View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI
ThS.BS TRẦN CÔNG DUY
Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
1
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH
Thuật ngữ
Về chức năng:
Suy (mạch) vành
Thiểu năng vành
Về hình thái, giải phẫu:
Bệnh động mạch vành
Về triệu chứng, lâm sàng:
Đau thắt ngực
Về hệ quả:
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
4
PRE-TEST
5
WILLIAM
HEBERDEN
( 1710 – 1801)
NHÂN VẬT NÀY
CÓ LIÊN QUAN
GÌ ĐỀ TÀI NÀY?
THUỐC NÀO KHÔNG GIẢM TỬ VONG Ở BN BTTMCB
ỔN ĐỊNH CÓ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẢO TỒN?
6
A. Ức chế beta
B. Aspirin
C. Ức chế men chuyển
D. Statin
E. Ức chế thụ thể angiotensin II
THUỐC NÀO ĐƯỢC XẾP VÀO NHÓM GIẢM TRIỆU CHỨNG
ĐAU THẮT NGỰC HÀNG THỨ HAI Ở BN BTTMCB ỔN ĐỊNH
THEO HỘI TIM CHÂU ÂU (ESC 2013)?
7
A. Nitrate tác dụng ngắn
B. Ức chế canxi
C. Trimetazidine
D. Ivabradine
E. Ức chế beta
GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH
8
CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
Hội chứng mạch vành cấp
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên
Đau thắt ngực không ổn định
Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
Đau thắt ngực ổn định
Đau thắt ngực Prinzmetal
Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng
Hội chứng X
ĐẠI CƯƠNG
11
CÁN CÂN CUNG - CẦU OXY CƠ TIM
Tần số tim
Huyết áp tâm
thu
LVEDV
Độ dày thành
Tính co bóp
Lưu lượng
máu
Nồng độ oxy
Các khuyến cáo về Bệnh tim thiếu máu cục bộ
14
CHẨN ĐOÁN
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH
CHẨN ĐOÁN
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH
16
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán mức độ
Chẩn đoán biến chứng
Phân tầng nguy cơ
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
17
Đau thắt ngực
Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
Xác suất tiền nghiệm bệnh mạch vành
Xét nghiệm cận lâm sàng
ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
18
Khởi phát Gắng sức (hoạt động mạnh, sau bữa ăn, thời tiết lạnh ...)
Vị trí Sau xương ức và là một vùng chứ không phải chỉ là một điểm
Kiểu đau Đau thắt
Cường độ Nhẹ đến trung bình
Hướng lan Lan lên cổ, hàm dưới, vai, cánh tay trái, cẳng tay trái và có khi lan đến ngón
4-5 bàn tay trái. Không bao giờ lan đến hàm trên, quá rốn
Thời gian 20 giây - 20 phút, nếu ngắn hơn nên tìm nguyên nhân khác
Yếu tố làm giảm Nghỉ tĩnh hoặc dùng các dạng thuốc nitrat tác dụng nhanh (ngậm dưới lưỡi
nitroglycerin, ISDN ...)
Triệu chứng đi
kèm
Khó thở, vã mồ hôi, tái mặt
ĐAU THẮT NGỰC (ACC/AHA)
19
Đau thắt chẹn ngay sau xương ức với tính chất và thời gian
điển hình
Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm
Giảm đau khi nghỉ hoăc dùng nitrat
Đau thắt ngực điển hình: 3 yếu tố
Đau thắt ngực không điển hình: 2 yếu tố
Không phải đau thắt ngực: 0-1 yếu tố
YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
20
Nam ≥ 45, nữ ≥ 55 tuổi
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Hút thuốc lá
Rối loạn lipid máu: tăng LDL-C, giảm HDL-C
Tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm (nam < 55, nữ <
65 tuổi)
PHÂN LOẠI HUYẾT ÁP (AHA/ACC 2017)
*Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be
designated to the higher BP category.
BP indicates blood pressure (based on an average of ≥2
careful readings obtained on ≥2 occasions, as detailed in
DBP, diastolic blood pressure; and SBP systolic blood
pressure.
