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Cours Intensif de Cancérologie Digestive FFCD – SAHGEED
16 & 17 Septembre 2016 Palais de la Culture Moufdi Zakaria Alger
Dépistage du cancer colorectal Pr BOUNAB Nassima
Service de Gastroentérologie CHU Mustapha-‐ Alger-‐
Problème de santé publique - Fréquent : (Amérique Nord; Europe de l’ouest; Japon ; Australie) - Grave : Mortalité élevée Chiffres alarmants ………….
1 million de Nx cas / an 500 000 Dc / an 50 % de survie à 5ans
Pourtant ………
CCR
1- Histoire Naturelle connue
Adénome = Lésion précancéreuse
RATIONNEL
2- Survie liée au stade de la maladie
RATIONNEL
3 - Coloscopie = Outil Diagnostic et Thérapeutique
RATIONNEL
Winawer et al. N Engl J Med 1993; 329:1977-81.
4 - Polypectomie réduit le risque de CCR : 76-90%
RATIONNEL
Objectifs du dépistage
Détecter + traiter l’adénome / Cancer au stade précoce
RISQUE MOYEN ( 4%) - Population Générale > 50 ans - Asymptomatique; FDR -
RISQUE ÉLEVÉ (10%) . F. Familiales • MICI • Acromégalie
75%
15-20%
5% 1% <1%
RISQUE TRÈS ÉLEVÉ (40-100%) - F. Héréditaires
Populations à Risques de CCR
Munkholm Alim P Ther 2001;18 (Sl2) : 1-5 Burt Gastroenterol 2000;119 :837-853
PAF
Synd. rares HNPCC
DEPISTAGE DE MASSE
DEPISTAGE INDIVIDUEL
Dépistage individuel - Sujets à risque élevé - Sujets à risque très élevé
Coloscopie op@misée selon un rythme adapté à la situa@on : • Préparation colique +++ , examen minutieux +++ • Chromoscopie , Magnification optique (ZOOM)
Risque élevé
Burt Gastroenterology 2000
• ATCD personnel de CCR • ATCD personnel de polype adénomateux (sauf pour adénome unique, de taille < 10mm, sans ATCD familial)
• ATCD familial de CCR (fonc=on âge et nbre d’apparentés aBeints) • ATCD familial de polypes adénomateux (fonc=on âge, taille , architecture, degré de dysplasie, mul=plicité) ▪ MICI (fonc=on âge au dgc, durée évolu=on, extension de la colite, CSP ...)
• Acromégalie: (fonc=on âge, ancienneté et contrôle de la maladie)
ANAES 2004
• 1 cas CCR / Adénome chez un parent au 1er degré < 60 ans • 2 cas de CCR chez des parents au 1er degré
• Coloscopie totale à partir de 45 ans ou 5 ans avant le cas index • Si normale : à 5 ans / 10 / 20 ans
• CCR/ Adénome chez le sujet index > 60ans : Pas de recommandation
ATCD Familiaux de CCR
ATCD Personnel de MICI
Durée d’évolution Extension de la colite Cholangite sclérosante primitive Antécédent familial de CCR Sévérité de l’inflammation Pseudo polypes ou stenose
Risque de CCR en cas de RCH / MC : (1,2) 2 % après 8 à 10 ans; de 0.5 -1 % / an
INDEFINITE DYSPLASIA
HIGH GRADE DYSPLASIA
CANCER
LOW GRADE DYSPLASIA
INFLAMED EPITHELIUM
FACTEURS DE RISQUE
- Coloscopie + chromo endoscopie ( IC++/ BM) - en période de rémission +
Biopsies - Ciblées : Lésions en relief, Zones suspectes (après IC / BM + zoom) - Si pas de coloration: Systématiques 4 x 10 cm ( 40 biopsies)
ECCO 2013
ATCD Personnel de MICI
ECCO 2013
Le rythme de surveillance dépend des FDR
ATCD Personnel de MICI
Risque très élevé Familles porteuses d’une anomalie génétique
transmissible selon un mode AD : CCR HERIDITAIRE
• Consultation oncogénétique - Rechercher la mutation chez le cas index - Dépistage des apparentés asymptomatiques avec mutation
• Coloscopie optimisée
Risque très élevé
SUJET INDEX Mutation du gène MMR ( hMSH2, hMLH1,hMSH6)
Pas de colectomie prophylactique
Rechercher la mutation chez les apparentés: Dépistage ciblé des apparentés
• Coloscopie totale + chromo scopie • Tous les 1 à 2ans • à partir de 20 ans
risque de CCR
62 %
Gastroenterology 2000 ANAES 2004
Dépistage : Histoire Familiale HNPCC Amsterdam ou Bethesda RER+
Polyposes Adénomateuses Familiales
SUJET INDEX Mutation APC +
SUJET INDEX : Mutation APC –
Rechercher la mutaIon biallélique MYH Si présente : coloscopie de dépistage aux mbres de la famille à parIr de 30 ans
Phénotype « classique » Membres porteurs de la mutation v Recto - sigmoïdoscopie à partir de 10-12 ans /an v Apres colectomie prophylactique (15-25 ans) : - Recto sigmoidoscopie 1 fois /an ( Rectum restant)
