Punto Farmacológico Página 1 - PortalfarmaPunto Farmacológico Página 4 Dolor El dolor crónico constituye un problema particularmente grave. En España, la prevalencia del dolor

OCTUBRE 2015

Punto Farmacológico Página 1

Dolor

Dolor

SUMARIO - Introducción

- Tipos de dolor

- Epidemiología del dolor

- Origen del dolor o Dolor nociceptivo

o Dolor neuropático � Neuropatía diabética

� Neuropatía posherpética o Fibromialgia

o Dolor psicógeno

o Dolor oncológico

- ¿Cómo se mide el dolor?

- Tratamiento del dolor o Medicamentos

� Analgésicos opioides

� Analgésicos y antiinflamatorios no esteroídicos (AINE)

� AINE y otros tratamientos analgésicos tópicos o Procedimientos analgésicos extrafarmacológicos

o Tratamiento del dolor agudo � Dolor posoperatorio

� Dolor en el parto

� Dolor dental

� Cólico renal (nefrítico)

� Dolor herpético agudo

� Dolor torácico (cardiaco) o Tratamiento del dolor crónico no oncológico

� Dolor neuropático

� Fibromialgia o Tratamiento del dolor crónico oncológico

- El papel del farmacéutico

- Bibliografía


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1. Introducción El día 17 de octubre, como todos los años desde 2004, la Organización Mundial de la Salud

(OMS) conmemora el Día Mundial contra el Dolor, con el objetivo de visibilizar esta enfermedad que causa sufrimiento físico. En este sentido, la OMS reitera que el dolor debe ser considerado como una enfermedad y pide que su alivio se catalogue como un derecho humano. La importancia de la evaluación, el manejo y el control del dolor ha permitido catalogarlo como el quinto signo vital, colocándolo en el mismo nivel de los otros cuatro restantes, la temperatura corporal, la presión arterial y las frecuencias cardíaca y respiratoria. Como indicaba Harald Breivik, fundador y expresidente de la Federación del Capítulo Europeo de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain, IASP), «el dolor crónico es uno de los problemas de salud más subestimados en el mundo de hoy, pese a que tiene consecuencias serias en la calidad de vida de quienes lo padecen y a que supone una carga importante en los sistemas de salud del mundo occidental».

El dolor es la causa más frecuente de sufrimiento humano y reduce considerablemente la calidad de vida de la persona que lo padece. Se trata de una sensación compleja, en la que deben considerarse aspectos sensoriales, psicológicos, fisiológicos, sociales y económicos. Por lo tanto, es algo que va mucho más allá de un simple síntoma y se requiere, para afrontarlo, tomar en cuenta globalmente a la persona que lo padece.

El dolor puede definirse como una experiencia sensorial y emocional desagradable, que el sujeto asocia a una lesión real o potencial de algún tejido. Esta definición preliminar indica que el dolor es una experiencia compleja y, por tanto, tiene una constitución múltiple. El componente sensorial/discriminativo se relaciona con la localización, la calidad, la intensidad y las características físicas del dolor. El componente cognitivo/evaluador permite al individuo darle un significado a la sensación dolorosa – desagrado, aflicción –. Finalmente, también el componente afectivo/emocional refleja las consecuencias específicas del dolor para cada

persona en particular: el temor a que éste sea consecuencia de una enfermedad grave, la amenaza de que le impida realizar su trabajo, etc. Sin embargo, en esta definición destaca también la posibilidad de que el dolor sea consecuencia de una lesión “potencial” de algún tejido, es decir, que puede existir dolor en ausencia de daño orgánico evidente. En estos casos, en que se

desconocen los mecanismos que originan el dolor, se considera de origen central o psicológico (López Timoneda, 2012).

2. Tipos del dolor Considerando su duración, el dolor puede ser agudoagudoagudoagudo, lo que generalmente implica una señal

de alarma disparada por una lesión somática o visceral, que generalmente dura lo mismo que la lesión. Frente a él, el dolor crónicocrónicocrónicocrónico persiste mucho más que el tiempo normal de curación


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previsto; es decir, tras la resolución de la lesión causal. Suele ser un síntoma de una enfermedad que perdura y evoluciona, no habiéndose resuelto con los tratamientos efectuados cuando se tiene una expectativa de que esto ocurra. También se define como el dolor que dura más de entre 3 y 6 meses, a pesar de estar siendo tratado por procedimientos adecuados.

El dolor agudoagudoagudoagudo puede ser somático (superficial o profundo) y visceral. El dolor superficialsuperficialsuperficialsuperficial, que asienta sobre piel y mucosas, y se localiza con precisión. El dolor profundoprofundoprofundoprofundo, procedente de músculos, huesos, articulaciones y ligamentos, es menos preciso y produce reacciones de carácter defensivo o adaptativo (cambios posturales, etc.). El dolor visceralvisceralvisceralvisceral es un dolor sordo, difuso y mal localizado, cuyo punto de partida son las vísceras huecas (aparato digestivo, vejiga urinaria, uréteres, etc.) o parenquimatosas (hígado, riñones, etc.), que generalmente es referido a un área de la superficie corporal, siendo acompañado frecuentemente por una intensa respuesta refleja motora y autonómica.

Según el mecanismo neurofisiológico subyacente, se distingue el dolor nociceptivonociceptivonociceptivonociceptivo, que se origina por activación o estimulación de los nociceptores somáticos y viscerales, y de dolor no no no no nociceptivonociceptivonociceptivonociceptivo, que puede originarse por una lesión nerviosa (dolor neuropático), por mecanismos psicológicos (dolor psicógeno) o por otros de origen desconocido no relacionados con la nocicepción.

La forma más común de dolor es el nociceptivo y, dentro de éste, lo son particularmente los dolores osteomusculares y articularesdolores osteomusculares y articularesdolores osteomusculares y articularesdolores osteomusculares y articulares, que tienen un sentido fisiológico trascendental, ya que son un elemento defensivo del organismo. La percepción de estos estímulos negativos o nocivos (nocicepción) es absolutamente indispensable para la subsistencia del individuo, ya que la ausencia de ellos impediría adoptar ningún tipo de medida, preventiva, paliativa o reconstructiva, frente a cualquier agresión externa o trastorno interno, más allá de los automatismos fisiológicos básicos. Para entender fácilmente este extremo, basta con imaginar los desastrosos efectos que tendría no percibir el dolor producido por el fuego o por una fractura ósea, entre otras situaciones.

3. Epidemiología del dolor Los dolores óseos, los articulares y los del sistema músculo-esquelético periférico son una

de las causas más comunes de consulta médica. En este sentido, se ha estimado que en España un 15-20% de los pacientes que acuden al médico, lo hace por este motivo; en el caso de los ancianos, el porcentaje supera el 30%. Este tipo de molestias dolorosas son especialmente frecuentes entre las personas que no realizan habitualmente ningún tipo de ejercicio físico. Sin embargo, también su realización de forma incontrolada puede llevar a los mismos resultados que la ausencia completa; es decir, las lesiones musculares, articulares y tendinosas. Este tipo de dolores suelen tener un carácter agudo, aunque los dolores que más afectan al estilo de vida y a la actividad cotidiana de las personas son los dolores de carácter crónico.

Se estima que más del 20% de la población adulta de Estados Unidos sufren algún tipo de dolor crónico no oncogénico. Los estudios realizados con personas mayores de 65 años indican que el 80-85% de ellos sufren de enfermedades que están relacionadas con el dolor: 25-50% de ellos tienen un dolor moderado, porcentaje que aumenta hasta un 45-80% para los que viven en residencias. En España, cada médico atiende un promedio de 181 pacientes con dolor al mes, la mayoría de ellos (51,3 personas/mes) con dolor moderado crónico (Soares Weiser,

2010).


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El dolor crónico constituye un problema particularmente grave. En España, la prevalencia del dolor crónico se estima en un 12% (Breivik, 2006) y esta prevalencia aumenta con la edad (Miró, 2007). Los más comúnmente afectados son mujeres con edades comprendidas entre 51 a 57 años, que viven con sus familias en un entorno urbano y que suelen presentar sobrepeso. La duración del dolor crónico no maligno oscila de 6 a 14 años y su importancia es potenciada por el hecho de que dos terceras partes (67%) de los pacientes con dolor crónico no consiguen un control adecuado del mismo y un 70% ha cambiado el tratamiento en varias ocasiones por este motivo. Para los pacientes mayores de 65 años con dolor no canceroso, la prevalencia de la interferencia del dolor con las actividades de la vida diaria es del 49%.

Por lo que se refiere a los dolores no nociceptivos, la prevalencia específica del dolor neuropático en Europa oscila entre el 5% y 7,5% en la población adulta (Gálvez, 2006). En un estudio transversal realizado sobre una población de 23.529 pacientes atendidos en atención primaria en España, se indicaba una prevalencia específica de dolor neuropático del 11,8% entre los pacientes que acudían a consulta (Pérez, 2009). Por su parte, se estima que la fibromialgia afecta al 1-4% de la población de los países desarrollados; en concreto, la prevalencia calculada en la población general española utilizando los criterios del ACR es del 2,7% para ambos sexos, siendo de un 4,2% para el sexo femenino y de un 0,2% para el masculino.

En Estados Unidos, la fibromialgia ha sido identificada en el 1,75% de los adultos, lo que supone alrededor de 4 millones de personas afectadas, de los que solo un 27% es diagnosticado (Walitt, 2015). Por lo que respecta a España, se calcula que hay más de un millón de personas adultas que padecen esta enfermedad. Presenta un pico de incidencia entre los 20 y 50 años, y afectando más a las mujeres (9-10:1). En los niños es la gran desconocida aunque se han descrito casos de fibromialgia juvenil, con una mayor frecuencia entre los 13 y los 15 años, más las niñas (8,8%) que los niños (4%). En España, ocupa entre el 10% y el 20% de las consultas reumatológicas y el 5-8% de las de atención primaria, con lo que es la causa más frecuente de dolor osteomuscular generalizado y crónico. De acuerdo con lo anterior, el perfil demográfico y social con mayor incidencia de fibromialgia en España sería el de una mujer de 59 años, con exceso de peso y nivel socio-cultural bajo (Cuéllar, 2012).

4. Origen del dolor 4.1. Dolor nociceptivo

El dolor nociceptivo se genera por la estimulación de los nociceptores por diferentes agentes algógenos. Los nociceptores son terminaciones nerviosas situadas en diversos órganos y tejidos, con capacidad para discernir entre sucesos potencialmente lesivos y aquellos de carácter inocuo, y con capacidad de enviar información al Sistema Nervioso Central. Los principales órganos sensoriales de los estímulos nociceptivos son los llamados nociceptores

polimodales (NPM), un tipo de fibras nerviosas carentes de mielina, sensibles al dolor, al calor y a la presión. Entre los agentes algógenos conocidos pueden citarse a:

• Estímulos mecánicos. • Estímulos térmicos. • Agentes químicos:

o Neurotransmisores: serotonina (potente algógeno), noradrenalina, acetilcolina, histamina (leve algógeno).


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o Metabolitos celulares: adenosín trifosfato (ATP), adenosín difosfato (ADP), potasio (K+).

o Isquemia. o Prostaglandinas (PG) que, pese a carecer de efecto directo, potencian los efectos

algógenos de la serotonina y la bradicinina. o Cininas: péptidos producidos por escisión proteolítica a partir de precursores

plasmáticos inactivos: bradicinina. o Sustancias exógenas: capsaicina.

En respuesta a la estimulación, los nociceptores producen y liberan mediadores químicos de acción rápida. Generalmente, se trata de aminoácidos (ácido glutámico) o pequeños péptidos (cadenas de hasta 25 aminoácidos), tales como la sustancia P (11 aminoácidos), considerada como el principal neurotransmisor nociceptivo en las fibras de tipo C. Estos mediadores químicos inducen modificaciones del flujo iónico (fundamentalmente, salida de potasio y entrada de calcio) que conducen a la despolarización de la membrana neuronal. Si el nivel de despolarización es adecuado, se generará un potencial de acción, que se propaga en sentido aferente (desde la periferia hacia las estructuras nerviosas superiores). El impulso nociceptivo recorre los nervios periféricos, llega a las capas superficiales del asta dorsal espinal y asciende por alguna de las múltiples vías medulares, pasando por el cerebro medio, para acabar en el tálamo, desde donde se distribuye hacia la corteza cerebral.

El estímulo nociceptivo activa tanto los sistemas ascendentes de transmisión del dolor como los sistemas endógenos inhibitorios de la transmisión nociceptiva (opiáceo, α2-adrenérgico, colinérgico, etc.) situados a nivel periférico, espinal y supraespinal. La integración de la transmisión excitatoria e inhibitoria a estos tres niveles determina las principales características de la transmisión y percepción del dolor y permite al sistema nervioso discriminar entre estímulos lesivos y otros inocuos.

El impulso nociceptivo es transmitido por diversos tipos de conducciones nerviosas (formadas, obviamente, por neuronas). La velocidad de transmisión del impulso varía según el grado de mielinización de estas conducciones, al actuar la mielina como un auténtico aislante eléctrico. Así, se ha estimado en un valor de 6 metros por segundo (6 m/s) por cada micra (µm) de grosor de la capa de mielina. Dado que el diámetro neuronal es de 2 a 20 µm, la velocidad de conducción fisiológica de los estímulos dolorosos está comprendida entre 12 y 120 m/s. En casos especiales, el diámetro neuronal alcanza valores tan bajos como 0,2 µm, lo que implica velocidades de transmisión de apenas 0,8 m/s. Este tipo especial de neuronas juega un papel decisivo en la transmisión de los impulsos que dan origen al dolor lento, y son denominadas fibras C.

Las fibras con mayor grosor en la capa de mielina (entre 1 y 6 µm) son denominadas fibras

Aδ (A delta), que conducen los impulsos causantes del dolor rápido (la velocidad de transmisión es de 6 a 35 m/s). Este último tipo de fibras son las únicas activadas en los procesos en los que hay un intenso estímulo cutáneo como, por ejemplo, el que se produce por el pinchazo de un alfiler.

Según el tipo de fibra, el acceso al tálamo se produce por vías medulares diferentes. El complejo ventrobasal del tálamo (formado por los núcleos laterales y posteriores) recibe conexiones neuronales procedentes del sistema de conducción rápida. En estos núcleos están representados topográficamente la cara, la cabeza y el cuerpo, lo que implica un elevado grado


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de especialización y selectividad en la ulterior interpretación de los impulsos dolorosos a nivel de la corteza cerebral.

Las neuronas que siguen el sistema ascendente múltiple de la médula transmiten los impulsos lentos (dolor lento), pasan por la formación reticular y terminan en el núcleo medial y en el intralaminal del tálamo. A diferencia de los otros núcleos talámicos antes indicados, estos últimos no muestran ninguna organización topográfica. Esto quiere decir que no existe, o bien no se conoce, reciprocidad entre áreas determinadas de estos núcleos y una localización orgánica específica. De estos núcleos irradian fibras aferentes en dirección a la corteza, al sistema límbico (relacionado con las emociones y la memoria) y a los ganglios basales (implicados en el control de los movimientos voluntarios). Por todo esto, el tálamo aparece como el gran discriminador de los estímulos dolorosos que ascienden por la médula.

Además de los estímulos nociceptivos aferentes (periféricos), existen vías descendentes de los centros superiores que participan en la transmisión ascendente. Uno de los elementos esenciales de este sistema de control de apertura o control

de barrera es el sistema sistema sistema sistema inhibitorio descendenteinhibitorio descendenteinhibitorio descendenteinhibitorio descendente. Gracias a él, el propio cerebro es capaz de modular, parcialmente al menos, la percepción de estímulos dolorosos. En particular, el

estrés y el propio dolor parecen activar estas vías inhibitorias descendentes. Este sistema parte de la actividad de neuronas encefalinérgicas, de la sustancia gris presente en torno al acueducto o área gris periacueductal, que excitan a las neuronas serotoninérgicas de un núcleo próximo, el núcleo magno del rafe dorsal, que, a su vez, excitan a otras neuronas – también se-rotoninérgicas–, las cuales conectan directamente con la sustancia gelatinosa del asta dorsal de la médula espinal, lugar donde actúan sobre neuronas encefalinérgicas, responsables últimas de la acción inhibidora sobre la aferencia de estímulos nociceptivos. Por otro lado, existen fibras inhibitorias descendentes adrenérgicas con origen en el locus coeruleus, que descienden por idéntica vía.

La modulación inhibitoria fisiológica de la información nociceptiva tiene especial interés desde el punto de vista farmacológico, puesto que su activación produce analgesia efectiva. En realidad, los sistemas modulares inhibitorios se encuentran a nivel periférico, segmentario espinal y supraespinal. Estos sistemas se activan en presencia del estímulo nocivo o lesión periférica, implican a diversos neurotransmisores y constituyen importantes dianas terapéuticas. Los mejor caracterizados son el sistema opiáceo, el noradrenérgico, el serotoninérgico, el gabaérgico y el colinérgico. Todos ellos son independientes, aunque actúan simultánea y sinérgicamente, lo que, desde una perspectiva farmacológica, parece justificar de algún modo la utilización de combinaciones de varios medicamentos en cuadros de dolor muy intenso. En definitiva, considerando los mecanismos neuroquímicos implicados en la


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transmisión y modulación del dolor nociceptivo, las estrategias para conseguir analgesia podrán ser:

a) Inhibición de la transmisión excitatoria. b) Activación los sistemas moduladores inhibitorios de la nocicepción.

