Cefaleea Si Migrena

CEFALEEA SI MIGRENA Cefaleea este cel mai comun simptom neurologic care aduce pacientul la medic.Exista cefalee primara si secundara.

Cefaleele primare sunt reprezentate de : - migrena,cefaleea in “ciorchine”(cluster),cefaleea tip tensiune, si alte cefalee nelezionale.

Cefaleele secundare,sunt asociate cu o leziune patologica subiacenta ,(posttraumatica,tumorala,in cadrul unor afectiuni cerebrovasculare, metabolice, afectiuni ale fetei si ale gitului,infectii noncefalice,nevral-gii craniene,ingestiei de diferite toxice.

MIGRENA

Este o cefalee primara,frecventa mai ales la femei, cu un raport pe sexe de 3/1 in favoarea sexului

feminin. Afectinea neurologica cu cea mai mare prevalenta, in Europa,43 milioane pacienti,in SUA usor mai

scazuta. Este cauzata de o perturbare de transmitere

neurovasculara,neprezentind leziuni tisulare subia- cente.

Exista doua forme majore de migrena -migrena fara aura, -migrena cu aura.Migrena fara aura- (hemicrania simpla,

migrena comuna),se caracterizeaza prin atacuri recurente de cefalee,avind durata intre 4 si 72 ore,,cu localizare unilaterala,caracter pulsatil,intensitate moderata sau severa,agravata de activitatea fizica de rutina,insotita de greata,si/sau fotofobie si fonofobie.

Migrena cu aura-(migrena complicata,sau migrena acompaniata),este o efectiune recurenta,care se manifesta prin atacuri reversibile,de semne neurologice de focar,care se dezvolta gradual in 5-20 minute,si dureaza mai putin de 60 minute(aura migrenoasa),urmata de faza cefalalgica care apare la incetarea aurei.

Aura migrenoasa tipica este constituita din simptome vizuale,senzitive,tulburari de limbaj-care sunt complet reversibile in decurs de o ora,si se aso-

ciaza cu cefaleea migrenoasa descrisa la migrena fara aura.

Subtipuri de migrena cu aura: Migrena cu aura tipica-cu disturbante vizuale,sindroa

me senzitive,hemipareza,disfazie.

Migrena cu aura prelungita,are aura prelungita la 60 minute ,iar modificarile neurologice sunt mici.

Migrena familiala hemiplegica-include in simptomato- logie o hemipareza neta.

Migrena bazilara (migrena sincopala),cu simptome vi- zuale,vertij,tinnitus,ataxie,scaderea nivelului constien tei,dizartrie.

Complicatiile migrenei,includ: Statusul migrenos-cefalee cu durata mai mare de 72

ore, Infarctul migrenis –aprox.30%,din cazuri,migrena se

poate complica cu un AVC.

FIZIOPATOLOGIA MIGRENEI

Exista 4 teorii asupra fiziopatologiei migrenei.1.TEORIA VASULARA-leaga simptomatologia clinica de

vasodilatatia si vasoconstrictia arterelor extra si intra craniene,aura este secundara vasoconstrictiei,

vasodilatatia generind faza cefalalgica.

2.TEORIA VASCULO-HOMORALA ,postuleaza rolul major al serotoninei,care are o actiune vasoconstric-

toare pe art.intracerebrale (recept.5 HT1D),. De asemenea rol important in declansarea fazei cefalalgice il are NO-cu efect vasodilatator si in inflamatia neurogena.,endotelina1 nivel crescut in faza cefalalgica,estrogenii,endorfina,s.a.

3.TEORIA NEURONALA-sustine ca tulburarile vasomotorii timpul crizei,sunt epifenomene ale perturbarilor primare neuronale.

4.TEORIA NEUROVASCULARA-se bazeaza pe existenta sistemului trigemino-vascular,cu participarea sistemelor serotoninergice si adrenergice din trunchiul cerebral ,grupate in jurul nervului trigemen

- patrimoniul genetic ,exista migrena hemiplegica familiala legata de cromozomul 19.

• Migrena,are un mecanism fiziopatologic complex-stimularea nucleului trigeminal ducind la inflamatia neurogena a vaselor encefalice.

• In timpul aurei se produce o diminuare a debitului sanguin cerebral,cu deficit circulator cerebral posterior

care se extide asupra intregului creier.In timpul fazei dureroase,debitul sanguin creste,.Aceste modificari sunt foarte exprimate in portiunea superioara a trunchiului cerebral.

