CLASE FECHA OBJETIVO CONTENIDOS ACTIVIDADES … fileCLASE 3 10/12/2018 Fomentar la practica...

Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.

Versión: 3

Fecha aprobación: 16/03/2015

 PLANIFICACIÓN   MES: Diciembre CLASE  FECHA  OBJETIVO  CONTENIDOS  ACTIVIDADES

 CLASE 1  03­12//2018

 Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.

  Futsal Calentamiento  Grupal . trabajo de balon. golpes piederecho , izquierdo. realidad de juego. ejerciciosrecuperación

 CLASE 2  5/12/2018

 Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.

 Futsal

 Calentamiento  Grupal.Se desarrollan ejercios de  saque lateral .  Se  aplican loaprendido en realidad de juego. recuperacion

 CLASE 3  10/12/2018

 Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.

 Futsal  Calentamiento  Grupal  ejercicos de saque de . Se aplica loaprendido mediante la realidad de juego. Recuperacion

 CLASE 4  10/12/2018.2

 Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.

 Futsal

 Calentamiento  Grupal desarrollan ejercicos deconduccion  , con obtaculos. Trote y velocidad. aplican reglas y lo practicad+o mediamte realidad dejuego.  Recuperacion

 CLASE 5  11/19/2018

 Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.

 Futsal

 Calentamiento Grupal Ejercicios  desaqacionses , estacionarios y enmovimiento ..  Aplican los desarrolado en realidad de juego.Recuper

 CLASE 6  11/21/2018

 Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas. 

 Futsal Calentamineto  Grupal.Ejecutan ejercicios de conduccion .. Se aplica losejecutado en realidad de juego. Recuperacion

 CLASE 7  26­11 ­­2018

 Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.

 Futsal

 Calentamiento grupal Ejercios con balon conduccion  pases, remates al arco ( sedesarrollan en un solo ejercicico)   Aplican los desarroladoen realidad de juego. Recuperacion.

 CLASE 8  28­1­ ­2018

 Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.

 Futsal  Calentamiento grupal, se aplican los  ejercios ejecutadosen sesiones anteriores en realidad de juego. Recuperacion.

 CLASE 9

 CLASE 10

 CLASE 11 

 CLASE 12

 RECUERDA

Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.

Versión: 3

Fecha aprobación: 16/03/2015

 PLANIFICACIÓN   MES: JUNIO CLASE  FECHA  OBJETIVO  CONTENIDOS  ACTIVIDADES

 CLASE 1

 CLASE 2

 CLASE 3

 CLASE 4

 CLASE 5

 CLASE 6

 CLASE 7

 CLASE 8

 CLASE 9

 CLASE 10

 CLASE 11 

 CLASE 12

 RECUERDA

1.­ No olvides entregar tu informe mensual de Junio a más tardar el día martes 03 de Julio.2. Debes realizar la aplicación del test entre el lunes 04 hasta el viernes 08 de Junio, cuyos resultados deben seringresados a sistema informático, a más tardar el día viernes 15 de Junio.

Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.

Versión: 3

Fecha aprobación: 16/03/2015

 PLANIFICACIÓN   MES: JULIO CLASE  FECHA  OBJETIVO  CONTENIDOS  ACTIVIDADES

 CLASE 1

 CLASE 2

 CLASE 3

 CLASE 4

 CLASE 5

 CLASE 6

 CLASE 7

 CLASE 8

 CLASE 9

 CLASE 10

 CLASE 11 

 CLASE 12

 RECUERDA

1.­ No olvides entregar tu informe mensual de Julio a más tardar el día miércoles 01 de Agosto.                                 

Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.

Versión: 3

Fecha aprobación: 16/03/2015

 PLANIFICACIÓN   MES: AGOSTO CLASE  FECHA  OBJETIVO  CONTENIDOS  ACTIVIDADES

 CLASE 1

 CLASE 2

 CLASE 3

 CLASE 4

 CLASE 5

 CLASE 6

 CLASE 7

 CLASE 8

 CLASE 9

 CLASE 10

 CLASE 11 

 CLASE 12

 RECUERDA

1.­ No olvides entregar tu informe mensual de Agosto a más tardar el día lunes 03 de Septiembre.

Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.

Versión: 3

Fecha aprobación: 16/03/2015

 PLANIFICACIÓN   MES: SEPTIEMBRE CLASE  FECHA  OBJETIVO  CONTENIDOS  ACTIVIDADES

 CLASE 1

 CLASE 2

 CLASE 3

 CLASE 4

 CLASE 5

 CLASE 6

 CLASE 7

 CLASE 8

 CLASE 9

 CLASE 10

 CLASE 11 

 CLASE 12

 RECUERDA

1.­ No olvides entregar tu informe mensual de Septiembre a más tardar el día lunes 01 de Octubre.

Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.

Versión: 3

Fecha aprobación: 16/03/2015

 PLANIFICACIÓN   MES: OCTUBRE CLASE  FECHA  OBJETIVO  CONTENIDOS  ACTIVIDADES

 CLASE 1

 CLASE 2

 CLASE 3

 CLASE 4

 CLASE 5

 CLASE 6

 CLASE 7

 CLASE 8

 CLASE 9

 CLASE 10

 CLASE 11 

 CLASE 12

 RECUERDA

1.­ No olvides entregar tu informe mensual de Octubre a más tardar el día lunes 05 de Noviembre. 

Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.

Versión: 3

Fecha aprobación: 16/03/2015

 PLANIFICACIÓN   MES: NOVIEMBRE CLASE  FECHA  OBJETIVO  CONTENIDOS  ACTIVIDADES

 CLASE 1

 CLASE 2

 CLASE 3

 CLASE 4

 CLASE 5

 CLASE 6

 CLASE 7

 CLASE 8

 CLASE 9

 CLASE 10

 CLASE 11 

 CLASE 12

 RECUERDA

1.­ No olvides entregar tu informe mensual de Noviembre a más tardar el día lunes 03 de Diciembre2. Debes realizar la aplicación del test entre el lunes 05 hasta el viernes 09 de Noviembre, cuyos resultados deben seringresados a sistema informático, a más tardar el día viernes 16 de Noviembre

Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.

Versión: 3

Fecha aprobación: 16/03/2015

 PLANIFICACIÓN   MES: DICIEMBRE CLASE  FECHA  OBJETIVO  CONTENIDOS  ACTIVIDADES

 CLASE 1

 CLASE 2

 CLASE 3

 CLASE 4

 CLASE 5

 CLASE 6

 CLASE 7

 CLASE 8

 CLASE 9

 CLASE 10

 CLASE 11 

 CLASE 12

 RECUERDA

1.­ No olvides entregar tu informe mensual de Diciembre a más tardar el día lunes 17 de Diciembre.

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte deParticipación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 mayo APELLIDO PATERNO  NOMBRE  SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M  2  J  V  S  D  7  M  9  J  V  S  D  14  M  16  J  V  S  D  21  M  23  J  V  S  D  28  M  30  J  V  S  D

 1  Aguila  Andres  .  /  0

 2  Bastias  Angel  .  /  0

 3  Cifuentes  matias  .  .  0

 4  Cifuentes  Joaquin  .  .  0

 5  Fernadez  Benjamin  .  .  0

 6  Garces  Oscar  .  .  0

 7  Jara  Felipe  /  .  0

 8  Mansilla  Raul  .  .  0

 9  Mellado  Miguel  /  .  0

 10  Novoa  Camilo  .  .  0

 11  Pineda  Albano  .  .  0

 12  Ruiz  Felipe  .  .  0

 13  Velasquez  Cesar  .  /  0

 14  Velasquez  Matias  .  .  0

 15  Villalon  Eduardo  .  .  0

 16  0

 17  0

 18  0

 19  0

 20

 21  0

 22

 23

 24

 25

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte deParticipación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE  SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M  M  J  V  S  D  L  M  M  J  V  S  D  L  M  M  J  V  S  D  L  M  M  J  V  S  D  L  M  M  J  V  S  D