A nivel encefálico no existe un único centro del dolor, sino una intensa red de activación cerebral que corresponde a la naturaleza compleja del dolor, con sus componentes discriminativo, afectivo, autonómico y motor. Toda la corteza cerebral está implicada en la per-cepción, la evaluación cognitiva y las reacciones afectivas, aunque parece que el hemisferio cerebral derecho juega un papel preferencial en la carga emocional y en la atención al sufrimiento por el dolor, así como en el procesamiento de emociones negativas en general.

El dolor nociceptivo está estrechamente relacionado con la inflamacióninflamacióninflamacióninflamación en tanto que ésta provoca una irritación de las fibras nerviosas del área lesionada, tanto por el propio agente causal como por varios de los mediadores químicos implicados en el proceso inflamatorio, los cuales pueden tener un origen celular o plasmático. La inflamación es consecuencia de una respuesta defensiva del organismo ante un estímulo que considera lesivo; se trata de una reacción característica del tejido conjuntivo vascular mediada por agentes químicos que está estereotipada desde el punto de vista morfológico. El proceso inflamatorio se caracteriza por constricción arteriolar transitoria, seguida de dilatación arteriolar y venular. El aumento de flujo axial favorece la acumulación central de células y la estasis sanguínea. Los leucocitos se adhieren al endotelio vascular y el aumento de la permeabilidad vascular favorece su migración por diapédesis y la formación de edema por extravasación de líquido intravascular.

Un proceso inflamatorio agudo puede evolucionar hacia la resolución, con la recuperación completa de la funcionalidad y la morfología tisular, o bien hacia la cicatrización, la supuración o la inflamación crónica, caracterizada por la presencia de linfocitos y macrófagos y por la pro-liferación de vasos sanguíneos. En cualquier caso, la inflamación es un fenómeno generalmente local.

Los mediadores plasmáticos se encuentran en forma de precursores que deben ser activados para manifestar su actividad biológica, mientras que los celulares puede ser secretados desde los gránulos intracelulares en los que se almacenan, o bien ser sintetizados de novo. En cualquier caso, la respuesta inflamatoria siempre va acompañada por la liberación de diversos

prostanoides. El más frecuentemente encontrado es la prostaglandina E2 (PGE2) y, en menor medida, la prostaciclina (PGI2). Además, durante los procesos más inmediatos de la inflamación, los mastocitos liberan PGD2. Todos ellos tienen un potente efecto vasodilatador, lo que provoca que las arteriolas precapilares aumenten su calibre, conduciendo al típico color rojo (rubor) en la piel correspondiente a las áreas inflamadas. Además, potencian el efecto de la bradicinina y


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de la histamina sobre la permeabilidad vascular, favoreciendo la formación del típico edema (tumor), aunque no tienen un efecto directo de este tipo, y potenciando el efecto algógeno (dolor) de la bradicinina.

La PGE2 tiene una cierta capacidad de retrocontrol del proceso inflamatorio, a través de la regulación de las células inflamatorias. En este sentido, es capaz de reducir la liberación de enzimas lisosómicas y la formación de radicales superóxido por los neutrófilos. También inhibe la activación de los macrófagos y de los linfocitos. Sin embargo, este efecto regulador es muy limitado y frecuentemente es sobrepasado el propio proceso inflamatorio (Cuéllar, 2012).

En los músculos existe una gran cantidad de receptores nerviosos para el dolor. Por este motivo, cualquier lesión, por pequeña que sea, suele manifestarse con la aparición de un dolor de carácter agudo y de mayor o menor intensidad. Cuando se supera la máxima tensión soportable por las estructuras óseas, musculares, ligamentos o tendones tiene lugar lo que se conoce como un macrotrauma. Estos suelen tener un carácter repentino y son consecuencia generalmente de movimientos muy violentos. Frente a ellos, los microtraumas consisten alteraciones microscópicas, normalmente consecuencia de una actividad deportiva o laboral repetida a lo largo de un cierto período que conllevan la aparición de sobrecargas musculares y suficientemente intensos como para superar la capacidad de autorreparación de los tejidos; la forma más común es la tendinitis. Obviamente, si los microtraumas son repetidos pueden


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producirse roturas más importantes, que afectan a huesos, cartílagos y nervios; es decir, macrotraumas.

Los motivos más comunes de dolor muscular y de limitación del movimiento son los esguinces o torceduras, que pueden ir acompañados por la rotura parcial o completa de un ligamento. Las contusiones o magulladuras también pueden implicar la rotura de tejidos blandos y de vasos sanguíneos, lo que conduce a la formación de hematomas. Finalmente, las distensiones pueden implicar la rotura parcial de algún músculo.

En ocasiones, el frío, las corrientes de aire o en general los cambios bruscos de temperatura pueden dar lugar a dolorosos espasmos musculares. No obstante, conviene tener en cuenta que algunos espasmos pueden ser producidos por estímulos procedentes de ciertos órganos o vísceras, en ocasiones distantes (dolor referido o irradiado).

Las denominadas bolsas serosas o bursas son cavidades con forma de saco, que están llenas de líquido sinovial, situadas las zonas orgánicas donde existe fricción entre elementos móviles, como es el caso de las localizaciones donde los tendones y los músculos rozan algún hueso, en especial si éste tiene algún relieve abrupto. Estas bolsas serosas facilitan el movimiento normal y reducen al mínimo la fricción entre las partes móviles. En el caso de que exista un exceso de actividad muscular o haya golpes repetidos o exceso de presión externa, la bolsa serosa puede inflamarse, aumentando el volumen de su contenido en líquido sinovial, dando lugar a una bursitis. Ésta es una causa común de dolor en las articulaciones (artralgia), especialmente en los codos.

No obstante, es importante tener en cuenta que el dolor articular puede ser causado por otras mucha patologías, tanto de carácter crónico como agudo, tales como la artritis reumatoide y la osteoartritis. Sin embargo, el dolor muscular probablemente la más común de todos es el dolor lumbar, lumbago o lumbalgia, que se estima puede llegar a afectar a tres cada cuatro personas en algún momento de su vida. La lumbalgia afecta más frecuentemente a personas sedentarias, que por cualquier motivo interrumpen bruscamente su inactividad física. También es frecuente en personas que adoptan posturas inadecuadas o vicios posturales al sentarse o al dormir, así como en aquellas que utilizan calzado con tacón muy elevado, presentan exceso de peso corporal o tienen hábitos inadecuados al levantar objetos pesados del suelo, tales como agacharse en lugar de flexionar las piernas (utilizan los músculos abdominales y espinales, mucho más débiles y frágiles que los de las piernas: gemelos, tríceps, cuádriceps, etc.).

4.2. Dolor neuropático A diferencia del dolor nociceptivo, el dolor neuropático no aparece como respuesta a la

estimulación de nociceptores periféricos. De hecho, en un alto porcentaje de casos, el dolor no coincide con lesiones neurológicas y cuando las hay, es frecuente el retraso en el tiempo entre el daño neurológico y el inicio del dolor (semanas, meses e incluso años); en la mayoría de los casos está mal localizado y su alivio con analgésicos convencionales (incluyendo a los opioides) es mínimo o incluso nulo. Ni la intensidad, ni el carácter crónico de este dolor no se relacionan directamente con una etiología específica.

Los pacientes con dolor neuropático presentan dolor persistente o paroxístico que es independiente de estímulos, el cual puede cursar como descargas de tipo lancinante o quemante, en función de la actividad del sistema nervioso simpático. Se considera que la actividad espontánea de las fibras nociceptoras de tipo C es la responsable del dolor quemante


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persistente, así como de la sensibilización de las neuronas del asta posterior de la médula. De forma similar, la actividad espontánea de las fibras mielínicas de tipo A (que normalmente transmiten sensaciones inocuas) se relaciona con parestesia independiente del estímulo y, tras la sensibilización central, genera las disestesias y el dolor. El dolor evocado mediante estimulación también constituye un aspecto frecuente de la lesión nerviosa periférica con dos características importantes: la hiperalgesia1 y la alodinia2. Los sujetos con dolor neuropático suelen ser pacientes remitidos tardíamente a las clínicas del dolor, con dolor intenso y persistente con disfunción y, un gran número de ellos, con grandes dificultades terapéuticas.

Numerosos síndromes dolorosos de distinta etiología cursan con dolor neuropático. Entre las causas más frecuentes de dolor neuropático periférico se incluyen las radiculopatías, polineuropatías, neuralgia postherpética, trauma de nervios o plexos (incluye neuralgias posquirúrgicas) y atrapamiento nervioso. El ictus, la esclerosis múltiple y las lesiones de la médula espinal son ejemplos de dolor neuropático de origen central; de hecho, hay estudios recientes (O’Donnell, 2013) que demuestran que los síndromes dolorosos crónicos son comunes tras un accidente cerebrovascular isquémico y se asocian con aumento de la dependencia funcional y el deterioro cognitivo. Globalmente, el dolor neuropático puede tener los siguientes orígenes:

- Metabólico: diabetes mellitus (neuropatía diabética), insuficiencia renal crónica, etc. - Traumático: síndrome del túnel carpiano, neuropatías compresivas, dolor posamputación,

etc. - Quirúrgica: radiculopatías, poslaminectomía, neuromas, cicatrices, etc. - Infecciosa: neuropatía posherpética, tabes dorsal, aracnoiditis, etc. - Isquémica: Ictus, síndrome talámico, trombosis venosa o arterial, etc. - Hereditaria: neuropatías sensitivo-motoras-autonómicas, etc. - Degenerativa (autoinmune): esclerosis múltiple, etc. - Iatrogénica: fármacos antineoplásicos, radioterapia, contrastes radiológicos, etc. - Otros: distrofia simpático-refleja (SDR) y causalgia.

4.2.1. Neuropatía diabética El término neuropatía diabética agrupa a un colectivo diverso de síndromes de alta

prevalencia entre los pacientes diabéticos. La forma más común es la polineuropatía simétrica

distal, una neuropatía sensorial y motora de distribución “en guante y calcetín” (por la percepción limitada en las partes distales de las extremidades), con manifestaciones sensoriales como adormecimiento y disestesia, pero también con manifestaciones dolorosas (“positivas”).

La neuropatía diabética es un importante problema de salud pública, dado que supone la complicación microvascular más común de la diabetes mellitus. Se han descrito prevalencias desde un 10% hasta un 90% de los pacientes, habiéndosela implicado como causa directa del 50-70% de las amputaciones no traumáticas realizadas en ellos. A medida que evoluciona el cuadro, el componente autonómico acaba provocando también hipotensión postural, alteraciones de la motilidad intestinal y disfunción eréctil (en varones). En lo referente específicamente al dolor neuropático, se ha estimado en un 1% su prevalencia general, afectando al 10% del conjunto de los pacientes diabéticos y al 50% de aquellos con más de 25 años de historial de diabetes.

1 Hipersensibilidad a los estímulos dolorosos. 2 Percepción anormal del dolor, normalmente a partir de un estímulo mecánico o térmico que es indoloro para cualquier persona.


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Aunque un control estricto de la hiperglucemia permite controlar el desarrollo de complicaciones microvasculares en el diabético, esta estrategia terapéutica no permite prevenir por completo la aparición de la neuropatía, lo que sugiere la implicación de otros mecanismos metabólicos en la patogénesis, entre los que cabrían ciertos componentes genéticos. La neuropatía periférica puede presentarse bajo formas subclínicas, formas clínicas difusas y formas focales. Entre estas últimas, las más frecuentes son las mononeuritis, común en ancianos, de inicio rápido, asociada a dolor y autolimitada, con resolución en algunas semanas. Entre las formas clínicas difusas, generalmente con manifestaciones sensoriales y motrices simétricas distales (afectan mayoritariamente a ambas piernas, especialmente en su tramo inferior), la más común es la mencionada polineuropatía simética distal, entre sus características clínicas destaca un inicio muy lento y una afectación tanto sensitiva como motriz, involucrando a fibras grandes y pequeñas. Los pacientes pueden experimentar dolor e hiperalgesia en miembros inferiores, seguido de pérdida de sensibilidad térmica y al tacto o a estímulos dolorosos. Otras formas de neuropatía difusa son las neuropatías motoras proximales

(amiotrofia diabética), que afectan principalmente a ancianos, tienen inicio gradual o abrupto, con dolor en muslos, caderas o glúteos, seguido de debilidad en los músculos proximales de los miembros inferiores con incapacidad para levantarse desde la posición sedente, inicialmente es unilateral y se disemina bilateralmente.

En la neuropatía de fibras pequeñas la manifestación prominente en algunos pacientes es el dolor de inicio súbito, aunque también pueden aparecer parestesias. Las molestias suelen ser más intensas durante la noche y el dolor es especialmente intenso en los pies. La neuropatía de

fibras largas afecta por igual fibras motoras y sensitivas. Las fibras largas desempeñan función motora, permitiendo percibir vibración (palestesia), sensación de posición (propiocepción), y termoalgesia. Por ello, los pacientes afectados pueden describir sensaciones como “caminar sobre algodón”, “sentir el piso extraño” o incapacidad para ejecutar movimientos finos o para discriminar características de objetos (por ejemplo distinguir monedas). Otras manifestaciones objetivas son reflejos tendinosos deprimidos, ataxia sensorial (“marcha de pato”), hipotrofia de músculos de los pies y manos con debilidad distal de las extremidades, así como acortamiento del tendón de Aquiles que provoca el “pie equino”. En las neuropatías autonómicas las principales manifestaciones son cardiacas, gastrointestinales y genitourinarias.

Aunque la hiperglucemia y la deficiencia de insulina son consideradas elementos importantes en la etiología de la neuropatía periférica, probablemente ésta es el resultado de una serie compleja de interacciones metabólicas, vasculares y neurotróficas. Los mecanismos patogénicos más importantes implicados en la neuropatía diabética son:

- Glucosilación de proteínas y lípidosGlucosilación de proteínas y lípidosGlucosilación de proteínas y lípidosGlucosilación de proteínas y lípidos. El proceso de formación de productos proteicos y lipídicos de glucosilación avanzada tiene un carácter no enzimático y conduce a la asociación de azúcares de tipo reductor (glucosa, fructosa o galactosa) con los grupos amino libres de las proteínas, lípidos o ácidos nucleicos, para formar productos tales como bases de Schiff y iminas, que a su vez experimentan reacciones de deshidratación, fragmentación y entrecruzamiento, dando lugar de forma irreversible a otros productos que se depositan en tejidos periféricos, incluidos los sistemas nerviosos central y periférico. El proceso de glucosilación avanzada afecta, entre otros, a los constituyentes proteicos de la mielina, provocando modificaciones en su composición. Esta mielina modificada es identificada por los macrófagos, que actúan atacándola y provocando la desmielinización segmentaria, mediante un proceso de digestión. La glucosilación también afecta a otras proteínas del citoesqueleto axonal, como la tubulina, los neurofilamentos y la actina, que una vez


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alteradas conducen a un enlentecimiento de conducción axonal, así como a la atrofia y a la degeneración axonal.

- Incremento en la actividad de la vía de polioles y alteración funcional de la ATPasa de NaIncremento en la actividad de la vía de polioles y alteración funcional de la ATPasa de NaIncremento en la actividad de la vía de polioles y alteración funcional de la ATPasa de NaIncremento en la actividad de la vía de polioles y alteración funcional de la ATPasa de Na++++/K/K/K/K++++. . . .

Tiene como resultado final la producción de sorbitol y fructosa, con depleción compensatoria de mioinositol y taurina. La depleción del mioinositol se asocia con alteraciones del potencial redox celular, provocando a su vez la reducción concomitante de la actividad de la ATPasa de Na+/K, que explica en parte las alteraciones de velocidad de conducción nerviosa.

- Alteraciones hemodinámicasAlteraciones hemodinámicasAlteraciones hemodinámicasAlteraciones hemodinámicas. Ciertas isoformas de la proteincinasa C (PKC) han sido implicadas como mediadores de la disfunción vascular inducida por diabetes. En este sentido, el daño tisular podría ser reproducido con activadores de PKC.

- Estrés oxidativoEstrés oxidativoEstrés oxidativoEstrés oxidativo. La asociación del estrés oxidativo con activación de la vía de los polioles resulta de la deficiencia de NAPDH, que es utilizado en la interconversión de glucosa en sorbitol y fructosa, y por tanto no puede estar disponible para su papel como cofactor en el reciclamiento de glutatión a partir de glutatión oxidado.

La reducción del flujo sanguíneo endoneural, capaz de provocar isquemia, es un mecanismo que también ha sido implicado en la patogénesis de la neuropatía periférica. En esta línea, se han sugerido diversas hipótesis para relacionar la vía metabólica de los polioles con la aparición de isquemia vascular, siendo especialmente estudiada la relacionada con el estrés oxidativo. Tal como se ha indicado, la acumulación de sorbitol se asocia a una variación del potencial redox intracelular, que hace especialmente sensible a la célula a cualquier ataque por especies reactivas de oxígeno, producidas como consecuencia de la isquemia.

Tras la lesión del nervio, el dolor puede surgir tanto de forma dependiente como independientes de estímulos, lo que le hace especialmente resistente al tratamiento. El dolor independiente de estímulos directos parece estar ligado a alteraciones neuronales tales como la

acumulación de canales de sodio, la expresión de receptores α-adrenérgicos en los axones deteriorados, la penetración de axones neuronales simpáticos en los ganglios de la raíz dorsal y la desinhibición de las neuronas del asta dorsal. Concretamente, esta desinhibición podría estar relacionada con un descenso de los niveles de ácido gamma aminoburírico (GABA) y con una regulación a la baja de los receptores de GABA y de opioides endógenos en las neuronas del asta dorsal y a la pérdida de la inhibición en las interneuronas de dicho asta. Por otro lado, el dolor neuropático dependiente de estímulos parece estar relacionado con una sensibilización de las neuronas del asta dorsal mediada por glutamato, por estimulación de los receptores NMDA (Cuéllar, 2005).

