View
2
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Case 31
Nam, 50 tuổi, không uống rượu bia, gần đây bị đau
vùng bụng giữa. Bụng ấn đau nhẹ, không có cảm ứng
phúc mạc. Amylase máu tăng. Siêu âm không có sỏi
túi mật, CT có phù nề mô tụy, nhưng không có hoại tử
hay tụ dịch xung quanh. Chẩn đoán viêm tụy nhẹ
Nguyên nhân viêm tụy không rõ, được chụp MRCP
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
Câu hỏi
1. Mô tả hệ thống ống tụy
2. Chẩn đoán là gì?
Hình 2
103
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_31, © Springer-Verlag London Limited 2011
104
Trả lời
1. Ống nhỏ (mũi tên dài Hình 3) dẫn lưu vào nhú tá lớn
- có thể thấy trên ERCP (Hình 5). Ống tụy chính
(mũi tên ngắn Hình 3) dẫn lưu vào nhú tá bé nằm ở
đoạn gần tá tràng (mũi tên vừa Hình 3). Ống tụy
chính (mũi tên ngắn Hình 4) nằm trước ống mật chủ
(mũi tên dài Hình 4) ở đầu tụy
2. Tụy đôi
Tụy đôi là bất thường bẩm sinh, gặp khoảng 5-10% dân
số, khi ống tụy lưng và ống tụy bụng không sát nhập vào
nhau ở thời kì phôi thai. Dẫn lưu chính của tụy (# 70%)
là qua ống tụy lưng, qua nhú tá bé (nằm phía trên của nhú
tá lớn), và ống tụy bụng dẫn lưu qua nhú tá lớn.
Hình 3
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Hình 5
Vai trò của tụy đôi còn đang được bàn cãi. Vài tác giả
cho rằng tụy đôi là dễ dẫn đến viêm tụy và đau thắt -
do dịch tụy tắc nghẽn khi các ống tụy phụ nhỏ hoặc
hẹp. Đo áp lực không đáng tin cậy. Điều trị là cắt cơ
vòng qua nội soi, nếu thất bại, mổ hở - bao gồm cắt
khối tá tụy.
Vài tác giả khác cho rằng tụy đôi không gây viêm
tụy và chỉ là tình cờ phát hiện
Dù ERCP là tiêu chẩn vàng, MRCP thường được
dùng để chẩn đoán tụy đôi. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều
tranh cãi, khi vài tác giả chứng minh độ nhạy MRCP
thấp, một số tác giả khác lại tin tưởng vào sự chính xác
của nó. Điểm mấu chốt
Tụy đôi chiếm khoảng 5-10% dân số ở
phương tây
Dẫn lưu chính của tụy qua ống tụy lưng
và nhú tụy phụ
Mối liên quan với viêm tụy vẫn còn đang
bàn cãi
Có thể chẩn đoán bằng ERCP hoặc
MRCP (dù độ nhạy của MRCP có thể
không cao)
Hình 4
Case 31
References
1. Cotton PB. (1980) Congential anomaly of pancreas divisum
as cause of obstructive pain and pancreatitis. Gut 21:105-114
2. Delhaye M, Engleholm L, Cremer M. (1985) Pancreas
divisum: congenital anatomical variant or anomaly?
Contribution of endoscopic retrograde dorsal pancreatogra-
phy. Gastroentorol 89 (5): 951-8
105
3. Carnes ML, Romagnuolo J, Cotton PB. (2008) Miss Rate
of Pancreas Divisum by Magnetic Resonance Cholangio-
pancreatography in Clinical Practice. Pancreas 37(2):
151-153
4. Bret PM, Reimhold C, Taourel P et al. (1996) Pancreas
divisum: evaluation with MR cholangiopancreatography.
Radiology 199:99-103
Case 32
Nam, 62 tuổi, vàng da tắc mật và đau thượng vị.
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
Câu hỏi
1. Nên làm xét nghiệm gì?
2. Xét nghiệm đó cho thấy gì?
3. Chẩn đoán là gì?
107
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_32, © Springer-Verlag London Limited 2011
Case 32
Trả lời
1. Chụp MR mật tụy (MRCP)
2. Giãn đường mật trong gan (mũi tên đứng dài Hình
2), ống mật chủ bình thường (mũi tên ngang dài,
Hình 2), sỏi túi mật và sỏi trong cổ túi mật (mũi tên
ngắn, nghiêng Hình 2), là nguyên nhân gây tắc của
ống gan chung.