BP Category SBP DBP
Normal <120 mm Hg and <80 mm Hg
Elevated 120–129 mm
Hg
and <80 mm Hg
Hypertension
Stage 1 130–139 mm
Hg
or 80–89 mm
Hg
Stage 2 ≥140 mm Hg or ≥90 mm Hg
ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NGHỈ
24
Thăm dò không xâm lấn chỉ định thường quy để chẩn đoán BMV mạn.
Tùy thuộc vào mức độ thiếu máu cơ tim mà bất thường trên ECG có thể hiện diện
cả khi nghỉ hay chỉ xuất hiện khi gắng sức.
50% ĐTNOĐ có ECG ngoài cơn bình thường.
50% BN có ECG bất thường khi đo trong cơn đau
Đặc trưng của ECG trong BMV mạn là biến đổi hình thái và biên độ đoạn ST và
sóng T.
Biến đổi ST - T không đặc hiệu cho BMV, cần kết hợp những biến đổi trên ECG,
lâm sàng và CLS khác.
Cần chẩn đoán phân biệt các trường hợp làm thay đổi ST – T.
26
T dẹt ở DI, DII, DIII,aVL aVF, V4, V5,
T âm ở V1, V2, V3, V6
ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NGHỈ
27
28
ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC
ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC
29
Là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định, phân tầng nguy cơ và theo
dõi sau điều trị ĐTNOĐ, đánh giá khả năng gắng sức thể lực của BN.
Phương tiện thường được sử dụng nhất để chẩn đoán BMV mạn
Năm 1929, Master lần đầu mô tả thử nghiệm gắng sức dựa trên mạch, huyết áp để
đánh giá khả năng hoạt động thể lực.
Độ nhạy (45-50%) và độ đặc hiệu (85-90%)
Bệnh nhân gắng sức bằng đạp xe hoặc chạy thảm lăn có điều chỉnh tốc độ làm tăng
nhu cầu oxy cơ tim -> tăng nhịp tim, huyết áp -> xuất hiện triệu chứng TMCT, biến
đổi trên ECG.
Tương đối an toàn, tỉ lệ tử vong và NMCT 1/2500 trường hợp.
30
Không thể thực hiện ở những bệnh nhân đau cách hồi, có bệnh ảnh hưởng đến khả
năng gắng sức (bệnh phổi nặng, bệnh khớp nặng).
Ít có giá trị chẩn đoán và thường dương giả ở các BN block nhánh trái, dày thất
trái, đang đặt máy tạo nhịp, rối loạn dẫn truyền, $ WPW, RLĐG nặng, sử dụng
Digoxin.
Ở phụ nữ, ECG gắng sức có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, dương giả cao. Ở người
lớn tuổi, âm giả cao.
Không dự đoán được mức độ hẹp ĐMV, số nhánh ĐMV hẹp, không định vị chính
xác vùng cơ tim TMCB
Trước khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức, ngưng nitrate và các thuốc làm chậm
nhịp tim như ức chế beta, ức chế canxi.
ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
31
TUYỆT ĐỐI TƯƠNG ĐỐI
NMCT cấp (ít nhất 2 ngày)
ĐTNKOĐ nguy cơ trung bình – cao,
chưa được điều trị.
Rối loạn nhịp có triệu chứng hoặc RL
huyết động
Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng
Suy tim có triệu chứng
Thuyên tắc phổi, nhồi máu phổi cấp
Viêm cơ tim cấp
Viêm màng ngoài tim cấp
Bóc tách ĐMC cấp
Hẹp thân chung ĐMV trái
Hẹp van ĐMC trung bình
Bệnh cơ tim phì đại
Rối loạn điện giải
Huyết áp tâm thu > 200 mmHg, huyết
áp tâm trương > 110 mmHg
Rối loạn nhịp nhanh hoặc rối loạn
nhịp chậm, block nhĩ thất cao độ
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TRÊN ECG GẮNG SỨC
32
ST chênh xuống: biểu hiện thường gặp nhất của TMCT do gắng sức.
ST chênh xuống > 1 mm dạng đi ngang hoặc dốc xuống ở J 80.
ST dốc xuống đặc hiệu hơn dạng đi ngang hoặc đi lên.
