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Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.
Versión: 3
Fecha aprobación: 16/03/2015
PLANIFICACIÓN MES: Diciembre CLASE FECHA OBJETIVO CONTENIDOS ACTIVIDADES
CLASE 1 0312//2018
Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.
Futsal Calentamiento Grupal . trabajo de balon. golpes piederecho , izquierdo. realidad de juego. ejerciciosrecuperación
CLASE 2 5/12/2018
Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.
Futsal
Calentamiento Grupal.Se desarrollan ejercios de saque lateral . Se aplican loaprendido en realidad de juego. recuperacion
CLASE 3 10/12/2018
Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.
Futsal Calentamiento Grupal ejercicos de saque de . Se aplica loaprendido mediante la realidad de juego. Recuperacion
CLASE 4 10/12/2018.2
Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.
Futsal
Calentamiento Grupal desarrollan ejercicos deconduccion , con obtaculos. Trote y velocidad. aplican reglas y lo practicad+o mediamte realidad dejuego. Recuperacion
CLASE 5 11/19/2018
Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.
Futsal
Calentamiento Grupal Ejercicios desaqacionses , estacionarios y enmovimiento .. Aplican los desarrolado en realidad de juego.Recuper
CLASE 6 11/21/2018
Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.
Futsal Calentamineto Grupal.Ejecutan ejercicios de conduccion .. Se aplica losejecutado en realidad de juego. Recuperacion
CLASE 7 2611 2018
Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.
Futsal
Calentamiento grupal Ejercios con balon conduccion pases, remates al arco ( sedesarrollan en un solo ejercicico) Aplican los desarroladoen realidad de juego. Recuperacion.
CLASE 8 281 2018
Fomentar la practica sistematicade actividades físicas deportivas y recreativas en jóvenes para que adquieranconductas físicas activas.
Futsal Calentamiento grupal, se aplican los ejercios ejecutadosen sesiones anteriores en realidad de juego. Recuperacion.
CLASE 9
CLASE 10
CLASE 11
CLASE 12
RECUERDA
Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.
Versión: 3
Fecha aprobación: 16/03/2015
PLANIFICACIÓN MES: JUNIO CLASE FECHA OBJETIVO CONTENIDOS ACTIVIDADES
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
CLASE 5
CLASE 6
CLASE 7
CLASE 8
CLASE 9
CLASE 10
CLASE 11
CLASE 12
RECUERDA
1. No olvides entregar tu informe mensual de Junio a más tardar el día martes 03 de Julio.2. Debes realizar la aplicación del test entre el lunes 04 hasta el viernes 08 de Junio, cuyos resultados deben seringresados a sistema informático, a más tardar el día viernes 15 de Junio.
Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.
Versión: 3
Fecha aprobación: 16/03/2015
PLANIFICACIÓN MES: JULIO CLASE FECHA OBJETIVO CONTENIDOS ACTIVIDADES
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
CLASE 5
CLASE 6
CLASE 7
CLASE 8
CLASE 9
CLASE 10
CLASE 11
CLASE 12
RECUERDA
1. No olvides entregar tu informe mensual de Julio a más tardar el día miércoles 01 de Agosto.
Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.
Versión: 3
Fecha aprobación: 16/03/2015
PLANIFICACIÓN MES: AGOSTO CLASE FECHA OBJETIVO CONTENIDOS ACTIVIDADES
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
CLASE 5
CLASE 6
CLASE 7
CLASE 8
CLASE 9
CLASE 10
CLASE 11
CLASE 12
RECUERDA
1. No olvides entregar tu informe mensual de Agosto a más tardar el día lunes 03 de Septiembre.
Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.
Versión: 3
Fecha aprobación: 16/03/2015
PLANIFICACIÓN MES: SEPTIEMBRE CLASE FECHA OBJETIVO CONTENIDOS ACTIVIDADES
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
CLASE 5
CLASE 6
CLASE 7
CLASE 8
CLASE 9
CLASE 10
CLASE 11
CLASE 12
RECUERDA
1. No olvides entregar tu informe mensual de Septiembre a más tardar el día lunes 01 de Octubre.
Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.