4.2.2. Neuralgia posherpética El virus de la varicela-zóster (VVZ) pertenece a esta familia de virus herpes y es capaz de

producir dos entidades clínicas distintas: la varicela y el herpes zóster o herpes zonavaricela y el herpes zóster o herpes zonavaricela y el herpes zóster o herpes zonavaricela y el herpes zóster o herpes zona. La varicela, una infección universal y sumamente contagiosa, suele ser una enfermedad benigna de la infancia caracterizada por un exantema vesiculoso. Al reactivarse el VVZ latente (lo cual es más frecuente a partir de 60 años) el herpes zóster se presenta como un exantema vesiculoso circunscrito a un dermatoma y generalmente asociado a un intenso dolor.

La complicación crónica de la infección por el VVZ más común es la llamada neuralgia

postherpética, definida por la persistencia de dolor uno a tres meses después de la resolución de las lesiones dérmicas. A veces es constante, pero en otras ocasiones es desencadenado por estímulos como el tacto, el frío o el calor, incluso la presión de la ropa o de las sábanas pueden


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desencadenar los ataques de dolor. La neuralgia postherpética es generalmente un problema autolimitado en el tiempo, tendiendo a disminuir de manera progresiva hasta desaparecer. Menos de un cuarto de los pacientes presentan dolor tras seis meses de la aparición de las lesiones y menos del 5% presentan dolor un año después de la reactivación del VVZ. La neuralgia postherpética es muy rara en personas jóvenes; aumentando progresivamente su frecuencia hasta afectar a más de un 50% de los pacientes en los mayores de 50 años.

Puede producirse la replicación activa del VVZ en otros órganos, como el pulmón o el cerebro, durante la varicela o el herpes zóster, pero es infrecuente en personas con inmunidad intacta. La afectación pulmonar se caracteriza por neumonitis intersticial, formación de células gigantes multinucleadas, inclusiones intranucleares y hemorragia pulmonar. La infección del sistema nervioso central (SNC) da lugar a imágenes histopatológicas de manguitos perivasculares similares a los encontrados en el sarampión y en otras encefalitis virales.

La población adulta con cáncer, sobre todo los afectados por la enfermedad de Hodgkin u otros linfomas, es particularmente susceptible al herpes zóster, cuya incidencia en este grupo es diez veces superior a la de la población general; presentando alrededor de un tercio de ellos diseminación cutánea significativa. La formación de lesiones continúa durante más de una semana y las costras no aparecen hasta las tres semanas del inicio de la enfermedad. En este grupo, sobre todo los pacientes con enfermedad de Hodgkin y linfoma no hodgkiniano presentan el riesgo más elevado de sufrir un herpes zóster progresivo, hasta un 40% de estos pacientes desarrollan diseminación cutánea de la enfermedad, con un riesgo aumentado en un 5 a 10% de desarrollar además neumonitis, meningoencefalitis hepatitis y otras complicaciones graves. La mortalidad es más alta que en la población general, pero más baja que en los niños con hemopatía maligna y varicela. Siendo raro, incluso en estos enfermos inmunodeprimidos que un zóster diseminado sea mortal.

Los receptores de un trasplante de médula ósea tienen un riesgo significativamente elevado de contraer una infección por VVZ, El 30% de los casos de infección por VVZ en postrasplantados aparecen en el primer año (50% de ellos en los primeros 9 meses); el 45% de ellos sufren una diseminación cutánea o visceral. La tasa de mortalidad es del 10% y la neuralgia postherpética, las cicatrices y la sobreinfección bacteriana son especialmente frecuentes en las infecciones por VVZ sufridas en los primeros 9 meses siguientes al trasplante.

4.3. Fibromialgia La fibromialgia implica una alteración de la modulación y amplificación del dolor, donde el

umbral para cualquier estímulo está disminuido y además su efecto se ve amplificado. El dolor puede ir desde un dolor local transitorio hasta una alodinia generalizada. El rasgo clave de la fibromialgia es la persistencia del dolor, que habitualmente afecta a grandes áreas, siendo más habituales la afectación de región lumbar, cervical, hombros, caderas, rodillas, manos y pared torácica y, en menor medida, codos, tobillos y muñecas. La naturaleza del dolor hace que el paciente exprese que le duele todo el cuerpo o que tiene dolor en muchos sitios. El dolor afecta a ambos lados del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura, y no cede fácilmente con el reposo en cama e incluso puede exacerbarlo, lo mismo que el ejercicio físico, el estés emocional, el frío o incluso las actividades cotidianas.

Este cuadro se acompaña habitualmente y también de forma persistente de cefalea, fatiga, trastornos del sueño, cuadros digestivos como colon irritable, ansiedad y parestesias, generalmente en ambas manos. También puede aparecer incontinencia urinaria, movimientos periódicos anormales – paroxísticos – de las extremidades, en especial de las piernas –


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síndrome de pierna de gatillo – y trastornos cognitivos, manifestados habitualmente como una dificultad para concentrarse y para recordar cosas; también es frecuente un aumento de la sensibilidad táctil, escozor generalizado, sequedad de ojos y boca, zumbidos en los oídos – acúfenos –, destellos luminosos – fosfenos – y síntomas neurológicos de incoordinación motora.

La fatiga, que puede llegar a ser extrema, se presenta hasta en el 90% de los enfermos. El paciente la describe como cansancio o astenia matinal acusada, que ocasionalmente mejora a lo largo de la jornada. La rigidez se manifiesta especialmente al levantarse por la mañana, en ambas manos, acompañada de sensación de estar hinchado; se puede prolongar hasta 30–40 minutos e ir acompañada en ocasiones de parestesias. A ello se añade que existen alteraciones del sueño en el 70-80 % de los afectados – lo que agrava la sensación de cansancio – que se presentan como insomnio inicial o terminal, intranquilidad nocturna, sueño interrumpido o entrecortado; en resumen, un sueño no reparador.

La fibromialgia se asocia con mucha frecuencia a episodios depresivos, eventualmente acompañados de crisis de angustia o de ansiedad, frente a los cuales pueden generarse pensamientos catastrofistas que minan la voluntad de la persona de aceptar la situación vivida (miedo a volverse loco, a perder el control, a no poder tener una vida normal, a experimentar ataques cardiacos, desmayos, etc.).

La etiología sigue siendo desconocida, aunque en la actualidad, se cree que es un trastorno de los mecanismos de percepción del dolor que condiciona una hiperalgesia a estímulos mecánicos. Los puntos dolorosos evidentes a la exploración se corresponden con zonas fisiológicamente más sensibles a la presión, tales como inserciones tendinosas, en las que la mayor percepción del estímulo mecánico a la presión se transforma en dolor; posiblemente, la fibromialgia supone la interacción de múltiples factores. Hay investigadores que entienden que los mecanismos actuantes son periféricos y otros creen que están instalados a nivel central. En este último caso, los factores psicológicos, los trastornos del sueño y el dolor crónico serían la raíz del problema (López Timoneda, 2012).

Son numerosas las anomalías que pueden asociarse con la fibromialgia:

- Bioquímicas: o Niveles anormalmente bajos de serotonina, tanto e sangre como en el sistema nervioso

central. En ambos casos, estos bajos niveles se correlacionan con síntomas dolorosos. o Elevación (2-3 veces mayor de lo habitual) de los niveles de la sustancia P en el líquido

céfalo-raquídeo (LCR), que se relacionan con un aumento de la transmisión neurológica del dolor. Los niveles altos en la médula espinal hacen que un estímulo normal se pueda percibir como una nocicepción exagerada.

- Metabólicas: o Disfunción en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y en el eje locus coeruleus-

noradrenalina. Ambos ejes son componentes críticos de la respuesta de adaptación al estrés y son estimulados por la hormona liberadora de corticotropina secretada por el hipotálamo, la amígdala y otras estructuras cerebrales.

o Bajos niveles de la hormona de crecimiento (somatropina), implicada en la reparación de cualquier daño que ocurra en los músculos y tejidos durante los rigores normales de la vida diaria.

- Neuroinmunológicas: cambios en el sistema nervioso central y en el tejido periférico. El do-lor en estos pacientes depende de impulsos nociceptivos periféricos y de un procesamiento central anormal del dolor. La sensibilización de las neuronas en el asta


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dorsal de la médula espinal es la responsable de un procesamiento aumentado del dolor de las señales nociceptivas provenientes de la periferia. A esto se suma una activación glial, quizá por citocinas y aminoácidos excitatorios, que juega un papel en el comienzo y la perpetuación de este estado de sensibilidad.

- Musculares: el contenido de colágeno en el interior de los músculos es más bajo de lo normal, lo que podría favorecer el desarrollo de microlesiones musculares.

- Factores genéticos: existe evidencia creciente que sugiere una predisposición genética para desarrollar la fibromialgia.

4.4. Dolor psicógeno Como en el caso anterior, el dolor psicógeno es un dolor no orgánico, aunque en este caso

surge como consecuencia de padecimientos de origen exclusivamente psicológico. Entre los dolores psicógenos se incluyen los que aparecen en neurosis (histeria, trastorno obsesivo-compulsivo, estado de ansiedad e hipocondria) y en psicosis (esquizofrenia en forma de alucinaciones y, especialmente, en los trastornos afectivos en forma de equivalentes). Sea como fuere, no hay que olvidar que el dolor psicógeno forma parte de los síndromes dolorosos crónicos, que es real y que precisa de un tratamiento específico, preferiblemente realizado por el psiquiatra.

Un 40-60% de las mujeres y al menos un 20% de los hombres con trastornos de dolor crónico presentan un historial de abusos durante la infancia o la edad adulta. Esta incidencia de abuso es de dos a cuatro veces más alta que en la población general. Los pacientes con abusos más graves o frecuentes, por lo general durante la infancia, a menudo desarrollan síndromes tales como el trastorno de estrés postraumático, fibromialgia y otras condiciones caracterizadas por la depresión, somatización y una mayor utilización de la atención médica (Rubin, 2005).

4.5. Dolor oncológico La presencia del dolor dentro de un proceso oncológico es variable, y depende del tipo y de

la extensión de la enfermedad, así como de la propia tolerancia individual al dolor de cada persona. Se calcula que el dolor es el síntoma principal en el 40% de los pacientes oncológicos en tratamiento y el 75% en enfermedad avanzada (SEOM, 2015).

El dolor en el paciente oncológico constituye una verdadera urgencia en el que están representados todos los tipos de dolor posibles. Puede ser un dolor continuo y constante, si bien no es infrecuente que aparezcan periodos de agudización en relación con la expansión del proceso tumoral. El dolor del cáncer está además agravado por una serie de factores como insomnio, fatiga, anorexia, miedo a la muerte, rabia, tristeza, depresión, aislamiento, etc., lo que conforma un síndrome de dolor complejo (López Timoneda, 2012).

El dolor que presentan los enfermos neoplásicos puede ser:

- Directamente relacionado con el crecimiento tumoral, debido a compresión o infiltración nerviosa por células malignas, a la obstrucción de vísceras huecas o a la oclusión de vasos sanguíneos con el consiguiente aumento de la isquemia local, inflamación o necrosis tisular, o aumento de la presión intracraneal.

- En relación con el tratamiento antineoplásico efectuado: dolor posquirúrgico (miembro fantasma, síndrome posmastectomía, síndrome postoracotomía), dolor posradioterapia (fibrosis del plexo braquial o lumbosacro, mielopatía, neuralgias, mucositis) o dolor posqui-mioterapia (polineuropatía dolorosa, necrosis aséptica del hueso, pseudorreumatismo esteroideo, mucositis).


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- Dolor no relacionado con el cáncer ni con su terapia: dolor miofascial, neuralgia postherpética, molestias por drenajes o catéteres, entre otros.

Entre los síndromes dolorosos más frecuentes en pacientes oncológicos están el dolor por invasión ósea (como lesión primitiva o metastásica), el dolor neuropático (por compresión nerviosa) y el dolor visceral.

5. ¿Cómo se mide el dolor? Dada la complejidad y la diversidad del dolor, y particularmente, el carácter intensamente

subjetivo de su percepción, parece evidente que su cuantificación constituye un reto muy difícil de afrontar. Sin embargo, la cuantificación del dolor es algo imprescindible a la hora de diagnosticar y tratar las causas que lo producen, de mitigar la intensidad de su padecimiento y de valorar el efecto de los medicamentos y los procedimientos destinados a anularlo, prevenirlo o paliarlo.

Por el carácter marcadamente subjetivo del dolor, parece obvio que es preciso empezar por que sea el propio paciente quien lo valore. Para ello, las escalas más frecuentemente utilizadas son las verbales y la escala analógica visual (Visual Analogue Scale, VAS), que cuantifican la respuesta del paciente al ser interrogado acerca de la intensidad del dolor que presenta.


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La escala verbal simple es posiblemente el método más sencillo. Consiste en una línea en la que se han interpuesto unos intervalos empleando términos que refieren, de forma gradual, la intensidad del dolor o la respuesta a los fármacos analgésicos. Sin embargo, tiene el inconveniente de la distinta comprensión del significado de tales palabras, ya que depende de la capacidad verbal del sujeto y no se conoce la distancia semántica que existe entre tales palabras y que se consideran sólo las variaciones cuantitativas del dolor (intensidad) y no los factores psicológicos3. En estas escalas, que utilizan descriptores verbales, podemos asignar una puntuación numérica del 0 al 10 o del 0 al 100, siendo el 0 sin dolor y el 10 o el 100 el peor dolor posible, para poder realizar el tratamiento estadístico de los resultados.

La escala analógica visual es posiblemente la técnica más empleada para la medición del dolor4. Consiste en una línea de 10 cm de longitud, en cuyos extremos figuran las expresiones “sin dolor” y “peor dolor posible” o simplemente los números 0 y 10, respectivamente. El paciente debe marcar sobre la línea el punto que mejor refleje la intensidad del dolor que en esos momentos padece, o bien el grado de alivio conseguido tras la administración de un fármaco o un procedimiento analgésico. Sin embargo, con esta escala los pacientes suelen sobredimensionar su valoración de la experiencia dolorosa y el factor emocional del dolor puede inducir un tipo determinado de respuestas.

A pesar de ello, se reconoce a las escalas analógicas visuales una incuestionable utilidad en este campo y son un instrumento altamente confiable y válido para la medición del dolor, particularmente del dolor de intensidad grave. Es una herramienta muy simple, con una gran sensibilidad y reproducibilidad, que permite a los pacientes expresar la intensidad del dolor de una manera que posteriormente es muy fácil asignar una puntuación numérica. Esta escala es utilizada ampliamente en el ámbito clínico, pero sobretodo en los ensayos clínicos y ha demostrado que puede ser utilizada para comparar la intensidad del dolor en el mismo paciente con diferencias temporales, o en grupos de pacientes recibiendo diferentes tratamientos analgésicos.

El cuestionario de McGill (MPQ, McGill Pain Questionnarie) es un ejemplo de método que intenta integrar la valoración de los tres aspectos fundamentales del dolor – sensorial, afectivo y evaluativo – mediante la selección de descriptores, una escala de intensidad del dolor (PPI,

Present Pain Intensity) y un esquema del cuerpo humano que permite la localización anatómica del dolor por el paciente; este cuestionario permite obtener datos tanto cualitativos como cuantitativos. Sin embargo, el MPQ también tiene algunas limitaciones. Entre ellas, cabe destacar su extensión, el que las respuestas estén fuertemente condicionadas por la riqueza verbal del paciente, la sobredimensión de los aspectos sensoriales en relación a los afectivos – cuando se ha comprobado que los cambios en el aspecto afectivo del dolor pueden ser más interesantes – y los términos utilizados, no siempre comprensibles por todos los niveles culturales.

En pacientes con dolor crónico también se utilizan otros cuestionarios que permiten valorar no sólo la intensidad dolorosa, sino también la calidad de vida y el nivel de actividad diaria del enfermo. Un ejemplo bien conocido de este tipo de cuestionarios es escala de Karnofsky, que evalúa en un rango de 100 puntos el efecto del dolor sobre la actividad y funcionalidad del

3 Para paliar este problema, al menos en parte, algunos autores han sustituido los términos – en especial para pacientes pediátricos – por dibujos de rostros (emoticonos) con diferentes expresiones, desde la sonrisa hasta las lágrimas y el total sufrimiento. 4 Las escalas analógicas visuales son utilizadas – debidamente adaptadas – para la cuantificación de otros síntomas de carácter marcadamente psicológico: ansiedad, irritabilidad, etc.


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paciente5. También se ha desarrollado una escala de dolor neuropático para valorar cualidades diferentes del dolor, asociadas con los síndromes de dolor neuropático.

6. Tratamiento del dolor 6.1. Medicamentos

Existe una amplia variedad de fármacos susceptibles de ser utilizados para la prevención o el alivio del dolor, que actúan a través de mecanismos muy diversos. Por evidentes razones de espacio, solo comentaremos las características farmacológicas específicas sobre los más habitualmente utilizados en clínica: analgésicos y antiinflamatorios no esteroídicos (AINE), analgésicos y antiinflamatorios tópicos, y analgésicos opioides. Los aspectos farmacológicos más esenciales del resto de fármacos serán mencionados al mismo tiempo que su utilización en clínica. En cualquier caso, no se incluyen en esta monografía los anestésicos generales, los antimigrañosos, los agentes específicos para el tratamiento de la osteoartritis (artrosis), etc.