TRATAMENTUL MIGRENEITRATAMENTUL MIGRENEI

1.Tratamentul nefarmacologic-masuri igienico-dietetice1.Tratamentul nefarmacologic-masuri igienico-dietetice cu evitarea factorilor precipitanti ptr.migrena.cu evitarea factorilor precipitanti ptr.migrena.2.Tratamentul farmacologic:2.Tratamentul farmacologic: I.In faza acuta (tratament simptomatic)I.In faza acuta (tratament simptomatic) a).trat.nespsecific(antiinflamatoare nesteroidiene,anti-a).trat.nespsecific(antiinflamatoare nesteroidiene,anti- emetice)emetice) b).medicatie specifica antimigrenoasa(derivati de se-b).medicatie specifica antimigrenoasa(derivati de se- cara cornuta,triptani)cara cornuta,triptani)

II.Tratament profilactic-se adimistraza zilnic,chir daca II.Tratament profilactic-se adimistraza zilnic,chir daca nu ester prezenta cefaleea.nu ester prezenta cefaleea.

TRATAMENTUL ATACULUI ACUT MIGRENOS

• Este intotdeauna obligatoriu,se indica in primele 2 ore de la declansarea durerii,pentru a prevenii cronicizarea durerii,si aparitia cefaleei tip tensiune.

• Medicatia nespecifica ,include:• Analgezice nesteroidiene: Ac.acetilsalicilic 600-900 mg la 4-6 ore, Acetaminofen 500-1000 mg la 4-6 ore, Ibuprofen 400-800 mg la 4-6 ore, Naproxen oral si rectal 250-500 mg la 12 ore, Ac. Tolfenamic oral:200 mg repetat la 2-3 ore. Diclofenac oral si rectal 50 mg la 8-12 ore

Agentii antiemetici- Metoclopramid oral 10 mg la 8 ore,IV 10 mg Domperidon 20 mg la 4-8 ore, Clorperazina IM,IV,1mg/Kg corp. Haloperidol, IV. 5 mg La AINS+antiemetice se poate adauga si cafeina,cu ri scul aparitiei “cefaleei de sevraj la cafeina”,la intreru- perea medicatiei. Atacurile usoare pot fi tratate cu AINS,insa atacurile

severe,trebuie tratate cu medicamente antimigrenoa- se specifice.

TRATAMENTUL SPECIFIC ANTIMIGRENOS:• Derivatii de ergot:• Ergotamina si Dihidroergotamina 1-2 mg oral(Cofedol,Migril,Cafergot,),reactii adverse:constrictie

coronariana,greata,voma,diaree,crampe musc.

• Agonistii receptorilor serotoninergici 5-HT1 B/D (TRIPTANII) Mai eficienti in tratamentul atacului acut migrenos

comparativ cu derivatii de ergot. Triptanii inhiba inflamatia neurogena durala,produc vasoconstrictie meningeala,durala ,cerebrala prin

actiune pe receptorii 5-HT1B,diminua excitabilitatea nucleului trigeminal. Sunt considerati prima linie de tratament pentru

cuparea atacului acut migrenos. Reprezentanti ai triptanilor:Sumatriptan,Naratriptan, Rizatriptan,Zolmatriptan,Almotriptan,Eletriptan. Aceasta clasa de medicamente intra in actiune in 30-

60 min,cupeaza durerea in aprox.2 ore

• Tratamentul profilactic in migrena

Se indica la pacientii cu peste 5 zile migrena/luna,la cei neresponsivi la medicatia acuta a atacului

migrenos.,se adminisreaza minim 6 luni

Beta blocante-Propranolol(40-120mg/zi),Metoprolol Antidepresive triciclice:Amitriptilina-25-75 mg/zi Blocante de canale de calciu.Flunarizina 5-15 mg/zi. Anticonvulsivante,Valproat,Gabapentin,Topiramat Agonistii serotoninergici,Pizotifwen,Methysergide.

Alte terapii in profilaxia migrenei: Magneziul,Riboflavina(vit.B2),Clonidina,toxina botulinica(blocheaza elib ACH presinaptic).

• CEFALEEA TIP TENSIUNE Cea mai comuna cefalee primara,are durata intre 30

minute si 7 zile,nu se acompaniaza de greata si varsaturi,este nepulsatila,are intensitate moderata, este bilaterala,e ritmata de activitati psihice,se accen

tueaza la presiunea muschilor temporali,maseteri si cervicali posteriori.

Tratamentul cefaleei tip tensiune: De prima intentie sunt miorelaxantele:Clorzoxazon

500mg,Tetrazepam,Clonazepam,Baclofen, Terapie fizicala(caldura,ultrasunete,masaj) Antidepresive triciclice (Amitriptilina,Doxepin).

• CEFALEEA “CLUSTER”-IN CIORCHINE-Nevralgia ciliara-cefaleea Horton,cefalalgia

histaminica• Prevalenta 0,1%,raportul barbati/femei 7:1• Atacuri de cefalee strict unilaterala,durerea

localizata orbital,supraorbital,temporal,cu durata intre 15-180 minute,care apar o data in doua zile ,pina la 8 ori/zi.

• Atacurile se insotesc ipsilateral cu:injectare conjun- ctivala,congestie nazala,rinoree,transpiratia fruntii,

mioza,edem palpebral.Majoritatea pacientilor sunt

agitati in timpul atacului.

