View
6
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
dhf grade II hasan
Citation preview
CASE BASED DISCUSSIONDiajukan untuk memenuhi dan melengkapi
Persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter
Disusun Oleh :
Hasan Maulana012095921Pembimbing:
dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSIA SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG2014I. IDENTITAS PASIEN Nama
: Sdr. F ZUmur
: 14 tahun Jenis kelamin: Laki-lakiAgama
: Islam Pekerjaan : Tidak Bekerja Alamat: Jl. Waltermongisidi RT 3/2 Banjardowo, Genuk, Semarang No. CM
: 01225127Ruangan
: Baitul Izzah 1 Tanggal Masuk : 20 mei 2014 pukul 20.00Tanggal Keluar: 24 mei 2014 II. ANAMNESA Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang : Onset
: 6 hari
Kronologi : 6 hari SMRS pasien mengeluh demam, demam tiba- tiba, menggigil, sakit kepala berputar, pasien juga mengeluh mual, batuk tidak berdahak, nyeri uluhati, BAB cair 2X, sehari tanpa sebab. saat masuk rumah sakit keadaan pasien lemah
Faktor pencetus : -
Lokasi
: -
Kualitas :
Kuantitas : demam terus menerus
Faktor memperberat : -
Faktor yang memperingan : -
Keluhan lain : mual,batuk, nyeri uluhati, BAB cair Sebelumnya pasien berobat ke bidan diberi paracetamol namun tidak sembuhRiwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya R. Hipertensi (-) R. Sakit Jantung (-) R. DM (-) R. Asma (-) R. Sakit kuning (-) R. Alergi (-) R. Maag (-) DHF (-)
Typhoid (+) Riwayat Penyakit Keluarga
R. Hipertensi (-) R. Sakit Jantung (-) R. DM (-) R. Asma (-) R. Sakit kuning (-) R. Alergi (-) R. Maag (-) DHF (+) kakak kandung pasien Riwayat Sosial-Ekonomi : pengobatan ditanggung oleh Keluarga
Kesan : ekonomi cukupIII. ANAMNESA SISTEMATIK Umum
: Lemas (+)
Kulit
: Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-)
Kepala
: Sakit kepala (+), benjolan (-)
Mata
: Pandangan kabur (-), mata merah (-)
Telinga
: Gangguan pendengaran (-), berdenging (-),
sekret (-)
Hidung
: Mimisan (-), sekret (-)
Mulut
: Sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)
Tenggorokan
: Nyeri telan (-), suara serak (-)
Leher
: Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran
kelenjar (-)
Dada
: Batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (-)
Jantung
: Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem pencernaan : Nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (-),
kembung (-), sebah (-), nyeri abdomen (+)uluhati Sistem urogenital
: BAK (-), nyeri (-)
Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-)
Sistem saraf
: Sakit kepala (-)
Ekstremitas
: Kesemutan (-), kaku (-),cekot-cekot (-),
bengkak (-), akral dingin (-), peteki (-).IV. PEMERIKSAAN FISIK Kesan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi :
Status Gizi : BB = 50 kg ; TB = 162 cm
Berat Massa Ideal= BB (kg)/TB2 (m2) = 19,08
Vital Sign : TD= 100/80 mmHg Nadi= 68 x/menit
RR= 16 x/menit
S= 36,60C
Kulit: pucat (-) , ikterik (-)
Kepala: mesocephal
Leher: simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-),
JVP meningkat (-)
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-)
Telinga : bentuk normal, sekret (-), gangguan pendengaran (-)
Tenggorokan: nyeri telan (-), hiperemis (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah kotor (-) PF THORAX PULMOINSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
STATIS Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS Normal. Diameter AP < LL Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-)
Hemitoraks kanan=kiri
ICS Normal
Diameter AP < LL
DINAMIS Pergerakan hemitoraks kanan=kiri
RR : 16x/menit Pergerakan hemitoraks kanan=kiri
RR : 16x/menit
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-)
Sudut Arcus costae < 90
ICS melebar (-)
Stem fremitus kanan=kiri Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan=kiri
ICS melebar (-)
PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
AUSKULTALSI Suara dasar vesikuler, ronki (-) Suara dasar vesikuler, ronki (-)
AuskultasiVesicular(+), ronchi (-), wheezing (-)Vesicular (+), ronchi (-), wheezing (-)
Interpretasi : dalam batas normal
PF THORAX - COR Inspeksi
iktus kordis tak tampak
Palpasi
iktus kordis teraba di ICS V 2jari medial linea mid clavicula sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi
Redup batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra.