6.1.1. Analgésicos opioides Las neuronas encefalinérgicas forman parte del control de apertura o barrera, que modula

la transmisión del dolor. Las encefalinas o endorfinas son péptidos de tamaño variable (desde 5 hasta 31 aminoácidos) pero con importantes puntos en común, que actúan como transmisores inhibitorios, uniéndose a receptores específicos situados en las membranas de las neuronas encefalinérgicas. La estimulación de tales receptores es capaz de anular la liberación de neurotransmisores excitatorios, bloqueando así la transmisión del impulso doloroso. Estos receptores fueron identificados como diana de los analgésicos opioides (morfina, etc.), de ahí que a las encefalinas también se las denomine como opioides internos, endorfinas o morfinas endógenas.

Aunque se han descrito numerosos receptores opioides en el organismo, la farmacología del dolor en este ámbito se reduce básicamente a tres tipos: mu, delta y kappa. El receptor μ receptor μ receptor μ receptor μ (mu)(mu)(mu)(mu) está presente principalmente en neuronas de la médula espinal, el área gris periacueductal, el tálamo y la corteza cerebral. Su activación produce analgesia supraespinal, depresión respiratoria, euforia, sedación, reducción de la motilidad gastrointestinal, miosis y dependencia física. El receptor δ (delta)receptor δ (delta)receptor δ (delta)receptor δ (delta) se localiza fundamentalmente en el bulbo olfatorio, la corteza cerebral, el núcleo accumbens, la amígdala y el núcleo pontino; su activación provoca analgesia supraespinal y – sobre todo – espinal, inhibición de la motilidad gastrointestinal y de-presión respiratoria, aunque este aspecto es controvertido. Finalmente, el receptor κ (kappa)receptor κ (kappa)receptor κ (kappa)receptor κ (kappa) es más común en el sistema límbico, el hipotálamo, el área gris periacueductal y la médula espinal; su activación se relaciona con analgesia espinal, sedación, disnea, dependencia, disforia e inhibición de la liberación de la hormona antidiurética (vasopresina, ADH). Obviamente, la ubicación de los receptores a los que se unen con mayor o menor afinidad los diferentes fármacos opioides determina el espectro de acciones farmacológicas de éstos.

5 La escala va desde 100: Normal, no evidencia de enfermedad y sin síntomas; 90: Signos o síntomas mínimos de enfermedad, capaz de realizar actividades normales; 80: Actividad normal con esfuerzo; 70: Incapaz de llevar una actividad normal, pero sí de su propio cuidado; 60: Requiere asistencia ocasional para la mayor parte de sus necesidades; 50: Requiere considerable asistencia y cuidados médicos; 40: Incapacitado; 30: Severamente incapacitado; 20: Muy enfermo, necesita tratamiento activo de soporte. Indicada hospitalización; 10: Moribundo, el proceso progresa rápidamente; 0: Muerto.


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El perfil farmacológico y toxicológico de los fármacos opioides está relacionado con su perfil específico de afinidad y de actividad sobre a los diferentes tipos de receptores opioides. Entre las acciones ejercidas por los opioides destaca la analgesiaanalgesiaanalgesiaanalgesia, que se debe a la alteración de la per-cepción del dolor – bloqueando el impulso doloroso mediado por la sustancia P – a nivel de la sustancia gelatinosa de la médula espinal y de los centros superiores del sistema nervioso central, como el núcleo trigémino espinal, las zonas grises periacueductal y periventricular, el núcleo medular del rafe y el hipotálamo. Además, los opioides alteran la respuesta emocional del paciente frente al dolor.

La anestesiaanestesiaanestesiaanestesia normalmente es producida con dosis superiores a las requeridas para producir analgesia y, en general, precisa del aporte adicional de otras sustancias para mantenerla (benzodiazepinas, habitualmente). La depresión respiratoriadepresión respiratoriadepresión respiratoriadepresión respiratoria atribuida a los opioides es debida a un efecto directo sobre los centros respiratorios cerebrales, mediante una reducción de la sensibilidad y de la respuesta frente al incremento de la presión parcial de CO2 (pCO2) en la sangre, deprimiendo los centros nerviosos que regulan el ritmo respiratorio. La falta de respuesta ante el incremento de la pCO2 en la sangre hace que ésta siga aumentando hasta provocar un efecto vasodilatador cerebral, con el consiguiente aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo. El efecto antitusivoefecto antitusivoefecto antitusivoefecto antitusivo es también independiente del analgésico, y se produce con dosis iguales, o incluso inferiores, a este último. Se debe a una acción depresora directa sobre el centro medular de la tos.

La producción de náuseas está relacionada con una estimulación de la zona gatillo quimiorreceptora de la médula, aunque también puede ser una consecuencia indirecta de la hipotensión ortostática producida por los opioides. Sin embargo, como actúan deprimiendo el centro del vómito, raramente los opioides producen vómitos, muy especialmente después de varias dosis. La miosis, contracción de la pupila del ojo, tiene un origen claramente colinérgico, ya que es antagonizable por atropina. Este mismo efecto parece ser responsable de la reducción reducción reducción reducción


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de la presión intraocularde la presión intraocularde la presión intraocularde la presión intraocular. Por el contrario, algunos opioides derivados de la petidina pueden producir midriasismidriasismidriasismidriasis (dilatación pupilar), al desarrollar efectos anticolinérgicos.

Los opioides actúan sobre la musculatura lisa de numerosos órganos, como el estómago, el intestino, las vías urinarias o las biliares. Su efecto da lugar a una reducción de la actividad, pero a través de un aumento del tono muscular del músculo liso que llega hasta el espasmo, con el consiguiente bloqueo. Estos espasmos musculares lisos provocan el típico estreñiestreñiestreñiestreñimientomientomientomiento de los opioides, así como espasmos en las vías urinarias y biliaresespasmos en las vías urinarias y biliaresespasmos en las vías urinarias y biliaresespasmos en las vías urinarias y biliares.

Los efectos farmacológicos son consecuencia de su acción sobre los receptores opioides y dependen, básicamente, de 3 factores: afinidad por los receptores (fuerza de la unión fármaco-receptor), actividad intrínseca sobre los receptores (efecto estimulante o agonista) y perfil de receptores (combinación específica de receptores sobre los que actúan). Una elevada afinidad y nula actividad supone, de hecho, un efecto antagonista frente a los ligandos endógenos (opioides) y los fármacos opioides con menor afinidad pero mayor actividad; existe una situación intermedia, que es la de los agonistas parciales, que presentan elevadas afinidades y actividades intrínsecas moderadas.

Los aaaagonistas puros gonistas puros gonistas puros gonistas puros (de tipo morfina):(de tipo morfina):(de tipo morfina):(de tipo morfina): actúan fundamentalmente sobre receptores μ y presentan una potente acción analgésica y euforizante, pero tienen una elevada capacidad para producir adicción. En este grupo se incluyen prácticamente todos los analgésicos opioides utilizados en clínica; junto a la morfina, se incluye a la codeína, la dihidrocodeína, la oxicodona, la petidina, la hidromorfona, el fentanilo, el tapentadol y el tramadol.

Los aaaantagonistas puros ntagonistas puros ntagonistas puros ntagonistas puros son fármacos con alta afinidad por todos los receptores opioides, pero sin actividad intrínseca, al menos con las dosis convencionales. Son capaces de competir con los agonistas puros y antagonizar sus efectos, por ello son utilizados en casos de sobredosis (naloxona) o en tratamientos de deshabituación de heroína (naltrexona); otros (metilnaltrexona) se utilizan en el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides o en el de deshabituación alcohólica (nalmefeno). Durante años estuvieron comercializados algunos otros opioides con diferentes perfiles farmacológicos, como los agonisagonisagonisagonistas parcialestas parcialestas parcialestas parciales (buprenorfina) o los agonistasagonistasagonistasagonistas----antagonistas antagonistas antagonistas antagonistas (pentazocina), pero fueron retirados por presentar un balance eficacia-riesgo desfavorable con relación a los agonistas puros.

Los analgésicos opioides presentan un amplio y nada desdeñable perfil toxicológico. No obstante, posiblemente este perfil haya sido sobrevalorado con respecto al de otros analgésicos pretendidamente más seguros. En este sentido, la depresión respiratoriadepresión respiratoriadepresión respiratoriadepresión respiratoria ha sido objeto de un temor posiblemente excesivo, especialmente cuando se utilizan los opioides en analgesia postoperatoria. Se trata de una reacción prácticamente no detectada con la administración oral, que tiene su origen principal en casos de mala dosificación por otras vías o incluso de abierta sobredosis, si bien los pacientes con historial de dificultades respiratorias (enfisema, enfermedad pulmonar obstructiva crónica –EPOC–, etc.) deberán ser objeto de una vigilancia especial en este sentido.

Asimismo, la dependencia físicadependencia físicadependencia físicadependencia física y la adicciónadicciónadicciónadicción han contribuido a difundir una mala imagen de los analgésicos opioides y provocar su infrautilización. La dependencia física es un problema estrictamente farmacológico consistente en la aparición de un síndrome de abstinencia, con toda su expresión física, cuando se interrumpe la dosificación del opioide crónicamente administrado, se reduce bruscamente la dosis o se administra un antagonista opioide en el curso de la administración crónica de un antagonista puro. Por su parte, la adicción implica la


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aparición de un cuadro psicológico y conductual en el que el sujeto se esfuerza por conseguir nuevas dosis del opioide que le permitan seguir sintiendo sus efectos.

La dependencia física aparece con probabilidad a lo largo de un tratamiento prolongado, pero no tiene por qué constituir un problema grave si se advierte al paciente de que no suspenda ni reduzca la dosis del opioide por su cuenta; cuando se decida suprimir el tratamiento, se rebajará lentamente la dosis. Por su parte, la adicción no se suele desarrollar en el curso de un tratamiento bien controlado; en este sentido, hay varios estudios que coinciden en dar tasas muy bajas de adicción en estas condiciones y aún menos en pacientes oncológicos.

Sin embargo, la reacción adversa que aparece con mayor frecuencia en los tratamientos prolongados es el estreestreestreestreñimientoñimientoñimientoñimiento, hasta el punto de que debe ser considerada y prevenida de forma sistemática. Para ello, es preciso utilizar medicación laxante adecuada a la intensidad del estreñimiento y la reacción del paciente. Las náuseasnáuseasnáuseasnáuseas y los vómitosvómitosvómitosvómitos se relacionan también habitualmente con los analgésicos opioides. Se han citado incidencias desde un 10% hasta un 40% de los pacientes, generalmente en tratamientos agudos o al principio de tratamientos prolongados, ya que se genera tolerancia con relativa facilidad. En los tratamientos crónicos, la sedaciónsedaciónsedaciónsedación y las alalalalteraciones de tipo cognitivoteraciones de tipo cognitivoteraciones de tipo cognitivoteraciones de tipo cognitivo (desorientación, pérdida de memoria, etc.) pueden llegar a ser muy limitantes, aunque hay personas en las que se crea tolerancia relativa con rapidez y, pasadas las primeras dosis, se recuperan.

6.1.2. Analgésicos y antiinflamatorios no esteroídi cos (AINE) Los analgésicos AINEanalgésicos AINEanalgésicos AINEanalgésicos AINE convencionales inhiben de forma inespecífica las dos isoformas

fisiológicas de la ciclooxigenasa (COX-1, constituyente; COX-2, inducible), lo que disminuye la síntesis de prostaglandinas (PG) y, como consecuencia, la inflamación periférica. Sin embargo, los prostanoides también participan en la transmisión de la señal nociceptiva, por lo que en la actualidad se acepta que estos fármacos tienen un mecanismo de acción tanto central como periférico. La inhibición inespecífica de las COX induce alteraciones en la coagulación de tipo hemorrágico, alteraciones gastrointestinales, renales, etc. Los inhibidores específicos de la COX-2 (coxibes) constituyen una alternativa válida para obviar algunos de los efectos indeseables mencionados, aunque parecen presentar un riesgo cardiovascular incrementado sobre los AINE convencionales.

Por su parte, los denominados analgésicos antianalgésicos antianalgésicos antianalgésicos antitérmicostérmicostérmicostérmicos (A/A) pueden considerarse como una subdivisión de los AINE, con un perfil farmacológico y toxicológico prácticamente superponible, pero carecen prácticamente de efecto antiinflamatorio. Aparentemente tienen una acción inhibitoria débil sobre las isoformas de COX y se ha postulado que inhiben también la síntesis del NO tanto a nivel central como periférico. Sus efectos adversos gastrointestinales son algo menos relevantes que con los AINE convencionales, así como sus efectos sobre la coagulación, aunque pueden producir sedación ligera e hipotensión, así como cuadros de hepatotoxicidad. Los más utilizados en el tratamiento del dolor agudo son el metamizol y el paracetamol.

Para un mismo subgrupo de AINE, la mayor o menor difusión hacia el sistema nervioso central afecta a la actividad analgésica. La modulación del sistema serotonérgico parece estar en el centro de este mecanismo y, de hecho, hay estudios bioquímicos y sobre el comportamiento que demuestran un efecto serotonérgico indirecto. El paracetamol puede estimular la actividad de las vías serotonérgicas descendentes que inhiben la transmisión de las señales nociceptivas en la médula espinal.


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Los AINE formaban un amplio grupo de sustancias, aunque en las dos últimas décadas su número ha ido descendiendo de forma sustancial. Bien por motivos de seguridad, bien por no aportar ninguna ventaja terapéutica diferencial, un buen número de estos principios activos ha desaparecido del arsenal farmacéutico. Actualmente, los más empleados son:

- Ácidos Arilacéticos: aceclofenaco, diclofenaco, indometacina - Ácidos Arilpropiónicos6: ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, flurbiprofeno. - Benzoatos y análogos: ácido acetilsalicílico, salicilamida, isonixina. - Pirazolonas: metamizol - Aminofenoles: paracetamol.

6 Estos fármacos presentan un cierto tipo de asimetría molecular que condiciona la aparición de dos isómeros ópticos, R y S, de los que solo este último es biológicamente activo. En la práctica, la mayoría de los medicamentos comercializados de este grupo están formados por una mezcla al 50% de ambos estereoisómeros– mezcla racémica –, con lo que su actividad es, al menos, la mitad de la que correspondería si el total correspondiese al isómero S. Aunque existe un cierto grado de interconversión química de isómeros R en S, y viceversa, en condiciones fisiológicas, normalmente es demasiado pequeño como para tener incidencia biológica. En otras palabras, no parece que la parte correspondiente al isómero inactivo (R), sea responsable de ninguna merma del efecto farmacológico del isómero S y, por tanto, su exclusión no parece determinar una mejora significativa de los perfiles de eficacia y seguridad de este tipo de fármacos. En definitiva, el empleo de enantiómeros puros S, como el dexibuprofeno o el dexketoprofeno, no parece ser clínicamente ventajoso frente a las formas racémicas, ibuprofeno y ketoprofeno.

Analgésico y dosis (mg) (% ) pacientes ≥50% de reducción del

dolor

NNT

Ácido acetilsalicílico 600/650 38 4,4 Ácido acetilsalicílico 650 + Codeína 60

25 5,3

Ácido acetilsalicílico 1200 61 2,4 Celecoxib 200 40 3,5 Celecoxib 400 52 2,1 Codeína 60 15 16,7 Codeína 60 + Ácido acetilsalicílico 650

25 5,3

Codeína 30 + Paracetamol 300 26 5,7 Codeína 60 + Paracetamol 600/650

42 4,2

Codeína 60 + Paracetamol 1000 57 2,2 Diclofenaco 25 53 2,6 Diclofenaco 50 57 2,7 Diclofenaco 100 69 1,8 Etoricoxib 100/120 70 1,6 Etoricoxib 180/240 77 1,5 Ibuprofeno 50 32 4,7 Ibuprofeno 100 36 3,7 Ibuprofeno 200 48 2,7 Ibuprofeno 400 55 2,5 Ibuprofeno 600/800 86 1,7 Ketorolaco 10 50 2,6 Ketorolaco 20 57 1,8 Ketorolaco 30 (IM) 53 3,4 Ketorolaco 60 (IM) 56 1,8 Metamizol 500 73 2,4


Dolor

7 Forma de liberación retardada.

Metamizol 1000 79 1,6 Morfina 10 (IM) 50 2,9 Naproxeno 200/220 45 3,4 Naproxeno 400/440 51 2,7 Naproxeno 500/550 52 2,7 Oxicodona IR7 5 + Paracetamol 325

24 5,5

Oxicodona IR 5 + Paracetamol 500 60 2,2 Oxicodona IE 10 +Paracetamol 650 66 2,6 Oxicodona IR 10 + Paracetamol 1000

67 2,7

Oxicodona IR 10 + Paracetamol 650

66 2,6

Oxicodona IR 15 73 2,3 Paracetamol 300 + Codeína 30 26 5,7 Paracetamol 325 + Oxicodona IR 5 24 5,5 Paracetamol 500 61 3,5 Paracetamol 500 + Oxicodona IR 5 60 2,2 Paracetamol 600/650 38 4,6 Paracetamol 600/650 + Codeína 60

42 4,2

Paracetamol 650 + Oxicodona IE 10

66 2,6

Paracetamol 650 + Tramadol 75 43 2,6 Paracetamol 650 + Tramadol 112 60 2,8 Paracetamol 1000 46 3,8 Paracetamol 1000 + Codeína 60 57 2,2 Paracetamol 1000 + Oxicodona IR 10

67 2,7

Paracetamol 1500 65 3,7 Petidina 100 (IM) 54 2,9 Piroxicam 20 63 2,7 Piroxicam 40 80 1,9 Tramadol 50 19 8,3 Tramadol 75 32 5,3 Tramadol 75 + Paracetamol 650 43 2,6 Tramadol 100 30 4,8 Tramadol 112 + Paracetamol 650 60 2,8 Tramadol 150 48 2,9 Placebo 18 -


Dolor

Hay numerosos análisis que comparan la eficacia de algunos AINE, en dosis y vías de administración diversas, que permiten visualizar con cierto grado de rigor la eficacia analgésica. Entre estos análisis, merece la pena destacar el panel denominado The 2007 Oxford League

table of analgesic efficacy (Bandolier, 2007), una clasificación de analgésicos para el tratamiento del dolor agudo, que contiene información obtenida en revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados, doblemente ciegos, de dosis única, en pacientes con dolor de moderado a intenso, en las que se emplea como variable principal un alivio del dolor de al menos un 50% durante 4-6 horas tras la administración. La medida del dolor se hizo generalmente utilizando una escala visual analógica (VAS). Se indica el parámetro registrado para cada uno de los anal-gésicos y dosis utilizadas es el NNT (number needed to treat), el número de pacientes que necesita recibir el medicamento para conseguir un alivio del dolor de al menos un 50% comparado con el placebo durante un periodo de 4-6 horas. De acuerdo con ello, los analgésicos más efectivos son los que tienen un valor de NNT más bajo. Un NNT=2 significa que por cada 2 pacientes que reciben el fármaco, al menos uno consigue una reducción al menos el 50% en la intensidad de su dolor, debido al tratamiento (el otro paciente también puede sentir alivio, pero en este caso no llegaría al nivel del 50%).

