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10/2/2011
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Cefaléia cervicogênica
Gwendolen Jull
Division of Physiotherapy
The University of Queensland
Australia
A cefaléia é uma queixa comum na sociedade com impactos
econômicos e pessoais altos
Nenhum grupo etário é imune – jovens ou idosos
Mais predominante em mulheres
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80
Age Group
Mulheres
Homens
70
60
50
40
30
20
10
0
Hagan et al 2002
perc
en
t
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2
Cefaléia é um sintoma de causas multiplas IHS 2004
O mais comum são as cefaléias intermitentes frequentes
(CIF)
Cefaléias primárias - Enxaqueca
- Tipo tensional
Cefaléias secundárias - Cervicogênica
(secondaria a disfunção cervical musculoesquelética)
Todas podem piorar com overuse de meducações
Na Australia: Fisioterapeutas como profissionais de primeiro
atendimento
Individuos com cefaléias cervicogênica, enxaqueca ou tensional
se apresentam ao fisioterapeuta para o manejo de suas cefaléias
Niere 1998
Questão
Devemos tratar a cervical de todos os que se apresentam com
cefaléia?
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Evidência dos estudos clinicos de intervenções fisioterapêuticas
Evidência de benefício a longo prazo das terapias físicasdirigidas para as disfunções cervicais na cefaléia cervicogênica
Jull et al 2002; Nilsson et al 1997; Ylinen et al 2010
Sem evidência de beneficio a longo prazo de terapias físicasdirigidas para disfunções musculoesqueléticas para a enxaqueca e cefaléia tensional
Astin et al 2002;Nilsson and Bove 2000;Tuchin et al 2000
Revisão sistemática dos estudos de diagnósticos fase 1
Sem evidência convincente de disfunção musculoesqueletica naenxaqueca Robertson and Morris 2008
A IHS (2004) e a CHISG (Sjaastad et al 1998) tem critérios de
diagnóstico claros pra os 3 tipos de cefaléia
• Diagnóstico é feito por apresentações clinicas
Não existem testes laboratoreiais ou imaginologicos confiáveis para
se diagnosticar qualquer destes tipos de cefaléia
• O padrão da cefaléia
A fundamentação para o processo de raciocínio clínico no
diagnóstico diferencial da cefaléia
É a situação clínica clara e simples?
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Enxaqueca(IHS 2004)
• Cefaléias que duram entre 4 a 72 horas
• Unilateral – pode mudar de lado entre ataques
• Pulsante
• Intensidade moderada a severa – limita a ativ. diária
• Agravada pela atividade física
• Nausea ou vômito
• Fotofobia, fonofobia
Enxaqueca c aura
a aura precedes a cefaléia e dua aprox. 60mins
Cefaléia tensional (IHS 2004)
• dor de cabeça durando de 30 mins a 7 dias
• tipo pressão, aperto, não pulsante
• bilateral, tipo banda
• intensidade leve a moderada – pode inibir mas não proibe a
atividade
• não agravada pela AF
• sem nausea ou vômitgo
• fotofobia ou fonofobia presente
CT crônica > 15 dias por mês
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Cefaléia cervicogênica (Sjaastad et al 1998)
• unilateral ou com dominância unilateral
• sem mudança de lado
• associada com dor cerv ipsilateral, no ombro ou braço
• dor começa no pescoço
• a cefaléia é agravada por mov. do pescoço ou posturas
• associado com sensib a palpação na cervical
• associado com a restrição do movimento cervical
Diagnóstico diferencial pode ser um desafio
• Há poucos se há algum sintomas que são únicos para apenas
um tipo de cefaléia (enxaqueca com aura)
• Existe uma superposição de sintomas entre os diversos tipos
de cefaléia
- enxaqueca e cefaléia cervicogênica são unilaterais
- dor cervical frequentemente acompanha as cefaléias FIH
- stress mental e posição cervical freq. precipita todos os tipos de
cefaléias FIH Fishbain et al 2001
Confusores de diagnóstico
Dor cervical
Dor musculoesqueletica junta
Lesão cervical
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Dor cervical
População geral adulta
• 60-80% dos adultos com dor de cabeça frequente intermitente irão relatar
dor cervical associadaCalhoun et al 2010; Fishbain 2001, Hagan et al 2002, Jull et al 2007
Adolescentes
• 40% dos adolescentes com enxaqueca ou cef. tensional relatam dor cervical
com a cefaléia Laimi et al 2007
Idosos
• 70% dos idosos relatam dor cervical em associação com cefaléiaindependente do tipo desta Uthaikhup et al 2009
A presença de dor cervical sempre sugere um
componente cervical para a cefaléia?
