktüri

Erektil disfonksiyon

BPH’da Kombinasyon BPH’da Kombinasyon TedavileriTedavileri

- bloker + - bloker + 5 5 -redüktaz inhibitörü-redüktaz inhibitörü - bloker + - bloker + AntikolinerjikAntikolinerjik - bloker + cox inh- bloker + cox inh - bloker + PDE5 inh’leri- bloker + PDE5 inh’leri - bloker + Fitoterapotik- bloker + Fitoterapotik - bloker + antibiyotik - bloker + antibiyotik - bloker + AVP/Desmopressin, - bloker + AVP/Desmopressin,

DHT-androgen reseptör kompleksi

DHT (10 X T)

Testosteron

5AR1 5AR2

Prostat: Prostat: 55 ARAR’lar ve’lar ve DHT DHT

Prostathücresi

Hücre ölümü

Artmış hücre gelişimi

DHT-androgen reseptör kompleksi

DHT

Testosteron

5AR1 5AR2

5 ARİ’lerinin etki 5 ARİ’lerinin etki mekanizmalarımekanizmaları

Prostathücresi

Hücre ölümüArtmış hücre

gelişimi

Finasterid

Dutasterid Dutasterid

55 ARİ’leri ARİ’leri: : Finasterid & Finasterid & DutasteridDutasterid

Fizyolojik EtkiFizyolojik Etki FinasteridFinasterid DutasteridDutasterid55 AR inhibiAR inhibisyonusyonu TTipip II II TTipip I I && II II

Serum DHTSerum DHT ~~ %% 70 70 >> %% 90 90

Serum TSerum T % 14 % 14 -- % 20 % 20 İİntraprostatintraprostatikk DHTDHT >>% % 90 90 > % 90 > % 90

Serum PSASerum PSA’ya ’ya etkietki

Total PSA ~ % 50 Total PSA ~ % 50 ;; serbestserbest PSA PSA % ~50 % ~50

F/T F/T oranı deoranı değişğişmezmez

Serum yarılanma Serum yarılanma ömrüömrü 6 6 -- 8 8 saatsaat 5 5 haftahafta

DozDoz 5 mg5 mg/gün/gün 0.5 m0.5 mg/güng/günBartsch G, et al. In: Chatelain C, et al, eds. Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2001:423-457. Roehrborn CG, et al. Urology. 2002;60:434-441.

5 ARİ’leri: Klinik Etkinlik5 ARİ’leri: Klinik Etkinlik

FİNASTERİDFİNASTERİD11

(n : 3440, 48 ay)(n : 3440, 48 ay)

DUTASTERİDDUTASTERİD22

(n: 4325, 24 ay)(n: 4325, 24 ay)

FinasteFinasteridrid

PlasePlasebobo

DutasteDutasteridrid

PlasePlasebobo

Prostat Volüm Prostat Volüm DeğişikliğiDeğişikliği

- % 18- % 18 + % + % 1414

- % 26- % 26 - % 2- % 2

IPSS’te azalmaIPSS’te azalma - 3,3- 3,3 - 1,3- 1,3 - 4,5- 4,5 - 2,3- 2,3Qmax’ta Qmax’ta iyileşmeiyileşme

+ 1,9+ 1,9 + 0,2+ 0,2 + 2,2+ 2,2 + 0,6+ 0,6

AUR riskinde AUR riskinde % 57% 57 % 57% 57Cerrahi riskinde Cerrahi riskinde

% 55% 55 % 48% 481. McConnell JD, et al. N Engl J Med. 1998;338:557-563.2. Roehrborn C, et al. Urology. 2002;60:434-441.

2.37

2.69

0.93 0.98

2.13 2.072.33 2.24

1.781.53 1.49

1.36

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 >= 60

Volume Ranges

Qu

as

i IP

SS

Finasteride Placebo

IPS

S’d

e d

üze

lme

Prostat Volümü

Finasterid Plasebo

Finasterid: Meta AnalizFinasterid: Meta AnalizProstat Volümü & IPSS Prostat Volümü & IPSS

DüzelmeDüzelme

2.35

3.21

0.89

0.32

2.6

1.95 1.952.25

1.84

1.140.85 0.73

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

<= 1.5 1.5-2.5 2.5-4 4-6 6-8 8-10

PSA Ranges (ng/ml)

Qu

asi I

PS

S (

0-30

)

Finasteride Placebo

IPS

S’d

e d

üze

lme

PSA Değerleri (ng/ml)

