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BRONQUIECTASIAS
Dra. Carmen Ferrando Siscar
Hospital Virgen de los Lirios Alcoy
10/12/2009Patrocinada por PRAXIS FARMACEUTICAL SA
2Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40
BronquiectasiasDilatación anormal e irreversible de una porción del árbol bronquial.
Debido a la destrucción de los componentes elásticos y muscular de las paredes.
obstrucción
Acúmulo moco
C. Ciliadas dañadas
Etiopatogenia:
AGENTECOLONIZACIÓN BACTERIANA
INFLAMACION LESION TISULAR
ALT DEFENSAACUMULO SECRECIONES
ALT MUCOCILIAR
>Nº NEUTROFILOS Y LINFOS T, ENZIMAS PROTEOLITICAS CITOQUINAS Y RADICALES SUPEROXIDOS
Diagnóstico de bronquiectasias Clínica
Infecciones respiratorias de repetición Expectoración hemoptoica o hemoptisis recidivante. Hiperreactividad bronquial. Disnea. Dolor torácico pleurítico. Astenia, Pérdida de peso. Sinusitis.
Entre episodios: asintomáticos o con expectoración
crónica (broncorrea y tos )
Sin exposición tabáquica
EXPL FUNCIONAL RESPITATORIA: grado variable de alteración ventilatoria de tipo obstructivo o mixto.
BRONQUIECTASIAS: clínica.
Complicaciones: neumotórax y hemoptisis.
Formas graves: hipoxemia, anorexia pérdida de peso
policitemia,
hipertensión pulmonar,
cor pulmonale,
insuficiencia respiratoria progresiva y muerte.
Exploración Física Normal Estertores crepitantes, roncus y/o
sibilancias Acropaquias, caquexia, insuficiencia
respiratoria o insuficiencia cardiaca
Radiodiagnóstico: Rx de tórax
aumento inespecíficos de las marcas peribronquiales sombras en raíles de tren. áreas quísticas conteniendo aire con niveles o sin ellos. patrón de panalización grosera.
Diagnóstico de bronquiectasias
TAC de alta resolución sin contraste (cortes de 1mm cada 10 mm)
Extensión y morfologíaEtiología: malformaciones, tuberculosis…
-Relación broncoarterial >1-1,5
-Falta de afilamiento de los bronquios
-Visualización de bronquios a 1 cm de la pleura
TACAR
Diagnóstico:
Clínica sugestiva:
Rx tórax
Tacar torácico
BRONQUIECTASIASBRONQUIECTASIAS
BUSQUEDA DE ETIOLOGIA
BRONCOSCOPIA
TEST GENETICOS
Tos y expectoración mucopurulenta persistente, hemoptisis recurrente, infecciones respiratorias recidivantes
OTROS
Diagnóstico etiológico Postinfección
Obstrucción bronquial
Inmunodeficiencias
Alteración de la escalera mucociliar
Neumonitis inflamatoria
Anomalías del árbol traqueobronquial
Asociadas a otras enfermedades
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Panbronquiolitis difusa
Etiología desconocida 26-53%
Algoritmo diagnóstico
Algoritmo diagnóstico: Sin sospecha
clínica, descartar:
•Inmunodeficiencias con déficit de producción de anticuerpos,
•Reflujo gastroesofágico,
•ABPA,
•Micobacterias,
•Fibrosis Quística,
•Discinesia Ciliar Primaria,
•Déficit de alfa1antitripsina.
Diagnóstico de la agudización
De forma aguda y mantenida cambios en las características del
esputo y/o incremento de la disnea no debidos a otras causas.
Incremento de la tos, fiebre, astenia, mal estado general, anorexia, pérdida
de peso, dolor pleurítico, cambio en auscultación, alteración Rx, deterioro
de la función respiratoria, aumento de los marcadores de inflamación
sistémica.
Cambios en la densidad bacteriana de la flora colonizadora
Adquisición de un microorganismo nuevo
Taquipnea,
IRA, IRC agudizada,
Deterioro saturación de oxígeno o función respiratoria,
Hipercapnia,
Fiebre > 38ºc,
Hemoptisis,
Inestabilidad hemodinámica
Deterioro del estado cognitivo
GRAVE
1.-COLONIZACIÓN BRONQUIAL
Presencia de una bacteria sin clínica: expectoración mucosa.