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C1
C2
C3
V
Nucleo
Trigeminocervical
Dor
Cervical
para cabeça
Vias bi-direcionais
Dor cabeça
para o
pescoço
Bartsch, Goadsby 2003
A presença de
dor cervical não
necessariamente
infere uma causa
musculoesq.
cervical
Expressão de
sensitização central
do nucleo
trigeminocervical
O que isso significa?
• A presença de dor cervical indica um núcleo
TC muito sensibilizado Calhoun et al 2010?
• A presença de dor cervical indica uma
frequencia maior de cefaleia cervicogêgina que
atualmente reconhecida ?
• A presença de dor cervical indica uma
frequencia maior difrentes tipos de cefaléia ?
• A presença de co-morbidade de dor
musculoesuqletica indica aumento do
processamento generalisado da dor no SNC ?
Dor musculoesqueletica associada
Hagan et al’s 2002estudo epidemiologico com 51,050 Noruegueses
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Fishbain et al’s 2001 estudo de pacientes; dor crônica
Aqueles com cefaléia (n = 154)
• 83% tinham dor cervical
• 55.8% das cefaléias eram relacionadas com uma lesão cervical
(chicote)
• 44.2% tinham mais de um tipo de cefaléia
• Muita sobreposição de cefaléias (cefaléas mistas)
• Enxaqueca:- grupo diagnóstico mais comum
• Cefaléia cervicogênica – segunda mais comum
apesar da presença de dor cervical e estar associada
com trauma
Trauma e cefaléia
Uma história de lesão cervical num acidente veicular OU
2.09 de cefaléias sofridas que temn um efeito de moderado
a severo na saúde individual Cotê et al 2000
Crônico
112 pacientes, cefaléia pos-chicote
- Média 2.5 anos depois do chicote
- Dor cervical - 93% dos casos
• 37% cefalpeia tensional
• 27% enxaqueca
• 18% cervicogênica
• 18% das cefaléias não são
•classificaveis
Radanov et al 2001
Acudo
222 sujeitos com cefaléia
4 semanas pós-chicote
8% desenvolvem uma cefaléia
cervicogênica nova
Drottning & Sjaastad 2002
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Pode haver uma sobreposição de sintomas entre as cefaléias
comuns frequentes e intermitentes
Enxaqueca
Tensional
Cervicogênica
ICHD-II (2004):
insuficiente confiar nas manifestações da cefaléia para o
diagnóstico pois não há sintomas únicos a um tipo de dor de
cabeça
ICHD-II (2004): 2 alternativas
• Demonstração dos sinais clinicos que ligam a fonte de dor
no pescoço com a cefaléia******
• Abolição da cefaléia com bloqueios diagnósticos ou neurais
Nota: Alta sensibilidade mas baixa especificidade
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Impedimentos musculoesqueléticos associados com a cefaléia cervicogênica
• Postura estática (PPC) (Griegel-Morris et al 1992; Jull et al 2007;
Watson & Trott 1993; Zito et al 2006)
• Posturas funcionais pobres (Smith et al 2009; Szeto et al 2002)
• ADM diminuida (Hall et al 2004, Jull et al 2007; Zwart 1997)
• Disfunção dolorosas artic. Alta (Hall et al 2010, Jull et al 1988, 2007, Zito et al 2006)
• Mecanosensibilidade do tecido neural (Jull et al 2002, Zito et al 2006)
• Sens a palpação (Sjaastad et al 2003)
• Função muscle alterada (Jull et al 1999; 2007; Watson & Trott 1993)
• Extensibilidade muscular (Treleaven et al 1994, Jull et al 1999, Zito et al 2006)
• Função somatosensorial alterada (Treleaven et al 2003)
Sensib. a palpação, trigger points pouca especificidade
– presente na enxaqueca, cefaléia tensional e cervicogênica
Sjaastad et al 2003
Pouca especificidade para um sinal físico isolado
Amplitude de movimento
- variabilidade na amplitude em normais
- efeitos da idade
ADM sozinha falta especificidade Bogduk 2004
Quão bem os sinais físicos diagnosticam a cefaléia
cervicogênica?