Los efectos adversosefectos adversosefectos adversosefectos adversos de los AINE son bastante comunes, destacando por su frecuencia y gravedad las complicaciones digestivas, y específicamente las relacionadas con la aparición de lesiones en la mucosa gastroduodenal. La toxicidad digestiva por AINE no se limita al tracto digestivo alto, estimándose que un 15-50% de las complicaciones por AINE aparecen a nivel del intestino delgado o del colon. Con todo, en la mayoría de los pacientes, las lesiones inducidas por los AINE sobre la mucosa digestiva son superficiales y autolimitadas.

El espectro clínico de lesiones incluye una combinación de hemorragias subepiteliales, erosiones (lesiones limitadas a la mucosa) y ulceraciones (cuando la lesión penetra hasta la submucosa), que es conocida como gastropatía por AINE. Tras la administración por vía oral de un AINE, se produce en pocos minutos un daño ultraestructural del epitelio de la superficie gástrica; algunas horas después pueden ser apreciadas endoscópicamente hemorragias y erosiones en el epitelio gastrointestinal. No obstante, en la mayoría de las personas se produce una adaptación de la mucosa en respuesta al uso crónico de los AINE. En principio, no hay ningún área del estómago que sea especialmente resistente a las lesiones mucosales provocadas por los AINE, aunque la zona más frecuente e intensamente afectada es el antro. Las lesiones duodenales ocurren con menos frecuencia que las gástricas. En este sentido, se estima que el riesgo medio de úlcera gástrica es de 3,6 y 6,8% con <2 semanas y >4 semanas de uso de AINE y, para las úlceras duodenales, de 3,0 y 4,0% con <2 semanas y >4 semanas, respectivamente.

El bloqueo temporal de la síntesis de prostaglandinas produce un conjunto de efectos negativos, entre los que cabe destacar la reducción de la producción de moco epitelial, de la liberación de bicarbonato, del flujo sanguíneo en la mucosa, de la proliferación epitelial y de la resistencia de la mucosa a las erosiones. Aunque existe una importante evidencia científica de que la supresión de las prostaglandinas a nivel de mucosa digestiva es el mecanismo toxicológico fundamental, algunos estudios han sugerido la existencia de un incremento de la adherencia de los neutrófilos al endotelio vascular gástrico, como resultado de un incremento de la

expresión de la molécula 1 de adhesión intercelular (ICAM-1) en el endotelio basal. Esta

Analgésico RR

Paracetamol (≤2 g/día) 0,8 Aceclofenaco 2,6 Diclofenaco 3,1 Paracetamol (>2 g/día) 3,6 Ibuprofeno 4,1 Naproxeno 7,3 Ketoprofeno 8,6 Indometacina 9,0 Meloxicam 9,8 Piroxicam 12,6 Ketorolaco 14,4


Dolor

adherencia de neutrófilos podría ser responsable de la lesión mucosal mediante la liberación de proteasas y radicales libres de oxígeno.

Como puede observarse en la tabla adjunta, que recoge el riesgo relativo (RR), no todos los AINE se asocian con la misma frecuencia a las complicaciones digestivas gravescomplicaciones digestivas gravescomplicaciones digestivas gravescomplicaciones digestivas graves. También se comprueba que la supuesta menor toxicidad digestiva del paracetamol corresponde solo a las dosis más bajas (<2 g). Además, existen otros factores ajenos a los fármacos que pueden agravar el riesgo de complicaciones gastrointestinales con los AINE, como la existencia de historial previo de complicaciones digestivas por AINE o de úlcera péptica, edad mayor de 75 años y combinaciones con otros fármacos, en especial otro AINE, antiagregantes, corticosteroides o antidepresivos de tipo ISRS, como la fluoxetina. Obviamente, la combinación de 2 o más factores incrementa notablemente el riesgo, hasta el punto de que 2 factores combinados lo multiplican por 2,5; 3 factores lo hacen por 10; y 4 lo hacen por 25 (Cuéllar,

2012).

Una de las estrategias para prevenir la aparición de efectos adversos gastrointestinales prevenir la aparición de efectos adversos gastrointestinales prevenir la aparición de efectos adversos gastrointestinales prevenir la aparición de efectos adversos gastrointestinales gravegravegravegraves, en especial cuando existe algún factor de riesgo, consiste en la utilización de agentes antisecretores gástricos y, en particular, inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol (20 mg/24 h), el lansoprazol (30 mg/24 h), etc. El tratamiento gastroprotector debe iniciarse a la vez que se indica el tratamiento con AINE y debe mantenerse hasta 7-14 días después de finalizado el tratamiento con AINE. Su eficacia ha sido ampliamente demostrada.

Dado que la ciclooxigenasa tiene un papel determinante en la síntesis de PGI2 (prostaciclina) – el principal antiagregante plaquetario fisiológico – se ha sugerido que tal efecto podría estar relacionado con un incremento del riesgo aterotrombóticoriesgo aterotrombóticoriesgo aterotrombóticoriesgo aterotrombótico (principalmente de infarto de miocardio, e incluyendo ictus y problemas vasculares arteriales periféricos en algunos estudios) en pacientes tratados crónicamente con AINE y, en particular, con los coxibes. En efecto, este grupo se relaciona con un mayor riesgo aterotrombótico en comparación con pacientes no tratados. Tal riesgo puede suponer, para la mayoría de los pacientes, unos 3 casos extra de episodios aterotrombóticos por cada 1.000 años-paciente en tratamiento. Para la población de pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, aunque en términos relativos el riesgo es similar (un RR cercano a 2), en términos absolutos es mayor.

Por este motivo, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), a solicitud del laboratorio titular y en coordinación con el resto de las agencias de la Unión Europea, procedió a suspender la comercialización de los medicamentos a base de rofecoxib (Vioxx® y Ceoxx®), aduciendo los resultados de un ensayo clínico en el que se demostraba que el rofecoxib en tratamientos prolongados incrementaba el riesgo de accidentes cardiovasculares graves (especialmente infarto agudo de miocardio e ictus) en comparación con placebo. Sin embargo, este problema no es único con los coxibes, ya que varios AINE convencionales también han sido relacionados con un incremento del riesgo antitrombótico en tratamientos prolongados. En este sentido, tratamientos crónicos con 150 mg/día de diclofenaco se han asociado con un aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos equiparable al de algunos coxibes. Con todo, la AEMPS considera que el balance global entre los beneficios terapéuticos de los AINE y sus riesgos continúa siendo positivo, siempre y cuando se utilicen en las condiciones de uso autorizadas.

También la nefrotoxicidadnefrotoxicidadnefrotoxicidadnefrotoxicidad está directamente relacionada con la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas (se asocia incluso con fármacos que la inhiben débilmente, como el paracetamol o el metamizol) y puede llegar a ser clínicamente relevante cuando el volumen de


Dolor

sangre circulante efectivo esté comprometido. Las consecuencias de esta inhibición consisten en un aumento en el tono vascular, un efecto antinatriurético, antirreninémico y antidiurético. La toxicidad renal puede manifestarse clínicamente como fracaso renal agudo, nefritis intersticial, hiperpotasemia secundaria e hipoaldosteonismo hiporreninémico, retención de sodio y agua (aunque esto suele ser transitorio y sin trascendencia clínica) e hipertensión arterial.

6.1.3. AINE y otros analgésicos tópicos Se trata de agentes capaces de aliviar el dolor mediante su aplicación local (tópica) en la

zona de la piel que recubre el área dolorida. Pueden ser clasificados en dos grupos, los cocococontrairritantesntrairritantesntrairritantesntrairritantes y los AINEAINEAINEAINE. En dolores agudos derivados de pequeños traumatismos, torceduras y enguinches, la aplicación de AINE tópicosAINE tópicosAINE tópicosAINE tópicos a lo largo de una semana de tratamiento parece producir resultados clínicamente satisfactorios, aunque la eficacia no es unánime para todos los fármacos disponibles. La principal ventaja reside en la mayor seguridad de los AINE tópicos, ya que la incidencia de efectos adversos es en general muy baja, con especial relevancia en lo que se refiere a los gastrointestinales.

Básicamente, los AINE tópicos contienen las mismas moléculas que se emplean en forma sistémica, aunque se puede apreciar la persistencia en forma tópica de algunos derivados que dejaron de estar disponibles en forma sistémica, especialmente de aquellos que, aun siendo potentes antiinflamatorios, fueron asociados a problemas significativos de toxicidad o, simplemente, por estrictos motivos comerciales. Así, podemos encontrarnos en forma tópica al ácido salicílico, al etofenamato, la bencidamina, etc. Asimismo, también aparecen algunos derivados de AINE conocidos (ibuprofeno, ketoprofeno), específicamente diseñados molecularmente para su administración tópica (piketoprofeno), sin ninguna particularidad farmacológica de relevancia. Por último, aparecen algunos fármacos con un perfil farmacológico particular, como el fepradinol, un fármaco derivado de la feniletanolamina, lo que sugiere un mecanismo relacionado con receptores adrenérgicos, posiblemente implicado en la primera fase de la inflamación aguda, inhibiendo la vasodilatación local responsable del rubor y el calor, y disminuyendo la permeabilidad capilar al inhibir directamente a los mediadores de la inflamación, como histamina, serotonina, factores quimiotácticos y bradicinina, entre otros. Asimismo, inhibe la exudación plasmática y la diapédesis celular responsables de edema, tumor y alteraciones funcionales.

Se han realizado estudios comparativos de eficacia para los AINE tópicos. El parámetro utilizado para describir la eficacia diferencial con el fármaco frente al placebo es el NNT, descontado el efecto placebo y, por tanto, los fármacos más efectivos son aquellos que tienen un valor de NNT pequeño, preferiblemente por debajo de 2. Un NNT de 2 significa que por cada 2 pacientes que reciben el fármaco, al menos uno consigue una respuesta satisfactoria de alivio de su dolor a consecuencia del tratamiento (el otro paciente también puede experimentar alivio, pero en este caso no puede distinguirse del efecto placebo).

Como es lógico, la administración tópica de AINE da lugar a concentraciones sanguíneas muy bajas del fármaco, muy inferiores en cualquier caso a las conseguidas tras la administración sistémica (supone, en término medio, menos del 5% de ésta). Asimismo, las concentraciones alcanzadas en las zonas inflamadas y, en particular, en el fluido sinovial de las articulaciones son también inferiores (aunque no en la misma proporción); sin embargo, las concentraciones alcanzadas en meniscos o en cartílagos llegan a ser entre 4 y 7 veces superiores que tras la administración oral y, particularmente, las conseguidas en las vainas de los tendones son varios


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cientos de veces mayores que las plasmáticas tras la aplicación tópica. La concentración máxima en líquido sinovial se alcanza de forma relativamente lenta, entre 3 y 6 horas tras la aplicación tópica local, aunque permanece elevada durante más tiempo (más de 12 h), equilibrándose con la plasmática posteriormente.

Los AINE tópicos presentan un beneficio relativo (definido como el cociente entre el número de pacientes que alcanzaron una respuesta analgésica satisfactoria con el AINE y el de tratados con placebo) de 1,6 (1,4-1,7) en dolor de carácter agudo, con un NNT global de 3,8 (3,4-4,4), comparado con placebo. En estos estudios, el ketoprofeno tópico (NNT de 2,6) es considerado significativamente mejor que otros AINE tópicos (4,1 con ibuprofeno, 4,7 con piroxicam y 10 con indometacina). En dolores crónicos de tipo musculoesquelético, los AINE tópicos presentan valores medios de NNT de 4,4 (3,6-5,6), sin que se apreciasen claras diferencias entre un AINE u otro. Finalmente, la utilización para el dolor de origen osteoartrítico da lugara a tasas de beneficio relativo de 2,0 con valores de NNT de 5,3 (3,8-8,6) en pacientes con osteoartritis de rodilla y de 1,9 con NNT de 4,2 (3,3- 5,6) en otras localizaciones. La incidencia de eventos adversos locales o sistémicos o la de suspensiones del tratamiento debido a ellos son infrecuentes y, en cualquier caso, no hay diferencias estadísticamente significativas entre AINE tópicos y placebo (Bandolier, 2005).

Se conoce como medicamentos contrairritantesmedicamentos contrairritantesmedicamentos contrairritantesmedicamentos contrairritantes a un conjunto extremadamente heterogéneo de sustancias capaces de reducir el dolor, aprovechando los mecanismos fisiológicos de modulación de la sensación dolorosa. La contrairritacióncontrairritacióncontrairritacióncontrairritación consiste básicamente en aplicar un estímulo externo pequeño con el fin de anular o mitigar la percepción de otro más intenso. Para ilustrar de una forma sencilla el proceso, baste recordar algunas de las maniobras que muchas personas realizan de forma automática cuando percibe un dolor localizado: morderse los labios, frotar enérgicamente la zona dolorida, propinarse pequeños golpes, etc.

En términos farmacológicos, los agentes contrairritantes son aquellos capaces de producir un cierto estímulo (calor, frío, irritación, etc.) en la zona dolorida, con lo cual el organismo reacciona poniendo en marcha el mecanismo de control de apertura de la transmisión medular de dolor. El sistema inhibitorio descendente, en el que se basa el mecanismo de control de apertura, parte de la actividad de neuronas encefalinérgicas, de la sustancia gris presente en torno al acueducto (Area Gris Periacueductal). Estas neuronas excitan a las neuronas serotonérgicas de un núcleo próximo, el Núcleo Dorsal del Rafe que, a su vez, excitan a otras neuronas - también serotonérgicas - pertenecientes al Núcleo Magno del Rafe, las cuales conectan directamente con la Sustancia Gelatinosa del asta dorsal de la médula espinal, lugar donde actúan sobre neuronas encefalinérgicas, responsables últimas de la acción inhibidora sobre la llegada de estímulos nociceptivos. Al margen del efecto irritante, algunos productos son capaces de provocar también un efecto vasodilatador local en la piel. Como consecuencia del aumento del flujo sanguíneo en la zona, se produce un leve aumento de la temperatura a nivel local, lo cual supone un efecto irritante adicional.

Los medicamentos contrairritantesmedicamentos contrairritantesmedicamentos contrairritantesmedicamentos contrairritantes pueden ser clasificados básicamente en cuatro grandes grupos, según las terminaciones nerviosas cutáneas sobre las que actúan:

- Rubefacientes/Vasodilatadores. Rubefacientes/Vasodilatadores. Rubefacientes/Vasodilatadores. Rubefacientes/Vasodilatadores. Producen dolor (irritación) y calor. Se trata de los contrai-rritantes más potentes y, posiblemente, los más útiles. Dan lugar a un efecto vasodilatador y, como consecuencia, a una sensación marcada y muy localizada de calor en la piel y enrojecimiento. Los más empleados son la esencia de mostazamostazamostazamostaza (cuyo principal principio activo vasodilatador es el isotiocianato de alilo), la esencia de trementinatrementinatrementinatrementina, el salicilato de salicilato de salicilato de salicilato de


Dolor

metilometilometilometilo (y otros salicilatos como el de dietilamina o el de trolamina) y el nicotinato de metilonicotinato de metilonicotinato de metilonicotinato de metilo. Los únicos datos clínicos disponibles sobre la eficacia analgésica de los rubefacientes tópicos se refieren a los salicilatos, utilizados tanto en dolor agudo como crónico. En dolores agudos, el NNT es de 2,1 (1,7-2,8), mientras que en dolor crónico el NNT es claramente inferior, con un valor medio de 5,3 (3,6-10,2) y, de hecho, varios estudios clínicos controlados no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el rubefaciente y el placebo en dolor crónico.