INICIAL: primer cultivo + de una bacteria no aislada previamente.
INTERMITENTE: cultivos + y - para una misma bacteria (> 1 mes), en pacientes sin antibiótico contra esa bacteria.
CRÓNICA:, 3 o más cultivos consecutivos + para una misma bacteria en un periodo de 6 meses en muestras separadas entre si al menos un mes.
Cantón R et al. Antimicrobial therapy for pulmonary pathogenic colonisation and infection by Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis patients. Clin Microbiol Infect. 2005;11:690-703.
2.-INFECCIÓN BRONQUIAL CRÓNICA
Presencia de una bacteria que induce una respuesta inflamatoria con clínica: expectoración purulenta persistente.
Puede acompañarse de: infecciones respiratorias de repetición afectación sistémica: con febrícula, astenia y/o pérdida
de peso.
Stockley RA, Bayley D, Hill SL, Hill AT, Crooks S, Campbell EJ. Assessment of airway neutrophils by sputum colour:
correlation with airways inflammation. Thorax. 2001;56:366-72.
3.-INFLAMACIÓN BRONQUIAL
Reacción bronquial inespecífica frente a la infección bacteriana con el objetivo de eliminar al microorganismo. Cuando no se consigue se cronifica, con gran acumulo de leucocitos: secreción purulenta y se asocia a progresión del daño pulmonar.
LOCAL: esputo mucoso, mucopurulento, purulento.
SISTÉMICA: recuento de leucocitos y neutrófilos, VSG, PCR e IgA.
Wilson CB, Jones PW, O’Leary CJ, Hansell DM, Dowling RB, Cole PJ, et al. Systemic markers of inflammation in stable bronchiectasis. Eur Respir J. 1998;12:820-4.
Angrill J, Agustí C, De Celis R, Filella X, Rano A, Elena M, et al. Bronchial inflammation and colonization in patients with clinically stable bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1628-32.
En esputo, preferentemente, tras excluir contaminaciones de VAS (>25
leucos y <10 células epiteliales por campo)
Recuentos bacterianos sólo para evaluación nuevos tratamientos.
Si aparecen morfotipos diferentes de una misma bacteria: antibiograma a
cada morfotipo.
Desarrollo de resistencias: La infección crónica , los recuentos elevados, la
presión selectiva con antimicrobianos y la farmacocinética poco favorable de algunos
ATB en la mucosa respiratoria
Los antibióticos inhalados alcanzan concentraciones bronquiales mucho
más elevadas: criterios diferentes en el antibiograma.
MNT. Nocardia.
Diagnóstico de colonización/infección: clínica + cultivo microbiológico
Procesamiento microbiológico
Pronóstico
Las BQ son una afección crónica, irreversible y progresiva.
Su pronóstico depende: Enfermedad subyacente: más agresiva en FQ e inmunodeficiencias Repercusión en la función respiratoria:
Afectación de la función resp : FEV1 predictor mortalidad Gravedad de las agudizaciones
Mejora la supervivencia: Diagnóstico precoz de BQ El diagnóstico y tto precoz de su etiología El tto adecuado de la infección bronquial crónica Los controles clínicos programados Medidas preventivas
Tratamiento:
Objetivos:
•Mejorar la clínica.
•Prevenir la progresión de la enfermedad.
Tratamiento etiológico
Déficit de producción de Ac
ABPA
Reflujo gastroesofágico
Obstrucción bronquial
Infección por micobacterias
Déficit de alfa 1 antitripsina
Fibrosis quística Enfermedades asociadas (enfermedad inflamatoria
intestinal, autoinmunitarias, panbronquiolitis…)
Tratamiento de la agudización
Antibióticos
Facilitar la eliminación de las secreciones
Tratamiento del broncoespasmo
Tratamiento de la agudización
Antibióticos: Dosis elevadas hasta que el esputo deje de ser purulento (mínimo
10 días, con Pseudomonas 14-21)
Con infección bronquial crónica: en función del último aislado
Sin infección bronquial crónica: empírico
Modificar en función del cultivo de esputo.
Oral o IV según la gravedad y la sensibilidad del microorganismo.
Ab inhalado no ha demostrado aportar beneficio.
