İSKEMİK&İNMEDE&REPERFÜZYON&TEDAVİLERİ&&

Doç.Dr.&Engin&Özakın&&ESOGÜ&Tıp&Fakültesi&Acil&Tıp&Anabilim&Dalı&&

HEDEFLER&&

!!!Stabilite!1&

!!!Önlem!!2&

!!!Tromboli/k!/!!!!!!!!!!embolektomi!!!!!!!!!!!!adayımı!?!!

3&

!!!!Patofizyoloji!4&

İNTRAVENÖZ&TROMBOLİZ&

Rekombinant!doku!plazminojen!ak/vatörü!

MetaAanalizler!ve!RKÇ’lar;!iv#tromboliz#yararlı#

TEDAVİDEKİ&HER&GECİKME&!!

%3&↑&%3 ↓

%4&↓&

Mortalite!!Bakım!evine!karşılık!eve!taburculuğu!!

Bağımsız!yürüme!

JAMA.!2013!Jun!19;309(23):2480A8.!doi:!10.1001/jama.2013.6959.!Time&to&treatment&with&intravenous&Yssue&plasminogen&acYvator&and&outcome&from&acute&ischemic&stroke.&

Saver!JL1,!Fonarow!GC,!Smith!EE,!Reeves!MJ,!GrauASepulveda!MV,!Pan!W,!Olson!DM,!Hernandez!AF,Peterson!ED,!Schwamm!LH.!

15

DAKİKA&

Uygun!zaman!aralığındaki!hastalara!mümkün!olan!en!kısa!sürede!verilmelidir!

%39A%21!%6,4A%0.6!

%17A%21!

3!ay!sonunda!tam/tama!yakın!

iyilişmede!düzelme!İntraserebral!

kanama!!

Mortalite!benzer!

N!Engl!J!Med.!1995!Dec!14;333(24):1581A7.!Tissue&plasminogen&acYvator&for&acute&ischemic&stroke.&The&NaYonal&InsYtute&of&Neurological&Disorders&and&Stroke&rt]PA&Stroke&Study&Group&

TEDAVİNİN&BAŞLANMASI!3!SAAT&İÇİNDE&&

TEDAVİNİN&BAŞLANMASI!3-4,5

SAAT&İÇİNDE&&

%2,2!!Semptoma/k!intrakranial!

kanama!!%52-45

Plaseboya!üstün!

NNT:14!!

821&hasta&(yaş:&18]80&)&

Mortalitede&fark&yok&&%7,7!

%8.4!

Lancet!Neurol.!2009!Dec;8(12):1095A102.!doi:!10.1016/S1474A4422(09)70264A9.!Epub!2009!Oct!21.!Stroke&treatment&with&alteplase&given&3.0]4.5&h&aher&onset&of&acute&ischaemic&stroke&(ECASS&III):&addiYonal&outcomes&and&subgroup&analysis&of&a&randomised&controlled&trial.&

Bluhmki!E1,!Chamorro!A,!Dávalos!A,!Machnig!T,!Sauce!C,!Wahlgren!N,!Wardlaw!J,!Hacke!W.!

6 !TEDAVİNİN&BAŞLANMASI!SAAT&İÇİNDE&&

0!

5!

10!

15!

20!

25!

30!

35!

40!

45!

50!

4.5A6!saat!(3035)! 6!saat!(1007)!

iv!tpa! plasebo!

%37 %35

The!benefits!and!harms!of!intravenous!thrombolysis!with!recombinant!/ssue!plasminogen!ac/vator!within!6!h!of!acute!ischaemic!stroke!(the!third!interna/onal!stroke!…!P!Sandercock,!JM!Wardlaw,!RI!Lindley,!M!Dennis…!A!Lancet,!2012!A!europepmc.org!

%47 %45

6&ay&sonrasında&bağımsızlık&ve&ölüm&oranında&fark&yok&&

İV.&TROMBOLİTİK&KULLANIMI&&

Geç&başlanması&&

Anamnez,&dikkatli&nörolojik&muayene&ve&görüntüleme…&

2007 !