 26  0

 27  0

 2  0

 29  0

 30  0

 31  0

 32  0

 33  0

 34  0

 35  0

 36  0

 37  0

 38  0

 39  0

 40  0

 41  0

 42  0

 43  0

 44  0

 45  0

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE

 SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M

 M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  

D

 1  0

 2  0

 3  0

 4  0

 5  0

 6  0

 7  0

 8  0

 9  0

 10  0

 11  0

 12  0

 13  0

 14  0

 15  0

 16  0

 17  0

 18  0

 19  0

 20

 21  0

 22

 23

 24

 25

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE

 SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M

 M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  

D

 26  0

 27  0

 2  0

 29  0

 30  0

 31  0

 32  0

 33  0

 34  0

 35  0

 36  0

 37  0

 38  0

 39  0

 40  0

 41  0

 42  0

 43  0

 44  0

 45  0

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE

 SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M

 M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  

D

 1  0

 2  0

 3  0

 4  0

 5  0

 6  0

 7  0

 8  0

 9  0

 10  0

 11  0

 12  0

 13  0

 14  0

 15  0

 16  0

 17  0

 18  0

 19  0

 20

 21  0

 22

 23

 24

 25

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE

 SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M

 M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  

D

 26  0

 27  0

 2  0

 29  0

 30  0

 31  0

 32  0

 33  0

 34  0

 35  0

 36  0

 37  0

 38  0

 39  0

 40  0

 41  0

 42  0

 43  0

 44  0

 45  0

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE

 SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M

 M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  

D

 1  0

 2  0

 3  0

 4  0

 5  0

 6  0

 7  0

 8  0

 9  0

 10  0

 11  0

 12  0

 13  0

 14  0

 15  0

 16  0

 17  0

 18  0

 19  0

 20

 21  0

 22

 23

 24

 25

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE

 SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M

 M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  

D

 26  0

 27  0

 2  0

 29  0

 30  0

 31  0

 32  0

 33  0

 34  0

 35  0

 36  0

 37  0

 38  0

 39  0

 40  0

 41  0

 42  0

 43  0

 44  0

 45  0

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE

 SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M

 M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  

D

 1  0

 2  0

 3  0

 4  0

 5  0

 6  0

 7  0

 8  0

 9  0

 10  0

 11  0

 12  0

 13  0

 14  0

 15  0

 16  0

 17  0

 18  0

 19  0

 20

 21  0

 22

 23

 24

 25

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE

 SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M

 M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  

D

 26  0

 27  0

 2  0

 29  0

 30  0

 31  0

 32  0

 33  0

 34  0

 35  0

 36  0

 37  0

 38  0

 39  0

 40  0

 41  0

 42  0

 43  0

 44  0

 45  0

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE

 SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M

 M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  

D

 1  0

 2  0

 3  0

 4  0

 5  0

 6  0

 7  0

 8  0

 9  0

 10  0

 11  0

 12  0

 13  0

 14  0

 15  0

 16  0

 17  0

 18  0

 19  0

 20

 21  0

 22

 23

 24

 25

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE

 SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M

 M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  

D

 26  0

 27  0

 2  0

 29  0

 30  0

 31  0

 32  0

 33  0

 34  0

 35  0

 36  0

 37  0

 38  0

 39  0

 40  0

 41  0

 42  0

 43  0

 44  0

 45  0

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE

 SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M

 M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  

D

 1  0

 2  0

 3  0

 4  0

 5  0

 6  0

 7  0

 8  0

 9  0

 10  0

 11  0

 12  0

 13  0

 14  0

 15  0

 16  0

 17  0

 18  0

 19  0

 20

 21  0

 22

 23

 24

 25

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE

 SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M

 M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  

D

 26  0

 27  0

 2  0

 29  0

 30  0

 31  0

 32  0

 33  0

 34  0

 35  0

 36  0

 37  0

 38  0

 39  0

 40  0

 41  0

 42  0

 43  0

 44  0

 45  0

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE

 SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M

 M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  

D

 1  0

 2  0

 3  0

 4  0

 5  0

 6  0

 7  0

 8  0

 9  0

 10  0

 11  0

 12  0

 13  0

 14  0

 15  0

 16  0

 17  0

 18  0

 19  0

 20

 21  0

 22

 23

 24

 25

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 REGISTRO DE ASISTENCIA

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015

 Mes:  APELLIDO PATERNO  NOMBRE

 SEMANA 1  SEMANA 2  SEMANA 3  SEMANA 4  SEMANA 5

 L  M

 M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  D  L  

M M  J  V  S  

D

 26  0

 27  0

 2  0

 29  0

 30  0

 31  0

 32  0

 33  0

 34  0

 35  0

 36  0

 37  0

 38  0

 39  0

 40  0

 41  0

 42  0

 43  0

 44  0

 45  0

 TOTAL MUJERES

 TOTAL HOMBRES

 TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA  / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ

 PROGRAMA DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIALACTIVIDAD FISICA Y DEPORTES EN EL CICLO DE LA VIDA

 MUJER Y DEPORTE

 TEST DE RUFFIER

El Test de Ruffier es una prueba que se realiza para medir la resistencia aeróbica al esfuerzode corta duración y la capacidad de recuperación cardíaca, y por tanto el nivel de forma física

de una persona.