3. Hội chứng Mirizzi
Hội chứng Mirizzi được mô tả lần đầu vào năm 1948,
vàng da tắc mật do sỏi túi mật kẹt trong ống túi mật hay
cổ túi mật (túi Hartmann), đè vào ống gan chung. Xảy
ra ở 1% bệnh nhân có sỏi túi mật. Biến chứng bao gồm
sỏi trượt vào ống gan chung, tạo dò túi mật - ống mật
chủ
109
Mô tả ban đầu chia làm hai loại, chỉ tắc nghẽn ống gan
chung là loại I, tạo dò là loại II
Bảng phân loại gần đây vào năm 1989 mô ta chi tiết
mức độ lan rộng đường dò so với chu vi ống gan chung:
loại II là 1/3, loại III là 2/3, loại IV là ống gan chung bị
phá hủy hoàn toàn
Điều trị bằng phẩu thuật, tuy nhiên, loại phẩu thuật
nào thì tùy thuộc vào có đường dò hay không. Thỉnh
thoảng, mức độ chi tiết đường dò chỉ được xác định lúc
phẫu thuật. Tuy nhiên, quan trọng là chẩn đoán hội
chứng Mirizzi từ hình ảnh, có thể hỗ trợ lập kế hoạch
phẫu thuật.
.
Điểm mấu chốt
Recognition of Mirizzi syndrome is important
to allow surgical planning and to avoid
complications.
Fistula formation may sometimes only be found at surgery.
References
1. Mirizzi PL (1948) Syndrome del conducto hepatico. J Int de
Chir 1948, 8:731-3
2. Csendes A et al (1989) Mirizzi syndrome and cholecystobi-
lary fistula: A unique classification. Br J Surg 76: 1139-43
Further Reading
M. Safioleas et al (2008) Mirizzi Syndrome: an unexpected
problem of cholelithiasis. Our experience with 27 cases.
International Seminars in Surgical oncology 5:12
Hình 2
Case 33
Nam, 55 tuổi, nhập cấp cứu vì phù chân bên phải 3 tuần.
Có vài cơn sốt và run, gần đây có rối loạn đi tiểu
Khám có phù chân, không có ban đỏ. Sốt nhẹ
37.90C. Hồng cầu lắng và C-reactive protein tăng nhẹ.
Phân tích nước tiểu có tiểu đạm. Siêu âm mạch máu
không có huyết khối tĩnh mạch sâu
Điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh cho
nhiễm trùng tiểu trong khi chờ đợi kết quả cấy nước
tiểu. Bệnh nhân được chụp CT bụng chậu
Questions
1. Trên hình CT cho thấy gì?
2. Dấu hiệu đó thể hiện điều gì
3. Cần làm thêm xét nghiệm gì và những lựa chọn điều trị
là gì?
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
Hình 2
Hình 3
111
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_33, © Springer-Verlag London Limited 2011
112
Trả lời
1. Có bằng chứng của bệnh lý túi thừa ở đoạn sigma.
Khối giới hạn không rõ 6 x 5cm, đậm độ hỗn hợp ở
gần quai ruột (Hình 4 mũi tên đen), có vài bóng khí
(mũi tên trắng). Thâm nhiễm mô mỡ xung quanh
nhiều. Dày thành trên bàng quang, có liên quan với
bờ của khối tổn thương
2. Những dấu hiệu trên là tổn thương viêm ở chậu trái.
Có liên quan với bệnh lý túi thừa. Thành bàng
quang kế cận và bị ảnh hưởng, có thể giải thích
triệu chứng rối loạn đi tiểu của bệnh nhân
3. Cần nhìn trực tiếp đoạn sigma để loại trừ u ác tính.
Đầu tiên điều trị bảo tồn với kháng sinh. Khi tình
trạng viêm ổn định, có thể xem xét phẩu thuật bệnh
túi thừa
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Bệnh lý túi thừa rất thường gặp ở ruột. Đại tràng, đặc
biệt là sigma bị ảnh hưởng nhiều nhất. Ở Mỹ, bệnh lí túi
thừa ở đại tràng chiếm khoảng 1/3 bệnh nhân trên 45
tuổi và 2/3 bệnh nhân trên 85 tuổi. Yếu tố nguy cơ bao
gồm chế độ ăn ít chất xơ, không hoạt động, béo phì.