•  Belir0lerin#3##saat#önce#başlaması##•  Ölçülebilir#nörolojik#defisit##•  Spontan#olarak#nörolojik#belir0lerin#düzelmemesi##•  İzole#ve#minör#olmayan#nörolojik#bulgular#•  Son!3!ay!içinde!kafa!travması!ve!eski!inme!hikayesinin!olmaması!!

•  Son!3!ay!içinde!MI!olmaması!!

•  Son!21!gün!içinde!Gİ/GU!kanama!olmaması!!

•  Son!7!gün!içinde!komprese!edilemeyen!bir!alandan!arter!ponksiyonu!!

•  Son!14!gün!içinde!major!cerrahi!olmaması!!

•  Geçirilmiş!intrakraniyal!kanama!olmaması!!

•  SKB!<185,!DKB<110!!mmHg!

•  Kanama!ve!travma!kanıs!olmaması!!

•  Oral!an/koagulan!kullanımı!olmaması,!INR<1.7!

•  48!saat!içine!heparin!almışsa!normal!aPTT!

•  Trombosit!>100000/μl,!KŞ>50!mg/dl!

•  Nöbet!veya!pos/ktal!olmaması!#•  BT’#de#<hemisferin#<1/3#ünden#küçük#infarkt##•  Aile#onamı##

•  3>4.5!saate!•  <!!80!yaş!•  Oral!an/koagulan!kullanımı!(INR%gözetmeksizin)%olmaması%

•  NIHSS!<!25!•  Eski!inme!ve!DM!olmaması!!

•  MCA!sulama!alanının!<!1/3!infarkt!!!

Guideline]!Del!Zoppo!GJ,!Saver!JL,!Jauch!EC,!Adams!HP!Jr.!Expansion!of!the!/me!window!for!treatment!of!acute!ischemic!stroke!with!intravenous!/ssue!plasminogen!ac/vator:!a!science!advisory!from!the!American!Heart!Associa/on/American!Stroke!Associa/on.!Stroke.!2009!Aug.!40(8):2945A8!

2009 !

REKANALİZASYON&&

İyi!nörolojik!sonlanım!!(OR:4.43)%

3!ay!sonunda!azalmış!mortalite!(OR:%0.24)%%

İntrakranial!kanama!benzer!

2002…. !

REKANALİZASYONU&ETKİLEYEN&FAKTÖRLER&&

Lokalizasyon!!

Kolateral!dolaşım!!

Pıhs!boyutu!ve!yerleşimi!

SORUNLAR&ORTA#SEREBRAL#ARTER##

•  MCA;!!!–  Hiperdens!MCA;!oklüzyon!

açısındanpesivitesi!yüksek!!–  90!günlük!iyi!sonlanım!

açısından!düşük!oran!!

Neurology.!2006!Apr!25;66(8):1171A4.!Is&IV&Yssue&plasminogen&acYvator&beneficial&in&paYents&with&hyperdense&artery&sign?&

Qureshi!AI1,!Ezzeddine!MA,!Nasar!A,!Suri!MF,!Kirmani!JF,!Janjua!N,!Divani!AA.!

SORUNLAR&&BAZİLLER#OKLÜZYON##

•  50!hasta;!Rekanalizasyon!%52!

%24’ü!bağımsız!%40!exitus!

–  !Doğal!seyirde!%90!ex!JAMA.!2004!Oct!20;292(15):1862A6..!Long]term&outcome&aher&intravenous&thrombolysis&of&basilar&artery&occlusion.Lindsberg!PJ1,!Soinne!L,!Tatlisumak!T,!Roine!RO,!Kallela!M,!Häppölä!O,!!

REKANALİZASYON&&

Spontan!! Mekanik!İv+ia!tromb.!İa!trombolizis!iv.!trombolizis!

%83.6&%67.5&%63.2&%46.2&%24.1&

MEKANİK&TROMBEKTOMİ&&6!