Es un test basado en una fórmula que sirve para obtener un coeficiente que nos da unavaloración acerca de nuestro estado de forma. Dicho coeficiente se obtiene mediante la

realización de 30 flexiones de piernas de un tiempo de 45 segundos.1

 I= ((P0+P1+P2)­200)/10 P0 = Pulsaciones por minuto en reposo (basal). P1 = Pulsaciones por minuto después del ejercicio (adaptación). P2 = Pulsaciones por minuto después de un minuto de recuperación (recuperación). 

 Realización del test

1.       En primer lugar se mide las pulsaciones en reposo (de pie o sentado o acostado) durante1 minuto (P0) (o durante 15 segundos multiplicadas por 4 para conocer las pulsaciones

equivalentes por minuto).

2.       Situándonos de pie, haremos 30 flexo­extensiones profundas de piernas (sentadillas), aritmo constante con el tronco recto, en ángulo de 90º, en 45 s con las manos en la cadera. Sise terminan las sentadillas antes de los 45 segundos se continúa hasta el final. En mujeres se

realiza 20 flexiones durante 30 segundos.

3.       Después de realizar este ejercicio y anotar las pulsaciones durante 1 minuto (P1), serealiza un descanso de 1 minuto (de pie o sentado) y se procede a registrar de nuevo las

pulsaciones por minuto (P2)

4.       Finalmente calcularemos mediante la fórmula el valor de I, y según este valor tendremos que:

 Si I = 0 rendimiento cardiovascular (CV) excelente (como un deportista).  Si I = entre 0,1 y 5 rendimiento CV muy bueno (ideal). Si I = entre 5,1 y 10 rendimiento CV normal (bueno – saludable). Si I = entre 10,1 y 15 rendimiento CV bajo (refuerza tu corazón, riesgos medios). Si I = entre 15,1 y 20 rendimiento CV malo (acude al médico, riesgos cardiovasculares).

 Nota: Las pulsaciones de P1 y P2 deben medirse en 15 segundos multiplicadas por 4(equivalentes a un minuto), para eliminar el factor de recuperación.

 Periodo  FechasAplicación

 Fecha de ingreso aSistema

Informático EvaluaciónDiagnóstica

 4 al 8 deJunio  11 al 15 de Junio

 Evaluación Final  5 al 9 deNoviembre

 12 al 16 deNoviembre

 TEST DE RUFFIER 2018

 RESISTENCIA AEROBICA

 ANTECEDENTES FLEXIO

NRODILL

A

 PULSO/BASAL

 PULSO/ADAPTACIÓN

 PULSO /RECUPERACIÓN

 RESULTADOTEST

 VALORACIONRESISTENCIA

 N°  NOMBRE BENEFICIARIO  RUT  N°  P0  P1  P2  I=((P0+P1+P2)­200)/10

 EXCELENTE­MUYBUENA­NORMAL­

BAJA­MALA

 1

 2

 3

 4

 5

 6

 7

 8

 9

 10

 11

 12

 13

 14

 15

 16

 17

 18

 19

 20

 TEST DE RUFFIER 2018

 RESISTENCIA AEROBICA

 ANTECEDENTES FLEXIO

NRODILL

A

 PULSO/BASAL

 PULSO/ADAPTACIÓN

 PULSO /RECUPERACIÓN

 RESULTADOTEST

 VALORACIONRESISTENCIA

 N°  NOMBRE BENEFICIARIO  RUT  N°  P0  P1  P2  I=((P0+P1+P2)­200)/10

 EXCELENTE­MUYBUENA­NORMAL­

BAJA­MALA

 21

 22

 23

 24

 25

 26

 27

 28

 29

 30

 31

 32

 33

 34

 35

 36

 37

 38

 39

 40

 PAUTA DE EVALUACIÓN  Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte deParticipación Social.Versión: 3

Fecha aprobación: 16/03/2015

 TEST APLICADO: 

 N°  APELLIDO PATERNO  NOMBRE Evaluación Diagnóstica  Evaluación Final

 OBSERVACIONES FECHA:  FECHA: Test :  Test:

 1

 2

 3

 4

 5

 6

 7

 8

 9

 10

 11

 12

 13

 14

 15

 16

 17

 18

 19

 20

 21

 22

 23

 24

 25

 26

 27

 28

 29

 TEST APLICADO: 

 N°  APELLIDO PATERNO  NOMBRE Evaluación Diagnóstica  Evaluación Final

 OBSERVACIONES FECHA:  FECHA: Test :  Test:

 30

 31

 32

 33

 34

 35

 36

 37

 38

 39

 40

 41

 42

 43

 44

 45

 46

 47

 48

 49

 50

 51

 52

 53

 54

 55

 56

 57

 58

 59

 60

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.

