View
248
Download
2
Category
Preview:
DESCRIPTION
stroke hemoragik
Citation preview
Ryan Fernandi, S. Ked030.10.243
Laporan kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Siti Aminah
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Kemandoran Pluis RT/RW: 002/014 no. 39 kel. Grogol Utara, Kebayoran Lama
Tanggal Masuk : 1 Januari 2015
Nomor RM : 12.39.02
Ruang Rawat : P. Numfor kelas III
Anamnesis
Keluhan utama: lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 3 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang
Lemah anggota gerak sebelah kanan sejak ± 3 jam SMRS, timbul mendadak pada saat pasien hendak bekerja.
Sebelumnya pasien merasa kesemutan lalu jadi sulit untuk berjalan, anggota gerak sebelah kanan dirasakan berat disertai rasa baal
Bicara pasien jadi pelo, sudut mulut sebelah kanan mencong
Keluhan penglihatan menjadi sempit disangkal
Pasien juga merasakan mual namun tidak ada muntah, pasien juga tidak mengalami penurunan kesadaran
Riwayat sakit kepala disangkal hanya pasien mengeluh sedikit pusing saja, buang air kecil dan buang air besar lancar, riwayat hipertensi tidak terkontrol +.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
Kadang pasien datang ke puskesmas untuk memeriksakan tekanan darahnya dan ternyata pasien memiliki tekanan darah tinggi
Minum obat anti hipertensi hanya kadang-kadang saja, akhir-akhir ini tidak minum obat sama sekali
Riwayat diabetes mellitus, sakit jantung, asma, dan alergi obat atau makanan disangkal oleh pasien
Riwayat kebiasaan
Riwayat stroke, diabetes mellitus, hipertensi, asma, alergi obatan atau makanan dalam anggota keluarga disangkal.
Riwayat penyakit keluarga
• Pasien mengaku tidak suka makan makanan yang tinggi lemak seperti jeroan, tidak suka makan makanan asin, pasien sering mengkonsumsi buah dan sayuran.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara
Sehari-hari pasien bekerja sebagai seorang penjual ayam potong di pasar Palmerah.
Pasien sudah berkeluarga dan mempunyai 3 orang anak.
Biaya rumah sakit ditanggung oleh BPJS.
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS E4 M6 V5.
Tanda Vital :
Tekanan darah : 180/100 mmHg.
Nadi : 100x/menit, reguler, isi & tegangan cukup, equal.
Pernafasan : 20x/menit, irama teratur, tipe pernafasan
thorakoabdominal.
Suhu : 36,5oC axilar.
Kepala : normocephali
Leher : pergerakan baik, kaku (-), jejas (-), memar (-)
Thoraks
Jantung : S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, jejas (-), memar (-), supel, nyeri tekan (-)
bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas : oedem -|-, akral dingin -|-
-|- -|-
Pemeriksaan neurologi
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)
Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (-)
Simetri : (+)
Leher
Sikap : normal, kaku (-)
Pergerakan : baik ke segala arah
Afasia motorik : (-)
Afasia sensorik : (-)
Disartia : (+)
Nervi cranialis
N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan
Subjektif :
Dengan beban :
N. II (Optikus)
Tajam penglihatan : baik / baik, tidak menggunakan kacamata
Lapang penglihatan : luas / luas
Melihat warna : baik / baik
Penglihatan ganda : (-) / (-)
N.III (Okulomotorius) Sela mata : 2 cm / 2 cm
Pergerakan bulbus :
Strabismus : (-) / (-)
Nistagmus : (-) / (-)
Eksofthalmus : (-) / (-)
Pupil
Besarnya : 3 mm / 3 mm (isokor)
Bentuknya : bulat / bulat
Refleks cahaya : RCL +/+, RCTL +/+
Refleks konvergensi :
Melihat kembar : (-) / (-)
N. IV (Trokhlearis)
Pergerakan mata : (+) / (+) (ke bawah – ke dalam)
Sikap bulbus :
Melihat kembar : (-) / (-)
N. V (Trigeminus)
Membuka mulut : (+) / (+)
Mengunyah : (+) / (+)
Menggigit : (+) / (+)
Refleks kornea : (+) / (+)
Sensibilitas muka : (+) / (+) simetris
N. VI (Abducen)