Versión: 3
Fecha aprobación: 16/03/2015
PLANIFICACIÓN MES: OCTUBRE CLASE FECHA OBJETIVO CONTENIDOS ACTIVIDADES
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
CLASE 5
CLASE 6
CLASE 7
CLASE 8
CLASE 9
CLASE 10
CLASE 11
CLASE 12
RECUERDA
1. No olvides entregar tu informe mensual de Octubre a más tardar el día lunes 05 de Noviembre.
Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.
Versión: 3
Fecha aprobación: 16/03/2015
PLANIFICACIÓN MES: NOVIEMBRE CLASE FECHA OBJETIVO CONTENIDOS ACTIVIDADES
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
CLASE 5
CLASE 6
CLASE 7
CLASE 8
CLASE 9
CLASE 10
CLASE 11
CLASE 12
RECUERDA
1. No olvides entregar tu informe mensual de Noviembre a más tardar el día lunes 03 de Diciembre2. Debes realizar la aplicación del test entre el lunes 05 hasta el viernes 09 de Noviembre, cuyos resultados deben seringresados a sistema informático, a más tardar el día viernes 16 de Noviembre
Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte de Participación Social.
Versión: 3
Fecha aprobación: 16/03/2015
PLANIFICACIÓN MES: DICIEMBRE CLASE FECHA OBJETIVO CONTENIDOS ACTIVIDADES
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
CLASE 5
CLASE 6
CLASE 7
CLASE 8
CLASE 9
CLASE 10
CLASE 11
CLASE 12
RECUERDA
1. No olvides entregar tu informe mensual de Diciembre a más tardar el día lunes 17 de Diciembre.
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte deParticipación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
mayo APELLIDO PATERNO NOMBRE SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M 2 J V S D 7 M 9 J V S D 14 M 16 J V S D 21 M 23 J V S D 28 M 30 J V S D
1 Aguila Andres . / 0
2 Bastias Angel . / 0
3 Cifuentes matias . . 0
4 Cifuentes Joaquin . . 0
5 Fernadez Benjamin . . 0
6 Garces Oscar . . 0
7 Jara Felipe / . 0
8 Mansilla Raul . . 0
9 Mellado Miguel / . 0
10 Novoa Camilo . . 0
11 Pineda Albano . . 0
12 Ruiz Felipe . . 0
13 Velasquez Cesar . / 0
14 Velasquez Matias . . 0
15 Villalon Eduardo . . 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20
21 0
22
23
24
25
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte deParticipación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
26 0
27 0
2 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M
M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S
D
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20
21 0
22
23
24
25
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M
M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S
D
26 0
27 0
2 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M
M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S
D
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20
21 0
22
23
24
25
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M
M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S
D
26 0
27 0
2 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M
M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S
D
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20
21 0
22
23
24
25
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M
M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S
D
26 0
27 0
2 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M
M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S
D
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20
21 0
22
23
24
25
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M
M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S
D
26 0
27 0
2 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M
M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S
D
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20
21 0
22
23
24
25
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M
M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S
D
26 0
27 0
2 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M
M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S
D
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20
21 0
22
23
24
25
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M
M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S
D
26 0
27 0
2 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M
M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S
D
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20
21 0
22
23
24
25
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
REGISTRO DE ASISTENCIA
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.Versión: 3Fecha aprobación: 16/03/2015
Mes: APELLIDO PATERNO NOMBRE
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
L M
M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S D L
M M J V S
D
26 0
27 0
2 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
TOTAL MUJERES
TOTAL HOMBRES
TOTAL ASISTENCIA DIA PONGA / (SLASH) SI EL ALUMNO NO ASISTIÓ
PROGRAMA DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIALACTIVIDAD FISICA Y DEPORTES EN EL CICLO DE LA VIDA
MUJER Y DEPORTE
TEST DE RUFFIER
El Test de Ruffier es una prueba que se realiza para medir la resistencia aeróbica al esfuerzode corta duración y la capacidad de recuperación cardíaca, y por tanto el nivel de forma física
de una persona.