Tratamentul cefaleei “cluster” In faza acuta: inhalare O2 100%,timp de 15 minute Sumatriptan (adm subct), Ergotamina,Dexamethazona (parenteral) Tratamentul preventiv: se incepe inca in faza acuta,se adm 14 zile Verapamil 3x80mg/zi in asociere cu Prednison 60

mg/zi 3 zile ,apoi scazut cu 10 mg la fiecare 3 zile.

Anticonvulsivante :Valproat,Gabapentin,Topiramat.

CEFALEE SECUNDARE• CEFALEEA POST-TRAUMATICA acuta sau cronica; forma acuta,apare dupa un TCC

moderat sau sever, in care pacientul si-a pierdut constienta>30 minute,a

prezentat amnezie posttraumatica>48 ore;cefaleea apare la 7 zile de la TCC si dureaza pina la 3 luni.

in forma cronica,cefaleea persista >3 luni in unele cazuri poate apare cefalee potraumatica du- pa TCC minore,insotita de tulburari de concentrare,

memorie,tulburari de somn,in cadrul sindromului posttraumatic.

CEFALEEA ASOCIATA AFECTIUNILOR VASCULARECEFALEEA ASOCIATA AFECTIUNILOR VASCULARE

• Cauze:Cauze:• AVC acut ischemicAVC acut ischemic• Hematoame intracerebraleHematoame intracerebrale• Hemoragia subarahnoidianaHemoragia subarahnoidiana• Malformatii vasculare cerebraleMalformatii vasculare cerebrale• Arterite(ex.arterita cu celule gigante,rasp.la cortizon)Arterite(ex.arterita cu celule gigante,rasp.la cortizon)• Tromboze venoaseTromboze venoase• Encefalopatia hipertensiva,TAD>140 mmHg,cu edemEncefalopatia hipertensiva,TAD>140 mmHg,cu edem papilarpapilar• Eclmpsia,insoteste disgravidiaEclmpsia,insoteste disgravidia

CEFALEEA ASOCIATA ADMINISTRARII UNOR MEDICAMENTE• Apare dupa administrarea unor substante• Medicamente care pot induce cefalee:nitratii,salicilati narcotice,ergotamina,monoxidul de carbon,cofeina,

alcoolul.

CEFALEEA ASOCIATA BOLILOR METABOLICE• Hipoxia de altitudine,bolile pulmonare,hipercapnee, hipoglicemie,dializa.

CEFALEEA ASOCIATA AFECTIUNILOR STRUCTURI LOR FACIALE• Boli ale cutiei craniene,gitului,coloanei cervicale,ochi lor,nasului ,sinusurilor nazale,dintilor

NEVRALGIILE CRANIENENEVRALGIILE CRANIENE

NEVRALGIA TRIGEMINALA• Are o forma idiopatica (primitiva) si una

secundara

• Nevralgia trigeminala primara,se caracterizeaza prin dureri paroxistice,unilaterale,strict localizarte,fara alte semne neurologice.Se manifesta pe un anumit teritoriu al trigemenului,atingind paroxisme dureroa-

se care pot duce la sinuciderea bolnavului.Intre atacuri ,pacientul nu acuza durere.

Terapie-simptomatica cu efect bun anticonvulsivante (Carbamazepin,Fenitoin,Gabapentin,Lamictal,Prega- balin)

• NEVRALGIA TRIGEMINALA SECUNDARA• Se caracterizeaza prin dureri paroxistice,aparute pe

un fond dureros continuu.• Se insoteste de disparitia reflexului cornean,si de

hipoestezie(anestezie) in teritoriul trigeminal afectat.• Etiologie:• Tumori de fosa cerebrala posterioara(neurinom de acustic);tumori de fosa mijlocie(neurinom de

ganglion Gasser,tumori nosofaringiene, craniofarin- gioame).

• Procese tumorale ale fetei(sindromul de apex orbital, sdr.de fanta sfenoidala,sdr.de sinus cavernos,

sdr.Tolosa-Hunt,Sdr.Gradenico,sdr.paratrigeminal Raeder,traumatisme.

• OBLIGATORIU NEVRALGIA TRIGEMINALA SECUNDARA SE INVESTIGHEAZA IMAGISTIC!!!tra-

tament ETIOLOGIC!

• NEVRALGIA DE GANGLION SFENOPALATIN Sluder-Ramadier• Durere la radacina nasului si in jumatatea inferioara a

fetei,iradiere in orbita,ureche,cu rinoree,congestie conjuntivala.

• Tratament cocainizarea meatului nazal mijlociu,daca nevralgia e secundara unei sinuzite(maxilara,sfenoi

dala,etmoidala),tumori nazale se trateaza procesul respectiv.

• NEVRALGIE NASOCILIARA (Charlin –Harris) • Dureri in orbita,globul ocular,hipersecretie lacrimala,

keratita ulcer cornean.Tratament cocainizarea mucoa sei nazale in zona etmoidala anterioara.