EMPÍRICO. 1. Agudización leveH. Influenzae Amoxicilina/clavulánico: 875/125 mg /8 h v.o. S. aureus Cloxacilina: 500-1.000 mg/6 h v.o.Pseudomonas Ciprofloxacino: 750 mg/12 h v.o.
2. Agudización grave o sin respuesta a v.o.H. influenzae Amoxicilina-clavulánico: 1-2 g/8 h i.v.
Ceftriaxona: 2 g/24 h i.v.
Pseudomonas Ceftacidima: 2 g/8 h i.v. +
tobramicina: 5-10 mg/kg /24 h i.v., o amikacina 15-20 mg/kg/24 h i.v.
Imipenem: 1 g/8 h;piperacilina/tazobactam:4 g/8 h; aztreonam:: 2 g/8 h; cefepima: 2 g/8 h; meropenem: 2 g/8 h;o ciprofloxacino: 400 mg/12 h i.v.c+amikacina: 15-20 mg/kg/24 h i.
Tratamiento de la colonización bronquial inicial
Antibióticos
Primer aislamiento de Pseudomonas en BE debidas a FQ: ERRADICAR:
– Ciprofloxacino 750mg /12h vo (3 sem) +
– colistimetato* 1-2mU /12h inh o – tobramicina inh 300/12 (3-12 meses)
Pseudomonas en otras etiologías:
– Ciprofloxacino 750 mg / 12 h vo (3 sem)
– Si no erradica, tratar como FQ
Otros microorganismos: valoración individual
Tratamiento de la infección bronquial crónica
Antibiótico prolongado: Antibiótico según el microorganismo y el antibiograma.
Pauta y tiempo: obtener y mantener un esputo lo más mucoso posible y disminuir las agudizaciones.
Vía de administración: oral o inhalada .
Inhalado: si no respuesta clínica/efectos adversos/resistencias
con tratamiento oral y en infección por Pseudomonas.
Colistimetato de sodio* 1-2 mU/12 h o tobramicina 300 mg/12 h
Facilitar el drenaje de las secreciones.
Tratamiento de la colonización bronquial
intermitente o crónica
Antibiótico prolongado ante: Agudizaciones repetidas Recaídas tempranas Ingresos hospitalarios Deterioro de la función pulmonar Colonización crónica por Pseudomonas
Pauta igual que en infección bronquial crónica
Tto de la infección bronquial crónica
Antibióticos inhalados Necesitan nebulizadores específicos para este fin:
Compresor de alto flujo con nebulizador a chorro (PARI LC PLUS)
Nebulizador electrónico eFlow (Pari)
I-neb (Respironics) Complicaciones
Broncoespasmo Aumento de la disnea Molestias torácicas
Se recomienda BD acción rápida y drenaje secreciones antes Los AG deberían evitarse en pacientes con hipoacusia o I Renal
Antibióticos de administración inhalada.
• Tobramicina 100-200 mg/12h• Ticarcilina 1gr/12h• Colistina 1-2 106 U/12h• Ceftazidima 0.5-1gr/12h• Cefotaxima 0.5-1gr/12h• Aztreonam 1gr/12h• Gentamicina 80-160mg/12h
La formulación de tobramicina en aerosol, TOBI®, es estéril, libre de conservantes y pirógenos y con un pH y osmolaridad similar al de la vía aérea.
Está disponible en ampollas de un solo uso de 5 ml conteniendo 300 mg de tobramicina.
El aerosol es liberado usando un sistema:
jet de nebulización (PARI LC PLUS; PARI Respiratory Equiqment, Inc; Richmond, VA)
y un compresor de alto flujo (PARI TurboBoy).
La pauta terapéutica: 300 mg dos veces al día alternante 28 días de tto (fase on) y
28 días de descanso
Neumosur 2008; 20, 3: 129-133 131
Colistina GES 1-2 106 U/12h
Colistimetato de sodio (80 mg = 1 MUI). Inh.
Ads. y niños > 2 años: 1-2 M UI/ 8-12 h, máx.: 2 MUI/8 h, 3 meses.
Colonización inicial P. aeruginosa: 2 MUI/12 h, 3 sem;
infección frecuente y recurrente: dosis máx. hasta 3 meses;
colonización crónica: a largo plazo con 1-2 MUI/12 h..