Finasterid Plasebo

Finasterid: Meta AnalizFinasterid: Meta AnalizPSA & IPSS DüzelmePSA & IPSS Düzelme

5AR5ARİ’leri ve İ’leri ve a-blokera-blokerlerler 5ARİ’leri -blokerler

PV azalma

PV’de azalmayı devam ettirme

Semptom/idrar akımında iyileşme

1-2 hafta içinde semptomatik iyileşme

Semptom/idrar akım iyileşmesini devam ettirme

Semptomatik progresyonu önleme

Uzun dönemde AUR ve cerrahi riskinde azalma

KKombinaombinasysyon on TedavisiTedavisiEtki MekanizmasıEtki Mekanizması

- blokerler Hızlı semptomatik

iyileşme

5-redüktazinhibitörleri

Progresyonun önlenmesi

Dinamik komponent

İrritatif Semptomlar

Statik komponent

Obstrüktif Semptomlar

Plasebo kontrollü Plasebo kontrollü kombinasyon çalışmaları kombinasyon çalışmaları

(MTOPS öncesi)(MTOPS öncesi)

Semptomatik iyileşme bakımındanSemptomatik iyileşme bakımından FinasteridFinasterid plasebodan plasebodan KKombinaombinasyon syon -bloke-blokerden rden daha iyi değildaha iyi değil..

ÇalışmaÇalışma nn Süre Süre TTip İlaçlarip İlaçlar

Veterans Affairs Cooperative StudyVeterans Affairs Cooperative Study (VA Coop) (VA Coop)

Lepor Lepor ve ark.ve ark.12291229 1 y1 yıl ÇKıl ÇK + + R R FinFin/ / TerTer/ / FinFin++TerTer//PlaPla

PREDICTPREDICT

Kirby Kirby ve arkve ark10891089 1 y1 yıl ÇKıl ÇK + + RR FinFin/ / DoDok/k/ Fin+Do Fin+Dok/k/PlaPla

1.Lepor et al. NEJM 335: 533–539, 1996 2. Kirby et al. Urology 61:119–262, 2003

VVA CA Coopoop veve PREDICT PREDICT IPSS’de iyileşmeIPSS’de iyileşme

Lepor et al. NEJM 335: 533–539, 1996

Kirby et al. Urology 61:119–262, 2003

-10

-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

VA COOP PREDICT

Ort

alam

a d

eğiş

im

Plasebo

Finasterid

- Bloker (Terazosin / Doksazosin)

Kombinasyon

VVA CA Coopoop veve PREDICT PREDICT Maksimum Akım Hızında Maksimum Akım Hızında

iyileşmeiyileşme

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

VA COOP PREDICT

Ort

alam

a d

eğiş

im (

ml/s

n)

PlaseboFinasterid- Bloker (Terazosin/ Doksazosin)Kombinasyon

Lepor et al. NEJM 335: 533–539, 1996

Kirby et al. Urology 61:119–262, 2003

MTOPS MTOPS ((Medical Therapy of Prostatic Symptoms)

İlk Vizit (4391)

İkinci Vizit (3483)

Randomize (3047)

Plasebo (737)

Doxazosin (756)

Finasteride (768)

Kombine (786)

Finasteride 5 mg, Doxazosin 4-8 mg

MTOPS: MTOPS: Tedavi gruplarında Tedavi gruplarında progresyon oranlarıprogresyon oranları

13,2

2,4

5,0

7,3

1,2

3,4

10,2

8,5

0,81,8

5,34,6

0,51,5

16,6

9,7

0

5

10

15

20

Herhangi biri Semptomlar AUR Cerrahi

Pla

Doks

Fin

Kombin

%

McConnell et al. NEJM. 349: 2387–2398, 2003

%%

YYıllarıllar

BPH progresyonunun BPH progresyonunun kümülatif insidansıkümülatif insidansı

p < 0.0001 ; df = 3p < 0.0001 ; df = 3

00

55

1100

1155

2200

2255

00..00 00..55 11..00 11..55 22..00 22..55 33..00 33..55 44..00 44..55 55..00 55..55

PlaPlasebosebo FinasteridFinasteridDoDoksazosinksazosin KKombinaombinasyonsyon

-% 64

-% 34

-% 39

%%

YYıllarıllar

IPSS’de kümülatif IPSS’de kümülatif ≥≥ 44 PPuan uan artışartış

p < 0.0001 ; df = 3p < 0.0001 ; df = 3

00

55

1100

1155

2200

2255

00..00 00..55 11..00 11..55 22..00 22..55 33..00 33..55 44..00 44..55 55..00 55..55