Pergerakan mata (ke lateral) : (+) / (+)
Sikap bulbus :
Melihat kembar : (-) / (-)
N. VII (Facialis)
Mengerutkan dahi : (+) / (+)
Menutup mata : (+) / (+)
Memperlihatkan gigi : (-) / (+) sudut mulut sebelah kanan mencong
Bisul :
Perasaan lidah (2/3 depan): tidak dilakukan
Hiperakusis : (-) / (-)
N. VIII (Vestibulokokhlearis)
Detik arloji : tidak dilakukan
Suara berbisik : (+) / (+)
Tes Swabach : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
N. IX (Glossofaringeus) tidak dilakukan
Perasaan lidah (1/3 belakang) :
Sensibilitas faring :
N. X (Vagus)
Arkus faring : simetris
Berbicara : baik
Menelan : baik, tersedak (-)
Nadi :
Refleks okulokardiak : tidak dilakukan
N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : (+)
Memalingkan kepala : (+)
N. XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : mencong ke sebelah kanan
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : kurang baik
Badan
Respirasi : thorakoabdominal
Gerak kolumna vertebralis : baik
Sensibilitas
Taktil : (↓) / (+)
Nyeri : (↓) / (+)
Suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
Anggota gerak atas Motorik
Pergerakan : kurang / baik
Kekuatan : 3 / 5
Trofi : normotrofi / normotrofi
Tonus : normotonus / normotonus
Refleks fisiologis
Biseps : (↑) / (+)
Triseps : (↑) / (+)
Refleks patologis
Hoffman – Tromner : (+) / (-)
Sensibilitas
Taktil : (↓) / (+)
Nyeri : (↓) / (+)
Anggota gerak bawah Motorik
Pergerakan : kurang / baik
Kekuatan : 2 / 5
Trofi : normotrofi / normotrofi
Tonus : normotonus / normotonus
Refleks fisiologis
Patella : (↑) / (+)
Achilles : (↑) / (+)
Refleks patologis
Babinski : (+) / (-)
Chaddock : (-) / (-)
Schaefer : (-) / (-)
Oppenheim : (-) / (-)
Gordon : (-) / (-)
Mendei : (-) / (-)
Bechterew : (-) / (-)
Rossolimo : (-) / (-)
Klonus
Paha : (-) / (-)
Kaki : (-) / (-)
Sensibilitas • Taktil : (↓) / (+)• Nyeri : (↓) / (+)
Koordinasi, gait, dan keseimbangan tidak dilakukan
Cara berjalan :
Tes Romberg :
Disdiadokinesis :
Ataksia :
Rebound phenomenon :
Dismetri :
Gerak abnormal
Tremor : (-) / (-)
Athetose : (-) / (-)
Mioklonik : (-) / (-)
Chorea : (-) / (-)
Alat vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik
Refleks anal : tidak dilakukan
Refleks kremaster : tidak dilakukan
Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan
Laseque : (-)
Patrick : (-)
Kontra Patrick : (-)
Pemeriksaan Siriraj Stroke Score
No Gejala / Tanda Penilaian Indek Skor
1. Kesadaran(0) Kompos mentis
(1) Mengantuk
(2) Semi koma/koma
X 2,5 0
2. Muntah (0) Tidak
(1) YaX 2 +0
3. Nyeri Kepala (0) Tidak
(1) YaX 2 +0
4. Tekanan Darah Diastolik X 10 % +10
5. Ateroma
a.DM
b.Angina pektoris
c.Hiperkolesterolemia
Klaudikasio Intermiten
(0) Tidak
(1) YaX (-3) -0
6. Konstanta - 12 -12
HASIL SSS -2
Interpretasi: 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non-hemoragik
Total: -2 → klinis Stroke non-hemoragik
ASSESMENT (tanggal 01/01/15)
Dx1 : Diagnosa klinis : hemiparesis dextra, hemihipestesi dextra paresis N. VII kanan sentral, N. XII kanan, disartria.
Diagnosa etiologis : stroke (CVD)
Diagnosa topis : hemisfer kiri
Diagnosa patologis : iskemik DD/ perdarahan
Dx2 : Hipertensi grade II tidak terkontrol
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin tanggal 01/01/15:
Hb : 12,9 g/dL (12-14 g/dL)
Ht : 36% (37-42%)
Leukosit : 10.900/uL (5.000-10.000/uL)
Basofil : 0 (0-1%)
Eosinofil : 0 (1-3%)
Neutrofil batang : 0 (2-6%)
Neutrofil segmen : 81 (50-70%)
Limfosit : 16 (25-40%)
Monosit : 3 (2-8%)
Trombosit : 336 ribu/uL (150.000-450.000/uL)
Eritrosit : 4,35 juta/ uL (4,2-5,4 juta/uL)
LED : 65 mm/jam (<20 mm/jam)
2. Pemeriksaan kimia klinik tanggal 01/01/15:
GDS : 145 mg/dL (<200 mg/dL)
3. EKG tanggal 01/01/15 → dalam batas normal