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Questão - um padrão de impedimento musculoesqueltico
caracterisa a cefaléia cervicogênica?
Jull et al 2007 Amiri et al 2007
Medidas:
(i) Amplitude de mov. cervical; Exame manual da coluna cervical
(ii) Teste de flexão cranio-cervical; ASC dos extensores cervicais (US
imaginologico)
Força dos flexores e extensores cervicais
(iii) Sens. Cinestésica cervical
População
205 indivíduos c om cefaléia da comunidade
Idade: 18-55, mulheres e homens
57 controles sem cefaléias de idade e sexo similar
• 88 sujeitos relataram apenas 1 tipo de cefaléia
• 108 relataram 2 ou mais tipos
Com apenas 1 cefaléia
22 Enxaqueca
34 Tensional
18 Cervicogênica
14 sem classificação - rejeitados da análise
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Grupo Sexo
(% F)
Idade (anos)
M SD
Historia
(anos)
M SD
Mulheres Homens
Cervicogenica (n =18) 60.9 38.2 9.5 43.1 12.3 9.3 7.3
Enxaqueca (n =22) 62.5 42.1 10.2 37.6 14.2 17.4 12.2
Tensional (n =33) 65.0 40.1 10.3 38.1 11.3 12.9 9.3
Controles (n = 57) 66.7 37.0 12.0 38.6 10.5 --
~ 60% dos sujeitos com enxaqueca e tensional relataram dor cervical
com cefaléia
0.00
50.00
100.00
150.00
200.00
Rot Flex/Ext Lat Flex
Deg
rees
CgH
Migraine
Tension-type
Controls
Amplitude de movimento
0
50
100
150
200
250
Rotation Flex/Ext Lat Flex
Deg
rees
CgH
Migraine
Tension-type
Controls
* *
Zwart 1997
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Disfunção cervical segmentar dolorosa
0
10
20
30
40
50
60
70
80
C0-1 C1-2 C2-3 C3-4 C4-5 C5-6 C6-7 C7-T1
Cervical segment
Perc
enta
ge
Cervicogenic
Migraine
Tension
Control
Gijsberts et al 1999
Hall et al 2010
Marcus et al 1999
Zito et al 2006
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
22 24 26 28 30
Stages mmHg
Impedimento na sinergia dos flexores
cervicais
Teste de flexão cranio-cervical
Cervicogenic
Migraine
Tension-type
Control
Atividade do esternocleidomastoideo
Norm
alis
ed R
MS
EM
G
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
22mmHg 24mmHg 26mmHg 28mmHg 30mmHg
Stages
Norm
alise
d E
MG
Whiplash
Idiopathic neck pain
Controls
Sternocleidomastoid activity
Jull et al 2004
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14
0.00
0.200.40
0.60
0.801.00
1.20
1.401.60
1.80
Longissimus
Capitis
Semispinalis Capitis Trapezius
cm
2
Cervicogenic headache
Symptomatic side
Non Symptomatic side
Area de secção transversa – Medida no nivel C2
Trapezio superior
Longissimus da cabeça
Semiespinhal da cabeça
Sem diferenças entre
Enxaqueca,
Tensional
Controle
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
EXT ROT.R ROT.L
Cervicogenic
Migraine
Tension-type
Control
Sens. cinestésica cervical (EPA)
Erro de relocação no retorno para a posição neutra
Sem diferenças entre aqueles com ou sem vertigem / tontura
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15
0
50
100
150
200
250
300
Flexors Extensors
New
tons
cervicogenic
migraine
tension-type
control
Força muscular
Força diminuida em flexores
e extensores com dor cervical
Barton et al 1996
Dumas et al 2001
Watson and Trott 1993
Coeficientes de discriminação de função para
os fatores mais importantes
Identificados: TFCC (24, 26mmHg)
ADM (extensão)
Disfunção articular (C0-3)
Fatores combinados
Sensibilidade = 100%
Especificidade = 94.4%