PlaPlasebosebo FinasteridFinasteridDoDoksazksazosinosin KKombinaombinasyonsyon

%%

YYıllarıllar

Kümülatif Kümülatif AURAUR riski riski

p = 0.0034 ; df = 3p = 0.0034 ; df = 3

00 ..00

00..55

11..00

11..55

22..00

22..55

33..00

33..55

44..00

00..00 00..55 11..00 11..55 22..00 22..55 33..00 33..55 44..00 44..55 55..00 55..55

PlaPlasebosebo FinasteridFinasteridDoDoksazoksazosinsin KKombinaombinasyonsyon

%%

YYıllarıllar

Kümülatif BPH’ya bağlı Kümülatif BPH’ya bağlı cerrahi tedavicerrahi tedavi

p < 0.0001 ; df = 3p < 0.0001 ; df = 3

00

22

44

66

88

1100

00..00 00..55 11..00 11..55 22..00 22..55 33..00 33..55 44..00 44..55 55..00 55..55

PlaPlasseboebo FinasteridFinasteridDoDoksazoksazosinsin KKombinaombinasyonsyon

SMART-1 SMART-1 ((Symptom Management After Reducing Therapy)

Kombinasyon

DT36

Plasebo

4 hfTek kör (TK)

Kombinasyon

0.5 mg dutasterid + 0.4 mg tamsulosin

24 hf TK

0.5 mg dutasterid +

plasebo

12 hf Çift-kör

DT24 + D12

Plaseb

o

1 hf TK

Barkin et al. Eur Urol 2003; 44: 461–6

Toplam IPSS

skoru19

17

15

13

11

9

7

5

3

1

Alfa1-bloker

kesilmesi

DT36 (kombinasyon)DT24 + D12

Başlangıç4. hafta 12. hafta24. hafta30. hafta36. hafta

16.5

16.412.6

12.011.0

11.4 11.2

11.0

12.2

10.8

Toplam IPSS Skoru

% 77

% 91*

23%

% 9

SMART-1SMART-1 (30. hafta) (30. hafta)Hastalar (%)

DT36 (n=153) DT24 + D12 (n=149)

100

80

60

40

20

0

Daha iyi-aynı hastalar

Daha kötü hastalar

Barkin et al. Eur Urol 44: 461–466, 2003 *p=0.001 vs. DT24 + D12

SMART–1SMART–1 (30. hafta)(30. hafta)

0

20

40

60

80

100

DT24 + D12

Orta semptomIPSS < 20(n=220)

(%) Hastalar

DT36

% Daha iyi-aynı hastalar % Daha kötü hastalar

DT36 DT24 + D12

Şiddetli semptomIPSS 20

(n=82)% 93

% 7

% 84

% 16

% 86

% 14

% 57.5

% 42.5

Barkin et al. Eur Urol 44: 461–466, 2003

5ARİ’leri & ED5ARİ’leri & EDEstimated occurrence rate with 95% CI

3%

4%

4%

5%

8%

8%

10%

9%

4%

AUA guideline on BPH, J. Urol. 2003; 170, 530-547

BPH & AÜSSBPH & AÜSS AÜSS sadece prostat hastalıkları ile ilişkili değildir. AÜSS sadece prostat hastalıkları ile ilişkili değildir.

AÜSS olan erkeklerin sadece % 48-53’ünde MÇT (BPH)AÜSS olan erkeklerin sadece % 48-53’ünde MÇT (BPH)

AÜSSAÜSS→→ neden genelikle BPH’ya bağlı MÇT olduğu neden genelikle BPH’ya bağlı MÇT olduğu düşünülerek farmakolojik ve cerrahi tedavi düşünülerek farmakolojik ve cerrahi tedavi prostat odaklıprostat odaklı olmaktadır ve bazı hasta olmaktadır ve bazı hasta gruplarında tedavi başarısız olmaktadır.gruplarında tedavi başarısız olmaktadır. MÇT+AAM MÇT+AAM tek başına tek başına αα-bloker ile başarı -bloker ile başarı % 35 % 35 MÇT+AAM MÇT+AAM hastaların % 40’ın da prostat cerrahisi hastaların % 40’ın da prostat cerrahisi

sonrası dirençli mesane aşırı aktivitesi görülmektedir.sonrası dirençli mesane aşırı aktivitesi görülmektedir.