Es un test basado en una fórmula que sirve para obtener un coeficiente que nos da unavaloración acerca de nuestro estado de forma. Dicho coeficiente se obtiene mediante la
realización de 30 flexiones de piernas de un tiempo de 45 segundos.1
I= ((P0+P1+P2)200)/10 P0 = Pulsaciones por minuto en reposo (basal). P1 = Pulsaciones por minuto después del ejercicio (adaptación). P2 = Pulsaciones por minuto después de un minuto de recuperación (recuperación).
Realización del test
1. En primer lugar se mide las pulsaciones en reposo (de pie o sentado o acostado) durante1 minuto (P0) (o durante 15 segundos multiplicadas por 4 para conocer las pulsaciones
equivalentes por minuto).
2. Situándonos de pie, haremos 30 flexoextensiones profundas de piernas (sentadillas), aritmo constante con el tronco recto, en ángulo de 90º, en 45 s con las manos en la cadera. Sise terminan las sentadillas antes de los 45 segundos se continúa hasta el final. En mujeres se
realiza 20 flexiones durante 30 segundos.
3. Después de realizar este ejercicio y anotar las pulsaciones durante 1 minuto (P1), serealiza un descanso de 1 minuto (de pie o sentado) y se procede a registrar de nuevo las
pulsaciones por minuto (P2)
4. Finalmente calcularemos mediante la fórmula el valor de I, y según este valor tendremos que:
Si I = 0 rendimiento cardiovascular (CV) excelente (como un deportista). Si I = entre 0,1 y 5 rendimiento CV muy bueno (ideal). Si I = entre 5,1 y 10 rendimiento CV normal (bueno – saludable). Si I = entre 10,1 y 15 rendimiento CV bajo (refuerza tu corazón, riesgos medios). Si I = entre 15,1 y 20 rendimiento CV malo (acude al médico, riesgos cardiovasculares).
Nota: Las pulsaciones de P1 y P2 deben medirse en 15 segundos multiplicadas por 4(equivalentes a un minuto), para eliminar el factor de recuperación.
Periodo FechasAplicación
Fecha de ingreso aSistema
Informático EvaluaciónDiagnóstica
4 al 8 deJunio 11 al 15 de Junio
Evaluación Final 5 al 9 deNoviembre
12 al 16 deNoviembre
TEST DE RUFFIER 2018
RESISTENCIA AEROBICA
ANTECEDENTES FLEXIO
NRODILL
A
PULSO/BASAL
PULSO/ADAPTACIÓN
PULSO /RECUPERACIÓN
RESULTADOTEST
VALORACIONRESISTENCIA
N° NOMBRE BENEFICIARIO RUT N° P0 P1 P2 I=((P0+P1+P2)200)/10
EXCELENTEMUYBUENANORMAL
BAJAMALA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TEST DE RUFFIER 2018
RESISTENCIA AEROBICA
ANTECEDENTES FLEXIO
NRODILL
A
PULSO/BASAL
PULSO/ADAPTACIÓN
PULSO /RECUPERACIÓN
RESULTADOTEST
VALORACIONRESISTENCIA
N° NOMBRE BENEFICIARIO RUT N° P0 P1 P2 I=((P0+P1+P2)200)/10
EXCELENTEMUYBUENANORMAL
BAJAMALA
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
PAUTA DE EVALUACIÓN Procedimiento: Gestión del Programa de Deporte deParticipación Social.Versión: 3
Fecha aprobación: 16/03/2015
TEST APLICADO:
N° APELLIDO PATERNO NOMBRE Evaluación Diagnóstica Evaluación Final
OBSERVACIONES FECHA: FECHA: Test : Test:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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TEST APLICADO:
N° APELLIDO PATERNO NOMBRE Evaluación Diagnóstica Evaluación Final
OBSERVACIONES FECHA: FECHA: Test : Test:
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55
56
57
58
59
60
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.
REGISTRO DE VISITA A TERRENO Versión: 3
Fecha aprobación: 16/03/2015
FECHA NOMBRE SUPERVISOR OBSERVACIONES HORAINICIO
HORATERMINO
FIRMAGESTOR
FIRMAINSTRUCTOR
þ Mantener SIEMPRE su cuaderno de planificación en terreno, la planificación es el camino del éxito. þ Comunicarse con el encargado regional del programa, en caso de cualquier modificación ocasional, ya sea receso por
vacaciones, enfermedad, viaje, cambio de hora, o recinto. Esto con el fin de hacer más eficiente el proceso deplanificación. þ Dar uso efectivo y eficiente a la implementación, y mantenerla disponible para la ejecución de las actividades.