- IrritantesIrritantesIrritantesIrritantes. Por su efecto irritante sobre la piel producen esencialmente dolor localizado en la zona de aplicación. Sus más característicos son la capsaicinacapsaicinacapsaicinacapsaicina y otros derivados presentes en el pimiento o cápsicocápsicocápsicocápsico. Aplicada por vía tópica, la capsaicina desencadena una irritación local, que se manifiesta sintomáticamente como eritema y una sensación de quemazón, a veces con picor. Se trata de un agonista de elevada selectividad por el receptor vaniloide 1 de los canales de potencial receptor transitorio (TRPV1). El efecto inicial es la activación de los nociceptores cutáneos que expresan TRPV1, que produce dolor áspero y eritema causados por la liberación de neuropéptidos vasoactivos. Tras la exposición a la capsaicina, los nociceptores cutáneos pierden parte de su sensibilidad a diversos estímulos. Estos efectos tardíos de la capsaicina pueden ser considerados como un proceso de desensibilización, sobre el que parece basarse el alivio del dolor. Las alteraciones de los nociceptores cutáneos inducidas por la capsaicina son reversibles y se ha observado que la función normal (detección de sensaciones nocivas) se recupera en pocas semanas. Los datos más relevantes disponibles sobre la eficacia clínica de la capsaicina se refieren a su uso en pacientes con dolor crónico, tanto de tipo musculoesquelético como neuropático. La concentración utilizada es determinante tanto para la eficacia como para la incidencia y gravedad de los efectos adversos. En este sentido, el NNT en dolor neuropático con capsaicina al 0,075% fue de 5,7 (4,0-10), mientras que en dolor crónico de origen musculoesquelético la capsaicina al 0,025% se relacionó con un NNT de 8,1 (4,6-34). La incidencia de eventos adversos locales es mayor con capsaicina que con placebo, siendo el número necesario de pacientes tratados para que uno de ellos experimente un daño significativo (NNH, number needed to harm) de 2,5 (2,1-15), con un 54% de pacientes que experimenta eventos adversos locales (irritación, sensación de quemazón, etc.) y un 13% que abandona el tratamiento por este motivo. Un 8% de los tratados con la concentración de 0,075% experimenta tos, pero ninguno con la de 0,025% (que es la comercializada en España).

- RefrescantesRefrescantesRefrescantesRefrescantes. Actúan estimulando los receptores cutáneos del frío (corpúsculos de Krause), produciendo una sensación de frescor en la piel. Muchos de ellos tienen un aroma carac-terístico, de carácter agradable, que refuerza psicológicamente la acción analgésica. Algunos de los más típicos son el mentolmentolmentolmentol, el alcanforalcanforalcanforalcanfor, el cineolcineolcineolcineol y el eucaliptoleucaliptoleucaliptoleucaliptol.

La formulación de los medicamentos contrairritantes es importante de cara a alcanzar con mayor o menor éxito su cometido terapéutico. En este sentido, las formas líquidas (linimento, solución, aerosol) suelen ir acompañadas de un masaje sobre la zona dolorida que complementa el efecto contrairritante. Pero esto mismo no es aconsejable con los productos rubefacientes de acción muy vigorosa, ya que podrían provocar un efecto verdaderamente doloroso, incluso superior al que se pretende neutralizar. En muchos casos (linimentos, etc.), los preparados contienen alcohol, lo que refuerza el efecto terapéutico debido a la acción vasodilatadora (mayor aún si se aplica con masaje) y además, al evaporarse sobre la piel, produce frío, actuando como contrairritante refrescante. Algunos medicamentos de este grupo


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contienen varios tipos de contrairritantes. Sin embargo, debe tenerse presente que los medi-camentos contrairritantes están específicamente indicados preferentemente en contracturas musculares, mialgias, lumbalgias y, en general, en dolores que no estén asociados a cuadros inflamatorios.

6.2. Procedimientos analgésicos extrafarmacológicos En los cuadros dolorosos agudos leves o moderados causados por pequeñas lesiones

osteomusculares es habitual recurrir a medidas extrafarmacológicas previamente o incluso al mismo tiempo que el tratamiento farmacológico. En este sentido, es muy frecuente la aplicación de fríofríofríofrío o de calorcalorcalorcalor, dependiendo la selección de uno u otro del tipo y extensión de la lesión traumática; en ambos caso, no obstante, se busca prevenir o frenar la aparición de las molestias a través de mecanismos fisiológicos. Para ello, se actúa sobre el calibre de los pequeños vasos sanguíneos superficiales, el aporte de sangre a la zona lesionada, la relajación de los músculos afectados y el bloqueo del dolor.

Los cambios fisiológicos básicos que se producen en la zona lesionada con el uso de hielohielohielohielo o un objeto fríoobjeto fríoobjeto fríoobjeto frío sobre una lesión osteomuscular consisten en una reducción de la respuesta inflamatoria, del flujo sanguíneo y del dolor. Atendiendo a estas características, la aplicación de frío está especialmente recomendada en pequeños accidentes traumáticos y lesiones deportivas muy recientes o inmediatas, en las que la previsible reacción inflamatoria podría agravar las consecuencias de la propia lesión. En este sentido, existe un amplio abanico de dispositivos y métodos de aplicación de frío a las zonas doloridas, que va desde la simple aplicación de una bolsa de hielo hasta el empleo de dispositivos y sistemas más o menos complejos, pasando por aerosoles de productos volátiles (como el cloruro de etilo).

Por su parte, la aplicación de calorcalorcalorcalor en la zona dolorosa, a través de diversos métodos, permite producir los siguientes cambios fisiológicos: incremento del flujo sanguíneo y reducción de la rigidez muscular. Por un lado, la estimulación leve de las terminaciones nerviosas de la piel para el calor produce un efecto contrairritante. Pero, además, facilita la recuperación de la elasticidad del colágeno de la piel y de los tejidos subcutáneos. Su principal riesgo es la falta de control del calor aplicado, que puede llegar a provocar quemaduras o incluso procesos más graves, según la intensidad y localización.

Atendiendo a estas características, la aplicación de calor está especialmente recomendada en los cuadros en los que el componente inflamatorio no sea el más importante, predominando factores de tipo irritativo o neurálgico (lumbalgia), o con entumecimiento muscular o contracturas musculares. Como en el caso anterior, existe una amplia colección de dispositivos que permiten la aplicación de calor seco (que debe ser soportable, en cualquier caso). Desde la tradicional, y efectiva, bolsa de caucho o pequeñas piezas de lana, hasta dispositivos eléctricos más o menos adaptados para determinadas localizaciones anatómicas. El calor húmedo (baños, saunas) también resulta muy útil en algunas condiciones dolorosas agudas.

En ocasiones la combinación alternante de frío y frío y frío y frío y calorcalorcalorcalor, en forma de baños de contraste, puede resultar muy útil de ciertas lesiones con un fuerte componente inflamatorio que respondan mal a otras medidas. Este tipo de tratamiento produce un efecto de bombeo que ayuda a eliminar los productos de desecho provocados por la inflamación.

La fisioterapia fisioterapia fisioterapia fisioterapia utiliza el ejercicio físicoejercicio físicoejercicio físicoejercicio físico como una forma de tratamiento para resolver los cuadros dolorosos osteomusculares, al incrementar la circulación sanguínea a un nivel más profundo de lo que la aplicación local de calor permite. Esto es útil para recuperar la


Dolor

funcionalidad perdida o reducida por una lesión, pero si se realiza sin ningún control o por profesionales no cualificados se corre el riesgo de perjudicar más de lo que puede beneficiar.

Existen otras modalidades terapéuticas extrafarmacológicas que permiten reducir el dolor, la inflamación y los espasmos musculares. Muchas de ellas se utilizan con coadyuvantes del ejercicio físico, permitiendo potenciar los beneficios de este último. Todos ellos consisten en dispositivos electrónicos que producen calor de forma localizada. Las tecnologías más empleadas son las basadas en ultrasonidos, microondas, onda corta y láser de baja intensidad.

En cierto sentido, el masajemasajemasajemasaje debe ser considerado como un tratamiento basado en el calor, ya que la fricción sobre la piel incrementa la temperatura de los tejidos y, por consiguiente, aumenta la circulación local. También facilita el drenaje linfáticodrenaje linfáticodrenaje linfáticodrenaje linfático, mejorando las condiciones de recuperación de los tejidos dañados. Asimismo, ayuda a relajar los músculos con espasmos. No obstante, si el masaje es aplicado de forma inmediata a la lesión en zona en la que se ha producido algún derrame interno, puede reactivarlo o incrementarlo.

Específicamente, en las lesiones deportivas o traumáticas leves o moderadas se utiliza habitualmente un protocolo de intervención que es denominado PRICES (precios, en inglés) aludiendo un humorísticamente a las medidas que hay que “pagar” por haber cometidos excesos o errores deportivos. En realidad, el término está formado un conjunto de siglas en inglés (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation, Suport), consistente en:

- Pretección (Protection): Evitar la causa que ha provocado la lesión (apartar de la actividad deportiva, utilizar dispositivos protectores, etc.).

- Descanso (Rest): Debe ser proporcional a la importancia de la lesión. En muchos casos es recomendable mantener en reposo la zona afectada durante más de un día.

- Hielo (Ice): Facilita el control de las hemorragias y reduce la respuesta inflamatoria. Debe evitarse en personas con problemas de circulación sanguínea periférica.

- Compresión (Compression): Cuando las lesiones se localizan sobre extremidades, es conveniente la utilización de un vendaje moderadamente compresor, utilizando una venda elástica, comenzando siempre por la zona más alejada del corazón y con una disposición en espiral avanzando hacia el corazón. Es conveniente renovar el vendaje cada cuatro horas. Es muy importante que el vendaje no sea excesivamente compresor, ya que podría dificultar la circulación sanguínea e incluso comprimir algún nervio.

- Elevación (Elevation): Es conveniente mantener la extremidad lesionada por encima del corazón, para evitar que haya un exceso de aporte sanguíneo e inflamación.

- Apoyo (Support): Implica la utilización de dispositivos para mantener inmovilizado la extremidad o facilitar el desenvolvimiento del paciente.

6.3. Tratamiento del dolor agudo Para el tratamiento del dolor agudo disponemos de tres grupos de fármacos, los

analgésicos opioides, los analgésicos y antiinflamatorios no esteroídicos (AINE) y los anestésicos locales. Estos últimos, en el tratamiento del dolor agudo, se aplican sobre o cerca de termina-ciones nerviosas, nervios/troncos o bien en la médula espinal a nivel epidural o subaracnoideo, interrumpiendo temporalmente (de forma reversible) la transmisión de la conducción nerviosa sensorial, motora y simpática. Se utilizan ampliamente en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio, bien por infiltración/perfusión de la herida quirúrgica o por vía espinal; en este último caso, pueden inducir hipotensión, bloqueo motor, sedación y, ocasionalmente, secuelas neurológicas. Pertenecen a este grupo la lidocaína, la mepivacaína, la levobupivacaína, la bupivacaína y la ropivacaína, entre otros.


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Todos los analgésicos disponibles presentan efectos indeseables, a veces importantes, que limitan su uso. Para prevenir la aparición de estos efectos es habitual recurrir a utilizar coadyuvantes, que son fármacos que de por sí no son analgésicos, pero que mejoran la eficacia/seguridad de los analgésicos. Un ejemplo característico es la asociación de morfina y antieméticos tales como el droperidol, la metoclopramida o el ondansetrón, para prevenir los vómitos asociados al opioide; esta estrategia constituye la base de la analgesia multimodalanalgesia multimodalanalgesia multimodalanalgesia multimodal o balanceadabalanceadabalanceadabalanceada.

Los principios fundamentales del tratamiento del dolor agudo son:

- Conocer la causa del dolor agudo antes de comenzar a tratar éste - Elegir el analgésico con un balance eficacia/riesgo bien documentado, para lo que es

conveniente atenerse a las guías clínicas internacionales o nacionales. - Personalizar la dosis, la vía y la pauta de administración. - Ajustar convenientemente la dosis, cuando se cambie de vía de administración. - Utilizar de asociaciones de analgésicos con mecanismo de acción complementarios

(analgesia multimodal) - Tratar (y, mejor aún, prevenir) los efectos colaterales de los analgésicos - No utilizar placebos, ya que el dolor agudo responde mucho peor a estos que el dolor

crónico.

6.3.1. Dolor agudo osteomuscular En los cuadros dolorosos agudos leves o moderados causados por pequeñas lesiones

osteomusculares (golpes, torceduras, estiramientos musculares, etc.) es habitual recurrir a los AINE orales y tópicos, así como a los contrairritantes tópicos.

En la práctica clínica el criterio principal para seleccionar un AINE sistémico es la duración

de acción, atendiendo a dar el mínimo número posible de tomas diarias para comodidad del paciente y para facilitar el cumplimiento del tratamiento. Se estima que un 60% de los pacientes responderán al primer tratamiento con casi cualquier AINE. Muchos autores recomiendan seleccionar el siguiente fármaco de distinta familia química, pero probablemente no sea necesario.

Los analgésicos puros como el paracetamol tienen mejor tolerancia gastrointestinal y puede ser de utilidad en casos donde la sintomatología predominante es el dolor y no la inflamación, como la lumbalgia aguda, en la que la evidencia clínica encontrada indica que no parece haber diferencias significativas entre los AINE y el paracetamol, como tampoco parecen existir entre los diversos tipos de AINE.

Aunque los tratamientos sistémicos con AINE resultan en elevación de la incidencia de úlcera gastroduodenal y otros efectos adversos derivados de la lesión de la mucosa, su utilización en tratamientos cortos, como es el caso que nos ocupa, no plantea problemas especiales, salvo que exista algún tipo de contraindicación específica.

Durante años flotó entre algunos expertos la idea de que los AINE tópicos resultan ineficaces como analgésicos y antiinflamatorios. No obstante, esta duda quedó razonablemente resuelta tras la publicación de un amplio informe (Moore, 1998) – hoy, todo un clásico – en el que se evaluó la eficacia y la seguridad de diversos AINE tópicos, a través de una revisión sistemática cuantitativa de 86 ensayos clínicos controlados, incluyendo un total de 10.160 pacientes tratados durante una semana para cuadros de carácter agudo y dos para cuadros crónicos.


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En dolores agudos derivados de pequeños traumatismos, torceduras y enguinces, la aplicación de AINES tópicos a lo largo de una semana de tratamiento parece producir resultados clínicamente satisfactorios, aunque la eficacia no es unánime para todos los fármacos disponibles. En este sentido, los AINE con eficacia más contrastada fueron ketoprofeno, ibuprofeno y piroxicam, mientras que los preparados con bencidamina o indometacina no resultaron diferentes al placebo en cuanto a eficacia. Es interesante constatar que en esta revisión analítica, el uso de AINE tópicos no produjo peores resultados que los AINES administrados por vía oral. La principal ventaja, no obstante, reside en la mayor seguridad de los AINES tópicos, ya que la incidencia de efectos adversos es en general muy baja, con especial relevancia en lo que se refiere a los gastrointestinales. Por su parte, el papel de los agentes contrairritantes tópicos es secundario, aunque pueden ser una opción complementaria aceptable en cuadros de dolorosos de intensidad leve.

Finalmente, conviene no olvidar que en los cuadros dolorosos agudos leves o moderados causados por pequeñas lesiones osteomusculares puede ser también una buena opción recurrir a medidas extrafarmacológicas previamente o incluso al mismo tiempo que el tratamiento farmacológico, como el frío e calor, dependiendo del tipo y extensión de la lesión traumática.

6.3.2. Dolor posperatorio El dolor posoperatorio es brusco, punzante, localizado y autolimitado en el tiempo. Se

produce en relación con la lesión quirúrgica y es, por tanto, nociceptivo, de origen somático, visceral o mixto. Su intensidad y duración vienen determinadas por las características de la cirugía (estímulo), el tipo de anestesia (regional, general) y la sensibilidad individual de cada paciente. Participa de forma importante en la morbimortalidad postoperatoria. En la actualidad, se utilizan tres procedimientos que, aplicados de forma conjunta en el postoperatorio, disminuyen la respuesta hormonal y metabólica al estrés quirúrgico y mejoran la convalecencia. Estos procedimientos son: movilización y fisioterapia, nutrición precoz y tratamiento adecuado

del dolor; aunque este último no mejora de forma significativa la morbilidad postoperatoria, si no se emplean los procedimientos mencionados anteriormente (movilización y nutrición).

La analgesia debe administrarse siempre antes de que aparezca el dolor, es decir, antes de que se elimine el efecto de los anestésicos utilizados durante la intervención. Deben emplearse combinaciones con pautas fijas, utilizando siempre la vía de administración menos cruenta. Después de la cirugía es frecuente que no pueda utilizarse la vía oral en los primeros días del postoperatorio, en cuyo caso se usan vías alternativas (IV, SC, espinal, rectal, etc.). Se utilizan bolos (o dosis) repetidos, infusiones continuas o la denominada analgesia controlada por el paciente (PCA, patient-controlled analgesia) por vía IV o intratecal; esta modalidad permite al enfermo autoadministrarse dosis adicionales de analgésicos según la intensidad del dolor percibido y, de hecho, es la modalidad de analgesia postoperatoria más adecuada en los casos de dolor posquirúrgico moderado a intenso.

En este sentido, un reciente metanálisis de estudios clínicos ha mostrado que los pacientes prefieren la autoadministración (81 vs. 61%; p=0,002), aunque consumen mayores cantidades de opiáceos que los controles (cero a 24 horas, 7 mg más de equivalentes de morfina intravenosa; IC95% 1 a 13 mg). Los que hicieron autoadministración tuvieron una incidencia mayor de prurito (15% vs. 8%; p=0,01), pero la incidencia de otros eventos adversos fue similar. No hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria (McNicol, 2015).

