BRANKİAL ARKLARIN GELİİMİ - TNRD - Türk … oner-brankial ark ve boyun...Derin Fasya Yüzeysel...

BRANKİAL ARKLARIN

GELİŞİMİ

ve

BOYUN MESAFELERİ

Dr. A.Yusuf Öner

GAZI ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

RADYOLOJİ A.D.

Suprahyoid Boyun Mesafeleri

• Boynun derin fasyaları

• Parafarangeal mesafeler

– Prestiloid

– Retrostiloid

• Parotid mesafe

• Retrofarengeal ve tehlike mesafesi

• Mastikatör mesafe

Servikal Fasya

• Yüzeysel fasya

• Derin fasya

– Yüzeysel katman( investing, envelopping)

– Orta katman (Pretrakeal)

– Derin katman (Prevertebral)

Servikal fasya, anatomik yapılar arasında

dağılan yoğunlaşmış bağ dokudan oluşur

Derin Fasya Yüzeysel Katmanı

• Sarmalayan katmandır.

Bileşenleri:

• Kaslar

– Mastikatör

– SCM

– Trapezius

• Bezler

– Submandibüler

– Parotis

Derin Fasya Yüzeysel Katmanı

• Süperior

– İnion, Sup, nukal hat, mastoid pros. Zigomatik

ark, mandibula alt sınırı

• İnferior

– Akromion, spina skapula, klavikula,

manubrium

• Anterior

– Karşı taraf fasyası ile birleşir

• Posterior

– Ligamentum nuka

Derin Fasya Orta Katmanı

Bileşenleri:

• Kaslar

– İnfrahyoid strap kaslar

• Organlar

– Farenks, Larenks

– Özefagus, trakea

– Tiroid

• Bukkofarengeal fasya

Derin Fasya Orta Katmanı

• Superior

– Tirokrikoid kartilaj, derin fasya iç yaprağından

başlar ve SCM yi içine alır

• İnferior

– Toraksa uzanır, orta mediastende perikard ile

karışır.

Derin Fasya Derin Katmanı

• Alar katman

– Derin fasya orta katman visseral yaprağı

posteriorunda, prevertebral katman

anteriorunda

• Prevertebral katman

– Vertebra korpusları

– Derin boyun kasları: longus colli, longus capitis,

scalenius anterior, scalenius medius, scalenius

posterior

Derin Fasya Derin Katmanı

• Kafa tabanından koksikse

• Superior

– Kafa tabanı

• Inferior

– Spinal kolon anterior

longitidünal ligamanı

• Posterior

– Ligamentum Nuchae

Karotid Kılıf

• Derin servikal fasyanın özel bir uzanımıdır.

Her 3 katmanı da içerir

• Kafatasından, lateral farengeal mesafeye ve

toraksa uzanır

• İçeriği: -Karotid arter

- İnt, Jug. Ven

-IX-XII

-Derin servikal lenf nodları

Karotid Kılıf

Derin Boyun Mesafeleri • Hyoid kemiğe göre sınıflanır

• Tüm boyunda

– Retrofarengeal

– Tehlike mesafesi

– Prevertebral

– Karotid

• Suprahyoid

– Submandibular

– Parafarnegeal

– Mastikatör

– Parotid

– Farengeal

• İnfrahyoid

– Visseral

Parafarengeal Mesafe (Hyoid üstü)

• Kafa tabanından hyoide

– PRESTYLOİD

• Yağ, bağ doku,

• Venöz pleksus

• Parotid derin lobu

• Lenf nodu

– POSTSTYLOİD

• Carotid kılıf, IJV

• IX-XII kafa çiftleri

• Lenf nodları(Subdigastrik halka)

Styloid kasları fasyası

– PRESTYLOİD

• Yağ, bağ doku,

• Venöz pleksus

• Parotid derin lobu

• Lenf nodu

– POSTSTYLOİD

• Carotid kılıf, IJV

• IX-XII kafa çiftleri

• Lenf nodları(Subdigastrik halka)

– PRESTYLOİD TÜMÖRLER

• Lipom

• Hemangiom

• Tükrük Bezi tümörü

– POSTSTYLOİD TÜMÖRLER

• Nörinom, Nörofibrom

• Lenfadenopati

• Paragangliom

• Anevrizma

Parotid Mesafe

• Derin fasyanın yüzeysel

katmanı

• Kapsülden bez içine dens

septalar

• Retromandibular ven,

Fasyal siniri, ECA

• Prestyloid parafarangeal

mesafe ile ilişkilidir.

