Curs 4 Angine

Angina acutAngina acutăă

Dr. Enăchescu DianaDr. Enăchescu Diana

ANGINE ACUTEANGINE ACUTE

• inflamaţia amigdalelor/orofaringelui, ce produce durere spontana sau provocată de deglutiţie (odinofagie)

ANGINE – ASPECT CLINIC

VEZICULOASE

ERITEMATOASE

PULTACEE FALSE MEMBRANE

ALBE

ULCERO- NECROTICE

virusuri Virusuribacterii

VirusuriBacteriiCandida

EBVbacterii Bacterii

Neinfecţioase

ANGINE ACUTE2. Etiologie

2.1. Virala:

- rhinovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuri

- virusuri herpetice (simplex 1 & 2)

- virus paragripal, virusuri gripale A & B, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, HIV

- enterovirusuri (virus Echo, Coxsackie si polio) - agenti etiologici ai herpanginelor

2.2. Bacteriana:

- Streptococ beta-hemolitic de grup A, de grup C sau G; anaerobi;

- Corynebacterium diphtheriae;

- Neisseria gonorrhoeae; Yersinia enterocolitica; Y. pestis;

- Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia psittaci si Ch. pneumoniae;

- Stafilococ patogen (auriu, hemolitic, coagulazo-pozitiv)

2.3. Micotica: Candida albicans

ANGINE ACUTE3. Diagnostic

3.1. Diagnostic clinic si epidemiologic

BacterianaBacteriana ViralaViralafebra > 38,5 febra > 38,5 °C°C febra absenta sau < 38,5 febra absenta sau < 38,5 °C°C

adenopatie latero-cervicala dureroasaadenopatie latero-cervicala dureroasa adenopatie minora, nedureroasaadenopatie minora, nedureroasa

escoriatii ale narinelorescoriatii ale narinelor obstructie nazalaobstructie nazala

hiperemie intensa cu delimitare netahiperemie intensa cu delimitare neta hiperemie faringiana difuzahiperemie faringiana difuza

depozite pultaceedepozite pultacee microvezicule sau leziuni ulcerativemicrovezicule sau leziuni ulcerative

lueta eritematoasa, tumefiatalueta eritematoasa, tumefiata lueta aspect normallueta aspect normal

petesii la nivelul palatului si pilierilor petesii la nivelul palatului si pilierilor anteriorianteriori

uneori, enantem caracteristicuneori, enantem caracteristic

hipertrofie amigdalianahipertrofie amigdaliana aspect variabil al amigdaleloraspect variabil al amigdalelor

limba zmeurielimba zmeurie limba cu aspect normallimba cu aspect normal

uneori, eruptie scarlatiniformauneori, eruptie scarlatiniforma exantem caracteristic (uneori)exantem caracteristic (uneori)

absenta tusei, rinitei, difoniei, conjunctiviteiabsenta tusei, rinitei, difoniei, conjunctivitei adesea tuse, rinita, disfonie, conjunctivitaadesea tuse, rinita, disfonie, conjunctivita

varsta max. 5-15 anivarsta max. 5-15 ani la orice varstala orice varsta

odinofagie severaodinofagie severa odinofagie adesea usoaraodinofagie adesea usoara

Angine eritematoase Angine eritematoase

VirusuriVirusuri (50-80%): (50-80%):- rrhhinovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuriinovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuri

şişi

BacteriiBacterii - S- Streptococ betahemolitic grup Atreptococ betahemolitic grup A (C, G, F): peste 90% (C, G, F): peste 90%

Angine veziculoase (ulceraAngine veziculoase (ulceraţţii superficiale)ii superficiale)

Herpes simplex 1 (angina herpetica)Herpes simplex 1 (angina herpetica)

Coxsackie A (enterovirus) Coxsackie A (enterovirus) (herpangina)(herpangina)

Angine eritematoase Angine eritematoase

Elemente clinice de diferenţiere

VIRAL

Debut gradual: •infecţia “curge”: nas-faringe-laringe-bronşii (TUSE)• alte manifestări specifice virusului conjunctivită, adenopatie, rash... asociată uneori• trenee intens eritematoase pe fond palid

BACTERIAN

• debut brusc - angină de la început

• eventual contact cunoscut cu pacient SBHGA

• angină eritematoasă (roşu viu difuz)

Angine eritematoase Angine eritematoase

Angine eritematopultaceeAngine eritematopultacee

Adesea bacteriană (streptococică 90-95%) – aspect caracteristic: angină criptică

Poate exista angină foliculară (virală) – proeminenţe pe suprafaţa amigdalelor

ANGINA ACUTA STREPTOCOCICA

Angine eritematopultaceeAngine eritematopultacee

Angina folicularăAngina criptică

Angine pseudomembranoaseAngine pseudomembranoase

Mononucleoza infecMononucleoza infecţţioasioasăă (cauza cea mai frecvent(cauza cea mai frecventăă))