Diverticulosis là có nhiều túi thừa, trong khi viêm
túi thừa là tình trạng viêm từ khu trú không triệu chứng
đến viêm phúc mạc lan tỏa. Khi tái phát nhiều lần, tạo
áp xe khu trú, có thể ảnh hưởng đến các cơ quan kế cận.
Có thể tạo dò, tỉ lệ 2.4 - 20%, chủ yếu là dò đại tràng -
bàng quang, tiếp đến là dò đại tràng - âm đạo
Phẫu thuật có chọn lọc bao gồm mổ hở hay mổ nội
soi. Còn bàn cãi về mối quan hệ giữa số lần viêm túi
thừa không biến chứng và thời điểm phẫu thuật
Chảy máu là biến chứng chính, có thể ồ ạt, tần suất
gia tăng ở bệnh nhân dùng thuốc non-steroid.
Điểm mấu chốt
Bệnh lí túi thừa thường gặp, có thể không
được nhận biết
Có thể tạo áp xe, ảnh hưởng đến các cơ
quan lân cận
Chảy máu và tạo đường do là những biến
chứng quan trọng
Further Reading
Sheth A, Longo W, Floch M, (2008) Diverticular disease and
Hình 4 diverticulitis. Am J Gastroenterol 103(6): 1550-6
Case 34
Nam, 78 tuổi, cắt u trực tràng được 3 ngày, nay xuất huyết
tiêu hóa dưới ồ ạt, gây huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, cần
truyền máu. Được chụp CT mạch máu bụng chậu (Hình1:
cắt ngang thì động mạch, Hình 2: hình đứng dọc thì động
mạch)
Câu hỏi
1. Bất thường gì trên hình CTA?
2. Nên làm gì tiếp theo?
Hình 2
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_34, © Springer-Verlag London Limited 2011
113
114
Trả lời
1. Thoát mạch chất cản quang vào đại tràng gần miệng
nối (mũi tên Hình 3 và 4)
2. Chuyển gấp bệnh nhân đến phòng can thiệp để thuyên
tắc mạch.
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Chụp động mạch cho thấy thoát mạch từ phân nhánh
trước của động mạch chậu trong (mũi tên Hình 5), được
tắc chọn lọc bằng gelatine sponge và coil (mũi tên Hình
6)
Xuất huyết tiêu hóa không thể kiểm soát bằng nội soi
nên được xem xét thuyên tắc mạch (transcatheter
arterial embolisation – TAE). Thường chụp CT mạch
máu trước, để xác định vị trí xuất huyết và giải phẩu
động mạch – để quá trình thuyên tắc đơn giản và nhanh
hơn. Tuy nhiên, nếu không thấy thoát mạch trên hình
CT mạch máu, sẽ không thấy thoát mạch khi chụp mạch
máu và không thể làm thuyên tắc. Thường chụp CT
mạch máu khi xuất huyết gây ảnh hưởng huyết động, ví
dụ huyết áp tâm thu nhỏ hơn 100 mmHg, nhịp tim
nhanh hơn 100 lần/phút và truyền máu hơn 4 đơn vị
trong 24 giờ vì chỉ xác định được thoát mạch nếu có
xuất huyết nhiều.
Hình 3
Hình 4
Hình 5
Case 34
Điểm mấu chốt
115
Khi chảy máu tiêu hóa không thể kiểm
soát bằng nội soi nên được chuyển đến
phòng can thiệp Tốt nhất nên chụp CT mạch máu khi bệnh
nhân đang có xuất huyết
Nếu CT mạch máu có thoát mạch chất cản
quang, nên tiến hành thuyên tắc mạch
Reference
1. Anthony S, Milburn S, Uberoi R. (2007) Multi-detector CT:
review of its use in acute GI haemorrhage. Clin Radiol
62(10): 938-49
Hình 6
Case 35
Nữ, 66 tuổi, đã lập gia đình, tiểu không kiểm soát 3
năm, được thăm khám bởi bác sĩ niệu khoa. Hình siêu
âm năm thứ 1 (Hình 1), hình CT năm thứ 2 và thứ 3
(Hình 2a-c và 3)
Câu hỏi
1. Siêu âm lần đầu Hình 1 cho thấy gì?
2. Hình 2 và 3 cho thấy gì? Có khác biệt gì đáng kể không?
3. Chẩn đoán là gì?
4. Điều trị gì?