Parotid Mesafe

• Fasyal sinir

retromandibular ven

lateralindedir.

• Parotid mesafe kitleleri

digastrik kas arka kesimi

ve karotid kılıfı

posteromediale iter

Vertebral metastaz

Parotid Tm.

Retrofarengeal Mesafe • Visseral ve alar fasyanın arası. Tüm Boyunda.

• Farenks, özefagus arkasında. Alar fasya önü.

• Kafa tabanından T1-2 ye kadar.

• İki taraflı lenf nodları

fasya

Retrofarengeal

mesafe

Tehlike

Mesafesi

Prevertebral fasya

Retrofarengeal Mesafe

fasya

TBC lenfadenit Hematom

Retrofarengeal Lenf Nodları

fasya

Kafa tabanına 2 cm mesafede

Medial: Kafa tabanından

Hipofarenkse

Lateral: Kafa tabanından

Orofarenkse

Tehlike Mesafesi • Alar ve prevertebral tabaka arası potansiyel

boşluk

• Kafa tabanından diyafragma uzanır.

• Gevşek gözenekli doku içerir, bariyer yok.

fasya

Retrofarengeal

mesafe

Tehlike

Mesafesi

Prevertebral fasya

Tehlike Mesafesi

fasya

Alar Fasyanın Travmatik Perforasyonu

Rovira et al 2010 E

Tehlike Mesafesi: Abse

fasya

Mastikatör Mesafe

• Derin servikal fasya yüzeysel katmanı örter

• Masseter, pterigoid, temporalis, mandibula

ramus ve korpus posterior kısmı, alveolar

damar ve sinirler (V3)

• Bukkal mesafe, suprazigomatik,

pterigopalatin fossa ile ilişkili.

Adenoid Kistik Ca Schwannom

EMBRİYOLOJİ

• Brankial aparat 2-6. haftada gelişir

– Boyun, çevresinde tümsekler (ark) bulunan içi

oyuk bir tüp şeklindedir.

– Arklar arasında yarık (cleft) ve keseler bulunur

• Cleft= dışarda

• Kese= İçerde

• Brankial (faringeal) aparat işlevi:

– Beslenme

– Solunum

– Endokrin (Tiroid, paratiroid)

– Timus

FARİNGEAL APARAT

• Arklar: Mezodermal hücreleri çevreleyen

nöral krest hücrelerinden oluşan

mezankimal kor

• Dışta ektoderm, içte endoderm ile örtülü ve

arklar arasında birbirleriyle devamlı.

Graham A Am. J Med Gen 2003

FARİNGEAL APARAT • Nöral Krest Hücreleri:

– Bağ ve iskelet dokuları

• Mezoderm:

– Kas

– Ark arterlerinin endotel hc.

• Endoderm:

– Epitelyal katman

– Endokrin bezler: tiroid, paratiroid, timus

• Ektoderm:

– Epidermal katman

– Duysal nöronlar

Graham A Am. J Med Gen 2003

FARİNGEAL ARKLAR

• İnsanlarda arklar 1-4 ve 6 olarak

numaralandırılan metamerik yapılardır

– 5 numara gelişemez

• Her ark, ventral ve dorsal aorta arasındaki

aortik ark kafesi etrafında yapılanır.

Graham A Am. J Med Gen 2003

FARİNGEAL KLEFT VE KESELER

• Kleftler, ark ve keselere ait yapıların

‘örtülmesini’ sağlar.

• 4 Kleft ve 4 Kese

– 3. ve 4. , 3. keseyi

– 5. ve 6., 4. keseyi oluşturur.