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108 sujeitos se apresentaram com > uma cefaléiaAmiri et al 2007
Usando a série de coeficientes discriminantes da função para
subagrupar os indivíduos entre os com ou sem o padrão de
impedimento
ie Cef. Cervicog., sem C cervicogenica
• 36 sujeitos tiveram a cefaleia cervicogênica como uma das
suas múltiplas cefaléias
• 72 sujeitos não tiveram a cefaléia cervicogênica como uma de
suas cefaléias múltiplas
Uma análise cluster foi usado para validação cruzada
Três grupos foram formados com base na amplitude de
extensão cervical
Grupo 1 teve valores maiores de extensão cervical
Grupo 2 teve valores intermediários de extensão cervical
Grupo 3 teve valores menores de extensão cervical
Todos pacientes com cervicogênica estavam no grupo 3
Mas 12 controles e 1 não cervicogênico estavam no grupo
3
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Grupo Medidas físicas Ind. com cefaléia
(n=108)
Controle
N=57
Count Mean Count Mean
1 ECM esq 26mmHg* 36 .3 14 .4
ECM direito 24mmHg* 36 .2 14 .3
ADM de Extensão (graus) 36 70.2 14 69.2
Disfuncão do nivel cervical
C0-C1**
36 0 14 0
C1-C2** 36 0 14 0
C2-C3** 36 0 14 0
2 ECM esq 26mmHg* 35 .3 31 .4
ECM dir 24mmHg* 35 .2 31 .3
ADM de Extensão (graus) 35 57.5 31 52.2
Disfuncão do nivel cervical
C0-C1**
35 0 31 0
C1-C2** 35 0 31 0
C2-C3** 35 0 31 0
3 ECM esq 26mmHg* 1 .4 12 .4
ECM dir 24mmHg* 1 .3 12 .3
ADM extensão (graus) 1 40.0 12 29.5
Disfuncão do nivel cervical
C0-C1**
1 0 12 0
C1-C2** 1 0 12 0
C2-C3** 1 0 12 0
3 ECM esq 26mmH-* 36 .5
ECM dir 24mmHg* 36 .3
ADM Extensão (graus) 36 29.6
Disfuncão do nivel cervical
C0-C1**
36 1
C1-C2** 36 1
C2-C3** 36 1
Cefaléia Controles
Sem
CC
Com CC
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A evidência:
A cefaléia cervicogênica é caracterisada por:
1. Padrão sintomático (Sjaastad et al 1998)
2. Padrão de impedimento físico no sistema musculoesqueltico
cervical (articular + muscular)
Sem evidências que o impedimento musculoesqueletico tem um
papel principal no diagnóstico da enxaqueca e cef. tensional:
• apesar da presença de qualquer dor cervical
• seja como uma ou múltiplas cefaléias
• apesar da cronicidade da cefaléia
Exame de um paciente com cefaléia
• Deve se encontrar um padrão de um comprometimento
musculoesqueletico, e não sinais isolados, para se
diagnosticar a CC
Desafios
Nem sempre preto e branco; sempre a imagem é cinza
• Pacientes com 2 ou mais cefaléias
• Pacientes com cefaléias transicionais ou transformadas
• Pacientes com cefaléias associadas
• Pacientes com co-morbidade musculoesquelética
• Os efeitos da idade na cefaléia e na coluna cervical
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1. Cefaléia cervicogênica - Ofereça tratamento
2. Suspeita de enxaqueca ou cef. tensional Mande para um
médico
Decisões
3. Enxaqueca ou cef tensional com sinais
musculoesqueleticos mas não são comparáveis a
intensidade e frequencia da cefaléia
• Co-morbidade da desordem musculoesqueletica
4. Tipos mistos; cefaléia transicional
5. Duas concomitantes – Ensaio para manejo de fisioterapia
O manejo de um paciente com cefaléia
cervicogênica
Entrevista com o paciente
• Estabelecer se a cefaléia é cervicogênica em naturezaIntermitente, unilateral dominante, intensidade moderada, sem mudança de lado