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_35, © Springer-Verlag London Limited 2011
117
Case 35
Trả lời
1. Siêu âm năm thứ 1 cho thấy khối đậm độ mô mềm,
phản âm kém ở mặt trước giữa thận trái
2. Năm thứ 2, CT cho thấy khối đậm độ mỡ ở mặt
trước thận trái (Hình 4a-c). Một năm sau, u lớn hơn
3. U mạch cơ mỡ của thận (angiomyolipoma AML)
4. Thuyên tắc chọn lọc nhánh động mạch thận trái cấp
máu cho u (Hình 5) dùng coil và particles
AML thận là u lành tính, nhưng có nguy cơ tạo phình
mạch và vỡ phình. AML có khuynh hướng lớn dần, và khi
đó sẽ có triệu chứng. Khi u lớn, mạch máu nuôi u lớn, gây
giãn mạch và tạo phình mạch. Khả năng xuất huyết liên
quan tới kích thước u. Kích thước phình mạch liên quan
khả năng vỡ phình
Có thể dùng thuyên tắc mạch, giống trường hợp này để
điều trị AML lớn hoặc AML có triệu chứng, để tránh u
phát triển thêm hay vỡ tự phát. Trong trường hợp này,
không xác định được phình mạch và AML tiếp tục lớn
thêm.
Điểm mấu chốt AML của thận là u mỡ lành tính, có thể chứa
mô cơ trơn và mạch máu
Nếu u > 4cm, 68-80% có triệu chứng
Bệnh nhân có thể đau bụng cấp, liên quan
tới vỡ u do xuất huyết
U lớn hơn 4cm nên được xem xét điều trị để
tránh vỡ.
a b
c
119
Hình 4
120
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
References
1. Steiner MS et al (1993) The natural history of renal angio-
myolipoma. J Urol 150:17782-1786
2. Yamakado K et al (2002) Renal Angiomyolipoma: Relation-
ships between tumour size, aneurysm formation, and rupture.
Radiology 225:78-82
Hình 5
Case 36
Nam, 80 tuổi, đau hạ sườn phải và thượng vị. Nội soi dạ dày có CLO test dương tính, được điều trị kháng sinh. Bệnh nhân được làm siêu âm bụng trên và sau đó là CT bụng
Câu hỏi
1. Hình siêu âm (hình 1) cho thấy gì? 2. Hình CT cho thấy gì 3. Chẩn đoán là gì 4. Những lựa chọn điều trị là gì?
Hình 2
Hình 1
Hình 3
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_36, © Springer-Verlag London Limited 2011
121
122
Trả lời
1. Hình siêu âm cho thấy thành túi mật dày bất thường
(Hình 4 mũi tên đen). Có phản âm dạng đường bên
trong (mũi tên trắng). Những hình ảnh khác cho
thấy có sỏi túi mật. Đặc điểm hình ảnh này có thể
do viêm mạn tính, nhưng cần loại trừ u.
2. Hình CT cho thấy dày bất thường thành túi mật.
Không thể xác định được bờ của túi mật. Không thể
xác định được mặt phân cách giữa túi mật và gan,
với sự thay đổi nhẹ đậm độ nhu mô gan gần hố túi
mật (Hình 5 mũi tên đen)
3. Chẩn đoán là ung thư túi mật. Xâm lấn trực tiếp vào
nhu mô gan kế cận là giai đoạn T3.
Hình 4
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
4. Phẫu thuật cắt bỏ u là lựa chọn duy nhất. Thường
tái phát, đặc biệt ở giai đoạn trễ
Không thường gặp ung thư túi mật. Tỉ lệ sống còn thấp,
vì bệnh có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn trễ. Tỉ lệ sống
còn tốt nhất ở bệnh nhân phát hiện u tình cờ khi cắt túi
mật.
Các yếu tố liên quan bao gồm:
Túi mật sứ
Bệnh viêm ruột (viêm loét đại tràng hay
gặp hơn là bệnh Crohn)
Sỏi túi mật - tỉ lệ có sỏi túi mật ở bệnh nhân
ung thư túi mật là 65-98%. Tuy nhiên, chỉ
1% người có sỏi túi mật mắc bệnh ung thư
Dấu hiệu trên hình ảnh là:
· Dày thành khu trú hay lan tỏa, nhưng không dày toàn
bộ
· Khối dạng polyp có đáy rộng
· Khối chiếm toàn bộ túi mật
Thường kèm theo dãn đường mật.
