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Caso ClínicoServicio de Neumología
Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente
Medicina Interna UNAB
Datos personales
JPVMasculinoEdad: 32 añosRaza: MestizoEstado civil: Unión libreEscolaridad: 4to PrimariaOcupación: AgriculturaNatural y residente: BerlínProcedente: Hospital de TonaConfiabilidad: AceptableSeguridad social: SISBEN
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
Disnea• Rápidamente
progresiva• mMRC Grado 4
DolorAbdominal
•Aparición progresiva•Difuso
•Hemiabdomen superior
•Irradiado a zona lumbar
•Asociado a emesis, malestar, vértigo e intolerancia a la VO
Motivo De
Consulta
24 horas
“Dolor del estómago y ahogo”
Un día antes estuvo en la ciudad de Bucaramanga por espacio de 5 días
Escala de Disnea mMRC Grado Grado de disnea
0 No hay disnea, excepto con esfuerzo extenuante
1 Disnea al caminar rápidamente en plano y al subir una pendiente
2Incapacidad para caminar en plano como otras
personas de su edad por diifcultad respiratoria, o necesidad de parar después de 15 minutos de
caminata en terreno plano
3 Necesidad de parar luego de pocos minutos ó a los 100 metros de caminata
4 Disnea con mínima actividad (vestirse), demasiada disnea como para salir de la casa
Bestall C, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA . Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Thorax 1999;54:581-586.
3000
2000
1000
4000Berlín
B/manga
Berlín
Hospital de Tona
B/manga
Síntomas
Antecedentes
• PATOLÓGICOS– Asma en la infancia– No historia de enfermedad cardiovascular previa
• ALÉRGICOS– Niega
• QUIRÚRGICOS– Niega
• TÓXICOS– Fumador de 0,75 paquetes/año desde hace 5 años– Alcohol sólo de manera social
Índice tabáquico#años x # cigarrillos/día
20
• FARMACOLÓGICOS– Niega
• FAMILIARES– Niega patología pulmonar crónica en la familia
• AMBIENTALES– Exposición a Furadan y Manzate– Niega contacto con pacientes TB
• SOCIO-ECONÓMICOS– Zona rural
Antecedentes
Revisión por sistemas
Niega hemoptisis, fiebre o expectoración purulenta
Exámen físico al ingreso
Paciente ingresa a la institución en ambulanciaRegulares condiciones generales, orientado,
disneico
TA 90/70, FC 110, FR 28, SAT 94%, FIO2 32%
Peso 60Kg Talla 1,60 mts IMC 23.4 kg/m2
Exámen físico al ingreso
CABEZA Y CUELLO: Rubor facial, mucosa oral húmeda, conjuntivas rosadas, sin lesiones en cavidad oral, sin adenopatías ni masas en cuello, tiroides no palpable, sin ingurgitación yugular
CARDIOPULMONAR: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos, murmullo vesicular conservado, disneico, tirajes IC
Exámen físico al ingreso
ABDOMEN:Abdomen distendido, defensa muscular voluntariaDolor a la palpación profunda de hipogastrioNo masas ni visceromegaliasNo irritación peritoneal
Exámen físico al ingreso
EXTREMIDADES:EutróficasSin edemas
SNC: Sin déficit aparente
Diagnósticos de trabajo
MD . Urgencias - HUS
• Dolor abdominal agudo a estudio– Pancreatitis Aguda?– Colecistitis Aguda ??
Diagnóstico de trabajo
Paraclínicos
Hemograma HB 15,7, HTO 50, Leucocitos 16.500 Segmentados 75%, Linfocitos 18%, plaquetas 191.000 PCR 20,72Glucemia central 90 mg/dlCreatinina 1,05 mg/dl BUN 21.9 mg/dl
Paraclínicos
Uroanálisis: Leucocitos 0 a 4 x campo, no se observan hematíes, no se observan bacterias, cetonas ausente, glucosa ausente, proteínas ausente, bilirrubinas ausente
Potasio 4,23 meq/lSodio 144 meq/lCalcio iónico 4,3 mg/dlCloro 98,1 meq/l
Paraclínicos
Amilasa 19 u/lLDH 309 u/lAST 15,3 u/lALT 12.1 u/lTP 14,3 INR 0,95 TPT 26,2Proteínas : Albumina 2,94g/dl, Globulina 1,3g/dl
Paraclínicos
Ecografía hepatobiliar
Hígado de tamaño normal, contornos regulares, no lesiones focales ni difusas. Vías biliares intra y extra hepáticas no muestran dilataciones. Vesícula normodistendida con paredes delgadas, lisas sin cálculos. Páncreas con ecoestructura conservada. No hay liquido libre en cavidad.