Difteria (boala Difteria (boala rară îrară în n prezent)prezent)

Alte cauze (rar): stafilococ, Alte cauze (rar): stafilococ, streptococ, pneumococstreptococ, pneumococ

MNI

ANGINA ACUTA in mononucleoza infectioasa

Angine ulceronecrotice

1. Angina Plaut-Vincent (asociere anaerob + spiril)

2. Şancru primar luetic

3. Angina asociată hemopatii maligne: anaerobi orali

Penicilina G (amoxi-clav pentru angina din hemopatii)

Persistenţa ulceraţii (>7-10 zile): biopsie amigdaliană (ORL)!

ANGINE ACUTE3. Diagnostic

3.2. Diagnostic de laborator:

A. exsudat faringian

B. teste de detectie rapida a antigenelor streptococice (TDRAS)

C. titrul de Ac anti-streptococici (ASLO)

D. hemograma cu FL

E. transaminaze

A. Exsudatul faringian va diferentia angina virala de cea bacteriana si se recolteaza in urmatoarele situatii:

• prezenta manifestarilor clinice sugestive pentru etiologia bacteriana la un copil cu varsta peste 3 ani

• RAA in antecedente

• epidemie de infectii streptococice

• medicul suspecteaza transmisia in familie (fiind necesara efectuarea exsudatului la toti membrii familiei)

ANGINE ACUTE3. Diagnostic

3.2. Diagnostic de laborator:

A. exsudat faringian

B. teste de detectie rapida a antigenelor streptococice (TDRAS)

C. titrul de Ac anti-streptococici (ASLO)

D. hemoleucograma si probe inflamatorii (VSH, FBG, CRP)

E. transaminaze

B. Testele de detectie rapida a antigenelor streptococice (TDRAS) sunt mai scumpe (comparativ cu exsudatul, dar furnizeaza rezultatele mai rapid - 5-60 min.).

Un test negativ reprezinta un argument pentru abtinerea de la antibioterapie la un numar important de pacienti.

C. Titrul de Ac anti-streptococici (ASLO) creste la cateva saptamani de la infectia streptococica, fiind max. la 3-6 saptamani dupa debutul simptomelor - de aceea nu este util in diagnosticul anginei acute.

ANGINE ACUTE4. Tratament

4.1. Tratamentul anginelor virale

A. igieno-dietetic: aport suplimentar de lichide

B. tratament simptomatic:

1. antitermice si antiinflamatoare

- Paracetamol p.o. sau intrarectal 10-15 mg/kg/doza la 8 ore

- Ibuprofen p.o. 10 mg/kg/doza la 8 ore

- Diclogesic (diclofenac) - supoz., 12,5 mg, doza 1-3 mg/kg/zi

- de preferat evitarea metamizolului (algocalmin / novocalmin)

2. terapie locala - Flurbiprofen (Strepsils®); Benzidamida (Tantum verde®); Fusafungina (Bioparox®) etc.

3. decongestionante nazale

4. antihistaminice

5. antiemetice - la nevoie

NU necesita tratament antibiotic !

ANGINE ACUTE4. Tratament

4.2. Tratamentul anginei streptococice

A. igieno-dietetic: aport crescut de lichide

B. tratament etiologic (antibioterapie):

Penicilina este antibioticul de electie datorita eficacitatii, sigurantei dovedite, spec-trului ingust si costului scazut.

Penicilina V (administrata p.o.) este la fel de eficienta ca si Penicilina G (adminis-trata i.m. sau i.v.). Penicilina V creste complianta la tratament - se administreaza in 2 prize/zi, cu 1 ora inainte sau la 2 ore dupa mese, timp de 10 zile.

Doza: 50.000 - 100.000 UI/kgc/zi

Penicilina G se poate administra i.m. in doza unica la pacientii necomplianti.

Copil < 27 kg: 600.000 UI, 1 doza i.m.

Copil > 27 kg: 1.200.000 UI, 1 doza i.m.

ANGINE ACUTEANGINE ACUTE4. Tratament

4.2. Tratamentul anginei streptococice

B. tratament etiologic (antibioterapie) - continuare:

Eritromicina - in caz de alergie la penicilina. Doza: 30-50 mg/kgc/zi in 4 prize, 10 zile

Azitromicina - in caz de alergie la penicilina. Doza: 10mg/kgc/zi in priza unica, 3-5 zile

Amoxicilina este la fel de eficienta ca si Penicilina V, si mai usor acceptata de catre copiii mici (datorita gustului placut). Doza: 50-80 mg/kgc/zi in 3 prize, 10 zile

Cefalosporine gen. I: Cefalexin 50-100 mg/kgc in 3 prize/zi, 10 zile

La copiii cu varsta de peste 4 ani se poate temporiza inceperea tratamentului antibiotic pentru stimularea raspunsului imun.