Phẫu thuật cắt bỏ túi mật là điều trị triệt để. Vai trò
của hóa/xạ trị kèm theo còn đang bàn cãi.Những chất
mới như gemcitabine tăng thời gian sống còn khi xạ trị
kết hợp. Tuy nhiên không phải tất cả các tác giả đều
đồng ý nên vai trò của điều trị này hiện nay vẫn chưa rõ
ràng.
Điểm mấu chốt
Ung thư túi mật hiếm gặp nhưng có tiên
lượng xấu vì bệnh thường biểu hiện ở giai
đoạn trễ
Dày thành khu trú giúp phân biệt ung thư
với dày toàn bộ thành túi mật trong viêm
mạn tính
Further Readings
Cho S, Kim S, Han S et al (2010) Adjuvant chemoradiation
therapy in gallbladder cancer. J Surg Oncol 102(1):87-93
Kim W, Choi D, You D et al. (2010) Risk factors influencing
recurrence, patterns of recurrence, and the efficacy of adju-
vant therapy after radical resection for gallbladder carci-
Hình 5 noma. J Gastrointest Surg.14(4):679-87
Case 37
Nam, 22 tuổi, có tiền căn bệnh Crohn đoạn cuối hồi
tràng, chụp MDCT bụng vì đau hố chậu phải. Marker
viêm và thói quen đi tiêu bình thường (Hình 1: CT cắt
ngang hố chậu phải)
Câu hỏi
1. Mô tả thành đoạn cuối hồi tràng
2. Dấu hiệu này là gì?
3. Điểm quan trọng của nó là gì?
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
Hình 1
123
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_37, © Springer-Verlag London Limited 2011
124
Trả lời
1. Đậm độ cao của lớp trong (mũi tên ngắn Hình2) và
lớp ngoài (mũi tên dài) với đậm độ mỡ (mũi tên
vừa) ở giữa hai lớp trên
2. Dấu hiệu quầng mỡ (fat halo sign)
3. Bệnh viêm ruột mạn tính.
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
‗Dấu hiệu quầng mỡ‘ mô tả hình ảnh dày thành ruột non
hay đại tràng, với lớp đậm độ mỡ (< 10 đơn vị
Hounsfield) nằm giữa lớp trong và lớp ngoài có đậm độ
mô. Dấu hiệu này do thâm nhiễm lớp mỡ dưới niêm
Dấu hiệu này thường được mô tả trong bệnh viêm
ruột mạn tính – viêm loét đại tràng hay Crohn – nhưng
có thể gặp ở thải ghép và trong liệu pháp giảm tế bào
(cytoreductive therapy).
Có thể gặp mỡ trong thành ở 20% bệnh nhân không
có bệnh lý dạ dày ruột, nhưng ở những người ‗bình
thường‘ này, lớp mỡ rất mỏng.
Không nên lầm ‗dấu hiệu quầng mỡ‘ với ‗dấu hiệu
hình bia‘ (target sign) ở bệnh nhân viêm ruột cấp khi có
dày thành ruột, lớp dưới niêm đậm độ thấp giữa lớp
ngoài và lớp trong đậm độ cao. Ở dấu hiệu hình bia, lớp
dưới niêm bị phù có đậm độ thấp, nhưng không thấp
như mỡ, có giá trị Hounsfield cao hơn (mũi tên Hình 3 –
viêm ruột non cấp ở bệnh Crohn).
Hình 2
Điểm mấu chốt
‗Dấu hiệu quầng mỡ‘ là do thâm nhiễm
mỡ lớp dưới niêm mạc của thành ruột.
Gặp trong viêm ruột mạn tính.
Khác với ‗dấu hình bia‘ trong viêm ruột
cấp là lớp dưới niêm phù, đậm độ thấp.
Further Readings
Ahualli J. (2005) The Target Sign. Radiology 234:549-550
Hình 3 Ahualli J. (2007) The Fat Halo Sign. Radiology 242:945-946
Case 38
Nữ, 80 tuổi, đau đầu, mệt mỏi và đổ mồ hôi đêm vài năm năm nay. Bệnh nhân cũng than bị vọp bẻ tay và chân. Điều trị cao huyết áp nhiều năm. Chụp MDCT bụng trên (hình 1a và b)
a
Câu hỏi
1. Hình 1a và b cho thấy gì
2. Dựa trên bệnh sử, chẩn đoán là gì?
b
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_38, © Springer-Verlag London Limited 2011
125
126
Trả lời
1. Khối u lớn ở tuyến thượng thận trái (mũi tên đứng
Hình 2a và b), tách khỏi thận trái. Tuyến thượng
thận phải bình thường (mũi tên ngang Hình 2a và b)
2. U tế bào ưa chrom (pheochromocytoma).
a
b
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Pheochromocytoma là u tiết catecholamine hiếm gặp.
