GHIF 2008

Coloscopie virtuelle et dépistage du cancer

colorectal

Robert BenamouzigHôpital Avicenne

Bobigny

GHIF 2008

Prévention du cancer colorectal

Prévention primaire :• Facteurs

nutritionnels• Activité physique • Aspirine• Calcium

Prévention secondaire :• Séquence polype - cancer dans

80% des cas • Diagnostic et résection des

lésions pré-cancéreuses • Surveillance

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Effets de la polypectomie• National Polyp Study

– 8401 personnes-années de suivi endoscopique (80%) pdt 6 ans– 5 cancers asymptomatiques détectés au lieu de 43 ou 48 attendus– Réduction de 76-90% du risque de cancer

• Compilation de 10 travaux portant sur 3904 patients: un seul cas de cancer dans le suivi (polypectomie incomplète)

• Italian Multicenter Study Group– Réduction de 66% du risque de cancer

Winaver 1993, Rex 1999, Citarda 2001

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Stratégies de dépistage

Coloscopie

Test fécal (sang, ADN, …)RectosigmoïdoscopieColoscopie virtuelleAutre …

Screening en un temps Screening en 2 temps

Coloscopie

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Endoscopie de “dépistage”National

ColonoscopyStudy VA CONCERN Lilly

Sexe H/F H F H/F

Adénomes 18% 37.5% 21% 11%(distal)ou Cancer

Advanced 6% 11% 5% 5%Neoplasia

NCS – Winawer et al. DDW 2002 VA – Lieberman et al. NEJM 2000CONCERN – Schoenfeld et al. DDW 2001, 2002 Lilly-Imperiale et al. – NEJM 2000, 2002

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L’endoscopie colique pour tous ?

• Coloscopie :– Coût financier et humain– Coloscopie une fois ? Coloscopie tous les 20

ans ?– Qualité– Surveillance– Temps “gastro-enterologue”– 25 % de la population > 50 ans ?

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Coloscopie virtuelle :considérations scientifiques

• Etudes reposant sur des techniques “évolutives” = insuffisament standardisées

• Encore peu de travaux multicentriques “de terrain”

• Reproductibilité ?• Faisabilité ?

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Kim et al, 2007

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Coloscopie virtuelle vs coloscopie

Kim et al, 2007

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

>10mm >6mm >10mm >6mm

VirtualColonscopy

ConventionalColonoscopy

Pickhardt Cotton

Sensibilité : “gold standard”

Facteur radiologue , logiciel 2D ou 3D ?

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Sensibilité : Polypes

Année Patients Polypes≥10 mm

5-10 mm

≤5mm

Rockey 2005 614 76 (>10 mm) 53%

Pickardt 2004 1233 298 (>6 mm) 92.2% ~90%

Cotton 2004 615 55% 39%

Langhi 2002 165 52 92% 82% 50%

Yee 2001 300 524 90.2% 80.1% 59%

Fletcher 2000 180 263 75.2% 47.2% __

Fenlon 1999 100 114 91% 82% 59%

Dachman 1998 44 22 83% 33% 15%

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Méta-analyse

Taille : Sensibilité :Polypes < 6 mm 48%Polypes 6-9 mm 70%Polypes > 9 mm 85%

33 études, 6393 patients :Pickhardt, NEJM 2003 (n = 1233), Johnson, Gastroenterology 2004 (n = 703) Cotton, JAMA 2004 (n = 600), Rockey, Lancet 2005 (n = 614)

Ann Intern Med 2005

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Coloscopie virtuelle :Analyse “per patient”

Sensibilité Sensibilité Spécificité

% Per pt. % Per pt. %

Polypes >1cm 45–92 38–100 74–100

Polypes 6–9 mm 16–90 20–94 63–92

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Coloscopie virtuelle : Cancer

Année n Cancer

Fenlon 1999 40 100%

Yee 2001 8 100%

Pickhardt 2004 2* 100%

White 2008 19 100%

*un non vu en coloscopie

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Taille des polypes : “bataille” à 6 Taille des polypes : “bataille” à 6 mmmm

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The “clinically significant” polyp

• Appropriate size threshold is controversial• Diminutive polyps (≤ 5 mm)

– Little biologic or clinical significance • Is the 10-mm threshold acceptable?

– Within the GI community - perhaps not– Threshold may reside in 6-9 mm range

• The “advanced adenoma”– ≥10 mm, villous, severe dysplasia, CIS

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De l’importance de la taille (des polypes..)

• Polype > 1 cm : significatif

• Polype de 6 à 9 mm :- < 1% cancer - 2-7% dysplasie haut grade- 12-62% composante villeuse

VanDam et al, Gastroenterology 2004

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De l’importance de la taille (des polypes..)Dysplasie

Bretagne et al, DDW 2008 (2295 coloscopies)

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Validité de la mesure de la taille

Summers et al, Gastroenterology 2005 Halligan et al, Gastroenterology 2007Gupta et al, 2008

Taille : Variation

< 6 mm - 44% à + 84%

6-9 mm - 44% à + 44%

> 9 mm - 48% à + 22%

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Coloscopie virtuelle : considérations générales

• Préparation colique• Insufflation• Temps interprétation • Préférence du patient

– Moindre gêne – Avant : 72% des patients prefèrent CV pour le dépistage vs 5% coloscopie classique– Après : idem ou avantage à la coloscopie– Plus de patients accepteraient un contrôle par coloscopie ?– Coloscopie virtuelle sous AG ?

Bosworth et al, 2006 Kinner et al, 2007

5 à 10% d’examens non contributifs

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Insufflation colique

• Une distension colique adéquate est indispensable– Air vs. CO2

• Auto-administration air insufflé– Simple, peu coûteux, efficace– Sur ?– Distention appréciée sur TDM

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Coloscopie virtuelle Coût-efficacité

• Assuming 100% sensitivity and specificity• To replace colonoscopy, it would have to

be less than 50% the cost of colonoscopy and compliance would have to be 15-20% better

Sonnenberg, 1999

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Hassan, C. et al. Arch Intern Med 2008

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Coloscopie virtuelle : une situation controversée

• Quel de compte rendu “type”– Mentionner ou non les polypes de moins de 6 mm

• Absence de stratégie post-examen validée– Quand référer pour une coloscopie ?– Quand surveiller et quand ne plus surveiller ?

• Absence de consensus– Coloscopie incomplète– Hemoccult + refuseur de coloscopie

• Questions éthiques (et médico-légales)

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Impact d’un programme de dépistage par coloscanner sur le nombre de coloscopies

effectuées

Schwartz and al.,The American Journal of Gastroenterology 2008

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Nouvelles techniques ?