Características del Dolor y su Manejo Farmacológico Dr. Isaías Salas Herrera MD. PhD. Director...

Características del Dolor y su

Manejo Farmacológico

Dr. Isaías Salas Herrera MD. PhD.Director Centro Nacional de Control de Dolor y Cuidados PaliativosCCSSSan José, Costa Rica.

DEFINICION DE DOLOR

El dolor es una

experiencia emocional y

sensorial desagradable,

asociada con daño

tisular actual o potencial.

COMPONENTES DEL DOLOR

• Físico

• Emocional

• Social

• Espiritual

TRANSMISION DEL DOLOR

ACTIVACION DE NOCICEPTORESPiel, músculos, vísceras, articulaciones,

CONDUCCIÓN HACIA LA MEDULA ESPINALFibras “A”, delta y “C”

INGRESO AL ASTA DORSALTracto de Lissauer

Anatomía del dolor

Receptoresperiféricos

Fibra Aferente

Ganglio dorsal

Columnas psoteriores

Zona de Lissauer

Columnas anteriores

SINAPSIS EN LAMINAS DE REXEDDe la I a la V

ASCENSO A TALAMO, FORMACION RETICULAR Y CORTEZAVías ascendentes ( tractos Neo y

Paleoespinotalámico)

INTEGRACION CENTRAL DEL DOLORÁreas somestésicas 3,2,1

TRANSMISION DEL DOLOR

CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LA TRANSMISION

1. TRANSDUCCION (Estímulo)

2. CONDUCCION (Fibras “A”, delta y “C”, láminas de Rexed, fibras paleo y neoespinotalámico)

3. MODULACION (Sustancias peptídicas, hormonas, Sustancia P )

4. INTEGRACION (S.N.C.)

• SEGÚN SU

ORIGEN:

• ONCOLOGICO

• NO ONCOLOGICO

• SEGÚN SU TEMPORALIDAD:

• AGUDO

• CRONICO

CLASIFICACION DEL DOLOR

CLASIFICACION DEL DOLOR

FISIOPATOLOGIA• SOMATICO• VISCERAL• NEUROPATICO• CENTRAL• PSICOGENO

DOLOR SOMATICO

• ORIGEN: Piel, músculos, tendones, articulaciones.

• CARACTERISTICAS:– Dolor sordo, bien

localizado y constante

• EJEMPLOS:– Artritis, Fracturas,

Osteoartrosis.

DOLOR VISCERAL

• ORIGEN:– Vísceras, cápsulas viscerales

CARACTERISTICAS:– Mal localizado, cólico,

constante o intermitente, irradiado a sitios cutáneos

• EJEMPLOS:– Ulcera gástrica, cáncer

pancreático, IAM, cólicos ureterales,etc.

DOLOR NEUROPATICO• ORIGEN:

– Lesión a nivel de nervios periféricos, raíces, plexos, médula espinal

• CARACTERISTICAS:– Dolor paroxístico, ardoroso,

intermitente, con alteraciones de la sensibilidad.

• EJEMPLOS:– Neuropatía diabética, neuralgia

post-herpética, mielopatías

• Función biológica establecida.

• Transducción por fibras rápidas

• Liberación de sustancias vasoactivas (noradrenalina, etc.)

• Paciente angustiado

• Integración: Posición antiálgica.

• Tiempo: 2 a 4 meses.• Tratamiento: anti-

inflamatorios no esteroideos, opioides débiles.

DOLOR AGUDO

• Función biológica mal establecida.

• Transducción por fibras de conducción lenta.

• Liberación de péptidos opioides endógenos.

• El paciente está deprimido.

• Alteración de la esfera biopsicosocial y espiritual de los pacientes y familiares.

• Tiempo: 4 a 6 meses.• Tratamiento Complejo:

Equipo Multidisciplinario.

DOLOR CRONICO

ESCALAS DE MEDICION• ESCALA VERBAL• ESCALA VISUAL ANALOGA

( EVA)• ESCALA FRUTAL ANALOGA

( EFA )• CARITAS• COLORES• CONDUCTUAL

CUESTIONARIOS

– WISCONSIN

– MMPI

MEDICION DEL DOLOR

0

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ESCALERA ANALGESICA PARA EL ALIVIO DEL DOLOR

O.M.S.