Procedimiento: Gestión del Programade Deporte de Participación Social.
REGISTRO DE VISITA A TERRENO Versión: 3
Fecha aprobación: 16/03/2015
FECHA NOMBRE SUPERVISOR OBSERVACIONES HORAINICIO
HORATERMINO
FIRMAGESTOR
FIRMAINSTRUCTOR
þ Mantener SIEMPRE su cuaderno de planificación en terreno, la planificación es el camino del éxito. þ Comunicarse con el encargado regional del programa, en caso de cualquier modificación ocasional, ya sea receso por
vacaciones, enfermedad, viaje, cambio de hora, o recinto. Esto con el fin de hacer más eficiente el proceso deplanificación. þ Dar uso efectivo y eficiente a la implementación, y mantenerla disponible para la ejecución de las actividades.
REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018
FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO
"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
RUT NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO NACIONALIDAD
TELEFONO CORREO ELECTRONICO (opcional)
DIRECCIÓN COMUNA BARRIO SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD
¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
TALLA Mts. PESO Kgs.
FRECUENCIA CARDIACA Ltds/minutos
¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA? SI NO
¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?
DIABETES HIPERTENSIÓN
OBESIDAD CÁNCER
OSTEOPOROSIS ARTROSIS
DEPRESION CARDIOPATIAS
CEFALEA RESPIRATORIA
OTRA, CUÁL?
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Cms.
¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE? ESTÁ INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?
Fonasa SI NO
Isapre
No posee cobertura
Es primera vez que participa de un Taller del IND? SI NO
Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
0 HORAS 2 HORAS
1 HORA 3 HORAS
Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO
¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?
¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?
¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA EN EL TALLER?
¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVARECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR?
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta
actividad.
Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS
Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018
FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO
"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
RUT NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO NACIONALIDAD
TELEFONO CORREO ELECTRONICO (opcional)
DIRECCIÓN COMUNA BARRIO SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD
¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
TALLA Mts. PESO Kgs.
FRECUENCIA CARDIACA Ltds/minutos
¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA? SI NO
¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?
DIABETES HIPERTENSIÓN
OBESIDAD CÁNCER
OSTEOPOROSIS ARTROSIS
DEPRESION CARDIOPATIAS
CEFALEA RESPIRATORIA
OTRA, CUÁL?
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Cms.
¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE? ESTÁ INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?
Fonasa SI NO
Isapre
No posee cobertura
Es primera vez que participa de un Taller del IND? SI NO
Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
0 HORAS 2 HORAS
1 HORA 3 HORAS
Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO
¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?
¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?
¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA EN EL TALLER?
¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVARECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR?
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta
actividad.
Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS
Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
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FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO
"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
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¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
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¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?
DIABETES HIPERTENSIÓN
OBESIDAD CÁNCER
OSTEOPOROSIS ARTROSIS
DEPRESION CARDIOPATIAS
CEFALEA RESPIRATORIA
OTRA, CUÁL?
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Cms.
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Fonasa SI NO
Isapre
No posee cobertura
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Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
0 HORAS 2 HORAS
1 HORA 3 HORAS
Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO
¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?
¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?
¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA EN EL TALLER?
¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVARECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR?
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta
actividad.
Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS
Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
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FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO
"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
RUT NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO NACIONALIDAD
TELEFONO CORREO ELECTRONICO (opcional)
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¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
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FRECUENCIA CARDIACA Ltds/minutos
¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA? SI NO
¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?
DIABETES HIPERTENSIÓN
OBESIDAD CÁNCER
OSTEOPOROSIS ARTROSIS
DEPRESION CARDIOPATIAS
CEFALEA RESPIRATORIA
OTRA, CUÁL?
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Cms.
¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE? ESTÁ INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?