10% không có triệu chứng, 10% lành tính và một bên,
10% hai bên và ác tính. Dấu hiệu và triệu chứng lâm
sàng kinh điển bao gồm cao huyết áp, tim đập nhanh
khó điều trị, đau đầu, đỏ bừng mặt.
Thường phát hiện tình cờ khi chụp CT vì những lí do
khác. Có thể gây tai biến tim mạch nếu không được
chẩn đoán, dẫn đến điều trị trễ.
Đặc trưng là khối đặc, giàu mạch máu ở tuyến
thượng thận, tuy nhiên, cũng có thể có nhiền hình ảnh
khác nhau. Trên CT là khối đậm độ hỗn hợp, dạng đặc
hay nang, và có thể có vôi. Hầu hết đậm độ cao hơn 10
HU, hiếm khi có nhiều mỡ nên không thể lầm với
adenoma – u thượng thận thường gặp nhất. Những u
nhỏ có đậm độ đồng nhất. Vì thế quan trọng là cần nghĩ
đến u này ở bệnh nhân có khối choán chỗ ở thượng thận
và bị cao huyết áp. Bắt buộc phải xác định lại bằng xét
nghiệm hóa sinh.
Điểm mấu chốt
10% không triệu chứng, 10% lành tính và
một bên, 10% ác tính và hai bên, 10% di
truyền
Thường phát hiện tình cờ trên CT
Thường là khối đặc giàu mạch máu nhưng
có thể có nhiều hình ảnh khác nhau
Có thể chứa mỡ và có thể lầm với
adenoma (mâu thuẩn với ở trên)
Luôn nghĩ đến u này ở bệnh nhân có khối
tổn thương thượng thận và cao huyết áp
Further Reading
Michael Blake et al (2004) Pheochromocytoma: an imaging
Image 2 chameleon. Radiographics 24, S87-S99
Case 39
Nữ, 37 tuổi, vào cấp cứu vì tai nạn giao thông. Có thay
đổi ý thức và thâm tím vùng bụng. Được đánh giá thêm
bằng MDCT đầu, ngực, bụng và chậu. CT đầu không có
xuất huyết nội sọ hoặc gãy xương sọ
Câu hỏi
1. Hình CT bụng cho thấy gì?
2. Biến chứng của thủ thuật này là gì?
3. Tỉ lệ thành công lâu dài là gì?
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
Hình 2
Hình 3
127
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_39, © Springer-Verlag London Limited 2011
128
Trả lời
1. Hình CT không thấy tổn thương do chấn thương.
Có chất đậm độ cao quanh dạ dày, với đường cong
đậm độ cao ở thành bụng trước (Hình 4). Những
dấu hiệu trên là do đặt đai thắt dạ dày với thiết bị
điều chỉnh ở thành bụng trước. Dạ dày chia thành
hai túi, dùng đai thắt bằng silicone. Đai này tạo ra
một vùng khoảng 15mL. Đai này nối với cổng ở
thành bụng trước, cho phép điều chỉnh đai (Hình 5
mũi tên đen)
2. Biến chứng chia thành biến chứng sớm và biến
chứng muộn.
Biến chứng sớm bao gồm thủng dạ dày, hẹp dạ
dày cấp và trượt đai
Biến chứng muộn bao gồm mòn đai, thủng mạn
tính, hẹp dạ dày mạn tính, biến chứng của cổng
và đai thắt (catheter không hoạt động, cổng và
đai không liên kết với nhau)
3. Tỉ lệ thành công (hơn 5 năm) khi giảm cân đáng kể
là khoảng 60%.
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Hình 5
Mục tiêu của phẫu thuật là giảm/kiểm soát cân nặng
(bariatric surgery) gồm hai cách – hạn chế và nối tắt
(bypass). Mục tiêu của hạn chế là giảm thể tích dạ dày,
trong khi nối tắt là giảm hấp thụ bằng cách cắt một phần
ruột. Phẫu thuật gồm nội soi đặt đai ở dạ dày và nội soi
nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-y.