Johnson et al AJNR 2011

FARİNGEAL APARAT GELİŞİMİ

• Oldukça karmaşık

• Farklı embriyonik hücreler arasında

etkileşim söz konusu

• Eşgüdümü çok önemli

• Sapmalarda genellikle doğumsal

anomalilere neden olur

• Pekçok kalıtsal anomali ile birlikteliği

tanımlanmış

1. ARK ANOMALİLERİ

• Göz, kulak, damak ve mandibula

malformasyonlarını içerir.

• İzole defektler: Fasyal kleft, auriküler

atrezi, mikrognati

• ‘1.Ark Sendromları’

– Treacher Collins Send.

– Pierre Robin Send,

– Hemfasyal Mikrosomia

YARIK DAMAK/DUDAK

• 6-7. Haftaya kadar dudak fizyolojik olarak

yarıktır.

• Yarık damak/dudak

– Bazı toplumlarda daha sık

– Erkeklerde daha sık

– %20 300 genetik sendrom ile ilintili (ACS,TCS..)

• Damak 10. haftaya kadar fizyolojik olarak

yarıktır

– İzole: 1/2000 doğum, ırksal özellik yok

– %50 sendromik

YARIK DAMAK/DUDAK

• Maksiller prominensin filtrumla birleşememesi

Med. Nazal Prominens

Maksiller Prominens

Mandibular Prominens

Johnson AJNR 2011

AURİKÜLER ATREZİ

• İzole auriküler malformasyondan, iç-orta-dış

kulak anomalileri ile birlikte EAK yokluğunu

içeren spektrum

MİKROGNATİ

• Hipoplastik mandibula (TME, Kondil,

Koronoid proses)

• Kraniofasyal sendromlar ile birlikte (PRS, TCS)

• Ciddi olgularda glossopitoz

2. ARK ANOMALİLERİ

• Kemikçik malformasyonu

– Stapes

• Yüzde müsküler asimetri

• Hyoid malformasyonu

– Küçük horn ve gövde süp.

Di Nunno et al 2004

3. ARK ANOMALİLERİ

• Hyoid anomalileri

– Büyük horn

– İnf. gövde

• Karotid anevrizma

Sittel et al 1998

KAROTİD ANEVRİZMA

14 Yaş

4. ARK ANOMALİLERİ

• Laryngeal stenoz

• Laryngopitoz ( Düşük yerleşimli larenks)

• Kondromalazi

• Çift aortik ark

• Pulmoner arterial sling

Çift Aortik Ark

Normal Çift AoA

Pulmoner Arterial Sling

• Sol Pulmoner arter, sağ pulmoner arterden

köken alır.

• Sağ ana bronşu çevreler

1. KESE ANOMALİLERİ

• Atretik öztaki tüpü→Rekürren OM

• Timpanik kavite, mastoid antrum yokluğu

• Perfore timpanik membran

• Bifid dil

• Brankiojenik nazofarengeal kist (çok nadir)

2. KESE ANOMALİLERİ

Tiroglossal dukt kisti

• Popülasyonun %7’si (Tüm konjenital boyun

patolojilerinin %70-90’ı)

• Normalde fetal hayatta geriler. Remnan

sekretuar epitel kist meydana getirir.

• Dil tabanı (for. Caecum) tiroid lojuna kadar

her yerde olabilir.

• Orta hatta hyoid altı, yutkunma ve dil

hareketi ile mobil kistik lezyon

Suprahyoid

%20-25

Orta Hat

Hyoid-İnfrahyoid %75 Orta Hat- Lateral

TDK ve Papiller Karsinom • TDK %7’si

• Genellikle doku tanısı

• Erişkinde daha sık

• Kist içi kontrastlanan solid doku, nodül

• Küçük kalsifik odak

Glastonbury AJNR 2000

2. KESE ANOMALİLERİ

Lingual Tiroid

• Tiroid desensusu olmaz

– %90 dil kökünde (lingual Tiroid)

• Kadınlarda daha sık

• Erişkin adolesan döneme kadar farkedilmez

• Çoğu asemptomatik, disfaji, hava yolu obstr.

• Dil tabanında kırmızı renkte kitle

LİNGUAL TİROİD

• Hipotiroid (%70)

• Olguların 2/3ünde tek işlevsel tiroid

dokusudur.