Se observa imagen que sugiere sugiere atelectasia versus consolidación basal derecha.
Paraclínicos
ELISA para HIVNegativo
Medicina Interna - HUS
Dx. Neumonía multilobar
• Piperazilina tazobactam 4,5 gr EV c/8 horas • Vancomicina 500 mg c/12 horas • Valoración por neumología
Diagnóstico de trabajo
Evolución clínica
Cuarto día: Paciente en aceptable estado general
TA 110/70 FC 79 FR 20 SAT 95%, FIO2 21%
Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, pulmones normoventiladosSin dificultad respiratoriaSin dolor abdominal ni signos de irritación peritoneal
Neumología reinterroga
Se sospecha problemas respiratorios asociados alas alturas
Solicita nueva Rx de tórax
Neumología
Dx. Edema pulmonar de las alturas
Se suspende antibioticoterapiaSe da de alta con orden de ecocardiograma de
manera ambulatoria.
Neumología
Enfermedades de las alturas
Presión alveolar (PA) de O2= P barométrica – P vapor de agua (47mmHg) x FiO2 – (PaCO2/R)
Diferencia Alvéolo-Arterial de Oxígeno
P barométrica: 560mmHg (Bogotá)674mmHg (Bucaramanga)760mmHg (A nivel del mar)
R Cociente respiratorio: 0.8 ó 0.85 (la ventilación alveolar es el 80% del valor del flujo sanguíneo pulmonar)
A NIVEL DEL MAR PAO2 = (760 – 47) x 0.21 – 40= 110
PARA BOGOTÁ PAO2 = (560 – 47) x 0.21 – 40= 73
Enfermedad de las alturasEntidades agudas
• Mal agudo de montaña - MAM
• Edema pulmonar de las alturas - EPA
• Edema cerebral de las alturas - ECA
Physiological aspects of high-altitude pulmonary edema.Bärtsch P, Mairbäurl H, Maggiorini M, Swenson
J Appl Physiol. 2005;98(3):1101.
Edema pulmonar de las alturas
Epidemiología EPA
• Alturas >2500 msnm
• Incidencia: a los 2500 mts : 0.2%a los 4500 mts: 6%a los 5500 mts: 15%
Physiological aspects of high-altitude pulmonary edema.Bärtsch P, Mairbäurl H, Maggiorini M, Swenson
J Appl Physiol. 2005;98(3):1101.
• Factores de riesgoGénero masculinoTemperaturas frías extremasInfección respiratoria pre-existenteEjercicio vigorosoCondiciones pre-existentes ó anomalías anatómicas
High-altitude pulmonary edema at a ski resort.Hultgren HN, Honigman B, Theis K, Nicholas D
West J Med. 1996;164(3):222.
Epidemiología EPA
• Anomalías anatómicas
Ausencia congénita de una arteria pulmonar
Shunt intracardíaco de izquierda a derecha
Foramen oval permeable
High-altitude pulmonary edema at a ski resort.Hultgren HN, Honigman B, Theis K, Nicholas D
West J Med. 1996;164(3):222.
Epidemiología EPA
Fisiopatología EPA
• Acumulación de líquido en las alturas: normal• Polimorfismos• HLA• Principios:
– Líquido del vaso pulmonar al alveolo• Hipertensión pulmonar
– Reabsorción por parte del epitelio alveolar• Transporte de sodio alveolar
Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment.Stream JO, Grissom CK
Wilderness Environ Med. 2008;19(4):293
Fisiopatología EPA
• Hipertensión pulmonar
Anomalías estructuralesArteria pulmonar derecha ausenteMediastinitis granulomatosaSíndrome de Down
Agentes reductores de la Hipertensión pulmonar evitan su aparición Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment.