Aşırı Aktif MesaneAşırı Aktif Mesane

Milsom I.et al. BJU Int. 87: 760-766, 2001

% 54

% 36

% 85

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Sık İdrara Çıkma Sıkışma Hissi Sıkışma İnkontinansı

Pre

vala

ns

(%)

(Noktüri)

Artmış sık idrara çıkmaArtmış sık idrara çıkma ve/veya ve/veya sıkışma hissisıkışma hissi ve/veya ve/veya sıkışma inkontinansısıkışma inkontinansı ile seyreden, bu semptomları ile seyreden, bu semptomları açıklayabilecek patolojik veya metabolik bir neden açıklayabilecek patolojik veya metabolik bir neden bulunmayan semptomatolojik bir sendromdur. bulunmayan semptomatolojik bir sendromdur. (ICS 2001)(ICS 2001)

Aşırı Aktif Mesane Aşırı Aktif Mesane PrevalansıPrevalansı

40 yaş üstü Avrupa popülasyonunda (6 ülke, 40 yaş üstü Avrupa popülasyonunda (6 ülke, 16 776 kişi)16 776 kişi) erkeklerde erkeklerde % 15,6% 15,6 kadınlardakadınlarda % 17,4% 17,4

18 yaş üstü ABD popülasyonuda (5204 kişi)18 yaş üstü ABD popülasyonuda (5204 kişi)

erkeklerde erkeklerde % 16% 16 kadınlardakadınlarda % 16,9% 16,9

Milsom I. et al. BJU Int. 87: 760-766, 2001, Milsom I. et al. BJU Int. 87: 760-766, 2001,

Stewart W. et al. World J Urol. 20: 327-336, 2003 Stewart W. et al. World J Urol. 20: 327-336, 2003

MÇT+AAM PatofizyolojisiMÇT+AAM PatofizyolojisiMesane Çıkım Tıkanıklığı

Detrusor Aşırı Aktivitesi AÜSS/AAM

Parsiyel Denervasyon(Periferal)

Parsiyel Denervasyon(Periferal)

Detrusor Kas

Değişiklikleri

Nöral Faktörler

(Santral-Periferal)

Mesane Otonomik Mesane Otonomik İnnervasyonİnnervasyon

AAM Medikal TedaviAAM Medikal Tedavi

AAM AAM Oral Oral FarmakoterapiFarmakoterapi AntiAntikolinerjikler medikal tedavide temel kolinerjikler medikal tedavide temel

ilaçlardır.ilaçlardır.

İLAÇİLAÇ KANIT DÜZEYİKANIT DÜZEYİ ÖNERİ ÖNERİ DERECESİDERECESİTolterodin Tolterodin 1 A1 AOOksiksibutbutiininnin 1 A1 ATrospiumTrospium 1 A1 APropiverinPropiverin 1 A1 ASolifenaSolifenassinin 1 A1 ADarifenaDarifenassinin 1 A1 A

(IC(ICS)S)

BPH-Antikolinerjik BPH-Antikolinerjik KullanımıKullanımı

Genel inanış Genel inanış Antikolinerjikler detrusor Antikolinerjikler detrusor kontraksiyonlarını zayıflatıcı etkileri kontraksiyonlarını zayıflatıcı etkileri nedeniylenedeniyle İşeme zorluğuna neden olabilirlerİşeme zorluğuna neden olabilirler İşeme sonrası rezidü idrar miktarını İşeme sonrası rezidü idrar miktarını

artırabilirlerartırabilirler Akut üriner retansiyon riskini artırabilirlerAkut üriner retansiyon riskini artırabilirler

Bu nedenlerden dolayı BPH’sı olan Bu nedenlerden dolayı BPH’sı olan

erkeklerde kullanılmaları erkeklerde kullanılmaları ? ?

BPH’lı Hastalarda BPH’lı Hastalarda Antikolinerjik Kullanımı Antikolinerjik Kullanımı

İle İlgili Çalışmalarİle İlgili Çalışmalar1.1. Athanasopoulos A. et al. Athanasopoulos A. et al. J Urol.J Urol. 2003 2003 Randomize Randomize

kontrollü çalışmakontrollü çalışma

2.2. Lee JY. et al. Lee JY. et al. BJU Int.BJU Int. 20042004 Olgu serisiOlgu serisi

3.3. Lee KS. et al. Lee KS. et al. J Urol.J Urol. 20052005 Randomize kontrollü Randomize kontrollü çalışmaçalışma

4.4. Kaplan SA. et al. Kaplan SA. et al. J Urol.J Urol. 20052005 Olgu serisiOlgu serisi

5.5. Abrams P. et al. Abrams P. et al. J Urol.J Urol. 2006 2006 Randomize Randomize kontrollü çalışma kontrollü çalışma

6.6. Kaplan SA. et al. Kaplan SA. et al. JAMA.JAMA. 2006 2006 Randomize Randomize kontrollü çalışma kontrollü çalışma

460

480

500

520

540

560

580

600

620

640

542,2 548,2

p= 0,525 Başlangıç

12. hafta

Yaşa

m K

ali

tesi

nd

e D

üze

lme

Tamsulosin(n = 25)