Phénotype « atténuée » Membres de la Famille v Coloscopie totale + chromoscopie à partir de 30 ans/an v Apres colectomie prophylactique : Recto sigmoidoscopie 1
fois /an ( Rectum restant)
Si le test n’est pas disponible : Dépistage non ciblé de tous les apparentés
Dépistage de masse Population générale asymptomatique (Age > 50 ans)
Deux étapes ++++ Test de sélection
• Tests fécaux ≠ Sen. Spf • Recto sigmoidoscopie Sécurité Coût • Nouvelles techniques Test Diagnostic
• Coloscopie
Une étape
Test diagnostic et thérapeutique
Coloscopie d’emblée à
partir de 50 ans USA - RFA
- Simple - Acceptable - Sans danger - Peu onéreux - Efficace
Test Idéal
• Coût élevé • Complications • Cancers intervallaires • Compliance • Nbre d’operateur Inconvénients
TESTS FECAUX: Recherche d’un saignement occulte
• Test au gaïac : Hemoccult II • Test immunologiques : FIT
RADIOLOGIE • Colo scanner (Coloscopie virtuelle)
ENDOSCOPIE § Coloscopie § Reto-‐ sigmoidoscopie
OUTILS DU DÉPISTAGE
NON INVASIFS +++
INVASIFS
Tests fécaux
FOBT : Quelles cibles ?
Hémoglobine
Hemoccult II ( Test au gaïac)
• 6 échanIllons de selles sur 3 jours consécuIfs . • RestricIon alimentaire • Test colorimetrique • Lecture visuelle
Test fécal immunologique : FIT (OC SENSOR®, FOB Gold®, MAGSTREAM® )
• 1 seul échanIllon de selle (en piquant / en graaant en surface) • Pas de restricIon alimentaire ou médicamenteuse • Lecture automaIsée • Résultat quanItaIf : concentraIon d’Hb (selles) • Cut off de posiIvité ajustable selon l’objecIf fixé
FIT Vs Hémoccult II
INCA www.snfge.com/ jfhod2012/6317.html
TEST IMMUNOLOGIQUE TEST AU GAIAC
Spécificité
• Spc de la globine et Hb Humaine • Spc des saignement colorectaux • Detecte les saignements faibles
• Non spc de l’Hb Humaine • AcIvité peroxydasique de l’ Hème
Performances
• Sen = 70 -‐ 85% • Spc = 95-‐ 98% • DétecIon de cancer x2 • DétecIon d’ adénomes x 2-‐4 • Nbre de coloscopies x 2-‐4
• Sen= 50% • Spc= 98% • Moins de coloscopies
Nbre de prélèvements
1 6
Lecture
• AutomaIsée • QuanItaIve • Ajustement du seuil de posiIvité
• Visuelle colorimétrique : • lecture instantanée • QualitaIve: posiIve ou négaIve
Coût global 5,2 – 9,75 Euros 6,84 Euros
• TEST IMMUNOLOGIQUE
• TEST AU GAIAC « HEMOCCULT II »
Cependant …. 50 % lésions proximales avancées Sigmoidoscopie normale
Lieberman et al. N Engl J Med 2000; 343:162-8. Imperiale et al. N Engl J Med 2000; 343:169-174
Recto-sigmoidoscopie
• PréparaIon par voie basse • Test posiIf : 20 % • Sensibilité : 60 -‐70 % (Kc / AA) COLOSCOPIE SI : -‐ Adénomes avancés ( Taille ≥1cm, et/ou
architecture tubuleux villeuse / villeuse exclusive, et/ou dysplasie de haut grade) -‐ Adénomes mul@ples distaux
Coloscopie unique à 50 ans
• Acceptabilité́ • Examen coûteux • PréparaIon • Operateur dépendant • ComplicaIons (faible mais pas nulle) • Souvent normale : 73% -‐ Adénome : 20% -‐ Adénome avancé : 6% -‐ Cancer : 1%
• Efficace : Explore tous le colon DiagnosIc et thérapeuIque en 1 temps • Sensibilité: > 95% à Cancer
88-‐98% à adénome avancé • Spécificité: 97%
Cependant …
NEJM 2012
Coloscopie unique à 50 ans
Coloscopie virtuelle Scanner multibarette 16 – 64 Analyse du relief muqueux en 2D et 3D Analyse des organes péri coliques Préparation colique et marquage
« tagging» des selles ( baryte) +++ Insufflation colique : CO2 Temps de lecture > 30 mn Pas de sédation
Techniques Tomodensitométriques
• Performances dgc CV = Coloscopie 96 % des CCR ( Pickhardt Radiology 2011)
>90% des polypes >10mm ( Johnson NEJM 2008)
• Sensibilité : CV < Coloscopie polypes 6-10 mm et < 5 mm ( Cotton JAMA 2004)
• Acceptabilité: CV > Coloscopie 34 % Vs 22% ( Stoop , Lancet Oncol 2012)
Coloscopie diagnostique et thérapeutique nécessaire si une lésion détectée
Coloscopie virtuelle
-‐ Coloscopie incomplète -‐ Contre –indica@on de la coloscopie ( comorbidités++) -‐ Refus de coloscopie en cas de symptômes évocateurs d’un CCR/ sujets à risque élevé .