Độ chênh, thời gian xuất hiện, thời gian kéo dài, số chuyển đạo có ST
chênh xuống giúp tiên đoán khả năng mắc bệnh và độ nặng của BMV.
ST chênh xuống ở mức gắng sức càng thấp tiên lượng càng nặng và nguy
cơ cao tổn thương nhiều ĐMV.
ST chênh xuống càng kéo dài, BMV càng nặng.
33
ST chênh lên:
Ở bệnh nhân có sóng Q: giảm động nặng hoặc vô động vùng
thất trái bị nhồi máu.
Ở bệnh nhân không sóng Q: định vị vùng TMCT nặng thoáng
qua do tổn thương đoạn gần hoặc co thắt ĐMV.
Bình thường hóa đoạn ST: ST chênh xuống và T âm đảo
ngược trên ECG lúc nghỉ có thể về bình thường kèm cơn đau
ngực khi gắng sức
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TRÊN ECG GẮNG SỨC
34
YẾU TỐ DỰ ĐÓAN BTTMCB
NGUY CƠ CAO TRÊN ECG GẮNG SỨC
35
Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.
Nghiệm pháp dương tính sớm (≤ 3 phút)
Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống ≥ 2 mm)
ST vẫn còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
ST chênh xuống kiểu dốc xuống
TMCT xuất hiện ở nhịp tim còn tương đối thấp (≤ 120 l/ph)
Huyết áp không tăng hoặc tụt đi
Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim ≥ 120 l/ph.
36
SIÊU ÂM TIM
SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC
38
Bệnh nhân gắng sức thể lực (độ nhạy 80-85%; độ đặc hiệu
80-88%) hoặc dobutamin (độ nhạy 79-83%; độ đặc hiệu 82-
86%)
Giúp phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ và dự đoán
vị trí động mạch vành tương ứng bị tổn thương.
Kết luận âm tính hay dương tính dựa vào rối loạn vận động
vùng và mức độ dày lên của thành thất trái ở thì tâm thu
40
CHỤP ĐIỆN TOÁN ĐA LỚP CẮT (MS-CT)
42
XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ
43
MRI gắng sức bằng dobutamin (độ nhạy 79-88%; độ đặc hiệu 81-
91%) hoặc thuốc dãn mạch (độ nhạy 67-94%, độ đặc hiệu 61-85%)
Cho thấy hình ảnh hoạt động của các thành tim lúc nghỉ và gắng
sức.
Đánh giá chức năng tâm thất và tình trạng sống còn của cơ tim.
Chi phí cao
45
CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẢN QUANG
CHỈ ĐỊNH
CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẢN QUANG
46
ĐTNOĐ vẫn còn triệu chứng đau ngực mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu.
ĐTN sống sót sau cấp cứu ngưng tuần hoàn
Nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ dựa trên các xét nghiệm CLS không xâm lấn
ĐTN kèm dấu hiệu suy tim
Chẩn đoán xác định hoặc loại trừ BMV ở các trường hợp đau ngực khó chẩn đoán nguyên
nhân và bệnh nhân có nhu cầu xác định bệnh.
Có biểu hiện ĐTN mà nghề nghiệp liên quan đến sự an toàn của người khác (phi công, lính
cứu hỏa, cảnh sát …)
Nam > 45, nữ > 55 tuổi có chỉ định phẫu thuật tim để thay hoặc sửa van tim.
Hẹp van động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim phì đại có ĐTN.
Chuẩn bị phẫu thuật mạch máu lớn.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
47
TIM MẠCH
Bóc tác động mạch chủ
Thuyên tắc phổi
Viêm màng ngoài tin
Hẹp van động mạch chủ
Tăng áp động mạch phổi
Bệnh cơ tim phì đại
PHỔI
Tràn khí màng phổi
Viêm màng phổi
K phổi
TIÊU HÓA
GERD, viêm thực quản, co thắt thực quản, vỡ thực
quản
Viêm loét DD-TT
Viêm tụy cấp
Viêm túi mật
Căng trướng dạ dày ruột
THÀNH NGỰC
Viêm sụn sườn, Zona
Chấn thương
KHÁC
• Tràn khí trung thất, viêm trung thất, u trung thất
Hội chứng tăng thông khí
Lo lắng
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ ĐAU THẮT NGỰC (CCS)
48
ĐỘ 1 Những hoạt động bình thường không gây ra đau thắt ngực. Đau
thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.