– Tedavi öncesi TFT

• Tedavi

– Asemptomatik: Takip

– Semptomatik: Eksiyon ±kas içi transplant

Radyonüklid tedavi

– Ömür boyu tiroid hormon replasmanı

3. ve 4. KESE ANOMALİLERİ

• Aksesuar ve inmemiş paratiroid bezi.

• Timik kistler

– 3. brankial kesenin nadir

anomalisi

– Mandibular açıdan üst

mediastene kadar

Timofarengeal dukt ın

tüm trasesinde olabilir.

TİMİK KİSTLER

Koch Bl Pediatr Radiol 2005

TİMİK KİSTLER

TİMİK KİSTLER

Brankial Kleft Anomalileri

• 2. Ark inferiora doğru prolifere olur.

• 7. haftada:

– Kleft küçülür

– His sinüsü kapanır

• Gerilemezse

– Kist

– Sinüs

– Fistül

2. ARK

His Sinüsü

Brankial Kleft Kistleri

• Benign konjenital epitelyal kistler

• Çocukta boyun kitlelerinin %20 si

• Neden

– Br. Kleft gerileme yetersiliği, epitelyal hc tıkacı

• Yerleşim

– Lateral, %2-3 bilateral. En sık 2. kleft kisti (%95)

• Morbidite

– Kitle etkisi, süperenfeksiyon

• Yaş

– Adolesan, genç adült

1. Brankial Kleft Kisti

• Brankial defektlerin %1’i

• Orta yaş kadın

• Rekürren otore veya parotid abse

• Yerleşim:

– EAK yakını, genellikle posterior ve inferior

– Parotis bezi veya mandibular açı

– Submandibüler bez

• Klasifikasyon:

– Tip 1

– Tip 2

1. Brankial Kleft Kisti-Tip 1

• Preauriküler kitle veya sinüs

• Ektoderm

• Sinüs traktı EAK anterior ve medialinde

• CN VII lateralinde, EAK ya paralel

seyreder, EAK içinde veya orta kulakta

sonlanır.

1. Brankial Kleft Kisti-Tip 2

• Tip 1 den daha sık

• Mandibülar açı veya submandibüler bölgede

yerleşir

• CN VII lateral veya medialinde, konka veya

EAK’nın osteokartilajinoz birleşiminde

sonlanır.

1. Brankial Kleft Kisti

2. Brankial Kleft Kisti

• Brankial defektlerin %95’i

• 10-40 yaş

• SCM anteromedialinde ağrısız şişlik (enfekte

ise ağrılı)

• Karotis kılıfı boyunca, ECA-ICA arasında

CN IX ve XII yüzeyinde, tonsillar fossaya

açılır.

• Tonsil, supraklaviküler fossa arası olabilir.

• Balley Sınıflaması

2. Brankial Kleft Kisti

• Balley Sınıflaması

– 1. SCM anterioru, platisma altı

– 2. ICA yanı, IJV ye yapışık

– 3. ICA-ECA arası

– 4. Farenks

2. Brankial Kleft Kisti

2. Brankial Kleft Kisti

2. Brankial Kleft Kisti

3. Brankial Kleft Kisti

• Arka boyun boşluğunun en sık 2. konjenital

lezyonu

• Karotid arter posteriorunda üniloküle kist

• 3. BKK dan ayırt etmek güç

• Genellikle solda %96

Lateralde, karotis derininde, CN IX derininde,

XII ve sup. Laryngeal n. Yüzeyselinde,

Tirohyoid membranı deler, Piriform sinüs

apeksine açılır.

3. Brankial Kleft Kisti

1. BKK Kisti 2. BKK Kisti 3. BKK Kisti

SONUÇ • Tanı için farengeal aparat embriyolojisi şart

• Tanı için US, BT, MR; Cerrahi plan 3D BT

Boyun Kistik Kitlesi:

Orta hat: Tiroglossal kanal kisti

Lateral BKK:

-EAK/parotis yanı: 1.BKK

-SCM ant/SMG post: 2.BKK

-Arka üçgen: 3. BKK

Mediastinal uzanım: Timik kist

Tekrarlayan Tiroid enf./kisti: 3-4.BKK