İskemik!stroke!geniş!proksimal!arter!oklüzyonu!!

SAAT&İÇİNDE&&

MEKANİK&TROMBEKTOMİ&&MR!CLEAN!

ESCAPE!

SWİFT!PRİME!

REVASCAT!

EXTAND!IA!

•  90!günlük!mRS!(skor:0A2)!!!:!%43!•  90!günlük!mortalite!fark!yok!•  Semptoma/k!intrakranial!kanama!fark!yok!!

MR&CLEAN&& 90!günlük!!mRS!↓!

Fonksiyonel!!bağımsızlık!yüksek!

(%32.6=%19.1)%

İntrakranial!kanama!benzer! NNT!:7.4!

ESCAPE&& mRS!↓!Fonksiyonel!!

Bağımsızlık!yüksek!(%53/%29)%

İntrakranial!kanama!benzer!(%3.6/3.7)%

NNT:4!

SWİFT&PRİME&& mRS!↓!

Fonksiyonel!!Bağımsızlıkyüksek!

(%60/%35)!

Mortalite!ve!intrakranial!kanama!aynı!

NNT:4!

EXTAND&1A&& mRS!↓!

Fonksiyonel!!Bağımsızlık!yüksek!

(%71/%40)%Mortalite!aynı! NNT:3!

REVASCAT&& mRS!↓!Fonksiyonel!!

Bağımsızlık!yüksek!(%44/%28)!

Mortalite!ve!kanama!aynı! NNT:4!

MEKANİK&TROMBEKTOMİ&&

MEKANİK&TROMBEKTOMİ&&

Anterior!dolaşım!!

Proksimal!oklüzyon!!

NNT:!3A7.5!

Geniş&arter&oklüzyonu&gösterilememiş&veya&yoksa&mekanik&trombektomi&yararlı&değil&&

Mümkün&olan&en&kısa&sürede&yapılmalıdır&

tPA’ya&ek&olarak&&&

MEKANİK&TROMBEKTOMİ&HASTA&SEÇİMİ&&

Gerekli!olan!mul/faz!BT!anjiografi!!

MEKANİK&TROMBEKTOMİ&HASTA&SEÇİMİ&&

AHA!kılavuzlarına!göre!:!ASPECT!skoru!≥!6!!

KOLLATERAL&SKORU&&

MEKANİK&TROMBEKTOMİ&&

2015 !iv.!!rtPA,!endikasyonu!olan!

hastalara!uygulanmalıdır!!

Sınıf!1;!Kanıt!A!

Endovasküler!tedavi!bütün!kriterleri!dolduruyorsa!

uygulanmalıdır!!

Endovasküler!tedavi!için!IV!rtAPA!klinik!cevabı!beklemek!

gereksizdir!!

1.   Öncesi#mRS#0V1#2.   İlk#4.5#saat#içinde#IV#rtPA#3.   IKA#veya#M1#oklüzyonu#4.   Yaş#�18#5.   NIHSS�6#6.   ASPECT#�6#

Sınıf!1!;!Kanıt!B!

Sınıf!1;!Kanıt!A!

2015 !Semptom&sonrası&ilk&6&saat&içinde&

TICI&2b/3&rekanalizasyon&hedeflenmelidir&&

ESOGÜ&TIP&FAKÜLTESİ]ESKİŞEHİR&İNME#PROTOKOLÜ#V#SONUÇLAR#

350!tPA!

150!Girişimsel!(2012A2015)!!

500!hasta!

Kanama!!•  %3.9!NIHSS!>4!+!/p!2!hematom!•  %6.3!NIHSS!>4!

tPA!

mRS!3!ay!(0A1)!

%42.5!

Girişimsel!!

mRS!3!ay!(0A2)!

%50!

350!tPA!

150!Girişimsel!(2012A2015)!!

ESOGÜ&TIP&FAKÜLTESİ]ESKİŞEHİR&İNME#PROTOKOLÜ#V#SONUÇLAR#

Teşekkürler&&enginozakin@hotmail.com&