ĐỘ 2 Hạn chế những hoạt động thông thường. Đau thắt ngực xuất
hiện khi leo cao hơn 1 tầng lầu hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.
ĐỘ 3
Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. Đau thắt ngực
xuất hiện khi chỉ đi bộ hơn 1 dãy nhà hoặc chỉ mới leo được 1
tầng lầu
ĐỘ 4 Các hoạt động thể lực thông thường đều gây đau thắt ngực. Đau
thắt ngực xuất hiện ngay cả khi làm việc nhẹ, chỉ gắng sức nhẹ
CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG
49
Suy tim
Rối loạn nhịp tim
Hở van 2 lá
PHÂN TẦNG NGUY CƠ
50
Dựa trên các cận lâm sàng không xâm lấn:
ECG gắng sức
Hình ảnh gắng sức: siêu âm tim, xạ hình tưới máu cơ tim, MRI
MSCT động mạch vành
Phân nhóm nguy cơ:
Nguy cơ cao: tỷ lệ tử vong > 3%/năm
Nguy cơ trung bình: tỷ lệ tử vong 1-3%/năm
Nguy cơ thấp: tỷ lệ tử vong < 1 %/năm
51
56
ĐIỀU TRỊ
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
58
Xác định và điều trị các bệnh đi kèm làm cho tình trạng đau thắt
ngực nặng hơn.
Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
Điều chỉnh lối sống
Điều trị thuốc
Điều trị tái thông mạch vành
Can thiệp mạch vành qua da (PCI)
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)
ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH ĐI KÈM
59
Sốt
Nhịp tim nhanh
Cường giáp
Nhiễm trùng
Sử dụng thuốc gây nghiện (cocaine)
…
ĐIỀU CHỈNH YẾU TỐ NGUY CƠ
BỆNH MẠCH VÀNH
20/12/2016 60
Tăng huyết áp
Hút thuốc lá
Rối loạn lipid máu
Đái tháo đường
Hoạt động thể lực
NGƯỠNG VÀ MỤC TIÊU HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ THUỐC (AHA/ACC 2017)
Clinical Condition(s)
BP
Threshold,
mm Hg
BP Goal,
mm Hg
General
Clinical CVD or 10-year ASCVD risk ≥10% ≥130/80 <130/80
No clinical CVD and 10-year ASCVD risk <10% ≥140/90 <130/80
Older persons (≥65 years of age; noninstitutionalized,
ambulatory, community-living adults)
≥130 (SBP) <130 (SBP)
Specific comorbidities
Diabetes mellitus ≥130/80 <130/80
Chronic kidney disease ≥130/80 <130/80
Chronic kidney disease after renal transplantation ≥130/80 <130/80
Heart failure ≥130/80 <130/80
Stable ischemic heart disease ≥130/80 <130/80
Secondary stroke prevention ≥140/90 <130/80
Secondary stroke prevention (lacunar) ≥130/80 <130/80
Peripheral arterial disease ≥130/80 <130/80
ASCVD indicates atherosclerotic cardiovascular
disease; BP, blood pressure; CVD, cardiovascular
disease; and SBP, systolic blood pressure.
ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG
20/12/2016 62
Ngưng hút thuốc lá
Thay đổi chế độ ăn
Tăng hoạt động thể lực
Duy trì cân nặng lý tưởng
63
65
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỐI ƯU
66
67
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỐI ƯU
THIENOPYRIDINE
ASA Cyclo-oxygenasse
ADP
ADP
C
GPllb/llla
TXA2 Activation
TXA 2
Jarvis B, et al. Drugs. 2000; 60: 347–77
THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU
TiÓu cÇu
Ức chế P2Y12 theo khuyến cáo của ACC 2016
Bittl JA, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;
Clopidogrel
STATINS
Time course established
Days Years
Giaûm
LDL-C *
Inflammation reduced
Vulnerable plaques
stabilised
Endothelial function restored
Ischaemic episodes reduced
Giaûm bieán coá tim*
Thử nghiệm HOPE
Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2000;342:145-153.