Fonasa SI NO
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No posee cobertura
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Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
0 HORAS 2 HORAS
1 HORA 3 HORAS
Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO
¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?
¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?
¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA EN EL TALLER?
¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVARECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR?
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta
actividad.
Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS
Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018
FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO
"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
RUT NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO NACIONALIDAD
TELEFONO CORREO ELECTRONICO (opcional)
DIRECCIÓN COMUNA BARRIO SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD
¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
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¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA? SI NO
¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?
DIABETES HIPERTENSIÓN
OBESIDAD CÁNCER
OSTEOPOROSIS ARTROSIS
DEPRESION CARDIOPATIAS
CEFALEA RESPIRATORIA
OTRA, CUÁL?
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Cms.
¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE? ESTÁ INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?
Fonasa SI NO
Isapre
No posee cobertura
Es primera vez que participa de un Taller del IND? SI NO
Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
0 HORAS 2 HORAS
1 HORA 3 HORAS
Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO
¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?
¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?
¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA EN EL TALLER?
¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVARECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR?
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta
actividad.
Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS
Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018
FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO
"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
RUT NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO NACIONALIDAD
TELEFONO CORREO ELECTRONICO (opcional)
DIRECCIÓN COMUNA BARRIO SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD
¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
TALLA Mts. PESO Kgs.
FRECUENCIA CARDIACA Ltds/minutos
¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA? SI NO
¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?
DIABETES HIPERTENSIÓN
OBESIDAD CÁNCER
OSTEOPOROSIS ARTROSIS
DEPRESION CARDIOPATIAS
CEFALEA RESPIRATORIA
OTRA, CUÁL?
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Cms.
¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE? ESTÁ INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?
Fonasa SI NO
Isapre
No posee cobertura
Es primera vez que participa de un Taller del IND? SI NO
Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
0 HORAS 2 HORAS
1 HORA 3 HORAS
Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO
¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?
¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?
¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA EN EL TALLER?
¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVARECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR?
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta
actividad.
Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS
Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018
FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO
"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
RUT NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO NACIONALIDAD
TELEFONO CORREO ELECTRONICO (opcional)
DIRECCIÓN COMUNA BARRIO SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD
¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
TALLA Mts. PESO Kgs.
FRECUENCIA CARDIACA Ltds/minutos
¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA? SI NO
¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?
DIABETES HIPERTENSIÓN
OBESIDAD CÁNCER
OSTEOPOROSIS ARTROSIS
DEPRESION CARDIOPATIAS
CEFALEA RESPIRATORIA
OTRA, CUÁL?
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Cms.
¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE? ESTÁ INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?
Fonasa SI NO
Isapre
No posee cobertura
Es primera vez que participa de un Taller del IND? SI NO
Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
0 HORAS 2 HORAS
1 HORA 3 HORAS
Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO
¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?
¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?
¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA EN EL TALLER?
¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVARECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR?
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta
actividad.
Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS
Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018
FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO
"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
RUT NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO NACIONALIDAD
TELEFONO CORREO ELECTRONICO (opcional)
DIRECCIÓN COMUNA BARRIO SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD
¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
TALLA Mts. PESO Kgs.
FRECUENCIA CARDIACA Ltds/minutos
¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA? SI NO
¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?
DIABETES HIPERTENSIÓN
OBESIDAD CÁNCER
OSTEOPOROSIS ARTROSIS
DEPRESION CARDIOPATIAS
CEFALEA RESPIRATORIA
OTRA, CUÁL?
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Cms.
¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE? ESTÁ INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?
Fonasa SI NO
Isapre
No posee cobertura
Es primera vez que participa de un Taller del IND? SI NO
Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
0 HORAS 2 HORAS
1 HORA 3 HORAS
Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO
¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?
¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?
¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA EN EL TALLER?
¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVARECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR?
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Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
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SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
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Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
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DIABETES HIPERTENSIÓN
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OSTEOPOROSIS ARTROSIS
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OTRA, CUÁL?
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Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
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Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
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SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
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“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
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SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
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Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
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Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018
FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO
"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
RUT NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
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¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
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SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
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PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
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SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
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ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
TALLA Mts. PESO Kgs.