ANAES 2004 HAS 2013
Coloscopie virtuelle
Perspec@ves d’avenir? Meilleure : performance diagnos@que, acceptabilité ́
adhésion au programme de dépistage
DNA Tumoral dans les selles
« Cologuard TM » = 1er KIT approuvé par la FDA -‐ Développé à la Mayo Clinic (mutations Kras + anomalies de méthylation des gènes NDR4 et BMP) -‐ Large étude mul@centrique compara@ve avec le FIT aux USA: DeeP-C Sensibilité : Cologuard > FIT Coût ++++
Détecte les altéra@ons du DNA dans les cellules exfoliées dans les selles PAS DE REC
OMMANDATION
POUR LE D
EPISTAGE
Détection de l’ADN tumoral libre circulant dans dans le sang périphérique. ( hyperméthyla@on du promoteur du gène de la Sep@n 9 ) Ø Coûteux , Ø En cours d’évaluation . Ø USA +++
PAS DE REC
OMMANDATION
POUR LE D
EPISTAGE
Vidéo capsule colique
• Technique simple, non invasive mais coûteuse;
• - Préparation +++ • - Faux positifs pour les polypes ( 6-10 mm)
- Nécessité d’une évaluation par des études cliniques spécifiques au dépistage
PAS DE REC
OMMANDATION
POUR LE D
EPISTAGE
RecommandaIons
-‐ Hemoccult II tous les 2 ans chez tous les sujets âgés de 50 à 74 ans asymptomatiques sans FDR
- Test Immunologique (avril 2015) - Coloscopie si test positif - Coloscopie Virtuelle: Si coloscopie : Incomplète , Contre-indiquée Refus du patient
-‐ Coloscopie dés 50 ans puis / 10 ans En cas de refus: - Test immunologique / ans - Sigmoidoscopie / 5 à 10 ans - Coloscopie virtuelle / 5 ans
ANAES 2004-‐HAS 2010 NCCN Guidelines 2013
-‐î mortalité (test au gaïac) de 15 -‐18 % -‐ î l’incidence (FIT) ≈ 20 %
SituaIon en En Algérie
• Le CCR = 2ème position ( après le cancer du sein chez la femme et le cancer du poumon chez l’homme)
• Prévalence = 25.000 cas/ 100.000 hbt ; Incidence = 6.000 nx cas /an • Diagnostic tardif++++ ( 30% dans le cadre de l’urgence)
• Coût de la prise en charge élevé++
• Plan cancer 2015-2019 à souligné l’intérêt d’un diagnostic précoce ++ - Préparation d’une conférence de consensus National sur le CCR - Lancement récent à Bejaia d’une étude épidémiologique pilote par le test immunologique par le MSRH qui sera généralisé à tous le pays.
Sensibiliser le dépistage dans les groupes à risque élevé et très élevé ++++
Conclusion
• Le diagnos=c du CCR est souvent tardif • Pronos=c est sombre. • La réduc=on de l’incidence et de la mortalité du CCR doit passer par
le dépistage et le traitement efficace des lésions pré-‐ cancéreuses. • Le choix de la stratégie de dépistage doit tenir compte à la fois des
ressources locales humaines , matérielles, du coût et de l’incidence du CCR.
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