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
NGHIÊN CỨU EUROPA
Lancet 2003; 362: 782–88
CÁC THUỐC GIẢM ĐAU THẮT NGỰC
Athanasios J. Manolis, et al. International Journal of Cardiology (2016), doi: 10.1016/j.ijcard.2016.06.150
Giảm nhu cầu oxy Tăng cung cấp oxy
Duy trì việc sản xuất ATP với lượng oxy hạn chế
Tái
tưới
máu
Nitrate tác
dụng dài
1
Chẹn beta 2
Ức chế
kênh canxi
3
Ức chế
kênh If
4
Trimetazidine
Ranolazine
5
79
NITRATE
Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401
81
NITRATE
ỨC CHẾ BETA
Hieäu quaû cuûa cheïn beâta treân tim TMCB Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2009, 7th ed, p.6
88
89
20/12/2016 94
20/12/2016 95
20/12/2016 96
THUỐC NÀO GIẢM TỬ VONG Ở BN BTTMCB ỔN ĐỊNH?
20/12/2016 97
ĐTNOĐ có chức năng thất trái bảo tồn
Aspirin
Ức chế men chuyển
Statin
ĐTNOĐ có rối loạn chức năng thất trái sau NMCT
Ức chế beta
Aspirin
Ức chế men chuyển
Statin
THUỐC NÀO GIẢM TRIỆU CHỨNG Ở BTTMCB ỔN ĐỊNH?
20/12/2016 98
Nitrate
Ức chế beta
Ức chế canxi
Trimetazidine
Ivabradine
Nicorandil
Ranolazine
Giảm triệu chứng, cải thiện khả năng gắng sức nhưng không cải
thiện tỉ lệ tử vong ở BN ĐTNOĐ
99
Thực hiện hàng năm trên tất cả bệnh nhân
tim mạch
PHÒNG NGỪA CÚM
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274
102
PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH
Tector AJ et al. J Thorac Cardiovasc
Surg 1986; 91:9
103
105
106
107
ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH
108
109
CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA
110
Chỉ định: ĐTN dù đã điều trị nội khoa tối ưu và có bằng
chứng của TMCB khi làm nghiệm pháp gắng sức.
Giảm tử vong và triệu chứng ở BN BMV nặng và không đáp
ứng điều trị nội khoa.
Tỉ lệ thành công > 90%
Tỉ lệ tái hẹp sau đặt stent 6 tháng 10-20%
Nguy cơ: tử vong < 1%, NMCT không tử vong 2-5%,
CABG cấp cứu do tai biến < 1%.
PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH
111
Giảm triệu chứng và tử vong ở BN ĐTNOĐ
Chỉ định:
Bệnh thân chung ĐMV trái
Bệnh 2 nhánh hoặc 3 nhánh ĐMV có liên quan đến đoạn gần của LAD kèm EF < 50%
Bệnh nhiều nhánh ĐMV kèm đái tháo đường và EF < 50%.
Nguy cơ : tử vong 1-2%, NMCT chu phẫu 5-10%, một số ít bị đột quỵ, 10-20% có nguy cơ
suy mảnh ghép tĩnh mạch trong năm đầu.
Mạch máu ghép là ĐM vú trong tốt hơn TM hiển, thời gian sử dụng lâu hơn.
Gần 75% BN không có ĐTN tái phát hoặc biến cố tim mạch trong 5 năm.
Sau 10 năm, 50% BN có ĐTN tái phát hoặc biến cố tim mạch liên quan suy mảnh ghép hoặc
do BMV tiến triển nặng hơn.
112
20/12/2016 113
PCI HAY CABG?
114
115
PCI HAY CABG?
119
PCI ĐẶT STENT SO VỚI NONG BẰNG BÓNG
Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43
120
STENT PHỦ THUỐC SO VỚI STENT THƯỜNG
Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43
121
124
125
KẾT LUẬN
126
127
QUẢN LÝ BỆNH Ở CỘNG ĐỒNG
128
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !
129
Recommended