En cualquier caso, el uso de los analgésicos opioides debe ser cuidadosamente controlado, ya aproximadamente la mitad de los pacientes que se dan de alta del hospital tras haber


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recibido analgésicos opioides como analgesia posoperatoria continúan siendo tratados con ellos e incluso un 3% continúa utilizándolos tres meses después (Clarke, 2014).

El concepto de analgesia preventiva se basa en la administración analgésica antes de que se produzca el estímulo nociceptivo. Hay dudas sobre los resultados de esta intervención, aunque la premedicación con analgésicos opioides y la infiltración de la herida quirúrgica o el bloqueo analgésico con anestésicos locales a distintos niveles han demostrado retrasar el requerimiento de analgesia en el postoperatorio.

6.3.3. Dolor en el parto El dolor durante el parto es probablemente el dolor más intenso que algunas mujeres

pueden experimentar en la vida. La analgesia epidural es una forma eficaz de aliviar el dolor durante el trabajo de parto. Sin embargo, muchas mujeres tienen preocupaciones con respecto a su seguridad. Además, ciertos estudios observacionales indicaban hace algunos años que la iniciación temprana de la epidural se podría asociar con un aumento del riesgo de cesárea; no obstante, en ensayos recientes no han confirmado ninguno de estos extremos. En concreto, en un metanálisis de nueve ensayos clínicos controlados y aleatorizados incluyendo a 15499 pacientes (Sng, 2014), no se han encontrado diferencias clínicamente significativas en el riesgo de cesárea con la iniciación temprana vs. tardía de la analgesia epidural para el trabajo de parto (cociente de riesgos, CR=1,02; IC95% 0,96 a 1,08). Tampoco hubo diferencias clínicamente significativas en el riesgo de parto instrumental con la iniciación temprana vs. tardía de la analgesia epidural para el trabajo de parto (CR=0,93; IC95% 0,86 a 1,01). Asimismo, la duración del período expulsivo no mostró diferencias clínicamente significativas entre la iniciación temprana y la iniciación tardía de la analgesia epidural (diferencia de medias, DM= -3,22 minutos; IC95% -6,71 a 0,27).

El grado de intensidad del dolor durante y después del parto está influido por múltiples factores, como la edad, la preparación, la personalidad, el nivel cultural, los embarazos previos, las patologías asociadas y la evolución del parto, entre otros. Frente a lo que afirman determinadas corrientes seudonaturalistas, no hay evidencia de que el dolor durante el esfuerzo del parto sea beneficioso para la madre o para el feto; antes al contrario, el dolor, el miedo y la ansiedad son capaces de desencadenar una serie de respuestas reflejas que pueden producir efectos nocivos sobre la madre, el feto y el desarrollo del parto; por consiguiente, el alivio del dolor está plenamente justificado en las parturientas, desde cualquier ángulo que se contemple. Las técnicas de analgesia o anestesia regional en obstetricia, que se realizan mediante la administración en el espacio epidural y/o subaracnoideo de anestésicos locales, opioides y otros coadyuvantes, son muy más eficaces y presentan un margen amplio de seguridad para la madre y el niño.

6.3.4. Dolor dental Se caracteriza por su gran agudeza e intensidad. El dolor dentinario es difuso y no siempre

refleja un problema patológico, ya puede deberse simplemente a lo que se denomina sensibilidad dental, que da lugar a dolor frente a determinados estímulos (calor, frío, bebidas o alimentos ácidos, etc.). Por el contrario, el dolor pulpar está relacionado con el estado de la pulpa dental (infecciones, necrosis, etc.) y puede o no estar relacionado con estímulos externos y es muy variable (leve o muy intenso, punzante o continuo). Pueden asociarse además a otras formas de dolor de la cavidad oral (mucoso o periodontal).

En general, los AINE resultan eficaces en el tratamiento del dolor dental. La utilización tópica de anestésicos locales (por ejemplo, lidocaína o benzocaína) o analgésicos de uso tópico


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estomatológico (bencidamina) puede también aliviar la odontalgia y otras molestias de la cavidad oral.

El temor al dolor dental es una barrera importante para los niños que necesitan atención odontológica. Por ello, se ha sugerido que el uso de analgésicos preoperatorios podría reducir el malestar posoperatorio y aliviar el dolor intraoperatorio. El metanálisis de dos ensayos clínicos comparando paracetamol con placebo mostró un cociente de riesgos (CR) no significativo para los comportamientos posoperatorios relacionados con dolor de 0,81 (IC95% 0,53 a 1,22; p = 0,31), lo que parece indicar la ausencia de beneficio al tomar el paracetamol antes de la cirugía (52% informó dolor en el grupo placebo versus 42% en el grupo de prueba). Sin embargo, sí hubo un beneficio estadísticamente significativo, con respecto a la gravedad del dolor posoperatorio, para la administración del ibuprofeno en niños antes de una ortodoncia, con una diferencia de medias de -19,12 (IC95% -29,36 a -8,87; p=0,0003) en una escala analógica visual (0 a 100) (Ashley, 2012).

6.3.5. Cólico renal (nefrítico) El dolor asociado al cólico nefrítico es un dolor muy intenso y referido, que aparece de

forma súbita a nivel de la región costolumbar del lado afectado y que se irradia hacia la fosa iliaca, la región inguinal y la genital. El origen es la existencia de un cálculo o piedra (los de oxalato cálcico son los más comunes); de hecho, la crisis dolorosa finaliza con la expulsión del cálculo. La prevalencia de los cálculos urinarios está entre el 10% y el 15% en los Estados Unidos, lo que hace que el cólico renal sea una de los motivos frecuentes de atención urológica urgente.

La primera opción son los AINE (en particular, diclofenaco, metamizol, y ketorolaco), administrados por vía parenteral (IV o IM) al comienzo de la crisis; posteriormente, se pueden seguir usando por vía oral o rectal. En caso de que no haya una respuesta satisfactoria, se recurre a los opioides (generalmente, petidina) o incluso al bloqueo epidural continuo y segmentario a nivel de T10-L2 con anestésicos locales. Por el contrario, no se ha demostrado la eficacia de los antiespasmódicos en esta indicación. Sea como fuere, siempre se recomienda aplicar calor suave en la zona dolorida, baños de agua caliente, reposo y forzar la diuresis.

Un reciente metanálisis (Afshar, 2015) ha demostrado que los AINE fueron significativamente más eficaces que el placebo para aliviar el dolor en el 50% en la primera hora (cociente de riesgos, CR=2,28; IC95% 1,47 a 3,51. Se encontró que la indometacina fue menos eficaz que otros AINE (CR=1,27; IC95% 1,01 a 1,60). Asimismo, los AINE fueron significativamente más eficaces que la hioscina (anticolinérgico) para la reducción del dolor (CR=2,44; IC95% 1,61 a 3,70), mientras que la combinación de AINE y antiespasmódicos no fue superior a los AINE solamente (CR=1,00; IC95% 0,89 a 1,13.

6.3.6. Dolor herpético agudo El del herpes zóster es uno de los ejemplos donde un tratamiento precoz efectivo no sólo

alivia el dolor agudo intenso, sino que también disminuye el riesgo de que se convierta en un dolor crónico y en una neuralgia posherpética, de difícil tratamiento. El dolor agudo puede tratarse con analgésicos no opioides u opioides, así como con anticonvulsivantes (gabapentina) o antidepresivos tricíclicos (amitriptilina). En caso necesario, puede realizarse bloqueo simpático.


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6.3.7. Dolor torácico (cardiaco) El dolor agudo torácico puede ser de origen visceral, somático o emocional, y es una de las

causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias. En el paciente coronariopaciente coronariopaciente coronariopaciente coronario, el dolor es consecuencia de isquemia miocárdica y, a su vez, causa de un mayor consumo de oxígeno y generador de inestabilidad eléctrica a través de mecanismos catecolaminérgicos. Por este motivo, la disminución del dolor es un objetivo primario, puesto que, además de prevenir complicaciones, es el indicativo de la eficacia del tratamiento aplicado. Lo primero consiste en actuar sobre la isquemia miocárdica, generalmente con vasodilatadores de tipo nitratos de acción rápida por vía sublingual (nitroglicerina) o en espray. La utilización de analgésicos opioides, en particular morfina, además de proporcionar analgesia y sedación, tiene una repercusión hemodinámica favorable. Eventualmente, pueden emplearse agentes ansiolíticos, de tipo benzodiazepina.

6.4. Tratamiento del dolor crónico no oncológico Bajo el término de dolor crónico benigno solemos incluir fundamentalmente al dolor

neuropático y a la fibromialgia. En ambos casos, los objetivos del tratamiento son el alivio del dolor y del sufrimiento, así como la corrección de déficit funcional para restablecer la actividad laboral, lo que requiere en la mayoría de los casos un enfoque terapéutico pluridisciplinar.

6.4.1. Dolor neuropático Los agentes farmacológicos mejor estudiados y utilizados en el dolor neuropático son los

anticonvulsivantes y los antidepresivos. Entre los primeros, cabe citar como más experimentados en el tratamiento del dolor neuropático a la carbamazepina, la oxcarbazepina, la lamotrigina, la gabapentina y la pregabalina; de hecho, estas dos últimas constituyen los agentes más habitualmente empleados en la actualidad para tratar este tipo de dolores. Por su parte, entre los antidepresivos más empleados se encuentran la amitriptilina, la clomipraina, la doxepina, la imipramina, la nortriptilina, la duloxetina y la venlafaxina.

Como se ha indicado, el dolor neuropático resulta de la hiperexcitabilidad y de la actividad ectópica relacionadas con la modulación de los canales iónicos dependientes del voltaje. Esta hiperexcitabilidad genera potenciales de acción inapropiados y una descarga repetitiva en ausencia de estímulos periféricos. Esta particularidad determina la ineficacia de los analgésicos convencionales, pero abre algunas puertas a la utilización de otros fármacos, como los antidepresivos y los anticonvulsivantes, que tienen reconocidos efectos sobre la actividad de diversos canales iónicos neuronales, tanto directos como indirectos. En el caso de la pregabalina, el agente antiepiléptico más empleado en el dolor neuropático (tanto en el diabético como en el posherpético), actúa uniéndose de forma selectiva y con una elevada

afinidad a una subunidad auxiliar específica (α2δ) de los canales de calcio dependientes de voltaje presentes en la membrana neuronal. Esto conduce a un bloqueo de dicho canal iónico, con la consiguiente reducción de la entrada de calcio en la célula neuronal. Por ello, aunque la membrana neuronal experimente un proceso de despolarización (por estímulo externo procedente de otras neuronas), no habrá incremento de las concentraciones intraneuronales de calcio.

El proceso de liberación de los neurotransmisores en las neuronas está determinado en buena parte por un incremento de la concentración de calcio intracelular, que es responsable de la migración de las vesículas donde se almacenan los neurotransmisores sintetizados en el citoplasma neuronal hacia la membrana, un proceso indispensable para la liberación de tales


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neurotransmisores al exterior neuronal (a través de un proceso de exocitosis). La consecuencia de esta acción es una reducción de la liberación neuronal de neurotransmisores, que es especialmente marcada en el caso de que la neurona haya sido estimulada anteriormente. El resultado es un bloqueo o amortiguación de la dispersión de la señal excitatoria neuronal como en la señal dolorosa de origen neuropático.

Un amplio metanálisis realizado con 229 estudios clínicos aleatorizados, controlados y doblemente ciegos sobre farmacoterapia oral y tópica del dolor neuropático (Finnerup, 2015), ha mostrado que las opciones farmacológicas disponibles tienen efectos clínicos modestos. En concreto, los NNT fueron de 6,4 (IC95% 5,2 a 8,4) con los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, principalmente duloxetina; de 7,7 (IC95% 6,5 a 9,4) con pregabalina; 7,2 (IC95% 5,9 a 9,2) con gabapentina y de 10,6 (IC95% 7,4 a 19,0) con capsaicina. Entre ellos, quizá el agente más estudiado sea la duloxetina, para la que un metanálisis realizado a partir de ocho estudios clínicos con dosis diarias de 60 mg y 120 mg, ha demostrado ser efectiva para tratar el dolor en la neuropatía diabética periférica, aunque con dosis diarias menores no lo son (Lunn, 2014).

Otro metanálisis (Saarto, 2014) encontró resultados algo mejores; en concreto, los antidepresivos tricíclicos tenían un NNT de 3,6 (IC95% 3 a 4,5), mientras que para la venlafaxina de 3,1 (IC95% 2,2 a 5,1). Los resultados parece ser mejores en la neuropatía diabética que en la neuralgia posherpética; igualmente, los datos sugieren que los antidepresivos tricíclicos no son efectivos para las neuropatías asociadas al VIH. Por otro lado, el número necesario de pacientes

a dañar (NND8) por efectos adversos graves (eventos que provocan la suspensión del tratamiento) fue de 28 (IC95% 17,6 a 68,9) para la amitriptilina y de 16,2 (IC95% 8 a 436) para la venlafaxina. El NND para los efectos adversos leves fue de 6 (IC95% 4,2 a 10,7) para la amitriptilina y 9,6 (IC95% 3,5 a 13) para la venlafaxina.

Por otro lado, no hay pruebas convincentes y sin sesgo que indiquen que la oxicodona u otros analgésicos opioides tengan valor para tratar a los pacientes con neuropatía diabética dolorosa o neuralgia posherpética; tampoco para otras afecciones de dolor neuropático, ni para la fibromialgia (Gaskell, 2014).

Cuando el tratamiento farmacológico del dolor neuropático no es efectivo, se recurre a las terapias extrafarmacológicas, particularmente a la técnicas de neuroestimulación, bloqueos nerviosos o técnicas neurolesivas selectivas; estas últimas pueden realizarse en el nervio pe-riférico, en las raíces o en la medula espinal. La neuroestimulación puede realizarse a nivel medular o cortical; en concreto, la medular está indicada en dolores radiculares en miembros inferiores, secundarios a patología espinal, operados o lesionados medulares; en este caso, el procedimiento habitualmente empleado consiste en la colocación de un estimulador en el espacio epidural. Se trata de un procedimiento realizado en quirófano, con el paciente sedado y con control radiológico.

6.4.2. Fibromialgia La dificultad del tratamiento de la fibromialgia, siquiera sea sintomático, viene ilustrada por

el hecho notable de que no hay ningún medicamento autorizado por la Agencia Española de

8 Se define como el número de personas que se necesitaría atender con un tratamiento específico para producir, o no evitar, un evento adverso adicional (a estos efectos, solo se suelen considerar los eventos adversos graves). La combinación de NNT y NND ayudan a valorar el balance final de la evidencia clínica de un estudio: beneficios vs. riesgos. El NNT permite conocer la magnitud del efecto beneficioso de la intervención, mientras que el NND lo hace sobre la incidencia de los efectos adversos.


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Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ni por la Agencia Europea de Medicamentos (European Medicines Agency, EMA) con la indicación específica para el tratamiento de la fibromialgia. Se da la circunstancia que la FDA (Food & Drug Administration) de Estados Unidos sí ha autorizado a tres medicamentos para el tratamiento de la fibromialgia; sin embargo, tal indicación fue rechazada para estos tres mismos medicamentos por la EMA. Aunque no es fácil de interpretar esta flagrante paradoja – lo que sí es eficaz y seguro en Estados Unidos parece no serlo en la Unión Europea –, parece que el principal origen de tal discrepancia está fundamentalmente en que los criterios diagnósticos de inclusión de pacientes en los ensayos clínicos, así como las variables de eficacia empleadas en dichos estudios y los requerimientos de duración total de los mismos difieren notablemente.

El grupo de medicamentos más ampliamente empleado en el tratamiento de la fibromialgia son los antidepresivosantidepresivosantidepresivosantidepresivos. Sus efectos más destacables se observan en el control del dolor, de las alteraciones del sueño y, por supuesto, de la depresión, así como sobre la calidad de vida de los pacientes. Entre los diferentes tipos de antidepresivos utilizados en fibromialgia, los que mejor estudiados han sido y, probablemente, mejores respuestas dan son los antidepresivos tricíclicosantidepresivos tricíclicosantidepresivos tricíclicosantidepresivos tricíclicos y, en particular, la amitriptilinaamitriptilinaamitriptilinaamitriptilina, que muestra una dimensión del efecto relativamente grande en la reducción del dolor, la fatiga, las alteraciones del sueño y produce una sensación global de mejoría. Aunque se trata de fármacos con mecanismos complejos de acción, posiblemente el responsable de su actividad analgésica sea la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina, aunque con una mayor proporción de recaptación de serotonina. Las dosis de amitriptilina empleadas en fibromialgia (entre 12,5 y 50 mg/día) son inferiores a las habitualmente utilizadas en depresión (50-150 mg/día) pero coincidentes con las empleadas en el tratamiento del dolor de origen neuropático.