Tamsulosin + Tolterodin(n = 25)

525,0

628,4

p = 0,0003

SONUÇ-1SONUÇ-1Ortalama Skor (UROLIFE)

Athanasopoulos A et al. J Urol. 169: 2253-2256, 2003Athanasopoulos A et al. J Urol. 169: 2253-2256, 2003

AÜSSn=144

MÇTn=76 % 53

MÇT + AAMn=68 % 47

Ürodinamik İnceleme

α-bloker3 ay

α-bloker3 ay

Düzelme VARn=60 % 79

α-bloker

Düzelme YOKn=16 % 21

α-bloker + tolteradin

Düzelme VARn=24 % 35

α-bloker

Düzelme YOKn=44 % 65

α-bloker + tolteradin

Düzelme VARn=6 % 38

Düzelme VARn=32 % 73

Toplam Düzelme n=66 % 85 Toplam Düzelme n=56 % 82

SONUÇ-2SONUÇ-2

Lee JY. et al. BJU Int. 94:817-820, 2004Lee JY. et al. BJU Int. 94:817-820, 2004

Sonuç-3Sonuç-3DoksazosinDoksazosin Dok+Propiverin

başlangıçbaşlangıç 8. 8. haftahafta

başlangıç

8. hafta

p p değerideğeri

Gündüz işeme sıklığı 8,58,5 7,6*7,6* 8,8 6,9* 0,0040,004

Noktüri 2,22,2 1,6*1,6* 2,2 1,5* 0,1100,110

Toplam işeme sıklığı 10,710,7 9,1*9,1* 11,0 8,4* 0,0020,002

Ortalama işeme volümü (ml)

164,3164,3 195,195,5*5*

169,6 224,4*

0,0040,004

Fonk. mesane kapasitesi (ml)

281,1281,1 320,320,8*8*

294,6 342,6*

0,1550,155

Q max (ml/sn) 10,510,5 12,212,2**

10,4 11,4*

0,1390,139

PVR (ml) 30,830,8 26,126,1 28,8 49,6*

0,0020,002* p < 0,05

Lee KS. et al. J Urol. 174:1334-1338, 2005Lee KS. et al. J Urol. 174:1334-1338, 2005

SONUÇ -4SONUÇ -4

9,8

4,1

6,3

2,9

0

2

4

6

8

10

12

İşeme Sıklığı Noktüri

Başlangıç 6.Ayp < 0,03

p < 0,01

Kaplan SA. et al. J Urol. 174: Kaplan SA. et al. J Urol. 174: 2273-2276, 20052273-2276, 2005

Başarısız alfa bloker sonrası Tolterodin kullanımı

17,3

7,5

9,911,2

4,86,4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

IPSS Total IPSS Depolama IPSS Tıkanıklık

Başlangıç 6.Ayp <

0,001

p < 0,02

p < 0,02

Kaplan SA. et al. J Urol. 174: Kaplan SA. et al. J Urol. 174: 2273-2276, 20052273-2276, 2005

SONUÇ -4SONUÇ -4Başarısız alfa bloker sonrası Tolterodin

kullanımı

SONUÇ-5SONUÇ-5

Abrams P. et al. J Urol. 175: 999-1004, 2006Abrams P. et al. J Urol. 175: 999-1004, 2006

p = 0, 0038

p = 0, 0001

p = 0, 0026

PLASEBO TOLTERODİN

209

28

163

260

22

178

2760

307

217

285320

050

100150200250300350

İlk

ko

ntr

ak

siy

on

vo

lüm

ü

Ma

ks

imu

ms

isto

me

trik

ka

pa

sit

e

PV

R

İlk

ko

ntr

ak

siy

on

vo

lüm

ü

Ma

ks

imu

ms

isto

me

trik

ka

pa

sit

e

PV

R

Başlangıç 12. Hafta

SONUÇ-6SONUÇ-6

7165

62

80

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

plasebo tolterodin ER tamsulosin tolterodin ER+tamsulosin

tedaviden fayda yüzdesi

p < 0,001p = 0,06p = 0,48

Kaplan SA. et al. JAMA. 296: 2319-2328, 2006Kaplan SA. et al. JAMA. 296: 2319-2328, 2006