La dosis recomendada es de 1-2 viales dos veces al día.
Promixin debe ser aspirado con un nebulizador.
Promixin se suministra con un Disco Promixin® .
Para que se pueda utilizar con el sistema I-neb® AAD®.
Tratamiento de la inflamación bronquial
Ibuprofeno y CE orales CORTICOIDES INHALADOS
En pacientes con hiperreactividad bronquial.
Valorar su uso individualmente.
MACROLIDOS:
Panbronquiolitis difusa.
Disminuyen el número de agudizaciones en otras BQ.
Recomienda: azitromicina en infección bronquial crónica por Pseudomonas u otros gérmenes de difícil control 250-500mg tres días /semana durante 3-6 meses.
Med Clin (Barc) 2004;122(8):311-6
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
Broncodilatadores acción rápida antes de fisioterapia y antibióticos
Corticoides inhalados
NUTRICIONAL
Mejorar la ingesta calórica si IMC<20 Kg/m2 o pierden peso
REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
FISIOTERAPIA: 1-3 veces al día dp del BD y antes de los ABT inh. Técnicas asistidas.
Convencional: Drenajes bronquiales, tos eficaz. Técnicas de ciclo activo Drenaje autógeno
Técnicas no asistidas Dispositivos de oscilación de la vía aérea: flutter acapella Técnica de respiración forzada Presión positiva espiratoria
EJERCICIO AERÓBICO Caminar, correr, ciclismo o natación. 30 min / día de 3-4 dias semana
Objetivo : facilitar la eliminación de las secreciones y mejorar tanto la tolerancia física como la calidad de vida relacionada con la salud.
MUCOLÍTICOS:
Bromhexina facilita eliminación secreciones
Manitol: facilita eliminación secreciones
Suero salino hipertónico: puede reducir exacerbaciones
DNAsa: reduce agudizaciones en FQ con afectación leve o moderada.( En otras etiologías la desoxirribonucleasa no se ha demostrado efectiva.)
Wills P, Greenstone M. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis.Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD002996.
Tratamiento de las complicaciones
HEMOPTISIS (En agudización) Tto antibiótico intravenoso Evitar fármacos inhalados y fisioterapia en 24-48 horas Embolización de arterias bronquiales: elección Cirugía si existe riesgo vital y hemorragia bien localizada
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Oxigenoterapia, Ventilación mecánica no invasiva: acidosis respiratoria Trasplante pulmonar:
FEV1 < 30% o pérdida rápida de la función pulmonar, IRC, hipercapnia, HTP, agudizaciones o complicaciones graves frecuentes
Cirugía CURATIVO en:
BE localizadas que causan problemas de manejo clínico
PALIATIVO en: Hemoptisis grave con embolización inefectiva Zonas abcesificadas no curables con tratamiento
antibiótico.
Balkanli K, Genç O, Dakak M, Gürkök S, Gözübüyük A, Caylak H, et al. Surgical management of bronchiectasis: analysis and short-term results in 238 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 24:699-702.
Criterios de ingreso hospitalario
Agudizaciones graves Ausencia de mejoría con tratamiento ambulatorio Necesidad de tratamiento IV Deterioro progresivo de la función pulmonar Pérdida de peso progresiva no controlada Comorbilidad Carencia de soporte social Hemoptisis moderadas-graves Otras complicaciones
Los criterios de ingreso en UCI son los mismos que otras enfermedades respiratorias.
CONCLUSIONES (I)
Las bronquiectasias son el resultado final de enfermedades diferentes: investigar etiología para tratamiento específico
Unidades especializadas:
Objetivo del tratamiento: mejorar la clínica y detener la progresión de la enfermedad
– Tratamiento etiológico– Tratamiento de la infección aguda y crónica– Drenaje de secreciones– Tratamiento de complicaciones
CONCLUSIONES (II)
La pauta de administración de antibiótico depende del control de la infección:
– color del esputo– disminución de las agudizaciones
Antibiótico inhalado se recomienda en:
– Infección bronquial crónica sin respuesta clínica o con efectos secundarios al antibiótico oral,
– Infección bronquial crónica causada por Pseudomonas o microorganismos resistentes a antibióticos orales
– Colonización inicial por Pseudomonas.
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