Los inhibidores duales de la recainhibidores duales de la recainhibidores duales de la recainhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalinaptación de serotonina y noradrenalinaptación de serotonina y noradrenalinaptación de serotonina y noradrenalina parecen mostrar eficacia en la reducción del dolor, las alteraciones del sueño y la depresión con una pequeña dimensión del efecto. Algunos datos han encontrado que la duloxetinaduloxetinaduloxetinaduloxetina disminuye significativamente el dolor y mejora el sueño, el estado de ánimo, la calidad de vida y la capacidad funcional. De hecho, la duloxetinaduloxetinaduloxetinaduloxetina consiguió la aprobación de la FDA para esta indicación en junio de 2008. El fármaco parece reducir la intensidad media del dolor, así como el dolor en los puntos sensibles, y mejorar la calidad de vida, todo ello con independencia de si el paciente tiene o no depresión, lo que enfatiza el efecto diferencial de estos fármacos, en función de su dosis y tipo de paciente. Sin embargo, la EMA (Unión Europea) rechazó en octubre de 2008 esta indicación, alegando que aunque podía observarse algún grado efecto en los estudios a corto plazo presentados, la consistencia de los datos era insuficiente como para concluir en un efecto relevante en pacientes con fibromialgia (EMA, 2008). El milnaciprammilnaciprammilnaciprammilnacipram – no comercializado en España – fue autorizado por la FDA estadounidense en 2009 para la fibromialgia, sobre la base de que producía mejoras de hasta un 50% en hasta un tercio de los pacientes. Como ocurre con otros antidepresivos, el efecto del milnacipram sobre el dolor y la fatiga parece ser independiente, en principio, de su efecto antidepresivo. Tal como ocurrió con la duloxetina, el registro de milnacipran fue rechazado en la Unión Europea (EMA, 2009), alegando que la eficacia encontrada en los estudios a corto plazo presentados era poco consistente y que el efecto registrado no había demostrado ser clínicamente significativo.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninainhibidores selectivos de la recaptación de serotoninainhibidores selectivos de la recaptación de serotoninainhibidores selectivos de la recaptación de serotonina parecen tener una menor dimensión del efecto en la reducción del dolor que los antidepresivos anteriormente mencionados. En cualquier caso, algunos estudios apuntan a que la fluoxetinafluoxetinafluoxetinafluoxetina (20-70 mg/día) habría mostrado una ligera superioridad sobre el placebo en el control de los síntomas


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dolorosos, así como sobre la fatiga, la limitación funcional y los síntomas depresivos. Hay algún dato aislado y no contrastado de que los IMAOIMAOIMAOIMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa) podrían reducir moderadamente el dolor. Por el contrario, otros antidepresivos, como citalopram o nortriptilina, no han mostrado ningún efecto diferencial frente a placebo. Una revisión sistemática concluyó que no existen pruebas sin sesgo de que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina sean superiores al placebo para tratar los síntomas clave de la fibromialgia: el dolor, la fatiga y los trastornos del sueño, aunque se podrían considerar para tratar la depresión en pacientes con fibromialgia (Walitt, 2015).

La utilización de agentes antiepilépticosantiepilépticosantiepilépticosantiepilépticos en el tratamiento de la fibromialgia se justificó en su momento en razón a la hipótesis etiológica según la cual la enfermedad podría ser el reflejo de una hiperexcitabilidad patológica del Sistema Nervioso Central, algo que la relacionaría genéricamente con las patologías epilépticas. No se ha encontrado una relación entre fibromialgia y epilepsia, pero sí hay algunos datos clínicos que apuntan a que algunos antiepilépticos podrían resultar moderadamente útiles para el control de determinadas manifestaciones de la fibromialgia; en concreto, el primer fármaco que consiguió la aprobación por la FDA (2007) para la indicación de fibromialgia fue la pregabalinapregabalinapregabalinapregabalina, basándose en varios ensayos que mostraron, usando dosis de 300-450 mg al día, produce una reducción del dolor de más del 50% en casi el 30% de los pacientes tratados. Sin embargo, tampoco en esta ocasión la Unión Europea aceptó tal indicación (EMA, 2009), alegando que las diferencias observadas en dolor y calidad de vida en relación al placebo no eran clínicamente significativas.

La mayoría de los analgésicosanalgésicosanalgésicosanalgésicos estudiados en el tratamiento de la fibromialgia no han demostrado ningún efecto favorable sobre los pacientes. Un metanálisis de los estudios realizados con oxicodonaoxicodonaoxicodonaoxicodona (en forma oral retardada) mostró que no hay pruebas convincentes que indiquen que ésta tiene utilidad para tratar a los pacientes con fibromialgia; tampoco existen pruebas sobre su utilidad en neuropatía diabética dolorosa, neuralgia posherpética u otras afecciones de dolor neuropático (Gaskell, 2014). De hecho, no hay ningún analgésico que esté autorizado oficialmente para su uso en fibromialgia; no obstante, hay algunos datos que sugieren que el tramadoltramadoltramadoltramadol podría tener cierto grado de utilidad como segunda línea para cuadros refractarios a otros tratamientos (MacLean, 2015).

6.5. Tratamiento del dolor oncológico El dolor en el paciente oncológico constituye una verdadera urgencia que debe tratarse de

inmediato, y en él están representados todos los tipos de dolor posibles. Puede ser un dolor continuo y constante, si bien no es infrecuente que aparezcan periodos de agudización en relación con la expansión del proceso tumoral. Además, está agravado por una serie de factores como insomnio, fatiga, anorexia, miedo a la muerte, rabia, tristeza, depresión, aislamiento, etc., lo que conforma un síndrome de dolor complejo (López Timoneda, 2012).

El dolor que presentan los enfermos neoplásicos puede clasificarse en 3 grupos:

a) Directamente relacionado con el crecimiento tumoral: debido a compresión o infiltración nerviosa por células malignas, a la obstrucción de vísceras huecas o a la oclusión de vasos sanguíneos con el consiguiente aumento de la isquemia local, inflamación o necrosis tisular, o aumento de la presión intracraneal.

b) En relación con el tratamiento antineoplásico efectuado: dolor posquirúrgico (miembro fantasma, síndrome posmastectomía, síndrome postoracotomía), dolor posradioterapia (fibrosis del plexo braquial o lumbosacro, mielopatía, neuralgias, mucositis) o dolor


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posquimioterapia (polineuropatía dolorosa, necrosis aséptica del hueso, pseudorreumatismo esteroideo, mucositis).

c) Dolor no relacionado con el cáncer ni con su terapia: dolor miofascial, neuralgia postherpética, molestias por drenajes o catéteres, entre otros.

Entre los síndromes dolorosos más frecuentes en pacientes oncológicos están: el dolor por invasión ósea (como lesión primitiva o metastásica), el dolor neuropático (por compresión nerviosa) y el dolor visceral.

La diversidad y complementariedad de los mecanismos algógenos en los cuadros oncológicos obligan a utilizar una amplia gama de fármacos, además de psicoterapia conductual y de soporte.

La estrategia farmacológica en el alivio del dolor oncológico es la recomendada por la OMS, basada en la utilización de fármacos analgésicos de forma escalonada (“escalera analgésica de la OMS”), asociada con otras modalidades terapéuticas. Los analgésicos no opioides, como el paracetamol y los AINE son de primera elección en el primer escalón de la analgesia. Si el dolor persiste o aumenta, deben combinarse con analgésicos opioides débiles (tramadol, etc.). Si el dolor persiste o aumenta, adquiriendo una gran intensidad, los analgésicos opioides débiles deben sustituirse por otros más potentes, de tipo morfina, hidromorfona, oxicodona, tapentadol o fentanilo, por vía oral, SC, IV, transdérmica, transmucosa, sublingual o intranasal.

La morfinamorfinamorfinamorfina es considerada como el analgésico opiáceo de referencia – gold standard – en dolor canceroso moderado o intenso; en general, los datos disponibles indican que la oxicodonaoxicodonaoxicodonaoxicodona ofrece niveles similares de analgesia y eventos adversos que la morfina (Schmidt-Hansen, 2015). Igualmente, la capacidad analgésica y la incidencia de efectos adversos del tapentadoltapentadoltapentadoltapentadol son comparables a las de la morfina y la oxicodona (Wiffen, 2015).

El paciente puede presentar dolores que no respondan a los opiáceos, tales como dolores por desaferentización o por metástasis óseas, en cuyo caso deben emplearse fármacos coadyuvantes, o bien otros tratamientos no farmacológicos. Los antidepresivos, anticonvulsivantes y corticoesteroides, entre otros, son los más indicados, pero generalmente nunca solos, sino asociados con los analgésicos opiáceos y no opiáceos descritos anteriormente. Esta pauta de tratamiento farmacológico permite el control del dolor en el 75% de los pacientes.

Si el dolor persiste, es conveniente remitir al paciente a una unidad de tratamienunidad de tratamienunidad de tratamienunidad de tratamiento del dolorto del dolorto del dolorto del dolor para aplicar otras pautas más específicas, tales como la administración de opiáceos por vía espinal – epidural o subaracnoidea –, a través de catéteres, reservorios o bombas de infusión, asociados o no a coadyuvantes por esta vía – anestésicos locales, gabapentina, clonidina, ketamina, midazolam, antipsicóticos, etc. – o bloqueos neurolíticos, que corresponden al cuarto escalón de la OMS.

La ziconotidaziconotidaziconotidaziconotida es un análogo sintético de un ω-conopéptido encontrado en el veneno de un caracol marino, el Conus magus. Es un bloqueante de los canales del calcio tipo N (CCN), que regulan la liberación de neurotransmisores en poblaciones neuronales específicas, responsables


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del procesamiento medular del dolor. Al unirse a estos CCN neuronales, ziconotida inhibe la corriente de calcio sensible al voltaje en las vías aferentes nociceptivas principales que terminan en las capas superficiales del asta dorsal de la médula espinal, lo que inhibe la liberación de neurotransmisores (incluida la sustancia P) implicados en la señalización medular del dolor. La eficacia de la administración intratecal de ziconotida ha sido comprobada en pacientes con dolor intenso, relacionado o no con cáncer, así como con dolor relacionado con el SIDA; en este sentido, la respuesta analgésica parece ser algo mejor en dolor oncológico que en otros tipos de dolores intensos. Aunque inicialmente considerado para un uso limitado (no superior a una semana), debido a sus efectos secundarios neurológicos, hay datos clínicos que apuntan que un uso prolongado podría ser relativamente seguro, particularmente en aquellos pacientes con dolor intenso refractario a cualquier medida (Sanford, 2013).

7. El papel del farmacéutico La ubicuidad del dolor hace que sea una de los motivos más habituales de consulta en las

más de 154.000 oficinas de farmacia comunitarias existentes en la Unión Europea – y, entre ellas, las 21.850 españolas –, donde se atienden a unos 23 millones de personas diariamente, más de dos millones de ellas en España (PGEU, 2012). Por ello, parece evidente que el papel asistencial primario del farmacéutico es determinante, especialmente teniendo en cuenta que el dolor está presente en el 15-25% de la población y que la falta de efectividad y la incidencia de efectos secundarios sitúan las tasas de incumplimiento en los tratamientos analgésicos entre el 4% y el 48% (Dagó, 2015).

Esta omnipresencia del dolor como síntoma prínceps, ha conducido al desarrollo de numerosas campañas y cursos de especialización por parte de los farmacéuticos comunitarios. Los farmacéuticos españoles han sido particularmente activos en este aspecto; como muestra ilustrativa, baste citar el Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención Farmacéutica: Dolor

osteomuscular, del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, en el que participaron cerca de 4.100 farmacéuticos de toda España. Como objetivos, se plantearon la optimización del proceso de uso de los medicamentos analgésicos en la dispensación, promover la actuación profesional del farmacéutico, de forma sistematizada y protocolizada en la indicación farmacéutica para pacientes con dolor osteomuscular agudo y maximizar el resultado de la farmacoterapia en el paciente geriátrico con dolor crónico no maligno, identificando situaciones de riesgo o problemas relacionados con los medicamentos, especialmente aquellos que puedan incidir en la seguridad y efectividad de los mismos, con el fin de proteger al paciente de un resultado negativo relacionado con la medicación (CGCOF, 2008).

Un aspecto particularmente relevante en la labor asistencial del farmacéutico comunitario es la labor educativa de los pacientes. En este sentido, una revisión con metanálisis de los estudios publicados sobre el efecto de las intervenciones educativas realizadas por los farmacéuticos en pacientes con dolor crónico, ha mostrado que son capaces de producir beneficios estadísticamente significativos en varios parámetros: una reducción media de 0,5 puntos (sobre una escala de 10) en la intensidad del dolor, una disminución de más del 50% en la incidencia de efectos adversos y una mejora de un 1 punto (sobre una escala de 10) en la satisfacción con el tratamiento (Bennett, 2011).

Dado que el dolor tiene importantes implicaciones afectivas y culturales, no es fácil valorar la declaración de dolor que puede hacer un paciente. En cualquier caso, es importante no minusvalorar el dolor, ya que un dolor inadecuadamente tratado puede modificar por sí mismo


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la función cardiaca (aumento de las catecolaminas plasmáticas: taquicardia, hipertensión, infarto de miocardio), la función respiratoria (hipoventilación, hipoxemia, atelectasias, infección), la digestiva (íleo, aumento de secreciones), la genitourinaria (retención urinaria, aumento de la liberación de la hormona antidiurética –ADH–), la musculoesquelética (atrofia muscular), la circulatoria (tromboembolismo), la respuesta inmune, la función cognitiva en pacientes geriátricos, etc.

Los criterios de valoración de los dolores osteomusculares o articulares agudos se centran básicamente en la duración del dolor, su posible origen, su intensidad y los síntomas asociados. La persistencia del dolor es un claro indicativo del tipo de lesión que lo origina y, en la mayoría de las ocasiones, de la gravedad del proceso. Asimismo, si el dolor es permanente, incluso en reposo, o si sólo aparecen tras realizar determinados movimientos, es un indicativo a tener en cuenta. En general, deberá remitirse al médico a cualquier paciente que presente dolores persistentes durante más de un día, que no hayan remitido de forma sustancial tras la administración de un analgésico convencional (ácido acetilsalicílico, paracetamol o ibuprofeno, por ejemplo).

En cuanto al origen del dolor, se debe valorar si está delimitado a una zona orgánica o a una determinada extremidad, y si de forma evidente existe una causa que justifique tal dolor. Cualquier cuadro doloroso que no esté relacionado directamente con la realización de movimientos bruscos, esfuerzos musculares, o contusiones provocadas por pequeños accidentes deportivos, domésticos o callejeros, deberá ser evaluado directamente por un médico.

Aunque el dolor es, por definición, un síntoma subjetivo cuya intensidad está fuertemente marcada por la propia personalidad del paciente, existe un conjunto de signos algo más objetivos que puede ayudar a valorar externamente la intensidad del cuadro. Quizá el aspecto más determinante consiste en determinar en qué medida es incapacitante para el paciente, lo que se percibe a través de las actividades cotidianas que éste deja de hacer como consecuencia del dolor. Es obvio que un grado importante de discapacidad funcional implica la necesidad de un diagnóstico médico en profundidad.

De igual manera, debe valorarse la proporción existente entre la causa aparente del dolor (golpes, etc.) y la intensidad percibida del mismo. Normalmente, cuando existe una gran desproporción entre el origen y la sensación dolorosa (dolor muy intenso o que irradia a varios órganos o zonas corporales, frente a pequeñas contusiones o movimientos poco pronunciados), es que existe alguna patología de base que acrecienta de forma anómala tal sensación dolorosa. Ello requiere, inexcusablemente, un adecuado diagnóstico médico.

Otro aspecto muy importante a valorar por el farmacéutico es la presencia de otros signos y síntomas aparentemente asociados al cuadro doloroso. Entre ellos, la presencia de inflamación es quizá el más común, puesto que la mayoría de los dolores agudos de origen osteomuscular o articular, están asociados a reacciones inflamatorias más o menos intensas; también el grado de inmovilidad articular, cuando la zona afectada en una articulación aislada, constituye un elemento a considerar. Por estos motivos, la presencia de cuadros inflamatorios amplios o que produzcan algún tipo de inmovilidad articular marcada deberán ser evaluados por un médico. Se requiere un diagnóstico médico preciso en el caso de que exista un cuadro hemorrágico abierto o un hematoma extenso, que harían sospechar la existencia de complicaciones vasculares eventualmente importantes.


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La existencia de alguna patología crónica en el paciente afectado por un dolor osteomuscular agudo puede confundir la adecuada valoración de este último por el farmacéutico. En este sentido, la existencia previa de enfermedades osteomusculares degenerativas o reumáticas (artritis, artrosis, osteoporosis, etc.) debe ser valorado y excluirse por completo como origen del cuadro doloroso agudo. Si el origen no es claro, la recomendación evidente es la remisión al médico. Igualmente, si el cuadro doloroso se relaciona con una lesión deportiva en un paciente que ya ha experimentado esa misma lesión con anterioridad, se hace recomendable la visita al traumatólogo, para una revisión en profundidad.

En general, la recomendación de tratamiento, salvadas las comentadas excepciones, mediante el empleo de medicamentos no sujetos a prescripción médica, suele decantarse hacia el empleo en primera instancia de AINE por vía oral, para reducir el dolor agudo. Para amortiguar el dolor residual y, eventualmente, la inflamación, puede echarse mano de los preparados tópicos. Generalmente, se prefiere a los AINE tópicos para aquellos procesos donde el dolor esté claramente asociado a un cuadro inflamatorio relacionado con contusiones, bursitis, etc. Esta opción puede ser especialmente interesante como primer tratamiento, cuando la administración sistémica de AINE esté contraindicada por la presencia de alguna patología (úlcera gastroduodenal, asma, etc.) o por el riesgo de interacciones con otros tratamientos actualmente en curso. Por su parte, los medicamentos contrairritantes están indicados en los dolores que no estén asociados a cuadros inflamatorios evidentes. Por este motivo, se recomienda su uso preferentemente en contracturas musculares, mialgias y lumbalgias

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