Akut Üriner Retansiyon Akut Üriner Retansiyon OranıOranı

ÇalışmaÇalışma Antikolinerjik Antikolinerjik kullanan hasta kullanan hasta

sayısısayısı

AUR görülen hasta sayısı

1 25 0

2 60 2

3 152 0

4 43 0

5 150 0

6 442 2

TOPLATOPLAMM

872872 4 4/872 % 0,46

BPH & AAMBPH & AAM Ancak bu konuda yapılmış randomize kontrollü Ancak bu konuda yapılmış randomize kontrollü

klinik çalışmaların sayısı yeterli değildir. klinik çalışmaların sayısı yeterli değildir.

Mevcut çalışmaların hepsinin majör kusurları Mevcut çalışmaların hepsinin majör kusurları var;var; Süre kısaSüre kısa Olgu sayısı azOlgu sayısı az Sadece ürodinamik parametreler veya semptomlar Sadece ürodinamik parametreler veya semptomlar

değerlendirilmiş, her ikisi birden değerlendirilmemişdeğerlendirilmiş, her ikisi birden değerlendirilmemiş MÇT ürodinamik olarak gösterilmemişMÇT ürodinamik olarak gösterilmemiş Randomizasyon ve körleşme yeterince Randomizasyon ve körleşme yeterince

tanımlanmamıştanımlanmamış

MTOPS: MTOPS: Akut veya kronik Akut veya kronik inflamasyonun BPH inflamasyonun BPH

progresyonuna etkisiprogresyonuna etkisi

3,9

0,0

21,0

13,7

7,35,6

13,211,2

0

5

10

15

20

25

Progresyon IPSSyüksekliği

Cerrahi AUR

İnflamasyon yokİnflamasyon var

Hastalar (%)

Roehrborn (MTOPS Study Group); EAU 2005

COX-2 inhibitCOX-2 inhibitörleri veörleri ve BPHBPH

IPSSIPSS’e etki’e etki

Di Silverio et al. Eur Urol 2005; 47: 72–9

4 12 240

–1

–2

–3

–4

–5

–6

–7

Finasterid

Finasterid + rofecoxib

Haftalar

-0.69±0.28

-3.55±0.43

-2.13±0.55

-4.39±0.59

-5.39±0.57

-5.43±0.52

IPS

S’t

e d

eğiş

im

PDE5 inhibitörleriPDE5 inhibitörleri && Alfa Alfa blokerlerblokerler

αα-bloker + PDE5i diastolik kan basıncını -bloker + PDE5i diastolik kan basıncını düşürerek koroner perfüzyonun azalmasına ve düşürerek koroner perfüzyonun azalmasına ve miyokardiyal iskemiye neden olabilirler.miyokardiyal iskemiye neden olabilirler.

Tadalafil 20 mg + Tadalafil 20 mg + Tamsulosin Tamsulosin 0,4 mg güvenli0,4 mg güvenli

αα-bloker kullanımından 4 saat geçmeden -bloker kullanımından 4 saat geçmeden sildenafilin 25 mg ↑ dozları kullanılmamalısildenafilin 25 mg ↑ dozları kullanılmamalı

Tadalafil + Tadalafil + AlfuzosinAlfuzosin ile ilk 10 saatte DB/SB ile ilk 10 saatte DB/SB minimal düşük minimal düşük –klinik belirti yok-(ayakta SB ve DB –klinik belirti yok-(ayakta SB ve DB ort. -8.9 ve -3.5 mmHg düşüyor)ort. -8.9 ve -3.5 mmHg düşüyor)

AÜSS+ED monoterapisinde→ PDE5i AÜSS+ED monoterapisinde→ PDE5i ??

Büyük ProstatBüyük Prostat (>40), (>40), yüksek PSAyüksek PSA (>1.5) (>1.5)

Küçük ProstatKüçük Prostat (25-40), (25-40), düşük PSAdüşük PSA (<1.5) (<1.5)

ObstrüktifObstrüktifİşemeİşeme

İrritatifİrritatifDepolamaDepolama

5 ARIα1-Bloker

5 ARIα1-Bloker

5 ARIα1-Bloker

α1-Bloker

α1-BlokerAntimuskarinik

Antimuskarinik

Dikkatiniz için Dikkatiniz için teşekkürler!teşekkürler!