1. AINES Coadyuvantes

2. Opioides Débiles ± AINES Coadyuvantes

3. Opiáceos potentes AINES Coadyuvantes

O.M.S.3

2

1

ESCALERA ANALGESICA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

SE REQUIERE DE LA UTILIZACION DE 3 GRUPOS DE FARMACOS

1. ANALGESICOS NO OPIACEOS (AINES)

2. ANALGESICOS OPIACEOS

3. MEDICAMENTOS COADYUVANTES

MANEJO FARMACOLOGICO DEL

DOLOR

PRIMER PELDAÑO

DOLOR LEVE

AINES COADYUVANTES

AINES• Analgésicos más

utilizados

• Se adquieren SIN receta médica

• Auto-prescripción frecuente.

• Útiles para el manejo del dolor leve

• Efecto techo analgésico

• No producen tolerancia ni dependencia física.

• Antipiréticos – Anti-inflamatorios - Analgésicos

• Inhiben la síntesis de prostaglandinas, mediante inhibición de la enzima ciclo-oxigenasa

Mecanismo de Acción

• Acido Acetil- Salicílico• Acetaminofén• Clonixilato de lisina• Indometacina• Ketorolaco• Meloxicam• Naproxeno

Acido Araquidónico

PGH2

PGE2

Tromboxano A2

Prostaciclinas

PGF2a

CICLOOXIGENASA

AINESEFECTOS COLATERALES

• RENALES: Toxicidad y daño renal

• HEPATICOS: Toxicidad y daño hepático.

• REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD CRUZADA

• GASTROINTESTINALES: Náusea, gastritis, úlcera, sangrado.

• HEMATOLOGICOS: Alteración de coagulación, adhesividad plaquetaria, agranulocitosis.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

AINESRecomendaciones:• Rotar los AINES

• No combinar dos

• No con esteroides

• Administración según horario

• Dolor óseo benigno y maligno

SEGUNDO PELDAÑO

DOLOR MODERADO

OPIOIDES DEBILES AINES COADYUVANTES

MANEJO FARMACOLOGICO DEL

DOLOR

• AGONISTAS PUROS

• AGONISTAS ANTAGONISTAS

• AGONISTAS PARCIALES

CLASIFICACION DE LOS OPIACEOSActividad en receptores

• NATURALES– Morfina– Codeína– Papaverina– Tebaína

• SEMISINTETICOS– Heroína– Dihidromorfona

• SINTETICOS

– Levorfanol– Metadona– Fentanilo– Sufentanil– Tramadol

CLASIFICACION DE LOS OPIACEOS Origen

AGONISTAS PUROSPotencia Analgésica

DEBILES• Codeína

• Tramadol

• OxicodonaUtilizados en el

segundo peldaño

POTENTES• Morfina

• Hidromorfona

• Meperidina

• Fentanilo

• Sufentanilo

• AlfentaniloUtilizados en el tercer peldaño

TERCER PELDAÑO

DOLOR SEVERO

OPIACEOS POTENTES AINES COADYUVANTES

MANEJO FARMACOLOGICO DEL

DOLOR

AGONISTAS PUROS

POTENTES• Morfina

• Hidromorfona

• Meperidina

• Fentanilo

• Sufentanilo

• AlfentaniloUtilizados en el tercer peldaño

EFECTOS DE LOS OPIACEOS

Deseables Indeseables Lo deseable depende de la circunstancia

Analgesia Alivio de la ansiedad

Náusea, vómito Retención urinaria Disforia Torpeza mental Tolerancia Supresión Depresión resp. Ileo paralítico Espasmo biliar

Sedación Euforia Supresión de la tos Disminución de la motilidad intestinal

VIAS DE ADMINISTRACION

• ORAL

• INTRAVENOSO ( infusión continua o en bolo )

• SUBCUTANEO

• INTRAMUSCULAR

• OTRAS: Intranasal, Transdérmica, Sublingual, Epidural, Espinal.

MITOS Y REALIDADES

• Efectos colaterales indeseables

• Temor a la Depresión Respiratoria

• Temor a la Adicción

• Temor a solicitar el recetario especial de medicamentos controlados.

• Sólo se usan en pacientes terminales

LINEAMIENTOS DE LA O.M.S. PARA EL USO DE ANALGESICOS

• Identificar el tipo e intensidad del dolor

• Individualizar las dosis

• Conocer la farmacología

• Seleccionar la vía de administración

• Administración con horario

LINEAMIENTOS DE LA O.M.S. PARA EL USO DE ANALGESICOS

• Prevenir el dolor persistente

• Dosificar agresivamente

• Prevenir, anticipar y manejar los efectos secundarios.

• Usar adecuadamente fármacos coadyuvantes

• Evaluación contínua.

Preguntas