FRECUENCIA CARDIACA Ltds/minutos
¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA? SI NO
¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?
DIABETES HIPERTENSIÓN
OBESIDAD CÁNCER
OSTEOPOROSIS ARTROSIS
DEPRESION CARDIOPATIAS
CEFALEA RESPIRATORIA
OTRA, CUÁL?
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Cms.
¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE? ESTÁ INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?
Fonasa SI NO
Isapre
No posee cobertura
Es primera vez que participa de un Taller del IND? SI NO
Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
0 HORAS 2 HORAS
1 HORA 3 HORAS
Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO
¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?
¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?
¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA EN EL TALLER?
¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVARECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR?
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta
actividad.
Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS
Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018
FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO
"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
RUT NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO NACIONALIDAD
TELEFONO CORREO ELECTRONICO (opcional)
DIRECCIÓN COMUNA BARRIO SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD
¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
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SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
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Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
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OBESIDAD CÁNCER
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Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
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Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
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SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
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Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
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Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
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SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
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PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
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OSTEOPOROSIS ARTROSIS
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Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
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"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
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Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
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Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
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Firma del Apoderado
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OTRA, CUÁL?
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Cms.
¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE? ESTÁ INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?
Fonasa SI NO
Isapre
No posee cobertura
Es primera vez que participa de un Taller del IND? SI NO
Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
0 HORAS 2 HORAS
1 HORA 3 HORAS
Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO
¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?
¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?
¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA EN EL TALLER?
¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVARECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR?
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta
actividad.
Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS
Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018
FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO
"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
RUT NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO NACIONALIDAD
TELEFONO CORREO ELECTRONICO (opcional)
DIRECCIÓN COMUNA BARRIO SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD
¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
TALLA Mts. PESO Kgs.
FRECUENCIA CARDIACA Ltds/minutos
¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA? SI NO
¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?
DIABETES HIPERTENSIÓN
OBESIDAD CÁNCER
OSTEOPOROSIS ARTROSIS
DEPRESION CARDIOPATIAS
CEFALEA RESPIRATORIA
OTRA, CUÁL?
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Cms.
¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE? ESTÁ INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?
Fonasa SI NO
Isapre
No posee cobertura
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Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
0 HORAS 2 HORAS
1 HORA 3 HORAS
Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
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¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?
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Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta
actividad.
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Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
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SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
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SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
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Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
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¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?
DIABETES HIPERTENSIÓN
OBESIDAD CÁNCER
OSTEOPOROSIS ARTROSIS
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Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
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"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
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SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
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¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE? ESTÁ INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?
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Es primera vez que participa de un Taller del IND? SI NO
Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
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1 HORA 3 HORAS
Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
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¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?
¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA EN EL TALLER?
¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVARECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR?
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Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta
actividad.
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Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
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“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018
FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO
"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
RUT NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
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¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
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¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA? SI NO
¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?
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OSTEOPOROSIS ARTROSIS
DEPRESION CARDIOPATIAS
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¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE? ESTÁ INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?
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Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
0 HORAS 2 HORAS
1 HORA 3 HORAS
Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO
¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?
¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?
¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA EN EL TALLER?
¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVARECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR?
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Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta
actividad.
Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS
Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018
FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO
"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
RUT NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO NACIONALIDAD
TELEFONO CORREO ELECTRONICO (opcional)
DIRECCIÓN COMUNA BARRIO SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD
¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
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¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?
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OSTEOPOROSIS ARTROSIS
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0 HORAS 2 HORAS
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ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
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Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
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"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
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¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
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SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
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¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE? ESTÁ INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?
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ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO
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¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVARECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR?
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actividad.
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Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
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SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
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Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
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ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
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actividad.
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Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
REGISTRO DE INSCRITOS PROGRAMA DE DEPORTE DE PARTICIPACIÓN SOCIAL COMPONENTE MUJER Y DEPORTE 2018
FICHA PERSONAL DEL BENEFICIARIO
"Recuerde que para ser parte del componete "Mujer y Deporte" debes tener entre 15 y 59 años de edad"
DATOS DEL BENEFICIARIO/A
RUT NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO NACIONALIDAD
TELEFONO CORREO ELECTRONICO (opcional)
DIRECCIÓN COMUNA BARRIO SECTOR/POBLACIÓN/LOCALIDAD
¿PERTENECE A ALGÚN PUEBLOORIGINARIO? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, SELECCIONAR EL PUEBLO ORIGINARIO.