kiri bawah : ICS V 2jari medial dari midclavikular kiri
Auskultasi
AIT2Katup tricuspidSD I-II murni, regular
P1M2Katup mitralSD I-II murni, reguler,
Suara tambahan (-)
Interpretasi : normal PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeks: simetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-)
Palpasi
Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-), defence muscular (-)
Dalam : nyeri tekan (+) diuluhati . Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
timpani seluruh lapang abdomen (+), pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-)
Hepar :
pekak (+), Liver span dextra 10 cm, liver span sinistra 6 cm ( Hepatomegali (-)
Lien :
Troube space perkusi timpani ( Splenomegali (-), Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)
Nyeri ketok costovertebra (-)
Auskultasi :
Peristaltik Normal (12 x/menit)
Interpretasi : suspek infeksi gastrointestinal
EKSTREMITAS
Ekstremitas Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/--/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
Interpretasi : dalam batas normal PEMERIKSAAN LABORAT tanggal 20/5/14 jam 20:46Darah Rutin Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 17,7
11,7 15,5g/dl
Hematokrit 49,8
33 45 %
Leukosit 4,3
3,6 11ribu/uL
Trombosit 36
150 440 ribu/uL
Eosinofil1,4 1-5%
Basofil1,20-1 %
neutrofil 30,6 50-70 %
Limfosit49,3 25-50 %
Monosit 15,21-6 %
LED12 0-10 mm/jam
LED2 2 0-10 mm/jam
Imunoserologi
HBsAg kualitatif (non reaktif)
IgM Salmonela (negative 2)Follow up
Date BP HR RR Temp LabComplain
20-5-2014110/80681636,6Jam 22:Hb : 17.7
Ht : 49,8
L : 4,3
PLT : 36
demam, mual, nyeri uluhati
21-5-201490/60621636,318.16Hb ;14,2
Ht : 40,1
L : 2,8
PLT : 28Nyeri uluhati
22-5-2014 110/80601536,305.50Hb : 14,6
Ht : 42,2
L : 3,5
PLT : 45Keluhan sudah berkurang
23-5-2014 100/60601836,3Hb : 14,7Ht ; 42,4
L : 5,9
PLT : 64KU membaik
24-5-2014120/80602036Hb : 14,4Ht : 41,4
L : 8,8
PLT :166Tidak ada keluhan
Abnormalitas data1. Demam
2. Nyeri kepala
3. menggigil4. Mual5. Batuk
6. BAB cair 7. Nyeri uluhati8. Lemas 9. TrombositopeniV. PROBLEM LIST
a. DHF Grade I Demam
Nyeri kepala
menggigil
Trombositopeni
Lemas
Mual BAB Cair Nyeri uluhatiDHF Grade IIP ASS DHF Grade I
IP DX Lab darah rutin
IP TX Infus RL 24tpmStarmuno 3X1
Metil prednisolon 3X4mg
Ranitidin 3X1
IP EX Menjelaskan tentang penyakitnya Istirahat
Banyak minum Hindari makanan pedas, asam, panas
IP MX Trombosit
GastritisIP ASSGastritis
IP DXEndoskopi
IP TXRanitidin 3X1
IP EX Hindari makanan pedas, asam, panas
IP MXMual , nyeri ulu hati
Recommended