Stream JO, Grissom CKWilderness Environ Med. 2008;19(4):293
Fisiopatología EPA
• Hipertensión pulmonar
Mayor presión en capilares sin edemaMayor cantidad de GR y proteínas de alto pm“Shear stress”Oxido nítricoEndotelina 1Actividad del sistema nervioso simpático
Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment.Stream JO, Grissom CK
Wilderness Environ Med. 2008;19(4):293
Fisiopatología EPA
• Transporte transepitelial alveolar de sodio
Transporte activo y facilitadoEstimulación farmacológica con Beta-adrenérgicos (Salmeterol)
Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment.Stream JO, Grissom CK
Wilderness Environ Med. 2008;19(4):293
Clínica EPA
• Tos no productiva y disnea• Segundo a cuarto día de exposición• Nunca después de una semana• Los síntomas progresan• Otros síntomas: Taquicardia, taquipnea, fiebre• Pulsoximetría ↓ 10 puntos de la esperada
High-altitude pulmonary edema at a ski resort.Hultgren HN, Honigman B, Theis K, Nicholas D
West J Med. 1996;164(3):222.
Diagnóstico EPA
• Historia y exámen físico
• Discrepancia entre clínica y estudios
• Rx de Tórax: opacidades alveolares de predominio central derecho y progresan tornándose bilaterales
• Sobrecarga ventricular derecha en el EKG
• LeucocitosisVariable radiomorphologic data of high altitude pulmonary edema. Features from 60 patients.
Vock P, Brutsche MH, Nanzer A, Bärtsch PChest. 1991;100(5):1306.
EvaluaciónAssociation pour la Recherche en Physiologie de L'Environnement (ARPE)
1 punto cada síntoma: cefalea, náuseas, pérdida de apetito, insomnio, vértigo.
2 puntos cada síntoma: cefalea resistente a analgesia, vómito.
3 puntos cada síntoma: disnea en reposo, disminución en la diuresis, incoordinación.
Puntuación Gravedad Tratamiento
1 a 3 Leve Analgésico
4 a 6 Moderado Analgésico, reposo y posponer el ascenso
Más de 6 Severo Alarma EPA/ECA, descenso.
Médecine de l'alpinisme et des sports de montagne (4e édition) Jean-Paul Richalet, Jean-Pierre Herry
Tratamiento EPA
• No farmacológico
• Farmacológico
Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN
Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
Tratamiento EPA
• Intervenciones no farmacológicas– Oxígeno suplementario (nunca sólo)– Reposo– Evitar el frío– Descenso real o simulado *– EPAP
Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN
Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
Tratamiento EPA
• Intervenciones farmacológicas– Nifedipino – Sildenafil– Tadalafil– Dexametasona– Salmeterol– Acetazolamida
Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN
Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
Tratamiento EPA
– Nifedipino: 60 mg liberación prolongada VO (30 mg VO cada 12 hrs; o 20 mg VO cada 8 hrs)
– Duración : continuar hasta el descenso, y los síntomas resuelvan con una saturación O2 normal
Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN
Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
Tratamiento EPA
– Tadalafil: 10 mg VO cada 12 hrs
– Sildenafil: 50 mg VO cada 8 hrs
– Duración : continuar hasta el descenso, y los síntomas resuelvan con una saturación O2 normal
Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN
Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
Profilaxis EPA
• Nifedipino: 60 mg liberación prolongada (30 mg cada 12 horas ó 20 mg cada 8 horas)
• Duración: Iniciar antes del ascenso y continúar por 3-5 días en la máxima altura
Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN
Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
Profilaxis EPA
• Tadalafil: 10 mg VO cada 12 hrs; Iniciar antes del ascenso y continuar por 3-5 días en la máxima altura
• Sildenafil: 50 mg VO cada 8 hrs; Iniciar antes del ascenso y continuar por 3-5 días en la máxima altura
• Dexametasona: 8 mg VO cada 12 hrs; Iniciar antes del ascenso y continuar por 48-72 hrs en la máxima altura
• Acetazolamida: 125-250 mg VO cada 12 hrs ; Iniciar antes del ascenso y continuar por 48-72 hrs en la máxima altura
Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN
Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
Recomendaciones
• En el momento del alta– Ascenso progresivo: No mayor a 300 mts/noche– Reposos en campo de base– Medicación profiláctica– Subir no demasiado alto, no demasiado rápido, ni
demasiado pesado
Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN
Am J Cardiol. 1979;43(2):307.
Gracias!
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