4. Pemeriksaan kimia klinik tanggal 02/01/15:
Profil lipid
Trigliserida : 65 mg/dL (60-170 mg/dL)
Kolesterol total : 218 mg/dL (<200 mg/dL)
Kolesterol HDL : 64 mg/dL (40-60 mg/dL)
Kolesterol LDL : 141 mg/dL (<130 mg/dL)
Fungsi hati
SGOT : 19 U/l (<31 U/l)
SGPT : 17 U/l (<34 U/l)
Fungsi ginjal
Ureum : 21 mg/dL (17-43 mg/dL)
Kreatinin : 0,9 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL)
Asam urat : 2,8 mg/dL (2,6-6 mg/dL)
PlanningTerapi
IVFD RL 14 tpm
O2 4 L/m
Injeksi neulin 2x500 mg
Pasang DC
Diagnostik CT-scan / MRI kepala
Monitoring Awasi tanda-tanda vital
Edukasi -
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
01/01/15 02/01/15 03/01/15 04/01/15 05/01/15 06/01/15 07/01/15 08/01/15 09/01/15
Tekanan Darah
TD sistolik TD diastolik
mm
Hg
Monitoring
0
20
40
60
80
100
120
140
Nadi
Nadi
02/01/15 03/01/15 04/01/15 05/01/15 06/01/15 07/01/15 08/01/15 09/01/15
Keluhan
Lemah dan baal anggota gerak kanan, bicara pelo
Lemah dan baal anggota gerak kanan, bicara pelo
Lemah dan baal anggota gerak kanan → perbaikan, bicara pelo
Lemah dan baal anggota gerak kanan → perbaikan, bicara pelo
Lemah dan baal anggota gerak kanan → perbaikan, bicara pelo
Lemah dan baal anggota gerak kanan → perbaikan, bicara pelo
Lemah dan baal anggota gerak kanan → perbaikan, bicara pelo
Lemah dan baal
anggota gerak kanan → perbaikan, bicara pelo
Lesi Nervus
Kranialis
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
Refleks Fisiologis
↑ | +↑ | +
↑ | +↑ | +
↑ | +↑ | +
↑ | +↑ | +
↑ | +↑ | +
↑ | +↑ | +
↑ | +↑ | +
↑ | +↑ | +
Refleks Patologis
+ | -+ | -
+ | -+ | -
+ | -+ | -
+ | -+ | -
+ | -+ | -
+ | -+ | -
+ | -+ | -
+ | -+ | -
02/01/15 03/01/15 04/01/15 05/01/15 06/01/15 07/01/15 08/01/15 09/01/15
Motorik3 | 52 | 5
3 | 52 | 5
3 | 53 | 5
3 | 53 | 5
3 | 53 | 5
3 | 53 | 5
3 | 53 | 5
3 | 53 | 5
SensorikHemihipeste
si kananHemihipeste
si kananHemihipeste
si kananHemihipeste
si kananHemihipeste
si kananHemihipestesi
kananHemihipeste
si kananHemihipeste
si kanan
Pemeriksaan
tambahan
- Profil lipid- Fungsi hati
- Fungsi ginjal
- - -MRI kepala
tanpa kontras
-
Hasil MRI kepala dengan
kontras +
-
Diagnosis- Dx 1: susp. Stroke Non-Hemoragik
-Dx 2: Hipertensi grade II-Dx 3: hiperkolesterolemia
- Dx 1: Stroke Non-Hemoragik
-Dx 2: Hipertensi grade II-Dx 3: hiperkolesterolemia-Dx 4: susp. ISK (07/01/15)
- Dx 1: Stroke Hemoragik- Dx 2: Hipertensi grade II
- Dx 3: hiperkolesterolemia- Dx 4: susp. ISK
Terapi
- IVFD RL 14 tpm
- Inj. Neulin 2x500 mg
- Neurodex 2x100 mg
- IVFD RL 14 tpm
- Inj. Neulin 2x500 mg
- Neurodex 2x100 mg
- Simvastatin 1x10 mg
- Konsul rehab medik
- IVFD RL 8 tpm
- Inj. Neulin 2x500 mg
- Neurodex 2x100 mg
- Simvastatin 1x10 mg
- IVFD RL 8 tpm
- Inj. Neulin 2x500 mg
- Neurodex 2x100 mg
- Simvastatin 1x10 mg
- IVFD RL stop- Inj. Neulin
2x500 mg- Neurodex
2x100 mg- Simvastatin
1x10 mg- Amlodipine
1x5 mg
- Neulin PS 2x500 mg
- Neurodex 2x100 mg
- Aspilet 1x1- Simvastatin
1x10 mg- Amlodipine
1x5 mg- Ciprofloxacin
2x500 mg
- Neulin PS 2x500 mg- Neurodex 2x100 mg
- Asam folat 2x1- Simvastatin 1x10 mg- Amlodipine 1x5 mg
- Ciprofloxacin 2x500 mg
MRI
Kesan:
Perdarahan fase akut (± 1,3 x 1,3 x1,34 cm di posterior limb capsula interna sinistra)
Susp. bekas perdarahan di parietal sinistra dengan gliosis sekitarnya; diferensial dengan encephalomalasia
Infark akut lakunar di globus pallidum sinistra
Infark lama lakunar di corona radiata dextra
Lakunae/degenerasi iskemik white matter frontoparietal bilateral
Pasien diperbolehkan pulang pada tanggal 10/01/2015, dengan Dx 1: Stroke Hemoragik
Dx 2: Hipertensi grade II
Dx 3: hiperkolesterolemia
Dx 4: susp. ISK
Obat pulang: Neulin PS 2x500 mg
Amlodipine 1x10 mg
Edukasi: Kontrol poli saraf
Latihan pasif dan aktif sesuai fisioterapi
Recommended