Tỉ lệ thành công ngày càng cao, dù biến chứng và tử
vong cũng cao hơn.
Điểm mấu chốt
Tiền căn phẩu thuật của bệnh nhân có thể
bị che giấu
Phẩu thuật giảm cân ngày càng nhiều
Further Reading
Prosch H, Tscherney R, Kriwanek S, Tscholakoff D (2008)
Hình 4 Radiographical imaging of the normal anatomy and compli-
cations after gastric banding. Br J Radiol. 81(969):753-7
Case 40
Nam, 40 tuổi, khó thở vài ngày. Khám thấy phổi trái
không có ran, gõ vang. Nghi ngờ tràn khí màng phổi,
được chụp XQ phổi. Chuẩn bị đặt ống dẫn lưu phổi.
Bác sĩ phẩu thuật xem phim XQ phổi và yêu cầu chụp
MDCT ngực-bụng (Hình 1: XQ phổi, Hình 2: hình định
vị CT, Hình 3: CT ngực cửa sổ phổi mặt phẳng đứng
ngang, Hình 4: CT bụng trên hình cắt ngang, Hình 5:
CT bụng trên mặt phẳng đứng ngang)
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
Câu hỏi
1. Vì sao bác sĩ không đặt ống dẫn lưu ngực?
2. Cần tìm hiểu tiền căn gì?
3. Chẩn đoán là gì? Hình 2
129
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_40, © Springer-Verlag London Limited 2011
Case 40
Trả lời
1. Không thấy hình ảnh tràn khí màng phổi trên hình XQ
phổi, dù không thấy mạch máu phổi trái, trung thất
lệch phải, không thấy bờ nhu mô phổi, và phần thấp
ngực trái là đậm độ mô mềm hay dịch (mũi tên Hình
6). Bác sĩ phẩu thuật nghi ngờ bất thường cơ hoành
như nhão hoành hay vỡ hoành.
2. Tiền căn chấn thương nặng– bệnh nhân khai có tai nạn
giao thông trên đường cao tốc vài tháng trước
3. Vỡ hoành muộn. Hình CT cho thấy thoát vị dạ dày
trong ngực trái (mũi tên Hình 7-10).
Vỡ hoành có thể chấn thương bụng kín hay hở. Bắt buộc
phải phẩu thuật vì có tỉ lệ tử vong cao nếu có thoát vị các
tạng trong ổ bụng vào lồng ngực. Thỉnh thoảng, không
nhận biết vỡ hoành và biểu hiện thường trễ. Ở trường hợp
này, cuối cùng cũng nhận ra vỡ hoành và được khâu nối
Hình 7
131
Hình 6
Hình 8
132
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Hình 9
Hình 11
Chẩn đoán vỡ hoành trên hình ảnh có thể khó khăn.
MDCT là phương tiện lựa chọn – tái tạo đa mặt cắt đặc
biệt hữu dụng – những dấu hiệu bao gồm mất liên tục vòm
hoành, thoát vị dạ dày, ‗tạng rớt xuống phần thấp
(dependent viscera), dấu hiệu thoát vị các cơ quan trong ổ
bụng, dày cơ hoành, cơ hoành 1 bên nâng cao hơn 4cm.
Điểm mấu chốt
Dù ít gặp, nên xem xét vỡ hoành khi có
tràn khí màng phổi trên XQ
Hình 10
qua nội soi (Hình 11 – XQ phổi ngày sau phẩu thuật cho
thấy phổi trái nở lại và các tạng trong ổ bụng nằm dưới
cơ hoành). Có vài báo cáo các trường hợp dẫn lưu ngực
vào dạ dày bị thoát vị (nhầm với tràn khí màng phổi)
Nên tìm tiền căn chấn thương
Vỡ hoành nên được phẩu thuật vì có tần
suất tử vong cao.
Case 40
Reference
1. Chen HW, Wong YC, Wang LJ, et al. (2010) Computed
tomography in left sided and right sided blunt diaphragmatic
rupture: experience with 43 patients. Clin Radiol 65(3);
206-12
133
Further Readings
Eren S, Kantarci M, Okur A. (2006) Imaging of diaphragmatic
rupture after trauma. Clin Radiol 61:467-77
Rashid F, Chakrabarty MM, Singh R et al. (2009) A review on
delayed presentation of diaphragmatic rupture. World J
Emerg Surg 21;4:32
Recommended