A cefaléia é precedida por dor cervical unilateral
Precipitada ou agravada por movimentos cervicais ou postura
• Estabelecer se há um componente associado a cefaléia
(cefaléias mistas, transicionais, idosos)
• Compreender os fatores provocativos no trabalho e
atividades de laser
estes fatores devem ser abordados no manejo
• Estabelecer medidas de resultado: frequencia da
cefaléia, intensidade, duração
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Exame físico
• Postura estática (PPC) ( ) (Griegel-Morris et al 1992; Jull et al 2007;
Watson & Trott 1993; Zito et al 2006)
• Posturas funcionais alteradas (Smith et al 2009; Szeto et al 2002)
• ADM restrita (Hall et al 2004, Jull et al 2007; Zwart 1997)
• Disfunção cerv. articular dolorosa (Gijsberts 1999, Jull et al 1988, 2007, Zito et al 2006)
• Mecanosensibilidade do tec. neural( ) (Jull et al 2002, Zito et al 2006)
• Alodinia (Sjaastad et al 2003)
• Função muscular alterada (Jull et al 1999; 2007; Watson & Trott 1993)
• Extensibilidade muscular ( ) (Treleaven et al 1994, Jull et al 1999, Zito et al 2006)
• Função somatosensorial alterada ( ) (Treleaven et al 2003)
Necessário avaliar as caracteristicas dos
pacientes individuais para otimizar o tratamento
• Explanação, educação e confiança
• Postura, modificações da ergonomia e práticas no trabalho
• Perda de movimento e disfunção articular segmentar
Terapia manual e exercicios ativos específicos
• Impedimentos específicos nos flexores e extensores cervicais
e músculos axio-escapulares
Retreinamento muscular específico / exercicios terapêuticos
• Tontura ou vertigem
Terapia manual, exercícios terapêuticos para o controle
sensório motor
• Auto manejo de exercicios
Programa de fisioterapia multimodal
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Manejo multimodal**
Jull et al 2002 – exercícios terapêuticos específicos e terapia manual √
Apenas terapia manual
Nilsson et al 1997 – manipulação quiroprática √
Jull et al 2002 –mobilisação e manipulação pragmática √
Hall et al 2007 – eficácia de um C1-C2 (SNAGs) √
Borusiak et al 2009 –manipulação: criança, cefaléia cervicogênica -ve
Exercícios específicos apenas
Jull et al 2002 – exercíciso terapêuticos específicos √
Ylinen et al 2010 – Fortalecimento > alongamento √
Evidência da eficácia das Terapias físicas
A eficácia do tratamento deve ser avaliada a longo prazo já
que qualquer tipo de cefaléia pode responder a curto prazo
- mude o padrão de cefaléia original do paciente
Notas clinicas
Falta de respostas ao tratamento
- Não é cervicogênica
- Patologias que ultrapassam em muito das terapia físicas produzirem
efeito
- patologia articular significante após chicote
- doença degenerativa articular cervical
- Possivelmente requerendo intervenções médicas /
cirúrgicas
medicação adequada
bloqueios anestésicos
neurotomias
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Exemplos de pesquisas clínicas
1. Teste o diagnóstico clínico da cefaléia cervicogênica contra o
padrão de referência dos bloqueios anestésicos
2. Ensaios clpinicos adicionais - cefaléia cervicogênica
- cefaléias mistas
3. Melhor caracterização dos pacientes que respondem dos que
não respondem as intervenções fisioterapêuticas
Direções futuras das pesquisas
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