Pacientii pot reveni in colectivitate la 24 de ore de la inceperea tratamentului antibiotic.

ANGINE ACUTE4. Tratament

4.3. Angina difterica

- false membrane de culoare alb-galbuie, foarte consistente, foarte aderente, ce

se extind rapid pe amigdale, lueta, peretele posterior ale faringelui

- tratament specific: SEROTERAPIE (ser anti-difteric) 2000-4000 u/kgc, priza

unica

- tratament antimicrobian:

Eritromicina - 30-50 mg/kgc, 4 prize/zi, 7-10 zile p.o.

Penicilina G - 50.000-100.000 UI/kgc, 4 prize/zi, 7-10 zile i.v.

Clindamicina - 20 mg/kgc/zi, 3 prize, 10 zile p.o.

ANGINE ACUTE5. Tratamentul contactilor cu infectie cu Streptococ de grup A nu este indicata terapia contactilor din familie sau colectivitate

exceptie fac contactii cu bolnavi cu infectii invazive cu Streptococ de grup A (fasceita necrozanta si sd. socului toxic)

6. Tratamentul purtatorilor in mod obisnuit, nu este necesar

este recomandat in urmatoarele situatii:

1. antecedente personale de RAA

2. daca exista un pacient cu RAA in familie

3. faringita recurenta streptococica in familie (transmitere tip "ping-pong")

4. inainte de amigdalectomie

5. in cazul familiilor extrem de anxioaseSe administreaza: Penicilina G i.m. 1 doza, Rifampicina p.o. (20 mg/kg/zi, 2 prize/zi, 4 zile), Clindamicina si Cefadroxil p.o. (30 mg/kg/zi, 1 priza/zi, 10 zile).

ANGINE ACUTE7. Tratamentul faringitei recurente (cu Streptococ grup A)

Amoxicilina - Acid clavulanic p.o., 40 mg/kg/zi in 3 prize, 10 zile

Clindamicina p.o., 20 mg/kg/zi in 3 prize, 10 zile

Cefuroxim p.o., 20 mg/kg/zi in 2 prize, 10 zile

*** la un purtator de Streptococ grup A care dezvolta faringita acuta, terapia cu *** la un purtator de Streptococ grup A care dezvolta faringita acuta, terapia cu antibiotice este indicata, indiferent de prezenta sau absenta manifestarilor antibiotice este indicata, indiferent de prezenta sau absenta manifestarilor sugestive pentru etiologia streptococicasugestive pentru etiologia streptococica

8. Alte masuri terapeutice analgezice si AINS: - paracetamol 10-15 mg/kg/doza, 3 doze/zi

- ibuprofen 10 mg/kg/doza, 3 doze/zi

- se evita aspirina (risc de sd. Reye) si algocalminul (risc de agranulocitoza)

terapie locala: Strepsils, Tantum verde, Bioparox, Fenosept etc.

amigdalectomie

ANGINE ACUTE9. Complicatiile anginei viraleOtita medie acutaSinuzita bacteriana

10. Complicatiile anginei streptococicea. SUPURATIVEAbces periamigdalian

Abces retrofaringian

Adenita cervicala

Mastoidita

Sinuzita

Otita medie

b. NESUPURATIVERAA

Glomerulonefrita post-streptococica

necesita tratament antibiotic - Amoxicilina este antibioticul de prima intentie

apar in lipsa tratamentului antibiotic al anginei streptococice

Abces

periamigdalian

ANGINE ACUTE – CONDUITĂ (3)

Recomandări IDSAadulţi

Date clinice şi epidemiologice

Nu sugerează SBH

Posibilă angină SBH

Terapie simptomatică

Culturi exsudat faringian

Test rapid detecţie Ag SBHGA

Terapie AB+

- -

+

Ponderea SBHGA la copii este de 30% dintre angine (adult 10%): iniţiază tratament AB la copii cu test rapid (-) în aşteptarea rezultatelor culturii

ANGINE ACUTE – CONDUITĂ (4)

Alte măsuri:

1. corticoizii: menţin libertate căi aeriene, reduc durata simptomatologiei (mai ales în angine virale)

2. Antifungice: în angine fungice (asociate stomatitei)

3. Antivirale: acyclovir: la imunodeprimaţi – în angina herpetică

4. simptomatice

Observaţie:

1. Contacţi asimptomatici: trataţi 10 zile dacă au avut repetate infecţii streptococice şi au un test + (rapid sau cultură)

ANGINE ACUTE – CONDUITĂ (5)

Foarte important: educarea pacientului:• să urmeze tot tratamentul – 10 zile

• să se hidrateze (să fie hidratat) corespunzător

• să revină la controale (lipsa ameliorare, supraveghere risc complicaţii tardive)