 REGISTRO DE VISITA A TERRENO Versión: 3

Fecha aprobación: 16/03/2015

 FECHA  NOMBRE SUPERVISOR  OBSERVACIONES  HORAINICIO

 HORATERMINO

 FIRMAGESTOR

 FIRMAINSTRUCTOR

 þ Mantener  SIEMPRE su cuaderno de planificación en terreno,  la planificación es el camino del éxito. þ  Comunicarse con el encargado regional del programa, en caso de cualquier modificación ocasional,  ya sea receso por

vacaciones, enfermedad, viaje, cambio de hora, o recinto. Esto con el fin de hacer más eficiente el proceso deplanificación. þ  Dar uso efectivo y eficiente a la implementación, y mantenerla disponible para la ejecución de las actividades.

Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.

 REGISTRO DE VISITA A TERRENO Versión: 3

Fecha aprobación: 16/03/2015

 FECHA  NOMBRE SUPERVISOR  OBSERVACIONES  HORAINICIO

 HORATERMINO

 FIRMAGESTOR

 FIRMAINSTRUCTOR

 þ Mantener  SIEMPRE su cuaderno de planificación en terreno,  la planificación es el camino del éxito. þ  Comunicarse con el encargado regional del programa, en caso de cualquier modificación ocasional,  ya sea receso por

vacaciones, enfermedad, viaje, cambio de hora, o recinto. Esto con el fin de hacer más eficiente el proceso deplanificación. þ  Dar uso efectivo y eficiente a la implementación, y mantenerla disponible para la ejecución de las actividades.

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

 REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018

 FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO

 "Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"

 DATOS DEL BENEFICIARIO/A

 RUT  NOMBRE  APELLIDO PATERNO  APELLIDO MATERNO

 ­ FECHA DE NACIMIENTO  GÉNERO  NACIONALIDAD

 TELEFONO  CORREO ELECTRONICO (opcional)

 DIRECCIÓN  COMUNA  BARRIO   SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD

 ¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.

 SI  Aymara  Diaguita  Mapuche  OTRO NO  Atacameño  Colla  Kawashkar

 Quechua  Rapa Nui  Yagan

 ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?  EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD

 SI  Discapacidad Física  Discapacidad Intelectual  Otro tipo de Discapacidad

 NO  Discapacidad Visual  Discapacidad Auditiva

 PRINCIPAL OCUPACIÓN  PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO  FAMILIAR

 Estudiante   Entre  0 a $48.750 Trabajador/a dependiente  Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente   Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar  Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a   Entre $125.559 a $154.166

 Actualmente desempleado  Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743

 Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.­

 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

TALLA                           Mts. PESO                             Kgs.

 FRECUENCIA CARDIACA                          Ltds/minutos

 ¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?  SI                NO

 ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?  SI                NO

 ¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?

 DIABETES  HIPERTENSIÓN

 OBESIDAD  CÁNCER

 OSTEOPOROSIS  ARTROSIS

 DEPRESION  CARDIOPATIAS

 CEFALEA  RESPIRATORIA

 OTRA, CUÁL?

 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA                                   Cms.

 ¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE?  ESTÁ  INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?

 Fonasa  SI                NO

 Isapre

 No posee cobertura

 Es primera vez que participa de un Taller del IND?  SI                NO

 Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba  para realizar actividad física o Deporte?

 0 HORAS  2 HORAS

 1 HORA  3 HORAS

 Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?

 ENTRE 1 Y 6 MESES  2 AÑOS 1 AÑO  3 AÑOS O MÁS.

 EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO  PARENTESCO  TELÉFONO

 ¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?

 ¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?

 ¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA  EN EL TALLER?

 ¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVA­RECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR? 

 CONSENTIMIENTO INFORMADO 

 Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta

actividad.

 Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS

 Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de

Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.

 Firma del Apoderado

 “Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”

Procedimiento: Gestión del Programa deDeporte de Participación Social.

Versión: 3

Fecha aprobación: 16/03/2015

 GLOSARIOPLANIFICACIÓN: Acción de organizar a corto, mediano y largo plazo todas aquellas actividades que se ejecutarán para lograrun objetivo determinado.

OBJETIVO: Finalidad de una acción o de un conjunto de actividades. 

CONTENIDO : Se refiere a la temática a tratar en clases, debe tener directa relación con los objetivos y las actividades planificadas.

ACTIVIDAD: Son las acciones que se ejecutan  para lograr un objetivo. 

TEST: Pruebas destinadas a evaluar conocimientos, aptitudes o funciones (Wells, Naveta, Flexibilidad, otros).