SI Aymara Diaguita Mapuche OTRO NO Atacameño Colla Kawashkar
Quechua Rapa Nui Yagan
ES USTED UNA PERSONA ENSITUACIÓN DE DISCAPACIDAD? EN CASO DE RESPONDER SI EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD
SI Discapacidad Física Discapacidad Intelectual Otro tipo de Discapacidad
NO Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva
PRINCIPAL OCUPACIÓN PROMEDIO DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Estudiante Entre 0 a $48.750 Trabajador/a dependiente Entre $48.751 a $74.960 Trabajador/a independiente Entre $74.970 a $100.709 Jefe/a de Hogar Entre $100.710 a $125.558 Jubilado/a Entre $125.559 a $154.166
Actualmente desempleado Entre $154.167 a $193.104 Entre $193.105 a $250.663 Entre $250.664 a $352.743
Entre $352.744 a $611.728 Más de $611.729.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
TALLA Mts. PESO Kgs.
FRECUENCIA CARDIACA Ltds/minutos
¿TIENE UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA? SI NO
¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
¿CUÁL O CUÁLES ENFERMEDADES POSEE?
DIABETES HIPERTENSIÓN
OBESIDAD CÁNCER
OSTEOPOROSIS ARTROSIS
DEPRESION CARDIOPATIAS
CEFALEA RESPIRATORIA
OTRA, CUÁL?
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Cms.
¿QUÉ TIPO DE COBERTURA DE SALUD POSEE? ESTÁ INSCRITA/O EN EL CONSULTORIO?
Fonasa SI NO
Isapre
No posee cobertura
Es primera vez que participa de un Taller del IND? SI NO
Si su respuesta es SÍ, antes de participar del taller IND ¿Cuántas horas a la semana destinaba para realizar actividad física o Deporte?
0 HORAS 2 HORAS
1 HORA 3 HORAS
Si su respuesta es NO,¿ Cuánto tiempo ha participado de los talleres IND?
ENTRE 1 Y 6 MESES 2 AÑOS 1 AÑO 3 AÑOS O MÁS.
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO
¿QUÉ LO MOTIVO A PARTICPAR DEL TALLER?
¿QUE ESPERAS DEL TALLER ESTE AÑO 2018?
¿QUE TE GUSTARÍA QUE SE HAGA EN EL TALLER?
¿EN QUE TIPO DE EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEPORTIVARECREATIVA TE GUSTARIA PARTICPAR?
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo participo voluntaria y activamente del programa "Deporte de Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de todaresponsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personal a cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta
actividad.
Firma del participante EN CASO DE MENORES DE 18 AÑOS
Yo ________________________________________ RUT_________________________ apoderadode___________________________________________ autorizo a mi pupilo a participar voluntaria y activamente del programa "Deporte de
Participación Social" 2018, el cual es de carácter gratuito y libero de toda responsabilidad al Instituto Nacional de Deportes (IND) y al personala cargo, a su vez certifico que mi salud es compatible para realizar esta actividad.
Firma del Apoderado
“Cada día al despertar nos dan dos opciones. Volver a dormir para seguir Soñando… O salir de la cama y cumplir nuestrosSueños…”
Procedimiento: Gestión del Programa deDeporte de Participación Social.
Versión: 3
Fecha aprobación: 16/03/2015
GLOSARIOPLANIFICACIÓN: Acción de organizar a corto, mediano y largo plazo todas aquellas actividades que se ejecutarán para lograrun objetivo determinado.
OBJETIVO: Finalidad de una acción o de un conjunto de actividades.
CONTENIDO : Se refiere a la temática a tratar en clases, debe tener directa relación con los objetivos y las actividades planificadas.
ACTIVIDAD: Son las acciones que se ejecutan para lograr un objetivo.
TEST: Pruebas destinadas a evaluar conocimientos, aptitudes o funciones (Wells, Naveta, Flexibilidad, otros).
